作者：张艳华
出版社：人民卫生出版社
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用药咨询标准化手册丛书--癌痛治疗用药咨询标准化手册试读：
前言
随着社会老龄化加剧、生态环境被破坏、人们不健康的生活方式以及食品安全问题凸现，我国的肿瘤发病率多年来持续上升。北京市肿瘤防治研究办公室2015年发布的北京市最新癌症数据显示，2013年北京市户籍居民共报告恶性肿瘤新发病例41 272例，发病率为315.80/10万。疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。其中，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，极大地影响患者的活动、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。规范化药物治疗是疼痛治疗的关键，个体化治疗是疼痛治疗的保障，为了能够更好地提供专业、标准的癌痛治疗用药咨询服务指导，满足咨询药师的实际需要，促使我们有动力编写此书。
本书为《用药咨询标准化手册丛书》分册之一，按照丛书编写的总体思路与要求，在编写过程中，我们首先归纳整理了近几年来在实际用药咨询服务工作中经常出现的各类癌痛治疗相关的用药问题，力求每一个咨询问题能够解决某一方面的知识要点；之后，按照药品适应证/受益人群、药物间比较、服药方法、用药疗程、不良反应、药物相互作用等问题类型分别进行了梳理；最后，结合国内外最新指南、专家共识、相关文献以及各类镇痛药物及辅助用药的说明书，逐一对每一问题进行标准化的解答并编辑成册。
本书编者均来自于北京大学肿瘤医院，在癌症疼痛特别是镇痛药物及辅助用药的用药咨询与指导方面有许多创新性工作及较为丰富的经验。我们紧密围绕咨询常见问题，以案例的形式来编写，又包括知识类型、知识链接、问题解答及资料来源，希望能够在一定程度上规范癌痛治疗药物用药咨询常见问题的解答，也希望为从事用药咨询工作的药师、医师朋友，以及有相关知识需求的患者及其家属提供帮助，能够提升整体咨询水平及服务标准，更好地服务于患者。
由于编者水平有限，且国内在癌痛治疗药物规范性用药咨询指导领域还没有很好的可供借鉴的资料，因此，此书难免有遗漏甚至错误之处，还希望读者朋友反馈指正，多提宝贵意见，我们再版时及时补充和改正。编 者2016年4月给药方案问题咨询问题1
乳腺癌患者赵女士最近感觉疼痛，影响睡眠，未服用镇痛药，咨询可否自己服用去痛片？知识类型
给药方案知识链接
对疼痛进行全面评估是恰当治疗疼痛的关键。必须对疼痛强度进行量化，由于疼痛具有主观性，因此患者的主诉是疼痛强度评估的标准方法。目前可使用的量化方法有0～10数字评分量表、分类量表或图示量表（例如面部表情疼痛评分量表）。面部表情疼痛评分量表对于难以使用其他量表评分的患者可能更加有效，例如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。患者自行报告的疼痛是治疗的依据，如果患者不能用语言表达，应该采用替代方法进行[1]疼痛评分并作出回应。疼痛评分＞0分，应该对疼痛进行全面评估，除了疼痛强度外，还应该要求患者描述疼痛的性质，全面疼痛评估的目的是要找出疼痛的原因和确定最佳的治疗方案进行个体化治疗。问题解答
疼痛是常见的肿瘤相关症状，如果疼痛得不到缓解，将极大影响患者的整体生活质量。对疼痛进行全面评估是恰当治疗疼痛的关键。患者应该到医院在医务人员的指导下，尽可能对自己的疼痛强度进行量化，同时确定疼痛类型和疼痛性质，根据临床情况和患者意愿进行个体化疼痛治疗。资料来源
[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S]. 2010.咨询问题2
肺癌患者赵先生一直服用吲哚美辛缓释片缓解疼痛，现自觉疼痛控制不佳，已影响睡眠，咨询还可以再选用什么药物？知识类型
给药方案知识链接
世界卫生组织（world health organization，WHO）三阶梯镇痛原则包括按阶梯给药、口服（无创）给药、按时给药、个体化给药、注[2]意具体细节5个方面。第一阶梯药物为非阿片类药物，包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和对乙酰氨基酚；第二阶梯药物为弱阿片类药物，常用药物为曲马多、可待因等；第三阶梯药物为强阿片类药物，包括吗啡、羟考酮、芬太尼等。医师根据患者的疼痛类型、疼痛强度、现行镇痛治疗及伴随疾病综合评估患者的疼痛情况，选择镇痛方案。问题解答
吲哚美辛为NSAIDs，属于第一阶梯镇痛药，如疼痛控制不佳不用过分担心，还有多种药物选择可以控制癌痛。建议患者到门诊就诊，医师会对患者的疼痛进行再评估，调整治疗方案。资料来源
[2]卫生部.麻醉药品临床应用指导原则[S]. 2007.咨询问题3
肺癌患者钱先生疼痛影响睡眠，医师给开了硫酸吗啡缓释片和盐酸吗啡片，钱先生咨询都是吗啡，为什么要开两个一样的药？知识类型
给药方案知识链接
未使用过阿片类药物（并非长期每日服用阿片类药物）的患者如果为中、重度疼痛，应该接受短效阿片类药物快速滴定；未使用过阿片类药物的患者如果仅为轻度疼痛，则应接受NSAIDs或对乙酰氨基酚治疗或考虑短效阿片类药物较慢滴定。对于各类患者，都需要考虑对存在特殊疼痛综合征者加用辅助镇痛治疗。辅助镇痛药用于增强阿片类药物或NSAIDs的疗效。应该个体化确定阿片类药物的起始剂量、给药频率，并进行滴定，求得镇痛和不良反应之间的平衡。
吗啡通常是既往未使用过阿片类药物患者的标准初始治疗药物。对于未使用过阿片类药物的患者，推荐口服硫酸吗啡的起始剂量为5～15mg或等效剂量，或静脉用硫酸吗啡起始剂量为2～5mg或等效剂量。存在肾脏疾病和肝功能不全的患者应避免使用吗啡。因为肾功能不全的患者容易出现吗啡-6-葡萄糖苷酸（吗啡的活性代谢物）积聚，虽具有镇痛效应，但可加重不良反应。
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服，除非需要快速镇痛，或患者不能口服或口服给药可能并发不良反应的患者。
目前，在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为“按时”“按需”和“患者自控镇痛”。“按时”给药是为了给慢性疼痛患者提供持续的疼痛缓解。对于接受“按时给药”方案的患者，还应将“解救剂量”作为后续治疗。对于无法通过常规“按时”给药缓解的疼痛，应该给予短效阿片类药物解救治疗。阿片类药物的“按需”给药可用于伴无痛间期的间歇性疼痛患者。“按需”给药也用于需要快速滴定[1]剂量的患者。问题解答
两种药虽然均为吗啡片，但是剂型不同，起效及维持疗效的时间也不同。吗啡片是短效阿片类药物，用于中、重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，医师会在此基础上将盐酸吗啡片的剂量转换为硫酸吗啡缓释片的剂量。如果疼痛程度相对稳定，可将硫酸吗啡缓释片作为基础给药，将盐酸吗啡片作为备用药品，用于处理出现的暴发痛。应严格按照医师指导的剂量和频次服药，做好用药记录，按要求复诊或随诊，及时与医师沟通，便于调整给药剂量和方案。肝肾功能不全，但临床治疗又必须使用吗啡的患者应在治疗中加强监护，关注可能导致的不良反应。资料来源
[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S]. 2010.咨询问题4
患者家属孙女士咨询，患者现在每天口服60mg盐酸羟考酮缓释片，但镇痛效果还是不好，怎么办？知识类型
给药方案知识链接
根据美国食品药品监督管理局的规定，阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25μg/h，口服羟考酮30mg/d，或等效剂量的其他阿片类药物，持续1周或[1]更长时间而疗效不佳的患者。
对于阿片类药物耐受患者，如果出现疼痛强度≥4的暴发痛，或疼痛强度＜4但未达到疼痛控制和功能目标，为了使疼痛得到良好控制，计算前24小时内口服或静脉用阿片类药物的总量，解救剂量增加10%～20%。每60分钟评估口服硫酸吗啡的疗效和不良反应，每15分钟评估静脉用硫酸吗啡的疗效和不良反应，以确定后续剂量。如果疼痛评分未变或增加，为了获得良好的镇痛效果，建议阿片类药物的解救剂量增加50%～100%。如果疼痛评分降至4～6，那么重复相同剂量，口服药物60分钟后或静脉用药物15分钟后再次评估。如果2～3个剂量周期后，中、重度疼痛患者的疼痛评分仍无变化，应即改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。如果疼痛评分降至1～3，最初24小时按照当前有效剂量（口服或静脉用阿片类药物）按需给药，然后再进入后续治疗。如果此时的疼痛为重度，无[1，改变或加重，应该重新评估现行诊断，并进行综合的疼痛评估3]。
对于出现不良反应而无法增加当前阿片类药物剂量的患者，考虑更换阿片类药物的种类。重新评估是否增加辅助镇痛药物以便提升阿片类药物的镇痛效果，或减轻阿片类药物的不良反应。由于癌痛具有多面性，为了使疼痛获得良好控制，对于特殊癌痛综合征可采取其他[1]干预措施并咨询疼痛专家。问题解答
多数癌痛是可以通过药物治疗有效控制的，只要合理、规范用药，患者和家属不必过分担心阿片类药物的成瘾性（精神依赖性）及相关不良反应。暴发痛的处理及阿片药物滴定是首要方法，同时辅助用药的合理使用可以增强阿片类药物的镇痛效果。患者应该主动向医务人员描述疼痛的程度，在医师指导下进行镇痛治疗，并规律服药，不要自行调整镇痛剂量和镇痛方案。在治疗的过程中应定期复诊，及时与医务人员沟通疗效及不良反应的发生情况，便于医师及时调整治疗目标和治疗措施。如果疼痛在较长时间（＞7天）内控制不好，建议患者看疼痛门诊或请专科医师会诊。资料来源
[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S]. 2010.
[3]北京市癌症疼痛诊疗质控专家共识[S]. 2014-11.咨询问题5
孙先生患肺癌，确诊癌症已经骨转移，现在腰骶部疼痛较重，影响睡眠，咨询服用何种镇痛药？知识类型
给药方案为了规范化处理癌症疼痛，首先应该明确诊断。癌症疼痛分为肿瘤侵犯所致的疼痛、抗肿瘤治疗所致的疼痛、与肿瘤相关的疼痛以及与肿瘤或治疗无关的疼痛。知识链接
骨骼是癌症转移的常见部位，骨转移的主要临床症状是疼痛，也是癌症疼痛常见的原因。骨转移患者的镇痛治疗不仅有必要，而且需要持续较长时间。单用阿片类镇痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。合理配合放射治疗及其他药物治疗则有可能获得较好的镇痛效果，而且还可能降低病理性骨折等并发症的发生率。除阿片类镇痛药外，治疗骨转移疼痛的其他姑息治疗方法及药物包括放射治疗、固定[4]术、NSAIDs及双膦酸盐类药物等。问题解答
患者为肺癌骨转移，腰骶部疼痛，可能为骨转移造成的疼痛。治疗骨转移疼痛的药物包括阿片类镇痛药、NSAIDs及双膦酸盐等。建议门诊就诊，由医师对疼痛进行正确的评估，明确疼痛的原因，确定治疗方案。资料来源
[4]徐建国，于世英.麻醉药品和精神药品规范化临床应用与管理[M].北京：人民卫生出版社，2007：49-51.咨询问题6
李女士的丈夫确诊肝癌晚期，现在北京就诊，目前感觉疼痛剧烈，李女士咨询，在老家看病时医师给打过止疼针，现在想打支盐酸哌替啶注射液（杜冷丁）可不可以？知识类型
给药方案知识链接
盐酸哌替啶（杜冷丁）为阿片受体激动剂，作用类似于吗啡，效[5]力为吗啡的1/10～1/8。哌替啶口服疗效差，口服时约有50%首先经过肝代谢，在肝内水解生成哌替啶酸，部分去甲基形成去甲哌替啶，故血药浓度低。哌替啶的常用给药途径为肌内注射，起效快，约10分钟出现镇痛作用，但作用持续时间短，为2～4小时。
哌替啶的代谢产物为去甲哌替啶，其代谢产物在体内的半衰期长，重复用药对于中枢神经系统有激惹毒性，可致精神异常、震颤和惊厥。因此哌替啶只适用于急性疼痛的短期治疗，不适用于癌痛等慢[1]性疼痛的治疗。问题解答
杜冷丁的通用名为盐酸哌替啶，因为其代谢物（去甲哌替啶、去甲丙氧酚）的中枢神经系统毒性，故不推荐用于控制癌痛。建议患者到医院就诊，对疼痛进行评估并规范治疗。资料来源
[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S]. 2010.
[5]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：165-166.咨询问题7
王女士咨询，她和周女士都得了乳腺癌，医师让她吃盐酸羟考酮缓释片（奥施康定），让我吃硫酸吗啡缓释片（美施康定），是不是盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）更好？知识类型
药物区别知识链接“用药个体化”是癌痛镇痛的原则之一，没有任何一种阿片类药物能够适合所有患者，阿片类药物的选择就是要在镇痛和不良反应之间获得平衡。用药个体化应考虑到患者的年龄、肝脏功能、胃肠道吸收情况，还应考虑到每个患者对药物的反应和耐受性不同，因此疗效和不良反应也会有差别。如果疼痛控制不佳或不良反应持续存在，医[1]师会考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。问题解答
美施康定是硫酸吗啡缓释片，奥施康定是盐酸羟考酮缓释片，吗啡和羟考酮均为强阿片类第三阶梯镇痛药物，都可作为中、重度癌痛治疗的首选药物。“用药个体化”是癌痛镇痛的原则之一，治疗时医师会对患者的疼痛情况进行全面的评估，根据评估结果制订治疗方案。这两种药本身没有好坏之分，但会有某种药更适合某个患者的情况。资料来源
[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S]. 2010.咨询问题8
患者家属周先生描述，患者胰腺癌，疼痛，吃了硫酸吗啡缓释片都吐了，怎么办？看有的患者使用贴剂缓解疼痛，我们是不是也应该换成贴剂？知识类型
给药方案+不良反应知识链接
恶心、呕吐是阿片类药物常见的不良反应，但多数患者可以耐受，症状在短期内可以自行缓解消失。
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服，除非需要快速镇痛，或患者不能口服或口服给药可能并发不良反应的患者。经胃肠外持续输注、静脉给药（Ⅳ）或皮下给药（SC）推荐用于无法吞咽或有阿片类药物肠道吸收障碍的患者。与口服或经皮给药相比，胃肠外给予阿片类药物可迅速达到有效血药浓度。快速镇痛应静脉给药，因为从注射到起效的滞后时间短（镇痛作用15分钟达峰），而口服时起效的滞后时间很长（镇痛作用60分钟达峰）。[1]
在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。透皮贴剂无肝脏首关效应，不受胃排空速率等影响，生物利用度高。但芬太尼透皮贴剂未被推荐作为阿片未耐受患者的首选用药。问题解答
恶心、呕吐是阿片类药物常见的不良反应，口服阿片和阿片透皮贴剂在开始用药时都可能发生恶心、呕吐，但多数患者可以耐受，症状在短期内可以自行缓解消失，同时医师在制订治疗方案时可给予积极止吐等支持治疗。口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径，如确实无法口服药物，可以采取其他给药方式。如果患者对阿片药物耐受后，透皮贴剂给药是国内常用的无创给药途径，一次用药可持续作用72小时。资料来源
[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S].2010.咨询问题9
吴女士的儿子得了肿瘤，看到孩子疼得大哭十分着急，吴女士咨询儿童癌痛应该用什么药治疗，能吃盐酸吗啡片吗？知识类型
给药方案知识链接
WHO癌痛三阶梯治疗原则适用于儿童，目前国内成人使用的镇[6]痛药能用于绝大部分患儿的癌痛治疗。对不同年龄组的癌痛患儿应分别采用代述法、自述法和两者相结合的方法予以癌痛评价；对重度疼痛患儿按原则给予适量吗啡类药物可达到很好的镇痛效果；癌痛儿[7]童因用药时间较短，一般不会发生精神依赖行为。非阿片类药物用于婴儿和儿童时，或者单独用于轻度疼痛，或者在重度疼痛中作为阿片类镇痛药的辅助用药。对乙酰氨基酚经常使用，但缺乏消炎效果；NSAIDs如布洛芬对与炎症相关的疼痛有效；阿司匹林由于与Reye综合征有关，使用受到严格限制。阿片类药物仍然是儿科患者中、重度[8]疼痛的主要用药，吗啡与其他药物相比是标准用药。问题解答
儿童癌痛也可以使用吗啡。阿片类是最安全的镇痛药物，但要从低剂量即释阿片药物开始逐渐滴定药物剂量。有研究表明，儿童癌痛的治疗原则及药物选择可按照成人指南进行，但国内镇痛药物的儿童剂型不足，导致药物剂量选择及临床使用不便，需要医务人员及患儿家属特别关注。例如由于芬太尼透皮贴剂的最小规格为25μg/h，故对4岁以下的患儿需将芬太尼透皮贴剂与皮肤接触面的保护膜掀起一半，使仅有半片芬太尼透皮贴剂与皮肤接触，根据芬太尼的血清浓度与芬太尼透皮贴剂的大小成正比的原理，由此推算芬太尼的释放量为12.5μg/h。切忌把整片芬太尼透皮贴剂剪断，以免破坏缓释系统，使芬太尼瞬间释放，导致中毒。儿童用药相对复杂，具体的治疗方案确定及剂量选择建议儿科就诊。资料来源
[6]甄子俊，孙晓非，夏奕，等.成人常用镇痛药治疗儿童癌痛的可行性及疗效[J].癌症，2007，26（8）：866-869.
[7]张广超，王瑛，阎杰，等.儿童癌痛评价及治疗的临床研究[J].中国肿瘤临床，2002，29（12）：855-858.
[8]S.C.斯威曼.马丁代尔药物大典[M].第37版.李大魁等译.北京：化学工业出版社，2014.药理作用咨询问题10
医师给吴先生开了盐酸曲马多缓释片，咨询曲马多的作用是什么？知识类型
药理作用知识链接
曲马多为中枢性镇痛药，为弱阿片类镇痛药，是癌痛第二阶梯镇[2]痛的常用药物，其作用强度为吗啡的1/10～1/8。除镇痛作用外，曲马多与阿片相似，还可以使患者出现眩晕、嗜睡、恶心、便秘、出汗及瘙痒等症状，但在治疗剂量下，曲马多的呼吸抑制作用小于吗啡，不引起组胺释放，对患者的心率、左心室功能和心脏指数无影响，也[9]未见引起直立性低血压。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]