作者：李健
出版社：人民卫生出版社
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全科医学基本原理试读：
前言
随着中国全科医学的发展，人们越来越感到全科医学学科基本理论不足。中国出版了多种全科医学教材和专著，着重在社区卫生服务。到目前为止，还没有一本教材或专著阐述全科医学作为医学学科的基本原理。
本书从全科医学的学科特点出发，系统地阐述了全科医学的六项基本原则——整体医学、整合医学、连续性医疗、防治一体、以病人为中心及规范化行医；三项基本任务——基本医疗保健、首诊服务及普通医疗服务。这六项基本原则和三项基本任务是全科医学的学科特点，是全科医学区别于其他专科医学的特征。
本书参考了国际、国内大量文献，融会贯通中西医学，用分析综合的方法，提炼出全科医学的学科本质和核心。编写过程中，医学与人文相结合，理论与实际相结合，使读者在兴趣之中学到全科医学的基本原则和基本任务。每一章基本原则都有临床应用举例，有利于读者立竿见影运用理论，复制全科医学临床思维和诊疗方法。每一章基本任务都有中国的现状分析，有利于读者结合国情，建立中国特色的全科医学服务。
本书是全科医学基本原理的通用教材，其读者对象为全科医学师资、全科医生、全科规培生、中医全科医生、中医全科规培生、医学院校学生，以及对全科医学感兴趣的医生、护士、公共卫生人员、卫生管理者和关心全科的各界人士。本书尤其适用于作为全科医学师资、全科规培生、医学院校本科生、全科转岗学员及基层培训学员的全科医学培训教材。
由于作者水平有限，书中难免有不足之处，敬请读者提出宝贵意见。最后，对关心和支持本书出版的各界人士表示衷心感谢。李 健（John Yang Lee）2017年2月第一篇 绪论
远古时代，医生本来就是全科大夫，没有分专科。西方医学之父，希波克拉底（Hippocrates）就是一个全科医生。希波克拉底的医学思想包括疾病的早期预防、早期诊断、早期治疗；心理和生理的统一；整体、整合的临床思维及医学的人文性，并首先提出“医学是最特色的艺术”。希波克拉底的医学哲学和医学实践配得上尊为全科医学的鼻祖。传统的中医也有全科医学的色彩。中医的第一部经典《黄帝内经》强调预防为先，“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”；整体医学观，主张天人相应、心身统一、整体思辨，“谨守病机，各司其属”。传统的中医医生可以认为是在阴阳五行学说及八纲辨证等中医理论指导下，按全科思维看病的临床医生。
对于医学的发展史而言，文艺复兴有着举足轻重的作用。文艺复兴给了医学两个最不朽的影响就是人道主义和解剖学。人道主义使医生更重视病人而不是疾病。医生必须减少医治疾病所带来的痛苦，医学的人文性得到确定。解剖学的诞生，使人类更科学地理解了自己，医学的科学性得以论证。文艺复兴推动了医学成为完整的的实践性学科。
18世纪，工业革命带来了知识膨胀。病理解剖学、诊断学及预防医学相继诞生。临床医学教学开始兴起，开始设立教学病床。为了临床教学需要，教学病床开始分为内科、外科及儿科。医学作为一个学科仍然是完整的。
第二次世界大战期间，为适应战争的需求，医学技术迅速发展，推动了医学亚专科诞生，医学进入高度专科化时代。战后，基础医学发展迅速，医学分科越分越细。与此同时，医学作为整体开始被肢解。
20世纪60年代，西方发达国家出现了全科医生运动，要求医学回归，提出医学作为一个整体不应该被肢解，进而建立了基本医疗保健体系（primary care system），并提出建立一个不受疾病、器官、系统知识限制的新的医学学科。1969年，美国医学专科体系诞生一个崭新的专科——家庭医学。家庭医学从诞生开始就带有宣道特色，并将自己的理念传向世界。
21世纪，医改波及全世界。欧美发达国家掀起医改浪潮。中国医改也不断深化。不论哪个国家的医改，核心都是一个，就是强化全科医学的重要性。建立以基本医疗保健（primary care）导向的医学系统成为国际潮流。
中国全科医学教材定义全科医学时常常这样写：“全科医学也叫家庭医学”。然而，当用客观的眼光俯瞰这个地球时，我们发现全科医学是一个定义不清的学科。全科医学在澳大利亚、英国及其他欧洲国家被称为通科（general practice）。在美国和加拿大有三种全科性质的学科并存，一是普通医学（general medicine），二是家庭医学（family medicine），三是内科／儿科（medicine／pediatrics）。在日本、法国等国家，全科医学被称为综合科和普通内科（general internal medicine）。在中国香港，全科医学包括通科和家庭医学。在中国台湾，全科医学包括普通医学和家庭医学。中国的全科医学学术刊物，多采用General Practice的术语，原意就是通科。中国有关全科的一些学术研讨会，常常以“全科及家庭医学学术研讨会”为题，意思是全科和家庭医学是同一领域不同的分支。然而，作为基本医疗的学科，中国只有一个，叫作“全科医学”。
虽然，全科医学在不同的国家表现形式不一样，但有其共性。以下六个方面是全科医学的共性，也是全科医学临床实践的六项基本原则。这六项基本原则被称为新“六位一体”。第一是整体医学（holistic medicine），全科医学要求的临床思维是整体的；第二是整合医学（integrative medicine），全科医学要把各专科及医疗资源整合在一起；第三是连续性医疗（continuing care），全科医学强调医疗的连续性；第四是防治一体（treatment with prevention），全科医学要求预防与治疗相结合；第五是以病人为中心的医疗（patient centered care），全科医学要求以病人为中心而不是以疾病为中心；第六是规范化行医（standardized care），全科医学主张应用循证医学，规范化行医。新“六位一体”既是全科医学的基本原则也是全科医生的基本临床思维。
全科医学有其特有的基本临床服务内容。全科医学的基本临床服务内容总结为三项基本任务。全科医学的三项基本任务被称为新“三位一体”。第一是基本医疗保健（primary care），全科医生给病人建立一个医学的家，理想地提供连续性、融合性的医疗保健；第二是首诊服务（first contact service），全科医生是医疗系统的守门人（gate keeper），首诊应该在全科；第三是普通医疗服务（general medical service），全科医生必须为病人提供常见的、普通的医疗服务。
全科医学虽然并非社区所独有，但其深入到了社区和家庭。为了明确全科医学的功能，这样定义全科医学比较全面：全科医学是西方发达国家最大的医学学科，是以整体医学、整合医学、连续性医疗、防治一体、以病人为中心及规范化行医的基本原则为病人提供基本医疗保健、首诊服务及普通医疗服务的综合性临床学科。其范围涉及各种年龄和性别，各种器官系统及疾病，并向社区和家庭投射。
这个全科医学的定义规范了全科医生的范畴。全科医生不能简单地理解为社区医生，更不能错误理解为现代的赤脚医生。全科医生的人数占了发达国家医生总数的一半左右。全科医生是一个功能性称呼。形形色色的全科医生可能有不同的称呼。哈佛大学（Harvard University）麻省总医院（Massachusetts General Hospital的全科医生多为学术性普通医学医生，被称为普通医学家（specialist of general medicine）；贝勒医学院家庭医学是有名的，那里的全科医生多为学术性家庭医学医生，被称为家庭医学家（specialist of family medicine）；许多全科医生开诊所，为社区居民服务，被称为家庭医生（family doctor）；还有的全科医生专门为要人提供保健，例如总统的保健医生，被称为私人保健医生（private health doctor）；在澳大利亚、英国及欧洲其他国家，全科医生被称为通科医生（general practitioner）；在日本、法国等国家，全科医生就是普通内科医生（general internist）。
为了明确全科医生的定位，这样定义全科医生比较恰当：全科医生是以整体医学、整合医学、连续性医疗、防治一体、以病人为中心及规范化行医的基本原则为病人提供基本医疗保健、首诊服务及普通医疗服务的临床医生。全科医生在不同的国家、地区以及执业机构可能被称为：普通医学专家、家庭医学专家、家庭医生、私人保健医生、通科医生及普通内科医生。
第二篇 全科医学基本原则论
全科医学作为一个独特的学科有其自身的学科原则。全科医学的学科原则过去并未引起医学界足够重视，也无学者对此专门论述。根据国际、国内相关文献，结合全科医学临床实践，现总结出六项基本原则，称之为新“六位一体”，作为全科医学的学科原则。以下将分章论述全科医学的六项基本原则。第一章 整体医学第一节 整体论的科学认定一、整体论哲学思想
整体论（Holism）是古希腊哲学家亚里士多德提出的哲学思想。他的著名哲学论断：“总体大于个体之和”（the whole is more than the sum of its parts）是哲学界的经典之一。整体论作为哲学对人类产生了广泛影响并逐渐被科学认可。二、还原论与复杂科学（一）还原论的局限
从前的科学是在世界的简单性的概念下发展起来的。还原论的分析方法，只适于研究那些相对简单的系统，或可以分解为多个相对简单系统的问题；对于不能分解的问题，则是通过简化，忽略掉认为不太重要的因素，归结为简单系统的问题加以解决。对无法归结为简单系统的问题，就不能为科学研究的对象。对不符合还原分析方法的知识体系则当作伪科学，或非科学排斥在科学之外。（二）复杂系统科学产生
随着人类对自然界认识的深化，人们逐渐认识到，自然界的植物、动物、人体、生态、星系、社会等无一不是复杂的系统所组成。把复杂系统硬塞进简单性科学的框架内，用传统的分析和分解的方法是不可能从整体上全面把握系统的行为和内在规律的。面对复杂系统，人类必须建立新的研究方法和工具。由此，复杂系统科学应运而生。
复杂系统科学出现，使人们不再把复杂系统的问题归结为简单系统的问题，而是按照复杂系统的本来面目对其进行研究，从而引发了科学观念的变革，同时也带来了对自古已有的整体论的科学认定。三、格士塔心理学实验
整体论作为科学一直未得到实证。直到20世纪初，格士塔心理学家用实验证明了整体论。格式塔心理学家用一系列的刺激与感觉的实验证实了整体论。例如，一组闪光的刺激，人会产生运动的感觉。如果把这一组闪光拆散刺激人体，那只会产生每一个闪光的感觉。显然，运动的感觉完全不同于单个闪光的感觉。更广泛地应用格士塔心理学解释整体论的事例很多。例如，自行车，由圆形车轮、长条形车身和弯曲形龙头组成。如果把每个部件拆散，各自有其功能，各部件一旦组合成一辆自行车，功能就完全不同了。格士塔心理学家用实验的方法论证了整体论的科学性。第二节 整体医学的历史一、远古的整体医学
古希腊希波克拉底曾提出整体医学（holistic medicine）的概念。当回顾世界医学发展史，传统的中医理论和古印度医学也提出了整体医学的相关理论。整体医学是一个古老的医学命题。在人类医学发展史中早已出现。二、医学模式的变迁
回顾医学发展史，医学可分为三个时代，最早的经验医学时代、近代的实验医学时代和正在建立的整体整合医学时代。每一个时代都有其医学模式指导临床实践。经验医学时代有自然哲学医学模式带有原始的整体医学理念，实验医学时代有生物医学模式，整体整合医学时代有生物、心理、社会医学模式。医学的发展模式体现了人类对自身的认识由单一到综合、由部分到整体、由表浅到深入。三、现代整体医学（一）现代医学发展历程
整体医学被现代医学推崇经历了很多年。现代医学的发展历程，似乎演绎着理论物理学同样的过程。从比利时医生安德烈·维萨里（1514—1564）创建近代人体解剖学，到英国医生威廉·哈维（1578—1657）发现血液循环，创建人体生理学……在西方，医学逐渐脱离了古希腊医学在实体观察中无法证实的猜测，从对人体形态结构观察入手，在解剖学、组织学、生理生化学的基础上，建立了今天现代医学庞大知识体系。（二）整体医学理论建立
随着现代医学对人体认识的深入，静态观察和单因素分析方法与人体调控所要求的整体性愈来愈不相适应，整体论引入医学，整体观念论治的思想得到了医学界愈来愈广泛的认可。
近几百年来，西方医学的进步与西方科学的进步是同步的，现代科学方法和技术的每一步进展，都会把西方医学在相关领域的研究向前推进一步。复杂系统科学以整体论为指导思想。通过从整体层面建立人体模型的方式达到对人体的综合认识。现代整体医学是整体论引入医学的产物，是20世纪30年代起步的，其把人体看成生理、心理、自然、社会等因素构成的平衡体。
系统论、控制论、信息论（三论）是20世纪40年代发展起来的横向学科，是在总结了许多科学成就基础上发展起来的科学研究方法论。医学是研究人体的科学，而人体是一个有机整体，“三论”在医学上的应用是促进整体医学发展的动力。“三论”从现代科学的前沿提升了整体医学的科学地位。
由于中医理论哲学与整体医学相符，中国中医现代化及中西医结合的理论工作者于21世纪初发表文献提出整体医学新观点，认为现代自然科学的进展引发了科学观念的变革，带来了对东方古代科学的理念和方法的重新审视。在生命科学领域，现代西医的整体化，传统中医的现代化，使得中西医这两种迥然不同的两大医学体系汇聚，融合成一门新的医学体系——整体医学。
整体医学理论的新发展是与全科医学结合的成果。全科医学的基本理念之一就是整体观。发达国家近年的全科医学理论均把整体医学提到重要位置。在现代的医疗体系中，全科医学成为基础学科。从哲学的角度，全科医学强调“合”，把器官、组织等合为一个整体的人；专科医学强调“分”，把整体的人分为器官、组织等。在医疗体系中有“合”有“分”，形成矛盾的统一体。从临床思维的角度，全科医生强调横向，而专科医生强调纵深。从医学知识而言，全科和专科是共享的。由于现代医疗体系以全科医学为基础，而全科医学以整体医学为出发点，整体医学融入全科医学是历史的必然。（三）整体医学实践的建立
20世纪后半期，西方发达国家经济高速增长，造成环境、社会及健康等问题。人们进行反思并逐步认识到身体、精神、环境及社会不可分离，整体平衡状态才是健康。美国在对朝鲜战争中阵亡士兵的尸体解剖时发现，20岁左右的士兵已患了动脉硬化。美国人开始怀疑自己的生活方式及医疗保健体系。美国整体医学的兴起始于加利福尼亚州巴克莱整体健康中心的设立。此后，类似的整体健康中心很快在美国各大城市建立，在全美掀起了一个整体健康运动。医学领域的矛盾同样在欧洲和日本显露出来，他们很快地接受了整体医学的观念，开始自己的整体医学实践。
20世纪70年代，整体医学作为综合的治疗方法，基本观点是把人看成躯体-心理-灵魂三者的统一平衡。使用的治疗方法包括营养、体育锻炼、物理治疗、按摩、生物反馈、心理辅导、信仰治疗等。1978年美国建立整体医学会并宣称整体医疗就是调节病人的躯体、心理和灵魂。提出良好的营养、体育锻炼和自身调节是整体医学的重要治疗方法。整体医学中心和整体医学诊所开始在美国出现。一些医院相继建立整体医学科。1979年美国共有500个整体医疗中心及诊所，一万多名整体医学专职工作者。
整体医学实践的新进展是与现代全科医学融合的结果。从20世纪50年代开始，西方发达国家逐步建立和完善了全科医学体制，整体医学逐步融入全科医学的临床实践。21世纪，单一的整体医学服务已不常见，整体医学多以不同的方式体现在全科医学临床服务中。全科医学的基本任务之一就是基本医疗保健，整体医学思想贯穿在基本医疗保健服务之中。全科医学服务新模式——“以病人为中心的医学之家”同样体现整体医学思想。第三节 “三论”在整体医学中的应用一、系统论在整体医学中的应用（一）系统论的提出
20世纪30年代前后，人们对复杂生命系统研究，提出“机体论”。1925年英国数理逻辑学家和哲学家N.怀特海在《科学与近代世界》中提出用“机体论”代替“机械决定论”，认为只有把生命看成一个有机整体，才可能解释复杂的生命现象。1925年美国学者A.J.洛特卡发表《物理生物学原理》，1927年德国学者W.克勒发表《论调节问题》，先后提出了系统论思想。之后，影响力最大的是奥地利理论生物学家L.V.贝塔朗菲，他强调把有机体当做一个整体或系统来研究，并于1932年发表《理论生物学》和1934年发表《现代发展理论》，提出机体系统论概念，建立了研究生命体的三个基本观点——系统、动态和层次观点。贝塔朗菲作为系统论的创始人历经艰辛，1937年他在芝加哥大学第一次提出一般系统论的概念，但被学术压制，论文没有正式发表；1945年他发表了《关于一般系统论》的论文，但不久毁于战火，未能引起人们的注意；1947—1948年他在美国讲学，阐明系统论思想，并于1954年发起成立一般系统论学会，为促进系统论的发展，他主持出版《行为科学》和《一般系统年鉴》杂志，广泛传播系统论思想；直到20世纪60—70年代，系统论才被主流社会认可为近代科学的里程碑。（二）系统论的生命科学观点
所谓系统可以定义为相互作用着的若干部分的复合体，其特征是整体性。系统具有组成部分在孤立状态中所没有的整体特性。例如一个生物体的整体功能不同于细胞的累加，系统整体的功能远远大于组成部分的总和。同样，氨基酸是组成蛋白质的基本单位，而蛋白质不是氨基酸的“堆积”，而是通过肽键联结成多肽，再通过氢键等形成立体空间结构的有生物功能的蛋白质。一个系统要存在就要保持相对的稳定性。系统的组成部分要按照一定的结构和秩序及相互关系稳定地处于整体之内。反馈机制是系统中相互作用两个组成部分的活动范围依赖于整体的特性，其间主要控制是负反馈。人体负反馈机制很多，例如血压、血糖的调节机制。在较复杂的系统中会出现中心化趋势。某一组成部分成为中心，而其他部分成为被控制对象，相互间有反馈调节，维护系统的整体性，例如，在神经系统中，中枢神经有中心化趋势。系统是有序的，系统的结构保障系统的有序性。人体系统就是一个高度有序的系统。人体系统的有序性表现为人体层次分明并结构严谨。从水平方向看，系统、器官、细胞及分子之间是相互联系的；从垂直方向看，系统、器官、细胞及分子等级分明。此种纵横交错的有序联系构成了整体生命运动。医学科学就是要揭示人体系统这种有序联系，如解剖学、生理学、分子生物学等。此种有序原则作为方法论对于按照人体规律预防和治疗疾病具有重要意义。
部分通过相互作用建立整体，也能通过相互作用破坏整体。整体对部分的控制不是绝对的，部分有可能偏离整体出差错，这种差错有可能通过相互作用引起其他部分的差错，这些差错积累和增强，可能使系统破坏。因此，疾病的治疗观应该是宏观整体调节加微观局部调节。系统各部分是依赖于整体相互联系的，不能简单地把部分从整体中分割出来。还原分析法抽掉相互作用关系，把整体分割为部分进行分析，不能代表部分的实际功能，出现“盲人摸象”的错误结论。在分析的基础上，把抽掉的相互关系恢复起来，综合进去，以求复制出整体的原型，这就是系统综合。
系统综合需要系统工程。系统工程大致有如下5个步骤：
1.确定系统整体的目标。
2.把各部分及其相互关系综合在一个系统结构。
3.考察各部分如何才能满足整体的要求。
4.根据整体目标以及评价标准进行优化。
5.达到系统整体目标。
对系统工程模式的理解有助于整体医学方法的提升。整体医学与现代系统论相结合必将推动自身的学术地位和科学前景。整体医学要充分运用已有的科学成果，全面、深刻地揭示机体的系统基础和系统规律，利用系统论“综合-分析-综合”的方法，建立起严格的系统理论，发展为整体医学系统工程。整体医学系统工程必将为全科医学带来坚实的理论基础。二、控制论在整体医学中的应用（一）控制论的提出
古希腊哲学家柏拉图把航海掌舵的技能称为控制论（cybernetics），所以控制论一词从希腊字“舵手”演变而来，“管理者”（governor）也是由希腊字演变来的，并且是“政府”（government）一词的字根。1834年，著名的法国物理学家安培写了一篇论述科学哲理的文章。他进行科学分类时，把管理国家的科学称为“控制论”。在这个意义下，“控制论”一词被编入19世纪许多著名词典中。受了安培等人“控制论”的启发，1943年，美国数学家和哲学家维纳（1894—1964）等人合作发表了《行为、目的和目的论》论文，阐述了控制论的基本思想。1948年维纳《控制论》一书出版，是这门学科诞生的重要标志。（二）控制论的生命科学观点
1.生物控制论
控制论认为生命是有机统一的整体，构成生命的单元相互交通，控制有序。现代细胞学提出了细胞具有社会性，任何细胞都不能孤立的存在及行使功能，都与其环境中的其他细胞直接或间接发生作用，从环境中接受信号、发生反应，并可释放信号对其他细胞施以影响。生物控制论着重研究生物系统的控制过程和信息处理，探讨发病机理和新的治疗方法。例如精神疾病、高血压、糖尿病等的发病机理和治疗方法有生物控制论的贡献。采用生物控制论的反馈疗法是整体医学推荐的治疗方法。
2.整体医学控制论
现代生命科学出现整体化的趋势，高度分化的各学科之间相互联系成为统一的整体，迫切需要横跨各个领域的控制论理论和方法来沟通各学科之间的联系。医学是面对“人”这样一个复杂有机体的生命科学。医学必须综合认识人体各系统、器官、组织以及社会、心理之间的关系。医学也是一个整体。医学的各专科的联系和综合应该得到理想的控制。整体医学控制论就是探讨人构成要素之间及医学学科之间的联系和有效控制的理论。全科医学就是实施整体医学控制论的临床学科。（三）控制管理与整体医学
从控制论的角度，管理系统是一种典型的控制系统。管理系统中的控制过程是通过信息反馈，揭示成效与标准之间的差，并采取纠正措施，使系统稳定在预定的目标状态上。整体医学要达到理想的诊治效果，同样需要反馈与调控，良好的整体管理是实现预期目标的保证。必须强调，控制论和管理有关。以整体医学为基础的全科医学也与管理密切相关。“医疗系统的守门人”“专科协调者”“综合医疗提供者”“连续性医疗提供者”“健康管理者”等戴在全科医生头上的桂冠无一不是与管理有关。以控制论为依据，建立整体医学质量管理体系是全科医学面临的课题。三、信息论在整体医学中的应用（一）信息论的提出
20世纪20年代，奈奎斯特（H.Nyquist）和哈特莱（L.V.R.Hartley）研究了通信系统传输信息的能力，系统的信道容量。1948年克劳德·香农（Claude Shannon）发表论文“通信的数学理论”，奠定了现代信息论的基础。现代通讯技术飞速发展，其他学科的交叉渗透，信息论从狭义范围扩展成为广义信息论，现称为信息科学的庞大体系。其与医学相关的内容有心理学、语言学、神经生理学及整体医学等。（二）信息论的生命科学观点
人体是一个复杂的有机体，能保持其整体有序化，在于不断接受内外环境的信息，并进行调节和控制，达到一种动态的平衡。就代谢链而言，神经系统充当第一信使，内分泌系统担任第二信使，细胞膜上的cAMP和cGMP充当第三信使，最后作用于代谢酶。相类似的控制链在人体中很多，如人体血压、血糖的调节等。整体有序化依赖信息调控，是整体医学的理论基础之一。
以信息论为指导，基因遗传研究证明了遗传信息的表达过程是由DNA传递给DNA的“复制”，DNA传递给mRNA的“转录”，然后由mRNA传递给蛋白质的“翻译”。“复制”“转录”“翻译”的全过程称为“遗传中心法则”。生物遗传就是遵循这一总法则而进行的。“遗传中心法则”也是整体医学的理论基础之一。（三）信息调控与整体医学
从信息论的观点出发，人体可被看成充满信息调控的有机体。整体医学的使命就是发现信息、遵循信息规律，使人体系统有序化。人体的信息调控系统是非常复杂的，必须树立整体医学观，才能把握人体信息的本质。第四节 整体医学的现实意义一、整体医学是历史的必然选择（一）人类健康需求的改变
科技进步带来医疗技术飞速发展，21世纪的医学发展进入到新的阶段。过去对人类威胁很大的疾病已被控制。慢性病、心理疾病、亚健康状态成为人类疾病的主线。预防医学和循证医学迅速发展，人们的医疗观念在不断更新。对于疾病不单是治疗，而是要早期预防。对于病人，不单是医病，而且要医人。以人为本，以健康为本是医学的新要求。新时代要求医学适应生物-心理-社会医学模式，做好以病人为中心而不是以疾病为中心的服务，集预防、医疗、康复、保健于一体。（二）专科化的整合
随着生命科学的发展和医学技术的进步，医学专科越分越细，向亚专科和次专科发展是必然趋势，从传统的按一般技术、性别及年龄来划分的内、外、妇、儿一级学科到更细分的二级、三级学科，甚至四级学科。专科化的过程带来了各种负效应。过度专科化导致专科医生逐步形成分科思维，纵向思维，习惯于从本专业的角度分析和处理问题。学科间的整合势在必行。整体医学识医学为整体，主张学科建设朝着综合方向发展，医学专科从部分走向整体。临床学科分科过细带来的副作用和局限性给整体医学发展带来了契机。由于专科整合的需要，整体医学在生命科学领域已经显示出了其强大的生命力。（三）医学发展的辩证法
自然辩证法认为有整体就有部分，但应先有整体后有部分，整体有更多自然属性，部分有更多人为属性，整体与部分之间存在着必然联系。医学发展史是由整体到部分再到整体的一个过程。早在远古时代，医学是没有分科的，医学是作为一个整体在发展。近代医学分科细化，医学被肢解。现代医学必须回归整体才能进一步发展。由于人体是一个整体，系统论的观点是医学技术进步的一个基本原则。医学发展的总趋势是从部分再走向整体。从医学发展的趋势分析，整体医学发展是历史的必然选择。二、整体医学有利于医疗水平的提高（一）整体医学有利于学科建设
医学学科的发展是一个“分久必合，合久必分”的过程。其实，分与合均是相对的而不是绝对的，关键看是否有利于病人。整体医学要求关注学科间的各种联系，促进学科整合。临床医生树立整体医学理念，大家各司其职，既有分工又有协作，由全科医生协调，采取一体化的健康管理模式，不但有利于病人，也有利于专科和全科自身的学科发展。整体医学有效地解决了分科思维的问题，专科医生眼界扩大，有利于学科新技术的推广与应用。（二）整体医学有利于人才培养
现代医学的特点是学科之间相互交叉与渗透，不断创新。现代医学对医学知识的要求首先是“博”。过度、过早专科化难以培养卓越医生。世界人口老龄化、慢性病成为人类的第一杀手，多脏器病变非常普遍。高质量的全科医生是发达国家医学人力的主体，是医学的博学家，是现代医学的基础。整体医学的发展必将促进全科医师的成长。不仅如此，由于一人常患多种疾病，治疗原则经常出现矛盾，专科医生也应该博学。培养现代医学人才一定要强调整体医学的理念。要注意加强高级人才基本理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养他们的整体思维模式。加强心身医学、行为医学、社会医学等教育。（三）整体医学有利于健康促进
世界卫生组织对健康所下的定义是健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。与之相适应的医学模式是生物-心理-社会医学模式。整体医学实践过程就是现代医学模式实现过程。临床医生制订诊疗计划时，不仅关注躯体疾病，也要关注精神心理问题，以及病人的生活质量和社会适应能力等。例如对于糖尿病病人的治疗不仅有药物治疗，还要有行为干预，健康教育等综合治疗措施。（四）整体医学有利于提高医疗质量
当今世界上许多国家医疗体制普遍存在医学高度专科化及支离破碎的专科服务，整体医学发展相对滞后，医疗质量大打折扣。人们对医疗质量的要求越来越高。他们不仅需要健康的器官，还需要健康的心理，即要有生命，也要有生命质量。而这种整体高质量的医疗需求绝非哪一个专业学科所能提供。人是一个有机整体，人所需要的医疗服务应该是一种整体服务。提高医疗质量，必须树立整体医学观，掌握整体医学思维方法，加强多学科、多专业的团队合作，为病人提供整体服务。三、中国急需整体医学（一）中国的医疗体制急需整体医学
中国现行的医疗体系存在种种危机，庞大的病人群体、医疗资源相对缺乏、疾病谱和死因谱的改变、全科医学严重缺失、就医模式不合理、医院高度专科化、医疗机构各自为政。根据人体的不同系统，不同疾病，人为划分为许多专科科室，由不同的专业人员来提供专科服务。由于没有全科医生首诊制，病人自己或通过“导诊小姐”“首诊”，把病人分割成不同的器官挂专科号。专科医生的临床思维是纵向的，他们对未分化病可能会在专科领域内过度检查和过度医疗。不同科室之间缺乏有效的协调和合作，更难实现横向整合。目前中国医疗最大的问题是看病质量太差。这种就医模式不能适应中国发展的需要。必须认识到医疗服务是一种整体性服务，特别需要对各种专科服务进行横向整合，建立健全全科医学服务体系，加强各部门、系统和人员间的协调和合作，才能使有限的医疗资源产生最佳的效率和效益。中国迫切需要建立全科医学体系，在整体医学思想指导下，相关医疗各专科本着以人为本的原则，尽最大可能满足病人的需要，从整体角度，系统地防治疾病，使病人得到最优化的治疗，最大程度的受益。（二）中国医学教育急需整体医学
中国的医学院教学缺乏整体医学内容。医学生进入临床实习，多数在高度专科化的教学医院轮转。他们不自觉地接受了专科化临床思维。中国的研究生培养，基本是专科化的培养。医学硕士培养相当于美国的科学硕士培养，以研究为培养内容。医学博士培养，相当于美国的（科学）哲学博士培养，更是以纵深方向科学研究为内容。美国的医学博士是指医学院毕业的通科博士。他们在临床轮转2年，主要轮转普通医学科、普通外科、普通妇科和普通儿科。形象而言，美国的医学博士的知识结构广“博”，而中国的医学博士知识结构专“深”。中国的医学博士更形象的称呼是医学“深士”，他们被培养成有很深造诣的医学科学家，实际临床能力严重不足。另一方面，中国现行医学教科书过于强调对躯体疾病的治疗，只重视病人的生物属性，人为地将一些疾病的诊断、治疗孤立起来，躯体疾病所致的精神心理问题及精神心理疾病所致的躯体化症状不能统一起来看，社会医学和行为医学等方面的教育严重缺失，在诊病过程中，只见“病”不见“人”，医学和人文没有有机结合。中国的医学生教育要增加整体医学内容，同时，对在职临床医生通过继续医学教育补课。根据上海的调查，在某大型综合性医院内科连续就诊两年的1561名病人中，内科医生对精神心理问题的识别率仅为15.9%，而84.1%有精神心理问题的病人没有得到相应治疗。这意味着中国培养的顶尖医生缺乏整体医学临床思维。（三）中国急需建立整体医学服务模式
中国首先应该尽快建立系统的整体医学服务模式，由医疗卫生主管部门组织实施。其次，建立整体医学具体、可操作的技术评估指标体系，并启动整体医学技术评估，对不合格的医疗机构进行整改。整体医学服务模式的建立是一项系统工程，需要临床医学、基础医学、预防医学、社会医学、行为医学、心身医学、护理学、康复医学等领域的医务工作者共同参与。大力推进全科医学建设，加强学科间的横向联系是整体医学的基本要求。相信随着中国技术的进步和医学科学的发展，通过广大中国医务人员的努力，一个崭新的整体医学服务模式必将在中国建立。第五节 整体医学与全科医学的关系一、整体医学是全科医学的起点
普通医学知识对全科医学来说确实很重要，但全科医学必须借助整体医学的帮助才能飞越。全科医学只有在整体医学理论指导下才能形成独特的医学实践。专科强调“专”，而全科强调“全”。全科医学的起点就是整体医学。离开了整体医学的前提，全科医学难以成为独特的学科。全科医学首先是把人看成一个整体，既重视病，更重视人，既重视部分，更重视整体。正确处理部分与整体之间对立统一的辩证关系是全科医学的使命。病人的整体医疗需求属整体方面，各专科服务属部分方面。全科医学就是要协调各专科达到病人的整体医疗需求。二、全科医学推崇生物-心理-社会医学模式
全科医学推崇生物-心理-社会医学模式。全科医学强调心理和社会因素是疾病发生、发展及防治的重要因素。全科医学具有明显的多面性，既是生物科学，又是心理科学，也是社会科学。全科医学高度重视人的心理、社会属性，这是全科医学的特殊性质。心理、社会因素是健康问题的重要原因。心理治疗和社会干预是解决人类健康问题的有效方法。全科医学特别强调心理、社会因素是疾病发生和调控的重要因素，主张心理治疗和社会干预防治疾病。生物-心理-社会医学模式体现整体医学理念。三、全科医学是整体的技艺学科
全科医学服务既是技术服务，又是艺术服务，是技术与艺术有机结合的整体，是一个整体的技艺学科。全科医学服务至今仍保持着技艺的特征。全科医学强调重视“人”而不单纯重视“病”。全科医学特别重视医生与病人之间的交流，交流必然伴随感情。与感情联系在一起的技术服务就是艺术服务。从某种意义而言，全科医生是艺术家，在具有同等医学技能的前提下，感情投入越多，服务越成功，越受病人欢迎。相反，缺乏感情交流、冰冷的纯技术服务是失败的，是被病人反感的。全科医生应牢记医学前辈的格言——有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。四、整体医学是全科医学服务的指导思想
全科医学服务是整体医学理念下的临床服务，必须以整体医学为指导思想。整体医学要求完整地认识医学的目的，从基本的目的到最终的目的。在整体医学思想指导下，全科医学服务包括整体的诊断及鉴别诊断，整体的治疗疾病及控制症状，预防疾病及功能康复，满足病人的需要及改善个人的生活质量，改善全体人民的生活质量及健康促进。五、整体医学是全科医生的临床思维
全科医生和专科医生临床思维的差别主要在于：全科医生强调横向临床思维，而专科医生强调纵向临床思维。横向临床思维的理论基础就是整体医学。全科医生把人看成一个整体。人体的各个部位、人的心理、社会及灵性都是全科医生临床思维要考虑的内容。整体医学的属性与全科医生的临床实践有内在的亲和力。全科医生在每天的临床磨炼中形成了与专科医生不同的思维方式，那就是整体医学临床思维。第六节 整体医学理念一、早期整体医学理念
早期整体医学理念认为人体内存在生理平衡和心理平衡，人体外存在自然平衡和社会平衡。四个平衡相互交叉构成六对平衡运动——自然生理平衡运动、社会生理平衡运动、自然心理平衡运动、社会心理平衡运动、自然社会平衡运动、生理心理平衡运动。四个平衡及六对平衡运动相互关联形成一个整体。任何一部分的改变都会对主体——人产生影响。当四个平衡及六对平衡运动协调时，人就是健康的，如果处于最佳平衡状态，人就健康强壮，反之，则生病虚弱。二、整体医学理念发展
整体医学把医学看成整体，把人看成整体，把人身体外的环境、社会、精神、信仰等都看成整体，在“系统论、控制论、信息论”的指导下逐渐壮大，在中医现代化理论家推动下形成了自己“天人合一”的崭新医学观。整体医学理论架起以整体和综合为特征的复杂性医学科学方法论。整体医学借助现代科学的主流观念，宣告了自己独特的哲学思想，使得人的生物整体、心理状况、社会环境、宇宙与自然、信仰与神学有望在依据实证的检验和完善过程中，逐步发展成科学的理论体系，指导对疾病预防和治疗，并把人类文明发展过程中逐步积累起来的有效治疗方法统一到新的整体医学体系中来，在统一的人和疾病理论的指导下综合运用。在现代的医学体系中，全科医学的学科特性与整体医学的哲学思想一致，整体医学理论的进步必将带动全科医学的学科发展。三、整体医学的新定义
由于整体医学理念的发展，整体医学需要重新定义。综合整体医学的最新研究成果，我们可以这样定义整体医学。整体医学是从整体角度研究人体疾病发生发展规律、疾病中人体各部分之间的相互联系及所导致的机体状态的变化规律，并将人的身、心、灵和人所处的社会、环境、自然融为一体，系统研究疾病的预防、诊断及治疗的一门学科。现代整体医学的临床实践必须通过全科医学实现。整体医学是全科医学的基本原则和理论基础。第七节 生物-心理-社会医学模式
在整体医学的历史发展中，生物-心理-社会医学模式是一个不朽的里程碑。这个新的医学模式，顺应历史潮流，勾画出人的三维属性，强调整体医学观，推动了医学人文的进步。一、生物-心理-社会医学模式的诞生（一）健康医学模式的提出
1974年，布鲁姆（Blum）提出环境健康医学模式，认为影响人类健康有环境、生物、行为生活方式、卫生服务四大因素，其中环境因素包括自然和社会环境，特别是社会环境对健康有重要影响。相继，拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）对环境健康医学模式加以修正和补充，提出了综合健康医学模式，为制定卫生政策、指导卫生保健工作提供了理论基础。（二）生物-心理-社会医学模式的提出
受健康医学模式思想的影响，1977年美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔（Engel）开始批评生物医学模式只关注生物致病因素，忽视社会和心理致病因素。恩格尔在1977年《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式：对生物医学的挑战”的文章，批评了生物医学模式的局限性，提出了一个新的医学模式，生物-心理-社会医学模式。二、生物-心理-社会医学模式诞生的历史必然性（一）社会经济的发展
随着人们对保护健康、防治疾病的经验积累，认识也有了深刻的变化。对人的属性的认识，由生物自然人上升到社会经济人。对疾病的发生和变化，由生物层次深入到心理与社会层次。对健康的思维也日趋全方位和多层次。医学发展史证明，医学的发展与社会发展息息相关。人类保护健康和防治疾病已经不单是个人的活动，而成为整个社会性活动。只有动员全社会力量，保持健康、防治疾病才能奏效。随着经济的发展，国民收入增加，人们对卫生保健的需求提出了更高的要求。不但要身体好，还要有良好的心理状态和社会活动能力，提高生活质量，延年益寿。（二）疾病谱的变化
随着现代社会的发展，医学科学有了更大的进步，一些由生物因子（细菌、病毒、寄生虫）所致的疾病已被控制，而慢性病已成为人类健康的主要危害。人类的疾病与死因结构发生了改变。世界各国先后出现了以心、脑血管病和恶性肿瘤占据人口死因谱主要位置的变化趋势。影响中国人群健康的主要疾病，由过去的传染病为主逐步转变为以慢性病为主。曾经为人类健康作出过重大贡献的生物医学模式，在这些疾病面前显得束手无策。因为这类疾病的发生原因不仅仅是生物因素，而是生物因素、社会因素和心理因素共同作用所致。于是，出现了综合生理、心理和社会因素对人类健康与疾病影响的医学观，这就是生物-心理-社会医学模式。三、生物-心理-社会医学模式体现整体医学观
医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的指导思想和理论框架。医学模式来源于医学实践，是对医学实践的反映和理论概括。迄今为止，存在过三种典型的医学模式——古代朴素的整体医学模式、近代生物医学模式和现代生物-心理-社会医学模式。“合久必分，分久必合”，医学模式的演变反映了医学呈螺旋式发展的辩证法。生物-心理-社会医学模式是20世纪70年代以后建立起来的一种全新的医学模式。这种新的医学模式从生物、心理、社会全面综合的水平上认识人的健康和疾病，体现了整体医学观，促进了现代的整体医学的发展。四、生物-心理-社会医学模式是医学人文的进步
生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式不仅反映着医学技术进步，而且标志着医学人文进步。生物-心理-社会医学模式在更高层次上实现了对人的尊重。生物医学模式重视的是人的生物生存状态，病人只要活着，只要有呼吸和心跳，即使是低质量地活着，医务人员也应该救治。生物-心理-社会医学模式不仅重视人的生物生存状态，而且更加重视人的社会生存状态。只有具有社会价值的生命才是真正的人的生命。生物-心理-社会医学模式从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机理和诊断治疗方法，是对人的尊重。生物-心理-社会医学模式对医师的职业提出了更高的人文要求。根据生物-心理-社会医学模式，医生不仅要关心病人的躯体，而且要关心病人的心理；不仅要关心病人个体，而且要关心病人的家属、关心病人的后代及关心社会。第八节 整体医学在全科临床中的应用一、生物医学层面的整体医学诊治
虽然整体医学推崇生物-心理-社会医学模式，生物医学目前仍然是整体医学的基本内容。整体医学理念的实现必须首先从生物医学开始。在生物医学层面，整体医学在全科临床中的应用体现在全面考虑人体的多器官、多系统，列出所有的医疗问题诊断，预防与治疗相结合。（一）健康档案建立
健康档案有利于全面了解病人情况，保存病人的整体信息。健康档案的关键是全面、准确、实用。中国目前采用的居民健康档案内容非常全面，缺点是不能迅速地被临床医生解读，在临床医生实际诊治时难以发挥效用。必须杜绝健康档案与临床脱节，为完成任务建立死档案的错误做法。健康档案通常是在病人全科门诊首诊时建立。健康档案应包括以下内容。
1.个人信息
包括姓名、性别、出生日、婚姻状况等。
2.首诊主诉
病人第一次就诊的主要症状。
3.首诊现病史
病人第一次就诊发病情况和病程经过。
4.既往史
过去曾患主要疾病、用药情况、药物过敏史及预防接种史等。
5.个人史
抽烟、饮酒、吸毒、冶游及性生活等个人生活习惯。
6.月经婚育史
月经、婚姻及生育等情况。
7.家族史
直系亲属主要病史。
8.体格检查
生命体征包括血压、脉搏、呼吸、身高、体重及体重指数（BMI）等，一般情况、头颅五官、颈部、心脏、肺部、腹部、四肢、皮肤及神经精神等主要体征。
9.辅助检查
血常规、尿常规、大便常规、血生化等实验室检查，胸片、心电图及超声波等影像学检查以及其他检查。
10.主要诊断
列出所有的诊断，特别是慢性病诊断要全面。诊断要求规范诊断术语。（二）整体医学病程记录
整体医学病程记录目前推荐的是SOAP格式。SOAP格式病程记录可以用于住院病人，也可用于全科门诊记录。SOAP病程记录格式如下。
1.S（subjective data）
代表病人主观资料。主观资料是由病人或其陪伴者提供的症状、主观感觉、担心忧虑、疾病过程、个人史、家族史和社会生活史等。
2.0（objective data）
代表客观资料。医生或医务人员发现的体征、体格检查数据、病人态度、心理行为测量结果及辅助检查结果等。
3.A（assessment）
代表对医疗问题的评估。完整的评估应包括所有诊断，包括未明确原因的症状。评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）是WHO制定的国际统一的疾病分类方法。它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本，被简称为ICD-10。诊断术语必须在ICD-10上查得到。诊断必须有诊断依据，避免带问号的诊断。
4.P（plan）
代表对问题的处理计划。处理计划是针对医疗问题而提出的。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）及对病人的教育等。由于评估和计划常常紧密相连，实际运用时，两者可放在一起称为诊疗计划（assessment ＆ plan，A＆P）。（三）整体医学临床思维
整体医学特别强调全面考虑各种情况，全面诊断。即使是常见病，也必须贯穿整体医学临床思维。骨质疏松和高血压是全科常见的两种疾病。以此两种常见病为例，阐述整体医学临床思维方法。
1.骨质疏松
骨质疏松是全科常见病，临床表现为骨痛、肌无力、脊椎压缩性骨折等，多数病人无症状。人体进入老年可发生原发性骨质疏松。然而，整体医学临床思维仅考虑原发性骨质疏松是不够的，必须考虑以下原因可导致继发性骨质疏松。（1）内分泌异常：
皮质醇增多、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、性腺功能低下及糖尿病等。（2）营养不良：
钙、磷及维生素D3缺乏等。（3）肾脏病：
慢性肾炎、肾病及血液透析等。（4）药物：
皮质类固醇、抗癫痛药及抗肿瘤药等。（5）废用性：
长期卧床、截瘫及伤后骨萎缩等。（6）胃肠吸收不良：
胃肠慢性病、胃肠术后等可导致钙磷吸收障碍。（7）肿瘤：
多发性骨髓瘤、转移癌及白血病等。
骨密度检查（DEXA）可以很快建立骨质疏松诊断。全科医生必须按照整体医学的理念，扩展全科诊断思维，对可能引起继发性骨质疏松的临床问题全面分析，找出引起病人骨质疏松的原因，对因治疗才能收到好的治疗效果。以下情况尤需引起重视：骨痛、肌肉无力导致病人活动受限，骨废用，骨量进一步减少；钙磷与骨代谢密切相关，钙磷吸收依赖胃肠，与肾脏功能有关。研究发现全身骨痛和有脊椎压缩性骨折的骨质疏松病人常有不同程度的肾脏病变，肾脏合成活性维生素D3能力受损，导致肠道钙磷吸收不足，并且由于肾小管受损，尿钙的回吸收也会出现障碍，导致尿钙流失，骨密度下降也就成为必然结果。绝经后骨质疏松的病人可同时有肾脏受损，血清活性维生素D3水平降低。全身骨痛的病人有多发性骨髓瘤可能，这些病人的骨密度常常低于正常，如果误诊为骨质疏松会延误治疗。
整体医学临床思维是全科医生鉴别诊断能力的根基。任何骨质疏松都必须进行综合分析，从整体医学的高度去分析疾病，找出病因，全方位去理解疾病，从根本上治疗疾病，而不能仅根据骨密度检察结果就诊断原发性骨质疏松，漏诊继发性骨质疏松，延误治疗。
2.高血压
高血压是全科最常见的慢性病。现在的普遍倾向是高血压被理解为原发性高血压，很少医生考虑其他原因导致的高血压——继发性高血压。当高血压病人出现以下特征时应该考虑继发性高血压：重度或难治性高血压；恶性或急进型高血压；之前血压平稳的病人出现血压急性升高；小于30岁且无高血压家族史的高血压；青春期之前的高血压。以下是可能导致继发性高血压的原因。（1）肾血管性疾病：
最新统计表明，肾血管性高血压是最常见的、潜在可纠正的继发性高血压病因。主要表现为肾动脉狭窄。肾血管超声检查，必要时肾血管造影检查可确定诊断。
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