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作者：张明

出版社：中国中医药出版社

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读《黎庇留医案》试读：

内容提要

本书为《毓涵斋中医夜话》之一。是克强先生读《黎庇留医案》（简称《黎案》）之分解、之申说。

医者读案，一人有一人的读法，一人有一人的理解。克强先生读《黎案》，即会于心，悟于神，把黎氏经方运用之圆机活法、通权达变，通过其“方机对应”之学术，活脱脱地展现于读者面前，使案中“云遮雾罩”之处一下通透起来；而对于原案中可商榷之处，为读者考虑计，亦非随声附和，而总是申张己意。

克强先生更以黎案为切入点，以其独特之视角，纵横裨阖，娓娓道来，而倡经方之根本，明经方之道术。可见，此册“黎案之读说”，更是克强先生研用经方之心得、日趋成熟之思想，读者尤可观也。

仝序

克强医师，是我在微博上认识的一位同道中人；虽未谋面，但其医话医案及专论，我在微博时有浏览，常有耳目一新之感。这次较为完整地披阅了他的“夜话”系列，对他的学术和临床，便有了较为全面的了解。

克强医师坚守基层中医诊疗将及三十年。他习读典籍，远求诸贤，近取各家，验于临床，耽于思考，坚持总结，不论学术思想，还是临床实践，都取得了实实在在的成果。这在当下尤显难能可贵。

看克强医师的“夜话”系列，形式上有短文、有长篇、有专论、有概述，词章典雅，生动活泼；内容上剖经典、说经方、参自然、示案例、述病机、谈诊治、晓方药，视角独特，视野开阔，读来不仅有补于学术与临床，还有神心之享受。

克强医师的中医功底扎实，悟有独到；长处基层，思想未有羁绊，且熟稔传统文化和哲理思辨，对医理之提炼，可谓精准到位。如他把机体内物质、功能、心神等构筑的整体生理状态，概括为“内生态”，一是有别于体外之生命环境，二来便有动态平衡的涵义在里面。他提出的“天人合一、对立统一、动态平衡、一气周流思想下的辨机论治观”，是他长期于中医学术探讨过程中，充分采纳传统哲学思想、紧密结合自身临床实践涵养蕴育而成。以“天人合一”为首者，意在机体的生命活动首先不能脱离和违背自然规律而存在；“一气周流”则是机体的最佳生命状态；而“对立统一、动态平衡”则是“一气周流”的根本保障。如果此四者是指导思想和衡量旨归的话，则“辨机论治”就是诊治过程中的具体落实；认为“机”有别于“证”这个特定阶段下的主要病理状态；其所言“辨机”，意在诊治过程中把握深层的、本质的核心机转，以及从病因病机到病位病性直至发展预后的病理环节，最终以此作为遣方用药的依据。

此皆于理于验而有所本，贴于临床，言之有物，继承并有创新，而自成体系矣。其谓“辨机论治观”在经方医学中的体现就是“方机对应观”，亦言之有据之说，也算是为经方学术之发展而另辟蹊径了。

众所周知，于辨治途径而言，除辨证辨机而论治外，还有辨病施治（包括专病专方专药）、辨因施治（如治疗瘟疫，抗病原微生物为第一），经方医学中更有六经方证对应之法等。这些方法，因其直捷而效敏，或更适合于重急特病之诊治矣。

而克强医师所秉持“天人合一、对立统一、动态平衡、一气周流思想下的辨机论治观”，无疑具有一定的高度性和普适性。因其精谨而致密，或更适合于慢性疾病和疑难杂证的诊治与康复；相对于“短、平、快”之经验招式、“速食”技法，克强医师所秉所持，于当下的中医学术和临床，定有不小的引导意义和借鉴价值。

今克强医师“夜话”系列付梓之际，请序于余，余乐为文推介，更乐见广大中医同仁阅读而受益也。2017年3月10日于北京知行斋

仝小林，中国中医科学院首席研究员，主任医师，博士生导师，973计划项目首席科学家，国家中医临床研究基地糖尿病研究联盟主任委员，国家中医药管理局重点学科带头人，中华中医药学会糖尿病分会名誉主任委员，中华中医药学会方药量效研究分会主任委员，世界中医药学会联合会内分泌专业委员会会长，世界中医药学会联合会方药量效研究分会副会长兼秘书长，中国中医药研究促进会糖尿病专业委员会主任委员，国家药典委员会委员，兼任北京中医药大学教授、博士生导师，浙江大学、南京中医药大学、长春中医药大学、香港东华三院等客座教授。

张序

中华民族创造了伟大的中医药文化，中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。人类的生存、繁荣、发展，包含着人类和疾病的斗争过程。中华民族在生产生活中，也一直在经受着各种疾病的打击，但从来没有停止过和疾病的顽强斗争，而中医药无疑是我们与疾病斗争时使用的一把利剑。中医药为中华民族的繁荣昌盛做出了巨大贡献，至今仍在维护人民群众健康、促进社会经济发展中发挥着不可替代的作用。

古代没有西医，没有抗生素，没有输血，没有CT，但古人知道有病必有因，有病必须治，所以才发明了中医，并且发现中医还很有用。千百年来，中医药学一直是中华传统哲学指导下的自然学科，在“天人合一”“气一元论”“气聚成形”“阴阳五行”理论指导下，认识研究人体生理和病理，运用天然动植物、矿物质和其他独特方式防治疾病，治疗的效果经过了千百年的实践检验。在长期的生产、生活和医疗实践过程中形成的以人为本、整体调节、全息系统的思想和观点，以及个体化预防、治疗的思想，是先进甚至超前的，在维护人类身心健康的事业中，展示出了强大的生命力。

鸦片战争前，中国医学界一直是中医一枝独秀。列强入侵后，西学东渐，西医学也在中国落地生根，两种医学体系并存，冲突在所难免。西医学以强大的“实证性”，使中医药学受到了前所未有的冲击，有一部分人对中医药持轻视甚至反对态度，主张用西医取代中医，认为中医已落后于时代，甚至出现废止中医的思潮。

随着人们对医疗保健要求的不断提高，仅仅依靠以化学药物和手术为主要治疗手段的西医已不能令人民群众满意，西医在防治疾病的过程中越来越暴露出自身不可避免的局限性，对一些慢性疑难杂症和独特疾病，西医往往专注在实证和指标上，治疗已是力不从心。面对当下疾病谱的变化，西医的应对也显得不得要领而差强人意；而调整全身状态、以自然界的动植物为药的中医，正是这方面的强项，并有其绿色、环保、低副作用、可持续发展等优势，在防治疾病方面的长处正在日益被世人所了解和重视。

在新的时期，党和国家对中医药事业高度重视。2016年12月25日，全国人民代表大会常务委员会颁布了《中华人民共和国中医药法》，这是第一部全面、系统体现中医药特点和价值的综合性法律，它明确提出：“中医药，是包括汉族和少数民族医药在内的我国各民族医药的统称，是反映中华民族对生命、健康和疾病的认识，具有悠久历史传统和独特理论及技术方法的医药学体系。”而对中医药本质精神，诊治方法之钻研、传承和发扬，更好地为人民健康服务，是我辈当务之急，任重而道远，克强先生就是其中的任重者之一。

克强和我相识较早，但对他的中医药学术道路和水平的了解，是任职于卫生部门后。他通过微博、微信等平台发表自己对中医药的思考、探索、实践成果；后又辛勤整理，出版了《原生态的中医乱弹——贠克强中医微博录》，无私分享了自己呕心沥血的中医药学术思想和方法。在医院里，他的病人不但是本地十里八乡的患者，更有不少是从全国各地慕名而来的患者朋友。

克强赠我一册《原生态的中医乱弹——贠克强中医微博录》，闲暇之余，不时翻阅，使我对中医药有了更进一步的了解；而时隔三年，他又以《毓涵斋中医夜话》书稿呈示于我，虽薄薄三册，但自有厚重之感，甚是欣慰。认真阅读后，深深为他几十年如一日地辛勤耕耘在中医药阵地的精神所感动，书稿凝聚着克强先生的学术思想和临床成果，体现了自身鲜明的、完整的、行之有效的学术诊疗体系，继承弘扬了中医药。这套《毓涵斋中医夜话》系列全是克强的医疗探索和临床实践，从节段篇章来看，内容或不够连贯，是他在长期临证、习读、观察、探索过程中不断地“随兴”思考、“随机”总结，但我认为，这些立足临床实践、理法方药齐备的中医药辨证思想，完全体现了中医药传统哲学思想和理论，展示了独特的方法、良好的疗效，很实用，很接地气，很能解决实际问题，完全体现了中医药服务的“简、便、验、廉”，可为中医、西医临床工作者借鉴之用。

秦安县乃是“娲皇故里”，传说中女娲炼石补天，抟土造人，点亮了华夏民族文明曙光。大地湾先民留传下来的用生黄土来和中解毒、用黄泥治疗跌扑损伤、用灶心黄土温经止血等方法，我们至今在用。秦安县中医人才辈出，中医药历史悠久，中药材资源丰富，中医药发展得天独厚，正适其时，大有可为。广大医务工作者应以弘扬中医药为己任，为保护人民群众健康做出贡献。

克强先生热爱中医，博学多识，学验俱厚，是我们秦安中医工作者中的佼佼者，相信他的《毓涵斋中医夜话》系列出版和发行，会对我县的中医药传承和发扬起到很好的示范引领作用，于中医界，其学术和临床价值也是不言而喻的。《毓涵斋中医夜话》系列出版之际，克强请我作序，义不容辞，欣然提笔，是为序。秦安县政协副主席秦安县卫生计生局局长2017年3月25日

日诊习之所得，夜话录之所成

余中医临床将及30年，由当初亦步亦趋之稚嫩，至当下自有机杼之小成，个中甘苦唯自知矣。然不论时移世易、沧海桑田，余临证、读书、思考之例行，未曾稍有改焉。其间，时现吉光片羽之灵机，常有思索体悟之心得；及至年过不惑，思想方趋稳健，体系渐成小熟。

然其得也，非为“有心栽花”之勉力应景，皆缘“无心插柳”之随心所欲；凡日常临证之悟会、习典之斩获、自然之启发，及读诸家之所见、参众说之是非，甚而博友同仁之叩问，皆余追索探讨之契机、挖掘思考之肇端。

常于更深人静，即沏清茶一壶于案头，遂启条缕结茧之“夜话”——或为医话娓娓，或为医案切切；或为思维逻辑，或为临证一得；或为大要精义，或为思想升华；有生理探原，有病理求真；有诊治之道，有方药之术；有养生之建言，有医事之陈述；有经典之刨根，有经方之钩沉；有名家医案之读说，有大师学术之伸发……

余“夜话”之文，或凝短章，或成千言，不拘一格，亦散亦杂；内容虽纵横裨阖、视野阔泛，然一经梳爬，余之学术思想和诊治体系，便见清晰明朗，一言以蔽之，乃“天人合一、对立统一、动态平衡、一气周流”思想下的“辨机论治观”也。“夜话”之体系，正如余之斋名曰“毓涵”，皆余于学术、于思想培育涵养而所成；此后仍将初心不忘，毓之涵之以续“夜话”焉。为中医学术补偏救弊计，终为民众病患之需之助想，余不忍自私或淹没，不欲有半点保留与遮隐；遂应博友同仁之呼声，在张钢钢、华中健老师之精心策划，顾勤老师之关爱支持下，继《原生态的中医“乱弹”》后，今与后皆以“夜话”之系列公之于众，名曰《毓涵斋中医夜话》耳。

本着内容活泼而读者“兼看则明”之整编思想，“夜话”系列继续引用或采录了一些博友之互动跟帖，主要有客主之问答、博友之评点、观点之质疑、后续之辩论，“热闹”而精彩，使“夜话”丰富、灵动了许多，更拓宽了读者之视野，予读者留下独立思考和判断之契机矣。

最后，要特别感谢仝小林老师和张荣生局长于百忙之中对《毓涵斋中医夜话》系列书稿披阅并热忱作序推介。毓涵斋 贠克强2017年3月29日

个中辛苦不寻常（代前言）

于《黎案》中可见，黎氏中医功底之厚实，经方造诣之高深，临床经验之老到，以及其果敢之格、细密之性、雷霆之势，尤有勇于担当之诚德，悲天悯人之情怀。

最令余心许者，乃黎氏经方运用之圆机活法、通权达变耳。《黎案》一扫经方学术中机械呆板之风，以及当时医界陈规因循之弊，而总以患者之病理机转为准（而非表面症状之罗列）、经方之灵机活效为据（而非约定俗成之功用），帆随风转，加减化裁，起承转合，随机（包括病机和方机）而治。余素所倡导和实践之“方机对应观”（见附文）于黎案中欣遇“知音”矣。此外，案中尚见黎氏重阳气而不忘阴液、顾全身而尤护胃气之学术特点，亦当效法耳。

惜《黎案》以文言成之。黎氏秉传统文人之风格，叙证简略者多，详备者少，四诊信息尤其舌脉大多缺如。至于病理机转之脉络、用方转方之根由、方构药功之机窍、加减化裁之妙处，亦未细细述及焉。此以时下观之，乃《黎案》之局限，亦习悟《黎案》之难处。读者欲从其中还原上述诸“草蛇灰线”、来龙去脉之原貌，以会于心、悟于神，于学验有欠者则殊非易事也（因突出主题之需要，案文中似有言过其实之炫笔，此乃文人为文之习惯，虽不严谨但非为紧要环节，而瑕不掩瑜矣）。

因之有前辈学者萧熙氏对《黎案》给予较多文字之评述，主以引经据典，欲“引证旧文，以申其说，明其所自”，功夫不谓不足，于读者不无启发和引导；然其评亦以文言为之，尤多旁征博引，以文解文，亦步亦趋，小心有余，申发不足，亦不无附会之处。余感未能触及其底，晓畅其义矣。遂不揣浅陋，以余读之视点，引余说之娓娓，不唯从案文之“一鳞半爪”而勾案底之“全龙”；且于自觉有商榷之处者，即摒随声附和，而伸张己意，以为读者参考计；尤以《黎案》为切入点，横延纵伸，而倡经方之学，明经方之术也。故余之“读说”，不止是对黎案之评说，更是余将及3〇年学用经方之心得、日趋成熟之思想；余之“读说”，或凝为短篇，或下笔千言，然皆苦心孤诣，个中辛苦不寻常！或得或失，读者唯于“读说”中体察余之孜孜焉（读者不论习黎氏之医案，还是阅余之读说，为理解透彻计，皆可参考余同期出版之《经典经方本如此》中相关内容也）。

再者，《黎案》虽为病案之文，然其文气激荡，时春风得意，时慨然长叹；或短章，或长篇，然非只枯燥干巴之医理，尚为情怀饱含之人文。一篇案文即一段为医之故事，有人物、有地点、有情节，夹叙夹议，有始有终——可见临床病前之医患剧情、各色人等；可见当地民间之风土人情、生活百态；可见当时医界之陈规陋习、流弊祸患；尤可见黎氏之医道担当、慈悲心肠！

黎氏庇留者，字茂才，又名天祐，广东顺德人，以儒通医，专师仲景，为清末民初岭南伤寒名家，行医历数十年，晚年著有《伤寒论崇正编》，于1925年刊行，现已绝版。《伤寒论崇正编·左公海序》言：“黎庇留茂才，博览四部，最癖医书，抗志希文，尊师仲景，读逾万遍，背诵如流，旁览百家。”黎庇留“当时在广州医林中，与以专研经方著名者陈英畦、易巨荪、谭彤晖一起被称为‘四大金刚’，是岭南中医伤寒四大家之一。”此册《黎庇留医案》乃黎氏未刊医案草稿，由其子黎少庇及萧熙氏“遴辑精英，增美其辞”而成焉。毓涵斋 贠克强2017年2月

1.处方寒热，前后不同

予医学既成，仍未出而问世。先慈偶患腰痛，不能自转侧，因不能起食，即代为之亦不愿，焦甚！试自治之。据《伤寒论》“风湿相搏，骨节疼烦”，用甘草附子汤，其桂枝用至四钱。为药肆老医袁锦所笑，谓桂枝最散，止可用二三分，乌可数钱也？予曰：此未知长沙书为何物，宜不赞同。袁曰：医人已数十年，卖药亦数十年，从未见有用桂枝如是之重者。予曰：汝尚未悉此为何方，治何病，汝唯有执之而已。于是朝晚服之。其药肆之桂枝，以此而尽。翌日，能起能食，遂愈。

此证据《金匮》，当用肾着汤。予见高年病重，故不得不用此方也。

过数月，家慈忽患牙痛，不能食。以体质素健，拟白虎汤。市药时，袁医曰：方中生石膏七八钱，而乃用炙草之补，曷不易以生甘草？为一律凉药乎？予曰：白虎之用炙草，汝实未梦见用意之所在，则不可强以不知以为知也。渠又劝用熟石膏。予曰：白虎之石膏，必用生；若煅之则为无用之死灰矣。此物嫌其下坠，故伍以炙草、粳米，使其逗留胃中，以消胃热，不使下坠者，有深旨焉。汝不过见某药治某病，无怪谓炙草为参术苓草之草而以为补也。袁又曰：前数月，服桂枝四钱，日两服，合八钱，即此人乎？予曰：然！袁曰：何寒热相悬也？予曰：前患风湿相搏，今患阳明实热，证不同，药安同哉？

服白虎，牙即不痛。

读说

腰痛，其机不外虚实两端。实者，邪阻经脉，不通则痛，多急痛而甚；虚者，阴阳气血亏耗，无以煦养而痛，多时长而慢痛，而老年虚痛多为肾亏所致。此案“偶患腰痛，不能自转侧，因不能起食”，显为急痛而甚之实痛；黎氏治以甘草附子汤者，知其痛乃因风寒湿邪外侵而阻于腰间筋络所致，患者恐尚有身重、恶风寒等症及舌淡暗苔白、脉弦紧之候。甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝四味组成，仲师以之主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”，乃风寒湿相搏于筋肉骨节且以寒为甚、凝而痛剧之证。“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”者，乃邪伤气阳、卫外不及、气化不畅所致。以甘草为首者，体现了仲师“守中以治”之思想。中者，中土脾胃也。首以甘缓之药守护或加强中土化运之功而免受戕伐，亦缓他药之烈以防伤及无辜，然后方言“随证治之”，此即“守中以治”耳，此方甘草即此意也。其中附子、桂枝相配散寒通阳、解凝止痛、实表祛风；附子、白术相配通阳化湿利水。此外，甘草、附子、桂枝三味辛甘化阳，甘草、白术二味甘温益气，气阳旺则气化畅，气化畅则邪无“立足之地、避风之港”也。此案腰痛，病位虽为局限，然知病机与上述甘草附子汤证无异也。

黎氏于此方“桂枝用至四钱”“为药肆老医袁锦所笑，谓桂枝最散，止可用二三分”。桂枝，仲师云本为解肌。解肌者，松解肌腠也。桂枝辛甘而温，其温通化气之功，自不待言，而又有定悸平冲之效，于阳虚所致悸动奔冲之症最为必要；以其解肌和麻黄宣发相配，方有疏散之性。言其最散，不确也。至于用量，则因证、因机、因人、因时、因地、因配伍、因其于方中之用途等而自有较大差异，岂有定数？言其“止可用二三分”者，当清中叶以降一些温病流派之泥见耳！

肾着汤乃仲师治“肾着”之方。《金匮要略·五脏风寒积聚病》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”可见，肾着之病，乃湿寒外侵，久久而着凝于肾府所致。名为“肾着”者，乃以湿着为甚而寒凝次之，故痛缓而着重也；然并未着肾而影响水液气化，实滞着于肾府腰腹也，故其人“小便自利”而“腰中冷，如坐水中，形如水状”“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。于此，仲师主以甘姜苓术汤，后人又名肾着汤，由甘草、白术、干姜、茯苓组成。本方之甘草，亦“守中以治”之用，而白术、干姜、茯苓者，乃温阳健脾、化湿利水之配。湿化水消寒散，则肾着自除。较之甘草附子汤，二方组成有同有异。同者共有甘草、白术之守中运土。异者，前者有附子、桂枝，注重于通阳止痛，针对以寒凝为主所致“掣痛”“痛剧”者；后者有干姜、茯苓，注重于温阳化湿利水，针对以湿着为主所致“身体重，腰中冷”“腹重如带五千钱”者。可见，甘草附子汤重于散寒止痛，以“痛剧”为主要着眼点；甘姜苓术汤重于温阳化湿，以“滞着”为主要着眼点。二方之运用，年龄应该不是限制因素。

黎母后患“牙痛，不可食”，黎氏“以体质素健，拟白虎汤”，可知属阳明气分热盛而循经上炎之证。

清代名医陆懋修云：“药之能起死回生者，唯有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病，一剂可以回春，舍此之外则不能。”故余言，石膏为“药中四将”之一。石膏作为一味将药，其功全在于生品之辛寒；如煅则辛寒之性皆失，而成甘涩之品，效在生肌敛疮，多外用以治痈疽疮疡。《医学衷中参西录》言：“用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。”也有用煅石膏入内服方中，以治寒热虚实错杂之慢性腹泻者。

白虎汤中甘草用炙：一来，合粳米共担护中之责，以防寒凉伤胃；二来监药，以制他药之过，缓他药之烈，相当于古军队中“监军”一职。仲圣原方生石膏用至一斤，故炙草尚担和缓石膏坠性之责，令其清泄中上气分之热而毋跌坠以伤下焦之阳矣。黎氏言“使其逗留胃中，以消胃热”者，乃相对于本案之说；如以白虎汤原方而论，则石膏之功不唯局限于胃矣。

此案前后两证，“前患风湿相搏，今患阳明实热，证不同”，寒热有别，故方药亦异。个体常有相对稳定的体质状态。当下体质分类法较多，虽不全面然皆有道理；但诊治疾病所依据的证理机转，体质只是其形成因素之一，或体质只是诊治疾病的根据之一。虚性体质常得实证，寒性体质时患热病，而同一个体于不同时期可患属性相反的疾病。故主以体质为凭而遣方施药者，恐有失矣！

2.时地同，年龄同，而虚实异

右滩禄元坊，黄植泉乃翁，年六十余，患外感证，屡医未愈——小便短少，目眩耳鸣，形神枯困，全身无力，难食难睡，脉微而沉，浸浸乎危在旦夕——医者见其小便不利，专以利湿清热，削其肾气；山楂麦芽，伤其胃阳。是速之死也。

吴君以予荐。诊毕，断曰：此阴阳大虚，高年人误药，至于此极！补救殊非易事。若非笃信专任，不难功败于垂成。彼谓：“已计无复之，听先生所为而已。”于是，先以理中汤数剂，随加附子；又数剂，胃气渐增。前之举动需人者，稍能自动。而其身仍振振欲擗地，改用真武汤；又数剂，其心动悸，转用炙甘草汤；数剂，心悸即止，并手足之痿者，亦渐有力。

后则或真武汤，或附子汤十余剂。总计治之月余，其精神元气，不觉转虚寒为强实。饮食起居，健好逾恒。病家驯至有生死人而肉白骨之目。

当时黄植泉之母，与其相继而病，亦延月余未愈。遂异其居——恐同时两死不便也。见乃翁奏效之后，又请予试诊其母。其见证与乃翁大异——亦形神疲倦，但此属实证而非虚证，易见功、易收功也。诊其脉则浮滑，症则心下苦满，按之极痛，不能饮食。举家怆惶！予拟与小陷胸汤，家人曰：老人久病，沉重若此，可任此凉药乎？予曰：“此乃小结胸病，是太阳证而入结于心下者。此方导心下脉络之结热，使之从下而降则愈。”果一服，结解不痛，不用再服。调养数日，渐起居如常矣。可知实证易医也。

两案同一时，同一室，又同为高年之人，而一温补，一清凉；一以多药，一以少药，终之皆治愈。然则方机治则，可热一也乎？

读说

此并列一家两老同时有病之治案，以作一虚一实、一寒一热、一补一泄、一治曲一治直、一治难一治易之对比，余无新意。

翁本患外感，屡医未愈，而成“小便短少，目眩耳鸣，形神枯困，全身无力，难食难睡，脉微而沉”之证。至此显为高年阴阳两虚、气血（精）亏乏、气化无力、煦养不及之证。如因小便短少而主以清利，则肾气又削；因难食而加以消导，则胃阳愈伤。黎氏先以附子理中汤从中土入手，使中阳胃气略增。清阳实四肢，故“稍能自动”，想必胃纳亦稍开。中气稍苏，但下元（肾阳肾阴）无复，而阳不支、阴不养，故“其身仍振振欲擗地”。此处“振振欲擗地”，当阴阳两虚而肢体不支、震颤欲倒之状，与《伤寒论》82条阳虚水泛之“振振欲擗地”者恐为有别。黎氏又以真武汤数剂以壮肾阳。然阳虽有复于肾，而无阴以济于心，则心阴不充、心阳孤奋而见“其心动悸”之症。黎氏遂以炙甘草汤养阴通阳、养心通脉，则阴生阳和，心得其养，又肢体渐得煦濡，故“心悸即止，并手足之痿者，亦渐有力”。黎氏后以真武汤或附子汤温阳通阳之方收痊愈之功。

此案反映了黎氏善用经方、主抓主证、随证治之、阳主阴从的学术思想。窃以为，此患初治，亦可秉阴阳兼顾、相生相引及中下（焦）共治、火（肾）土（脾）互助之则，以《金匮》肾气丸合理中汤治之，再随病证机转予以加减化裁，徐图缓功，当不失为一条稳妥合机之路，中途或可减波折曲突之变；如因虚极而气化乏力，阴滋阳温有所不受，则可遵仲师虚劳大法，甘温中取，以建中辈入手，启生生，和营卫，育阴阳，化气血，振气化，则脏腑功能渐复，阴阳气血渐生，一气周流渐畅，再随机施宜，可至形神康健。此案后期，黎氏主以壮阳温通之剂，表面似觉“阳主”有余、“阴从”不及，幸仲师组方对立统一、阴阳兼顾、精妙严谨，如真武汤（附子、茯苓、白术、芍药、生姜）中有芍药护阴之伍、附子汤（附子、茯苓、人参、白术、芍药）中有人参芍药养荣之配，故病得终痊。

较之翁病，妪患虽证候重急，然证机单纯。“诊其脉则浮滑，症则心下苦满，按之极痛，不能饮食”，其正如《伤寒论》138条所云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。”可见，此案为典型之小结胸病也，乃外感之邪失治或误治致邪陷于内、与内生痰浊郁热互结于心下胃脘，或气机郁滞而痰浊内生、郁久化热、痰气郁热互结于心下而成；虽亦形神疲倦，然属邪实热结之证，故见心下满、按之痛、不能食矣；脉浮滑者，痰热阳邪愤愤之候耳。于此，仲师云“小陷胸汤主之”，其方由黄连、半夏、瓜蒌组成。半夏辛温，黄连苦寒，二者辛开苦降，温化寒清，消痰散热；瓜蒌甘寒，既助半夏黄连消痰热，其性润又制二者之燥。三药之伍，开上降下、寒清温化、燥润合度，对立统一，动态平衡，组方精谨，于痰热互结心下之证，恰如其分，效专力宏。黎氏言“此方导心下脉络之结热，使之从下而降则愈”，以之“果一服”而“结解不痛，不用再服”，当信矣！

3.久疟至虚误下

里海东头街就记之侄，患疟数月未愈，多服凉药；仍有微热，脚肿，耳聋，心悸，郑声，不寐，精神恍惚，胃气极弱，手足无力，是早尚服甘遂等攻药证候。

予拟真武汤加桂枝龙牡，见其已服大攻剂，知有变。嘱其明天乃可服此方。迨行后二小时，忽自起，夹其卧席狂奔至后门，后门即海；乃父大惊，急拥之归床。夫诊脉时，手足不能动，忽然狂奔，此孤阳浮越也。虚极自有此景状。其叔曰：“先生嘱勿服此方者，或恐以此归咎耳？今若此，宜速煎服之。”服后，酣睡数小时，为十日来所未有者。醒即寒战，盖被再睡。明晨清爽，能自起矣。具征此药驱出寒气之力也。是午，检前方再服。前后连服五六剂，肿全消，诸病霍然，且胃气大增。调养数日，而精神复原矣。

读说

此患者患疟数月，又多服凉药及甘遂等攻药，结合“仍有微热，脚肿，耳聋，心悸，郑声，不寐，精神恍惚，胃气极弱，手足无力”等一系列证候，知证已至阳伤极重，水浊阴邪不化而侵扰清位神窍之度矣。仲师云：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。”可见此处“郑声”者，已是虚极之候；而“胃气极弱”者，言食欲食纳极差也；脚肿、耳聋、心悸、郑声、不寐、精神恍惚，皆水浊阴邪上泛而凌扰清位神窍之变耳。

清阳大挫因有浊阴扰神之患而见郑声、不寐、精神恍惚者，极易发生残阳外越而见神狂之变。黎氏“知有变”者，正恐有此阳败之变焉。有此预感者，一为经验阅历丰富，二为“神悟”超卓。然“神悟”乃建立于学养积累、造诣高筑之上耳！黎氏“嘱其明天乃可服此方”，意为待其变症见以避其咎嫌矣。然于道义言，不足取也。盖危象已露端倪，病情瞬息万变，须救人要紧矣。

患者后果有此变矣，“迨行后二小时，忽自起，夹其卧席狂奔至后门”。“手足不能动，忽然狂奔”者，实乃残败之阳垂挣于外之候，与孤阳浮越自有别矣。如阴脱则阳孤，孤阳无所依附而浮越，谓孤阳浮越也；而此案阳气残败而外越，当为“残阳外越”，黎氏言孤阳似有不恰。

患者服真武汤（壮阳化阴利水浊之方）加桂枝龙牡（温阳镇纳之剂）后，因温养镇纳，阳得安抚而力乏自眠，故“服后，酣睡数小时”也；因亏阳渐复，而阴盛有所格拒，二者不和遂相摩相激，故有“醒即寒战”之状也；阳复阴化则“肿全消”也；最终阴阳和合，一气周流而“精神复原矣”。

4.连用姜附，忽转芩连

吴涌冯某，父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀，忽患下利清谷。请高姓医诊治数日——高固负盛名，而熟读《伤寒论》者也——俱大补大温之剂：附子理中，更重加归芪之类。其平日处方必以十二味，始谓之“单”。乃服药以来，下利不少减，且四肢厥逆，无脉——胃败！予诊毕，断曰：症诚重笃，但必利止后，脉渐出，始有生理。即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出。即于原方加参续进。是日，颇能纳食。次早诊之，脉渐可循，生气还出也。复诊，据言昨夜不能成寐。盖由下后，心阴已虚，心肾未能相交，于是改用黄连阿胶汤，一剂即能熟睡。

此症连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转也。由是，调养数日，即告复原。夫以七十老翁，病危乃尔，而收效之速，竟复若是。益知仲景之方固不可易，而六经之法胥在运用之妙耳。

读说

古稀之人患下利清谷（泻下未消化食物），病机多为土中无火、煦化不及耳，但又有脾阳不足、肾命无火或脾肾之阳两亏之分。高姓医治以“附子理中，更重加归芪之类”，然“服药以来，下利不少减”。究附子理中汤之效，虽附子壮命火，但理中四味皆入土温脾，故全方功皆“剑指”中土而着力暖脾。以中焦大温大补之剂而无效，根本机关当为肾命虚寒矣（此与《伤寒论》第159条所云“医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦”者有相似之处，唯159条乃因迭经误下、猛伤肾阳致下焦不约、滑脱失禁而成，故治宜赤石脂禹余粮汤急为固摄）。再者，此案本阳亏泻利之证，重加当归阴润之品，当更有滑利之弊。故非但下利不减，更因久利而阳亏尤甚，以至“四肢厥逆，无脉——胃败”之险候。无脉者，四逆而脉微不至之谓也；胃败者，言脉中胃气将绝之象。

下利而至阳欲脱之境，回阳救逆自是当务之急；而用方当以不枝不蔓、精练无掣、效专力宏为必要。正如《伤寒论》323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”又225条云：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。而于回阳固脱之救，汤药频频呷服更是紧要一环，如施以慢条斯理，命或不保焉！

利止而“脉渐出”者，方是阳回营生之象，“始有生理”；如利不止而脉暴出者，乃阳脱之危证，九死一生。黎氏“即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出”。利止，阳回之势；然脉未出者，乃胃气未苏、荣气不生也。于此，非以人参扶中元、养胃气、生荣气不可，故黎氏又“于原方加参续进。是日，颇能纳食。次早诊之，脉渐可循，生气还出也”。

至于“复诊，据言昨夜不能成寐“者，实因下利阴亦大耗，而救阳在先，阳既回则阴亏不配，以致暂成阴阳失交、水亏火旺之态，故“不能成寐”乃成“阳复”初始常见之症。于此，以黄连阿胶汤略略与服而济水抑火、交合阴阳最为妙恰，兹不赘言。

此外，尚有四逆证因阳复太过而成阳热之证者。如《续名医类案·中寒》第三例：“一人患厥阴直中，四肢厥冷，脉细欲绝，爪甲青紫，但不吐利，与四逆汤。至三日，四肢暖，甲红发热，脉转实数有力，此阴极阳生也，使与凉剂。病家疑一日寒温各异，不肯服。至九日，热不退，热利下重，饮水不辍，再求诊，用白头翁、秦皮、黄连、黄柏各二钱，一帖减，二帖痊。”此案先是厥阴中寒、四逆脉微之证，与四逆汤后，又见阳复太过，反成阳明热利之患。

可见，临床施回阳之救，阳复而有“瞑眩”之象如寒战、躁烦、不寐等症者，此常理焉，稍稍和之则平；然阳复太过，则阴阳瞬息之变、前后“水火两重天”者，时在反掌之间。故医者常须识此，把握用药之度，掌控应变之策，方为高手。而“连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转”者，于识理智明者，乃随“机”以行而已（“机”者，病机，不同于“证”。机乃同一个机体内同一个“病”于整个过程中所见不同“证”之间的联系纽带和内在变化根据），虽无奇特之惊，但于当下中医界现状言，似是梦谈！走笔于此，又不免忧心忡忡矣！

5.小建中汤治虚劳之例

吴涌谭绪二，织茧绸为业。其妻病已十八月，头目时眩，面无华色，精神疲倦，食减，口干不欲饮，或有微热，时起时退，大便或溏或结，不能久坐、久视，亦不能操作。屡服各医之药，皆无效，脉弱。思谋良久，予断此证为虚劳，盖气血、阴阳、脏腑俱虚也——夫见证治证，不究本源，宜其数月以还，愈医愈重也——即与小建中汤加减；连服十余剂，日有起色。不半月，而胃气大进，气血充盈，形神焕发矣。岂他医之补气补血，消滞开胃，解郁行痰，皆无当耶？此靡他，医贵识证而已。

读说

虚劳者，正如案中所言：“盖气血、阴阳、脏腑俱虚也。”治之奈何？《灵枢·终始》云：“如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药。”

另，虚劳之患，阴阳亏甚乃至虚不受补之度，温阳则阳不化运而产浮火，养阴则阴不敷布而生郁热，阴阳双补则阴阳不交、阴阳互结而亦“火”起萧墙。

对待如此棘手之证，中医自有饱含中华传统哲学智慧的独特之道，就是“中和”“中庸”之道。具体到治法，就是“从中取之”。中者，中土脾胃也。甘药属土而健养脾胃。阴阳俱不足之证，治以甘药者，乃从培育脾胃中土之“生生之气”而达全身阴阳气血之充盈也。

仲师秉承《内经》虚劳证治思想，以桂枝汤加味而成小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙牡汤（龙牡者，潜敛、摄纳阴阳之气也）、内补当归建中汤等以温化、甘养、运中而达阴阳气血的“生生之效”，广泛用于虚劳（虚寒）里急、阴阳双亏之证。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

小建中汤：桂枝三两，甘草二两，大枣十二个，芍药六两，生姜三两，胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成，以甘温培育建养中土“生气”为主，且酸甘化阴，甘温助阳，而能阳化阴济。《金匮要略心典》云：“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之合者，必于中气，求中气之立，必以建中也。”

同为甘温补中益气之剂，补中益气汤注重于“补益”中土的运升之功，浑厚雄霸（原方小剂者则缓缓轻提矣）；而建中汤之辈则立足于“培育”中土的“生生之气”，冲淡致远，潜移默化。

韩愈有诗：“天街小雨润如酥，草色遥看近却无；最是一年春好处，绝胜烟柳满皇都。”诗中渲染的冲淡致远、潜移默化之佳境妙处，正好可映照建中汤之辈的功效特点。

已故国医大师陆广莘提出“生生之学”，其本人概括为：“循生生之道兮，助生生之气；用生生之具兮，谋生生之效。”“生生之学”于中医养生学以及治疗学方面最实在的意义就在于：遵照“天人相应”规律，通过培育、扶持、激发、保护人体自身的“生发之气”，并调动其自调、自理、自愈之功能而使患体重新获得健康。这个“生发之气”即陆老所言“生生之气”。可见，陆老“生生之学”更适合于虚劳之证的治疗。

本案患者“病已十八月”，其一系列症状包括形神、脉象皆为典型的虚劳证候，他医“见证治证，不究本源”，即不明虚劳证治之道，非唯无效，更致形神枯槁。黎氏深谙虚劳之诊治及仲师小建中汤之妙，“不半月，而胃气大进，气血充盈，形神焕发矣”。

我个人于临床上遇到诸如手淫综合征、房劳过度、遗精、带下、功血、早泄、阳痿、脱发、汗出异常、顽固性失眠以及其他一些慢性损耗性疾病，或大病久病后，或手术后，或癌症后期及手术放化疗后等属虚劳之证而阴阳虚亏、“生生”乏力者，则皆以桂枝汤类方、建中辈加味治之。经实践检验，其近期、远期效果均优于其他一些补益之方。

6.吐利厥逆

龙田坊，予书馆之旁，有年轻盲女，患霍乱，上吐下利。往诊时，吐出黄水，衣为之湿；四肢厥逆，脉微欲绝，急投四逆汤——此午刻情事也。傍晚时，着人到问，据云：“呕疴已止。唯头微痛，身有微热，得毋药性过热欤？”予曰：“不然，乃药力透达之故。盖病势已从阴出阳也。”次日，精神稍定，与理中汤以温开脾胃。又次日，云“举动无力”，遂处以真武汤加桂枝善其后。嗣闻之患者：是药入腹后，桂枝之气，直达脚趾云。

读说

案中之女患霍乱而上吐下利，损阴耗阳，其势剧，其伤重，甚至阴欲竭、阳欲绝，而成脉微四逆之证矣。

阳微甚而阳脱之证，于救治过程中常突见高热、口渴、心神烦躁等之反象，此正“阳复太过”之变，乃因阳回太猛，势盖于阴且相互格拒、相激相荡所致也。而本案“急投四逆汤”后见“呕疴已止，唯头微痛，身有微热”者，则显非阳复太过，亦非“药性过热”矣。何耶？黎氏言：“乃药力透达之故，盖病势已从阴出阳也。”实乃阳既复而阴未及抱合之状，乃“瞑眩”之象，常理焉。

此患上吐下泻首伤中土之气阳、脾胃之化运，而投以四逆汤，阳虽有复，然脾胃之气阳未展、运化未开，故黎氏复以理中汤以温中阳、开脾胃矣。于阳微四逆之证，首以四逆汤回阳救逆，复以理中汤温开脾胃，此黎氏之定则也。

此患后期诸症渐除而唯“举动无力”者，一因，清阳实四肢，如脾肾之阳虚馁未壮、不实四肢则自是举动无力；二因，阳气未及宣展，阴邪窃居四肢，则亦为沉重不举矣。

此正真武汤对治之机也，黎氏“遂处以真武汤加桂枝善其后”。真武汤壮气阳化阴邪，桂枝通行肢体十二经脉，使真武之力四通八达也。真武加桂枝，如虎添翼，画龙点睛。余临床欲使药力达上肢，常加桑枝或桂枝；欲使药力驱下肢，则增牛膝或木瓜，效亦捷焉。

至于“嗣闻之患者：是药入腹后，桂枝之气，直达脚趾云”，当分析对待。患者有气达脚趾之感，当为实情，然非独桂枝之气矣。实药功之下自气倏然通达之感，即“气感”之谓。此感亦反证之前经络淤堵之况耶。“桂枝之气”若何？不说患者，即医者亦不可辨。言“桂枝之气”者，恐为黎氏自测之语耳。

7.服大浮萍过量之四逆证

一日午刻，有小学生邀余回家，诊其母。见其卧床不动，目闭，口不能言，全无知觉，四肢厥逆，脉微欲绝。其家人云：本无病，今早照常用膳，起居无异，今忽如此。予曰：以盛暑而见寒中。三阴之险象，非吐非下，无端而得，其例不多。然有是证，必有是药。据脉与证，非四逆汤不办。一小时后，该小学生复来请诊。至则举家纷扰，盖于病者床下，检得大睡药一碗，饮犹未尽。大睡药者，即大浮萍也。始悉因家庭细故，遂萌短见。予曰：大睡药性，寒毒异常，过服必致毙命。四逆汤之大热，可以对待寒毒之变。因促其尽剂灌之。药后，人事渐醒，入夜既能言矣。

读说

案中之患，四肢厥逆、脉微欲绝，典型少阴四逆之候。少阴四逆者，少阴心肾阳气衰微、煦振乏力而阴寒内盛之证。然常有气机邪结不通而阳郁不达四末之“四逆”者，如四逆散证即其一也，与少阴四逆证当有本质区别，鉴别点主在“阳微不振”和“阳郁不达”之机。阳郁四逆者，脉象常沉细滞缓，然按之尚有力而时有突突之势，证常兼邪结阳郁之状，治宜疏邪通阳即可；阳微四逆者，脉微欲绝或沉细欲断，外候则见蜷缩瑟瑟、神情淡乏、“但欲寐”，包括本案“卧床不动、目闭、口不能言、全无知觉”等阳衰不振之证，或面红如妆、神情躁烦属阴寒内盛而残阳上越之“戴阳证”，救非四逆汤之荡阴回阳不可。

四逆汤者，首以炙草，此仲师甘温“守中而治”“保土以救”之大法耳；次以生附子力峻效速、走而不守以温肾回阳、破阴救逆；再以干姜力健效稳、守而不走以温中煨土、助附纳阳。一首四逆汤实体现了仲师肾脾同救、“土中回阳”之思想。此正如自然生态以土为基，即使有阳光、空气、水源，但若土地贫瘠不能摄纳则亦无良好生态可言。救阳扶阳之学派，如能以此为发端，则思过半矣！

案中此患之因，实盛暑之时而过服寒毒异常之大浮萍，寒毒内伤少阴之阳而致四逆之证矣。另有寒中者，乃寒邪直中之谓，此非内伤也，当寒邪于外未经三阳而直伤三阴之地耳。

大浮萍者，医家鲜用，唯用浮萍。浮萍者，又名紫背浮萍或紫萍、小萍，其味辛性寒，发汗透疹、祛风止痒、利水消肿也。

大浮萍者，唐·陈藏器《本草拾遗》有言：“味淡，性寒，治酒风脚，和猪肉煎汤服之。可擦汗瘢，能散皮肤血热。治麻风，煎水熏之。”可见多外用之途。余处北方，本域鲜有大小浮萍，临床亦未用过，无有经验；然于此案可知，大浮萍寒而有毒，服之寒毒可直伤三阴之阳，甚而以至阳微四逆之证；至于其中毒量之多少，不得而知，恐因人而异也。

8.足心痛之真武证

龙田坊吴某，在港为雇工，中年人。患脚板底痛，不能履地，面白，唇舌白，胃减。屡医不效，因返乡关，就诊于予。问其有花柳余患否？曰：前治花柳，服清凉败毒剂，今则全愈矣。予曰：足心为涌泉穴，是肾脉所发源者。肾败则痛，不能履地也。先以真武加茵陈，令其余邪从小便而解；继以真武，连服十余剂而愈。

读说“脚板底痛，不能履地”，未言有红肿热象，当无湿热下注、毒浊淤瘀之候；而少阴肾脉根于脚底涌泉穴，故此症肾虚失却温煦濡养所致为多，即其言：“足心为涌泉穴，是肾脉所发源者。肾败则痛，不能履地也。”败者，亏之甚也。亏之轻者，脚软；亏之甚者，脚痛。“面白，唇舌白，胃减（纳食减少）”者，显为脾阳虚亏、温煦化运不足之象也。

肾脾之亏如此，因何得之？曰：“前治花柳，服清凉败毒剂。”花柳病者，性病，今梅毒之流，乃湿热秽毒之证，治宜清利败毒之剂；如兼顾不周，则损脾（胃）伤肾，而脾阳命火尤为首当其冲。故此案之证，肾脾阳亏、火土失济乃病机关键；然前患花柳之病，体内恐有余浊未净。

治宜“益火之源”以上运脾土、下煦肾脉为要，而兼及化利余毒；选方除温（肾脾）阳化浊之真武汤莫属，而非温（肾脾）阳固摄之四神丸矣。然花柳余毒多留厥阴之位，故先以真武汤加清利厥阴之茵陈治之。方中附子“益火之源”为主药，合白术而下温命火、上暖脾阳；合生姜、茯苓则温而化之以运脾、温而利之以祛邪；合芍药则阳化阴济、对立统一，令温而不燥、利而不伤（阴）；另加茵陈，其合茯苓，则可使厥阴余毒从小便而解。待余邪尽，则纯以真武温阳化运、煦濡肾脉而愈。

真武汤于《伤寒论》本温阳化气行水之方，以治肾阳虚亏、水饮泛滥之证。此案真武汤之用，黎氏非执于方证之束，而直取真武汤温肾脾之阳兼化运泄浊之功，正乃“方机对应”之使耳！

9.下利厥逆

吴涌冯家寡妇，仅一女，年八九岁，爱如掌珠；患下利，日趋沉重。着其亲人入龙山，请有名誉之医至，出贵重之药散，而处以普通之利湿止疴剂，所谓小儿科也。服药后，傍晚则四肢厥逆，以为不治矣，遂置诸地。

其亲人因冒雨延医，困惫无赖，酌酒消遣；饮尽续沽，适予在酒肆诊病，因询予曰：先生能为小儿医乎？予曰：医学固有分科，理则一也。遂邀诊。视之，则四逆证也。与以四逆汤。嘱抬之上床，小心灌药，下利渐减。明日再诊，复与前药，疴止厥愈；五六日复原。

读说

案中幼患本久利中阳大伤之证，复以消食化积利湿之剂，则虚阳重伤，由太阴而及少阴，以至少阴之阳微四逆证见矣。本四逆证，故予四逆汤，则“下利渐减”“疴止厥愈”之效，自在意中；唯此时用药之法，正如案中所言，当“小心灌药”。余意，当温（言温度）药缓缓而频频灌服，方可收阳渐复而利渐止、厥渐愈之佳效矣。

此与第4案之由利致脱者，其病机诊治皆大同小异，唯一翁一幼，而翁后期尚有阳复而见“瞑眩”之应耳。

10.厥阴病目盲

数月后，彼之侄女（吴涌冯家），五六岁，因疳积多服使君子、雷丸等，下利益甚，而双目几不见物。延余诊。予曰：此厥阴病，阴霾四布，再失治，则盲。遂以附子理中汤止疴，再以乌梅丸加减与之。眼遂光明，胜于平日。盖此女入夜不能见物者月余，俗称所谓鸡眼者也。

读说

疳积，虽成因不一而足，然病既成，则患儿病理定虚实相间矣。虚者，以脾胃中土虚弱、化运无力并肝胆木气怯馁、生发不振为主，总以土木“生生之气”低迷而脏腑气血津精亏乏为要；实者，还是主以土木之积也，即脾胃积滞、木气郁结、代谢阻遏，久而正邪结聚于厥阴之位，以成癥瘕癖块之疾。虚实二者又成互为因果、恶性循环之势。而土木之积，虫积亦其一因，故有驱虫、下虫之治。然晕医一味下虫，则近脱之变势所必然耳！

此案患儿本患疳积，病变之程度及详候，黎氏未言明。从案文可知，有下利之症且“入夜不能见物者月余”；而“多服使君子、雷丸等”后“下利益甚，而双目几不见物”。

双目者，厥阴所主。疳积下利而入夜目不见物者，正乃太阴脾土清阳不升而厥阴肝木浊阴不降耶；“入夜不能见物”者，浊阴阻于清窍而入夜阴气尤甚也。多服下虫药则更损阳耗阴而近乎脱证，清阳不唯不升且失固摄，浊阴不但不降反而更“阴霾四布”，故“下利益甚”，“入夜不能见物”甚至昼夜“双目几不见物”矣。

黎氏言“此厥阴病”者，实乃太阴厥阴合病也——太阴脾阳近脱于下、厥阴肝木阴结于上。医多以为，厥阴病定为上热下寒或寒热胜复致寒热错杂之患，此拘执之识。其实，但阴结阳郁于厥阴之位而阴阳不相顺接者即为厥阴病矣。此案黎氏所言“阴霾四布”，即指阴结阳郁于厥阴而目不见物之谓焉。

此证“下利、目盲”之治，挽脾阳之欲脱、复中土之升降当为首要，故“以附子理中汤止疴”。理中汤，温运太阴之主方；附子理中汤，回中阳逆脱、复脾胃运化之不二。此医所共知，恕不赘言。“止疴”者，回阳止泻也。

中阳既回，则脾升胃降有望，而厥阴阴结阳郁之化解自有水到渠成之机；化厥阴阴寒、复木阳之通，则非乌梅丸莫属。方中乌梅酸平，除导他药入肝外，既敛肝体，又疏肝用，体实用疏，乃木气通达之基，故推为帅药；当归养肝血，通肝络；人参益肝气，助生发。此皆扶持肝体、恢复肝用之遣，当为“后勤保障部队”。附子、川椒、细辛、干姜、桂枝大队辛温之剂，正乃化厥阴“阴霾”、通木阳生气之“主力”。而黄连、黄柏两味则是苦寒相反之品，一来，和辛温“主力”相激相荡、对立统一，更有利于化阴结、通阳郁；二来，引导温热之剂入于阴结之中，乃“引诱诈使”以防药邪格拒之“兵”；三来，清降厥阴阳复太过之邪热或阴结阳遏之郁热也。此二组当“前线驱敌之部”。此二组之用，亦仲师“对立统一”组方特色之典范耳。

此案中，黎氏先以附子理中汤回中土之阳、复脾胃升降，继以乌梅丸加减化厥阴“阴霾”、振木气生发，如此则土木“生生之气”亦渐畅旺，而患儿不仅利止眼明，其素患疳积之证亦应渐趋康复矣。

11.认证的，不必拘脉

吴涌谭某之妻，新嫁而未落家者也。有病，始回夫家。患少阳证，不足奇，而奇在垂帘诊脉，不欲露面，亦新嫁娘之常情。唯诊其六脉全无！若以脉论：非大虚而何？然予不计也。只据其发热、胸满、口干苦，即与小柴胡加减。一剂，即已退热。将谓其平素脉固如是乎？夫人之体质，各有不同，脉亦有不能一概而言者！乃逾数月后，其人复患病，察之，则固热病，而切诊居然得少阳之脉。志此，此为专论脉者证候，广知见也。

读说

外见小柴胡汤之证候然“六脉全无”，如排除伤残、畸形、畸脉外，恐非病理、个体因素所能释通。此况常见患者衣袖深处隐有紧小金银手镯或束带饰物，或腋窝及上臂处存有挤压或紧束经脉之因素。余临床时遇如此情形，追查因由、排除干扰后脉象复现。本案“垂帘诊脉”，唯露前臂，帘内之情不明，则此况更不可排除。

言及于此，不由令人思及临床有“舍脉从症”或“舍症从脉”之说。此二说言下之意，“脉”和“症”有矛盾而不统一之时，故“脉”有真假、“症”有真假。其实，此皆伪命题也。余以为，每一种脉象和证候皆有其生理病理基础，除伤残、畸形、畸脉等一些特殊情况外，同体、同病、同时之脉象和证候从无脱节之时、矛盾之理；即使二者表面似有“矛盾”之处，但“矛盾”深层定有其必然关联矣。二者之间的联系纽带就是病证内在的、本质的病理机转，故从无“假脉”和“假症”之存在。如你把“脉”和“症”统一不起来，认为二者之间必有一假，则说明你还未找到病证本质病理机转的来龙去脉。此正如明代张景岳所说：“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳！脉亦何从假哉？”

即如，得少阳之脉见少阳病之症，尤为要者，求得少阳病之机，则断为少阳病无疑矣；而假使无少阳病典型之症、典型之脉，但有少阳病之“机”者，仍少阳病焉，反之则非。这个“机”就是，少阳（包括胆和三焦）之气不畅，郁而化热，枢机不利，表里不通，升降失常也。其余六经亦如此焉。

黎氏案后言：“志此，此为专论脉者，广知见也。”余意，虽曰脉不能专论，然结合其他证候而平脉辨证、平脉辨机，尤为紧要一环耳。

12.妊娠腹胀

麦朗乡闸头处，年四十许妇人延诊。诊时，妇着单衣，见皤其腹焉。据云：染蟾蜍蛊，能动能鸣，屡医不效。然观其形态，强壮逾恒，不类有病，尤不类罹蛊症大患者。诘问病起何时？胃气何若？答以历时数月，每饭可三大碗，而前数日犹不止此——缘夫亡未及旬，忧劳损胃。询其月信，则停经已八阅月。予断曰：此有喜也，勿妄施治。妇云：初时停经呕闷，以为胎气上逆。洎近数月中，腹乃硕大无朋，又复能动。他医谓是蟾蜍蛊，以是请先生为攻下之耳。且也，前所孕育，俱八阅月而产，故今兹之非胎也，殆复何疑？予为立安胎舒气之方。不信，入龙山求治于蛊医。后数月，闻诞一子。书此，以为妇产科之借鉴。

读说

这里有必要先了解一下“蛊”及“蛊医”是什么。

蛊，病名。①泛指由虫毒结聚、络脉瘀滞而致腹中胀满、积块之疾患。《赤水玄珠·虫蛊》言：“彼蛊证者，中实有物，积聚已久，湿热生虫。”《证治汇补》卷六言：“胀满既久，气血结聚不能释散，俗名曰蛊。”此案所谓蟾蜍蛊即指此而言。②少腹热痛、溺白浊的病证。《素问·玉机真脏论》云：“腹冤热而痛，出白，一名曰蛊。”③指房事过度成疾。见《左传·昭公元年》：“晋侯求医于秦，秦伯使医和视之，曰：疾不可为也。是谓近蛊。何谓蛊?对曰：淫溺惑乱之所生也。在《周易》，妇惑男，风落山谓之蛊。”④古代用毒虫所制的一种毒药。《诸病源候论·蛊毒候》：“多取虫蛇之类，以器皿盛贮，任其自相啖食，唯有一物独在者，即谓之为蛊，便能变惑，随逐酒食，为人患祸。”世传蛊为远古之时所传神秘巫术，唯在湘西苗族女子之间流传，且传女不传男。此与湘西赶尸术、泰国降头术并称为东南亚三大巫术。

蛊医者，乃民间专研或传承诊治蛊病者，或持有蛊病专方专药者也。

再看案中之妇，“皤其腹”（言大腹也）“询其月信，则停经已八阅月”。

妇女经停而腹大，或因病，或因孕。此例“他医谓是蟾蜍蛊”，“然观其形态，强壮逾垣，不类有病，尤不类罹蛊症大患者”，言身体强壮，超乎寻常，不像有病，更不像患蛊症之大病状矣。

此妇虽腹大“历时数月”，然“每饭可三大碗，而前数日犹不止此”，盖缘丈夫亡故未及一旬，而忧思有损胃气之故。既然经停于夫亡之前且如此能食，则亦非肝郁气滞血瘀之患耳。而以“初时停经呕闷”“洎近数月中，腹乃硕大无朋，又复能动”观之，当显为孕象矣。停经早期呕吐烦闷者，当早孕反应之状；近数月腹硕大又复能动者，胖妇孕象而见胎动之状矣。故黎氏断为有孕，且因新近亡夫而立安胎舒气之方，当为正确得当之举。

此妇怀孕而屡遭攻蛊之药，胎竟不下，可见其胎气之牢固，亦证其体质之壮健；后虽“诞一子”，然此子是否受承影响而康健如常，则不得而知矣。

当下早孕已有妊娠试验之术，然亦须审慎矣。即使有孕，然因各种因素之影响，早孕试验亦有假阴性者；而即使有孕象、孕脉，然时有假孕之事矣。故早孕之诊断，如有疑问，则以监测为要，以待端倪或再次检测结果，而此刻之用药更须谨慎。当然，孕胎已成之期，B超检查即得真相。此外，言及孕脉，自古至今，皆云为滑，余临床验之，当为滑大略数，亦符合孕期之生理焉。

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