作者：王海泉,李萍,王丹
出版社：中国中医药出版社
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自我治疗类风湿性关节炎试读：
第一章 概述
什么是类风湿性关节炎
关节疼痛是我们生活中常常遭遇的，但是大多数人都不太在意，不把它当成一回事。如果实在是疼得厉害了，也就是自己抹上点红花油，贴些膏药之类的完事。但是，您有没有想过，关节痛并不一定就单纯是骨头出了问题呀。您一定也更猜想不到，关节痛很可能是一种非常严重的疾病的临床征兆——类风湿性关节炎（RA），您听说过吗？
目前，除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外，法国、比利时、荷兰等法语系国家称之为慢性进展性多关节炎；德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎；俄国称之为传染性非特异性多关节炎；日本则称之为慢性关节风湿症。
类风湿性关节炎，日常生活中我们常简称为类风湿，是一种病因还不是很图1-1明确的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布，也就是常常成双成对的出现。早期有关节红肿热痛和关节的运动不灵等功能障碍，晚期关节就会出现不同程度的僵硬畸形，并且由于关节的缺乏运动，会带来骨和骨骼肌的萎缩，非常容易导致残疾。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。图1-2一、流行病学
1．性别 女性较男性更容易罹患此疾病，平均高出3倍左右，特别是40岁以上的中年妇女，更是类风湿性关节炎的高危人群。在我国，曾到医院就诊过的关节炎患者有2/3是女性，幼年（青少年）类风湿性关节炎大多侵袭女童，女童的患病率占发病率的86％。所以在这里，要提醒广大的女性朋友，在照顾家庭、忙事业的同时，一定要注意自己的健康状况。图1-3小知识类风湿性关节炎对血液系统有什么影响？RA对血液系统的影响，常见的是轻、中度贫血。原因是：①消化系统病变导致营养不足。②非甾体药物长期应用，引起消化道溃疡和慢性失血。③25％的贫血病人存在铁缺乏。
2．年龄 国外文献指出，类风湿性关节炎的发病年龄最小为6周岁，最大为70岁，而我国统计资料则显示，发病年龄最小者为10个月，最大者为77岁。3岁以下的关节炎多半不是类风湿性，临床上应多考虑感染过敏性关节炎、化脓性关节炎和结核性关节炎等。70岁以上的关节炎则应该多考虑骨性关节炎和痛风性关节炎等。所以，从发病年龄来看，类风湿性关节炎的发生还是比较普遍的。
3．家族遗传 类风湿性关节炎有明显的遗传倾向，研究显示，病人家族中类风湿性关节炎的发病率比健康人群家族中高2～10倍。二、基本症状
1．关节症状（1）晨僵：类风湿性关节炎患者到医院就诊时，经常会听到医生说到晨僵这两个字，那么什么叫做晨僵呢？晨僵是指早晨起来清醒以后，患者发现关节发僵、强直、活动受限，而不是疼痛或者肌肉受限，起床活动或者温暖后，就可以缓解或消失。晨僵持续时间的长短，被认为是衡量病变活动程度的标准之一。一般我们将晨僵分为三度：轻度的患者有1～3个关节受累，做一下轻微的活动或者局部关节温暖后15～60分钟自行缓解；中度的患者可以出现4个以上的小关节或1～2个大关节同时受累，早晨起来或睡醒活动1～6个小时后才能缓解或消失；重度的患者有7个以上的关节或者全身多关节同时受累，晨僵持续6～12小时，甚至是一整天，无法自行缓解，必须借助服用药物或在他人的帮助下才能轻微活动。图1-4
另外，需要注意的是，这种晨僵应该和老年人或正常人的生理性轻度晨僵相区别。有些老年人可能也有早晨起来后肢体酸痛、麻木的感觉，就误以为自己也得了类风湿性关节炎，其实这是由于老年人的肢体活动不灵而造成的，正常人是由于疲劳入睡或睡眠时体位不舒适导致起床后的肢体酸痛、麻木，而且持续时间要小于15分钟，程度较轻，容易缓解。另外晨僵并不是类风湿性关节炎的特异性症状，系统性红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、血清阴性脊柱关节病都可以出现晨僵症状。图1-5（2）关节肿痛：是类风湿性关节炎的主要症状。关节的肿胀疼痛常常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节，但是肩、髋等大关节的肿胀并不多见。关节疼痛程度常常和关节肿胀轻重有关，肿胀越明显，疼痛越重。这与滑膜炎和关节周围组织的炎症有关。比较轻的关节炎症，患者在静止的时候不痛或者疼痛较轻，刚开始活动时疼痛加剧，活动一会儿就会减轻。另一种是自发性疼痛，在静止状态下疼痛，活动后更严重，这就表明关节炎症严重，病变处于急性进展期，关节功能严重受限，一般都要应用止痛的药物才能缓解。此外，关节的肿痛常常呈游走性和对称性，经常是此起彼伏，此轻彼重。病变早期游走间隔时间比较短，一旦关节肿胀后，游走间隔可以延长到1个月以上，此后往往多个关节相继肿胀或疼痛，多呈对称性。
由于炎症关节周围的肌肉萎缩、肌肉软弱无力，甚至感到上楼、拿两三斤重的物品或开门都有困难。炎症若侵犯颈椎，就会导致枕部头痛，尤其是低头时间过长更明显，头向肩部旋转活动时头痛加剧，肩或臂部感觉异常。胸锁关节及胸骨柄关节也常受累，局部肿胀、疼痛及压痛。（3）关节畸形：类风湿性关节炎如果早期没有得到及时有效的治疗，将有相当一部分患者的关节结构发生严重改变，最终导致关节畸形。这是由于在关节软骨破坏、关节周围肌肉萎缩和韧带牵拉等多种因素同时作用下，关节发生解剖结构破坏，甚至半脱位或脱位，直接导致外观形态发生畸形性改变。常见的手部畸形有“天鹅颈”畸形，主要表现为近端指间过度伸直或继发的远端指间关节屈曲（图1-6）。“纽扣花样”畸形，主要由于伸肌腱的中央部分撕裂或外侧骨间带移位，或近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸而形成的。“槌状指”是由于伸屈肌腱不完全撕裂使肌腱延长，而形成的远端指间关节屈曲畸形。人体全身有187个滑膜关节，类风湿病可以侵袭其中的任何一个，包括构成关节的滑膜、软骨、骨及肌腱、韧带、滑囊、肌膜都可能受到侵犯。常见受累发病的关节是指、趾、踝、腕、肘、膝、髋、颞颌、胸肋、颈和肩。有人统计，约有30％的病人首起发病的是指关节，26％的病人首起发病的是膝关节，10％的病人首起发病的是腕关节。类风湿起病时多为1～3个关节，以后受累关节的数目绝大多数病人为4～10个关节。但类风湿极少侵犯远端指、趾关节。图1-6
1）手关节受累的表现：几乎所有的类风湿性关节炎患者都累及手指关节，常常是对称性的近端指间关节、掌指关节疼痛、肿胀、活动受限。这些关节是类风湿性关节炎最先累及的而且也是晚期产生特征性畸形的部位。主要表现是手指僵硬，不能握紧拳头或者拿重物，手指疼痛，夜间麻木，使劲甩手可以缓解。手指肿胀以早晨更为显著，有些手指关节可以发生绞索，如果强行掰开则有剧痛。早期近端指间关节肿胀膨大，呈梭形或纺锤形改变。随着疾病发展，手关节可以产生多种畸形从而严重影响手的功能。
2）腕关节受累的表现：腕背部肿胀是类风湿性关节炎的最早体征之一。肿胀可以涉及手的伸肌腱鞘和屈肌腱鞘，尤其以尺侧腕伸肌和指伸肌最为明显。腕部最突出的部位，也就是解剖上所说的尺骨茎突周围炎症可以引起软组织肿胀和局部压痛。这一个特点对于诊断类风湿性关节炎非常有意义。随后出现的滑膜炎，可以累及腱鞘和多腔的关节间隙，关节软骨破坏，骨质破坏，关节间隙变窄、拥挤，关节周围肿胀，骨质吸收，囊性变，可以出现关节半脱位，伸手时向内侧偏移。这里应该指出的是腕关节是最早出现运动受限的部位之一。
3）膝关节受累的表现：60％的类风湿性关节炎患者有膝关节炎，13％的患者以膝关节为首发表现。主要表现为膝关节僵硬、肿胀、疼痛、压痛，行走、上下楼、起立、下蹲困难等表现。
4）踝关节受累的表现：约有一半的类风湿性关节炎患者有踝关节受累，出现内踝、外踝或整个踝关节肿胀、疼痛、压痛、行走困难、活动受限，软组织肿胀明显，可以累及跟腱，出现跟腱图1-7炎和跟部滑囊炎，晚期可以出现足内翻或足外翻畸形。
5）特殊关节受累的表现：类风湿患者若表现为后颈部、枕部疼痛，有时可以放射到肩胛骨的内侧缘，偶尔可以放射到一侧或者双侧的手臂，颈部活动受限，颈部无力，难以保持正常体位。这是因为颈椎的可动小关节及其周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时候因为解剖位置往往不容易被检查出来，有时候甚至因为半脱位而出现脊髓受压。另外，肩、髋关节由于周围有比较多的肌腱等软组织包围，所以也很难发现肿胀。所以往往表现为局部疼痛和活动受限。髋关节往往表现为肿胀，臀部和下腰部疼痛。另外，有些患者朋友刚开始发病的时候可能会出现讲话或咀嚼的时候疼痛，严重的患者不能张口。这是由于颞颌关节受累而表现出来的。（4）关节功能障碍：类风湿性关节炎患者发病的最初症状为关节疼痛和肿胀，随着病程的进展，病情逐渐加重，关节的正常生理结构遭到破坏，直接导致关节的活动功能发生障碍。美国风湿病学院将因为类风湿性关节炎而影响了生活的程度分为四级。
Ⅰ级：可以照常进行日常生活和各项工作。
Ⅱ级：可以进行一般的日常生活和某种职业工作，但是参与其他项目活动受限。
Ⅲ级：可以进行一般的日常生活，但是参与某种职业工作或其他项目活动受限。
Ⅳ级：无法完成日常生活的自理，参与工作的能力受限。（5）关节摩擦音：类风湿的关节炎症期，如果你把你的手放在相关的运动关节上常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节最为典型，此时表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节、髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。小知识有些人认为，类风湿因子阳性就是得了类风湿性关节炎，其实不然。类风湿因子的测定并没有特异性。类风湿因子阳性也可见于其他风湿性疾病、蛋白代谢及遗传异常，以及有慢性抗原刺激的其他疾病。
总之，本病的关节炎有以下特点：它是一种主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性而且反复发作，病情发展和转归的个体差异性很大，但是如果不给予恰当的治疗就会逐渐加重，加重的速度和程度在个体之间的差异也很大。2．关节外表现 类风湿性关节炎与其他类型的全身性慢性关节疾病有所不同的是，除了关节症状以外，类风湿性关节炎还可以累及身体的其他器官，它的表现形式多种多样，情况复杂。类风湿性关节炎的关节病变的表现可以致残，但是不会致死。而关节外病变比关节病变给患者带来的后果更为可怕，甚至可以直接威胁病人的生命。下面我们来具体了解一下都有哪些关节外症状。图1-8（1）类风湿结节：15％～20％的患者会出现这种情况，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。患者可以在皮下摸到柔软的形状不规则可以活动的小的结节。或者可以在骨膜上摸到橡皮样小结。一般说来，血清类风湿因子强阳性的患者皮下类风湿结节更常见。除有明显关节症状外，类风湿结节也可以发生在内脏组织，我们称之为深部结节。尤其容易发生在胸膜核心包膜的表面以及肺脏或心脏的实质组织。和浅表的结节一样，除非结节影响脏器的功能，否则不会引起症状。（2）类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其他处均可发生血管炎。有些类风湿性关节炎患者的皮肤可以看到有棕色的皮疹、小片状的损害或者有紫癜，指甲的甲床有瘀点或瘀斑，这就是类风湿性血管炎累及到皮肤和皮肤周围血管；有些患者则会出现局灶性肌炎、肌萎缩症状，这是类风湿性血管图1-9炎累及到肌肉；若是发生在眼的巩膜层则可以引起巩膜炎、虹膜睫状体炎和视网膜炎；血管炎可以引起亚急性或坏死性小动脉炎、大动脉炎，脏器和肢体末端的供血不足，缺血坏死和微栓塞病变，表现为手脚发凉，呈青紫或灰白色，称之为雷诺现象。若累及神经血管则会引起急性对称性多发性神经炎。（3）类风湿性心脏病：类风湿性关节炎累及心包、心肌和心内膜的发生率比较高，但是在临床上我们能够看到症状而在生前得到诊断的比较少。若累及心包，临床可以表现为活动的时候觉得气上不来，水肿，有时候可以有腹水。类风湿性关节炎的心肌、心瓣膜病变在临床上很少见，其他心脏病变还包括罕见的冠状动脉炎，个别的可以发生心绞痛、心肌梗死。（4）类风湿性肺病：类风湿性关节炎肺部受累的发病率比较高，类风湿性胸膜炎也是常见的关节外表现之一。一般来说，男性比女性多见。大多数没有自觉症状，只有少数的有胸痛的表现。胸膜炎多数是干性胸膜炎，部分有少量或中等量胸腔积液。肺间质纤维化主要表现为长期不明原因的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，最常见的就是静息或活动后有呼吸困难，关节炎患者的活动受限可能掩盖了这种活动后的呼吸困难，图1-10病情若继续发展就可出现进行性的呼吸困难、紫绀，以及特征性体征杵状指。开胸肺活检可以发现坏死性结节。肺中类风湿结节常发生在伴有皮下结节、关节病变比较严重及类风湿因子滴度高的患者。（5）肾脏损害：可发生类风湿性间质性肾炎，或因长期用药而导致肾脏损害。图1-11小知识类风湿性关节炎为何引起肾损害？1．作为类风湿性关节炎本身的一种临床表现，如膜性肾炎、系膜增生性肾炎。2．由于长期慢性炎症引起，如肾淀粉样变。3．因治疗药物所致，如金制剂引起的肾小管损害及膜性肾病等；青霉胺可引起几种类型的肾小球疾病。（6）眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。症状可以因为损害部位不同、程度不同而有较大的差异，但是一般都比较轻，常常没有临床表现，严重的有充血、怕光、流泪、疼痛、视力障碍。有些虹膜炎可以并发白内障、青光眼而导致失明。如果病变进一步发展，可以导致巩膜软化穿孔、角膜穿孔和眼球萎缩。巩膜炎的出现，标志着周身血管炎已经发展到严重的阶段，脏器广泛受累，尤其心血管和呼吸系统更加严重。（7）Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。（8）干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。有一半的患者可以合并有类风湿性关节炎。临床表现为口腔干燥，轻度干燥常易被忽视。病情比较严重时，影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难，需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落。泪腺病变和泪腺分泌减少，从而导致眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽的感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作。结膜或角膜干燥，失去光泽。严重者角膜穿孔或前房积脓。同时合并有类风湿性关节炎的表现。（9）消化道损害：常常是因为治疗类风湿性关节炎的药物引起的，应用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等，可以引起胃肠黏膜的糜烂、溃疡，出现纳差、上腹部有饱胀的感觉，并且有仿佛饥饿的疼痛感，腹痛，恶心，腹泻，便血等。类风湿性关节炎患者可以出现变应性肝炎和肝营养不良，肝肿大，少数患者因为药物的毒副作用可以引起转氨酶增高。有时候也可能发生胰腺炎和急性胆囊炎。
类风湿性关节炎的病因病理
一、类风湿性关节炎的病因虽然一百多年以前，已经提出类风湿性关节炎这个病名，而且此后世界各国对本病的病因也作了大量的探索和研究，可惜直到如今，仍无定论。目前认为它与感染、遗传、免疫、内分泌、营养和物理因素有关，尤其是感染和免疫与类风湿性关节炎的关系好像更密切。1．感染 图1-12许多年来，感染曾被怀疑为本病的病因。因为这也有一定证据，本病的发热、白细胞增多、局部淋巴结肿大等炎症现象，都与感染所引起的炎症十分相似。有关报告提到过的病原体种类甚多，如类白喉杆菌、梭状芽孢杆菌、支原体（一种介于细菌与病毒之间的微生物）和风疹病毒等，尤其是猪支原体感染后所发生的关节炎与人的类风湿性关节炎极为相似。2．遗传 类风湿性关节炎遗传吗？答图1-13案是肯定的。对类风湿性关节炎的研究发现，类风湿性关节炎符合遗传病的特征。遗传因素对于类风湿性关节炎的影响可能包括先天性的结构缺陷、骨骼和软骨的代谢异常、骨质疏松等。国内外众多医疗机构的调查数据表明了类风湿性关节炎与遗传因素有关，在类风湿性关节炎患者家族中，类风湿的发病率比健康人群高2～10倍，近亲中类风湿因子阳性率是健康组的2～3倍；在单卵双胎中，类风湿性关节炎的发病率达到2％～4.5％。小知识类风湿性关节炎发病与哪些因素有关？90％的关节炎病人对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷、潮湿等气候均可使关节肿胀、疼痛加重。从统计学上分析RA患者血型以AB和A型人较多。在每年春季的春分和秋季的秋分前后发病、加重或恶化。各种感染亦可诱发或加重RA，关节扭伤、跌伤和骨折等也是RA发病的诱因。心理创伤尤其是儿童在父母离异或亡故之后，发病率也较高。
3．免疫 近年来，许多学者通过实验研究和临床实践，主张类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病。人体的免疫系统就相当于保护一个国家的军队，人体的免疫系统出现了毛病，相当于一个国家的军队出现了问题，从而导致整个国家受到侵犯，有可能会自己人打自己人。人体的免疫系统也是一样，如果自身免疫系统有先天性缺陷或者是免疫功能发生障碍，那么这时机体丧失了对外界的致病因素的抵抗能力，从而对进入体内的毒素无力清除，甚至敌我不分，对正常的机体保护反应实施错误干预。而免疫系统出现了问题，若影响到关节软骨、骨组织，就会使这些组织的代谢异常，从而发生类风湿性关节炎。图1-14小知识为什么患类风湿性关节炎的病人女性较多？在女性RA病人体中，有雄激素作用或促蛋白合成作用的类固醇激素的代谢产物水平较对照组明显降低，而男性RA病人，雄激素代谢产物呈现低水平状态。有人观察到在服用避孕药的女性中，RA的发病率较未用者要低50％左右，雌激素可能促进RA的发生，而孕激素则可能减缓RA发生。
4．内分泌异常 让我们通过下列这些研究来了解一些内分泌异常对于类风湿性关节炎的影响。（1）研究表明类风湿性关节炎发病率男女之比为1∶2～1∶4，更年期达高峰，妊娠期病情轻，服避孕药的女性发病减少，月经前期常有发作和加重，提示雌激素与类风湿性关节炎的发病有关。（2）类风湿性关节炎患者肾上腺皮质激素水平减低，高峰分泌时间明显延迟，病人对17羟皮质酮的需要量成倍增加。正常人皮质醇分泌在早上7：00～8：00，而类风湿性关节炎病推迟在8：00～12：00后，这是导致晨僵的原因之一，用强的松可明显缓解各种关节炎症状。（3）类风湿性关节炎病人常伴有甲状腺功能低下或亢进，甲状腺分泌减少。二、类风湿性关节炎的病理变化
1．基本病变 类风湿性关节炎作为一种全身性免疫性疾病，在关节和其他受累器官及组织内，有与免疫反应密切相关的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，并可伴淋巴滤泡形成。另外，本病病变主要累及结缔组织，属于胶原疾病，全身间质胶原纤维和血管可呈现纤维素样变性或坏死（很可能由局部免疫复合物沉积所致），表现为：①类风湿性肉芽肿或称类风湿小结形成，具有一定特征性。主要发生于皮肤，其次为心、肺、脾和浆膜等处。②血管炎：主要发生于小静脉和小动脉，轻重不一，少数严重者出现纤维素样坏死性动脉炎，常伴有血栓形成。
2．各器官的病变（1）关节病变最常见，多为多发性及对称性，常累及手足小关节，尤其是近侧指间关节、掌指关节及蹠趾关节，其次为膝、踝、腕、肘、髋及脊椎等关节。
1）滑膜病变：早期，主要病变在滑膜，可分为急性及慢性两阶段，两者间没有明显界限。
急性滑膜炎时关节肿胀，滑膜和附近的关节囊充血、水肿、增厚、粗糙，关节腔内积液。
慢性滑膜炎具有较特征性的改变，表现为：①滑膜内有大量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，并可形成淋巴小结。②滑膜细胞活跃增生，可形成多层状，并可见多核巨细胞。③滑膜绒毛状增生及血管翳形成。④滑膜内炎性肉芽组织向关节软骨边缘部扩展，形成血管翳，并逐渐覆盖和破坏关节软骨。
2）关节软骨变化：急性滑膜炎可以消退而不累及关节软骨，但当炎症反复发作并转变为慢性时，关节软骨几乎必然受损。表现为关节软骨边缘形成的血管翳直接侵蚀破坏关节软骨，两者交界面可见软骨糜烂和小灶性坏死。随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终被血管翳取代。
长期的慢性炎症和反复发作，滑膜不断增生，纤维组织日益堆积，关节腔内纤维素性渗出物又不断机化和瘢痕化，使关节腔变窄，同时关节软骨破坏和被血管翳取代，两关节面发生纤维性粘连，形成纤维性关节强直，最后可发展为骨性关节强直。由于关节周围肌肉痉挛及肌腱松弛，可造成关节脱位或半脱位，加重了关节畸形。
3）关节相邻组织的变化：慢性类风湿性关节炎会引起关节邻近骨组织吸收和骨质疏松以及关节软骨下骨质破坏，有时可见小囊腔形成，偶尔附近骨皮质被侵蚀破坏，可导致病理性骨折。偶见类风湿小结和类风湿肉芽肿形成。图1-16（2）关节以外的类风湿病改变并不常见，多伴发于有明显活动性关节病变者。
1）皮下结节：肉眼观呈灰白色，中央为黄色坏死区，镜下呈典型类风湿性肉芽肿改变。皮下结节存在的时间较长，可持续数月或数年不退。
2）心和肺等病变：类风湿性肉芽肿、血管炎和淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润等改变可出现于许多器官和组织，但较常见于心脏（心内膜、心肌和心外膜）和肺，最终导致心和肺灶性或弥漫性间质纤维化。偶尔引起心瓣膜变形和关闭不全。浆膜受累造成纤维素性心包炎和胸膜炎，最后引起心包和胸膜广泛增厚、粘连。
3）血管病变：偶尔出现急性纤维素样坏死性动脉炎，常伴血栓形成和引起相应组织的梗死。主动脉亦可受累。三、发病机制
目前多认为本病属于一种自身免疫性疾病，其始动因子尚不清楚，可能是感染因子（如病毒、支原体或细菌等）进入人体后，其所含某些成分（如寡糖或糖肽碎片）被关节内滑膜细胞摄取并组合到滑膜细胞所合成的蛋白多糖中，使其结构发生改变而具抗原性。这种自身抗原不仅可使机体产生抗体（IgG），同时还导致IgG分子的Fc片段结构发生改变，形成新的抗原决定簇，从而激发另一种抗体形成，即类风湿因子。各种免疫球蛋白类型的类风湿因子与IgG形成的免疫复合物存在于血循环中。循环中类风湿因子-IgG复合物亦可以沉积于局部组织，这与关节和关节外器官和组织病变的发生有密切关系。关节滑膜内类风湿因子-IgG复合物可以固定及激活补体，产生C和C，3a5a吸引中性粒细胞和单核细胞渗出。中性粒细胞、单核细胞及滑膜细胞（A型细胞）吞噬了上述免疫复合物后，被激活并合成和释放溶酶体酶，导致滑膜及关节软骨的破坏。IL-1是类风湿性关节炎的主要介质，由激活的巨噬细胞和滑膜细胞产生。即使在始动因子（如感染因子）已不复存在的情况下，类风湿因子仍不断产生，结果导致炎症病变反复发作，成为慢性炎症。
研究结果表明，除上述体液免疫因素外，本病与细胞免疫亦有密切关系。随滑膜病变转为慢性，T细胞和浆细胞明显增加，其中主要是T辅助细胞。T与B细胞协同作用，参与类风湿因子和免疫球蛋白44合成，滑膜内HLA-DR阳性巨噬细胞和树突细胞增加，与T相互作用，4亦与造成关节损害的免疫机制有关。
关于感染因子与本病的关系，近年来注意到EB病毒感染的作用。约65％～93％的类风湿性关节炎患者血清中有EB病毒核心抗体，而其他关节炎患者则仅为10％～29％。本病患者细胞培养的B细胞，经EB病毒转化后可产生类风湿因子。
总的来说，类风湿性关节炎的一个显著特点是关节组织包括肌腱、关节囊、软骨和骨的进行性和不可逆性的破坏。这是由于结缔组织的细胞间质降解以至溶解的结果。
类风湿性关节炎的分类与诊断
一、类风湿性关节炎的分类下面我们具体介绍一下类风湿性关节炎的分类，按临床表现可分为四型，即典型类风湿性关节炎、不典型类风湿性关节炎、儿童类风湿性关节炎及重叠类风湿性关节炎。四种类型的类风湿性关节炎在临床上又可分成几类，各有其临床特征。图1-17
1．典型类风湿性关节炎 又称典型类风湿或多关节炎型。其临床表现为：①晨僵；②关节肿胀，疼痛，反复发作；③多个关节受累，单关节炎少见；④对称性关节受累，不同关节间症状转移，间隔期在1个月以上；⑤关节炎症有相互制约现象；⑥病程可持续几个月以至达数十年之久；⑦关节周围组织病变及并发症，例如，类风湿性皮下结节、关节附近肌肉萎缩、肌无力、关节周围的组织受累、骨受累、肩手综合征及下肢与踝部水肿等。
2．不典型类风湿性关节炎 又称不典型类风湿。又可分为以下几类：（1）发热型类风湿：在临床上可分为长期高热为主要表现的类风湿和长期低热为主要表现的类风湿。以高热为主的类风湿发热，由感冒、外伤等因素引发，表现为不规则间歇性的特征。发热时，温度多半在38℃～40℃以上，有的高达42℃，一日温差可有较大波动，发热时伴有畏寒、皮疹、关节酸痛的症状。发热一般持续2～8小时骤然下降，伴有出汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血的症状。以低热为主的类风湿症状极不典型，往往被误诊为结核或潜伏性风湿病。病人体温多在37.3℃～38℃之间，很少超过38℃。全身症状多，表现为明显乏力、易累、倦怠、多汗、晨僵、关节肿胀、疼痛等。（2）单关节炎：多由髋、膝、踝单关节开始发病，病变始终局限于1个关节，以后反复发作，缓解与加重缓慢交替。常伴有其他关节痛，但不肿，病程可持续1年至数年。小知识怎样知道类风湿性关节炎处于活动期？1．晨僵时间超过15分钟。2．早晨起床6小时之内仍感到虚弱。3．关节痛。4．有2个以上外周关节压痛或活动痛。5．有2个以上外周关节滑膜肿胀。6．血沉：男性≥20毫米/小时，女性≥30毫米/小时。（3）少关节炎：这种类型的关节炎多半固定在2～3个关节上，好发于腕、踝、膝、跖、髋等关节。关节症状较轻，发展较缓慢，有较长时期的缓解期。（4）反复发作性风湿病：又称发作性风湿病。其特征为发作呈周期性，每次发作持续数小时、数日乃至2～3周，自行消退，关节疼痛剧烈，多由劳累、饮酒、失眠所诱发。（5）干性关节炎：临床以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1～2年内可使关节毁损变形，发展成残疾。（6）内脏型：多发生于儿童和青少年，其特点是当内脏症状突出时，关节痛的炎症表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。可表现为心脏损害，类风湿性血管炎，肺、肾损害，关节淋巴结病，关节肝脾综合征，神经精神和内分泌系统损害，眼、消化系统、血液系统损害等。
3．儿童类风湿性关节炎 其临床表现有以下几种情况：①长期高热为主要表现；②多关节炎型类风湿；③单关节炎；④少关节炎。其各自特征见上述内容。
4．重叠类风湿性关节炎 其临床表现有以下几种情况：①类风湿重叠风湿病：全身症状重，可伴有明显心脏损害的表现与心力衰竭；②类风湿重叠系统性红斑狼疮；③类风湿重叠瑞特综合征。二、诊断和鉴别诊断
1．诊断标准 1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90％以上，为目前广泛采用的诊断标准。具体诊断条件是：①早晨关节僵硬至少持续1个小时。②具有3个或3个以上关节肿胀。③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。④关节肿胀呈对称性。⑤包括手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质疏松或明显的脱钙现象）。⑥皮下结节。⑦类风湿因子阳性。其中①、②、③项应持续6周以上。
2．鉴别诊断 由于类风湿性关节炎的起病隐匿，没有特异性的症状和体征，几乎所有的关节疾病的症状和体征都有可能出现，因此类风湿性关节炎很容易和其他骨关节疾病混淆。由于类风湿是著名的比较难治的疾病，所以许多人出现关节疼痛、晨僵等症状时，病人就很恐惧，其实类风湿性关节炎和其他关节炎在症状的细节上还是有很多不同点的。（1）强直性脊椎炎：以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现在已经认识到两者之间是有差别的。强直性脊椎炎绝大多数为男性发病。发病年龄多在15～30岁。它的发病也与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27阳性率达90％～95％。血清类风湿因子为阴性，类风湿结节比较少见。主要侵犯图1-18骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。手和足关节极少发病。如四肢关节发病，半数以上为非对称性。属良性自限性疾病。（2）瑞特综合征：多数为男性，年龄在20～40岁，以无菌性尿道炎、眼结膜炎和反复发作多关节炎为基本特征，也可以有皮肤黏膜和其他器官的病变，发病前常发热。关节病变主要发生在负重的大关节比如说膝关节、踝关节、腕关节，但是手指、脚趾小关节也常常受累，关节炎是多发性和不对称性的，轻重程度不等，常伴有明显的红、肿、热、痛，并且有关节积液。受累关节附近的肌肉，尤其是股四头肌明显萎缩。骶髂关节炎可以引起剧烈的下背痛。还可以出现跟腱炎、跖筋膜炎，可发生痛性后跟综合征。这些症状在3个月内可以自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之，逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。小知识类风湿性关节炎的治疗目的1．控制关节及其他组织的炎症，缓解症状。2．保持关节功能和防止畸形。3．修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。4．晚期患者可行关节畸形矫形外科手术。（3）骨关节炎：骨关节炎又叫增生性或肥大性关节炎，属于退行性关节病，不是炎性。手部的骨关节炎多见于中老年女性，具有遗传倾向，通常母女均罹患。以指尖关节最常累及。疼痛不明显。特征性表现为指尖关节出现骨性肿大结节。肥胖的骨性关节炎多发生在膝关节，早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，疼痛多发生在上、下楼的时候。髋关节骨性关节炎多见于年长的患者，男性发病率比较高。主要症状是隐匿发生的疼痛，可以放射到臀部和大腿的外侧，有时由于疼痛在膝部明显，而容易忽略真正病变的部位。足部的骨性关节炎主要发生在大脚趾，疼痛会因为穿较紧的鞋袜而明显加重。脊柱病变以颈椎、腰椎最为多见，主要表现为局部的疼痛和僵硬。身体的其他关节如肩关节、肘关节也可以发病，但是比较少见。（4）感染性关节炎：有两种类型。一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时，在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节，如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎，在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1～2周自愈。（5）风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另一处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。（6）结核性关节炎：为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。（7）系统性红斑狼疮：虽然有少数的系统性红斑狼疮以双手或腕关节的关节炎为首发症状，而且有晨僵的现象，但是，系统性红斑狼疮的全身表现如发热、面部有蝶形红斑、斑丘疹、皮疹、糜烂、溃疡等皮肤损害以及几乎所有患者的肾脏均出现不同程度的损害及抗核抗体阳性有助于将两者进行鉴别。（8）痛风：痛风性关节炎是40岁以上的男性中比较常见的一种关节炎。发病急性期具有发病急骤和疼痛剧烈的特点。病人第一次发病通常是在健康状况良好，没有丝毫心理准备的情况下突发关节肿胀和剧烈疼痛，在1～2天内达到高峰。痛风引起的关节疼痛非常剧烈，在欧洲，被称为“疾病之王”。痛风的另一个显著特点是发病部位具有特征性，90％的患者会在大脚趾上出现典型症状，而在这个部位首先发病的患者人数也占发病率的70％。痛风性关节炎即使未经治疗，病情持续1周左右也会自行缓解。缓解期间关节没有任何的不适感，但是多数患者会在第一次发作后的1～2年复发，以后缓解期缩短，发作期逐渐延长，受累关节逐渐增多，如果没有及时控制，最后将无法缓解，从而出现关节变形。
类风湿性关节炎的西医药治疗
由于本病的病因不明，目前临床上缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施。治疗本病的目的是：①减轻或消除患者因为关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状。②控制病情的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能地保持受累关节的功能；③促进已经破坏的关节骨的修复，并改善它的功能。为达到上述目的，早期诊断和尽早的进行治疗是极为重要的。
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。应在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法。一、一般性治疗
包括休息、防止关节运动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热和内脏受累的患者。图1-19二、药物治疗
根据作用，WHO将抗类风湿性关节炎的药物分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病发展的抗风湿药。前一类又分为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素；后一类药物目前尚在探索和试验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述。改善症状的抗风湿药物分为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素。
1．非甾体抗炎药 通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目的，是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。由于胃黏膜前列腺素的合成也受到抑制，所以在服用这些药物以后会出现胃肠道不良反应，如胃不适、胃痛、恶心、泛酸，甚至胃黏膜溃疡、出血、穿孔，久用这类药物可以出现肾间质损害。小知识慎服“爱若华”国家食品药品监督管理局提醒类风湿性关节炎患者，一定要在医生指导下使用“爱若华”，服用前要认真阅读说明书，严格按照说明书的要求使用。在服用来氟米特期间，如果出现与呼吸系统相关的不适时，一定要及时咨询医生。
常用非甾体抗炎药治疗本病的常用剂量如下：①布洛芬：每日剂量为1.2～2.4克，分3～4次服用。不良反应为上消化道出血。②萘普生：每日剂量为0.5～1.0克，分2次服，胃肠道不良反应和布洛芬相似。③双氯芬酸：每日剂量75～150毫克，分3次服用。④吲哚美辛：每日剂量75～100毫克，分3次服用，胃肠道反应比上述三种药物更多。属于同类结构的还有舒林酸、阿西美辛等。上述各种药物至少需要服用2周才能判断它的疗效，效果不明显者可以改用另一种非甾体抗炎药。不宜同时服用两种非甾体抗炎药。
2．慢作用抗风湿药 由于这类药物起效时间长于非甾体抗炎药所以叫做慢作用抗风湿药。又因为它们作用于类风湿性关节炎病程中的不同免疫成分，并认为它们有控制病情进展的可能，所以曾经把这种药物叫做改变病情药。其中部分属于免疫抑制剂。临床诊断明确为类风湿性关节炎后应该尽早的采用本类药物和非甾体抗炎药联合应用的方案。本类药物中常用的药物有：（1）甲氨蝶呤：这种药物抑制细胞中的二氢叶酸还原酶，同时具有抗炎作用。每周用量为7.5～20毫克，以口服为主，也可以静脉注射或者肌肉注射。4～6周起效，疗程至少要半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，等到停药以后就可以恢复。（2）柳氮磺吡啶：剂量为每日2克，分2次服用，由小剂量开始。不良反应比较少，但是对磺胺过敏的患者禁用。（3）金制剂：目前常用金制剂的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周注射1次，由最小剂量开始，逐渐增到每次50毫图1-20克，有效后注射时间可以延长。口服片剂名叫金诺芬，每天剂量6毫克，分2次口服。3个月后起效。副作用为口炎、皮炎、胃肠反应、肾损害及造血系统损害等。金制剂疗效肯定，但副作用也很多，可慎用。（4）青霉胺：疗效较金制剂好，用药后1个月以上显示疗效。因此，开始用药时应与其他抗炎药并用。开始用0.125克，每日1次，1周后每周增加0.125克，四周后0.25克，每日2～3次，共用6个月为一疗程，本药副作用较多，如皮疹、骨髓抑制及肾脏损害等，应定时查血及尿常规，也引起消化道症状，如味觉丧失、恶心、呕吐，少见的副作用为肌无力、肌炎、毛细支气管炎及狼疮样综合征。（5）卡托普利：可扩张血管，改善局部血液循环，促进炎症吸收；也有免疫抑制作用。用法为25毫克口服，每日3次。2周后加大到25毫克，每日4次，4周后改为50毫克，每日3次。最大可用到50毫克，每日4次。3～6个月为一疗程。6个月后逐渐减量，25毫克，每日1～2次，长期维持。治疗4周关节肿消痛减，3～6个月达显效。副作用为血压下降、皮疹。（6）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。剂量每日1～1.5毫克/千克，分3次服。或有雷公藤合剂，20～30毫升，1日3次。连用3～6个月，有效率为83.7％。副作用为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、月经紊乱、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少，色素沉着等。（7）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺，开始100～200毫克，稀释后静脉注射，隔日1次，有效后改为50～100毫克，每日1次，维持治疗。应注意观察白细胞变化，以防白细胞减少，副作用还有毛发脱落、卵巢功能障碍及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤，剂量与环磷酰胺同，副作用较轻，50毫克，每日1次，即可见效。（8）免疫增强剂：由于本病多有T细胞功能低下，故可用免疫增强剂，常用者有左旋咪唑，每周或隔周给药3日，每次50毫克口服，1日3次。转移因子每1～3周皮下或肌肉注射1次，一次注射1单位（48×10淋巴细胞所含的量）。注射后可使正常淋巴细胞转变为免疫淋巴细胞。
3．糖皮质激素 本药适用于有关节外症状者或者关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。在使用期间应注意副作用及并发症。开始应用时应以小剂量开始，如强的松5～20毫克，口服，每日1～2次，有效后再调整到最小有效量，或改为隔日疗法。为了避免全身性副作用，可用关节内注射疗法，适应证为：①少数关节患病，全身症状不明显。②全身用药后，症状基本控制，但残留关节症状不见好转。③关节急性症状明显，为缓解局部症状。常用醋酸氢化可的松10～20毫克关节内注射，每周1次。膝关节或踝关节内注射后，应卧床休息，以防诱发无菌性坏死。应严密消毒、以防感染。三、手术治疗
急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽出渗液，并注入类固醇抗炎药，再使用夹板固定关节。腕及足下垂时可夹板固定及理疗。持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术。肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗。后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗，如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。
中医学对类风湿性关节炎的认识
一、类风湿性关节炎的病因病机中医认为类风湿性关节炎的发病既有外因，又有内因，外因为标，内因为本，内外相互联系，相互作用，使类风湿性关节炎在中医的病因病机中表现得纷繁错乱，复杂而多变，以下为临床中的几个方面。1．外感六淫诸邪是类风湿关节炎发病的外部因素 《内经》所谓“风寒湿三气杂至合而为痹”的论点，是中医对类风湿性关节炎六淫致病的最早论述，目前多将其分为感受风寒湿邪而发的风寒湿痹，以及因感受湿热之邪或风寒湿邪图1-21化热而发的湿热痹。风寒湿邪侵犯人体多是由外而内，或由于久居寒冷，失于保暖，或住所潮湿，或睡卧当风，或触冒风雨，或水中作业，或劳累后感湿受寒，或汗出入水均可使人卫外功能减弱，使风寒湿邪入侵，阻滞经络，血脉阻塞，关节凝滞，使气血运行不畅，而成痹证。
2．正气不足是类风湿性关节炎发病的根本内部原因 类风湿性关节炎发病的基础首先是人体禀赋不足，素体气虚，或因饮食不节，涉水冒雨，起居失于调节，引起气血不足，肌肤失养，腠理空虚，卫外不固，外邪易于入侵，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉，而致本病。也可以因房劳过度内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入，又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，日久致肝肾虚损，气虚血亏，后天失于濡养，稍有外感，邪易乘虚而入，与血相搏，阳气痹阻，经络不畅，痰瘀内生，留注关节。还有既病之后，无力驱邪外出，以至风、寒、湿、热之邪得以逐渐深入，流连于筋骨血脉，使气血不畅而成痹证。由此可见正虚于内是发病的根本因素。
3．瘀血痰浊使类风湿性关节炎病因病机纷繁缭乱 瘀血痰浊可以是诱发类风湿性关节炎的病因，也是类风湿性关节炎的病邪作用于人体的病理性产物，这样它们又可以成为新的致病因素作用于机体，使机体发生新的病理变化。瘀血痰浊的产生有两种情况，一是类风湿性关节炎的发病中医认为正气不足、脏腑气血阴阳失调是其内部的重要因素，这样就会产生瘀血与痰饮。而另一方面，类风湿性关节炎又是一种慢性缠绵日久的病变，流连日久，与外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰浊。
综上所述，正气不足，使人体易感受六淫之邪，形成瘀血痰浊，而使类风湿性关节炎发病；反之外感六淫之邪以及瘀血痰浊又可伤及正气，正气更虚，由此互相影响，加重病情，难以根除。主要病机是风、寒、湿、热之六淫邪气，侵犯人体，留注关节，闭阻经络，气血运行不畅导致。临床分型如吴鞠通所说“大抵不外寒热两端，虚实异治”，按寒热大体可分为风寒湿痹和热痹两大类。类风湿性关节炎病程日久，又可见关节肿大，屈伸不利，皮肤红斑结节，气血阴阳耗损，又易复感外邪使病情加重。由于类风湿性关节炎病因繁多，病机复杂，临床表现纷繁缭乱，病程缠绵图1-22日久，所以临床用药应当仔细辨证，谨慎用药，标本兼顾，才可取得良好的治疗效果。二、类风湿性关节炎的辨证分型
1．风邪痹阻证
临床表现：肢体关节酸痛，游走不定，不拘上下左右肢体关节，病或数时，或一两日，或三五天，日轻夜重，急性期者亦红亦肿，触之热感，恶风或恶寒，喜暖，颜面淡青而两颧微红，舌质红，苔白微厚，脉多浮紧，也可有沉图1-23紧之象。
治则治法：祛风散寒，温经通络。
2．湿邪痹阻证
临床表现：肢体关节肌肉疼痛、重着、痛处较为固定，肢体困重麻木，四肢活动不灵，关节僵硬，遇阴雨天或居潮湿之地加重，得热得按可稍减，或伴泛恶、纳呆，或见皮下结节，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
治则治法：祛风除湿，通络止痛。
3．寒邪痹阻证
临床表现：关节疼痛剧烈，甚至痛得像刀子割针扎一样，如果在寒冷的情况下就会疼痛加剧，热敷之后疼痛就会缓解，白天轻晚上重，疼痛的部位比较固定，常常有寒冷的感觉，多见于小关节，有晨僵的现象，关节活动障碍，受累的关节颜色不红，舌质暗苔白，脉弦紧。
治则治法：温经散寒，祛风除湿。
4．风湿热郁证
临床表现：关节红肿疼痛如燎，尤其以四肢的小关节为重，肢体困重，晨僵，皮下结节，发热，口渴但是不想饮水，烦躁不安，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治则治法：清热祛湿，宣痹通络。小知识1987年美国风湿病学会制定了符合下列条件5项以上者并持续2个月，才能被认为是达到了临床缓解的标准。1．晨僵时间不超过15分钟。2．无疲乏感。3．无关节痛。4．无关节触痛或活动时痛。5．无关节或腱鞘软组织肿胀。6．血沉：女性小于30毫米/小时，男性小于20毫米/小时。
5．寒热错杂证
临床表现：肢体肌肉关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热而触之不热；皮肤虽然可以看到红斑但是四肢末梢遇寒则发冷变色；或肢体关节屈伸不利，得温则舒，甚则关节僵硬、变形，但发热恶寒、咽痛明显，小便黄，大便干，舌红苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。
治则治法：温经散寒，清热除湿。
6．热毒痹阻证
临床表现：关节红肿疼痛明显，痛不可触，摸患处就会有发热的感觉，得冷则舒，关节不能屈伸，或皮下结节，颜色呈红紫色，或者壮热烦渴，面赤咽红，小便黄赤，便秘，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。
治则治法：清热解毒，化湿通络。
7．痰瘀痹阻证
临床表现：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌质紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑。
治则治法：活血祛瘀，化痰通络。
8．肝肾阳虚证
临床表现：关节冷痛，肿胀，白天轻夜晚时加重，屈伸不利，关节变形，肌肉萎缩，腰膝酸软，下肢无力，脚跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，面色苍白，容易出汗，口淡不渴，毛发脱落或黑发早白，牙齿松动甚至脱落，有的患者还可以出现颜面部浮肿，有的可以有小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。
治则治法：温补肝肾，祛寒除湿，散风通络。
9．肝肾阴虚证
临床表现：筋肉关节肿胀，骨节烦疼，或者关节屈伸不利，筋脉挛急牵引，肌肤麻木，步履艰难，白天轻晚上加重，日久腰膝酸软无力，形体消瘦，或者出现咽干耳鸣的症状，头昏，视物不清，或者失眠多梦，盗汗，五心烦热，两颧潮红，男子可以有遗精，女子有月经量少。舌红少苔，脉细数或弦细数。
治则治法：滋补肝肾，通络止痛。
10．气血亏虚证
临床表现：肌肉关节酸痛无力，有时轻有时重，活动后加重，肢体麻木，或者关节变形，肌肉萎缩，面色发黄没有神采，心悸，气短乏力，容易出汗，食少，大便稀，舌淡苔白或薄少，脉细弱无力。
治则治法：双补气血，祛邪通络。
第二章 认识经络和腧穴
什么是经络和腧穴
一、经络简介1．认识经络 经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通路。人体体表之间、内脏之间以及体表与内脏之间，由于经络系统的联系而构成一个有机的整体。经，有路径的意思；络，有网络的意思。经脉是主干，络脉是分支。经脉大多循行于深部，络脉循行于较浅的部位，有的络脉还显现于体表。经脉有一定的循行路径，而络脉则纵横交错，网络全身，把人体所有的脏腑、器官、孔窍以及皮肉筋骨等组织联结成一个统一的有机整体。经络系统，包括十二经脉、奇经八脉、十二经别、十五络脉，及其外围所联系的十二经筋和十二皮部。十二经脉与奇经八脉中的任脉、督脉合称十四经，是临床针灸常用部分。小知识“夫十二经脉者，人之所以生，病之所图2-1以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”——《灵枢·经别》
2．十四经的分布 分布于上肢的经脉为手经，分布于下肢的为足经。分布于肢体内侧的为阴经，从前到后依次为太阴、厥阴、少阴，内属五脏；分布于肢体外侧的为阳经，从前到后依次为阳明、少阳、太阳，内属六腑。相对的脏腑经脉构成表里关系，见表2-1。表2-1 十二经脉名称分类表
十四经脉具体循行见图2-2。图2-2二、腧穴简介
1．认识腧穴 腧穴习惯上称“穴位”，是人体脏腑经络之气输注聚结于体表的所在，也就是临床上针刺艾灸的部位。当某些内脏有病时，在所属经络上的某些腧穴就会出现病理反应，如压痛点或特殊的过敏点，针灸疗法就是通过刺激这些“点”来调整经络与脏腑的功能而取得疗效。
2．腧穴分类（1）经穴：是属于十四经系统的腧穴，有三百六十多个。其中，具有特殊治疗作用并有特殊称号的腧穴，称为特定穴。（2）经外奇穴：是没有归属于十四经的腧穴，因其有奇效，故称“奇穴”，有一百多个。（3）阿是穴：是一种没有固定位置的腧穴，以压痛点或其他反应点作为腧穴，所以又叫“压痛点”、“天应穴”。
3．定位方法 针灸的临床疗效与取穴是否准确有很大关系。常用的取穴方法有如下四种：（1）体表解剖标志定位法：即自然标志定位法，是以人体解剖学的各种体表标志为依据来确定腧穴位置的方法。由骨节和肌肉所形成的突起、凹陷、五官轮廓、发际、指（趾）甲、乳头、肚脐等是固定标志；各部的关节、肌肉、肌腱、皮肤随着活动而出现的空隙、凹陷、皱纹、尖端等，则属于活动标志，即需要采取相应的活动姿势才会出现标志。（2）骨度折量定位法：将体表骨节全长进行规定，以此来折量全身各部的长度和宽度，进行穴位分寸定位的方法。常用的骨度折量分寸如表2-2所示。表2-2 常用骨度分寸折量表（3）手指同身寸定位法（图2-3）：是指依据患者本人手指所规定的分寸来量取腧穴的方法。①中指同身寸：是以患者的中指中节屈曲时内侧两端纹头之间作为1寸，可用于四肢部取穴的直寸和背部取穴的横寸。②横指同身寸：又名“一夫法”，是由患者将示指、中指、无名指和小指并拢，以中指中节横纹为准，四指横量作为3寸。图2-3（4）简便取穴法：是一种简单取穴方法，如直立位两手下垂中指尖取风市穴等，简便取穴法只是一种辅助性质的取穴法，不作为主要方法。
治疗类风湿性关节炎的常用穴位
穴位是中医各种临床疗法的平台，是古代人民在长期的医疗实践之中，陆续发现并逐步积累起来的。在众多的穴位之中，有很多的穴位能够起到治疗类风湿性关节炎的作用。有的穴位直接针对类风湿性关节炎的发病，有的间接起到治疗作用，下面给类风湿性关节炎患者介绍一些在临床上治疗类风湿性关节炎常用的穴位（图2-4、图2-5）。图2-4图2-5
1．肩髃
定位：在肩峰前下方，当肩峰与肱骨大结节之间。
主治：肩关节疼痛，上肢瘫痪等。
功用：疏通经络，祛风利关节。
刺灸法：直刺或向下斜刺1～1.5寸；艾条灸5～10分钟。
2．尺泽
定位：仰掌，微屈肘，在肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷中。
主治：咳嗽，气喘，咯血，潮热，咽喉肿痛，舌干，胸部胀满，肘臂挛痛，吐泻，小儿惊风。
功用：清肺泄热，降逆理气。
刺灸法：直刺1～1.2寸，不宜大幅度捻转、提插，以防内出血。
3．合谷
定位：在第1、2掌骨之间，约当第2掌骨桡侧之中点取穴。
主治：头痛发热，牙痛，三叉神经痛，面神经麻痹或痉挛，五官、咽喉、颈部疾病及上肢瘫痪、疼痛，手指麻木等。
功用：疏风解表，行气活血，通络镇痛。
刺灸法：直刺0.6～1寸；艾条灸5～10分钟。
4．曲池
定位：屈肘，在肘横纹桡侧端凹陷处取穴。约当尺泽（手太阴肺经）与肱骨外上髁连线之中点。
主治：发热，高血压，荨麻疹，上肢疼痛、瘫痪等。
功用：祛风解表，清热利湿，调和营卫，利关节，通经络。
刺灸法：直刺1.5～2寸；艾条灸5～10分钟。
5．巨骨
定位：在肩端上，锁骨肩峰端与肩胛冈之间凹陷部取穴。
主治：肩关节疼痛，抬举无力。
功用：理气散瘀，通络。
刺灸法：向前下斜刺0.8～1寸；艾条灸5～10分钟。
6．内庭
定位：在第2跖趾关节前方，2、3趾缝间的纹头处取穴。
主治：牙痛，三叉神经痛，肋骨痛，胃病，扁桃体炎。
功用：通调肠胃，清热化滞。
刺灸法：直刺0.3～0.5寸；艾条灸5～10分钟。
7．然谷
定位：在舟骨粗隆下缘凹陷处取穴。
主治：咽喉疼痛，心烦，阳痿，遗精，遗尿。
功用：滋阴清热，补肾壮阳。
刺灸法：直刺0.5～1寸；艾条灸5～10分钟。
8．太溪
定位：在足内踝与跟腱之间的凹陷中取穴。
主治：头晕，耳鸣，牙痛，慢性咽喉痛。
功用：补肾益精，壮腰健骨。
刺灸法：直刺0.4～0.8寸；艾条灸5～10分钟。
9．肩髎
定位：在肩峰后下际，上臂外展平举，于肩髃穴后寸许之凹陷中取穴。
主治：肩关节疼痛，上肢瘫痪。
功用：祛风通络。
刺灸法：直刺或向下斜刺1～1.5寸；艾条灸5～15分钟。
10．环跳
定位：侧卧屈股，在股骨大转子最高点与骶骨裂孔的连线上，外1/3与中1/3的交点处取穴。
主治：坐骨神经痛，下肢瘫痪，臀部肌纤维炎。
功用：祛风湿，通经络，利腰膝。
刺灸法：直刺或稍向脊柱方向斜刺2～3.5寸；艾条灸5～15分钟。
11．居髎
定位：在髂前上棘与股骨大转子之最高点连线的中点处，侧卧取穴。
主治：腰腿疼痛，足痿。
功用：祛风通络。
刺灸法：直刺1～2寸；艾条灸5～15分钟。
12．丘墟
定位：在踝前下缘，当趾长伸肌腱的外侧凹陷中取穴。
主治：胁肋痛，胆道疾患，下肢外侧及踝关节疼痛等。
功用：疏肝胆，调经气。
刺灸法：直刺0.4～0.8寸；艾条灸5～10分钟。
13．太冲
定位：在足第1、2跖骨结合部之前凹陷中取穴。
主治：头痛，头晕，面肌痉挛，精神病，癫痫，小儿惊风，胁痛，高血压，足背部病证等。
功用：调肝，理血，通络。
刺灸法：直刺0.6～1寸；艾条灸5～10分钟。
14．曲泉
定位：屈膝，在膝关节内侧横纹上方，当腓骨内髁之后，于半膜肌、半腱肌止端之前上方取穴。
主治：痛经，尿潴留，膝关节内侧痛。
功用：清湿热，利黄疸，养血脉。
刺灸法：直刺0.6～1.2寸；艾条灸5～10分钟。
第三章 类风湿性关节炎的躯体按摩疗法
按摩疗法是通过采用适当手法，刺激人体的特定部位，以疏通经络、运行气血，从而改善机体的生理、病理过程，提高人体自然抗病能力，达到预防疾病或促使病体康复目的的治疗方法。是中医学的一个重要组成部分。因其简单、方便、经济、效佳的特点，作为自然疗法的一种，近年来受到广大患者的欢迎。
类风湿性关节炎常用按摩手法
一、按摩手法的要求手法是按摩实现治病、保健的主要手段，其熟练程度及适当地应用，对治疗和保健效果有直接的影响。因此，要提高效果，就要熟练掌握手法的操作技巧。手法的要点在于持久、有力、均匀、柔和，达到深透的目的。
1．持久 是指操作手法要按规定的技术要求和操作规范持续作用，保持动作和力量的连贯性，并维持一定时间，以使手法的刺激积累而产生良好的作用。
2．有力 是指手法刺激必须具有一定的力度，所谓“力”不是指单纯的力量，而是一种功力或技巧力，而且这种力也不是固定不变的，而是要根据对象、部位、手法性质以及季节变化而变化。
3．均匀 是指手法动作的幅度、速度和力量必须保持一致，既平稳又有节奏。
4．柔和 是指动作要稳、柔、灵活，用力要缓和，力度要适宜，使手法轻而不浮、重而不滞。图3-1
5．深透 是指手法作用于体表，其刺激能透达至深层的筋脉、骨肉，甚至脏腑。应该指出的是，持久、有力、均匀、柔和、深透这五方面是相辅相成、密切相关的。持续运用的手法逐渐降低肌肉的张力，使手法功力能够逐渐渗透到组织深部，均匀协调的动作使手法更趋柔和，而力量与技巧的完美结合，则使手法既有力又柔和，达到“刚柔相济”的境界，只有这样，才能使手法具有良好的“深透”作用。
自学者在实践中遇到最多的问题就是如何理解掌握这些要点，作者在多年的实践和教学中总结出一套成熟的方法，现介绍如下：
中医学认为，“不通则痛，通则不痛”，疼痛的部位往往是气血不通，好比下雨后地上的一摊积水，手法的作用就相当于用扫帚扫除积水，如何最有效地“扫除积水”就是手法的技巧。最有效的扫除方法是将扫帚紧贴地面（手法上称为吸着），持久有力、均匀柔和地扫下去，手法的技巧也可以这样理解。图3-2为了让读者更好地理解手法的轻重程度，我们可以采取分层法。分层法就是将治疗部位的皮肤到骨骼的距离分为10层，皮肤为1层，骨骼为10层，其间分别为2～9层，将每种手法的力度用层数来表示。读者可以这样去理解这种方法：把图3-3右手拇指指腹部放在左手虎口部肌肉丰满的地方，当拇指指腹部对皮肤无任何压力时为0层，其后逐渐加力，直到压到骨膜无法再压下去为止就是10层，那么这其中的就可以理解为1～9层。如摩法的着力层较浅，在2～3层；推法的着力层较深，在5～6层；弹拨法更深，在7～9层。读者在实践中可以按照这样的深度来理解掌握手法的力。二、常用按摩手法
1．推法
操作：用指、掌、肘部等着力，在一定的部位上进行单方向的直线运动，称为推法（图3-4）。操作时指、掌、肘等要紧贴体表，缓慢运动，力量均匀、深透。图3-4
力度：按照上面我们对手法力度的分层理解法，推法着力的深度在4～6层（下同）。
应用：本法可在人体各部位使用。具有消积导滞、解痉镇痛、消瘀散结、通经理筋的功能，可提高肌肉兴奋性，促进血液循环。
2．拿法
操作：用大拇指和示、中两指，或用大拇指和其余四指作相对用力，在一定部位和穴位上进行一紧一松的捏提，称为拿法（图3-5）。力量应由轻而重，连续而有节奏，缓和而连贯，接触点在指腹而不应在指尖，腕部放松。
力度：5～7层。
3．捏法图3-5
操作：用大拇指和示中两指，或用大拇指和其余四指相对用力挤压肌肤，称捏法（图3-6）。用力要求均匀而有节律。
力度：4～5层。
应用：本法具有舒筋通络、行气活血、调理脾胃的功能，常用于头面、腰背、胸胁及四肢部位。图3-6
4．按法
操作：用指、掌、肘等按压体表，称按法（图3-7）。力量应由轻而重，稳而持续，垂直向下不可使用暴力。着力点应固定不移。
力度：5～7层。图3-7
应用：按法是一种较强刺激的手法，有镇静止痛、开通闭塞、放松肌肉的作用。指按法适用于全身各部穴位；掌按法常用于腰背及下肢部；肘按法压力最大，多用于腰背、臀部和大腿部。
5．点法
操作：用指端、屈曲之指间关节或肘尖，集中力点，作用于施术部位或穴位上，称点法（图3-8）。操作时要求部位准确，力量深透。
力度：6～8层。
应用：本法具有开通闭塞、活血止痛、解除痉挛、调整脏腑功能的作用。适用于全身各部位及穴位。
6．摩法
操作：以指、掌等附着于一定部位上，作旋转运动，称摩法（图3-9）。肘关节应自然屈曲，腕部放松，指掌自然伸直，动作缓和，保持一定节律。图3-8图3-9
力度：2～3层。
应用：本法刺激轻柔和缓，是胸腹、胁肋部常用手法，具有理气和中、消积导滞、散瘀消肿、调节肠胃蠕动的功能。
7．一指禅推法
操作：以拇指指端罗纹面或偏锋为着力点，前臂作主动摆动，带动腕部摆动和拇指关节屈伸活动，称一指禅法（图3-10）。
肩、肘、腕、指各关节必须自然放松，拇指要吸定在皮肤上，不能摩擦及跳跃。力量均匀深透，保持一定的压力、频率及摆动幅度，频率每分钟120～160次。总的来说本法的操作要领在于一个“松”字，只有将肩、肘、腕、掌各部位都放松才能使功力集中于拇指，做到“蓄力于掌，发力于指，着力于罗纹”，使手法动作灵活，力量沉着，刺激柔和有力，刚柔相济才称得上一指禅功。
力度：3～5层。图3-10
8．法
操作：由腕关节的屈伸运动和前臂的旋转运动带动空拳滚动，称法（图3-11）。
侧掌法：肩、肘、腕关节自然放松，以小指掌指关节背侧为着力点，吸定于治疗部位，不应拖动和跳跃，保持一定的压力、频率和摆动幅度。
握拳法：手握空拳，用示、中、无名、小指四指的近侧指间关节突出部分着力，附着于体表一定部位，腕部放松，通过腕关节做均匀的屈伸和前臂的前后往返摆动，使拳做小幅度的来回滚动（滚动幅度应控制在60°左右）。
力度：4～6层。图3-11
应用：法压力较大，接触面较广，适用于肩背、腰及四肢等肌肉丰厚部位，具有舒筋活血、缓解肌肉和韧带痉挛、增加肌筋活力、促进血液循环、消除肌肉疲劳的作用。
9．揉法
操作：以前臂和腕部的自然摆动，通过手指、鱼际、掌等部位对一定部位或穴位旋转施压，称揉法（图3-12）。图3-12
力度：3～5层。
应用：本法轻柔缓和，刺激量小，适用于全身各部位，具有舒筋活络、活血化瘀、消积导滞、缓解肌肉痉挛、软化瘢痕的作用。
10．擦法
操作：以手掌或大鱼际、小鱼际附着在一定部位，进行直线往返摩擦，称擦法（图3-13）。运动的幅度较大，紧贴皮肤，力量应较小，运动均匀，频率每分钟100次左右。
力度：2～4层。
应用：本法可提高局部温度，扩张血管，加速血液和淋巴循环，具有温经通络、行气活血、消肿止痛的作用。
11．抹法
操作：用单手或双手拇指罗纹面紧贴皮肤，作上下或左右往返运动，称为抹法（图3-14）。动作宜轻巧，灵活。
力度：3～4层。
应用：本法具有开窍镇静、清醒头目、行气散血的作用，常用于头部、颈项部。图3-13图3-14
12．拍法
操作：用虚掌拍打体表，称拍法（图3-15）。手指自然并拢，掌指关节微屈，用力平稳而有节奏。
力度：3～4层。
应用：本法具有舒筋通络、解痉止痛、消除疲劳的作用，适用于肩背、腰臀及下肢部。
13．击法
操作：用拳背、掌根、掌侧小鱼际、指尖或器具叩击体表，称击法（图3-16）。用力快速、短暂、垂直向下，速度均匀而有节奏。
力度：5～6层。
应用：本法具有调和气血、安神醒脑、消除疲劳的作用。拳击法常用于腰背部；掌击法常用于头顶、腰臀及四肢部；侧击法常用于腰背及四肢部；指尖击法常用于头面、胸腹部；棒击法常用于头顶、腰背及四肢部。图3-15图3-16三、按摩法的注意事项
1．刺激量 按摩手法刺激量的大小因人而异，并非越大越好。如患者体质强，操作部位在腰臀四肢，病变部位在深层者，手法刺激量宜大；患者体质弱，孩童，操作部位在头面胸腹，病变部位在浅层者，手法刺激量宜小。
2．按摩介质 按摩时常可应用介质，能增强疗效，润滑和保护皮肤。常用介质的种类如下：（1）水汁剂：可用水、姜汁、中药水煎液等。（2）酒剂：将药物置于75％酒精或白酒中浸泡而成，可用樟脑酒、椒盐酒、正骨水、舒筋活络药水等。（3）油剂：由药物提炼而成，常用的有麻油、松节油等。（4）散剂：把药物晒干、捣细、研末为散，可用摩头散、摩腰散、滑石粉等。（5）膏剂：用药物加适量赋形剂（如凡士林等）调制而成。历代处方众多，图3-17应用也较为广泛。
3．按摩器具 按摩器具可作为按摩临床辅助医疗用具，常用的有按摩棒、按摩拍、按摩球、
按摩轮、按摩梳、电动按摩器具等。
4．配合锻炼 锻炼是按摩治疗中的一种重要辅助手段，患者在医生指导下充分发挥主观能动性，采用一定形式的主动活动，可巩固和加强治疗效果。
5．影响疗效的因素 辨证不准确；选穴不准确；手法选择不当；手法治疗量不足或太过；个体差异；治疗的时机把握不当；疗程设置不合理。小知识按摩的历史按摩有着悠久的历史。据考古发现证实，按摩最早起源于三千多年前，甲骨文上记载，女巫师女皂用按摩为人们治疗疾病。
6．按摩法的禁忌证（1）严重内科疾病，如有严重心、脑、肺疾病等，应慎用或禁用按摩法。（2）传染病如肝炎、结核等，或某些感染性疾病如丹毒、骨髓炎等禁用按摩法。（3）恶性肿瘤部位禁用按摩法。（4）伴有出血倾向的血液病患者禁用按摩治疗。（5）骨折部位，不宜按摩治疗。（6）皮肤疾病如湿疹、癣、疱疹、疥疮等，禁止在患处按摩治疗。（7）妇女怀孕期、月经期在其腰骶部和腹部不宜做手法治疗；其他部位需要治疗时，也应以轻柔手法为宜。（8）年老体弱，久病体虚，或过饥过饱，酒醉之后均不宜或慎用按摩治疗。
7．按摩异常情况的处理（1）治疗部位皮肤疼痛：患者经按摩手法治疗，局部皮肤可能出现疼痛等不适的感觉，夜间尤甚，常见于初次接受按摩治疗的患者。主要原因在于术者手法不熟练，或者局部施术时间过长，或者手法刺激过重。一般不需要做特别处理，1～2天内即可自行消失。若疼痛较为剧烈，可在局部热敷。对初次接受按摩治疗的患者应选用轻柔的手法，同时手法的刺激不宜过强，局部施术的时间亦不宜过长。（2）皮下出血：患者在接受手法治疗后，由于手法刺激过强，或患者血小板减少，或老年性毛细血管脆性增加等，治疗部位皮下出血，局部呈青紫色，出现紫癜及瘀斑。微量的皮下出血或局部小块青紫时，一般不必处理，可以自行消退；若局部青紫肿痛较甚，应先行冷敷，待出血停止后，再热敷或轻揉局部以促使局部瘀血消散吸收。手法适当却仍有出血者应注意排除血液系统疾病。（3）骨折：手法不当或过于粗暴可引起骨折，按摩时患者突然出现按摩部位剧烈疼痛，不能活动。对老年骨质疏松患者，手法不宜过重，活动范围应由小到大，不要超过正常生理限度，并注意病人的耐受情况，以免引起骨折。
类风湿性关节炎常用躯体按摩法
一、类风湿性关节炎的辨证按摩1．四肢关节的按摩法
由于类风湿性关节炎的病变在四肢的关节，所以我们先说一下四肢关节的按摩，而各种不同的证型，可以在四肢关节的按摩基础上进行辨证治疗。（1）取穴（图3-18、图3-19、图3-20）
1）指掌关节：合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝。
2）腕关节：阳溪、阳池、腕骨、中泉、大陵、养老、外关。
3）肘关节：曲池、曲泽、天井、小海、手三里、手五里。
4）肩关节：肩贞、天宗、肩井、臂臑。
5）踝关节：昆仑、悬钟、解溪、商丘、太溪、申脉。
6）膝关节：膝眼、阳陵泉、委中、梁丘、丰隆、足三里。
7）髋关节：环跳、秩边、髀关、承扶。
8）下颌关节：下关、合谷、翳风、颊车、内庭。
9）脊柱关节：以脊椎两旁肌肉为治疗重点，常取夹脊、大椎、大杼、风门、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、命门、志室、腰阳关。图3-18（2）操作手法
1）上肢：患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禅推法，继用法、揉法沿指、腕、肘反复施术，在受累关节处做重点治疗。捻指间关节；按掐四缝、劳宫；点阳溪、大陵、曲泽；拿合谷、曲池、肩井。屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。擦热患处再施拍打诸法，使热透入关节。图3-19
2）下肢：患者取卧位，先用推法和一指禅推法沿足背、踝、膝反复施术，在受累关节处做重点治疗。按内庭、太冲、丘墟、悬钟、阴陵泉、阳陵泉等穴，点解溪、昆仑、膝眼、足三里、髀关、梁丘。屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。嘱患者俯卧，自足跟向上沿足太阳经施推、揉诸法。拿太溪、昆仑、委中，点承扶、环跳、秩边，擦热患处再施拍打诸手法，使热透入关节。小知识小儿按摩治疗类风湿性关节炎1．患儿仰卧，以手掌置于患儿腹部，顺时针揉摩2～5分钟。2．以拇指和其余四指相对，拿揉四肢部，重点是患病的肢体，并配合四肢关节的屈伸活动。反复操作3～5分钟。3．以拇指指端按揉并弹拨足三里穴1～3分钟。4．俯卧位，以全掌横擦患儿肩、背、腰、骶部，以透热为度。
3）下颌关节：凡下颌关节受累者，可推下关、颊车，按太阳、翳风、外关，拿合谷、内庭。图3-20
4）脊柱：患者俯卧，在患者腰背部沿脊柱及其两侧用法施术，并配合后抬腿活动，时间约5分钟。患者取坐势，术者于后方用法、拿法交替施于颈项两侧及肩部，同时配合颈部左右旋转及俯仰活动，再拿肩井，时间约2分钟。接上势，用按揉法从颈至腰臀部循经施于上述穴位。先取夹脊，再取其余穴位，最后平推脊柱以热为度（本过程患者坐势和俯卧均可），再按肩井结束治疗。
2．辨证分型按摩法（1）风邪痹阻证
取穴：膈俞、血海（图3-21）。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。图3-21
操作：配合四肢关节的按摩，对膈俞、血海先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（2）湿邪痹阻证
取穴：足三里、商丘。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对足三里、商丘先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（3）寒邪痹阻证
取穴：肾俞、关元。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对肾俞、关元先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（4）风湿热郁证
取穴：大椎、曲池（图3-22）。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对大椎、曲池先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（5）寒热错杂证
取穴：关元、肾俞、大椎、曲池。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对关元、肾俞、大椎、曲池先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。图3-22（6）热毒痹阻证
取穴：大椎、身柱、曲池。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对大椎、身柱、曲池先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（7）痰瘀痹阻证
取穴：膈俞、脾俞、血海。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对大椎、身柱、曲池先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（8）肝肾阳虚证
取穴：肝俞、肾俞、足三里（图3-23）。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。图3-23
操作：配合四肢关节的按摩，对肝俞、肾俞、足三里先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。小常识按摩并非越痛越有效按摩轻重因人而异。被按摩者感觉略微酸痛，但完全可以承受为最佳力度，不会感到心慌、头晕、恶心等。力度过轻，起不到治病作用；力度过重，则会对被按摩者造成其他伤害。特别是对于心脏病、高血压患者，可能因按摩力度过大而导致疾病复发。（9）肝肾阴虚证
取穴：肝俞、肾俞、足三里、阴郄、大椎。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对肝俞、肾俞、足三里、阴郄、大椎先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。（10）气血亏虚证
取穴：气海、血海。再根据不同的病变部位，参考上述四肢关节的按摩取穴。
操作：配合四肢关节的按摩，对气海、血海先用按揉法，然后再用法，最后擦热患处，以透热为度。二、保健按摩
主要是通过按摩三个保健穴位，达到保健治疗的效果，能够很好地起到“没病防病，有病治病”的作用。（1）合谷：正确按摩合谷穴的方法，是拇指屈曲垂直按在合谷穴上，做一紧一松地按压，频率约为每2秒1次，即每分钟30次左右。重要的是按压的力量需要较强，穴位下面要求出现酸、麻、胀，甚至有窜到示指端和肘部以上的感觉，即“得气”现象。这样才能起到防病治病的作用。但是，要注意对体质较差的病人，不宜给以较强刺激，孕妇一般不要按摩合谷穴。图3-24（2）内关：按摩内关和按摩合谷一样，也一定要得气才行。按压内关的方法是：一只手的四个指头握住被按摩的前臂，使这只手的大拇指垂直按在内关穴，指和两筋平行，指甲要短，以指尖有节奏地按压并配合一些揉的动作。（3）足三里：中医认为脾胃为后天之本。人出生以后，成长和健康的维持与脾胃的消化营养功能密切相关，而胃经又属于多气多血的经脉，这条经脉受到激发，气血旺盛，将影响五脏六腑与全身各器官的功能，从而达到保健长寿的效果，因此历来足三里穴被认为是一个医疗和保健的重要穴位。按摩足三里最好采用推拿按摩相结合的方法。由于足三里下面肌肉较丰满，手力小的有时难以达到得气的效果，这时也不排除应用一些辅助器械或别人帮助按摩。
第四章 类风湿性关节炎的足底按摩法
什么是足底按摩疗法
足底按摩是人们较为熟悉的一个名词。大大小小的“足浴”、“足疗”的广告牌让人们对足底按摩不再陌生。足底按摩，又称足部反射疗法、足部病理按摩、足道养生等，是一种以刺激足部反射区为主的按摩疗法。图4-1
1．足反射区 什么是反射区呢？脚内有丰富的神经末梢，按照印度医学的说法，有七万多个。经这些神经末梢，信息和能量流从身体所有器官和部位反射到脚底的一定区域，即反射区。反射区是神经聚集点，这些聚集点，都与身体各器官相对应。每个器官在脚部都有一个固定的反射位置。身体右半部的器官与右脚的相应区域有联系，身体左半部的器官与左脚的相应区域有联系。当一个人身体的某个脏器或体表的某处发生病变，都会在相应反射区出现一定反应。需要特别指出的是，头部器官由于神经下行传导过程中延髓呈左右交叉，故在脚部的反射区是左右交叉的，即左侧头部器官反射区在右脚，右侧头部器官反射区在左脚，例如右眼反射区在左脚，左眼反射区在右脚。小谚语鼻为苗窍之根，耳为神机之根，乳为宗气之根，脚为精气之根。
我们通常所接触到的足底按摩主要是用手直接或间接施力于脚部反射区，运用各种手法给脚部一定的疼痛刺激，通过反射区的作用纠正身体相应器官的不正常状态，从而达到治疗保健的目的。用手按摩比较灵活，可以根据不同人对疼痛不同的耐受度来调节施力的大小，可以自我按摩，也可以互相按摩。直接按摩主要靠手来施力，而且要求达到一定的刺激程度，因此操作起来比较累，需要一定的力量与耐力。间接按摩常借助一些器具，如人们发明的按摩棒等按摩，相对来说，减轻了手的用力，比较轻松一点。也可完全不用手来按摩脚部，例如坐位或站立时，可在脚下某反射区位置垫一块鹅卵石，通过上下小幅度踮脚的运动，一起一落，达到鹅卵石对脚的按摩刺激作用。其他如药物泡脚、热水烫脚、运用电磁仪器刺激脚部等也都归入脚部按摩的范畴。小谚语树老先老根，人老先老腿。——民间谚语
2．足底按摩可使用的介质 足底按摩治疗时常可应用介质，能增强疗效，润滑和保护皮肤。常用介质的种类如下：（1）水汁剂：可用水、姜汁、中药水煎液等，可与中药浴足结合应用。（2）酒剂：将药物置于75％酒精或白酒中浸泡而成，可用樟脑酒、椒盐酒、正骨水、舒筋活络药水等。（3）油剂：由药物提炼而成，常用的有麻油、松节油等。（4）散剂：把药物晒干、捣细、研末为散，可用摩头散、摩腰散、滑石粉等。（5）膏剂：用药物加适量赋形剂（如凡士林等）调制而成。也可应用护肤油、润肤露、按摩乳等。
3．足底按摩的注意事项（1）按摩前必须剪短并洗净指甲，为了避免损伤皮肤，应在皮肤上涂上一些油膏以润滑，然后再视被按摩点的情况，采取绕圈式的揉搓或上下式的挤压方式进行按摩。而且对大部分的按摩部位来说，需要注意往心脏方向按摩，刺激的强度应从轻到重，逐渐增加压力。（2）房间要保温、通风、保持空气图4-2新鲜。夏季治病时，不可用风扇吹患者双脚。（3）假如患者精神紧张，身体疲劳或正处于情绪激动之中，要让患者稍事休息，待患者平静下来后再进行治疗。（4）按摩后半小时内饮温开水500毫升（肾脏病者不要超过150毫升），以利于代谢废物排出体外。（5）避免压迫骨骼部位，防止骨膜发炎或溢血肿胀现象（患血小板减少症者容易发生青紫肿块，应该注意）。（6）脚部受伤，避免在脚部受伤部位加压，应找出上下肢相关反射区的疼痛点按摩。（7）长期接受足部按摩，足部痛的感觉就会迟钝，这时可用盐水浸泡双脚半小时，脚的敏感性就会增强，治疗效果也会大大提高。
4．足底按摩的禁忌证（1）任何疗法都有其局限性，不可能包治百病，例如，对于急性传染病和急性中毒等急性病症，必须首先采用药物或其他方法遏制病势的发展，而将足底按摩作为一种补充的康复手段或辅助疗法。（2）妇女在月经或妊娠期间应避免使用足底按摩，以免引起子宫出血过多或影响胎儿健康。（3）因足底按摩有促进血液循环的作用，所以对脑出血、内脏出血及其他原因所致的严重出血病患者，不能使用，以免引起更大的出血。（4）对那些严重肾衰、心衰、肝坏死等危重病人，足底按摩的刺激可引起强烈的反应甚至使病情恶化，故必须慎用。（5）对于肺结核活动期的患者，不能应用，以免结核菌随血行播散，导致弥漫性、粟粒性结核的严重后果。（6）对于频发心绞痛患者，应嘱病人绝对卧床休息，并尽量妥善送医院就医，绝不能滥用足底按摩。（7）高热、极度疲劳、衰弱、长期服用激素、脚部病变不适用于按摩的患者，不能使用。
足底按摩手法
1．操作手法 足部按摩手法多种多样，而且简单、方便、易学。因为拇指动作最灵活，感应最灵敏，最易施加力量，容易控制轻重，按摩效应较好，因此临床手法按摩多采用。（1）拇指指尖施压法（图4-3）：用拇指指尖施力，其余四指收拢如握拳状。多用于脚趾趾腹或趾根等面积较小的区域。（2）示指单钩施压法（图4-4）：示指弯曲，其余四指收拢如握拳状，用示指第一、二指间关节施力。图4-3图4-4（3）掌搓法（图4-5）：五指并拢，用手指、掌面着力，前后搓动。多用于脚背面。（4）拇指搓法（图4-6）：拇指指腹着力，其余四指并拢与拇指分开，前后搓动。多用于脚背面。图4-5图4-6（5）揉法（图4-7）：拇指指尖着力，其余四指握拢。拇指指尖固定在反射区处旋转揉动。（6）撮指叩法（图4-8）：五指指尖捏在一起，上下叩击反射区。图4-7图4-8（7）捏法（图4-9）：拇指与其余四指分开，分别着力在脚掌、脚背。拇指指腹与示指桡侧面共同用力挤捏。（8）握法（图4-10）：一手持脚跟，另一手握脚掌，用力挤握。
2．刺激效果 对于按摩手法的选用，每个人都有自己的习惯，无须等同划一，只要操作方便，按摩力度适中，能达到按摩的目的即可，无须拘泥于形式。那么，足穴的按摩刺激，会达到什么效果呢？图4-9图4-10（1）触性刺激：对皮肤进行轻柔按摩，有镇静、安神的作用，可使身体保持平衡，改善紧张情绪，也可使知觉神经、自主神经的活动旺盛。（2）痛性刺激：按揉压痛点，可使神经兴奋，促进内分泌功能，提高神经机能。（3）运动刺激：利用活动关节、肌图4-11肉的方法，从生理学角度看，效果最大，它对运动神经和自主神经有较好的调整作用。（4）压迫刺激：局部压迫，可激发肌肉的代谢活动，提高内脏功能，促进生理机能以及生长发育。（5）叩打刺激：是指咚咚地敲打局部或全脚，以起到扩张和收缩内脏肌肉的效果。迅速叩打可收缩肌肉血管，加强内脏机能，而缓慢地叩打则可松弛肌肉，减少内脏的功能活动，使内脏得以良好休息。
类风湿性关节炎常用足底按摩法
一、常用足反射区1．肾上腺 双脚掌第2、3跖骨头之间足底部“人”字形交叉点下凹陷处。
2．肾 足掌第2、3跖骨近端，相当于足掌“人”字形交叉稍后方凹陷处。图4-12
3．膀胱 足掌内侧舟骨下方的稍突起处。
4．甲状旁腺 足掌第1跖趾关节外侧凹陷处。
5．肘关节 足掌外侧第5跖骨与楔骨之关节突起的前后两侧。
6．膝关节 足掌外侧跖骨与跟骨间的凹陷处。
7．输尿管 双足足底自肾脏反射区斜向内方至舟状骨内下方，呈
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