作者：刘晓红,朱鸣雷
出版社：人民卫生出版社
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老年医学速查手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
老年医学速查手册/刘晓红，朱鸣雷主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18830-2
Ⅰ.①老… Ⅱ.①刘… ②朱… Ⅲ.①老年病学-手册 Ⅳ.①R592-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第055980号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！老年医学速查手册
主 编：刘晓红 朱鸣雷出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-18830-2策划编辑：张令宇责任编辑：卢冬娅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。北京协和医院
作 者
老年医学科：王秋梅 曲 璇 朱鸣雷
刘晓红 吴 瑾 康 琳
曾 平 葛 楠 张 悦
药 剂 科：闫雪莲
物理治疗康复科：刘淑芬
肠内肠外营养科：陈 伟
心理医学科：洪 霞
呼 吸 科：黄 蓉
保健医疗部：谢海雁
审阅者
约翰·霍普金斯医学院老年学与老年医学科：冷 晓
心 内 科：朱文玲
呼 吸 科：高金明
内 分 泌 科：于 淼
神 经 科：王 晗 卢 强 周立新
皮 肤 科：孙秋宁
眼 科：叶俊杰
骨 科：林 进序 一
我国快速老龄化进展的国情，迫切需要加快老年医学的发展。可以预测，今后几年内我国将迎来老年医学机构建设和学科人才培养高速发展的新局面，中国老年医学机构及从业人员将大幅度增加。目前，我国尚缺乏规范化老年医学专科培训教材；未来老年医学科医生资格准入制度，以及对已经从事老年医学工作但没有经过规范化老年医学培训的医生的资质培训，都迫切需要标准化教材的出版。中华医学会老年医学分会将充分发挥学术优势和行业影响力，不遗余力推动这项工作的开展。
学会组织全国的老年医学专家编写专科培训系列教材，包括《老年医学住院医师规范化培训教材》和《老年医学专科医师培训教材》，作为3年住院医师培训中在老年科轮转期间的培训教材以及后续2年专科培训教材；并同时组织编写中华医学系列丛书之一——《中华老年医学》，以及《老年医学速查手册》，作为正在从事老年医学的各级医师的临床辅助用书。
我很高兴地看到由北京协和医院老年医学科编写的《老年医学速查手册》首先出版了。北京协和医院老年医学科是与美国约翰·霍普金斯医学院老年学与老年医学系合作，参照发达国家的老年医学模式建立的，具有丰富的老年医学实践经验。本书立足于临床实用，涵盖了常见老年疾病的特点和处理，以及老年综合征的处理，本书简明、扼要，方便携带，推荐作为老年医学工作者临床实践的工具书。李小鹰2014年3月序 二
北京协和医院在中华医学基金会（Chinese Medical Board，CMB）基金的支持下，于2006年与美国约翰·霍普金斯医学院（Johns Hopkins University School of Medicine）老年学与老年医学科合作，旨在在中国推广现代老年医学，以适应人口老龄化的需要。经过6年的努力，已经在北京协和医院建立老年医学科，培养了一支老年医学多学科协作的工作团队，通过“协和—霍普金斯老年医学论坛”、《中国医学论坛报》老年医学专栏，向国内进一步推广老年医学的理念与知识，分享经验。
在中美双方的交流中，北京协和医院发现由美国老年医学会（American Geriatric Society，AGS）出版的Geriatrics at your fingertips一书简洁、实用，是美国老年科医师必备的口袋书。在2010年8月，他们将该书翻译并由中国协和医科大学出版社出版，书名为《老年病综合评估与速查手册》，印刷后很快销售一空。但是这本书是按照美国的医疗情况和条件来编写的，很多内容包括常见疾病的种类、疾病分类、药物品种和剂量、常用的辅助检查和数值，以及相关的配套服务等，不符合中国国情；而且有些内科和老年医学的问题仍需更详细地阐述，以便国内不同层次医务人员能更好地使用。因此，北京协和医院老年医学团队在积累了他们的临床实践经验后，撰写了一本符合中国实际需要的《老年医学速查手册》。该手册仍本着简洁、实用的原则，融合了现代老年医学的理念、进展以及国内的临床经验，希望该书能够成为适合中国老年医学工作者使用的“口袋书”。冷晓2014年4月11日于美国约翰·霍普金斯医院前 言
老年医学的宗旨是预防和治疗与老年相关的疾病及问题，最大程度地维持和恢复老年人的功能状态，提高其生活质量。老年医学包括老年人的疾病诊疗、评估、康复、预防保健、心理健康、社会支持、法律伦理等方面的内容。在医疗方面，除了处理老年人常见的慢性病、感染性疾病以及急性病外，还要关注诊治老年问题或综合征、共病的处理，以及维持躯体功能和认知功能。因此，在诊断和处理上不能采用简单的“一元论”，需要通过老年综合评估，分析疾病、功能、老年问题之间的关系，采取以患者为中心的个体化诊治，连续性的医护照料，以多学科团队的方式来工作，这正是老年医学与内科及其他专科的区别。
这本《老年医学速查手册》是北京协和医院老年医学团队成员结合6年的临床实践经验撰写的；目的是为医务工作者在老年患者临床诊治中提供便捷的查询。《老年医学速查手册》包括了老年综合评估与管理、老年综合征、老年人常见疾病的诊治特点三部分内容，突出老年医学理念、突出老年患者的诊治特点；与专科重叠的部分，如某种疾病的定义、诊断、治疗等则略去或简单带过；药物选择对老年人有效的、不良反应少的、国家基本药物目录覆盖的品种。由于国内的现代老年医学刚刚起步，书中所列举的一些统计数据、建议的指标和参考数值中，少部分仍参考了国外相关数据；由于我们的学识和经验积累不足，手册还有不准确、遗漏等遗憾之处，希望读者指正；在以后的定期再版中不断修订完善、与时俱进。手册中涉及的一些专科内容均得到了我院相关专科医师的指正，在此，对作者和审阅者表示衷心的感谢。最后，特别感谢对全文数次审校的朱鸣雷医师、闫雪莲药师，感谢美国约翰·霍普金斯医学院老年学与老年医学科冷晓教授的指正。刘晓红2014年3月16日常用英文缩写
AAA：abdominal aortic aneurysm，腹主动脉瘤
ACC：American College of Cardiology，美国心脏病学会
ACEI： angiotensin converting enzyme inhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂
ACIP： Advisory Committee on Immunization Practices，（美国疾病控制与预防中心的）免疫咨询委员会
ACP： advanced care planning，生前医疗计划（生前预嘱）
ACS： acute coronary syndrome，急性冠脉综合征
AD： Alzheimer's disease，阿尔茨海默病
ADs： advanced directives，生前预嘱
ADA： American Diabetes Association，美国糖尿病协会
ADH： antidiuretic hormone，抗利尿激素（精氨酸加压素）
ADL： activity of daily living，Katz ADL，日常生活活动能力
AEDs： anti-epileptic drugs，抗癫痫药物
AHA： American Heart Association，美国心脏病协会
AGS： American geriatric society，美国老年医学学会
AMD： age-related macular degeneration，年龄相关黄斑变性
AMI： acute myocardial infarction，急性心肌梗死
APAP： N-acetyl-para-aminophenol，对乙酰氨基酚
APTT： activated partial thromboplastin time，活化部分凝血活酶时间
ARB： angiotensin receptor blocker，血管紧张素受体阻滞剂
ATS： American Thoracic Society，美国胸科学会
BMI： body mass index，体质指数
BNP： brain natriuretic peptide脑钠肽（B type natriuretic peptide，B型尿钠肽）
BOO： bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻
BPH： benign prostate hyperplasia，良性前列腺增生
BPPV： benign paroxysmal positional vertigo，良性发作性位置性眩晕
BUS： B-type ultrasonic scan，B超检查
CABG： coronary artery bypass grafting，冠状动脉旁路手术
CAD： coronary artery disease，冠状动脉（粥样硬化）性心脏病
CAG： chronic atrophic gastritis，慢性萎缩性胃炎
CAM： confusion assessment method，意识混乱评估方法（谵妄的评估法）
CCB： calcium channel blocker，钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂）
CD： clostridium difficile，C difficile，艰难梭状芽胞杆菌
CDT： clock drawing test，画钟测试
CGA： comprehensive geriatric assessment，全面的老年医学评估
CKD： chronic kidney disease，慢性肾脏疾病
CNS： central nerve system，中枢神经系统
COPD： chronic obstructive pulmonary disease，慢性阻塞性肺病
COX-2： cyclooxygenase-2，环氧化酶-2
CR： creatinine，肌酐
CrCl： creatinine clearance，肌酐清除率
CSAS： central sleep apnea syndrome，中枢性睡眠呼吸暂停综合征
CTA： CT angiography，CT血管造影（血管重建）
CTD： connective tissue disease，结缔组织病
CTnI： cardiac troponin i，心肌肌钙蛋白I
CVD： cardiac vascular disease，心血管疾病
CXR： chest x-ray，胸片
D-dimer： D二聚体
DNI： do not intubate，不做气管插管
DNR： do not resuscitate，不做心肺复苏
DR： diabetic retinopathy，糖尿病视网膜病变
DSA： digital subtraction angiography，数字减影血管造影
DVT： deep vein thrombosis，深静脉血栓
ECG： electrocardiogram，心电图
EFRHF： ejection fraction reduced heart failure，射血分数减低的心力衰竭
EFPHF： ejection fraction preserved heart failure，射血分数保留的心力衰竭
EN： enteral nutrition，肠内营养
EPO： erythropoietin，红细胞生成素
ERCP： endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，经内镜逆行胰胆管造影
FD： functional dyspepsia，功能性消化不良
FDA： Food and Drug Administration，（美国）食品药品管理局
FI： fecal incontinence，便失禁
FOBT： fecal occult blood test，粪便潜血试验
GABA： gamma-aminobutyric acid，γ氨基丁酸
GCA： giant cell arteritis，巨细胞动脉炎
GDS： geriatric depression scale，老年抑郁评分量表
GERD： gastroesophageal reflux disease，胃食管反流病
GFR： glomerular filtration rate，肾小球滤过率
HADS： hospital anxiety and depression scale，医院焦虑抑郁量表
HbA1c： glycosylated hemoglobin，糖化血红蛋白
HDL-C： high-density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇
HF： heart failure，心力衰竭
HIT： heparin - induced thrombocytopenia，肝素诱导的血小板减少症
HIV： human immunodeficiency virus，人免疫缺陷病毒
Hp： helicobacter pylori，幽门螺杆菌
HPV： human papilloma virus，人乳头瘤病毒
HRT： hormone replacement therapy，激素替代治疗
HRA： H receptor antagonist，H受体拮抗剂222
IADL： instrumental activities of daily living scale，Lawton IADLs，工具性日常生活活动能力量表
IBS： irritable bowel syndrome，肠易激综合征
IBW： ideal body weight，理想体重
ICD： International classification of diseases，国际疾病分类法
ICF： international classification of functioning，disability and health，国际功能、残疾和健康分类
ICU： intensive care unit，加强（重症）监护病房
IDSA： infectious diseases society of America，美国感染病协会
IE： infective endocarditis，感染性心内膜炎
INR： international normalized ratio，国际标准化比值（凝血指标）
iPTH： integral parathyroid hormone，全段甲状旁腺激素
LDL-C： low-density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇
LMWH： low molecular weight heparin，低分子肝素
LUTS： lower urinary tract symptoms，下尿路症状
MCI： mild cognitive impairment，轻度认知功能损害
MET： metabolic equivalent，代谢当量
MDIs： metered dose inhalers，定量吸入器TM
MINI-COG： MINI-COG简易认知评分（量表）
MNA： mini-nutrition assessment，微营养评定法
MNA-SF： mini-nutrition assessment short form，微营养评定-简化表
MMI： methimazole，甲巯咪唑
MMSE： mini-mental state examination，简易精神状态检查（量表）
NIH： National Institute of Health，（美国）国家卫生研究院
MRA： magnetic resonance angiography，磁共振血管成像
NOF： National Osteoporosis Foundation，（美国）国家骨质疏松基金会
NRS2002： nutritional risk screening-2002，营养风险筛查2002（欧洲肠外肠内营养学会，ESPEN提出的一种营养不良风险筛查的工具）
NS： natural saline，生理盐水
NSAIDs： non-steroidal anti-inflammatory drugs，非甾体类抗炎药
NYHA： New York Heart Association，纽约心脏病协会
OA： osteoarthritis，骨关节炎
OAB： over active bladder，膀胱过度活动症
OGTT： oral glucose tolerance test，口服糖耐量试验
ONS： oral nutritional supplements，经口营养补充剂
OP： osteoporosis，骨质疏松
OSAS： obstructive sleep apnea syndrome，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
OTC： over-the-counter（drug），非处方药
PCA： patient controlled analgesia，患者自控镇痛
PE： pulmonary embolism，肺栓塞
PEG/PEG-J： percutaneous endoscopic gastrostomy/with jejunal extension tube，内镜辅助下的胃造瘘/带空肠延伸管
PHQ-9： patient health questionaire-9，9条目病人健康问卷（快速抑郁评估）
PICC： peripherally inserted central catheter，经外周置入中心静脉导管
PMC： pseudomembranous colitis，假膜性肠炎
PPI： proton pump inhibitor，质子泵抑制剂
PT： physical therapy，物理治疗
PTCA： percutaneous transluminal coronary angioplasty，经皮腔内冠状动脉成形术
PTU： propylthiouracil，丙硫氧嘧啶
PVR： post-void residual （volume），残余尿
QoL： quality of life，生活质量
RA： rheumatoid arthritis，类风湿关节炎
SAS： sleep apnea syndrome，睡眠呼吸暂停
SAS： self-rating anxiety scale，Zung氏焦虑自评量表
SDS： self-rating depression scale，Zung氏抑郁自评量表
SSD： subsyndromal depression，亚综合征型抑郁
SHEA： the Society for Healthcare Epidemiology of America，美国卫生保健流行病学协会
SIADH： syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，抗利尿剂激素不适当综合征
SSRI： selective serotonin reuptake inhibitor，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
TC： total cholesterol，总胆固醇
TCAs： tricyclic antidepressants，三环类抗抑郁药
TCT： thin prep cytologic test，基液薄层细胞检测
TG： triglyceride，甘油三酯
THA： total hip arthroplasty，全髋关节置换术
TIA： transient ischaemic attack，短暂性脑缺血发作
TJR： total joint replacement，全关节置换术
TMP/SMZ： trimethoprim/sulfamethoxazole，甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异
唑（复方新诺明）
TSH： thyroid stimulating hormone，促甲状腺激素
UI： urinary incontinence，尿失禁
USPSTF： U.S. Preventive Services Task Force，美国预防服务任务组
UTI： urinary tract infection，泌尿系感染
VA： visual acuity，视力
VD： vitamin D3，维生素D33
VitB： vitamin B，维生素B121212
VitC： vitamin C，维生素C
WHO： World Health Organization，世界卫生组织
β-RB：β -receptor blocker，β受体阻滞剂常用药物用法缩写
bid：每日2次
im：肌肉注射
iv：静脉使用（静脉滴注）
po：口服
prn：按需使用
qd：每日1次
qn：睡前1次**
qh：每小时1次
sc：皮下注射
tid：每日3次Table of Contents上篇 老年医学重要问题/老年综合征 第1章 健康的生活方式第2章 老年综合评估第3章 老年人合理用药第4章 失能、衰弱、肌少症第5章 跌 倒第6章 痴 呆第7章 抑郁和焦虑第8章 睡 眠 障 碍第9章 谵 妄第10章 营 养 不 良第11章 尿 失 禁第12章 便秘、粪嵌塞、大便失禁第13章 和缓医疗与临终关怀第14章 慢 性 疼 痛第15章 住院获得性问题第16章 围术期管理第17章 管路的护理第18章 筛查与预防第19章 老 年 康 复第20章 受虐与忽视第21章 物 质 滥 用下篇 老年常见疾病 第22章 心血管疾病第23章 呼吸系统疾病第24章 消化系统疾病第25章 感 染 问 题第26章 血液系统疾病第27章 泌尿系统疾病第28章 前列腺疾病第29章 内分泌与代谢疾病第30章 神经系统疾病第31章 骨骼肌肉疾病第32章 皮 肤 问 题第33章 女 性 健 康第34章 眼 部 疾 病第35章 听 力 问 题索 引上篇 老年医学重要问题/老年综合征第1章 健康的生活方式重要性
在诸多影响人类寿命的因素中，生活方式占60%，遗传因素15%，社会因素10%，医疗8%，环境因素7%。可见生活方式对于健康长寿起到的作用远超过医疗。多项科学研究证实，健康的生活方式（healthy lifestyle）可以降低常见慢性病的发病率，延缓慢性病并发症的发展，提高生活质量并延长寿命。已经证实，无论从任何年龄开始，健康生活方式均可使人类获益；行动越早，获益越大。为此，特将老年人健康生活方式专辟一章撰写，在各章节慢性病的管理及控制中不再分述。定义与内容
是指个体或团体在日常生活中表现为有利于自身和他人的健康行为。
早在1992年世界卫生组织维多利亚宣言即提出健康四大基石，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。这在老年健康生活中尤为重要。合理膳食
能提供全面、均衡营养、易咀嚼和消化的膳食。食物多样化才能满足人体各种营养需求并达到促进健康的目的。由中国营养学会编著的《中国居民膳食指南》（2011版）为合理膳食提供了指导。
● 能量摄入25～34kcal/（kg·d）；碳水化合物55%～60%，蛋白质1.0～1.2g/（kg·d）（65～75g）；脂肪供能20%～30%。
● 三餐定时定量，遵循“早餐吃好；午餐吃饱；晚餐清淡并要少”的原则，细嚼慢咽。
● 减少烹调用油（植物油＜25g/d，约2平勺），减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加单不饱和脂肪酸（橄榄油）和ω-3多不饱和脂肪酸（深海鱼）的摄入。
● 低盐：食盐5～6g/d（1啤酒瓶盖约5g）。
● 每日膳食纤维（平均0.014g/kcal）；适量坚果（25g，约1把）。
● 钙1000～1200mg/d（平常饮食之外，另外补充钙剂500～600mg/d），维生素 D 1000 IU/d，每天前臂暴露日光浴20分钟（纬3度35°以北地区的冬季无效）。
● 水分6～8杯/天（每杯220ml）。活动锻炼
个体化，量力而行，持之以恒。
● 有氧运动：预防糖尿病、跌倒、痴呆，改善心肺功能，维持ADL、步速，降糖，控制体重。运动“3，5，7”——每天30分钟，每周5天以上，心率达到170 -年龄（运动后即刻摸脉15秒×4，一般不宜超过110次/分）或稍感气喘。轻中度运动如快走（散步效果不大）、慢跑、游泳、舞蹈、太极拳、健身操等。
● 抗阻锻炼：有助于保持肌肉体积与力量，预防跌倒、肌少症。每周2次，如哑铃操、站桩、蹬车、游泳、阻力带训练等。
● 平衡与协调锻炼：预防跌倒。单腿站、太极、舞蹈等。保障睡眠
无规律睡眠、熬夜可引起抑郁、焦虑，影响日间活动，老年人通常保证睡眠5～7h/d，避免滥用镇静催眠药物。参加家务劳动和社会活动
保持人际沟通，避免不良心理问题（抑郁、焦虑、孤独、多疑等），提高社会参与度。益智活动
记忆训练、学外语、游戏。寻求良好的家庭社会支持
居所环境改造，避免独居，家庭和社区要及时发现并干预老年人受忽视和受虐，保证老人的食物供给。缺憾教育
教育老人和家属，认识到老年期是逐渐失去的时期，90%老年人患有慢性病（如高血压发病率90%，糖尿病和糖耐量减低超过20%，骨质疏松女性50%），了解这个变化过程并适应。去除或控制共同危险因素2
● 控制体重：正常成人BMI 18～24kg/m；由于老年人身高变矮，因此BMI没有明确节点值，可适度超重（亚洲人BMI在22.6～227.5 kg/m，死亡率风险最低。来源：N Engl J Med 2011；364：719-729）。
● 戒烟：我国每年死于烟草相关性疾病超过100万，预计2030年将超过300万。2005年统计，中国人群前8位死因中，除交通伤害外，脑卒中、COPD、肺癌、冠心病、肝癌、胃癌及食管癌均与烟草相关；二手烟也被美国环保署确定为A类致癌物质。戒烟带来以下确切益处：
☆ 戒烟1个月，肺功能改善30%。
☆ 戒烟1年内，冠状动脉硬化风险减至吸烟者的一半。
☆ 戒烟5年内，肺癌死亡率、心肌梗死发病率降至非吸烟者水平；多种肿瘤发病率明显下降。
☆ 15年内，冠状动脉硬化风险与非吸烟者相同。
☆ 任何年龄戒烟均可获益，35岁前戒烟，则各种疾病的风险与非吸烟者相近。（来源：中国医学论坛报，2013年5月30日，A5版）限酒（酒精＜42g/d或＜98g/w）。
● 基本数值达标
☆ 老年人正常血脂范围：胆固醇（TC）3.1～6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.8～3.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） ＞1.0mmol/L，甘油三酯（TG）0.8～2.3mmol/L。其中最主要指标是LDL-C达标，根据心血管病的综合危险，高危人群＜2.6mmol/L，极高危＜2.07mmol/L（注：国外指南为＜1.8mmol/L，详见第22章心血管疾病章节）。
☆ 老年人正常血压值＜140/90 mmHg；高血压降压目标值＜150/90mmHg；若舒张压＜60 mmHg，则收缩压控制标准可放宽至＜170mmHg（详见第22章心血管疾病章节）。
☆ 血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）正常水平5.0%～6.5%；对于无并发症和共病的老年糖尿病患者控制在7.0%～7.5%（详见第29章内分泌与代谢疾病章节）。规律体格检查与预防
每年1次针对性体格检查（见第18章筛查与预防章节）；跟进预防措施，如冠心病一级预防、骨质疏松、跌倒的预防及疫苗接种等。恰当的医疗诊治行为
● 避免多重用药、过度检查和重复检查（会带来很大的危害）。
● 避免长期住院。
● 就诊时带上用药记录单（包括保健品和非处方药）、完整的既往疾病诊断记录单及药物过敏清单。
● 用药种类不宜多，并定期调整；保健品、中草药等替代治疗也有潜在不良反应风险。
● 定期做老年综合评估（CGA，见第2章老年综合评估章节），特别是那些有共病、老年综合征/问题、多重用药、功能残障、高龄和衰弱的老人。（刘晓红）第2章 老年综合评估定义
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面评估。目的
● 及早发现患者潜在的功能缺陷，以进行早期干预，促进功能恢复和避免安全隐患。
● 明确患者的医疗和护理需求，制定可行的治疗干预策略。
● 随访，评估干预效果、调整治疗计划和策略。
● 安排患者合理使用慢性长期的医护照料服务。适用对象
● 患有多种慢性病（共病）、老年问题/老年综合征，不同程度功能残障、衰弱的老年患者，并能从中获益。
● 危重症或慢病终末期（如肿瘤晚期、严重痴呆、完全失能）卧床患者以及健康的老人不能从CGA中获益。
评估内容（表2-1）表2-1 老年综合评估的内容概述续表常用的评估量表TM
MINI-COG 痴呆筛查量表TM
MINI-COG筛查包括3个无关联性的物品名称的记忆力检查和画时钟表盘测试（CDT）。该检查约需要3分钟，不需要特殊设备，并且受被检查者教育程度和语言差异影响较小。
● 检查过程
☆ 第一步，确定患者已集中注意力。指导患者认真听并记住3个不相关的词，并跟着重复1遍（确定患者已经听清楚）。如果必要，可以对患者重复相同的词语3次。
☆ 第二步，指导患者在一张白纸上画一个表盘，可以画在一张白纸上或者在一个已经画有表盘圆圈的纸上，请患者在表盘上填上数字，然后让他在表盘上画出时针和分针，表示一个给定的时间（11：10或8：20最常用，较其他更敏感）。可重复这些指令，但不应有其他提示语。如果患者3分钟内完成表盘标注，进行下一步。
☆ 最后，让患者重复之前提到的3个词。
● 评分
☆ 在完成CDT检测后，每回忆起一个词得1分。回忆评分：0～3分。
☆ 表盘标注正确得2分，有一处不正确得0分。正确标准：所有数字每一个均按顺序以及位置标注正确，并且指针位置能显示所要求的时间。将名词回忆和CDT试验的总分加起来就是MINI-COG试验的分数。
● 意义
☆ 0～2分 痴呆筛查阳性，需进行进一步的评估。
☆ 3～5分痴呆筛查阴性。（来源：Borson S，et al. Int J Geriatr Psychiatry，2000，15 （11）：1021-1027；Borson S，et al. Int J Geriatr Psychiatry，2006，21（4）：349-355.）
日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）（表2-2）*表2-2 Katz 日常生活活动能力（Katz ADLs）续表续表*注：对评分的解释以及来源，见下一个工具之后的注释
工具性日常生活活动能力量表（instrumental activities of daily living scale，Lawton IADLs）（表2-3）表2-3 工具性日常生活活动能力量表（Lawton IADLs）续表续表评分解释：ADLs总分范围为0～6分，IADLs为0～8分。在一些项目中只有最高水平的功能状态可以获得1分。在其他项目中，2个或者更多的功能状态水平可以得1分，因为每一项目描述的是某些最低功能状态水平的能力。这些项目尤其对于筛查患者目前的行为状况非常有用。多次应用这些评价工具，可以作为记录患者功能状态改善或者恶化的文字依据 来源：Lawton MP，et al. Gerontologist，1969，9：179～186；Katz S，et al. Gerontologist，1970，10：20-30.
Barthel日常生活活动能力量表（表2-4）表2-4 Barthel日常生活活动能力量表续表注：辅助装置不包括轮椅。0～20分=极严重功能障碍，20～45分=严重功能障碍，50～70分=中度功能障碍，75～95分=轻度功能障碍，100分=ADL自理
PHQ-9（patient health questionaire-9） 9条目病人健康问卷（快速抑郁评估）（表2-5）表2-5 PHQ-9问卷注：初步诊断标准：在靠右侧的2个列中至少有4个√（包括问题1#和2#），则怀疑为抑郁性疾病；怀疑为严重抑郁：在靠右侧的2个列中至少有5个√（其中一个为问题1#或2#）；怀疑为其他的抑郁性疾病：在靠右侧的2个列有2～4个√（其中的一个与问题1#和2#有关） 鉴于问卷是由患者自行完成，因此所有的答案必须由医师确认，并且确切的诊断是基于临床情况，要考虑到患者对于问卷的理解程度以及患者提供的其他相关信息等；诊断严重抑郁或其他抑郁性疾病还需要有社交、职业或其他重要方面的功能受损并除外失去亲人的哀丧伤、躁狂疾病史（双向性情感障碍）、躯体疾病、使用药物的影响或其他能够引起抑郁症状的药物PHQ-9评分严重度的判定（总分解读见表2-6）：表2-6 PHQ-9分数解读表
老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS，简洁版）（表2-7）表2-7 老年抑郁量表注：每一个黑体字答案为1分；界值：正常为0～5分；5分以上提示抑郁 来源：https：//www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/depression/GDS.pdf（王秋梅）第3章 老年人合理用药
老年人常见的药物相关问题包括多重用药、潜在不适当用药、治疗不足、药物不良反应及用药依从性差等。老年患者多重用药的问题普遍存在，调查显示57%的美国老年妇女 （≥65岁）服用处方药数量≥5种，12%≥10种。我国约14%的老年患者存在潜在不适当用药的问题。这些常见的老年人用药不当的问题可能导致疗效降低，增加经济负担，甚至发生严重的药物不良反应。多重用药（polypharmacy）定义
是指同时使用5种及以上药物，或用药与临床指征不符合。若同时使用两种药物，药物不良事件的发生率为13%，5种药物为58%，7种或以上药物增至82%，并导致用药依从性降低和治疗费用增加等。危险因素
● 患有≥3种共病。
● 专科诊治，处方医师多。
● 认为中药、OTC、保健品不良反应小。
● 市场上一种药物对应多种商品名。
● 自购药。筛查/诊断
● 多重用药的核查最好由药师来完成。
● 在医师问诊前药师询问患者用药史，列出用药清单（最好记录通用名），详细记录用法用量及起止时间。
● 告知患者就诊时将正在服用的药品药盒（包括非处方药、中药及保健品等）带来，方便药师详细记录。减药原则
抓住减药时机
● 医疗转诊。
● 每年或半年1次的药物核查。
● 使用新药治疗时核查现用药物。
● 对新发问题或主诉的描述和鉴别（是否与药物有关）。
出现以下情况时需停止用药
● 弊大于利。
● 疗效差或无效。
● 没有用药指征。
● 同时服用作用机制相同的几种药物。
计划、沟通与合作
● 包括患者、照料者及其他医务工作者在内。
● 明确对用药有什么期待/用药目的。
● 用药指导，如：如何减量。
● 充分与患者沟通，一次不要减太多种药物，减药需缓慢。潜在不适当用药（potentially inappropriate medication）
老年患者常伴多种疾病，需同时服用多种药物，加上老年患者有与年龄相关的药动学/药效学改变、适应性功能下降和心理问题等因素的影响，一些药物由于其不良反应发生率增加，应尽量避免应用于老年人。Beers标准
是由美国老年医学会（American Geriatrics Society， AGS）、药学、护理学及精神药理学等专家在文献回顾的基础上形成专家共识，建立的判断老年患者潜在不适当用药的标准。2012年AGS发布了最新版的Beers标准。表3-1、3-2列出了常见的老年人潜在不适当用药，详细资料可见2012年最新版Beers标准（http：//www. americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_ practice/clinical_guidelines_recommendations/2012）。表3-1 老年患者潜在不适当用药续表表3-2 老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药续表老年人药代动力学特点
不少药物在老年人比青年人更易引起不良反应。临床研究表明，不良反应的发生大部分属于药代动力学方面的原因。表3-3显示了老年人药动学的特点。表3-3 老年人药代动力学特点续表处方注意事项
● 获得完整用药史，询问既往用药史和治疗反应，以及所有医师开具处方药品的情况，包括非处方药、中药及保健品等，停用那些与最初用药目的已经不符、不再需要或与诊断不符的药物，尽量减少药物种类数。并询问药物过敏史。
● 在明确诊断前，应避免用药，可考虑非药物治疗。
● 选择药物时，需考虑以下因素
☆ 疗效确切。
☆ 药物的安全性及不良反应在可接受范围内，尽量避免使用不适合老年人服用的药物。
☆ 不同时使用作用机制相同的药物，了解复方制剂中的主要成分，避免重复用药。
☆ 注意药物-药物相互作用及药物-食物相互作用风险小，大部分药物通过CYP450酶代谢，尽管CYP450酶存在多种亚型，但约90%的药物主要通过6种常见的亚型代谢，因此服用多种药物时会出现药物间相互竞争代谢酶的情况，表3-4列出了常见亚型的底物、诱导剂及抑制剂。
☆ 选择能够提高老年人用药依从性的药物，如给药次数尽量1天1次，给药方法尽量简单。
☆ 患者经济上可以负担得起。
● 需长期应用的药物应从小剂量开始，并根据治疗反应和患者耐受情况逐渐增加剂量。对于一些治疗窗较窄，危险系数较高的药物（华法林、地高辛、茶碱、苯妥英钠等），应进行治疗药物监测，合并其他药物时更应谨慎。
● 由于老年患者肝肾功能普遍降低，医师应熟悉常见的需根据肝肾功能调整剂量的药物。
☆ 对肾功能不全的患者，药物的使用需根据肌酐表3-4 常见不同CYP450酶亚型的底物、诱导剂和抑制剂
清除率调整剂量甚至避免使用。常见药物包括：万古霉素、氨基糖苷类抗生素、复方磺胺甲唑、呋喃妥因、别嘌醇、地高辛、二甲双胍等。
☆ 若患者存在肝功能不全的情况，以下药物需减量或避免使用：对乙酰氨基酚、卡马西平、美西律、普罗帕酮等。
● 避免用一种药物去治疗另一种药物引起的不良反应，引起“处方瀑布”。
● 开药的同时，要考虑到何时停药。对症治疗的药物在症状缓解后及时停用；在针对原发病治疗无效的疾病晚期、终末期或预期寿命很短的患者，可仅用对症支持治疗（和缓医疗），其他疾病和预防治疗相关的药物可停用。（闫雪莲）第4章 失能、衰弱、肌少症失能/障碍定义
障碍（impairment）：指由各种异常所导致的躯体结构或功能的改变。
失能（disability）：指由于障碍所导致的日常生活或从事其他复杂活动的能力受限。
● 障碍与环境无关；而失能多指有障碍的个体在特殊环境下的某个能力受限。
● 中国对于失能的定义：“由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，造成某人部分或全部的工作能力因此受限，无法执行与其所受教育、训练、经验相当的本行业或任何其他行业的工作。”
● 中国对于残疾人的定义：“残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。”
● 可使用《国际功能、残疾和健康分类》 （international classification of functioning，disability and health，ICF）来评估个体的功能和残疾情况；对于《国际疾病标准编码》 （ICD-10）诊断的疾病无法提供完整的功能及健康信息，ICF可作为补充。
失能老人
丧失生活自理能力的老人。一般按照吃饭、穿衣、洗漱、上厕所、走动、洗澡等6项指标（ADL）分类（详见第2章老年综合评估章节）
● 1～2项不能完成为轻度失能。
● 3～4项不能完成为中度失能。
● 5～6项不能完成为重度失能。评估
● 残疾的标准：按照中国判定残疾的标准，由有关部门或特殊指定的医院专家进行评定（详见有关政策法规），一般用于司法、劳保、福利等方面，普通老年人不需要做该项评估。
● 老年人的功能评估：ADL，Barthel ADL，IADL（详见第2章老年综合评估章节）。骨骼肌减少症（sarcopenia，肌少症）定义
是一种与增龄相关的、以骨骼肌质量、力量和（或）功能下降为表现的综合征。
不良影响
● 肌少症是导致失能、衰弱的重要原因之一；男性发生功能下降和失能的风险增加2倍、女性增加3倍。
● 住院的肌少症老人发生各种不良事件的风险增高。风险因素
● 增龄相关：肌肉细胞凋亡、内分泌改变（雄激素、生长激素减少、神经肌肉系统衰退等）。
● 慢性炎症状态：慢性炎性疾病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等。
● 运动神经元萎缩。
● 营养不良：各种原因导致的摄入减少，特别是蛋白质不足。
● 活动少：长时间卧床、失用，久坐。诊断
● 肌肉质量减少。
● 肌肉力量减低。
● 肌肉功能下降。
满足第1条，且同时有2和（或）3即可诊断。
肌肉质量的测定
双能X线吸收（DEXA）或磁共振（MRI）、CT等为金标准。间接方法有生物电阻抗分析（BIA）。
相对骨骼肌质量指数（relative skeletal muscle index，RSMI） =2四肢骨骼肌含量（appendicular skeletal muscle，ASM） /身高（m）
● 公认标准为DEXA测定的肌肉质量；目前尚无统一标准；中22国内地局部地区：男性＜5.8kg/m，女性＜4.1kg/m；中国香港：男222性＜5.72kg/m，女性＜4.82kg/m；韩国：男性＜6.58kg/m，女性＜24.59kg/m。
肌肉力量的测定
目前通用方法为采用电子握力计测量优势手的握力；AWGS（Asian working group of sarcopenia，亚洲肌少症工作组）建议界值标准为男性≤25kg，女性≤18kg（或16kg），我国尚无标准数据。
肌肉功能的测定
6米正常步速：目前通用方法为从静止开始，步行6米，计算步速；欧洲肌少症工作组（EWGS）的步速标准为步行6米，≤0.8m/s为异常；国际肌少症工作组（IWGS）及台湾地区的标准为步行6米，≤1m/s为异常。干预
研究表明，抗阻运动可使肌少症得到改善，但不能完全逆转骨骼肌质量的减少。富含蛋白质的营养补充，结合体力锻炼，可以改善肌少症的状况。衰弱（frailty）
定义
指老年人在神经肌肉、代谢及免疫系统方面的生理储备能力的衰退，从而使得老年人对抗应激的能力下降，这种状态被称为衰弱（AGS，2004）。衰弱的机制与风险因素
衰弱是一种与衰老相关的临床状态，表现为机体的脆弱性增加、维持稳态的能力下降，其最核心的特点就是多个生理系统功能储备的下降；衰弱可以与失能及疾病相关，但是又区别于疾病和失能，衰弱的老人可以没有失能和多种疾病，而仅表现为衰弱，但是其发生不良事件的风险显著增加。
可能的机制
● 聚集效应：潜在的不相关的疾病；机体脏器、组成、系统的亚临床的功能失常等各种缺陷累积起来，造成衰弱状态。
● 独立的病理生理过程：某些基本的生物机制改变，导致多个生理系统的失调，从而影响了稳态调节系统。
风险因素
一般认为，肌少症是衰弱的前期表现之一，此外患多种慢性疾病、有情感功能障碍、认知功能障碍、免疫功能下降、异常的炎症反应、激素水平的异常等状况，更容易发生衰弱。不良影响
● 衰弱与衰老、慢性疾病、失能相关，衰弱可以导致失能，衰弱可以是失能前的状态（pre-disability）。
● 相同情况下，衰弱老人的致残率和死亡率均高于非衰弱老人。
● 住院的衰弱老人发生不良事件（跌倒、院内感染、住院日延长、死亡）的风险高。临床表现及诊断*
Fried衰弱指数（Fried frailty index）
共5条：体重减轻、疲劳感、握力下降、步速减慢、低体能。符合≥3条可以诊断衰弱；符合1～2项可以诊断衰弱前期（pre-frailty）。
● 体重减轻：1年内体重下降≥5%（没有节食、锻炼或外科手术干预）为阳性。
● 自我感觉疲劳：上1周内多数时间（≥3天）感到做每件事情都很费力为阳性；是残障和死亡率的强有力的独立预测因子。
● 握力下降：判定标准见表4-1；发生衰弱的风险是正常握力老年人的6倍。
● 步速减慢：提示老年人临床预后差。
● 低体能：表现为以活动量减少，每周体力活动男性＜383kcal；女性＜270kcal为阳性。（一般步行4km/h，消耗热卡3.1kcal/（kg·h）；步行6km/h，消耗热卡4.4kcal/ （kg·h）；如一个体重60kg的老人，每天步行1小时，走4km，每天消耗热卡为186kcal，每周消耗为1032kcal）。*（该指数来源于CHS（cardiovascular health study）研究，为美国标准，我国尚无类似标准）表4-1 握力减弱的Fried判定标准
SOF指数（study of osteoporotic fractures index）
使用方便：3条中有2条即考虑诊断衰弱。
● 1年之内体重非故意性下降≥5%。
● 在不扶扶手的情况下，不能从座椅上连续站起5次。
●“你是否觉得精力充沛”，回答 “否”。干预
锻炼干预
可以增加衰弱老人的移动能力、改善ADL、增加步速、减少跌倒、改善骨密度、改善健康状态和生活质量（具体运动建议可参见第19章老年康复章节）。
营养干预（参见第10章营养不良章节）
药物干预
● 尚无充分的研究表明，激素或抗炎药物可以改善衰弱状态。
● 补充维生素D（VD）可以有效地预防跌倒、改善平衡；血维生素D水平低的人群，衰弱的发生率较高。
通过调整医疗模式进行干预
● 进行老年综合评估（CGA），其最终目的就是改善躯体和精神方面的功能，衰弱老人从中获益最大（见第2章老年评估章节）。
● 多学科团队共同制定个体化的干预方案。
● 慎重制定干预目标，对于中-重度的衰弱老人应注意潜在的医源性损害，避免过度医疗（见第15章住院获得性问题章节）。
● 保证医疗连续性，针对衰弱的慢病控制、营养与锻炼，均需持续干预方有效果。（朱鸣雷）第5章 跌 倒定义
跌倒（falls）是指意外摔倒或滑坐在平地或低处，不伴有意识丧失，并除外由严重的身体疾病（如癫痫、卒中及晕厥）或非常环境所致的摔倒。患病率和发病率
● 美国社区≥70岁和≥80岁的老年人中，跌倒发生率分别为30%和50%，其中10%造成严重伤害。
● 跌倒为我国老年人意外伤害死亡的首位原因。
● 1年内有过跌倒史的老年人再发生跌倒的风险高达60%。
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