作者：赵莉,王慧聪
出版社：河北科学技术出版社
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外科临床护理手册试读：
前言
护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，随着我国经济、文化的发展和人民群众对健康需求的不断增长，护理工作的专业范围已经拓展到“预防疾病、保护生命、减轻痛苦、促进健康”等方面，其在医疗、预防、保健、康复等工作中的作用日益突出。因此，规范护理人员的职业行为、提高专业技术能力成为护理管理者和护理工作者不断加强和势在必行的事情。为此，河北省卫生厅护理质量管理控制中心和河北省护理学会组织省内从事临床护理工作的技术骨干编写了这套《临床护理手册》。本丛书旨在指导各科护士的专业护理工作，随时解决在对各种疾病实施护理中遇到的问题，使专科疾病的护理日趋科学、规范、标准，从而促进护理质量的提高。
本套丛书包括《内科临床护理手册》、《外科临床护理手册》、《妇产科临床护理手册》、《儿科临床护理手册》、《五官科临床护理手册》5个分册，涵盖了413种疾病的专科护理常规、120项专科常用技术操作规程、46项专科常用设备使用程序，项目齐全，内容丰富，有不少还是临床新开展的技术项目。《临床护理手册》丛书在编写过程中，依据了目前我国高等护理的专科护理教材，结合了临床工作需要，体现了“贴近临床、贴近患者、方便护士”的原则。疾病护理的内容包括：疾病概述、临床表现、评估要点、护理诊断（问题）、护理措施、应急措施和健康教育；常用护理技术操作规程的内容包括：操作的目的、用物、操作程序和注意事项；常用仪器的使用内容包括：目的、操作步骤、注意事项。所有的内容都体现出以患者为中心的整体护理理念，条理清楚，简明扼要，安全实用，有较高的学术性、可操作性。本套丛书既可作为对护士进行专业培训和技术考核的教材，也可作为在校学生、临床护理工作者为提高自身的专业护理技能而经常学习查阅的参考书。
参加本书编写的人员大多是三级甲等医院中多年从事临床护理工作的技术专家和骨干，他们总结了多年的工作经验，高质量地完成了所承担的编写任务。但是，由于经验有限，书中难免存在疏漏和不足之处，诚望广大读者和护理同仁批评指正，并将发现的问题和缺点及时反馈给我们，以便再版时修正。河北省护理学会第一篇外科常见疾病的护理第一章外科休克患者的护理
休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理改变的综合征。休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能障碍综合征或多系统器官衰竭，发展成为不可逆性休克，引起死亡。
休克按病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏源性休克。其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。一、低血容量性休克患者的护理
低血容量性休克是由于各种原因引起的短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克，由严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克称为创伤性休克。临床中多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术所致的大血管或器官损伤，动脉瘤或肿瘤自发破裂等，当出血量超过全身总血量的20％，即可发生休克。【临床表现】
根据休克的发病过程，将休克分为休克早期和休克期。
1．休克早期：血容量丧失未超过20％时，机体处于代偿阶段。表现为精神紧张，兴奋，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏细速，呼吸增快；血压正常或稍高，脉压缩小；尿量减少，每小时尿量少于30ml。
2．休克期：表现为神志淡漠，反应迟钝；口唇和肢端发绀，皮肤出现花斑纹；四肢厥冷，出冷汗；脉搏细速，血压下降，收缩压降至10.7kPa（80mmHg）以下；严重时全身皮肤黏膜明显发绀，脉搏扪不清，血压测不出，无尿。【评估要点】
1．一般情况：了解引起休克的各种原因，有无大量失血、失液、严重烧伤、损伤等。
2．专科情况：评估休克症状、体征和辅助检查结果、重要器官功能，了解休克的严重程度。（1）意识和表情：休克早期患者呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠，意识模糊，反应迟钝，甚至昏迷。若患者意识转为清楚，对刺激反应正常，表明循环血量已基本补足。（2）皮肤色泽及温度：评估有无皮肤、口唇黏膜苍白，四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克已好转。（3）血压与脉压：休克时收缩压常低于12kPa（90mmHg），脉压差小于2.67kPa（20mmHg）。（4）脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉搏细弱，甚至摸不到。临床常用脉率／收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；指数＞1.0表示有休克；指数＞2.0为严重休克。（5）呼吸：注意呼吸次数及节律。休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至30次／min以上或减至8次／min以下表示病情危重。（6）体温：大多偏低，但感染性休克患者可有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。（7）尿量及尿比重：是反映肾血液灌流情况的重要指标之一。尿量少于25ml／h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30ml／h，表明休克有改善。
3．心理—社会状况：评估患者及家属的情绪反应、心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度。休克患者起病急，病情进展快，加之抢救中使用的监测治疗仪器较多，易使患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。【护理诊断】
1．心输出量减少：与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关。
2．组织灌注量不足：与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。
3．气体交换受损：与呼吸异常或呼吸形态改变有关。
4．感染：与免疫力降低有关。
5．体温过低：与外周组织血流减少、大量输入低温库存血有关。
6．有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。【护理措施】
1．应将患者置于危重病室，设专人护理。
2．配合医生快速补充血容量：迅速建立1～2条静脉输液通道。根据血压和脉率变化评估失血量，快速扩充血容量。可遵医嘱先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml，观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞，并有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。
3．积极采取止血措施：在补充血容量的同时，对有活动性出血的患者，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极做手术准备，及早实施手术止血。
4．给予休克体位：将患者头和躯干抬高10°～15°，下肢抬高20°～30°。
5．保持呼吸道通畅：立即给予吸氧（鼻导管间歇给氧，40％～50％氧浓度，4～8L／min流量）。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。气道有分泌物时及时清除。
6．密切观察病情变化：每15～30min测生命体征1次。观察意识表情、口唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml／h，提示休克好转。
7．做好各种监测：①尿量、尿比重。尿量＜25ml／h，尿比重高，说明血容量不足；尿量＞30ml／h且稳定时，表示休克纠正。②CVP，正常值为0.5～1.2kPa（4～9mmHg）；PCWP，正常值为0.7～1.9kPa（5～14mmHg）。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度（表1－1）。血压及中心静脉压低时，应较快速补液；高于正常时，应减慢速度，限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭。CVP和PCWP超过正常，说明补液过多；反之CVP和PCWP低于正常，说明血容量不足，可以继续补液。当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以避免肺水肿的发生。③心电监测。④血气分析。表1－1 中心静脉压与补液的关系
补液试验：取等渗盐水250m1，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.3～0.5kPa，则提示心功能不全。
8．抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15min测量血压1次，若血压下降超过0.7kPa（5mmHg），应停止放气，并重新注气。
9．应用血管活性药物的护理：应选择中心静脉或近心端大血管。应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。从低浓度、慢速度开始，每5～10min测1次血压。血压平稳后，每15～30min测1次血压，并按药物浓度严格控制滴数，严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25％普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。
10．预防感染（1）协助患者咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时给予雾化吸入，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。（2）保持床单清洁、平整、干燥。病情允许时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。
11．调节体温（1）密切观察体温变化。（2）保暖：休克时体温降低，应予以保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。（3）库存血的复温：低血容量性休克时，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使患者体温降低，因此输血前应注意将库存血复温后再输入。
12．预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的患者，应加用床旁护栏以防坠床，输液肢体宜用夹板固定，必要时，以约束带固定于床旁。二、感染性休克患者的护理
感染性休克常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，如胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等，亦称内毒素性休克。引起全身炎症反应综合征（SIRS）的表现为：①体温＞38℃或＜36℃。②心率＞90次／min。③呼吸急促＞20次／2min或过度通气，PaCO＜4.3kPa（32mmHg）。④白细胞计数＞12×910／L或未成熟白细胞＞10％。SIRS最终导致微循环障碍、代谢改变及器官衰竭。【临床表现】
感染性休克的血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）两种。前者临床表现为冷休克，后者表现为暖休克。冷休克时外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排出量降低，表现为体温突然降低，躁动不安，淡漠或嗜睡，面色苍白、发绀、花斑样皮肤，皮肤湿冷，脉搏细数，血压降低，脉压差减小＜4.0kPa（30mmHg），尿量骤减＜25ml／h。暖休克较少见，患者表现为神志清醒，疲乏，面色潮红，手足温暖，血压下降，脉搏慢、搏动清楚。但革兰阳性菌感染的休克后期亦可转变为冷休克。休克晚期心功能衰竭，外周血管瘫痪即成为低排低阻型休克。【评估要点】
1．一般情况：评估休克的原因，了解机体感染的病史。
2．专科情况：评估休克的类型，根据辅助检查的结果和临床表现判断冷暖休克。【护理诊断】
1．组织灌注不足：与严重感染有关。
2．体温过低：与外周组织血流灌注不足有关。
3．体温过高：与感染有关。【护理措施】
感染性休克护理措施基本与失血性休克相同。此外，还需注意的是感染性休克暖休克时皮肤表现为干燥潮红，手足温暖，患者常有高热，若体温突升至40℃以上，则病情危重。故高热时，应予以物理降温，可将冰帽冰袋置于头部、腋下、腹股沟等处降温，也可用4℃等渗盐水100ml灌肠；必要时采用药物降温；病室内及时通风，调节室内温度。【应急措施】
多器官功能障碍综合征，也称为多器官功能衰竭。当患者出现不明原因的呼吸、心律的改变，血压偏低、神志变化、尿量减少，应警惕多器官功能障碍综合征的发生。应密切监测患者的生命体征，如果患者呼吸快、心率快，应警惕发生心、肺功能障碍；血压下降应考虑周围循环衰竭。对发生多器官功能障碍综合征的高危患者，应进一步扩大监测的范围，如中心静脉压、尿量及尿比重、肺动脉楔压、心电图等，以便早期发现多器官功能障碍综合征，及时给予治疗。第二章外科感染患者的护理
外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查、有创性检查或治疗后等并发的感染。分为非特异性感染和特异性感染。
1．非特异性感染：又称化脓性或一般性感染，常见的有疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等，手术后感染多属此类。
2．特异性感染：是指由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染。如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等。一、全身性感染患者的护理
全身性感染是指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒血症和菌血症。脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症是脓毒血症中的一种，即血培养检出致病菌者。【临床表现】
1．患者突发寒战、高热，体温可达40～41℃或体温不升；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗等。
2．神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。
3．心率加快、脉搏细速、呼吸急促甚至困难。
4．代谢失调和不同程度的代谢性酸中毒。
5．重症者出现感染性休克、多器官功能障碍；也可出现黄疸或皮下出血、淤斑等。【评估要点】
1．一般情况：了解患者发病的时间、经过及发展过程。
2．专科情况：了解原发感染灶的部位、性质及其脓液性状；评估患者有无突发寒战、高热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀等；评估患者的面色、神志、心率、脉搏、呼吸及血压等的改变；观察患者有无代谢失调、代谢性酸中毒、感染性休克及多器官功能障碍等表现；了解包括血常规，肝、肾等重要器官的检查及血液细菌或真菌的培养结果。9
3．辅助检查：白细胞计数显著增高，常达20×10／L以上，但是也有降低的；核左移，幼稚型增多，出现中毒颗粒。【护理诊断】
1．体温过高：与全身性感染有关。
2．焦虑：与突发寒战、高热、头痛等有关。
3．潜在并发症：感染性休克等。【护理措施】
1．一般护理（1）卧床休息：提供安静、舒适的环境，保证患者充分休息和睡眠。（2）营养支持：鼓励患者进食高蛋白质、高热量、含丰富维生素、高糖类的低脂肪饮食，对无法进食的患者可通过肠内或肠外途径提供足够的营养。
2．病情观察：严密观察患者的面色和神志，监测生命体征等，及时发现病情的变化；体温超过39℃，给予物理或药物降温。监测24h出入量，保证水、电解质和酸碱平衡；在患者寒战、高热发作时，做血液细菌或真菌培养。
3．保持呼吸道通畅：协助患者翻身拍背，鼓励其深呼吸、咳嗽、咳痰，若痰液黏稠给予雾化吸入，必要时吸痰。
4．药物护理：及时、准确地执行静脉输液和药物治疗，以维持正常血压、心输出量并控制感染。
5．心理护理：关心、体贴患者，给予患者及家属心理安慰和支持。【健康教育】
1．注意个人日常卫生，保持皮肤清洁。
2．加强饮食卫生，避免肠源性感染。
3．发现身体局部感染灶应及早就诊，以免延误治疗。二、软组织化脓性感染患者的护理（一）疖
疖俗称疖疮，是皮肤单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。常发生于头部、面部、颈部、背部、腋部及会阴部等毛囊和皮脂腺丰富的部位。【临床表现】
1．初期，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节。
2．化脓后，中心处先呈白色，触之稍有波动，继而破溃流脓并见黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症即可消退愈合。
3．面疖常较严重，红肿范围较大。鼻、上唇及其周围称为“危险三角区”，该部位的疖被挤压时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有寒战、发热、头痛、呕吐、意识异常等表现。【评估要点】
1．一般情况：有无体温升高、头痛、乏力、食欲不振、全身不适。
2．专科情况：患者感染的部位、性质、程度。【护理诊断】
1．疼痛：与感染有关。
2．潜在并发症：颅内化脓性感染。【护理措施】
见“（六）脓肿”处“软组织化脓性感染的护理措施”。（二）痈
邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成。【临床表现】
1．小片皮肤硬肿、色暗红，界限不清。
2．随着病情发展，皮肤肿硬范围增大，脓点增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状如同“火山口”状，其内含坏死组织和脓液。
3．痈可向周围和深部组织发展，伴区域淋巴结肿痛。患者多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适等。
4．严重者可致脓毒血症或全身化脓性感染而危及生命。【评估要点】
1．一般情况：有无头痛、乏力、食欲不振、全身不适及体温升高等。
2．专科情况：患者感染的部位、性质、程度。
3．辅助检查：白细胞计数增加和中性粒细胞比例增高。【护理诊断】
1．疼痛：与感染有关。
2．潜在并发症：全身化脓性感染。【护理措施】
见“（六）脓肿”处“软组织化脓性感染的护理措施”。（三）急性蜂窝组织炎
皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。【临床表现】
1．浅表时表现为局部皮肤和组织红肿、疼痛，病变边界不清，并向四周蔓延，中央部位常出现缺血性坏死。
2．深部组织的急性蜂窝组织炎，有局部组织肿胀和深压痛，全身症状明显，如寒战、高热、乏力、血液白细胞计数增高等。
3．一些特殊部位，如口底、颌下、颈部等处的蜂窝组织炎可致喉头水肿而压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息，如炎症蔓延至纵隔而影响心肺功能则预后较差。
4．厌氧性链球菌、拟杆菌和一些肠道杆菌所致的急性蜂窝组织炎，常发生在易被肠道或泌尿生殖道排出物污染的会阴部或下腹部伤口处，表现为进行性的皮肤、皮下组织及深筋膜坏死，脓液恶臭，局部有捻发音。【评估要点】
1．一般情况：有无寒战、高热、乏力、食欲不振、全身不适。
2．专科情况：患者感染的部位、性质、程度、是否有外伤史。
3．辅助检查：白细胞计数增高。【护理诊断】
1．体温过高：与感染有关。
2．潜在并发症：呼吸困难。【护理措施】
见“（六）脓肿”处“软组织化脓性感染的护理措施”。（四）丹 毒
皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致，好发部位是下肢和面部。【临床表现】
1．起病急，有畏寒、高热、头痛、全身不适等。
2．有片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、边界较清楚。
3．局部有烧灼样疼痛，有的可起水疱，附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿，在含有高蛋白淋巴液的刺激下局部皮肤粗厚，肢体肿胀，甚至发展成“象皮肿”。【评估要点】
1．一般评估：有无畏寒、高热、头痛、全身不适，有无外伤史、接触史。
2．专科情况：患者感染的部位、性质、程度。【护理诊断】
疼痛：与感染有关。【护理措施】
见“（六）脓肿”处“软组织化脓性感染的护理措施”。（五）急性淋巴管炎
致病菌经破损的皮肤、黏膜或其他感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。【临床表现】
1．局部表现（1）皮下浅层急性淋巴管炎，在病灶表面出现一条或多条“红线”，触之硬而有压痛。（2）深层急性淋巴管炎，表面无红线，但患肢肿胀，有压痛。急性淋巴结炎初期，局部淋巴结肿大、疼痛和触痛，与周围软组织分界清晰。（3）感染加重时形成肿块，往往为多个淋巴结融合所致，疼痛加剧、触痛加重，表面皮肤发红、发热，脓肿形成时有波动感，少数可破溃流脓。
2．全身表现：患者常有全身不适、寒战、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。【评估要点】
1．一般情况：有无外伤史，有无寒战、发热、头痛、乏力、食欲不振、全身不适等症状。
2．专科情况：患者感染的部位、性质、程度。【护理诊断】
1．疼痛：与感染有关。
2．潜在并发症：血栓性静脉炎。【护理措施】
见“（六）脓肿”处“软组织化脓性感染的护理措施”。（六）脓 肿
身体各部位发生急性感染后，病灶局部的组织发生坏死、液化而形成的脓液积聚，周围有一完整的脓腔壁将其包绕。【临床表现】
1．局部表现（1）红、肿、热、痛，与正常组织界限清楚，压之剧痛，可有波动感。（2）寒性脓肿无明显的红、肿、热、痛等化脓性炎症表现，但可试出波动。
2．全身表现：大而深的脓肿，可有明显的发热、头痛、食欲减退、乏力和白细胞计数增加等症状。【评估要点】
1．一般情况：患者感染的部位、性质、程度，有否外伤史。
2．专科情况：全身症状和生命体征的异常变化。（1）有无头痛、乏力、食欲不振、全身不适。（2）有无体温升高，脉搏加快，血压下降。（3）是否消瘦、贫血、水肿、低蛋白血症。
3．辅助检查（1）水、电解质有无失衡。（2）血糖、尿糖是否正常。（3）白细胞分类、计数有无增高或下降。【护理诊断】
1．疼痛：与感染有关。
2．体温过高：与感染有关。
3．营养不良：低于机体需要量，与消耗增加有关。
4．潜在并发症：坠积性肺炎。【软组织化脓性感染的护理措施】
1．保持疖、痈周围皮肤清洁，避免挤压未成熟的病灶，尤其是“危险三角区”的疖，以免感染扩散引起颅内化脓性感染。
2．化脓切开引流后，应及时更换敷料，注意无菌操作，促进创口愈合。
3．伴有全身反应的患者要注意休息，摄入含丰富蛋白质、维生素及高能量的食物，以提高机体抵抗力，促进愈合。
4．注意个人日常卫生，尤其夏季，应做到勤洗澡、洗头、理发、剪指甲。注意用物的消毒，防止交叉感染。免疫力差的老年人及糖尿病患者尤其应该注意防护。
5．病情观察（1）体温超过39℃，应给予药物或物理降温，鼓励患者多饮水，必要时静脉补液并监测24h出入量。（2）特殊部位如口底、颌下、颈部等处的蜂窝组织炎，应严密观察患者有无呼吸困难、窒息等症状，警惕突发喉头痉挛，做好气管插管等急救准备。
6．厌氧菌感染者，用3％过氧化氢溶液冲洗创面。注意皮肤清洁，及时处理小创口，局部可以用50％硫酸镁溶液湿热敷。在给丹毒患者换药后，应当做手的消毒，防止医源传染；与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。
7．脓肿的患者应密切观察脓肿变化，注意面部、颈部感染的发展，尽早发现并控制颅内化脓性感染等严重并发症的发生。监测体温变化，鼓励患者多饮水，必要时可静脉输液，补充机体所需的液体量和热量，纠正水、电解质和酸碱失衡。
8．对感染较重或肢体感染者，应嘱患者卧床休息，患肢制动抬高，并协助做患肢运动，以免病愈后患肢活动障碍。卧床期间，要鼓励患者经常做深呼吸、咳痰等活动，并协助其翻身、叩背、排痰，必要时可给予雾化吸入，以预防坠积性肺炎及血栓性静脉炎的发生。三、特异性感染患者的护理（一）破伤风患者的护理
破伤风是指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素而引起的一种特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。【临床表现】
1．潜伏期：通常为6～12d，也可短于24h，亦有受伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病。新生儿破伤风一般在断脐后7d发生，故常称“七日风”。
2．前驱症状：前驱症状一般持续12～24h。患者全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、烦躁不安、打呵欠、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛，并感到舌和颈部发硬及反射亢进等。
3．典型症状：出现前驱症状后，在肌紧张性收缩（肌强直，发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。表现为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰，出现“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，患者出现面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可致肌断裂，甚至发生骨折；膀胱括约肌痉挛时可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可使肌断裂，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
4．其他症状：少数患者仅有局部肌持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁，活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。【评估要点】
1．一般情况：评估发病前的受伤史，深部组织感染史、近期人工流产及分娩史。
2．专科情况：评估患者发病的前驱症状及持续时间；观察患者强烈肌痉挛发作的次数、持续时间和间隔时间，以及伴随的症状；评估患者呼吸形态，呼吸困难程度；观察患者有无血压升高、心率加快、体温升高、出汗等症状；了解患者排尿情况以及其他器官功能状态等。【护理诊断】
1．窒息：与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。
2．组织完整性受损：与强烈肌痉挛抽搐，造成肌腱撕裂或骨折有关。
3．排尿异常———尿潴留：与膀胱括约肌痉挛有关。
4．营养失调———低于机体需要量：与痉挛消耗和不能进食有关。
5．有组织灌注不足的危险。【护理措施】
1．一般护理（1）环境要求：将患者置于隔离病房，室内遮光、安静，室温15～20℃，湿度约60％。病室内急救药品和物品准备齐全，处于应急状态。（2）减少外界刺激：医护人员要做到走路轻，语声低，操作稳，避免声、光、寒冷及精神刺激；使用器具无噪声；护理治疗安排集中有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，尽量不要搬动患者。（3）严格隔离消毒：严格执行无菌技术；医护人员进入病房应穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，身体有伤口时不要进入病室内工作；患者的用品和排泄物应严格消毒处理，伤口更换敷料后应立即焚烧。尽可能使用一次性材料物品。（4）保持静脉输液通畅：在每次发作后检查静脉通路，防止因抽搐使静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。（5）加强营养：轻症患者，应争取在痉挛发作间歇期，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。不能进食的重症患者，可通过胃管进行鼻饲，但时间不宜过长。也可根据机体需要由静脉补充或给予全胃肠外营养。
2．呼吸道管理：在痉挛发作控制后的一段时间内，协助患者翻身、叩背，以利排痰，必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，便于痰液咳出或吸出。气管切开患者应给予气道湿化。患者进食时注意避免呛咳、误吸而引起窒息。
3．病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者痉挛、抽搐发作次数，持续时间及有无伴随症状，并做好记录，发现异常及时报告医生，并协助处理。
4．人工冬眠的护理：应密切观察病情变化，做好各项监测，随时调整冬眠药物的剂量，使患者无痉挛和抽搐的发作。
5．保护患者，防止受伤：为患者加床档和使用约束带，防止痉挛发作时患者坠床和自我伤害；应用合适的牙垫，以防舌咬伤；剧烈抽搐时勿强行按压肢体，关节部位放置软垫，以防止肌腱断裂、骨折及关节脱位；床上置气垫，防止压疮。
6．基础护理：对于不能进食的患者要加强口腔护理；抽搐发作时，患者常大汗淋漓，护士应及时为其擦干汗液，病情允许情况下应给患者勤换衣服、床单、被褥；按时翻身，预防压疮发生；高热是病情危急的标志，体温超过38.5℃，应行头部枕冰袋和温水或乙醇擦浴等物理降温。持续留置导尿，每日会阴护理2次，防止感染。【应急措施】
窒息：喉头呼吸肌持续痉挛时可出现窒息。对抽搐频繁、持续时间长、药物不易控制的严重患者，应立即行气管切开，清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。【健康教育】
1．加强宣传教育：增强人们对破伤风的认识，加大宣传力度，可用黑板报、宣传小册子、印制各种图片、授课等形式开展健康教育。
2．加强劳动保护，防止外伤：不可忽视任何小伤口，如木刺伤、锈钉刺伤，要正确处理深部感染如化脓性中耳炎等，伤后及时就诊和注射破伤风抗毒素。
3．避免不洁接产，以防止新生儿破伤风及产妇产后破伤风等。（二）气性坏疽患者的护理
气性坏疽通常指由梭状芽孢杆菌所致的以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发展急剧，预后不良。【临床表现】
1．潜伏期：短的伤后8～10h，长的5～6d，一般在伤后1～4d。
2．局部表现（1）患处出现胀裂样剧痛，使用止痛剂不能缓解。（2）患处肿胀明显，多进行性加剧，压痛显著。（3）伤口周围皮肤水肿、紧张、发亮，很快变为紫黑，并出现大小不等的水疱，可触及捻发感。（4）伤口处可有恶臭，夹有气泡的浆液性或血性液体流出。伤口内肌肉坏死，呈暗红或土灰色，失去弹性，刀割时不出血。
3．全身表现：高热、脉速、呼吸急促、出冷汗、进行性贫血等中毒症状，甚至发展为中毒性休克。【评估要点】
1．一般情况：患者的发病时间、经过，尤其注意了解有无创伤史。
2．专科情况：伤肢疼痛性质及应用止痛剂的效果；评估伤口情况，如有无水疱、有无气泡溢出，分泌物的性状、颜色及气味；伤口周围皮肤颜色、肿胀程度及有无捻发音，评估患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜色泽及温度等。
3．辅助检查：伤口分泌物涂片可发现革兰染色阳性杆菌，X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。【护理诊断】
1．疼痛：与创伤、感染及局部肿胀有关。
2．组织完整性受损：与组织感染坏死有关。
3．体温升高：与感染有关。【护理措施】
1．严格隔离消毒：患者立即住隔离室。医护人员进入病室要穿隔离衣和戴帽子、口罩、手套等，身体有伤口者不能进入室内工作；患者的一切用品和排泄物都要严格隔离消毒，患者的敷料应予以焚烧；尽可能应用一次性物品及器具，室内的物品未经处理不得带出隔离间。
2．监测病情变化：对严重创伤患者，尤其伤口肿胀明显者，应严密监测伤口肿痛情况，特别是突然发作的伤口“胀裂样”剧痛；准确记录疼痛的性质、特点及与发作相关的情况。对高热、烦躁、昏迷患者应密切观察生命体征变化，警惕感染性休克的发生。如已发生感染性休克，按休克护理。
3．疼痛护理：及时应用止痛剂，必要时给予麻醉止痛剂。亦可应用非药物治疗技巧，如谈话、娱乐活动及精神放松等方法，以缓解疼痛。对截肢后出现幻觉疼痛者，应给予耐心解释，解除其忧虑和恐惧。对扩大清创或截肢者，应协助患者变换体位，以减轻因外部压力和肢体疲劳引起的疼痛。伤口愈合过程，对伤肢实施理疗、按摩及功能锻炼，以减轻疼痛，恢复患肢功能。
4．心理护理：应以关心、同情、热情的态度，帮助患者进行生活护理。对需要截肢的患者，截肢前，向患者及家属解释手术的必要性和可能出现的并发症等情况，使患者及家属能够了解、面对并接受截肢的现实；截肢后，耐心倾听患者诉说，安慰并鼓励患者正视现实；指导患者掌握自我护理技巧，但绝不勉强患者，避免增加其痛苦和心理压力；介绍一些已经截肢的患者与之交谈，使其逐渐适应自身形体变化和日常活动；指导患者应用假肢，使其接受并做适应性训练。【健康教育】
1．指导患者对患肢进行自我按摩及功能锻炼，以便尽快恢复患肢的功能。
2．对伤残者，指导其正确使用假肢和适当训练。帮助其制定出院后的康复计划，使之逐渐恢复自理能力。第三章损伤患者的护理一、机械性损伤患者的护理
机械性损伤是指各种形式的暴力作用造成组织结构完整性的破坏或功能障碍，如锐器切割或穿刺、钝器打击、过度牵拉、重力挤压、枪弹伤等，是临床最常见的一种损伤，在我国城市中机械性损伤是第五位死因，在农村为第四位死因。【临床表现】
1．局部疼痛、压痛、肿胀、淤斑、功能障碍，开放伤可见伤口和出血。若合并重要的神经、血管和内脏损伤，则各有其特殊表现。
2．轻伤患者无明显体征，损伤较重的患者常出现体温增高、脉搏加快、血压下降、脉压缩小、呼吸加快、尿量减少、嗜睡或失眠、食欲不振、乏力、体重减轻等。
3．严重损伤可发生休克或伴有内脏损害，甚至发生多系统器官功能衰竭。【评估要点】
1．一般情况：评估生命体征有无异常，询问既往健康史、药物过敏史。
2．专科情况（1）评估受伤原因、部位、时间、程度，受伤当时的体位。伤后症状及演变过程，曾接受过何种治疗。（2）评估患者神志、面色、脉搏、血压、呼吸、尿量及尿色的变化。（3）对头部、胸部、腹部损伤的患者，评估有无合并重要脏器损伤。
3．辅助检查：血常规和红细胞压积，可提示贫血、血浓缩或感染等；尿常规可提示肾损伤；X线检查可证实骨折、血气胸、气腹等；CT检查可辅助诊断颅脑损伤和腹部实质器官、腹膜后的损伤。【护理诊断】
1．组织灌注不足：与出血、体液丢失有关。
2．皮肤完整性受损：与开放伤有关。
3．疼痛：与受伤局部组织肿胀、组织结构破坏有关。
4．感染：与各种开放伤、组织防御功能破坏有关。
5．营养失调：与摄入不足、组织破坏、分解代谢增加有关。
6．焦虑：与损伤后所面临的身体和生活问题有关。
7．恐惧：与精神受强烈刺激、机体创伤有关。【护理措施】
1．镇静、镇痛和心理护理：遵医嘱合理使用镇静止痛药物，使患者安静休息。关心患者的心理状态，使其保持情绪稳定，配合治疗。
2．密切观察病情变化：对任何部位的严重创伤，除积极处理局部，还要考虑其对全身的影响，采取相应措施防治休克和多器官功能不全。
3．闭合性损伤护理：对伤情稳定的一般挫伤、扭伤患者，重点在局部护理。（1）局部制动，抬高患肢45°，以利于静脉、淋巴液回流，减轻肿胀。在受伤关节处可用弹力绷带包扎固定，持续7～10d。（2）早期可用冷敷，以收缩血管减少渗出，24h后改用热敷，促进血肿吸收。血肿较大者，须在严格无菌操作下穿刺抽吸并加压包扎。（3）可酌情应用药物，缓解疼痛并促进功能恢复。（4）病情稳定后，可配合应用理疗、按摩和功能锻炼等。
4．开放性损伤护理（1）清洁伤口经过消毒处理可以直接缝合，达到一期愈合。（2）污染伤口应行清创术，越早越好，使其转变或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取一期愈合。（3）感染伤口经引流、换药以促进肉芽组织形成，逐渐达到二期愈合。（4）有异物存留时原则上应取出，尤其是感染病灶内的异物。（5）清创、缝合术后护理：注意观察伤口情况及伤肢末梢循环情况，如出现红、肿、热、痛等感染征象或伤肢肢端苍白、发绀、温度降低、动脉搏动减弱时应通知医生，及时处理。保持敷料清洁，四肢创伤应抬高患肢并适当固定制动。有引流管时应保持引流通畅，一般引流管于术后24～48h后取出。
5．严重创伤的患者由于剧烈疼痛、大量失血出现循环不稳定或休克表现，要立即建立1条以上的静脉输液通道，必要时考虑做锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，尽快恢复有效循环血量，维持循环的稳定。髂静脉或下腔静脉损伤及腹膜后血肿者，禁用下肢静脉输液或输血。
6．剧烈疼痛者在不影响病情观察的情况下，可皮下或肌肉注射哌替啶75～100mg或盐酸吗啡5～10mg止痛。【健康教育】
1．告知患者加强营养，以积极的心态配合治疗，促进康复。
2．告知患者积极进行身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。二、咬伤患者的护理
咬伤可由很多因素引起，如兽类、毒蛇、蜂、蜈蚣、蝎、毒蜘蛛、蚂蟥等，最常见的是毒蛇和犬咬伤。蛇 咬 伤【临床表现】
1．神经毒类毒蛇咬伤：患者表现为眼睑下垂、视力模糊、言语不清、吞咽困难、四肢麻木、感觉迟钝、全身软弱、嗜睡昏迷。有时因心肌受到抑制而出现血压下降等循环衰竭症状；当呼吸肌受到抑制时，出现胸闷、呼吸困难，严重时可见呼吸停止。
2．血循环毒类毒蛇咬伤：患者有咯血、呕血、便血和血尿等全身出血现象。严重时因休克、心力衰竭或急性肾衰竭而死亡。【评估要点】
1．一般情况：观察患者生命体征，询问既往健康史、药物过敏史等。
2．专科情况：询问患者受伤过程，根据症状、体征或带来的毒蛇判断毒蛇的种类。了解被蛇咬伤的时间、部位及咬伤后的处理经过。评估伤口情况及患者全身状况，做出详细记录。【护理诊断】
1．皮肤完整性受损：与毒蛇咬伤、组织结构破坏有关。
2．疼痛：与局部咬伤、毒素吸收有关。
3．舒适的改变：与机体受伤、毒素吸收有关。
4．感知改变：与机体受伤、毒素吸收有关。
5．急性意识障碍：与中毒严重有关。
6．恐惧：与组织破坏、生命受到威胁有关。
7．感染：与组织破坏、坏死有关。【护理措施】
1．局部封闭：将胰蛋白酶2000U加入0.5％普鲁卡因5～10ml中，或用地塞米松2～5mg在伤口近端1～2cm处，围绕咬伤在皮下深部进行环形封闭，深达肌肉层，必要时12～24h后重复注射，可直接破坏蛇毒。
2．协助医师彻底清创，用3％过氧化氢溶液或1∶5000高锰酸钾溶液湿敷，每2h更换1次。局部也可用万年青、鱼腥草、七叶一枝花等中草药，将药物洗净、捣烂，外敷于伤口周围，也可减轻局部肿胀及疼痛。
3．应用破伤风抗毒素和抗生素防治感染，使用前应做过敏试验。
4．密切观察病情变化，及时给予输液和其他抗休克治疗措施，溶血、贫血现象严重时予以输血。呼吸微弱时给予兴奋剂和吸入氧气，必要时进行辅助呼吸。除抗过敏治疗外，应禁用激素，以免促进毒素吸收。【健康教育】
1．外出时提高自我防范意识，避开丛林茂密、人迹罕至处，避免意外伤害事故的发生。学习自救、互救知识。
2．在丘陵地区行军作战、值勤、工作时，可将裤口、袖口扎紧，衣领扣紧，尽可能不赤足。
3．夜间最好不要赤身在田野附近的房子里睡觉，如无条件仍需住在田野或周围多草的房子时，要安装防蚊纱窗，睡觉时要穿衣和挂蚊帐，并保持房间整洁，不要堆放太多杂物，夜间要有照明。附：犬咬伤【护理措施】
积极做好清创术前准备，并备好碘酒、酒精、大量无菌盐水、3％过氧化氢溶液。凡需清创的伤口均应预防性注射破伤风抗毒素、抗生素，使用前应做过敏试验。怀疑被狂犬咬伤，应立即注射狂犬病疫苗。蜂蜇伤【护理措施】
蜜蜂蜇伤用弱碱性溶液（3％氨水、2％～3％碳酸氢钠、肥皂水、淡石灰水等）将纱布浸湿外敷在蜇伤处，以中和酸性毒素；黄蜂蜇伤用弱酸性溶液（食醋、0.1％稀盐酸等）中和。如蜂刺留在皮下，可用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺，但不要挤压。局部症状严重者，可采用火罐拔毒和局部封闭疗法，给予止痛剂和抗组织胺类药物。也可采用中草药捣烂外敷。有全身症状者，根据病情给予对症处理。蜈蚣咬伤【护理措施】
用弱碱性溶液清洗伤口和冷敷，严重者内服或外敷蛇药片，局部坏死感染或有急性淋巴管炎者加用抗菌药物。蚂蟥咬伤【护理措施】
如蚂蟥吸附于皮肤上，可用食醋、白酒、盐水、清凉油等涂抹吸附处周围，蚂蟥即自然脱出。不要强行拉扯以免吸盘断入皮内，引起感染。伤处用碘酒消毒，严重者应行破伤风抗毒素预防注射。三、冷伤患者的护理
冷伤是机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤。冷伤有两类：一类称非冻结性冷伤，由10℃以下至冰点以上的低温、潮湿所引起，如冻疮、战壕足、水浸足等。另一类称冻结性冷伤，又称冻伤，由冰点以下的低温所造成，又分为局部冻伤和全身冻伤。【临床表现】
1．冻疮：冻疮多发生在鼻尖、耳郭、手指、脚趾等末梢循环处。局部红肿、发痒或剧痛。可引起水疱，去疱皮后创面发红，有渗液；并发感染后创面形成溃疡。
2．局部冻伤（1）Ⅰ度冻伤：局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉；伤及表皮层，数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕。（2）Ⅱ度冻伤：局部红肿较明显，且有水疱形成；冻伤损伤达真皮层，若无感染，经2～3周后脱痂自愈。（3）Ⅲ度冻伤：创面由苍白变成黑褐色，感觉消失。其周围有红肿、疼痛，可出现血性水疱；损伤皮肤全层或深达皮下组织，若无感染，坏死组织干燥成痂，然后脱痂愈合而留有瘢痕。（4）Ⅳ度冻伤：局部表现类似Ⅲ度冻伤。冻伤损伤深达肌肉、骨骼等组织，局部发生坏死，其周围有炎症反应；易并发感染而造成湿性坏疽；治愈后多留有功能障碍或致残。
3．全身冻伤：初起时患者表现寒战，四肢发凉，皮肤苍白或发绀。当体温由表及里渐降时，患者感觉迟钝、四肢无力、头昏、嗜睡等，严重者神志不清，呼吸循环衰竭，如不及时救治，即可死亡。【评估要点】
1．一般情况：评估冷伤原因、部位、时间，患者所处环境及既往健康状况。
2．专科情况：对全身冻伤患者应评估其四肢温度、皮肤的颜色、神志、面色、脉搏、血压、呼吸、尿量及尿色的变化。【护理诊断】
1．组织灌注量不足：与低血容量有关。
2．局部血液循环障碍：与冻伤后继发肢体血管改变有关。【护理措施】
1．全身治疗护理（1）注意保暖及复温：迅速使患者脱离低温环境和冰冻物体。脱去潮湿衣物和鞋袜，应用温水（38～42℃）浸泡伤肢或浸浴全身，要求局部在20min、全身在30min内复温。较严重的患者应置于温室内，轻伤患者一般在室温下，加盖被服保暖即可。（2）增加营养：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，维持水、电解质及酸碱平衡。（3）改善局部循环：浸泡时可轻轻按摩损伤部位，帮助改善血液循环。遵医嘱应用抗凝剂及血管扩张剂。应用高压氧增加局部组织中的氧张力，改善组织代谢等。（4）防治感染：对有伤口或组织坏死的，应遵医嘱注射破伤风抗毒素；必要时需注射气性坏疽抗毒血清，以预防厌氧菌感染。
2．局部治疗护理：复温后伤肢应抬高制动，根据损伤情况分别做以下处理。（1）Ⅰ度冻伤：创面保持清洁干燥。（2）Ⅱ度冻伤：较小水疱，消毒后做保暖包扎即可；较大水疱，可将疱内液体吸出后，用较干纱布包扎；创面破溃感染者，按换药原则处理。（3）Ⅲ度、Ⅳ度冻伤：多采用暴露疗法，保持创面清洁干燥；待坏死组织与健康组织边界清楚后予以切除。若发生感染，则应充分引流。对并发湿性坏疽者常需截肢。【健康教育】
1．耐寒锻炼：告知患者耐寒锻炼要循序渐进、持之以恒。除平时经常进行体育锻炼外，冬季应加强在冷空气中锻炼，如爬山、跑步、滑雪、滑冰等；或加强冷水锻炼，如用冷水洗脚、手、腿等，每日1～2次，每次3～5min，洗后用干毛巾摩擦皮肤至局部发红为止。
2．防寒保暖：告知患者平时衣着应温暖合体、遮风性能强，鞋袜要大小合适，并且注意保持干燥，潮湿时要及时更换或烤干。对身体的暴露部位如手、耳、鼻等处应加强保护，戴手套、口罩、棉帽等。
3．增强机体抗寒能力：告知寒冷环境中作业的人员，饮食应有足够的热量，而且间隔时间不宜过长，一般不超过6h，做到热食、热饮。保证睡眠时间充足，避免过长。禁忌大量饮酒，以免血管扩张，增加身体热量散失。四、烧伤患者的护理
烧伤是由热力（火焰、热水、热蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。热力烧伤占80％左右。【临床表现】
1．根据烧伤的深度，其局部可表现为：Ⅰ度（红斑），局部轻度红、肿，干燥，无水疱，烧灼感；Ⅱ度（水疱），浅Ⅱ度烧伤局部水疱较大，去疱皮后创底潮湿、鲜红、水肿明显，感觉剧痛、过敏；深Ⅱ度烧伤局部有或无水疱，基底苍白、水肿，干燥后可见网状栓塞血管，感觉迟钝；Ⅲ度（焦痂），局部表现为蜡白或焦黄、炭化，坚韧，干后可见树枝状栓塞血管，感觉消失。
2．全身反应：主要取决于烧伤面积和深度。小面积的浅度烧伤，病情轻，创面愈合也快。严重烧伤者病情危重、复杂，可有休克期、感染期和修复期的各种表现。
3．严重烧伤可发生休克或伴有内脏损害，甚至发生多系统器官衰竭。烧伤败血症患者可出现弛张热、稽留热，或出现体温、脉搏曲线分离现象，即体温低于36℃而脉搏在140次／min以上，是革兰阴性杆菌败血症的特征。【评估要点】
1．一般情况：评估烧伤部位、性质、面积、深度。
2．烧伤程度分类评估：我国通用的烧伤严重性分度标准如下。（1）轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下。（2）中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％；或Ⅲ度烧伤面积不足10％。（3）重度烧伤：总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。（4）特重烧伤：总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上，或已有严重并发症。【护理诊断】
1．皮肤完整性受损：与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关。
2．组织灌注不足：与大量体液渗出、血容量减少有关。
3．疼痛：与烧伤创面、痛觉敏感及局部炎症反应有关。
4．营养失调———低于机体需要量：与机体处于高分解代谢状态，摄入量不足有关。
5．自我形象紊乱：与创面烧伤、功能改变有关。
6．感染：与皮肤屏障功能丧失、机体免疫功能低下及炎症介质释放有关。
7．恐惧：与精神受到烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关。【护理措施】
1．现场急救处理：迅速脱离致热源，保护受伤部位；镇静止痛，安慰鼓励伤者，保持情绪稳定；注意有无复合伤，施行相应的急救处理。（1）热力烧伤时，尽快脱去着火或被沸液浸渍的衣物；或迅速卧倒滚动压灭火眼；或跳入附近水中。制止患者奔跑呼叫或用双手扑打，以免局部再损伤。不可强行剥脱伤处的衣裤，防止加重局部损伤。用清洁衣、单覆盖创面，以减少沾染。（2）电击伤时迅速用绝缘物（木棒）使患者脱离电源，呼吸心跳已停止者立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。（3）酸碱烧伤时立即以大量清水冲洗稀释，越快越好，时间不少于30min。（4）热烧伤时凉水冲洗或浸浴，减轻损伤和疼痛，如有手足部的剧痛时可用冷浸法减轻疼痛。
2．烧伤创面处理（1）创面初期处理：剃净创面周围毛发，剪短指（趾）甲，擦净创面周围皮肤。用灭菌水冲洗创面，无菌纱布轻轻拭干。处理创面时动作轻柔，可用吗啡、哌替啶等药物止痛。若休克严重，应控制后再处理。（2）创面的包扎或暴露：包扎后每日检查有无松脱、臭味或疼痛，注意肢端末梢循环情况，敷料浸湿后及时更换，以防感染。大面积、头面部或会阴部烧伤，暴露治疗时需定时变更体位，痂皮形成前后注意其深部有无感染化脓。（3）去痂、植皮：深度烧伤创面切痂、脱痂后多采用自体植皮。做好供皮区准备，避免皮肤损伤，消毒用70％～75％乙醇。植皮后保护植皮区肉芽创面勿受压。注意创面渗出，更换敷料时，观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落。
3．如患者发生心率增快、脉搏细弱、呼吸浅快，应警惕休克的发生，休克的早期常表现为脉压变小，随后血压下降，尿量减少，成人尿量低于20ml／h，口渴难忍，烦躁不安，周围静脉充盈不良、肢端凉，患者诉畏冷，血液化验常出现血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒等。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。
液体疗法：（1）国内通用的补液方案：是按烧伤面积和体重计算补液量，即伤后第1个24h，每1％烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克体重应补液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2.0ml）。其中晶体和胶体液量之比为2∶1，另加每日需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算），即为补液总量。晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤可输全血，全血因含红细胞，在烧伤后血液浓缩时不宜用，深度烧伤大量红细胞损害时可用；生理需水量多为5％～10％葡萄糖液。上述总量的一半，应在伤后8h内输完，另一半在其后的16h内输完。伤后48h补液量，按第1个24h补液量的1／2，再加每日需水量补给。72h补液量，视伤员病情变化而定。在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml。以上补液量和输入计划与烧伤创面渗出及病理改变特点相关。（2）建立有效的周围或中心静脉通路：输液开始时先用晶体液，补液期间注意合理安排输液的种类和用量，监测心、肺、肾功能，根据监测结果调整输液速度。心肺疾病者防止输液过快引起心力衰竭、肺水肿等；还要防止葡萄糖输入过多过快，加重水肿，口服时避免引起急性胃扩张。
4．如发生全身性感染：患者可能出现性格改变，初始时有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫，有的表现为对周围淡漠。体温骤升或骤降，波动幅度较大（1～2℃）。心率加快，成人常在140次／min以上，呼吸急促。创面骤变，常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、有出血坏死斑等，白细胞计数骤升或骤降。防治的关键在于积极纠正休克，维护机体的防御功能，正确处理创面，合理使用抗生素，给予充足的营养支持。
5．心理护理：重视心理的康复，同情安慰患者，稳定其情绪。尤其对于颜面部烧伤、手烧伤等遗留瘢痕、畸形或功能障碍及需多次植皮的患者，可采用心理疏导的方法，指导患者正确对待伤残。
6．加强烧伤患者的基础护理：加强皮肤护理，保护骨隆突处，暴露的创面尽可能避免受压，使用烧伤专用翻身床或气垫床，1～2h翻身1次。定时消毒病室空气，保持温度在28～32℃和相对湿度为40％左右。
7．并发症的防治：加强巡视，留置导尿管观察尿量，利尿、碱化尿液，翻身拍背、吸痰、祛痰，必要时氧气吸入，监测各项生命体征及重要器官的功能。【健康教育】
1．告知患者及家属防火、灭火、自救的常识，预防烧伤事件的发生。
2．康复期患者指导（1）指导康复期患者保护皮肤，防止紫外线、红外线的过多照射，避免对瘢痕组织的机械刺激等。（2）制订康复计划，加强肢体的功能锻炼。在烧伤早期即注意维持各部位的功能位，颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。创面愈合后尽早下床活动，逐渐进行肢体和关节的锻炼，以恢复功能。（3）加强营养，忌食辛辣、刺激性强的食物，禁止吸烟、饮酒，服用维生素C和B族维生素，随时了解其生活情况并给予生活指导，协助制定生活目标。
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