作者：何建成
出版社：人民卫生出版社
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中医诊断学试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据中医诊断学/何建成主编.—北京:人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23280-7
Ⅰ.①中… Ⅱ.①何… Ⅲ.①中医诊断学-中医学院-教材 Ⅳ.①R241
中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第222519号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！中医诊断学主 编:何建成
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年10月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23280-7
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中医诊断学是中医学专业课程体系中的主干课程，是联系中医基础学科与临床各科的桥梁。本教材不仅突出“三基”内容，知识点明确，能使学生在尽可能短的时间内掌握所学课程的知识点，而且强调中医辨证的思维训练和科学思维方法的培养;不仅注重继承，强化经典，而且也反映了先进性、科学性、实用性和权威性;不仅注重课程的相对独立性，而且也注重与整体的协调性，力求知识点、创新点、执业点三点结合，构成立体化结构体系。
本教材分为绪论、正文(上、中、下三篇)及附篇。绪论扼要介绍了中医诊断学的性质、内容、发展简史、基本原理、基本原则及学习方法。上篇为诊法，共分四章，包括望、闻、问、切四诊。中篇为辨证，共分四章，包括八纲辨证、病因辨证(六淫、疫疠辨证、情志内伤辨证、劳伤、食积、虫积、外伤、药邪辨证)、病性辨证(气病辨证、血病辨证、津液病辨证、阴阳病辨证、气血津液阴阳兼病辨证)、病位辨证(脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证)。下篇为诊断综合运用与病历，共分二章，介绍了病情资料的收集、属性分类与综合整理方法，辨证的逻辑思维方法、思路、内容与要求，以及病历书写与要求、病历导读与赏析。每章之后又有小结和复习思考题，小结是对该章内容和重点进行的概括，复习思考题则是根据章节的重点和难点，提出的一些学习与思考题目，有助于学生对课程内容的掌握和学习。附篇为特殊诊法与鉴别诊断，选择介绍了耳诊、甲诊、第二掌骨侧诊的内容，以及常见症状的鉴别诊断。书末附录有彩色舌图和重要参考文献，以资参考。
本教材以纸质教材为蓝本，利用现代信息技术整合图片、音频、视频、动画、习题等多媒体内容和交互效果，开发了数字教材新媒体形式教材，充分体现了与时代融合、与现代科技融合的特色和理念。不仅内容丰富，图文并貌，直观形象，信息呈现多样化，也增强了学习者的兴趣，满足了自主学习、探究学习的需要，易教易学，更加适应新时期医学教育综合改革和卓越医师培养的需要。
本教材的绪论由何建成编写，望诊由赵莺、丁杰、燕海霞、陈宏志、许家佗编写，闻诊由龚其淼编写，问诊由魏红编写，切诊由邹小娟、庄燕鸿编写，八纲辨证由郑小伟编写，病因辨证由陈锐编写，病性辨证由胡志希、田茸、刘文兰编写，病位辨证由车志英、何建成、方朝义、殷鑫、刘燕平编写，诊断综合运用与病历由张志枫、洪芳、付晶晶、徐征、赵歆编写。最后，由主审吴承玉、王忆勤，主编何建成，副主编郑小伟、赵莺、邹小娟、张志枫对全书进行审阅，完成定稿。
教材建设是高等学校一项重要的教学基本建设，编写高质量的教材，意义重大。本教材的编写，虽经编者多次修改、审定，但限于水平及时间，如有疏漏纰缪之处，望请各位专家及读者不吝指正。
本教材可供全国高等院校中医学、针灸推拿学、中西医临床医学等专业学生使用，也可作为研究生考试、执业医师考试的重要参考书。《中医诊断学》编委会2016年6月绪论
中医诊断学是根据中医学理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。既是中医学各专业的一门基础课，也是由基础理论过渡到临床各科的桥梁，是基础理论密切结合临床实践的体现，是中医学专业课程体系中的主干课程。
诊，诊察了解;断，分析判断。诊断就是医生对患者进行有目的地询问、检查，搜集病情资料，同时进行分析、归纳、整理，把握患者的健康状况和病变本质，并对所患病、证作出概括性判断的行为和思维过程。一、中医诊断学的主要内容
中医诊断学的主要内容包括诊法、诊病、辨证和病历书写等。(一)诊法
诊法是医生对患者进行诊察、搜集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。
望诊是医生运用视觉观察患者全身和局部的变化及排出物等情况，以了解病情的诊察方法。闻诊是医生运用听觉和嗅觉辨别患者的声音和气味变化，以获取病情资料的方法。问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的地询问，以了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状和其他有关情况，从而诊察病情的一种方法。切诊是医生凭借手的触觉对患者某些部位进行触、摸、按、压，以获得病情资料的一种诊察方法。
望、闻、问、切四诊是医生从不同角度、不同侧面对患者的各种症状进行诊察的方法，它们之间相互补充，并不能彼此取代。因此，临床上必须综合运用四诊，从病证的现象中探求其本质，对病证作出正确的诊断。
通过四诊所搜集到的病情资料，主要包括症状、体征和病史。症状是患者主观感觉到的痛苦或不适，如胸闷、头痛、腹胀等;体征是客观检测出来的异常征象，如面色苍白、舌淡苔白、脉沉细等。中医学中症状和体征统称为症状，或简称症。症是疾病所反映的现象，是判断病种、辨别证候的主要依据。(二)诊病
病是对疾病发生发展整个过程中特点与规律的概括。诊病，又称辨病，是在中医学理论的指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，确定病名的诊断思维过程。病名是对具体疾病全过程的特点与规律作出的概括与抽象，即该疾病的代名词。如肺痨、胸痹、消渴、疟疾、麻疹等，均属于病名的概念。
任何一种疾病，其发生、发展、演变都有一定的规律，在临床表现上亦有一定的特征。因此，依据这种规律和特征，对疾病进行诊察和判断是诊断不可缺少的部分。(三)辨证
证是中医学的一个特有概念，是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病因、病性、病位、病势等所作的病理性概括，反映了病变发展过程中某一阶段病理变化的本质。所谓辨证是在中医学理论的指导下，对望、闻、问、切四诊所收集的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病现阶段的病因、病性、病位及邪正斗争等情况作出判断，并归纳为某一证的诊断思维过程。证，又称为证候，但在某些情况下，证候也泛指证的临床表现。临床上，同一疾病常可表现为数个不同的证，习惯称之为证型，即证的类型。
一个证应包括三个部分:①证的核心:即疾病在某个阶段的病理本质的概括，包括病因、病性、病位、病势等。②证的临床表现:每个证所表现的具有内在联系的症状、体征。③证名:辨证要求将疾病当前阶段的病位、病性等本质用证名加以概括。这三者之间存在着内在的必然联系。其中证的核心是内在本质，决定着与证有内在联系的临床症状和体征，而这些相关的症状和体征又客观反映了内在的病理本质。证名则是前两者的代号，是对证的高度概括。临床上，医生通过对症状和体征的归纳与总结，可分析证的病理本质，并概括为某个证。如临床表现为发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，咽喉疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数等，其病因病机为外感风热，卫表失和;病位在表;病性为热;病势方面，病情虽较轻，但有入里之趋势;该证名可概括为风热表证。
在长期的临床实践中，历代医家创造了许多辨证方法，包括八纲辨证、病因辨证(六淫、疫疠辨证、情志内伤辨证、劳伤、食积、虫积、外伤、药邪辨证)、病性辨证(气血辨证、津液辨证、阴阳病辨证)、病位辨证(脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证)等。不同的辨证方法，是从不同方面总结和认识病证的规律，既各有其特点和适用范围，又有相互联系和补充。其中，八纲辨证是分析各类疾病共性的方法，是其他辨证方法的总纲;病因辨证、病性辨证、病位辨证均是在八纲辨证的基础上加以深化，对疾病的病因、本质属性与病变部位作进一步的辨析。(四)病历
病历，又称医案、病案，古称“诊籍”，是临床有关诊疗情况的书面记录。要求把患者的详细病情、病史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，也是病历分析统计、经验总结、医院管理等科学研究的重要资料。病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能。二、中医诊断学发展简史
中医诊断的理论与方法肇始很早，早在《周礼·天官》中就有“以五气、五声、五色，眡其死生”的记载。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”。
中医学理论体系的奠基之作《黄帝内经》以阴阳五行学说为指导，详细阐述了望神、察色、问病、切脉等四诊理论，收载了脉诊的原理和多种诊脉方法，并提出诊断疾病必须结合致病的内外因素、全面考虑等思想，如《素问·疏五过论》指出“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦……”“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里”等，还强调诊病与辨证相结合的诊断思路，重视疾病病因病机的分析和疾病的症状鉴别等。《难经》特别重视脉诊，《难经·一难》谓“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也”，“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶”，对后世影响颇大。
西汉淳于意(仓公)首创“诊籍”，开始记录患者的姓名、居址、病状、方药、日期等，以作为诊疗的原始资料。东汉张仲景总结汉代以前的诊疗经验，将病、脉、症、治相结合，作出了诊病、辨证、论治的规范，并在此基础上建立了辨证论治的理论体系，被后世公认为辨证论治的鼻祖。其所著的《伤寒杂病论》以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机地结合起来;对疾病的分类概念清楚，层次分明，至今仍被沿用。东汉华佗《中藏经》中也记载了丰富的诊病经验，其论脉、论症、论脏腑寒热虚实、生死顺逆之法，甚为精当。
西晋王叔和所著《脉经》，是我国现存最早的脉学专著，首开脉象鉴别之先河。该书集汉以前脉学之大成，不仅阐述了脉象产生的原理，寸口、三部九候等脉法，两手寸、关、尺所主的脏腑，而且把病脉归纳为二十四种，并对每种脉的体状、搏动征象及其变化作了具体描述，对八组相类脉进行了鉴别，同时结合外感、内伤、妇儿疾病加以论述，丰富了中医诊断学的内容，使脉学理论系统化，对后世产生了很大的影响。晋代葛洪的《肘后备急方》是我国第一部临床急救手册，较早记载了天花、麻风等传染病的诊断。
隋代巢元方的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。该书总结了隋以前的医学成就，对临床各科病证进行了搜集、整理、编纂，并予以系统分类。唐代孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中指出:“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”认为诊病不能为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。孙氏对脉诊也极为重视，在《千金要方·卷二十八》中专设有《平脉》一篇，总论了诊脉的方法和基本要求等，言简意赅，易于掌握。
宋、金、元时期，中医诊断学有了进一步的发展。宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒，切脉是辨别表里虚实的关键。陈无择《三因极一病证方论》提出了著名的“三因学说”，是病因、辨证、理法比较完备的著作。南宋施发《察病指南》是诊法的专著，其中绘脉图33种，以图示意脉象，颇具特色。崔紫虚《崔氏脉诀》以浮沉迟数为纲，分类论述24脉，对后世颇有影响。元朝有敖氏者，著《点点金》《金镜录》，将各种舌象排列起来，绘成12幅图谱，并通过舌诊来论述症状。后经元代杜清碧增补为36幅，即今所见的《敖氏伤寒金镜录》，是我国第一部舌诊专著。不仅奠定了舌诊学的基础，而且在理论、方法创新及临床运用等方面均有独到的贡献。该书传入日本后，不但对日本江户时代汉方医学之诊法产生了深刻的影响，也为形成汉方医学的舌诊流派奠定了基础。戴起宗《脉诀刊误集解》，对《脉诀》中语义不明、立意颇偏、内容有误之处进行了考核和订正，对脉学极为有益。滑伯仁《诊家枢要》对脉法颇有新见，对30种脉的名称、形状、主病进行了重点论述，简明扼要。刘昉著《幼幼新书》，论述望指纹在儿科诊断中的重要价值。危亦林著《世医得效方》，阐述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机，李东垣诊病重视四诊合参，朱丹溪诊病主张从外知内，张子和重视症状鉴别。
明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊研究方面，以脉诊和舌诊的研究尤为突出。明代张景岳著《景岳全书》，内容翔实，论述精辟，其中的“脉神章”“十问歌”等章节，对后世影响甚大。李时珍著《濒湖脉学》，摘取诸家脉学精华，详述27种脉的脉体、主病和相类脉的鉴别，并以浮、沉、迟、数结合有力无力以统各脉，编成歌诀，便于诵习，为后世所推崇。李中梓《诊家正眼》增加疾脉，共载28种脉象，并以浮、沉、迟、数四脉为纲。周学霆《三指禅》以缓脉为辨脉总纲，在总领之下强调浮、沉、迟、数为脉的四纲。李延昰《脉诀汇辨》、贺升平《脉要图注详解》等使脉学不断得到充实和完善。在舌诊方面，明代申斗垣《伤寒观舌心法》记录了135种舌象，除妊娠的16种舌象外，还有119种病变舌象，并以六经辨证为纲领，对异常舌象进行了归纳。清代张登《伤寒舌鉴》记载了120种舌象，包括妊娠的6种舌象和114种病变舌象。清代沈月光在《伤寒第一书》中提出了经络在舌的分部定位。梁玉瑜《舌鉴辨正》对内伤病的舌诊法进行了补充和完善，并绘制了全舌分经图，明确了舌的脏腑分部。
对四诊综合性的研究，如清代吴谦等著的《医宗金鉴·四诊心法要诀》以四言歌诀形式，简要介绍了四诊理论和方法，便于掌握。汪宏的《望诊遵经》为全面论述望诊的专著。程国彭的《医学心悟》指出虚实是诊病辨证的首要。林之翰的《四诊抉微》、张三锡的《医学六要·四诊法》、何梦瑶的《四诊韵语》、周学海的《形色外诊简摩》、陈修园的《医学实在易·四诊易知》等，推动了四诊的研究和发展。
明清时期对辨证的研究，亦颇为深入。明代张景岳《景岳全书·传忠录》、清代程钟龄《医学心悟》，均把阴阳、表里、寒热、虚实作为辨证的大法。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》是阐释杂病的专著，按脏腑经络、风寒暑湿燥、外感内伤等统括诸种杂病，每门又分若干病证。每种疾病均列源流、脉法、症状、方药等，述其原委，悉其形证，考其主治，因病用方。
明代吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起到了极大的推动作用。首先区分了瘟疫与伤寒之不同，总结了瘟疫侵犯途径、传染方式和流行特点，提出了治疗法则和用药思路。清代叶天士在《外感温热篇》中创立了卫气营血辨证方法，强调辨舌、验齿法在临床中的重要意义。吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证方法。王孟英的《温热经纬》完善了温病学的辨证理论体系。
明清时期另一特点就是出现了较多的传染病专著。如明代卢之颐的《痎疟论疏》，专论疟疾常症与变症的证治。《时疫白喉提要》《白喉全生集》《白喉条辨》等均为白喉专著，对白喉的表现症状、诊断方法、施治原则、遣方用药、预后判断等进行了介绍。《麻科活人全书》《郁谢麻科合璧》《麻证新书》《麻证集成》等为麻疹专著，对麻疹的发病规律、症状特点等予以概括。王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。
明代医案的发展也渐趋成熟。江瓘编著的《名医类案》荟集了明代以前历代医家医案及经史百家中所载医案近3000例，医案以内科为主，兼及外、妇、五官各科，开创了我国医案类书之先河，也是研究古代医案的重要专著。同时个人医案专著大量涌现，有代表性的如《石山医案》《周慎斋医案》《王肯堂医案》《李中梓医案》等。
清代是医案发展的鼎盛时期。《古今医案按》《临证指南医案》《吴鞠通医案》《王氏医案》《静香楼医案》《齐氏医案》等，可谓名家辈出，各领风骚，不胜枚举。喻嘉言《寓意草》载“与门人订议病式”，对医案的内容与格式提出了严格的要求，包括诊病时间、地点、患者一般情况、症状、脉象、辨证、治则、方药、预后等，理法方药齐备，可谓中医病历书写规范的雏形。魏之琇著《续名医类案》是对《名医类案》的补充，补辑了清初以前历代名医临证的验案。
近代以来，编撰出版的中医诊断学的专著，如曹炳章的《彩图辨舌指南》，集历代医家论舌于一书，结合现代解剖生理，附彩图119篇，把辨舌诊断与治法并提，内容较为翔实，多为经验之谈。陈泽霖等的《舌诊研究》、姚乃礼的《中医症状鉴别诊断学》、赵金铎的《中医证候鉴别诊断学》等，使中医诊断学的内容更加充实。
近年来，中医诊断学在教学、医疗和科研中，应用多学科手段和方法，从文献、实验与临床等不同角度，围绕四诊和辨证，开展了广泛、深入的研究。如应用生物工程技术、信息技术、数学、图像识别与生物传感等技术，开展了中医舌诊、脉诊和问诊等诊法和临床信息综合分析系统的开发与研究，从某种程度上促进了中医诊断的发展，为中医诊病、辨证开辟了新的途径。三、中医诊断的基本原理
中医学在形成和发展过程中，受到了我国古代哲学思想的深刻影响，认识论和方法论都具有朴素的唯物辩证法思想。中医学认识和把握疾病的本质，着眼于运用普遍联系的、整体的、恒动的唯物辩证法观点，将人体与自然界、社会环境以及人的生理病理状态紧密结合起来，以获得对疾病本质的认识。《素问·阴阳应象大论》曰:“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”亦即在认识事物时，应当采取知己知彼，从外揣内，观察事物表现的太过或不及，通过微小的变化看出反常所在，从而认识事物的本质。
中医认识疾病，常遵循以下三条基本原理:(一)司外揣内“司外揣内”语出《灵枢·外揣》，又称“从外知内”或“从表知里”。外，指疾病表现于外的症状、体征;内，指脏腑等内在的病理本质。即通过诊察疾病反映于外部的现象，可以测知内在的病理变化。
人体是一个有机统一的整体，脏腑与体表是内外相应的。内在脏腑功能失调，可反映于外部体表，故《丹溪心法》曰:“有诸内者，必形诸外。”临证通过观察、分析病人外部表现，就可测知人体内部的生理病理状况，认识内在的病理本质。因此，《灵枢·本脏》有“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”之谓。(二)见微知著“见微知著”语出《医学心悟·医中百误歌》。微，指微小、局部的变化;著，指显著、整体的情况。即通过观察机体某些局部的、微小的变化，可以测知整体的、全身的病变。
人体是一个统一的整体，人体任何局部都与整体及其他部分密切联系，因而整体的病变可以反映于局部，局部也可以反映整体的生理、病理信息。因此临证可以“见微知著”，以小见大，从局部变化推测全身情况。
如目乃肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目。故望目可反映人体的神气，并可诊察全身及脏腑的病变等。(三)以常衡变
常，指健康的、生理的状态;变，指异常的、病理的状态。以常衡变是指在认识正常情况的基础上，通过观察、比较，发现太过、不及的异常变化，从而认识疾病的本质。《素问·玉机真脏论》曰:“五色脉变，揆度奇恒。”恒，正常、常规;奇，异常、变动;揆度，揣度也。即从正常中发现异常，从对比中找出差别，进而认识疾病的本质。中医望色、闻声、切脉等以诊断病变，均含有这方面的道理。四、中医诊断的基本原则
疾病的病情变化常错综复杂，医生要具备在千变万化、纷繁错杂的表象中抓住疾病的本质，对病、证作出正确判断的能力，除了掌握扎实的中医理论知识外，还要遵循中医诊断的基本原则。(一)整体审察
整体观念是中医学的一个基本特点，也是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于人体是一个有机统一的整体，内在脏腑与外在体表的形体官窍是密切相关的，而整个机体与外界环境、社会也是统一的。因此，人体一旦发生病变，局部可以影响全身，全身也可反映于某一局部;外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外;疾病的发生也与外在气候环境、社会心理等因素密切相关。因此在诊察疾病时，必须从多方面加以考虑，不仅要详细询问、检查，全面了解患者的整体情况，而且要了解家庭、环境、时令等因素对疾病的影响，同时要对病情进行全面分析、综合判断，从总体上把握疾病的发生、发展、演变趋势，最终作出正确的诊断。(二)四诊合参
四诊合参是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。
由于疾病在发生、发展、传变等过程中，其临床表现可反映在多个方面，而望、闻、问、切四诊也是从不同角度诊察病情和收集临床资料的方法，各有其独特的方法和意义，不能相互取代。《难经·六十一难》曾谓:“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。
临床上，不仅要精于四诊，而且须四诊合参，才能全面、详尽的获取诊断所需要的临床资料。正如《医门法律》所谓“望闻问切，医之不可缺一”。(三)病证结合“病”与“证”是中医学中密切相关的两个不同概念。病是对疾病发生发展全过程的特点与规律的概括，证是对疾病当前阶段的特点与规律的概括。辨病是对疾病的病因、病机、病情的发展、预后等从整体上的把握，是从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，辨证则是注重根据病情某一发展阶段的病理特点而作出的阶段性判断。
中医诊断既要辨病，又要辨证。病证结合，即辨病与辨证相结合，研究疾病的发生发展规律，对病情作出全面的分析，从而为制定切实可行的治疗方案提供可靠的依据。五、中医诊断学的学习方法和要求
中医诊断学是一门理论性、实践性、科学性很强的学科。它是在掌握中医学基础理论的基础上，具体运用基本知识和基本技能对疾病进行分析和诊断，因此既有理论知识，又有实践操作技能，还要进行综合、归纳、辨证。因此，必须培养正确的学习方法。
首先，要熟练掌握中医学的基础理论。在疾病的发生发展过程中，病情诊察、病机分析、预后判断等，无不涉及中医学基础理论。因此只有熟练掌握中医学的基础理论及基本知识，运用中医学理论的系统性和科学性作指导，临证才能准确识病、辨证。
其次，要不断进行临床实践。中医诊断学不仅包含丰富的理论知识，而且是实践性很强的一门学科。前人曾曰“熟读王叔和，不如临证多”，说明了临床实践的重要性。临床中遇到的病证总是多种多样，因此只有多临床、多实践，才能熟练掌握、融会贯通中医诊断的基本技能，熟能生巧，知常达变。
再次，要注意培养中医学独特的科学思维方法。中医学的理论源于临床实践，是以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊治特点的独特的医学理论体系。在长期的形成和发展过程中，受到了浓郁的中国传统文化的深刻影响，包含着特定的人文内涵。中医临证在诊察、分析判断疾病过程中，经常应用见微知著、司外揣内、整体审察、四诊合参等辨证思维方法，而这些独特的科学思维方法均是在长期的临床实践过程中逐渐形成的。因此，学习中医诊断学，不仅要掌握基础理论、基本知识和基本技能，还要不断培养中医学独特的认知思维和科学思维方法。
另外，要重视医德的培养。唐代孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》之首便指出:“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”为医者不仅要有精湛的医术，更要有高尚的品德修养。在临床实践时，应以“见彼苦恼，若己有之”感同身受之心，关心体贴患者，对患者要态度和蔼，关怀爱护，耐心细致，养成高尚的医德医风。小 结
中医诊断学是研究诊察病情、判断病种、辨别证候的一门学科，主要包括诊法、诊病、辨证和病历书写等内容。诊法主要包括望、闻、问、切四诊;诊病是对疾病的病种作出判断，确定病名的诊断思维过程;辨证是对疾病现阶段的病因、病位、病性及邪正斗争等情况作出判断，并概括出完整证名的诊断思维过程;病历是把患者的详细病情、病史、治疗经过与结果等，如实地记录下来，病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能。
在中医诊断学的形成和发展过程中，诸多医家作出了重要贡献。《黄帝内经》是中医学理论体系的奠基之作;《难经》倡“独取寸口”之说;淳于意首创“诊籍”;《伤寒杂病论》建立了辨证论治的理论体系;王叔和所著《脉经》是我国现存最早的脉学专著;巢元方的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著;《敖氏伤寒金镜录》是我国第一部舌诊专著;危亦林著《世医得效方》，阐述了危重疾病的“十怪脉”;李时珍著《濒湖脉学》详述27种脉象;吴谦等著《医宗金鉴·四诊心法要诀》，以四言歌诀的形式简要介绍了四诊理论和方法;叶天士创立了卫气营血辨证理论;吴鞠通创立了三焦辨证理论。
中医诊断的基本原理包括司外揣内、见微知著、以常衡变。
中医诊断的基本原则包括整体审察、四诊合参、病证结合。
学习中医诊断学，首先要熟练掌握中医学的基础理论，其次要不断进行临床实践，注意培养中医学独特的科学思维方法，同时要重视医德培养。复习思考题
1.试述病、证、症三者之间的关系。
2.简述中医诊断的基本原理。
3.简述中医诊断的基本原则。上篇 诊法
诊法是中医诊察、收集病情资料的基本方法，包括望、闻、问、切四诊。其中望诊是医生运用视觉观察患者全身、局部及排出物的变化以诊察疾病的方法;闻诊是医生运用听觉、嗅觉辨别患者声音和气味的变化以诊察疾病的方法;问诊是医生通过询问患者或家属，了解疾病的发生、演变、现在症状及其他与疾病相关情况以诊察疾病的方法;切诊是医生运用触觉切按患者的脉搏及皮肤、胸腹、四肢等部位以诊察疾病的方法。
诊法建立在整体观念的基础上，是阴阳五行、藏象经络、病因病机等中医基础理论的具体运用。一方面，人自身是一个以五脏为中心的有机整体，脏腑、五官九窍、四肢百骸等通过经络紧密相连，维持着机体生理功能的协调平衡。因此，体表或局部有病，可以内传脏腑，而脏腑功能失调，也可反映于体表。医生通过观察人体外部的神、色、形、态以及声音、气味、脉搏等的变化，可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，进而判断疾病轻重、预后吉凶。正如朱震亨所云:“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外”。另一方面，人与自然息息相关，自然环境和气候的变化可以导致人体患病，医生可通过了解外部环境的变化以测知疾病的状况。
望、闻、问、切四种诊法，分别从不同的角度去诊察病情和认识疾病，各有其特定的内容，对于中医辨证辨病具有同等重要的意义。医者诊病一定要将四者有机结合起来，彼此参伍，才能客观准确、全面系统地收集病情资料，作出正确的诊断，这就是中医诊断基本原则中的“四诊合参”，或谓“诊法合参”。第一章 望诊
望诊是医者运用视觉观察人体全身、局部及排出物的变化，以了解健康和患病情况的一种方法。由于望诊方便、直观，而被列为四诊之首。
人体的精神状态、面部色泽、形体胖瘦、动静姿态、舌质舌苔等外在征象，与身体的五脏六腑、气血盛衰息息相关，因而可以反映健康与疾病的情况，而这些外在征象主要通过望诊获取。因此，熟悉望诊内容，掌握望诊技能，了解望诊注意事项，对于辨证意义重大。
望诊的内容包括全身望诊(神、色、形、态)、局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤、小儿食指络脉、舌象)和望排出物(痰涎、呕吐物、大小便等)三个部分的内容。
临床望诊时应注意以下几个方面:一、应注意在充足、柔和的自然光线下进行，特别要注意避开有色光源，如光线不足，也可借助于日光灯。二、诊室温度要适宜，有利于患者皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通，疾病的征象才可能客观地显露出来。三、应充分暴露患者受检部位，以便医者完整、细致地观察。四、知常达变。知常是达变的前提和基础，不知常则不足以达变。第一节 全 身 望 诊
全身望诊是医生通过观察患者的精神、面色、形体、姿态等全身情况，对疾病的性质和病情的轻重缓急作出判断的一种方法，包括望神、望色、望形和望态四个方面。一、望神(一)神的含义
神有广义和狭义之分，广义的神是指人体生命活动的一切外在表现，包括精神、意识、思维、目光、面色、表情、形体、姿态等多个方面，简而言之就是生命;狭义的神是指心所藏的神，即人体的精神、意识、思维活动，简而言之就是精神。望神应包括这两方面的内容。(二)望神的原理与意义
神与精、气关系密切，精是生命活动的基础，气是生命活动的动力，神则是生命活动的主宰。精充、气足、神旺是人体健康无病的标志，而精亏、气虚、神衰则是疾病与衰老的象征。因此望神可以了解脏腑精气的盛衰，疾病轻重及预后的吉凶。正如《素问·移精变气论》所云“得神者昌，失神者亡”。(三)望神要点
神是生命活动的总称，全身皆有表现，涉及望、闻、问、切四诊的诸方面。医生望神可以择其要点，从眼神、神情、色泽和体态四个方面进行，其中尤以眼神为望神的重点。
1.眼神
中医学认为五脏六腑之精气皆上注于目，而目系通于脑，为肝之窍、心之使、神之舍，最能反映脏腑精气的盛衰，故望神的重点是察目，正所谓“目能传神也”。
临床察目，应重点观察目光明亮度及目珠的活动度。目光明亮，精彩内含，目珠灵动，即为有神，说明脏腑精气充足;目光晦暗，目珠呆滞，即为无神，是脏腑精气衰竭的恶候;久病重病患者，目光突然转亮，浮光外露者为假神，是脏腑精气衰竭已极，阴阳即将离决的危候，多见于临终之时。
2.神情
神情是指神志和表情两个方面，主要反映心神和脏腑精气盛衰情况。神志清楚，表情自然，说明心之精气充足;若神志不清，表情淡漠，说明心之精气衰竭。
3.色泽
色泽常指面部皮肤的颜色与光泽。面部皮肤润泽，说明脏腑精气充盛，气血充足;面部皮肤晦暗枯槁，说明脏腑精气衰竭，气血亏少。
4.体态
体态是指形体和姿态。形体的强弱胖瘦，姿态自如与否，是人体精气盛衰、脏腑功能强弱的重要标志。形体强壮，胖瘦适中，姿态自如，说明脏腑精气充盛，功能正常，见于正常人或轻病患者;形体羸瘦或过度肥胖，动作艰难，说明脏腑精气衰竭，功能失常，见于久病、重病患者。(四)神的分类
神按其表现不同可分为得神、少神、失神、假神和神乱五种。
1.得神
又称“有神”，是精充气足、神旺的反映。【临床表现】
目光明亮，目珠灵动，神志清楚，表情自然，面色荣润，含蓄隐隐，形体适中，体态自如。【临床意义】
提示正气充足，脏腑精气充盛。见于正常人或轻病患者，预后较好。
2.少神
又称“神气不足”，是精气不足的反映。【临床表现】
两目乏神，目珠少动，神志清楚，精神不振，面色少华，形体瘦削，或虽肥胖而肌肉松软。【临床意义】
提示正气不足，脏腑精气轻度受伤。见于体质虚弱者，也可见于轻病及疾病恢复期。
3.失神
又称“无神”，是精亏气败神衰或邪气亢盛神衰的反映，临床有虚、实之分。
(1)正虚失神【临床表现】
目光晦暗，目珠呆滞，精神萎靡，或神志昏迷，表情淡漠，面色无华，语声低微，呼吸微弱，形体羸瘦，动作艰难。【临床意义】
提示正气大伤，脏腑精气衰竭。多见于慢性久病之人，病情危笃，预后不良。
(2)邪盛失神【临床表现】
神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线，或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣，或卒然昏倒，双手握固，牙关紧闭。【临床意义】
提示邪气亢盛，扰乱神明，或肝风夹痰，上蒙清窍等。可见于急性危重病患者，亦属病重，预后不良。
4.假神
是久病、重危患者本已失神而突然出现精神暂时“好转”的假象，为临终前的预兆。【临床表现】
眼神:目光晦暗，目珠呆滞，突然变为目光明亮，浮光外露。
神志:神志昏迷或精神萎靡，突然变为神志清楚，精神躁动。
语言:不欲语言，语声低微，突然变为言语不休，语声清亮。
面色:面色晦暗，突然变为颧赤如妆。
饮食:毫无食欲，食量减少，突然变为思食索食，食欲增强。【临床意义】
提示正气将脱，脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决。古人比作“回光返照”“残灯复明”。
5.神乱
又称“神志失常”，包括焦虑恐惧、悲伤抑郁、狂躁妄动、抽搐神昏等，多见于癫病、狂病、痫病、脏躁等。
焦虑恐惧:焦虑不安，时时恐惧，心悸气促，多由心胆气虚，心血不足，心神失养所致，可见于脏躁。
悲伤抑郁:精神抑郁，表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望，多因痰蒙心神而成，属阴证，常见于癫病、郁病等。
狂躁妄动:狂躁妄动，胡言乱语，打人骂詈，不避亲疏，少寐多梦，妄行不休，多因痰火扰心，或热扰心神，或瘀阻脑络而成，属阳证，常见于狂病等。
抽搐神昏:突然昏倒，不省人事，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声，醒后如常人，多因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病等。(五)望神的注意事项
1.以神会神
医生望神时一定要聚精会神，用心体会，这样才能准确捕捉到患者神的情况，从而作出正确判断。正如《医原·望病须察神气论》云:“人之神气，在有意无意之间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥。泥则私意一起，医者与病者神气相混，反觉疑似，难以捉摸，此又以神会神之妙理也。”
2.神形合参
神与形关系密切，《素问·上古天真论》云:“形神合一”“形与神俱”。故医生望神时，一定要把患者神的情况和形体强弱胖瘦结合起来，综合考虑。通常神与形的表现是一致的，体健则神旺，体弱则神衰。但临床也有例外，如久病形羸色败，虽神志清醒，也属失神;新病昏迷，虽形体丰满，亦非佳兆。因此，临床望神必须做到神形合参，才不致于误诊。二、望色
望色指医生通过观察患者全身皮肤(主要是面部皮肤)的色泽变化来诊察病情的方法。色指皮肤的颜色，包括青、赤、黄、白、黑五种色调，既可以反映气血的盛衰，又可以反映脏腑病位及病性;泽即皮肤的光泽，指荣润还是枯槁，主要反映脏腑精气的盛衰和疾病的预后吉凶。(一)面部色诊的原理及意义
1.面部色诊的原理
望面部色泽之所以能够诊察疾病，其原理是因为面部血络丰富，不仅“心主血脉，其华在面”，而且其他脏腑之精气通过经络也上荣于面，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”(《灵枢·邪气脏腑病形》语)。面部皮肤薄嫩，体内气血盛衰最易通过面部色泽变化显露出来，面部也便于医生观察，故中医将其作为望色的主要部位。
2.面部色诊的意义
(1)判断气血盛衰:
望色包括颜色与光泽两个方面。颜色为血色之外露，可以反映血液的盈亏和运行状况。若血液充足，则面色红润;血液亏虚，则面色淡白;血行瘀阻，则面色青紫。光泽是脏气之光华，可以反映精气的盛衰。气盛则有泽，气衰则无华。因此，医者望色时必须将颜色与光泽结合起来，才能做出正确的判断。
(2)辨别病邪性质:
病邪不同，面部色泽也会有所不同。一般来说面部色赤多属热邪，色白多为寒邪，色青紫多为瘀血，色黄为湿邪为患。
(3)确定病变部位:
面色之浮沉可以分辨病位之表里，如色浮主病位在表，色沉主病位在里;面部五色之变化可以区分脏腑病位所在，如面青而晦暗多为肝病，面赤多为心病，面白无华多为肺病，面黄而晦暗多为脾病，面黑而无华多为肾病。此外观察面部不同部位色泽的变化，可以诊察相应脏腑的病变。具体方法有两种:
一为《灵枢·五色篇》划分法:先将面部不同的部位分别给予命名，前额—庭(颜)，眉间—阙，鼻—明堂，颊侧—藩，耳门—蔽(图1-1);然后规定脏腑在面部的分属，庭候首面，阙上候咽喉，阙中(印堂)候肺，阙下(下极、山根)候心，下极之下(年寿)候肝，肝部左右候胆，肝下(鼻端，准头、面王)候脾，方上(鼻翼)候胃，中央(颧下)候大肠，挟大肠候肾，面王以上(鼻端两旁上方)候小肠，面王以下(人中部位)候膀胱、胞宫(图1-2)。图1-1图1-2
二是《素问·刺热篇》划分法:左颊候肝，右颊候肺，额候心，鼻候脾，颏候肾。
(4)预测疾病转归:
面部光泽的有无、含蓄与否，可以反映疾病的轻重缓急及预后转归。凡面色明亮润泽，含蓄不露者为顺，是气血充足，胃气上荣的表现，提示病情轻，预后好;若面色晦暗枯槁，或鲜明暴露者为逆，表明气血亏虚，胃气衰败，不能上荣于面，提示病情重，预后差。(二)常色与病色
1.常色
常色指健康人的面部色泽，其特征为明润、含蓄，说明气血充盈，脏腑功能强盛。以黄种人为例，其常色特征为红黄隐隐，明润含蓄。
常色有主色和客色之分。主色是指与生俱来，一生基本不变的面部色泽。人类由于种族不同而有黄色、黑色、白色等不同人种;同样是黄种人，由于遗传不同，而有偏白、偏青、偏黑、偏红、偏黄五形人的不同。由于种族或遗传因素导致的面色变化均系主色，属常色范畴。客色是指非疾病因素所致的短暂的面色变化。如随着季节推移、时辰变化，地理环境、饮食情绪等因素的影响，人体的面色也会出现短暂的变化，这些变化均称为客色，也属常色范畴，正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所云:“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也”。
2.病色
病色指人体在疾病状态时面部的色泽。除常色之外，一切反常的色泽均属病色。
病色的显露程度和光泽的有无，受疾病的轻重、浅深、病性等多种因素的直接影响。一般而言，病色虽显但尚有光泽，为病色之善色，表明脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，称为“气至”，多属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好;病色暴露而晦暗、枯槁者，是真脏色外露，为病色之恶色，表明脏腑精气衰败，胃气不能上荣于面，称为“气不至”，多属久病、重病、阴证，治疗较难，预后较差。
常色及病色的比较参见表1-1。表1-1 常色及病色比较(三)五色主病
病色有青、赤、黄、白、黑五种，分别提示不同脏腑和不同性质的疾病。
1.青色
主寒证、痛证、气滞证、血瘀证和惊风。
面色淡青或面色青黑，多为实寒证和痛证。因寒主收引，其性阴凝，寒凝气滞，经脉收缩，血行不畅，瘀血内阻，瘀色外露，故见青色;剧烈疼痛，导致经脉拘急，血行不畅也可见青色。
情志不畅，肝气郁滞，或寒凝肝脉，可致血行不畅，瘀血内阻，瘀色外露而见面部色青。
面色青灰，口唇青紫，伴心胸憋闷疼痛者，见于真心痛患者，多因瘀血痹阻心脉，心脉不通而成。
小儿高热，若眉间、鼻柱、唇周出现青色者，多属惊风，因邪热亢盛，引动肝风，筋脉拘急，血行不畅而致。
妇女面青，少食多怒，伴有月经不调者，多属肝郁脾虚，木旺克土而成。
按五行理论，木形人面色稍青或春季面色偏青为正常。肝病面青暴露，晦暗枯槁，为肝真脏色见，属病危。
2.赤色
主热证、戴阳证。
赤色多主热证，其中满面通红，伴见高热，口渴，汗出，脉大等症者属实热证，多因邪热亢盛，热盛血壅所致;若两颧潮红，伴见潮热，盗汗等症者，属虚热证，多因阴虚阳亢，虚火上炎所致。
久病重病患者，原本面色晦暗，突见两颧泛红如妆，是阴盛格阳，虚阳上越所致，称为戴阳证，属病危。
按五行理论，火形人面色稍赤或夏季面色稍赤为正常。心病面色赤而暴露，晦暗枯槁，为心真脏色见，属病重。
3.黄色
主脾虚、湿证。
面色淡黄，面容消瘦，枯槁无光，称“萎黄”，多属脾胃虚弱，气血不足。因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，运化失司，水谷不运，无以化生气血，面部失于气血濡养，故见萎黄。
面色黄而虚浮，称“黄胖”，属脾虚湿盛。因脾虚不能运化水湿，水湿内停而致。
患者一身面目俱黄，小便色黄者称“黄疸”。其中颜色鲜明如橘皮者，为阳黄，属湿热，多因湿热熏蒸，胆汁外溢所致;颜色晦暗如烟熏者，称阴黄，属寒湿，多因寒湿内困，胆汁外溢所致。
小儿面色青黄，或乍黄乍白，形体消瘦，皮毛憔悴，腹大青筋显露，称“疳积”。因脾胃虚弱，气血不足所致。
按五行理论，土形人面色稍黄或长夏面色偏黄为正常。脾病面色黄而暴露，晦暗枯槁，为脾真脏色见，属病重。
4.白色
主虚证、寒证、失血证。
面色淡白或无华，伴眼睑、口唇、舌质、爪甲颜色淡白者，属气血亏虚或失血证。因气血亏虚，面部失于荣润而成。
面色白而虚浮者称白，属阳虚水泛。因阳气亏虚，不能运血上行则面白，气化不利，水湿内停，泛溢肌肤而虚浮。
面色苍白，伴剧烈疼痛或战栗者，为实寒证。因阴寒内盛，面部失于温煦所致。
面色苍白，伴神识昏迷，四肢厥冷，冷汗淋漓者，为亡阳证。
按五行理论，金形人面色稍白或秋季面色偏白为正常。肺病面色白而暴露，枯槁无光，为肺真脏色见，属病重。
5.黑色
主寒证、痛证、血瘀证、肾虚和水饮。
面色发黑，体壮畏寒者，常见于实寒证或剧烈疼痛的患者。多因寒凝经脉，血行不畅，瘀血内阻，瘀色外露所致。
面色黧黑，肌肤甲错者，见于血瘀证，多因瘀血久停，瘀色外露所致。
面色黑而暗淡，年老体虚而伴腰膝酸冷者，属肾阳虚，多因肾阳亏虚，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致;面色黑而干焦，伴腰膝酸软，耳鸣遗精者，多属肾阴虚，因肾阴亏虚，面失濡养而成。
眼眶周围色黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。
按五行理论，水形人面色稍黑或在冬季面色稍黑属正常。肾病见黑而暴露，晦暗枯槁，为肾真脏色见，属病重。五色主病参见表1-2。表1-2 五色主病简表(四)望色十法“望色十法”是清代医家汪宏在《灵枢·五色》篇的基础上，结合自己的临床经验总结出的动态观察面色的一种方法，具有一定的临床价值。即浮沉分表里，清浊别阴阳，微甚分虚实，散抟测久近，泽夭断生死。浮指颜色浮露，主病在表;沉指面色沉隐，主病在里。若面色先浮后沉，说明病邪由表入里，病情加重，而面色先沉后浮，说明病邪由里出表，病情减轻。清指颜色清明，主病为阳;浊指颜色浊暗，主病为阴。若面色由清变浊，说明疾病由阳转阴，而面色由浊转清，说明疾病由阴转阳。微指颜色浅淡，主病为虚;甚指颜色深浓，主病为实。若面色由微转甚，说明因虚致实;若面色由甚转微，说明由实转虚。散指颜色疏散，主新病或久病病邪将解;抟指颜色壅滞，主久病或新病病邪渐聚。泽指面色荣润有泽，预后较好;夭指面色晦暗枯槁，预后不佳。若面色由泽转夭，说明神气渐无，病情加重;若面色由夭转泽，说明神气渐复，疾病向愈。(五)望色的注意事项
1.色与脉、症合参
一般来说，临床上患者出现的面色与脉、症是相应的，如患者满面通红时，常伴见高热、大汗、口渴、舌红、苔黄厚干燥、脉洪数等症，属色、脉、症相应，病情较为单纯;但在病情复杂时，可能出现面色与脉、症不相应的情况，此时应结合其他诊法进行综合判断，以免造成误诊。如患者出现颧红如妆时，全身却表现为畏寒肢冷，精神萎靡，小便清长，大便稀溏等阳虚有寒的症状，属真寒假热之戴阳证，而非真正的热证，应注意鉴别。
2.注意非疾病因素影响
人自身是一个有机整体，人与自然界息息相关。因此遗传、种族、季节、时辰、环境、饮酒、情绪等因素对面色均有影响，望面色时应注意这些因素导致的面色变化。三、望形
望形指医生通过观察患者形体的强弱、胖瘦、体质形态和其他异常表现，以诊察病情的一种方法。(一)望形的原理及意义
中医学认为筋、脉、肉、皮、骨“五体”，是构成人体的五种基本组织，五体与五脏相合。若五脏精气充盛，五体得以濡养，在外则表现为形体强健;若五脏精气衰弱，五体失于濡养，则表现为形体羸弱。所以，观察患者形体的强弱胖瘦，可以测知脏腑虚实、气血盈亏，进而判断病情轻重和预后吉凶。正如《素问·三部九候论》所云:“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”此外，由于遗传禀赋的差异，人与人的体质类型有所不同，对疾病的易感性和预后也有所差异。因此，观察患者的体质类型有助于对疾病的判断。(二)望形的基本内容
1.形体强弱
形体强弱主要从皮肤的润枯、肌肉的丰瘦、骨骼的粗细、胸廓的宽窄等方面反映出来，临床应将这些外在表现与机体的功能状态、神的旺衰情况结合起来，才能对疾病的轻重缓急作出正确的判断。
体强:指形体强壮，具体表现为皮肤润泽，肌肉充实，骨骼强壮，胸廓宽厚，精力充沛，食欲旺盛，提示内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易患病;患病则易于治疗，预后较好。
体弱:指形体衰弱，具体表现为皮肤枯槁，肌肉瘦削，骨骼细小，胸廓狭窄，精神萎靡，食欲不振，提示内脏脆弱，气血亏虚，抗病力弱，易于患病;患病则难于治疗，预后较差。
2.形体胖瘦
形体适中，胖瘦适宜，是健康的标志;过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。观察患者形体胖瘦，应与精神状态、食欲食量情况结合起来，综合分析、判断。
关于胖瘦的标准，目前临床多采用国际通用的身体质量指数BMI2来判断(表1-3):即身体质量指数(BMI)=体重(kg)/［身高(m)］表1-3 形体胖瘦的评价表
体胖:凡身体质量指数超过正常者为体胖。有常态与病态之分。体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，多属形气有余，是精气充足，身体健康的表现。体胖食少，肌肉松弛，神疲乏力者，为形盛气虚，多因脾虚不能运化水湿，聚湿生痰，痰湿充斥形体所致。故有“胖人多气虚”“肥人湿多”“肥人多痰”之说，由于痰湿内阻，影响气血的周流，故肥胖之人易于罹患中风、胸痹等病证。
体瘦:凡身体质量指数小于正常为体瘦。亦有常态与病态之分。形体虽瘦，但筋骨、肌肉坚实，精力充沛，饮食正常，仍属健康。体瘦食多，属中焦有火;体瘦食少，属中气虚弱;体瘦颧红，伴潮热盗汗、口咽干燥者，多属阴虚火旺。故有“瘦人多阴虚”“瘦人多火”之说，且瘦人易罹患肺痨等病。若久病重病，形销骨立者，为脏腑精气衰竭，气液干枯的表现，属病危，此即《素问·玉机真藏论》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。(三)体质类型
体质是指个体在先天禀赋与后天环境等因素影响下，于生长发育过程中逐渐形成的形体结构、功能、心理方面的个体差异性。体质类型在一定程度上反映了机体阴阳气血的盛衰和对疾病的易感性、转化性。因此观察患者的体质类型，有助于对疾病的诊断和预后的推测。
目前体质的分类有多种方法，其中阴阳三分类法简单易行，介绍如下:
阴脏人:体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，腹部膨隆，喜热恶凉，大便多溏，性格沉静，舌质偏淡，面色偏白。其体质特点是阴盛阳虚，对寒、湿诸邪具有易感性，感邪后易从阴化寒，且易产生湿滞、水肿、痰饮、血瘀等病理变化。
阳脏人:体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，腹部凹陷，恶热喜凉，大便多燥，性情急躁，舌质偏红，面色偏红。其体质特点是阳盛阴虚，对热、燥诸邪具有易感性，感邪后易于从阳化热，且易化燥伤阴，导致阴虚阳亢、血耗神乱等病理变化。
平脏人:又称阴阳和平人。体形适中，平素也无寒热喜恶之偏，二便正常，性格开朗。其体质特点是阴阳平衡，气血调匀。四、望态
望态指医生通过观察患者动静姿态和肢体异常动作来诊察病情的方法。(一)望姿态的原理及意义
患者的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。中医学认为“阳主动，阴主静”，即烦躁不安者多属热证、实证、阳证;安静懒动者多为寒证、虚证、阴证。因此，通过观察患者的动静姿态来判断病性的寒热、虚实、阴阳。正如《望诊遵经》所云:“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”
肢体活动与脏腑尤其是肝肾二脏功能密切相关。肾主骨，肾精充盛，骨髓充盈，骨骼强健，则人体活动轻灵有力，正如《素问·灵兰秘典论》云:“肾者，作强之官，伎巧出焉”。肝主筋，肝血充足，筋脉得养，则关节屈伸自如，肢体运动灵活。若肝肾不足，筋脉骨骼失养，临床可见手足震颤、屈伸不利等症。因此，观察患者肢体的某些异常动作，有助于判断脏腑功能的盛衰及筋骨、经脉的病变。(二)望姿态的内容
1.动静姿态
(1)坐姿:
坐而喜俯，伴咳喘无力，少气懒言者，多为肺虚气少;坐而喜仰，伴咳喘痰多，胸胀气粗，多属肺实气逆;但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或饮停胸腹;但卧不能坐，坐则神疲晕眩，见于眩晕病或夺气失血。
(2)卧姿:
卧时向外，身轻能自转侧，多属热证、实证、阳证;卧时向内，身重难以转侧，多属寒证、虚证、阴证;卧时蜷曲成团者，多属阳虚怕冷;卧时仰面伸足者，多属阳盛发热。
(3)立姿:
站立不稳，其态似醉，常并见眩晕者，多属肝风内动;不耐久站，站立时常欲倚靠它物支撑，多属气血虚衰。
(4)行态:
指患者行走时的姿态。如行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动者，多为真心痛;以手护腰，弯腰曲背，行动艰难者，多为腰腿病;行走时身体震颤不定，则是肝风内动之征。
(5)痛姿:
指患者疼痛时的姿势。如蹙额捧头者多为头痛;以手护腹者多为腹痛;两手护乳者常见于乳痈患者。
2.异常动作
(1)手足颤动:
手指或足趾轻微抖动，不能自主者称颤动。在外感热病中多为动风先兆，在内伤杂病中则为血虚阴亏，筋脉失养，虚风内动之征。
(2)手足蠕动:
手足缓慢掣动，类似虫行者称蠕动。可见于外感温热病后期，也可见于内伤杂病中，为虚风内动之象。
(3)四肢抽搐:
四肢筋脉拘急与弛缓间作，舒缩交替，动而不止者为抽搐。多因热极生风，或肝风夹痰所致，见于小儿惊风或痫病。
(4)角弓反张:
颈项、后背僵硬，运动不灵，甚至腰背反折，身体后仰，如张弓之状，称角弓反张。常因热极生风所致，多见于破伤风及小儿惊风患者。
(5)循衣摸床、撮空理线:
指久病重病、神志昏迷的患者，上肢出现的一些异常动作，如抚摸衣被、捻摸床沿，或双手伸向空中，手指时分时合，如穿针引线。多因邪热亢盛，耗伤心阴，或久病大虚，元气将脱所致，为失神的恶候，属病危。
(6)行动不灵:
伴手足软弱无力，活动受限而无痛者，为痿病，多由阳明湿热，
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