作者：孙桂香,姜丽英
出版社：东南大学出版社
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流行病学(第四版)试读：
修订前言
随着医学的发展和医学模式的转变，卫生服务的需要对医学毕业生的要求也越来越高：不仅仅是疾病的诊断与治疗者，还应当是交流能手、科学研究的应用者和社会保健的支持者。本教材的改革思路就是在符合临床医学、护理学、影像医学、口腔等医学专业的学生培养目标的情况下，建设适应相关专业医学生培养的流行病学教材。
2003年在徐州医学院的倡议下，由江苏省教育厅、卫生厅的组织，经过多次认真讨论，编写了“21世纪创新教材”一套，各位流行病学前辈花费了巨大的心血和努力编写了其中的“流行病学”。自2009年出版第3版以来，至今已六年，为了保证教学内容的更新和适应教学模式的改进，在江苏省高等学校重点教材立项建设的支持下，我们组织编写了《流行病学》第4版，将有关内容进行适当调整，使之更符合认知规律，利于教学。
本教材的编写在体现“三基五性”的原则下，注重了教学内容的更新。比如对传染病流行病学、公共卫生监测、恶性肿瘤、心血管疾病等方面的知识进行了更新。结合教材使用过程中来自学生和教师的意见，改进了教学过程中涉及的案例的扩充。在每章前增加了学习基本要求，文中增加一定的知识拓展，文后设置小结及相关练习，有利于学生掌握章节的重点内容。本书继续设立附录实习指导，因为流行病学是一门实践学科，而非预防专业学生的流行病学课时比较少，正好可以利用实习指导，使能在有限的学时中得到锻炼，巩固了理论知识。同时使学生节省了另外配备实习指导的费用。
本书能够顺利编写，首先感谢3版主编陆召军教授和庄勋教授的辛苦审查，各兄弟单位教授的鼎力相助和编委们的共同努力，这才使得本书定位明确，内容适宜。同时，也非常感谢东南大学出版社的常凤阁老师及其团队，他们始终为本教材的编写给予大力帮助！
鉴于我们的水平和编写经验，书中不妥、错误或不成熟之处在所难免，热忱欢迎广大师生和同行提出宝贵的意见，以便进一步修改提高。孙桂香 姜丽英2016年5月第一章绪论
学习要求
掌握：流行病学的定义；研究特点；研究方法分类。
熟悉：流行病学的应用。
了解：流行病学的发展简史；流行病学与相关学科的关系。
现代医学的三大组成部分（基础医学、临床医学和预防医学）中，最早发展起来的是临床医学，临床医学是对个体疾病的观察和治疗。以后医学向微观及宏观方向发展，出现了基础医学和预防医学，基础医学从微观上去研究组织、细胞、分子水平；预防医学从宏观上、从群体水平研究，而流行病学正是属于预防医学的一门主干学科。在过去的一个世纪，流行病学在防治疾病、促进健康方面发挥了巨大的作用。随着流行病学研究方法的不断完善和应用领域的不断扩展，流行病学也逐渐成为现代医学的基础学科。现代流行病学向医学各个领域渗透：流行病学从群体角度研究基础医学（如分子流行病学）、临床医学（临床流行病学）和预防医学（环境流行病学）等问题；而社区流行病学则从社区居民的需求（医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术等）研究社区健康问题，提出社区健康诊断，干预社区中影响健康的因素，达到提高社区居民健康素质的目的。第一节流行病学的定义
流行病学（Epidemiology）是从群体水平上研究疾病流行、环境与健康关系的科学，是一种方法学，是预防医学的重要组成部分。流行病学也是一种思想，是健康促进的一种理念。半个世纪以前，流行病学主要是研究人群中某种疾病发生病例数变化的情况、原因及其如何控制疾病流行的科学。
传染病曾是影响人类健康的主要疾病，尤其是鼠疫、霍乱、天花等烈性传染病流行的危害更显现、更严重，当时预防和控制这几种传染病的发生和流行是至关重要的任务。早期的流行病学是以研究传染病的发生与流行规律为主要内容，从而形成了较系统的传染病流行病学理论。20世纪40年代后，世界范围内的疾病谱及死亡谱发生了根本性变化，传染病逐渐得到控制，慢性非传染性疾病对人们健康的危害渐趋严重，许多国家单纯的公共卫生问题已逐渐由传染病转向恶性肿瘤和多种退行性疾病（如脑血管病、心血管病及糖尿病等）。对多种重要而高发的疾病，出于调查研究以及预防控制的需要，流行病学的原理与方法不断完善、系统、精确和科学，其应用范围日益扩大，研究课题自然由传染病扩展至非传染病，以及与健康相关的问题。因此，流行病学作为一个方法学，其研究内容几乎涉及了所有的病种和医学问题。
流行病学是人类在与疾病的斗争中发展起来的。临床医学主要是对具体病人进行诊断和治疗，结合诊断与治疗也从个体水平研究疾病的病因、预后和卫生管理方面的问题等。流行病学则主要研究疾病在特定人群中的发生、发展、疾病及健康有关状态与事件的分布规律（包括现象及原因）、控制疾病以及促进健康等的对策。
现在，除了研究疾病问题以外，流行病学的原理与方法也被应用于卫生管理、健康教育、卫生服务的评价和某些生理、心理、病理和临床药理学的群体现象的研究上。所以，流行病学被有些学者看做是一门研究人类的生理、病理、心理的群体现象的方法学。我国的流行病学是在与疾病的防治紧密结合中发展起来的，因此，它既是一门实用、独立的学科，同时又作为方法学被广泛应用于防制疾病、健康促进中去。社区流行病学（community epidemiology）是流行病学的重要分支学科，是以流行病学基本原理为理论基础，以社区为现场，以家庭为单位，以预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为导向，研究和发现社区卫生问题，提出解决社区卫生问题的对策，综合提高社区居民健康水平和生命质量。
流行病学的研究及应用范围极广，使用的方法和技术很多。流行病学在传统研究的基础上广泛吸收了诸如血清学、生物化学、遗传学等学科的先进技术与最新成果，以解决流行病学自身研究中的问题。另外，流行病学方法还专门用于解决某些特定疾病（如肿瘤、心血管疾病等）的问题。因此，根据其特定的研究范围，流行病学有更系统的划分，如分子流行病学、临床流行病学、景观流行病学、遗传流行病学、肿瘤流行病学、心血管疾病流行病学、药物流行病学、传染病流行病学、慢性病流行病学等。
流行病学英文Epidemiology来源于古希腊，epi-表示为：在……之中、之上，demo表示为人群，Epidemiology直译为“研究发生在人群之中的学科（-ology）”。在医学领域自然是首先研究人群的基本健康问题，强调它是从群体的角度而不是单纯从个体出发的。
由于流行病学学科的不断发展，其研究内涵与定义也在不断发展与完善。就流行病学定义来说，通过学者Stallybrass、Mac Mahon、Lilienfeld及我国著名流行病学家苏德隆教授所作的定义，可以看出流行病学定义的发展与变化，他们赋予了流行病学不同的任务和研究对象。
Stallybrass（1931）：流行病学是关于传染病的传染源、传播途径及预防的科学。
Mac Mahon（1970）：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。The study of the distribution and determinants of disease frequency in human populations.——Mac Mahon（1970）The study of the distribution of a disease or a physiological condition in human populations and of the factors that influence this distribution.——Lilienfeld（1978）Epidemiology is the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to control health problems.——Last（1983）
Lilienfeld（1978）：流行病学是一门通过观察人群中疾病现象而对病因进行生物学推理的方法。
钱宇平主编《流行病学》（1979）：流行病学是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律，以及制定预防控制和消灭这些疾病的对策和措施的科学。
苏德隆（1981）：研究疾病分布及影响分布的因素，借以探索病因，阐明流行规律，拟定防制对策并检验防制效果。
目前，我国学者公认的流行病学定义为：流行病学是研究疾病与健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。
该定义的内涵包括四个基本方面：
1．其研究对象是人群，是研究所关注的、具有某种特征的人群。
2．研究内容包括了疾病和健康，不仅仅研究各种疾病，而且研究健康状态及其他卫生事件。在2007的流行病学研究进展中，有的学者把流行病学的研究内容表述为研究人群中卫生及其相关事件，包括医疗政策等的制定。
3．研究的手段是研究分布及影响因素 描述疾病和健康状态分布，并分析其影响因素。
4．目的是为控制和消灭疾病、促进健康提供决策依据。
为了进一步理解流行病学的定义，我们先看看与定义相关的一些关键词的含义：
研究——流行病学是公共卫生的基础科学研究，流行病学在高度量化原则基础上进行统计和分析研究。
分布——流行病学研究群体健康事件分布的频率和强度，它用三间分布描述流行事件在时间、地点和人群的分布状况。
推理——流行病学家试图寻找病因或危险因素。当疾病发生流行时，我们从问题的“谁（Who）”、“发生什么（What）”、“什么地方（Where）”、“什么时间（When）”，开始尝试回答“如何做（How）”和“为什么做（Why）”，开展流行病学分析与判断。
健康状态——流行病学研究与群体健康相关的各种活动。因此，流行病学更关注传染病、慢性病、环境以及健康行为问题。
群体——流行病学最重要的特点是它涉及的具有重要研究特征的是人群而不是个别病人。
控制——流行病学可以用简单的流行病学分析工具，积极地认识和控制疾病。更重要的是流行病学主要功能和研究领域在于制定疾病以及预防保健等问题的公共卫生策略和评价干预措施。第二节流行病学发展简史一、流行病学萌芽期
早在公元前5世纪，人们观察到四季有不同的疾病流行，并认识到这些病有传染性。最早的流行病学是从研究传染病的流行开始的，古代人民用“疫”表示疾病流行，汉代王充在《论衡 命义篇》中写道“温气疫疠，千户灭门”。说明人们认识到某些疾病的传染性和流行性。东汉刘熙《释名》（约公元3～4世纪）中记载“一人死一人复得，气相灌注也。”《圣经》（Bible）中也曾提出了疾病能传染人的概念。
古希腊的希波克拉底曾指出，如一个社区发生异常疾病和有严重的公共卫生问题，应去“访问”该社区。
认识到传染病的传染性与流行性，人们就采取了隔离、检疫的措施。《晋书》“王彪之传”记载：“永和末（公元356年）多疾疫，旧制朝臣家有时疾染疫三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫。”为防止传染病由国外传入，15世纪中叶在意大利的威尼斯开始有原始的海港检疫法规，要求海外来的船只必须一律先在港外停留检疫40天。清朝嘉庆年间（1796—1820）谢清高《海录》中说“凡有海艘回国，及各国船到本国，必先遣人查看，有无出痘疮者，若有则不许入口，须等痘疮平愈，方得进港内。”
人们很早就认识到动物与人发病的关系。1736年，云南省师道南氏对鼠疫流行作了描述，“鼠死行”一诗描写1792—1793年（清代乾隆壬子、癸丑年）鼠疫流行时的惨状，读来令人毛骨悚然：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如圻堵。昼死人，莫问数，日色惨，愁云护，三人行未十步，忽死两人横截路。”这诗中既描述了鼠间鼠疫大流行与人间鼠疫流行的关系，又描述出鼠疫的严重程度。世界上第一次鼠疫大流行始于6世纪的埃及，持续五六十年，估计死亡1亿人，医学史上称“游西第安娜瘟疫”。1665年《大瘟疫》（The Great Plague）一书中记载伦敦在9月的一周内死亡8297人，其中7165人死于鼠疫。
16世纪，西班牙医生Angelerio出版一本名叫“Epidemiologia”的书来阐述他对鼠疫的研究，形成了“流行病学”一词。
漫长的流行病学经验教训积累与直接观察和记载期，可作为流行病学的萌芽时期，为流行病学发展的第二阶段奠定了基础。二、流行病学形成期
这一时期是流行病学不断吸收新知识，壮大充实自己，逐渐发展的时期。根据流行病学研究内容的不同和扩展，这个时期又可分为两个阶段。
1．局限研究传染病阶段 这个时期大约持续了300年，即从17世纪到19世纪。该时期主要研究的传染病是几种烈性传染病。1798年英国医生Edward Jenner总结了生过牛痘者不会染上天花的民间经验，并用少数人做试验，发明了用牛痘预防天花的方法，并用这一方法最终消灭了天花，创造了人类史上用流行病学研究问题、解决问题的最大奇迹。1846年，丹麦附近的法罗群岛发生麻疹大流行，7864人中竟发生麻疹6100例，死亡170例，经青年医生Panum调查，发现该岛自1781年起已经65年没有发生麻疹，此次麻疹流行是一名木匠从丹麦带入的。Panum用流行病学方法观察和认识了麻疹的潜伏期、传染期及群体的免疫特点，对流行病学有很大贡献。19世纪50年代欧洲J.Snow对霍乱流行的研究，也是流行病学方法用于探讨病因、控制暴发流行的一个典范。
2．研究传染病和非传染病阶段 从19世纪开始，流行病学的研究内容和重点逐渐转移到研究病因未明的疾病、非传染病及多种退行性疾病。这个时期比较典型的流行病学研究有：1914年J.Gold Berger对孤儿院和精神病院进行调查观察，发现糙皮病并非传染病，乃是因膳食中缺乏营养素所致；吸烟与肺癌之间确定关系的研究；乳癌与生殖因素关系的研究；阴茎癌与不良的性卫生习惯关系的研究；病毒性肝炎与输血之间关系的研究。流行病学家发现脚气病、坏血病、糙皮病等疾病，并非是传染病，而是由于食物中缺乏某种营养素引起。
这一阶段，流行病学吸收了物理、化学、生物学、微生物学等自然科学的新成就，得到了很大的发展，尤其是吸收了统计学方法，对流行病学起了巨大的推动作用。古代虽然已经认识到患病和环境有关，但对疾病的观察没有数量的概念，到16、17世纪起，开始有死亡登记，可以利用这些记录，研究人群和病例的死亡及死亡的季节性波动等。17世纪中叶就出现了寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。19世纪、20世纪初出现了相关系数、卡方检验等。18世纪末，法国Louis通过对比观察探索放血疗法对炎症性疾病是否有效，用寿命表对比研究结核病的遗传问题，开始了在流行病学研究中设立对照组。1850年在英国成立了“伦敦流行病学学会”,1870年在俄国出版了俄国最早的流行病学杂志《流行病学刊物》。三、流行病学发展期
进入20世纪50年代以后，流行病学研究内容已从研究人群疾病扩展为同时研究人群健康状态和卫生保健以及卫生政策等问题。1948年，WHO为健康下的定义是：“健康是躯体、精神和社会适应能力均处于良好的状态，而不等于无病或无虚弱状态。”按照这个定义，1980年WHO西太平洋地区举办了“流行病学讲习班”，提出以后的流行病学不仅要研究疾病，还要研究健康以及分布问题，从而提出了合理的卫生服务计划和防治措施。
1．传染病已不是主要的卫生问题，但仍然不可掉以轻心 流行病学在20世纪的重大成就之一是在全世界消灭了天花，基本控制了一些危害人类健康的烈性传染病。2000年，消灭了骨髓灰质炎。但同时有一些传染病又死灰复燃，如性病、结核病；而另一方面，新的传染病又时有出现，且呈高度上升趋势，如艾滋病（AIDS）、高致病性禽流感等。
2．慢性病已经居卫生问题首位 根据中国疾病监测结果，自1993年至1998年发病率上升的疾病是循环系统疾病（上升23.66‰）、高血压（上升达33.05‰）、脑血管病（上升达47.73‰）。心脑血管疾病、恶性肿瘤的患病率已经遥遥领先于传染病，且发病率和死亡率居高不下。精神病总负担（DALYS）在1990年是20.7（女），在2000年达到26.8（女）。2012年我国居民营养健康及慢性病调查显示，全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2％，糖尿病患病率为9.7％,40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9％。全国居民慢性病死亡率为533／10万，占总死亡人数的86.6％，心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4％。2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235／10万，肺癌和乳腺癌分列男、女性发病首位。慢性病已经替代传染病居卫生问题首位。
3．伤害情况日益严重 世界卫生组织将疾病分为传染性疾病、慢性非传染性疾病和伤害。在1999年汕头召开的一次专题研讨会上，认为伤害已经成为日益增长的重要的公共卫生问题，并引起了专家们的高度注意。我国每年有70万～80万人死于各种伤害，占死亡总数的11％。由于伤害的高发生率和高致残率消耗着大量的卫生资源，给国家、社会、家庭和个人带来了沉重的疾病负担。2005年，我国的《全国伤害监测方案》提出全国伤害监测采用哨点监测方式，以年度为单位持续进行；监测对象是在哨点医院就诊被诊断为伤害的首诊患者。
4．“第三态”人群增加 健康标准是：精力充沛、积极乐观、善于休息、应变能力强、抗疾病能力强、体重适当、眼睛明亮、牙齿正常、头发有光泽、活动感到轻松。如果你没有病，但却不符合上述健康标准，你可能已经处于“第三态”，即潜病状态，是介于“第一态”健康与“第二态”疾病间的身体状态。“第三态”人群机体虽无明确疾病，却呈现活力降低、反应能力减退、适应能力下降等生理状态，主要表现为疲劳、乏力、头晕、腰背酸痛、易感染疾病。据WHO报道，目前全世界第三态人群达总人群的60％以上。
流行病学现代发展期的特点：①研究范围由传染病扩展到一切疾病与健康状况，同时表现出向整个卫生领域甚至非卫生领域扩展的倾向。②研究内容由单因素发展到多因素研究，涉及更多的心理、行为、社会因素。③方法更加完善，计算机技术和统计分析方法的飞速进展，对流行病学的发展起着巨大的推动作用。④流行病学越来越为学术界公认和广泛关注。四、我国近代流行病学简史
我国近代科学的流行病学可以认为起于伍连德，他是《流行病学辞典》所列举的国际知名流行病学家中唯一的中国流行病学家。他领导了1910—1911年、1920—1921年两次鼠疫大流行的防治工作，查清了鼠疫的传染源和确定了经由呼吸道传播的肺鼠疫，建立了检疫所。
新中国成立前，寄生虫病（日本血吸虫病、丝虫病、钩虫病、疟疾、黑热病）流行猖獗，烈性传染病（天花、霍乱、鼠疫）经常流行。国境卫生检疫虽然在1873年起已在上海、厦门等沿海口岸创办，但实权操于外国人之手，直到新中国成立后，才真正掌握了国家的检疫主权，防止了霍乱等检疫传染病的传入。苏德隆教授（1906—1985），主持血吸虫和霍乱的防治、皮炎与桑毛虫、肝癌病因的饮水学说的研究。何观清教授（1911—1995），发现中华白蛉为我国黑热病传播主要媒介，建立了我国疾病监测网络。
新中国成立后，我国最早大力防制日本血吸虫病、疟疾等危害严重的寄生虫病、急性烈性传染病等，随后又控制了人间鼠疫，1960年全国消灭了天花，控制了霍乱。上世纪50年代开始建立卫生防疫站，开始在医学院内创建卫生系及流行病学教研组，并编写出版了《流行病学讲义》、《流行病学》等书供教学。根据当时的情况，多数学者认为我国的流行病学仍以传染病为研究对象。“文化大革命”使流行病学工作陷于瘫痪，70年代，卫生部决定恢复医学院校的卫生系及流行病学教研室，举办流行病学高级师资进修班，编写流行病学教材。1980年引进了临床流行病学，1983年若干院校开始流行病学教学，1989年建立了中国临床流行病学工作网，成为流行病学一个新兴的分支，它将流行病学原理、方法扩展到临床，以提高临床研究的设计、衡量和评价的水平。1996年，引入了循证医学。第三节流行病学的研究特点一、群体观点
流行病学的出发点是“群体”，从群体的角度宏观研究健康和疾病问题，这是流行病学区别于其他医学学科显著的特点之一。这与临床医学从个体角度研究疾病的诊断、治疗及预后等不同。群体观点就是发现患病个体时，还应考虑到产生患者的相应人群是不是有发生相同疾病的可能，作出群体诊断，是对人群疾病与健康状态的概括，关注的是群体中的大多数的情况。
流行病学中的群体是指在一定范围内的人群，可以小到一个家庭，也可以大到全人类。在这个群体中既有病人，也有非病人，而且常把这些人和其周围环境联系起来。它也可以扩大到包括自然环境、社会环境在内的一个生态学的群体。二、疾病和健康的多因论观点
疾病是机体因素与环境因素相互作用的结果，是多种因素相互作用的结果，而不是单因单果，健康状态的维持也是机体因素与外环境因素相互作用的结果。疾病的发生不仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。即使是传染病发生，除病原体侵袭外，还和机体状态、防制措施等有关。多因素的观点就是要以生物－心理－社会医学模式为指导，观察和解决人类的健康问题，尤其应重视社会、心理因素在疾病病因中的作用。三、比较的观点
在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想。对照是分析的灵魂，比较是分析的核心。有比较才能有鉴别，有鉴别才能分出优劣，有优劣才能选择好的方案、摒弃劣质方案。流行病学分析的核心是比较，通过严密的逻辑思维推论过程来完成疾病病因和防制等问题的解决。因此在对患病人群进行调查时，对非患者人群也同样进行调查，以比较他们之间的差别，才能发现影响疾病发生和流行的因素。四、概率论的观点
流行病学重视定性分析，同时也非常重视定量描述和分析。疾病或健康问题在人群中分布的描述，不能只满足于绝对数或构成比，应计算疾病或与健康发生或存在的频率。各种频率的数据是对有关概率参数的近似估计。流行病学的结论是在人群的基础上利用概率论的原则得出的，不能因为某个个别的现象就怀疑结论的真实性。另一方面，概率论观点也表明了在流行病学研究中，要依据统计学原则来决定合理的研究数量。五、预防为主的观点
流行病学不仅是一门方法学，而且是一门应用科学，贯彻预防为主的理念。它不仅阐明人群中疾病的频率分布及其决定因素，还重视深入研究疾病的预防、控制的策略与措施，以至最终消灭某些疾病；它不仅注重发现病人、治疗病人，更注重如何预防该疾病再次发生或流行。六、发展的观点
针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义和任务是不断发展的。同时流行病学学科不断从其他学科中汲取养分，丰富了流行病学的研究内容和研究方法，显示了流行病学是不断发展的学科。第四节流行病学的应用
由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床医疗日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。随着医学模式由生物医学模式发展到生物－心理－社会医学模式，以及初级卫生保健的发展，流行病学研究的应用范围日益扩大，归纳起来大约可分为：一、探索病因或影响因素
探索病因是为了彻底地控制与消灭疾病而进行的一项必需的工作。有许多种疾病的病因至今尚不完全明了，如恶性肿瘤、原发性高血压等等。流行病学可以探讨促成发病的因素，从而探讨预防或控制这些疾病的方法。
1．疾病分布及影响分布的原因 研究某疾病在不同地区、不同时间、不同人群中的发病率、患病率或死亡率等。由于在不同的时间、地区、人群发生某种疾病的数量差异，提示发病因素的分布不同，进一步寻找影响分布的原因。
对于某些传染病，虽然病因已知，但可根据其分布特点可探讨引起散发、暴发或流行的因素，从而可以提出有效的控制措施。
随着医学模式的发展，习惯与生活方式（如吸烟、酗酒等），心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等，均可用流行病学方法加以探讨。
2．研究疾病的流行因素和病因 有许多种疾病的病因或流行因素至今尚不明，流行病学应探讨促成发病的因素及流行因素。
流行因素调查是指对病因或是健康因素已明确的状况的描述和分析，病因调查研究是指对病因未明或仅部分明确的疾病问题的描述分析。我国幅员广阔，各地区都存在不同的健康因素，长寿村、长寿社区比比皆是，该地区老人为何能长寿，就需要卫生工作者利用流行病学方法进行分析，探讨长寿的原因，找出长寿的因素，提出长寿建议，制定长寿措施。对健康状况进行调查分析是社区流行病学应用的另一主要方面。社区流行病学从群体观点出发，当其他因素固定不变时，某因素在人群中增加或减少后该疾病（健康状态）在该人群中发生频率相应增加或减少，流行病学即认为此因素是该病的危险因素或是保护因素。例如研究食盐与高血压的关系时，利用限盐方式观察高血压升降的幅度，和对照组相比，就能判定食盐摄取与高血压间的关系。
流行病学常常遇到“原因未明”（指一时原因不明）的疾病，这些疾病往往是突然暴发或短时间内多发的，而临床医务人员一时不能作出诊断。采取流行病学调查分析方法，从寻找危险因素开始，结合临床检查和试验，最终找到病因和确定疾病。最典型的实例就是苏德隆教授“上海一起不明原因的皮炎流行调查”。二、预防疾病与评价策略和措施的效果
1．疾病预防 针对病因采取有效的预防、干预措施，才能使疾病得到迅速的控制。疾病的预防、干预分为策略和措施两类，策略是防制方针，是战略性和全局的；措施是具体的防治手段，是战术性和局部的。人们往往注重具体措施的提出和实现，而忽视流行病学在制定和提出策略方面的重要性和必要性。20世纪50年代，天花在一些国家的再次暴发流行验证了这点，血的教训使人们认识到在预防天花策略上的重要性和必要性。
为了判断预防策略和措施的效果，可以比较接受某项措施的人群与未接受某项措施人群的疾病发病频率。如：评价卡介苗的接种效果，可以比较接种卡介苗的儿童结核病的发病率与未接种卡介苗的儿童结核病的发病率。
2．健康促进 健康是人类永恒的主题，是人类生存的基本要求和权利。21世纪，社会发展以人为本，人的发展以健康为本。健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。健康促进是新的公共卫生方法的精髓，是运用多学科、多部门、多手段来促进群众的健康。流行病学在健康促进的规划设计、执行实施和效果评价等方面均起到重要的作用。
3．疾病诊断、治疗、预防方法或防治措施的效果评价 应用流行病学的方法考核新疫苗、新药物、新疗效以及疾病诊断、预后等问题，已形成为新的临床流行病学分支，近年来得到了飞速发展，提高了临床研究工作质量，促进了临床医学的发展。甚至于有人把临床流行病学简要地概括为设计（design）、测量（measurement）、评价（evaluation），简称DME。
临床试验的结果往往存在着不同的解释，流行病学筛检试验、诊断试验以及对诊断方法的评价，大大推动了临床诊断技术的提高与开展，大量的实验数据得到了科学、客观的解释与评价。临床诊断策略的应用大大提高了临床诊断方法的效率。
疗效分析与评价是临床科研工作的一个重要组成部分，因为临床工作的最终目的是把患者治愈。一般临床医生常根据自己经验积累作出治疗方法的选择，而这些经验往往来源于对个案的认识，其中可能有很多机遇和偏倚。为了给患者确实有效的治疗，临床工作者应经常进行疗效的分析与评价。即通过严谨的设计、精确的测量，然后对疗效作出真实、客观的评价。疗效分析与评价直接导致循征医学的诞生。
对疾病预后的估计，帮助医务人员合理地选择对病人处理的策略。三、疾病监测
1．完善疾病监测网络 疾病监测是长期、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施，预防和控制疾病，减少发病和死亡。这是公共卫生监测的主要内容之一，同时也是控制疾病重要的手段之一。
我国自1980年起建立全国疾病监测工作，在卫生部疾病控制司和中国预防医学科学院统一组织下，由流行病学微生物学研究所及29个省、自治区、直辖市卫生防疫站共同承担，至今已建立145个疾病监测点，监测人口约1100万，监测疾病传染病法规规定的39种传染病。目前有些国家已将监测范围扩大至非传染病，例如恶性肿瘤、心血管疾病等。我国也已对恶性肿瘤、心血管疾病、出生缺陷等非传染病开始监测。
2．开展社区疾病和健康状况的监测 社区疾病和健康状况的监测是目前社区卫生工作的主要内容之一，社区疾病的监测有利于动态观察各种疾病的群体发展状况，社区健康状况监测有利于及时发现人群危险因素和保护因素，其目的都是查明危险因素和保护因素，采取相应的干预和保护措施，防治疾病，提高社区健康水平。例如，目前我国有很多慢性病监测点以及社区健康危险因素监测网，通过开展社区疾病和健康状况的监测，及时发现社区问题，制定出有效防制措施。四、揭示疾病的自然史
疾病的自然史（natural history）指疾病在不给予任何治疗或干预措施的情况下，临床和非临床的发生、发展和转归以及该病流行史的情况。
疾病与健康之间没有明显的界线（有时处在第三态）。疾病在个体的表现中有轻有重，有隐性病例、轻型病例、临床明显病例、重型病例以及死亡等不同的临床表现类型。但了解疾病不能仅仅从疾病在医院里的个体表现来看，而要了解疾病的自然史。疾病自然史的研究对于早期预防与发现疾病、了解疾病的转归和规律、判断治疗效果等都有重要意义。
研究疾病自然史就是要注重“冰山现象”, “冰山现象”是指在人群中能发现的某种疾病或健康问题的典型患者仅占该病或健康问题所有表现形式的很少一部分。了解和认识疾病的“冰山”全貌是十分重要的，因为只看到冰山的顶端对于防治疾病和促进健康是不全面的，有时是非常危险的。如：在传染病的防治中，如果只知道对典型病人进行治疗或采取预防控制措施，后果将是非常严重的，因为隐性感染者、病原携带者等对传染病的流行同样具有重要意义。对于慢性非传染性疾病来说，认识冰山的全貌，对我们认识疾病的发生发展过程，对优化医疗卫生资源，对促进全体人群的健康等都是很有意义的。
许多种疾病的临床症状轻重变动较大，轻型病人很少到医院就诊。仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的病例，常把它们当做疾病的“典型”病例。应用流行病学方法可见到各种类型的病例，从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局。如在诊断时不运用流行病学知识，就可能误诊。如一个脊髓灰质炎的病人，其周围可能有100个脊髓灰质炎病毒感染者。流行病学工作者能利用流行病学方法查出更多的病例，从而有助于临床医生观察到各型病例的比重以及病程的波动、复发和结局，以便加深对各种疾病的临床表现及自然史的认识，有助于疾病的早期诊断、治疗、预防、发病机制探讨以及对治疗效果的评价。五、用于卫生行政、卫生决策和保健工作
1．指导卫生规划的决策与评价 卫生规划的决策正确与否、各种卫生服务的效益如何，均可以应用流行病学方法进行评价。
正确的决策应当建立在充分的流行病学调查的基础上，即要首先了解该地区健康与卫生问题的分布、重点的疾病和影响健康的因素、现有卫生资源与医疗卫生服务的实际需求。
健康与卫生问题的分布是指某一区在不同时间和人群中健康人与病人占地区总人口的比例或出现的频率。区域卫生规划是对一个特定地域范围内卫生事业在一定时期的发展作出的战略性规划。区域卫生规划不仅要研究卫生人力、卫生机构的地域组合和空间布局，而且要涉及卫生健康所有要素及其相互关联的情况，同时还要有动态变化的综合效应，而所有这些研究，都要依据流行病学的理论基础。
在进行区域卫生规划以前，利用流行病学进行社区诊断，描述健康状况的分布以及疾病的构成情况，弄清居民的需要和需求有助于为卫生行政部门提供线索，以合理安排、调整卫生资源。如想制定某市的社区卫生服务发展规划，必须用流行病学方法描述和分析该市社区卫生状况，居民健康和卫生问题，居民卫生服务需求和利用，以及卫生部门卫生服务提供等。
2．指导社区卫生服务工作 社区卫生服务工作涉及面很广，目前提供的是“六位一体”服务，即预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导，这六个方面的工作都需要社区流行病学方法进行考核。
在临床治疗方面，可用疗效评估、预后评价等方法鉴别治疗效果的优劣。
在预防方面，尤其是对疫苗效果的考核，流行病学是一个有力的武器，它利用免疫学、血清学和流行病学的方法进行全方位的评价，能明确鉴定疫苗在预防传染病的功效。
在康复方面，可以用病例对照的方法来探讨康复方法、康复措施和社区群体康复规划。
在保健方面，流行病学是一个新的评价方法、保健方法很多，但科学的方法必须要依据流行病学原则进行鉴别，才能推广。
在健康教育方面，我们可以用流行病学设计教育的模式、评价教育的效果。第五节流行病学研究方法
流行病学研究的是人群中疾病和健康状态的分布规律。流行病学研究方法是流行病学的核心，是流行病学工作者的武器。一般认为，流行病学研究方法有两大类，一是按设计策略分类，二是按任务类型分类。一、按设计策略分类的流行病学研究方法
这种设计方法是流行病学研究的主线，最能反映其内在特征，也易于掌握，其主要框架如图1-1所示。
1．观察性研究 观察性研究又称为观察法，观察流行病学。其特征是研究的暴露因素是在自然条件下客观存在的，没有人为施加的因素，不能人为加以控制，只能观察事物在自然状态下的发展。研究对象的分组也是自然状态下客观存在的，不能将研究对象按照随机分配的原则分组，比如根据患病与否分为病例组和对照组，根据暴露与否分为暴露组和非暴露组，此处患病与否和暴露与否都是客观存在的事实。观察性研究又包括两大类：图1-1 按设计策略分类的流行病学研究方法（1）描述性研究（descriptive study）：又叫描述流行病学（descriptive epidemiology），是流行病学研究中最基本类型，主要用来描述人群中疾病或健康状况及暴露因素的分布情况。
描述性研究的特征为：是流行病学研究的初始阶段，一般没有事先设计好的对比组，即使对比分析设计调查，也不像分析性研究中那么有计划、有预见性及那么严密，因此无法直接验证假设；但对疾病、健康状态或卫生条件与其他各种因素的分布特征和频率进行描述，可以为形成病因假设提供线索，是分析性研究的基础。还可以用来确定高危人群，评价公共卫生措施的效果等。
描述性研究包括四个方面：①横断面研究：又称“现况研究”，其特征是所获得的描述性资料是在某一个时点或在一个短暂时间收集的，调查人群中个体患病和暴露的当前情况，常用患病率作为测量指标。②历史常规资料分析法：在社区内有很多历史资料的健康档案、临床病历等，可以对这些资料进行回顾性动态分析，以探讨内在的规律性。③纵向研究：通过对社区人群的基线调查资料通过输入计算机，建立档案，在一定的时间内定期进行社区居民调查随访，其档案采用“活档管理”法，由专用软件进行分析。经过一段时期后，可以发现很多的社区卫生问题。另外，目前很多地方疾病监测工作也是采用纵向研究的方法。④生态学研究：它是一种宏观的社区研究，是研究生物体与它们所处环境的关系，从医学角度上看，则是研究人群的生活方式与生存条件对健康（疾病）的影响，并对统计资料进行相关分析，如研究食盐与高血压之间的关系就是采用这个方法。（2）分析性研究（analytical study）：又叫分析流行病学（analytical epidemiology），对所假设的病因或流行因素进一步在选择的人群中探寻疾病发生的条件和规律，验证所提出的假说。
分析性研究特征，一般均有设计严格的对照组，以供比较分析，目的是在有病因假设的前提下，进一步探讨危险因子和保护因子的研究。
分析性研究方法主要有两种，①病例对照研究：已知疾病状态（结果）的存在与否，去探找原因（病因）的方法叫病例对照研究（case-control study），从时间上是回顾性的，所以又叫回顾性（retrospective）研究。特征是选定一组需要研究的病例和一组没有该疾病的人作为对照组，采用回顾性的方法收集病例和对照过去可能与该病有关的特征（暴露）的有无、频度或质量水平，然后进行比较分析，以探索或验证其特征与疾病的联系。②队列研究：从有无可疑原因（病因）开始去观察是否发生结果（疾病）的研究方法叫队列研究（cohort study）。从时间上是前瞻的，所以又叫前瞻性（prospective）研究。其特征是首先选定暴露及未暴露于某研究因素的未患所研究疾病的两个群组（队列），追踪（随访）两组人群发病（或死亡）的结局，然后比较两组的发病（或死亡）的结局的差异，从而判定暴露因素与其发病（或死亡）有无联系及联系强度。
2．实验性研究 流行病学中所用的实验法（experimental method）也叫实验流行病学（experimental epidemiology）。它和一般医学基础学科的实验不同，主要在人群中进行。人群现场是流行病学主要的、最大的实验室。
实验性研究特征是在研究者控制下，对研究人群施加或消除某种因素，研究必须设定严格的对照组。经过一段时间的随访，评价其预防、治疗措施或药物的实际效果，也可作为病因干预试验验证病因假设。根据研究对象不同，实验性研究有下列三种方法。（1）临床试验：临床实验也是在医院或社区卫生服务中心进行的。受试对象是患病人群，受试对象采用严格的随机化原则分为试验组和对照组，对实验组人为地给予干预措施（新药或新疗法），对照组一般给予安慰剂或常规的治疗药或疗法，随访一段时间后，比较两组结局的差异。目的是考核、评价新药疗效或改善预后的效果，分析诊断试验或经济效益，以解决和提高临床诊疗水平。（2）现场试验：研究地点在社区，受试对象是尚未患病的健康人群或高危人群，受试对象要按随机分配原则分为实验组和对照组。对试验组人为地给予预防措施或病因干扰措施，对照组给予安慰剂或不给，随访一段时间后，比较两组结局的差别，目的是对某种疾病的病因进行干预，即除去某种疾病病因，防止人群中某种疾病发生，主要用于考核评价预防措施和检验病因假设。如北京医科大学于1984年开始对山东临朐县进行胃癌防治效果现场试验，经过十多年的研究发现，酸菜、咸鱼、慢性病胃炎家族史及吸烟是胃癌危险因素，而葱蒜类蔬菜具有很强的保护作用。（3）社区干预试验：试验地点在社区，但不同的是，社区干预不针对个体，不对受试社区中的居民进行随机化分组，只对受试社区进行分组。如肝癌的预防试验，一个社区整体改水，另一个社区维持原来饮水渠道不变，追踪随访，比较两社区的发病情况，来证明改水是否有效果。
3．理论性研究 又称为理论流行病学（theoretical epidemiology）、数理流行病学（mathematical epidemiology）或流行病学数学模型（modeling）。这种研究方法是将流行病学调查来的资料加以抽象概括，用数学符号代表因素，用数学模型来反映疾病在人群中发生发展的规律，定量反映各种因素与疾病的关系。二、按任务类型分类的流行病学研究方法
流行病学实地调查是面向行动，主要目的是为解决迫切的公共卫生问题，所以，在实际工作中是根据任务来进行流行病学调查的。按任务分类的流行病学研究方法如图1-2所示。图1-2 按任务分类的流行病学研究方法
1．个案调查 也叫个体调查或个例（病例）调查，是指对个别发生的病例、病例家庭成员及周围人群进行的流行病学调查。这时所指的病例包括传染病病人、非传染病病人或病因未明病人。现在的个体调查也包括健康者或第三态个体调查。对传染病病人调查的目的是发现传染病，以便切断传播途径；对慢性非传染病病人调查主要是发现危险因素，以便进一步干预；对健康者或者第三态个体的调查，主要目的是探讨保护因素，以便进行教育宣传，增进健康意识，提高健康水平。
2．暴发调查 是指对某社区或集体单位在短时间内突然发生较多同一种疾病事件所做的调查。其对象主要包括传染病、非传染病或病因未明疾病及中毒事件。
3．专题调查 在社区卫生服务工作中常有很多新的问题要去发现、研究、总结和提出措施和决策建议，因此要做专题调查。目前需要做专题调查的项目有社区卫生资源问题、社区卫生服务利用问题、社区流动人员动态管理问题等。第六节流行病学与相关学科的关系及学习意义
随着流行病学研究方法的不断发展和完善，流行病学与相关学科的关系愈加密切。一方面，流行病学的方法学在各个学科中得到应用；另一方面，流行病学也是一门应用学科。它不仅在传染病的防治策略和措施方面起着重要的作用，而且对病因不明的慢性病，如恶性肿瘤、心脑血管疾病等的病因研究与防治起着独特作用。近年来流行病学在人群健康与社区卫生干预和评价方面发挥着显著的作用。流行病学作为预防医学的一门独立学科，从群体水平认识疾病，而基础医学从细胞和分子水平认识疾病，临床医学从个体水平认识疾病，三者之间各有侧重，但彼此密切相连，共同构筑医学体系。一、与基础医学的关系
流行病学与基础医学相互促进，协同发展。在传染病流行病学中应用微生物学、寄生虫学的内容和知识，可以帮助确定传播途径、流行过程、免疫和诊断等。血清学、分子生物学和遗传学分别与流行病学结合，形成相应的血清流行病学、分子流行病学和遗传流行病学。流行病学的发展也促进基础医学的进步。Snow、Budd分别阐明霍乱、伤寒由粪经口传播，这一认识早于霍乱、伤寒病原体的发现。二、与临床医学的关系
流行病学工作者需要了解疾病的临床知识以帮助诊断，并拟订、实施防治措施。疾病的报告、干预措施的落实，需要临床医师的协助。临床医师在疾病的早期诊断、病因探讨、药物和治疗方法的效果评价中需要借助流行病学的方法。简单表述，即临床医学为流行病学研究提供内容，流行病学为临床医学研究提供方法。
流行病学对临床医学的价值在于：①为临床医生提供对疾病病因学、诊断、治疗及预后等一系列评价的原则和方法；②为临床医学研究提供科学的方法学；③服务医学教育，培养高素质人才。三、与其他相关学科的关系
流行病学引入概率论和数理统计方法揭示疾病发生和发展的客观规律。计算机在流行病学中的应用，不仅使流行病学的方法有了突破性的发展，而且使大规模流行病学调查的设计和资料处理分析得以顺利进行。流行病学与环境科学、动物学、生态学、社会学、心理学、管理学、放射学、气象学和地理学等许多学科有着很深的联系。
流行病学是一门既古老而又年轻的学科，古老是指流行病学的历史非常悠久，年轻是指流行病学的发展迅速，其理论体系不断完善，而且不断向众多领域渗透、融合，形成新的分支。四、医学生学习流行病学的意义
医学生学习流行病学，关键在于把所学到的流行病学观点应用于今后的临床工作，重视从人群-社会的宏观水平认识疾病，把握疾病。临床医学是一门实践性很强的科学，患者不同的临床特点、病程、心理状态和社会经济地位等，构成了不同的疾病或同一疾病不同患者临床上的复杂性。而临床资料的来源是患者的病史、体征、实验及其特殊状况的结果，这些资料是否真实可靠，如何进行综合分析、判断，都直接关系到临床研究和诊治的质量。高水平的临床医师不仅要有较深厚的医学基础理论、熟练的专业实践技能，还应具备较强的临床思维与临床研究能力。而这种较强的临床思维与临床研究能力不仅仅来源于临床实践，更重要的是创造性地将流行病学与卫生统计学的原理和方法有机地与临床医学相结合，发展和丰富临床研究的方法学，从而深化对疾病的发生、发展和转归整体规律的认识，提高对疾病的诊断与治疗水平。
医学生应当以现代医学的整体医学观指导健康观、疾病观，正确认识健康与疾病；同时实现由关心个体病人到从群体角度关心病人的转变，了解患者就医背景和健康需求。医学生在掌握流行病学理论的基础上能够从更高层次上完整地、全面地、系统地分析与解决健康问题。SUMMARYChapter 1 Introduction to Epidemiology
Epidemiology is a fundamental medical science that focuses on the distribution and determinants of disease frequency in human populations.Specifically, epidemiologists examine patterns of illness in the population and then try to determine why certain groups or individuals develop a particular disease whereas others do not.Epidemiology provides a comprehensive understanding of health and disease.Like the clinical findings and pathology, epidemiological studies are an integral part of its basic description.This is consistent with the mission of the health care system, which is to eliminate disease from, and improve the health of, individuals and populations.Epidemiology information is used to plan and evaluate strategies to prevent illness and as a guide to the management of patients in whom disease has already developed.
思考题1．简述流行病学的定义及其内涵。2．流行病学研究的重要观点有哪些？是如何理解的？3．流行病学的研究方法，按照设计策略可以分为哪几类？（孙桂香 陆召军）第二章疾病的分布
学习要求
掌握：疾病频率的常用测量指标；疾病流行强度的术语；疾病的人群分布、地区分布、时间分布。
熟悉：移民流行病学的分析原则。
疾病的分布（distribution of disease），即疾病的三间分布，指疾病（健康或其他卫生事件）显示出的地区分布、时间分布及人群分布特征，是各种流行病学研究方法的基础。
疾病分布是一个动态变化的过程，可受到病因、环境、人群特征等自然因素和社会因素的影响而变化。
每种疾病都有各自特异性的分布特征，描述疾病分布的意义在于：①帮助研究者正确认识疾病流行的基本特征；②探讨疾病的流行规律、分析疾病流行的相关因素；③有助于制定合理的疾病防治及健康促进策略。One' s knowledge of science begins when he can measure what he is speaking about and express it in numbers.——Kelvin第一节疾病频率的测量指标一、率和比的基本概念
流行病学研究中的许多观察变量为二项分类，如生存与死亡、病例与对照、暴露与非暴露等等，这些变量为分类变量。描述分类资料常用相对数，主要的指标有率、比和构成比。了解这三类指标的特点，是正确掌握和应用疾病频率测量指标的基础。
1．率（rate）率又称频率指标，表示一定条件下，某种现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数的比，可用来说明某种现象发生的频率。
K＝100％,1000‰,10000／万，100000／10万。流行病学工作中常用的疾病频率指标有发病率、患病率、死亡率、病死率等。
2．比值（ratio）比值又称相对比、对比指标，表示分子与分母之间的相互关系，是两个独立的相关量之比。
例如男女性别比、死产数与活产数比。比值可以用分数表示，也可以用小数表示。
3．构成比（proportional ratio）表示事物或现象内部各组成部分的比重，是一类反映静止状态内部构成成分占全体的比重。常以百分数表示，故常称百分比。
构成比通常只能说明比重，不能说明事件发生的频率或强度。研究分析中，不应以构成指标当做频率指标来应用。二、常用测量指标
1．发病率（incidence rate）表示一定时期内（一般为一年），特定人群中某病新发病例出现的频率。
暴露人口也称危险人群，必须符合两个条件：①必须是观察时间内观察地区的人群；②必须有可能患所要观察的疾病。也就是说，暴露人口中不应该包括正在患病、曾经患病或有免疫力而不会患病的人。例如，在评价麻疹疫苗对学龄儿童的预防效果时，不能将曾经患过麻疹或已经接种疫苗、具有免疫力的儿童作为暴露人口；计算妇女疾病的发病率，暴露人口只限于女性。实际工作中，有些疾病的暴露人口很难确定，故在描述群体中某病发病率时，分母可用平均人口数代替。如观察时间为一年，平均人口数为年初与年底人口之和除以2，或以当年7月1日的人口数表示。
发病率以新发病例为分子，而新发病例的确定则需要对发病时间作出判断。对于急性病，如流行性感冒、急性胃肠炎、急性心肌梗死及脑出血等发病时间较容易确定。但对于慢性病或发病时间较难确定的疾病来说，要明确哪些人是新发病例，就相当困难。我们可采用最早也是最客观的事件作为该病的发病时间，如症状、体征的初发时间，疾病的报告时间或就诊时间，作为发病时间的依据。癌症一般以确诊时间作为发病时间。若在观察期间内一个人多次发生某病（如流感、
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