作者：吴肇汉,秦新裕,丁强
出版社：人民卫生出版社
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实用外科学(第4版)套装试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
实用外科学（全2册）／吴肇汉，秦新裕，丁强主编．—4版．—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-23988-2
Ⅰ.①实… Ⅱ.①吴…②秦…③丁… Ⅲ.①外科学 Ⅳ.①R6
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第012223号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究!实用外科学上、下册第4版
主 编：吴肇汉 秦新裕 丁 强
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年12月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23988-2
策划编辑：贾晓巍
责任编辑：刘岩岩打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编人合影
前排左起：樊 嘉 秦新裕 吴肇汉 丁 强
后排左起：吴国豪 徐文东 王春生 毛 颖 钦伦秀《实用外科学》（第4版）网络增值服务
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一、图书
普外科急重症与疑难病例诊治评述
腹部外科肿瘤治疗病例讨论精选
中国临床肿瘤学年度研究进展
中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
中国男科疾病诊断治疗指南
二、人卫临床助手——中国临床决策辅助系统扫描二维码，免费下载
随着知识的不断更新与发展，书中附赠的增值服务内容可能发生更新和变动编者名单（各专科编者名单按姓氏拼音排序）总 论
陈宗佑 樊 嘉 冯自豪 傅德良 顾建英 顾玉东 黄广建 金 忱 劳 杰 刘天舒 罗 奋 罗心平
亓发芝 沈 淳 施海明 施越冬 时 强 宋洁琼 孙 健 孙益红 汪学非 王 翔 王春生 王英伟
吴国豪 吴肇汉 许小平 薛张纲 颜志平 杨 震 杨燕文 姚礼庆 张 军 张 勇 张斯为 张晓光
张学军 张延龄 张元芳 郑 珊 周 波 周平红 朱同玉 诸杜明普通外科
艾志龙 常薪霞 陈 浩 陈 勇 陈进宏 陈宗佑 丁 锐 杜建军 樊 嘉 方 勇 傅德良 高 鑫
高卫东 郭大乔 蒿汉坤 何 凯 胡国华 花 荣 华鲁纯 黄广建 嵇庆海 焦 姮 靳大勇 李俊杰
李孟军 刘凤林 刘厚宝 楼文晖 陆维琪 罗 奋 马保金 倪晓凌 牛伟新 钦伦秀 秦 净 秦新裕
任 黎 邵志敏 沈 淳 沈坤堂 沈振斌 束 平 孙 健 孙益红 锁 涛 唐健雄 唐一帆 童汉兴
童赛雄 汪学非 汪志明 王 巍 王炳生 王单松 王红鹰 王亚农 王玉龙 韦 烨 吴国豪 吴海福
吴文川 项建斌 许剑民 许雪峰 杨子昂 姚琪远 叶红英 易 拓 殷保兵 袁祖荣 张 波 张宏伟
郑 珊 邹 强血管外科
陈 斌 董智慧 范隆华 符伟国 郭大乔 郭文城 何 勍 纪宗斐 姜林娣 蒋俊豪 罗剑钧 亓发芝
施越冬 石 赟 史伟浩 史振宇 谭晋韵 王利新 王玉琦 王正昕 徐 欣 颜志平 杨 珏 余 波
岳嘉宁 朱 磊 竺 挺神经外科
车晓明 陈 功 陈 亮 陈 澍 陈波斌 杜固宏 杜卓婴 高 超 宫 晔 顾士欣 顾文韬 顾宇翔
胡 凡 胡 杰 胡 锦 江汉强 雷 宇 冷 冰 刘晓东 刘正言 路俊锋 毛 颖 倪 伟 潘 力
秦智勇 全 凯 盛晓芳 史玉泉 寿佳俊 寿雪飞 孙 安 孙 兵 孙一睿 田彦龙 王 晨 王恩敏
王镛斐 王知秋 吴 惺 吴劲松 吴雪海 谢 清 谢 嵘 徐 锋 徐 健 徐宏治 杨伯捷 姚 瑜
姚振威 于 佶 虞 剑 张 荣 张明广 张晓彪 赵 曜 钟 平 朱 巍 庄冬晓胸心外科
陈 刚 陈 纲 陈 功 陈 昊 陈晓峰 陈张根 陈志明 丁建勇 丁文军 范 虹 冯明祥 葛 棣
过常发 胡克俭 贾 兵 蒋 伟 金 航 赖 颢 李 化 林靖宇 刘 琛 刘 愉 罗海燕 马勤运
钱 成 钱菊英 仇万山 石洪成 舒先红 孙晓宁 孙笑天 谈卫强 谭黎杰 陶麒麟 王 群 王春生
王宜青 魏 来 奚俊杰 夏利民 宿燕刚 徐松涛 闫宪刚 杨 成 杨守国 叶 明 张 新 张 毅
张惠锋 张文波 赵 东 赵 赟 郑 珊 朱 蕾 曾蒙苏泌尿外科
毕允力 陈 伟 丁 强 方 杰 方祖军 冯陈陈 高 鹏 郭剑明 胡梦博 胡骁轶 姜 帅 姜昊文
林宗明 刘晟骅 刘宇军 茅善华 那 溶 钱伟庆 瞿连喜 沈益君 盛 璐 孙剑良 孙立安 孙忠全
汪东亚 王 杭 王 翔 王国民 温 晖 吴 忠 吴亦硕 武睿毅 夏国伟 熊祖泉 徐 骏 徐 可
徐剑锋 徐志兵 许 华 杨念钦 叶定伟 张海梁 张豪杰 张立旻 张元芳 张正望 张忠云 郑 捷
周 俊 朱 耀 朱一平 邹鲁佳骨科
陈文钧 陈增淦 董 健 费琴明 冯振洲 郭常安 姜建元 姜晓幸 蒋 淳 李煦雷 林 红 林建平
吕飞舟 马 昕 马瑞雪 马晓生 邵云潮 施德源 王 旭 王思群 王毅超 魏亦兵 夏 军 夏 庆
夏新雷 徐建光 徐文东 阎作勤 姚振均 张 弛 张 键 张 权 周建平 周晓岗序《实用外科学》是一部大型、综合性的外科学高级参考书，是我校“实用”医学丛书中的重要专著，是复旦大学上海医学院的一张名片。该书自第1版起所有参编作者均来自于我校医学院的各附属医院，前辈们的严谨学风和高超医术为本书奠定了坚实的基础，作出了巨大的贡献。《实用外科学》的前身是沈克非教授编写的《外科学》，也是我国第一部大型外科参考书。“文化大革命”结束后百废待兴，当时由石美鑫、熊汝成、李鸿儒、吴肇光等专家教授们传承前人基业，主持编写出版了此书，以后又由石美鑫、张延龄、张元芳、张光健等专家教授完成了第2版的再版工作。十年前，在张延龄、吴肇汉教授的精心组织下编撰了第3版。近年来，外科学的发展日新月异，新知识、新技术、新理念不断涌现，专科化、精细化、多学科协作已成为时代的主流。因此，再版实属必要。
此版作者均为临床第一线各领域专家、教授，他们根据自己丰富的临床经验，各展所长，通力合作，使这本《实用外科学》（第4版）巨著，不仅对各自临床经验和科研成果进行了全面总结，还对当今外科学先进理念进行了系统阐述，因而具有较强的先进性和实用性。此书的编写过程充分体现了学术的传承、学校精神和文化的传承。我十分高兴向广大读者推荐此书，相信此书的出版必将为我国外科事业的发展作出不可磨灭的贡献。复旦大学副校长上海医学院院长2016年6月前 言
社会的发展推动了各学科的进步，信息化的环境又让国内、外学术交流极为快捷。在这种良好的氛围下，临床外科领域近年来得到了非常迅速的发展，可谓日新月异。《实用外科学》（第3版）出版至今虽仅4年余，但其中不少稿件的撰写始于2007年，以此计算，距今已接近10年。在此期间，某些外科理念已经发生了变化，更有不少新技术已成功地应用于临床。相比之下，第3版的不少内容已显得比较滞后，再版实属必要。《实用外科学》是一部综合性的外科高级参考书，涵盖总论、麻醉、普通外科、神经外科、胸心外科、骨科、泌尿外科、儿外科及整形外科等多学科。本书的读者覆盖面很广，包括各级医院的外科住院医师、主治医师、研究生及进修医师等。本书的撰写宗旨是注重临床实践、注重实际需要和注重工作实用，以及严谨治学、严厉要求和严格编写。本书所述及的疾病种类很丰富，超过了各类教材的范围，可以满足更广泛读者的查阅。本书所述的理念及观点反映了近2～3年内国内、外学者的共识，具有很强的时代信息。本书在介绍诊断和治疗方面，汇集了当前国内各主要教学医院所普遍采用的方法及手段，充分体现了内容的实用性。不少作者还总结了他们在长期临床工作中已得到验证的成熟经验，足以让读者借鉴。凡尚不成熟的新进展，本书均不予列入。
自第1版始，本书的作者均选自复旦大学各附属医院。前辈们的严谨风范及高超医术为本书作出了巨大贡献，奠定了坚实的基础。为体现承前启后的精神，第4版各分科主编均由至今仍然活跃在临床第一线的教授们担任。他们长期在教学医院工作，有扎实的理论基础和丰富的实践经验，目前还承担着许多国家级研究课题，仍是国内外学术交流活动的活跃参与者。不少教授还是国内相关领域的顶尖专家，参与了各项指南的制订工作。可以深信，由这个团队参与撰写的《实用外科学》（第4版）必定能确保全书的科学性、先进性和实用性。
本书的编写格式基本不变，但章节内容做了一些改动。考虑到“颌面外科”实际上属于口腔学科领域，第4版将该内容予以删除。近年来，“代谢病的外科治疗”有了很大的发展，治疗效果已被基本认定，本书特增加此内容。此外，还有不少章节的题目做了微调。在此不再赘述。
本书的出版周期较短，时间紧而任务重。受我们的水平所限，必定会有许多不足之处，望读者谅解、指正。吴肇汉 秦新裕 丁强2016年7月第一篇 总 论第一章 外科发展的现代理念及外科医师的成长要素
外科学的发展经历数千年，在各相关学科不断进步的基础上，才逐步发展为相当成熟的现状。基础学科所涉及的范围非常广，包括解剖学、生理学、病理学、麻醉学、抗菌术、无菌法等多个领域。文明古国埃及、印度及中国等的古代医学中都有涉及外科的记载。但受当时社会环境及科学认知水平的限制，当时外科学的内容及处理方法都很原始，发展也非常缓慢。直至19世纪由于麻醉法及无菌术两项关键研究的创立，划时代地推动了外科的发展，才奠定了现代外科的基础。
真正意义上的现代外科的发展史至今仅有百年。在此阶段内，对机体全身性病理生理变化有了全面而深入的认识。逐步建立了各种诊断技术，例如生化、病理、影像、内镜等。制药业又为临床提供了大量有效的药物。许多高质量的医疗器械和设备材料相继研制成功。基于上述多学科、多领域的进步，终于使现代外科得到了蓬勃的发展。
临床外科的持续、健康发展，需要每个临床外科工作者的积极参与和担当。为传承先辈们所创造的业绩，我们要了解外科学的发展轨迹，特别是几个重要的里程碑式的发现和发明。同时，为让外科继续取得更大发展，我们要以几个关键的现代理念作为标尺，指导各项临床工作。为能承担“承前启后”的重任，我们要注重个人在精神及技能方面基本要素的培养。一、外科学发展的简史
现代外科学的主要发展阶段始于16世纪，至19世纪基本完善。20世纪则是其飞速发展的阶段。
解剖学是临床外科的基础，重要性不言而喻。早期受宗教及社会认知的约束，很难获得详细的解剖学资料。直至16世纪，比利时的A.Vesalius教授等专心从事解剖学研究，才对人体结构有了完整的描述。1859年H.Gray的著作《外科解剖学》至今仍然是医学生学习解剖知识的主要参考书。
生理学所揭示的人体各组织器官的生理功能，是维持生命活动的基础。病理学则是提示疾病的病因、病情变化程度及转归。18世纪，英国学者J.Hunter及瑞士外科学家A.von Haller等在该领域做出了重大贡献，把解剖学、生理学及病理学三者有机地结合起来，构成了对疾病较全面的认识。
麻醉药物的开发及麻醉技术的建立，能让各类手术在无痛状态下进行，显著地推动了外科手术的发展。1842年WTG.Morton首次把乙醚麻醉应用于牙科治疗，1847年JY.Simpson介绍了三氯甲烷(氯仿)的麻醉效果。随后又相继研究成功了各种麻醉方法，从此开创了外科的新纪元。
手术出血曾是阻碍外科发展的一个重要因素。1872年Wells首先采用了止血钳。1873年Esmarch在截肢时倡用止血带，成为止血术的最初方法。这些措施具有确切的止血效果，至今仍然在临床应用。输血是救治急性大出血的必备措施。1901年Land-steiner发现了血型，随后又研制成功了血液保存液，以及血库的建立，从此确保了临床输血的安全性和有效性。
预防及治疗手术相关的感染，源于对病原体的认识及无菌技术的建立。1878年细菌学家R.Koch发现了伤口感染的病原菌，随后F.von Bergmann成功采用了蒸汽灭菌法。在此基础上，临床逐步建立了严格的无菌术，包括原则及各项技术措施。此外，抗生素的开发和应用为临床处理各种感染提供了有效方法。从1929年Fleming发现了青霉素效用之后，相继研制成功了品种繁多的抗菌药物，在外科学的发展中发挥了重要作用。
20世纪50年代以来，外科学进入了迅速发展的阶段，涉及范围广泛而深入。病因研究已进入基因学水平。诊断学开发了诸如超声、核素扫描、CT、MRI、DSA及PET等。低温麻醉和体外循环下的心脏直视手术、显微外科技术用于断指(肢)再植、器官移植术，以及各种微创技术(内镜、腔镜及机器人辅助手术)的成功实施，代表了外科技术的成熟与进步。二、现代外科的发展趋向
进入21世纪，现代外科显现诸多特点:一些理念被更新、强化;新技术层出不穷;专业分工程度进一步细化;临床“指南”发挥标杆作用，以及合作团队发挥治疗优势等。
(一)微创理念及技术已经渗透到外科各领域
早在20世纪初，基于对创伤与机体代谢的深入认识，外科界早就意识到减轻手术创伤对患者康复的重要意义。但受条件所限，当时只能着手于对外科手术技巧的改进，例如强调操作轻柔、细致，保护周围组织和尽量减少手术区出血等，以减轻机体的应激反应，利于患者术后康复。后来提倡的损伤控制性外科，其原则也是强调尽量避免过多的手术创伤程度。对于复杂的危重病例，应意识到患者的最终结局是取决于机体生理功能的极限，而不是手术的完整性。应该针对患者的主要病症做尽量简单的手术处理，避免机体遭受过度损伤而引起器官功能衰竭。
微创理念在外科得到真正意义上的体现与拓展，应归功于各种腔镜技术(腹腔镜、胸腔镜、关节镜以及肾镜等)的开展及其随后的设备创新。历经20余年，腹腔镜手术的临床应用逐步熟练，相关并发症的发生率逐年减少，安全性、有效性随之得到了全面的认可。腹腔镜手术最具优势的微创效应日益显现。实践证明，采用腹腔镜实施胃肠肿瘤手术能达到创伤小、患者疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等显著效果。在我国，微创理念和腹腔镜技术通过培训班、手术演示和学术交流，迅速从大城市向中小城市推进，已进入了高速发展的黄金时代。微创技术在胃肠病的应用范围上已在逐步扩大，从良性病变的切除到恶性肿瘤的切除，腹腔镜辅助胃癌D2根治术已普遍开展。现在，我国腹腔镜胃肠道肿瘤手术已达到国际先进水平。此外，腹腔镜的操作技术还在不断创新，从多孔腹腔镜到单孔腹腔镜及自然腔道内镜，再发展到机器人辅助手术，现在胃肠手术采用机器人操作系统已在国内逐步应用。最近，在图像传输方面又做到了三维视觉效果，进一步提高了操作的准确度。
同样，微创理念及技术也体现在外科的其他领域。血管的腔内治疗使原本复杂的血管外科技术走向了微创化，以支架术成功地解决了胸腹主动脉瘤及主动脉夹层等严重病症，显著地降低了手术死亡率、减少了术后并发症，手术效果好，而且缩短了住院天数和康复时间。一些先天性心脏畸形，能通过腔内封堵器的置入成功封闭病理性缺损，避免了开胸手术。胸部外科治疗中已逐步确立了经胸腔镜、纵隔镜及硬质气管镜的微创技术，成为胸外科的常规手术和核心业务。神经内镜的微创特性也受到业界的重视，初期以处理囊性病变，随后已逐步应用于垂体瘤、颅底脊索瘤等病变的切除。肾镜、腹腔镜及新型输尿管镜也已广泛应用于泌尿外科的各领域。总之，微创理念及其技术已经覆盖渗透到外科领域的几乎每个角落。
显然，微创化技术至今尚不可能替代所有的外科手术，还有相当多的仍然需要采用原来的术式。但随着许多优质的手术器械的成功开发和应用，这些复杂大手术的创伤程度也得到了明显的减轻。例如，采用超声刀进行组织解剖，在许多场合下能达到无血分离的效果，结扎止血步骤的显著减少，使手术时间大为缩短。利用新型的手术器械能使原来难度很高的手术过程变得简单而快捷，安全可靠。例如在需要做胃肠道高位或低位吻合时采用胃肠吻合器等。
(二)加速康复外科的理念贯穿在整个围术期
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世纪以来各国外科学者的研究热点之一，是针对择期手术患者所采取的围术期综合措施。其内容是多方面的，包括对患者及家属的心理沟通、麻醉方式、微创技术、术中保温、术后镇痛、饮食管理、导管管理，以及积极的术后康复治疗等，措施多达10余项。这些措施是从不同角度尽量减轻患者的应激反应，有效地保护器官功能，减少并发症、减少医疗费用，显著缩短患者的康复时间。资料主要来源于各种择期手术，包括疝修补术、开放性或腹腔镜胆囊切除术、结直肠切除术、肺切除术、颈动脉内膜切除术、前列腺切除术、乳房切除术、下肢动脉旁路术、骨关节手术及子宫手术等。病种和术式还在不断增加。
ERAS在对传统做法进行重新评价之后，所提出的一系列新措施具有很强的说服力，实践证明也确实有效。例如ERAS主张更多采用区域性麻醉(硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉)，可阻断手术区域刺激信号的传入，阻止激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而减轻患者的应激反应。区域性麻醉与全身麻醉比较，术后并发症发生率可有大幅度的减少。腹部术后不需常规放置鼻胃管，可以减轻患者的应激反应。结直肠手术前不主张常规采用机械性肠道准备。术前晚及术前2小时主张分别口服2.5%糖水(或果汁)800ml及400ml，并不会发生麻醉时的误吸，而能降低术后胰岛素抵抗的程度。尽量减少手术区的导管放置，或缩短留置时间。术前充分的医患沟通，使术后早期下床活动成为可能。各种外科手术的微创化，包括内镜、介入等技术在临床上的广泛采用，显然更是ERAS强调的措施。
ERAS理念及措施应该贯穿在日常临床工作之中。
(三)亚专科的形成已逐步得到共识
21世纪以来，科技的高速发展使得知识量的倍增周期明显缩短。早先需100多年，如今仅需数十天，知识量就会增加一倍。现在，每天都会有许多新信息涌现，人们可以通过网络等传媒系统迅速获得世界各地的研究发现及应用成果。面对知识猛增的时代，外科医师受精力和时间所限，已很难及时、全面地掌握各种疾病的新概念和新技术。另外，患者的需求也发生了改变，他们希望能找到专长于特定领域的专家，而不是泛指的某专科的外科医师。由此，外科专业化的形成，即亚专科的设立已是必然趋势。例如，普通外科已逐步分解为乳房甲状腺外科、肝胆外科、胰腺外科、血管外科、胃肠外科及结直肠外科等小专科。骨科医师逐步分解为专长于脊柱外科、关节外科、手外科或骨肿瘤等亚专科。神经外科又分为专长于肿瘤性、血管性或功能性疾病等亚专科。这些专科医师不仅对专病的处理能力更高，而且各项诊治手段更为规范。事实证明，这种专科化的逐步形成能显著提高各种专病的临床疗效。他们在积累经验之后，又能在该领域内发展新的专业特色，把医疗质量进一步提高。随着专业化的形成，所在专业的医师很容易有知识、视野和思维的局限性，以致对复杂问题的判断、处理能力下降。为此，应该加强年轻医师的轮转培训。
(四)日趋完善的ICU是救治重症的核心力量
现代外科的进步和成绩，离不开ICU所给予的支持和保证。我国已进入老年社会时代，年龄超过60岁的患者很多。这些患者常伴有器官功能不良，在实施外科处理时容易发生各种并发症，因此围术期的恰当处理至关重要。ICU学科的发展，在推动外科进步中发挥了重要作用。原来由外科医师兼任ICU的时代已经过去，取而代之的是独立的ICU专科。专职的ICU医师具备娴熟的复苏知识和处理各种疑难杂症的能力，对高危患者的围术期处理已积累了丰富的经验。在严密的心肺功能监测下，可及时发现病情变化，针对性地采取机械通气支持及抗休克容量治疗等措施。纠正内环境紊乱是他们的特长，又能酌情选用最佳的营养支持治疗方式及手段。ICU内诸多的设备能解决许多临床难题，例如床旁支气管镜用于吸痰及肺不张的治疗，床旁胃镜用于术后胃出血的诊断及处理，质量较高的床旁超声仪可随时检查发现胸腹部异常积液、积脓并指导穿刺引流，床旁体外膜肺氧合仪(ECMO)能对可逆性心肺功能衰竭发挥积极的治疗效果，床旁超滤设备用于肾衰竭的治疗等。ICU内日趋完善的设备及专职医师成为救治各外科专科重症、复杂病例的最佳场所，发挥了非常重要的作用。
必须强调，外科医师应直接参与患者在ICU期间的整个治疗过程。术后，应在第一时间向ICU医师提供术中情况。患者在ICU的观察期间，一旦发生病情变化，由于外科医师熟悉其治疗全过程，容易识别并提出相应的对策。因此，只有外科医师与ICU医师密切合作，才可能使治疗方案达到最优程度。
(五)“指南”体现了学术水平，也是规范化的标尺
近几年来，各全国性学术机构根据国际公认的准则，陆续制订、修改了符合国情的诊治指南。各专业“指南”的建立都非常慎重，由全国最优秀的专家参与，经过较长时间的酝酿，汇集国内外已成熟的经验及结论，经过反复讨论，最后以最简洁而确切的叙述方式，表明对各种病情的分析判断，并提出诊治对策。由于所涉及的内容很具体、很细，因此“指南”大都是针对亚专科。以普通外科为例，有专门针对胃癌、结直肠癌诊治的“指南”，它系统地叙述了疾病的诊治流程、诊断方法、临床TNM分期、手术治疗原则与方法、术后并发症防治，以及放化疗原则与方法等内容。术前可用超声内镜、腹部CT增强扫描判断病变的临床分期，作为选择术式的依据。胃肠道癌症的治疗至今仍然以手术切除作为首选措施。根据癌症极易经淋巴系统扩散转移的特性，在手术切除病灶的同时应扫除相应站别的淋巴组织。国内外学者经过多年的研究，确定了恰当的淋巴结清除范围，既达到根治目的，又避免过度的手术创伤。我国制定的指南为癌症手术的规范化提出了科学、权威的观点，成为临床医师为患者实施诊疗的准则，例如强调胃癌的D2根治性切除原则，直肠癌的全系膜切除术原则等。指南对上述根治术的操作要点均有具体的规定。以胃癌为例，早期病例可行D1或D1+术式;临床常见的进展期病例，则应采用D2术式，即在切除病灶的同时，必须清除第二站淋巴结。规范的D2术式可使胃癌术后5年生存率达到50%左右。关于对D3术式的评价，也已有明确结论:由于前瞻性研究提示扩大手术并不能进一步提高疗效，反而会增加术后并发症，因此并不提倡。这种“指南”成为临床处理胃肠肿瘤患者的规范。
在外科的其他领域，神经外科、胸心外科、骨科、泌尿外科等，都同样制订了相关学科(主要是其下属的分支专业)的临床指南。
所有临床工作都应遵循“指南”，已成为医务人员的一致共识。“指南”是临床工作规范化的标尺。
(六)转化医学使基础研究成果应用于临床
转化医学是20世纪末提出的一个新概念，目的是促进基础研究成果向临床应用的转化。实际上这是个双向过程，是连接基础与临床的循环式的研究体系。它强调多学科参与和合作，建立标准化的样本库，构建现代化的科研平台。
迄今，利用转化医学研究成果在提高肿瘤治疗效果中最成功的范例当属胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)的靶向治疗。基础研究发现，ckit基因突变是导致GIST发生的主要分子病因。实验研究又发现，分子靶向药物伊马替尼能选择性地阻断c-kit介导的下游信号转导，从而达到抑制肿瘤生长的效果。现在，原发局限性GIST采用外科手术结合围术期伊马替尼靶向治疗的模式已基本确立。通常，靶向药物主要是用于不能手术切除或术后复发转移者。进一步的研究提示:并非所有间质瘤都适用，只有肿瘤组织的基因检测有c-kit外显子11突变、PDGFRA非D842V突变的患者才对伊马替尼敏感。此外，基于针对人表皮生长因子-2(HER-2)的曲妥珠单抗、针对人源性血管内皮生长因子(VEGF)的贝伐单抗，都已选择性应用于胃肠道肿瘤患者。这也是转化医学的成功范例。
(七)多学科综合治疗成为处理恶性肿瘤的新模式
为提高各种恶性肿瘤的生存率及其生活质量，并进一步提高治愈率、近年来提出了多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment，MDT)的理念及措施。该理念主张肿瘤的治疗模式应该从单纯的手术切除转变成以手术治疗为主，以放疗、化疗和靶向治疗为辅的多学科综合治疗模式。MDT由肿瘤内外科、内镜科、影像科、介入科、病理科和化疗科等专科医师参与。通常是针对某一器官疾病而设立MDT团队，由相对稳定的专业和专家组成，有固定的会诊时间和地点。临床外科医师虽有手术处理的专长，但对于晚期或转移复发患者，究竟采用哪一种方案最为合适，常缺乏足够的知识和能力。只有发挥多学科的优势，才能制定恰当的治疗方案。化疗专家熟悉各种方案，会选择最佳药物及应用时机。什么时候使用靶向药物也需要专家认定。面对复杂的病情，MDT专家都会酌情做出个体化的方案。目前，各大医院都相继构建了MDT，参与门诊、住院患者的治疗方案的制订。
(八)交叉学科的新技术参与外科疾病的诊断和治疗
近半个世纪以来，临床其他许多学科的发展为外科的进步创造了良好条件。诊断方面，CT、MRI及彩超等设备的不断更新，使其对各种组织器官病变的识别能力显著提高，为外科提供了更为准确的诊断信息。
各种内镜的设备更新推动了临床应用的迅速发展。从软镜的不断改进开发，到电子影像显示;从有效的止血设备(超声刀)到各种辅助器具的创新，内镜技术已达到操作方便、手段安全的高水平。从初期仅作为简单的观察病变的阶段，到当今已能施行各种手术的新阶段。其功能已有了极大的拓展。以消化道内镜为例，内镜检查首先是完全替代了早先的胃肠道钡剂检查，成为早期胃肠癌最有效的诊断方法。其优势在于其不仅能发现微小的病变，还可以准确判断病变的范围、性质和深度。直接获得病理学证据更是其独特优势。现在，一些大医院还具有放大内镜、色素内镜和超声内镜等设备，使诊断准确度更为提高。消化道内镜除了应用于诊断，现在已经成为癌前病灶及早期胃肠道癌的一种微创治疗手段。许多大医院已成功实行了如内镜黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术等手术。切除的完整组织标本做细致的病理学观察，判断其立体方位上的各切缘是否有肿瘤累及，作为进一步处理的依据。内镜切除的最大优势是创伤小、患者术后康复快，深受医生和患者的欢迎。但作为肿瘤治疗的新手段，同样应遵循“根治”的原则，必须术前对病情做全面分析，准确掌握手术适应证，只有早期、局限的病灶才是内镜手术切除的指征。术中要精细操作，术后要注重并发症的防治，并应定期随访。上述每一步骤都非常重要，否则就不能达到理想效果。实践证明，普通外科医师直接参与内镜诊治过程是提高质量的重要因素。他们对术后并发症的发生有独特的敏感性，不仅容易及时发现，而且不必再通过耗时的会诊过程，就能及时、直接地做相应处理(例如应急的开腹手术)，从而为扭转病情赢得宝贵的时机。
心内科导管技术的拓展，现在能采用支架、填塞等方法解决某些心血管的狭窄或缺损，避免了原先的外科手术。介入学科的发展，为肿瘤治疗创造了另一新途径，具有很强的针对性，免除了某些手术引流及手术过程。放疗的设备已今非昔比，螺旋断层放射治疗系统(TOMO)具有高精度、同步多靶点和不良反应少等特点，成为晚期复发患者的治疗选择。三、青年医师的成长要素
(一)素质培养
年轻外科医师的首要成长要素就是素质培养。敬业精神、严谨学风和自律态度是必备的三大基本素质。救死扶伤是医护人员的神圣天职，既然已经选择了这个专业，就应该全身心地投入，尽最大努力认真做好一切工作。无论临床或实验研究，无论对人或对事，都应严谨求实，一丝不苟。对于各种医疗行为，都应自律遵守。凡是“指南”涉及的内容，都是已经被业界所公认，是临床工作的标尺，不应违反。要专心地比照各项规范的执行度。
(二)重视实践
只有直接参与无数次的临床实践，才可能获得各种外科技能。在执行各项日常工作时要耐心，同时还要不断修正自我。重复的实践将会得到理性认识的提高，逐步走向成熟。
(三)思维能力
临床现象往往凌乱而多变，靠书本知识常难以解释。要注意自身独立思考的能力的培养，良好的思维能力可以在繁杂的病情表象中准确识别疾病的本质，从而做出正确的判断及处理。
(四)静心阅读
科学的发展日益加快，知识在不断更新。单靠个人的经验积累显然是不能适应临床工作的要求。应该在繁忙的工作中挤出时间，静心地阅读经典著作及国内外学者的研究成果和临床经验。及时了解国内外的进展，不断丰富自我。结合个人的临床实践，进行反复比对及思考，就能获取知识的真谛。
(五)参与研究
无论基础或临床，无论初级或高级，研究工作都能提高个人的学术水平，应该积极参与。多写几篇实验性SCI文章并不能提高我们的实际临床能力，针对性的临床研究才是高学术水平的体现。尽管临床前瞻性研究的难度很大，但我们仍需努力去做，它会带来很高的临床价值。
(六)回顾总结
及时整理个人的临床经验及体会，作为进一步提高的阶梯。积极参与学术交流活动，让知识不断更新，让成果得到共享，从而提高我们的整体水平。
我国现代外科的发展非常迅速，成绩喜人。但我们不能满足，还要不断努力，把各项工作做得更深、更细、更好。我们要继承先辈们的优良传统，严谨求实、不断创新。“微创化”和“规范化”是未来临床外科发展的两条主线，“专科化”和“MDT”是提高专业水平的两个重要手段。“静心”、“专心”与“耐心”是我们年轻外科医师取得不断成长的必备精神素养。深信，在广大外科同道们的共同努力下，我国现代外科必将有更加显著的进步。(吴肇汉)第二章 抗菌术和灭菌术
医院既是病原微生物集中的地方，又是抵抗力低的人群聚集的场所，相互接触和污染的机会多，故医院内感染的发生率是比较高的。在外科领域，微生物可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。针对这些感染来源所采取的一系列措施即称无菌术，由抗菌术、灭菌术和一定的操作规则及管理制度所组成。无菌原则除了作为预防医院内获得性感染的必要措施外，目前已渗透到医院管理工作中，因此要求医务工作人员树立无菌概念，在诊疗工作中贯彻无菌原则，尽量避免和减少外科感染的发生。
抗菌术又称消毒法，多数是指应用化学方法清除或杀灭外科用品、体表皮肤黏膜及表浅体腔的有害微生物。抗菌术只是针对病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。抗菌术只要求将有害微生物的数量减少到无害的程度，而并不要求把所有的有害微生物全部杀灭。用于抗菌术的化学药物，称为消毒剂。用物理或化学的方法清除或杀灭一切活的微生物，包括致病性和非致病性的，称为灭菌术。从理论上讲，灭菌的概念是绝对的而不是相对的;但从实际上看来，一些微生物总是以有限的机会得以保留，灭菌术仅要求把微生物存活的概率减少到最低限度。灭菌术本身对各种接受灭菌的物品也有不良的损害作用，如灭菌可以改变药品的成分，故其应用受到一定的限制，且实际上要做到完全无菌是困难的。灭菌术常用的物理方法有热力灭菌、电离辐射灭菌、紫外线灭菌和过滤除菌等，常用的化学药品则有环氧乙烷、甲醛、戊二醛、乙型丙内酯和过氧乙酸等。凡能杀灭繁殖体型微生物及其芽胞的物理因子或药物，均称灭菌剂，所有的灭菌剂应当是优良的消毒剂。
病原微生物广泛存在于空气、地面、墙壁和物品的表面(包括医疗器械)及病员或工作人员的体表，可以通过呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜，或经过输血、输液、注射和手术等途径进入人体而引起感染。随着抗生素的普遍应用，使致病菌的耐药性、分布及其流行均有所改动;同时检查技术的改进，也使辨认的菌种增多。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和多种肠道细菌(包括大肠埃希菌、类杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、链球菌、肠球菌、厌氧球菌和组织毒素梭状芽孢杆菌)都成为切口感染的致病菌，耐药菌株也增多。因此，实施无菌术防止手术切口感染，是降低手术感染率的基本措施，抗生素的使用并不能代替这一原则。
抗菌技术的产生和采用大大促进了外科学的发展，而抗生素的确是防治感染的一种有力措施。但在抗生素时代的今天，尚有不少外科医生不重视手术无菌技术，过分依赖抗生素的作用，甚至滥用抗生素，常常导致产生多种抗药性菌株，其结果是医源性伤口感染率、肺炎及败血症发生率等显著上升。同时部分医生夸大抗生素的治疗效果，并作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。因此，这种错误观念如不彻底纠正，必将阻碍外科学的进一步发展。
用于无菌术中的一切操作规则和管理制度不容忽视，它们与抗菌术和灭菌术具有同等重要的地位，是无菌术中不可缺少的组成部分。第一节 外科灭菌和消毒法一、热力灭菌和消毒法
(一)热力杀灭微生物的机制
热力是最古老、也是最有效的消毒灭菌法，可以杀灭各种微生物，但不同种类的微生物对热的耐受力不尽相同。如细菌繁殖体、真菌和酵母菌在湿热80℃历时5～10分钟可被杀死，而真菌孢子比其菌丝体耐热力强，于100℃历时30分钟才能杀灭。细菌芽胞的抗热力要比繁殖体强得多，如炭疽杆菌的繁殖体在80℃只能耐受2～3分钟，而其芽胞在湿热120℃历时10分钟才能杀灭。为了达到热力灭菌的目的，必须对不同抵抗力微生物的热力致死温度和时间有所了解。
热力杀灭微生物的基本原理是破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致其死亡。其中干热和湿热破坏蛋白质的机制是不同的，干热主要是通过氧化作用灭活微生物，而湿热使微生物的蛋白质凝固以致其死亡。在干热灭菌时，干燥的细胞不具备生命的功能，缺水更使酶无活力和内源性分解代谢停止，微生物死亡时仍无蛋白凝固的发生，死亡是由于氧化作用所致。湿热使蛋白质分子运动加速，互相撞击，肽链断裂，暴露于分子表面的疏水基结合成为较大的聚合体而发生凝固和沉淀。蛋白质凝固变性所需的温度随其含水量而异，含水量越多，凝固所需的温度越低。
影响热力灭活微生物的外界因素很多。研究证明，溶液的类型、pH、缓冲成分、氯化钠和阳离子等对热力消毒均有一定的影响。如pH＜6.0或＞8.0时，某些微生物对热的抵抗力降低;磷酸盐缓冲能降低芽胞对湿热的抵抗力;微生物在高浓度的氯化钠内加热，其抗热力降低;灭菌环境的相对湿度可决定微生物的含水量，相对湿度越高，微生物的灭活率越大。此外，气压直接影响着水及蒸汽的温度，气压越高，水的沸点越高，当然微生物的灭活率越大。表2-1提示不同温度下干、湿热灭菌所需的时间。表2-1 不同温度下干、湿热灭菌所需的时间
(二)干热消毒和灭菌
1.火焰烧灼
可以直接灭菌，其温度很高，效果可靠，外科手术器械急用时可予烧灼灭菌，但器械易遭破坏。
2.干烤
干烤灭菌是在烤箱内进行的，适用于玻璃制品、金属制品、陶瓷制品以及不能用高压蒸汽灭菌的吸收性明胶海绵和油剂等物品，因为这些物品在高温下不会损坏、变质和蒸发，但不适用于纤维织物和塑料制品等灭菌。表2-2提示一些物品采用干热灭菌所需的温度和时间。对导热性差的物品，适当延长高温的维持时间;对有机物品，温度不宜过高，因为超过170℃就会炭化。表2-2 部分物品干热灭菌所需的温度和时间
使用烤箱灭菌时，器械应先洗净，待完全干燥后再干烤。灭菌时间应从烤箱内达到所要求的温度时算起。物品包装不宜过大，粉剂和油剂不宜太厚，以利热力穿透;物品之间留有空隙，以利于热空气对流。打开烤箱前待温度降至40℃以下，以防炸裂。
3.红外线辐射灭菌
红外线有较好的热效应，以1～10μm波长者最强，其灭菌所需温度和时间与用干热烤箱相同，可用于医疗器械的灭菌，但目前更多应用于注射器和安瓿的灭菌。
(三)湿热消毒和灭菌
1.煮沸
消毒实用、简便而经济。适用于金属器械、玻璃、搪瓷以及橡胶类等物品的消毒。橡皮、丝线及电木类物品可待水沸后放入，煮沸10分钟;金属及搪瓷类物品在水沸后放入，煮沸15分钟;玻璃类物品可先放入冷水或温水，待水沸后煮沸20分钟。上述物品在水中煮沸至100℃，维持10～20分钟，一般的细菌可被杀灭，但其芽胞至少需煮沸1小时，而有的甚至需数小时才能将其杀灭。煮沸消毒时，在水中加入增效剂可以提高煮沸消毒的效果。如在煮沸金属器械时加入碳酸氢钠，使成1%碱性溶液，可提高沸点至105℃，消毒时间缩短至10分钟，还可防止器械生锈。同样，0.2%甲醛、0.01%氯化汞和0.5%肥皂水(指加入后的浓度)均可作为煮沸消毒的增效剂，选用时应注意其对物品的腐蚀性。
锐利刀剪煮沸后，其锋利性易受损害，最好采用干热烤箱灭菌。疑有芽胞菌污染的器械，改用高压蒸汽灭菌。
煮沸消毒时注意事项:①先洗净物品，易损坏的物品用纱布包好，放入水中，以免沸腾时互相碰撞。水面应高于物品，加盖。自水沸腾时开始计算时间。如中途加入其他物品，重新计算时间;②消毒注射器时，应拔出内芯，针筒和内芯分别用纱布包好;③接触肝炎患者的刀剪器械，应煮沸30分钟;④高原地区气压低，沸点也低，一般海拔高度每增高300m，应延长消毒时间2分钟。故可改用压力锅［其22蒸汽压力可达1.3kgf/cm(1.21×10kPa)］进行煮沸消毒，其中最高温度可达124℃左右，10分钟后即可达到消毒目的。
2.低温蒸汽消毒
随着医学科学的不断发展，越来越多的医疗器械选用了不耐高温(121℃和134℃)的材质，从而灭菌方法不能选用高温高压蒸汽灭菌法，只能选用低温灭菌法。低温灭菌方法很多，在这几年中也发生了变化，由传统的化学消毒剂浸泡、熏蒸等方法发展到环氧乙烷(EO)、低温蒸汽甲醛灭菌(LTSF)和过氧化氢等离子(plasma)等，目前已广泛用于怕高热器材的消毒，如各种内镜、塑料制品、橡胶制品、麻醉面罩和毛毡等。其原理是将蒸汽输入预先抽真空的高压锅内，温度的高低则取决于气压的大小。饱和蒸汽的温度和气压的关系见图2-1。因此，可以通过控制高压锅内的压力来精确地控制高压锅内蒸汽的温度。图2-1 饱和蒸汽的温度和气压的关系(1mmHg=0.1333kPa)
低气压和低温度的蒸汽比相同温度的水有更大的消毒作用，这是因为蒸汽在凝结时释放出潜热，加强了消毒作用，而同样温度的水则没有潜热。例如80℃的低温蒸汽，可以迅速杀灭非芽胞微生物，但对怕热物品无明显损害。如在通入蒸汽之前加入甲醛，更可用以杀灭芽胞。
如低温蒸汽甲醛灭菌设备与预真空压力蒸汽灭菌器相似，采用预真空或脉动真空程序和甲醛气体与蒸汽输送混合程序，在73～83℃负压蒸汽下进行灭菌，不同于甲醛熏蒸，利用专门的设备精确控制甲醛加入的剂量、温度、湿度、作用时间、作用压力与作用状态，已作为常见的低温灭菌方法之一。它操作方便，容易掌握;周转时间快，1个周期4～6小时，作用速度能满足器材周转;容易穿透包装至深处，特别是管腔，灭菌效果佳，能杀灭所有微生物，包括芽胞;对器材的包装、功能无损害;对人安全无害，无残留物质污染环境;操作简易，短期培训即可掌握;运行成本低;监测方便，灭菌的物品质量得到了保证，降低医院感染率，满足了临床对灭菌物品的要求。
3.高压蒸汽灭菌
高压灭菌器有两大类:一种是较为先进的程控预真空压力蒸汽灭菌器，国外发达国家多已采用。灭菌器装有抽气机，用以通入蒸汽前先抽真空，便于蒸汽穿透。它具有灭菌时间短和损害物品轻微的优点，在物品安放拥挤和重叠情况下仍能达到灭菌，甚至有盖容器内的物品也可灭菌。整个灭菌过程采用程序控制，既节省人力又稳定可靠。国内最近投产JWZK-I2A型程控预真空压力蒸汽灭菌柜，性能良好。灭菌时最低真空度为8.0kPa(60mmHg)，最高温度为132～136℃。
另一种是目前广泛使用的下排气式高压灭菌器，其下部设有排气孔，用以排出内部的冷空气。分有手提式、立式和卧式等类型。手提式是小型灭菌器，全重12kg左右。立式是老式高压锅，使用时需加水16L左右。至于卧式高压灭菌器可处理大量物品，最为常用。结构上有单扉式和双扉式两种。后者有前、后两个门，分别供放入和取出物品之用。灭菌室由两层壁组成，中有夹套，蒸汽进入灭菌室内，积聚而产生压力。蒸汽的压力增高，温度也随之增高。蒸汽压达103.952～137.29kPa(1.06～1.40kgf/cm)时，温度上升至121～126℃，维持30分钟，能杀灭包括耐热的细菌芽胞在内的一切微生物，达到灭菌目的。
(1)适用范围:
适用于各种布类、敷料、被服、金属器械和搪瓷用品的灭菌。对注射器及易破碎的玻璃用品，宜用干热灭菌。油脂、蜡、凡士林、软膏和滑石粉等不易被蒸汽穿透的物品灭菌效果差，以用干热灭菌为妥。一切不能耐受高温、高压和潮气的物品，如吸收性明胶海绵、塑料制品、橡胶和精密仪器等，可用环氧乙烷等消毒。
(2)使用方法:
灭菌物品均须适当包装，以防取出后污染。物品包装不宜过大，每件不宜超过30cm×30cm×50cm，各包件之间留有空隙，以利于蒸汽流通。瓶、罐、器皿应去盖后侧放。灭菌开始时，先关闭器门，使蒸汽进入夹套，在达到所需的控制压力后，旋开冷凝阀少许，使冷凝水和空气从灭菌室内排出。再开放总阀，使蒸汽进入灭菌室。在灭菌室温度表达到所需温度时开始计算灭菌时间，不同物品灭菌所需时间见表2-3。表2-3 高压蒸汽灭菌所需的时间、温度和压力
到达灭菌所需时间后，应即熄火或关切进气阀，逐渐开放排气阀，缓缓放出蒸汽，使室内压力下降至0。灭菌物品为敷料包、器械、金属用具等，可采用快速排气法。如灭菌物品是瓶装药液，不宜减压过快，以免药液沸腾或喷出瓶外。将门打开，再等10～15分钟后取出已灭菌的物品，利用余热和蒸发作用来烤干物品包裹。
(3)高压蒸汽灭菌效果的测定
1)热电偶测试法:
使用时将热电偶的热敏电极插入物品包内，通过电流的变化反应测出作用温度，可从温度记录仪描出的记录纸上观察整个灭菌过程中的温度曲线。新式高压蒸汽灭菌器都带有热电偶和温度记录仪的装置。
2)留点温度计测试法:
留点温度计的最高温度指示为160℃，使用时先将其水银柱甩到50℃以下，放在灭菌物品内，灭菌完毕后方可取出观察温度计数，是其缺点。
3)化学指示剂测试法:
将一些熔点接近于高压灭菌所需温度的化学物质晶体粉末装入小玻璃管内，在火上封闭管口，做成指示管。灭菌时将指示管放入物品内，灭菌完毕取出指示管，如其中化学物质已经熔化，说明灭菌室内的温度达到了指示管所指示的温度。常用化学物质的熔点为:安息香酸酚，110℃;安替比林，111～113℃;乙酰苯胺，113～115℃;琥珀酸酐，118～120℃;苯甲酸，121～123℃;芪(二苯乙烯)，124℃;硫黄粉的熔点为121℃，但国内多数医院所用的硫黄熔点为114～116℃，最低者仅111.2℃，可见硫黄熔点法判断高压灭菌的效果是不可靠的。
1982年上海市卫生防疫站研制了一种变色管，在2%琼脂内加入1%NTC(新三氮四氯)，趁热吸取1ml左右置入耐高压小玻璃管内，封口备用。使用时将其放入物品最难达到灭菌的部位。当灭菌室内压力达到6.8kg(15lb)，温度达到(120±1)℃并维持15分钟后，指示管内无色琼脂变为紫蓝色物质。若灭菌温度和时间未达到要求，则不会变色。
4)微生物学测试法:
国际通用的热力灭菌试验代表菌株为脂肪嗜热杆菌芽胞，煮沸100℃致死时间为300分钟;高压蒸汽121℃致死时间是12分钟，132℃为2分钟;干热160℃致死时间为30分钟，180℃为5分钟。制成菌片，套入小封套，置入灭菌物品内部。灭菌完毕后，取出菌片，接种于溴甲酚紫蛋白胨液体培养管内，56℃下培养24～48小时，观察结果。培养后颜色不变，液体不混浊，说明芽胞已被杀灭，达到了灭菌要求。若变成黄色，液体混浊，说明芽胞未被杀灭，灭菌失败。
5)纸片测试法:TM
现多采用Attest生物指示剂。高压蒸汽灭菌所用生物指示剂是以脂肪嗜热杆菌芽胞制备，干热灭菌和环氧乙烷灭菌所用生物指示剂则是以枯草杆菌黑色变种芽胞制备。二、紫外线辐射消毒法
紫外线属电磁波辐射，其波长范围约为328～210nm之间，其最大杀菌作用为240～280nm。现代水银蒸汽灯发射的紫外线90%以上的波长在253.7nm。紫外线所释放的能量是低的，所以它的穿透能力较弱，杀菌力不及其他辐射。具有灭菌作用的紫外线主要作用于微生物的DNA，使1条DNA链上的相邻胸腺嘧啶键结合成二聚体而成为一种特殊的连接，使微生物DNA失去转化能力而死亡。
临床上采用紫外线灯对空气进行消毒。在室内有人的情况下，为3防止损害人的健康，灯的功率平均每m不超过1W。一般在每10～215m面积的室内安装30W紫外线灯管1支，每日照射3～4次，每次照射2小时，间隔1小时，并通风，以减少臭氧，经照射，空气中微生3物可减少50%～70%。在无人的室内，灯的功率可增加到每m为2～2.5W，照射1小时以上。紫外线强度和杀菌效能主要有四种方法:硅锌矿石荧光法，紫外线辐射仪测定，紫外线摄谱仪法和平皿培养对比法。
紫外线用于污染表面的消毒时，灯管距污染表面不宜超过1m，所需时间约30分钟左右，消毒有效区为灯管周围1.5～2.0m处。三、微波灭菌法
研究表明微波灭菌与其热效应和非热效应相关，后者包括电磁场效应、量子效应和超电导作用。微波的热效应是指当微波通过介质时，使极性分子旋转摆动，离子及带电粒子也作来回运动产热，从而使细胞内分子结构发生变化而死亡。但其热效应的消毒作用必须在一定含水量条件才能显示出来。微波灭菌作用迅速、所需温度低(100℃)、物品表面受热均匀，为灭菌提供了新的途径，有着广泛的应用前景，现已用于食品、注射用水和安瓿及口腔科器械的灭菌。四、电离辐射灭菌法
利用γ射线、伦琴射线或电子辐射能穿透物品，杀灭微生物的低温灭菌方法，称之为电离辐射灭菌。电离辐射灭菌的辐射源分两类:60放射性核素钴γ辐射装置源和粒子加速器。电离辐射灭菌法的灭菌作用除与射线激发电子直接作用于微生物DNA外，尚与射线引起细胞内水解离产生的自由基OH间接作用于DNA有关。如图2-2所示，灭菌彻底，无残留毒性，保留时间长、破坏性小。适用于不耐热物品的灭菌，如手术缝线、器械、辅料、一次性塑料制品、人造血管和人工瓣膜及药物的灭菌。电离辐射灭菌将是20世纪90年代后工业发达国家中最为常用的灭菌方法。图2-2 电离辐射对DNA分子的直接和间接作用(示意图)五、化学药品消毒法
(一)醛类消毒剂
1.甲醛
通过阻抑细菌核蛋白的合成而抑制细胞分裂，并通过竞争反应阻止甲硫氨酸的合成导致微生物的死亡，且能破坏细菌的毒素。甲醛对细菌繁殖体、芽胞、分枝杆菌、真菌和病毒等各种微生物都有高效的杀灭作用，对肉毒杆菌毒素和葡萄球菌肠毒素亦有破坏作用，用50g/L甲醛水溶液作用30分钟可将其完全破坏。含37%～40%甲醛水溶液(福尔马林)，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞。10%甲醛溶液可用作外科器械的消毒，浸泡1～2小时后，用水充分冲洗。
甲醛气体熏蒸有两种用途:一是在一般性密封的情况下消毒病33室，用量为甲醛溶液18～20ml/m，加热水10ml/m，用氧化剂(高锰33酸钾9～10g/m或漂白粉12～16g/m)使其气化。甲醛溶液的用量可依室内物品多少做适当调整。密闭消毒4～6小时后，通风换气。二是用密闭的甲醛气体消毒间(或消毒箱)处理怕热、怕湿和易腐蚀的受污33染物品。甲醛溶液的用量为80ml/m，加热水40ml/m、高锰酸钾40g/33m或漂白粉60g/m。密封消毒4～6小时，如为芽胞菌，延长为12～24小时。
2.戊二醛
杀菌谱广，高效，快速，刺激性和腐蚀性小，被誉为继甲醇、环氯乙烷之后的第三代消毒剂。自发现戊二醛有明显的杀芽胞活性以来，许多科学家对其理化特性、杀菌活性、杀菌机制和毒性进行了广泛而深入的研究，研究表明戊二醛具有杀菌谱广、高效、刺激性小、腐蚀性弱、低毒安全、易溶于水和稳定性好等优点。由于戊二醛类消毒剂价格低廉和独特的优点，作为一种高效消毒剂和灭菌剂已在国内医院广泛应用于内镜等不耐热易腐蚀的医疗器械灭菌;其杀菌作用主要依赖其分子结构中的两个自由丙醛作用于微生物的蛋白质及其他成分。
市售品为25%～50%酸性溶液，性质稳定。用时加水稀释成2%溶液。如加碳酸氢钠使成碱性溶液(pH 7.5～8.5)，则杀菌力增强，但稳定性差，贮存不超过3天，宜现用现配。常用2%碱性戊二醛浸泡10～30分钟(一般病菌和真菌为5分钟，结核菌和病毒为10分钟，芽胞菌为30分钟)，可达到消毒目的。但当其含量下降到1.98%±0.01%时，灭菌剂已失去有效杀菌及抑菌能力，通过对手术室使用中戊二醛pH监测发现，戊二醛被激活后pH保持在7.30～7.60之间，具有强大的灭菌活性。通过2个周期悬液定量杀菌试验，证实戊二醛对大肠埃希菌(大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌有较好的杀灭作用，当使用至第32天时，戊二醛已不能有效杀灭白念珠菌，却仍可对大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌进行有效杀灭。因此，手术室使用中戊二醛消毒时限应为32天。
(二)烷基化气体消毒剂
本类消毒剂是一类主要通过对微生物的蛋白质、DNA和RNA的烷基化作用而将微生物灭活的消毒剂，杀菌谱广，杀菌力强，其杀灭细菌繁殖体和芽胞所需的时间非常接近。环氧乙烷是其中-个代表，环氧乙烷穿透力强，不损坏物品，消毒后迅速挥发，不留毒性。适用于怕热、怕潮的精密器械和电子仪器，以及照相机、软片、书籍的消毒。
环氧乙烷为易挥发和易燃液体，遇明火燃烧爆炸，如与二氧化碳或氟利昂混合，则失去爆炸性。本品须装在密封容器或药瓶中。先将物品放入丁基橡胶尼龙布袋(84cm×52cm)中，挤出空气，扎紧袋口，将袋底部胶管与药瓶接通，开放通气阀，并将药瓶置于温水盆中，促其气化。待尼龙布袋鼓足气体后，关闭阀门，隔10分钟再加药1次，两次共加药50～60ml。取下药瓶，用塑料塞塞住通气胶管口，在室温放置8小时，打开尼龙布袋，取出消毒物品，通风1小时，让环氧乙烷挥发后即可使用。
环氧乙烷用量一般为1.5ml/L(1335mg/L)，在15℃消毒16～24小时，在25～30℃消毒2小时。
本品应放阴凉、通风、无火电源处，轻取轻放，贮存温度不可超过35℃。本品对皮肤、黏膜刺激性强，吸入可损害呼吸道。
(三)含氯消毒剂
含氯消毒剂的杀菌机制包括次氯酸的氧化作用、新生氧作用和氯化作用，其中以次氯酸的氧化作用最为重要。漂白粉是此类消毒剂的杰出代表。适用于食具、便器、痰盂、粪、尿及生活污水等的消毒。通常加水配成20%澄清液备用。临用时再稀释成0.2%～0.5%澄清液。加入硼酸、碳酸氢钠配制成达金溶液(Daking solution)、优索儿(EUSOL)可用于切口冲洗，尤其是已化脓切口。
(四)过氧化物类消毒剂
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