作者：张新玲
出版社：广州暨南大学出版社
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盆底超声的临床应用试读：
第一章 盆底功能障碍概述
女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD），为中老年妇女常见疾病，其主要症状包括压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）和盆腔脏器脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）。一项针对我国成年女性尿失禁患病状况的流行病学研究结果显示，成年女性尿失禁的患病率达30.9％，说明在中国有约三分之一的女性受到尿失禁的影响。而在世界卫生协会（World's Health Initiative，WHI）进行的妇女激素替代治疗临床实验中发现，未行子宫切除的16 616名妇女中，子宫脱垂的发生率为14.2％，膀胱膨出的发生率为34.3％，直肠膨出的发生率为18.6％；已行子宫切除的10 727名妇女中，膀胱膨出的发生率为32.9％，直肠膨出的发生率为18.3％。人群研究表明，2％～4％的妇女有盆底支持结构的缺损。
虽然PFD的发病率如此之高，但是就目前国内情况来说，绝大多数患者并不了解该病，而且羞于就医；即便希望得到治疗，也不知道应该到哪个科室就诊。同时，由于妇科泌尿学发展的相对滞后，许多临床医生对该病的认识不足，不能提供正确合理的咨询意见及治疗建议。另外，临床检查仅能对外部形态的改变作出判断，对深部组织的情况难以进行准确评估，很多时候单纯的临床检查并不能获得盆底解剖以及功能改变的详细信息，因此，对此类疾病的准确诊断也是指导合理治疗的瓶颈所在。既然PFD的发生主要源于盆底支持结构的损伤、薄弱或退行性病变，那么准确诊断的基础就在于对盆底解剖结构及功能的准确认识。
1992年，Delancey提出了阴道支持轴“三个水平”的理论，将支持阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为上、中、下三个水平。其中，第一水平为顶端悬吊支持，由骶韧带、子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量。三个水平的缺陷可分别导致不同脏器的膨出或脱垂，而不同腔室和水平的脱垂之间又会相互影响。同时，Delancey提出的“吊床”假说理论将支持女性尿道和膀胱颈的盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓和阴道前壁比作“吊床”样结构。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道活动过度，那么在腹压增加时，尿道则不能正常闭合，从而发生SUI。基于此理论发展而来的经阴道中段尿道悬吊术认为，治疗SUI的关键在于恢复尿道支持功能而不仅仅是恢复尿道位置。
由Petros和Ulmsten提出的盆底整体理论（Integral Theory），其核心即盆底是由肌肉、结缔组织（包括筋膜和韧带）、神经组成的相互关联的系统，盆底的正常结构和功能基于这些结构的相互作用。在水平方向上将支撑盆底的结缔组织及肌肉结构分别分为三个平面。该理论认为，耻骨尾骨肌、肛门纵肌和肛提肌板在盆底解剖动力学中发挥主导作用，同时，更强调盆底结缔组织的重要性，不同平面的韧带筋膜损伤可引起不同的症状，并提出了利用手术重建盆底受损结构有助于功能恢复的基本原则。
整体理论在其发展过程中吸纳了Delancey的“三个水平”理论和“吊床”假说，建立了定位结缔组织缺陷的“三腔室系统（Three Compartment System）”，即前腔室、中腔室和后腔室。前腔室包括耻骨后间隙（Retzius间隙、膀胱前间隙）、膀胱、尿道、阴道前壁，其功能障碍主要包括阴道前壁的膨出、合并或不合并尿道及膀胱膨出，临床症状主要表现为下尿道功能障碍性疾病，即SUI；中盆腔包括穹窿和子宫，其功能障碍主要表现为盆腔脏器膨出；后盆腔包括阴道后壁、阴道直肠膈（Denonvilliers筋膜）、直肠、肛管和会阴体，其功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。
随着临床医生对PFD的逐渐重视及治疗技术的不断发展，准确诊断该类疾病成为目前研究的热点问题。临床医生意识到，一般体检对盆底内部结构的了解非常有限，因此，他们对影像学科的要求日渐提高。与此同时，盆底影像学的快速发展也促进了临床诊疗水平的提高。在三维/四维容积超声逐渐应用于盆底检查之前，X线检查作为传统的影像学检查技术，在盆底病变的诊断中起着重要作用。它主要包括：不同状态X线膀胱尿道显像、膀胱尿道造影术、排粪造影等检查方法，通过将对比剂填充到盆底器官的管腔内进行显像来观察排泄功能的改变，进而对各脏器形态、运动及功能的异常作出诊断。但是，X线检查技术存在不足，亦不能对盆底治疗术后的植入材料如吊带、补片等进行疗效评估，且具有放射性，因此，目前该方法已较少用于尿失禁患者的检查。核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI），由于其良好的空间分辨力和对比分辨力，是显示盆底病变的良好方法，可以对盆底进行多平面成像，清晰地显示盆底的解剖结构和功能。但是，MRI仅能对静息状态下的解剖结构显示良好，动态观察效果欠佳，而且无法实时发现患者配合动作是否到位等。此外，检查费用较昂贵、检查所需时间较长、体内放有金属埋植器的患者不能使用等，在一定程度上限制了MRI在盆底病变中的应用。因此，目前临床上MRI常常作为二线检查方法应用。
三维/四维容积超声的发展及应用为临床医生深入了解盆底病变提供了新思路，也为盆底结构解剖成像提供了更为直观的方法。三维/四维超声不仅可以弥补以往二维超声检查空间分辨率不足、仅能矢状面观察的缺陷，还可以显示盆底的轴平面如肛提肌裂孔平面，获得与MRI图像类似的效果及分辨率。同时，超声还可以实时、动态、无创地观察评估盆底解剖结构和功能的变化，通过三维/四维超声的实时重建功能及强大的图像后期处理功能，获得盆底完整的声像图，直观地显示盆底各脏器的空间关系并明确诊断，为临床医生制订合理的治疗方案提供有力证据。此外，还可在术后对手术效果进行追踪评价。这些优势使得超声逐渐成为盆底功能障碍检查中首选的影像学检查方法。
既然超声在盆底检查有这么多优势，那么，将超声检查程序规范化就被提上了日程。规范化的盆底超声检查应包括二维、三维/四维多种扫查方式，不同扫查方式所观察的结构不尽相同，本书将从盆底解剖、超声检查的基本程序、扫查方法以及超声图像等几方面分别进行阐述。参考文献
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第二章 经会阴三维/四维盆底超声检查技术
一、三维超声
三维超声是建立在自动获取一系列二维图像的基础上的，通过特殊的容积探头获得容积数据后，计算机便可以重建出任意切面或者立体的图像，并以多平面模式或者不同的渲染重建模式显示（见图2-1、图2-2）。图2-1 “三平面+立体渲染”模式图2-2 TUI断层超声成像模式
假设一立方体被分割成一串串珍珠（体素），而每一串、每一颗珍珠间的行距和间距都相等。进一步假设，每一颗珍珠都是信息的载体，提取附加在珍珠上的信息并进行数学计算。每一颗珍珠的空间位置以X、Y、Z进行定位。每一点的纵向、横向、冠状方向甚至任一扫描方向的数据都被计算（见图2-3）。图2-3
采集容积数据后，可直接在三维超声系统中进行分析，也可以在安装了4D View工作站软件的普通电脑上进行分析。
二、实时4D采集
与静态三维不同，实时四维模式是动态三维，即在连续容积采集的同时进行三维立体重建并进行运算。在实时四维模式中，容积数据采集取样框就是三维重建取样框。采集取样框内的所有信息都被用来进行立体再现的数据处理。因此，采集取样框的大小和位置对获取一幅好的立体图像是非常重要的。四维图像的大小基于选中的显示区域的重建取样框的大小，并自动计算转换。这种运算确保不依赖于取样容积框的大小，整幅四维图像总是以最有效的方式展示出来。冻结后，图像可根据需要调节大小并在四维容积或四维电影回放状态下进行电影回放。
三、立体渲染重建
立体渲染重建是一个基于3D或4D数据，对“体素”进行可视化渲染重建的过程（见图2-4）。图2-4
早期的三维仪器，渲染重建一幅3D图像需要大约30秒。而现今，如此耗时的3D数据运算已不再是我们的工作障碍。计算机技术的快速发展，使渲染重建速度以百位数级别增加。现在，一幅3D图像的运算，耗时减至不足0.1秒。因此，我们完全可以说，3D渲染重建是一种实时的过程，也就是我们常说的实时4D。
立体渲染重建是一种算法程序，用于显示通过2D扫查采样所获得的容积数据中的某些3D结构。不同于平面几何信息（如边缘、线条等），“投照路径”在3D数据内穿过，进而分析该路径上的体素。渲染重建（计算）法则，表面或透视模式，决定了三维结构的显示形式。通俗地说，即容积数据是以骨骼模式或软组织模式显示的。
通常我们用表面纹理模式来显示盆底结构。（1）想获得好的3D图像效果，在开始容积取样前，需要调整感兴趣结构的二维图像对比度。（2）为了获得好的图像效果，正确放置重建取样框的位置是很重要的。调节重建取样框，以使表面模式开始渲染重建的区域具有清晰的视野。（3）只有感兴趣区（ROI）里的超声数据才能被计算和显示。（4）当开启4D时，使用2D增益控制来改变4D图像的亮度。
四、交互界面
三维渲染重建的软件包提供了对容积数据的灰阶、彩色能量多普勒以及玻璃体模式渲染重建的交互式表面和透视模式显示。该软件包内置在三维超声仪器的系统内，无须外部的硬件支持。
交互意味着每一步操作和调节都会实时改变渲染重建的结果。因为系统和采集取样框大小的不同，采用快速的硬件和智能的软件，使机器每秒钟能计算5～45个容积或含有1 024幅图像的容积数据。
五、容积数据的显示
当我们采集完容积数据后，三维超声仪器会默认以“三个正交平面+立体渲染图像”的方式来显示容积数据。三个正交平面与探头的关系如图2-5所示，红、蓝、绿色平面分别代表A、B、C平面。例如，在盆底超声中，经会阴获取三维数据后，如果A平面是盆底的正中矢状切面，那么B平面就是盆底的冠状切面，C平面就是盆底的横切面（轴平面）。图2-5 腹部/腔内探头的ABC平面
容积超声的优势在于可以利用三维超声任意切面成像的方式获取盆底轴平面，不论是实时采集还是离线分析都可以做到这一点。采用存储动态容积数据，通过回放键选择所需平面，利用渲染模式来显示肛提肌裂孔的容积信息，显示方向可以从尾侧到头侧，在肛提肌收缩和Valsalva动作时直观评估裂孔的大小和有无肛提肌断裂声像。
除了上述常规的显示方式，三维超声还提供了不同的多平面显示方式，在盆底超声中，最常用的就是TUI断层超声成像（见图2-2）。TUI成像以多个连续平行平面的模式来显示容积数据，其显示的方式与CT（电子计算机X射线断层扫描技术）或MRI类似。其中，平面的层数、层间距、位置、倾斜度等参数均可任意调节。联合四维（动态容积数据）和超声断层成像可以同时观察不同的动作后多个不同切面的图像。（周敏 张新玲）
第三章 盆底基础解剖
女性盆底由撑托盆腔脏器并封闭骨盆出口的肌肉筋膜、神经及盆腔器官（膀胱、子宫、直肠）等组成，是一个复杂的结构。盆底支撑组织的松弛及损伤会导致女性盆底功能障碍，出现尿失禁、脏器脱垂及功能障碍等症状。由Petros和Ulmsten 提出的盆底整体理论认为，正常的盆底功能为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统（见图3-1），其中结缔组织最易受到损伤。盆底功能障碍主要起源于不同原因造成的阴道及其支持韧带松弛或断裂，而后者又源于结缔组织的损伤。由Delancey提出的“吊床”学说认为，肛提肌群及其筋膜组成上提平台，支持盆底。当腹压增加时，盆筋膜周围与盆腱弓筋膜相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，使尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，控制尿液排出。图3-1 盆底器官、肌肉与结缔组织关系（引自Petros，2004）
尿道、阴道和直肠等盆底器官缺乏固有的形态、结构和强度，是韧带、筋膜和肌肉间的相互协调作用塑造了器官的形态、结构和强度。器官的正常功能依赖于盆底结构的完整性。
骨盆的解剖包括骨骼、肌肉、韧带和器官，其中韧带、肌肉和筋膜组成了肌性—弹力系统以维持盆腔的形态及功能。女性骨盆前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。筋膜为一种纤维肌性组织，它悬吊或加强器官，或者连接器官与肌肉；筋膜独立增厚的部分称为韧带。筋膜和韧带构成盆底结缔组织。结缔组织的损伤可引起盆腔器官脱垂，并影响器官的功能。可将盆底支持结构组织分为三个水平面，其中结缔组织结构的三个水平为：①子宫骶骨韧带（USL）、耻骨宫颈筋膜（PCF）；②耻骨尿道韧带（PUL）、直肠阴道筋膜（RVF）；③尿道外韧带（EUL）、会阴膈膜（PM）、会阴体（PB）。主要韧带有尿道外韧带（位于会阴膈膜前方）、耻骨尿道韧带（位于会阴膈膜尿生殖膈后方）、盆腱弓筋膜、主韧带、子宫骶骨韧带和耻骨膀胱韧带。子宫骶骨韧带从子宫颈后面的侧上方向两侧绕过直肠达第二、三骶椎前面的筋膜之中，对子宫颈有向后、向上的牵拉作用，维持子宫的前倾位置。阔韧带最厚的部分是主韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，对固定子宫颈的位置有重要作用，有子宫血管从此经过（见图3-2）。图3-2 盆底结缔组织三个平面（引自Petros，2004）
盆底肌肉的三个水平为：上层由前方的耻骨尾骨肌的前部和后方的肛提肌板组成，在水平方向上使器官向前或向后伸展，具有支持盆底器官以及开合尿道、阴道和肛门的双重作用；中层由肛门纵肌组成，这种短小横纹肌连接上层和下层的肌肉，用力时形成向下的力使膀胱颈关闭，排尿时它牵拉开放流出道；下层由会阴膈膜的肌肉、肛门外括约肌和后部肛板组成，是盆底肌肉的锚定层。肌肉收缩以维持尿道、阴道和肛门末端的稳定。肌肉的三个层面与结缔组织的三个层面未必一致（见图3-3）。图3-3 盆底肌肉组织三个平面（引自Petros，2004）
肛提肌群起最主要的盆底支撑作用。而肛提肌损伤被认为是盆底功能障碍的主要病因之一。Delancey等证实盆腔器官脱垂患者普遍存在肛提肌损伤。Dietz等发现肛提肌的损伤与盆腔器官脱垂的严重程度有关：在Ⅱ度及Ⅱ度以上的肛提肌损伤患者中盆腔脏器脱垂（Pelvicorgan Prolapse，POP）的发生率是无肛提肌损伤患者的两倍。因此，观察肛提肌解剖结构的完整性是评估盆底功能的关键。肛提肌群根据起点位置，可分为髂尾肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌三部分。耻骨尾骨肌肌襻向前向上牵拉直肠，对直肠壶腹起承托作用；两侧髂尾肌与背侧耻骨尾骨肌纤维在盆腔底部形成棚架样的纤维结构，称为肛提肌板；最内侧的耻骨直肠肌围绕着尿道、阴道、直肠，于直肠背侧形成“Ｕ”形襻，是肛直肠环的主要组成部分；耻骨直肠肌包绕直肠—肛管连接处，并向前牵拉直肠，形成肛管直肠角。耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌合称为耻骨内脏肌（Pubovisceral Muscle，PVM），是盆底支持结构中最重要的肌肉群。静息状态、收缩状态及最大Valsalva动作下，正常未育女性的肛提肌回声连续性好，双侧基本对称，在肛管直肠角后方呈“Ｕ”形吊床样结构；双侧肛提肌与耻骨联合，在双侧耻骨支下方共同形成菱形的肛提肌裂孔（Levator Hiatus，LH）。裂孔内的结构从前至后依次为无回声的尿道、“Ｕ”形或“Ｈ”形阴道横断面及圆形直肠横断面，与盆底三维超声轴平面相对应（见图3-4、图3-5）。图3-4 盆底解剖上层肌肉示意图图3-5 三维超声显示盆底轴平面（肛提肌及盆底器官）
盆底解剖结构在垂直方向上可分为前腔室、中腔室和后腔室。前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道穹窿和子宫；后腔室包括阴道后壁和直肠。膀胱前下壁与耻骨联合之间为耻骨后间隙（Retzius间隙），其间有一层疏松的结缔组织及密集的静脉丛，内有重要韧带（耻骨膀胱韧带、耻骨尿道韧带、耻骨骨盆韧带）通过。膀胱颈为膀胱的最低点，为膀胱与尿道内口的交界处。膀胱三角为膀胱底内面的左右输尿管口与尿道内口之间的三角形区域，主要由平滑肌组成，并沿尿道后壁向下延伸至尿道外口。排尿时，膀胱三角像夹板一样固定尿道后壁，便于提肌板和肛门纵肌向后牵拉以便开放流出道；憋尿时，膀胱三角使吊床肌肉向前牵拉以便从后方关闭尿道。后腔室的远端直肠位于阴道壁的后方，其与阴道壁的分隔是一层纤维肌层，被认为是宫颈旁环和子宫骶骨韧带复合体与会阴体的重要连接组织，并将直肠和阴道分离，以防止直肠壶腹部进入阴道，此结构的损伤可导致直肠向阴道内脱垂。会阴体是位于阴道口与肛门之间的软组织，主要功能是固定肛门直肠和阴道远端组织，限制泌尿生殖裂孔的扩张及维持尿、大便的自禁状态。直肠下段肠腔膨大处为直肠壶腹部，在穿盆膈处移行为肛管，构成约90°弯曲的肛管直肠角（见图3-6、图3-7）。图3-6 盆底解剖正中矢状切面
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