作者：国家卫生健康委南京人口国际培训中心
出版社：人民卫生出版社
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家庭医生签约服务工作指导手册试读：
前言
家庭医生制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式，家庭医生是居民健康的最佳守门人。开展家庭医生签约服务是落实综合、连续健康管理服务的重要实现形式。开展家庭医生签约服务是我国医改中的一项重要举措，对于实现基层首诊、分级诊疗，转变医疗卫生服务模式具有重要意义。
党中央国务院及国家卫生健康委员会高度重视家庭医生制度的建设和实施。2016年底，原国家卫生计生委员会颁布的《“十三五”卫生与健康规划》明确指出“发挥全科医生（家庭医生）的居民健康‘守门人’作用，实施家庭医生签约服务制度”。党的十九大报告也提出了“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”等工作。2018年9月国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），对于提升家庭医生签约服务规范化管理水平，提出了明确意见。2019年的政府工作报告中又提出了“提升分级诊疗和家庭医生签约服务质量”的工作部署，为贯彻党的十九大精神和政府工作报告，助推新时代家庭医生签约服务工作，提升家庭医生签约服务质量，逐步促进广大居民切实享受方便可及的家庭医生签约服务，国家卫生健康委南京人口国际培训中心组织编写了《家庭医生签约服务工作指导手册》一书。
本手册紧紧围绕家庭医生签约服务团队所需要学习掌握的相关政策、制度、工作流程与内容、服务内涵、重点人群管理、服务质量与安全、信息化应用及绩效考核与应用等内容，并同时关注家庭医生签约服务的基本知识和能力要求。期望为基层医疗卫生机构和家庭医生签约服务团队在为签约对象提供服务时，可以提供精准、及时和有效的指导与帮助。
随着家庭医生签约服务的深入及其内涵的扩展，以及服务人群覆盖面的扩大、服务需求的不断提高，基层医疗卫生机构特别是“家庭医生签约服务团队”要如何有效地完善服务内涵、提升服务质量和水平，是提高居民对家庭医生签约服务工作的信任度和满意度并保证其能可持续性发展的关键所在。本手册编委会反复召开数十次座谈会、撰稿会和专家论证会，研讨家庭医生签约服务团队的工作职责、签约服务内容和流程等，并且还开展了实地调研和论证工作。该手册汇集了国内外学者专家和一线工作人员的理论研究成果和实践经验，并结合我国家庭医生签约服务工作实际情况，特别注重手册对家庭医生签约服务实际工作指导的实用性和可操作性，同时对基层医疗卫生机构在推动和实施家庭医生签约服务工作时的难点和困惑作了重点、系统的阐述。
由于编写组为初次编写，对相关政策的理解、基础理论的研究和家庭医生签约服务模式系统的把握尚欠成熟，调查研究还不够深入和广泛，试点实践的范围和时限也尚不足够，写作的驾驭能力尚有不足，经验和水平也有限，难免存在不足之处，撰写内容也还存在一些局限性和有待商榷的问题。编写组将继续对我国家庭医生签约服务模式进行更为深入和系统的研究和思考，以促进其不断完善。衷心希望本手册能为我国基层医疗卫生事业的改革和人民健康事业的发展贡献出一份力量。欢迎各位领导、专家和从事家庭医生签约服务的一线工作人员给予批评、指正。
本手册在编写过程中，得到了国家卫生健康委员会基层卫生健康司和中国卫生社区协会的悉心指导，并得到南京医科大学医政学院的大力协助，在此一并表示诚挚感谢。最后，诚挚感谢参与该书编写的全体人员、单位以及关心、支持本书编写、编辑、发行与传播的所有人员。2019年5月20日国家卫生健康委南京人口国际培训中心第一章 家庭医生签约服务概论第一节 家庭医生制度的产生与发展一、国外家庭医生制度简介
家庭医生制度是国外普遍采用的健康管理模式，二十世纪七八十年代在欧美国家开始兴起。在国际上，目前已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度，家庭医生已成为各国医务人员主体，通过建立家庭医生与居民签约机制，实行社区首诊制度，严格规范家庭医生资质，服务项目覆盖健康管理各个方面，满足了居民的个性化健康需求。国际及国内的实施经验表明，家庭医生制度在促进健康生活方式形成、合理分配医疗资源、有效控制医疗费用及改善全民健康状况等方面都起到了积极作用。（一）英国家庭医生制度
英国的家庭医生又称为“全科医生”（general practitioners，GP），主要职责是以社区为服务点向国民及合法的常住居民提供综合性、基础性、持续性的医疗保健服务。家庭医生签约制又称全科医疗服务合同制，是英国国家医疗服务体系（national health service，NHS）中最重要的组成部分。
1.英国对家庭医生的高标准资质要求
英国的家庭医生总体具备相当高的整体素质，得益于其严格的医学教育和规范的职业培训。英国共有12万专科医生和4万家庭医生，承担着全国86%的卫生保健需求，其医学教育属于高端精英式教育，主要是通过控制医学院校招生规模来实现。此外，要成为一名家庭医生，所有医学生完成5年学业毕业后，都必须参加为期两年的基础培训，获得医师的职业资质；之后，还需参加为期3年的全科医师培训，经过考核才能获得家庭医生资格证书。
2.英国严格规范就医流程
英国以法律形式规定了居民就医流程。每个英国居民必须签约一名家庭医生，并与其建立长期、连续、信任的医疗服务关系，居民所有的医疗卫生服务需求必须首先向家庭医生提出；而家庭医生要首先为患者进行诊断和治疗，承担起健康守门人的角色，同时，家庭医生要与专科医院之间建立起良好的双向转诊机制，除意外事故、急症、心脏病等紧急特殊情况外，居民去其他专科医院就诊前必须经过家庭医生转诊，否则将不予报销，家庭医生需承担起居民健康和医疗费用的“双重守门人”责任。
3.英国建立向初级医疗网倾斜的激励机制
NHS医疗卫生制度是围绕着确保充分发挥家庭医生作用而设计的。NHS对家庭医生实行按人头付费的原则，每接收1名注册民众，国家按照每人每年84镑（约740元人民币）的标准向其付费（免疫接种政府另付费），其收入的50%来自于与其签约的民众的人头费；30%来自于完成NHS规定的医疗卫生服务项目的报酬，如儿童预防免疫接种、妇女健康体检、慢病管理等；20%来自于特殊诊疗服务，如夜间出诊、小型手术、检查等，这使得家庭医生的收入从单一的人头费变为混合型收入。为了保证家庭医生的服务质量，英国还规定每个家庭医生签约的居民数量，不得超过2 000人。为防止签约时家庭医生排斥高风险人群，NHS相应提高了接收75岁以上老人和5岁以下儿童的人头费标准。NHS每年1 000多亿英镑健康医疗预算的80%都是用于支付由全科医生组成的初级卫生保健服务，只有不到20%的费用用于专科医院。90%接受家庭医生服务的患者，无需再转诊到专科医院。医疗费用和医疗服务都真正做到了向基层倾斜，使得家庭医生在整体卫生体系中占据主导地位。（二）美国家庭医生制度
美国社区卫生服务主要由家庭医生负责，一般每个社区会由大约10名家庭医生共同建立一家家庭医生诊所，为所在社区居民提供医疗保健服务。在美国，家庭医生的人数约占所有临床医生的60%。通常社区居民80%～90%的健康问题能在家庭医生诊所得到妥善解决。
1.美国独特的家庭医生服务体制
美国的家庭医生服务体制实行商业医疗保险的模式。由于其独特的商业医疗保障体系，居民通过购买商业医疗保险后，由商业医疗保险机构向家庭医生为其购买医疗服务，通常一名家庭医生会管理2 000名左右参保者。参保者中如有病情需要转诊到专科医院的，必须由家庭医生为其转诊。为了控制家庭医生过度医疗的道德风险，居民购买商业医疗保险时实行按人头预付制，因此美国的家庭医生是居民健康和保险公司的“双重守门人”。
2.严格的家庭医生准入制度
美国的医学生读完4年的大学本科，随后就要进入医院工作3年，担任住院医师工作。在这3年的工作中，他们不仅要将医学理论与临床实践相结合为患者提供服务，还必须取得医师资格和执业医师执照。而最终想成为一名合格的全科医生，在取得较好的学业成绩和医学院临床评估的基础上，他们还必须参加全国的统一标准化考试，这样才能有资格进入社区卫生服务机构参加全科医生的面试，最终取得全科医师资格。在此准入制度的实施下，美国的家庭医生制度目前呈现出良性循环的态势，家庭医生已成为美国医疗服务体系中的重要角色。（三）古巴家庭医生制度
古巴是目前世界上人均家庭医生最多的国家，据2013年泛美卫生组织（The Pan American Health Organization，PAHO）报道，古巴每万人拥有的医生数量为135名，大多数家庭医生是已有工作经验的临床医生经全科专业培训而成。古巴的全科家庭医生立足扎根在基层的广大农村和社区，目的是为农村和社区居民提供初期的、最普遍的和最基本的医疗卫生防治服务。家庭医生制不仅在城市的街区和农村的村庄中大力推广，在学校、工厂、船舶公司、合作社和其他工作单位中也建立起相应的医疗服务制度，覆盖面已达到99%以上。家庭医生的主要工作内容包括：一般病症的诊治；建立家庭健康档案；掌握居民健康状况，定期为居民进行健康体检；宣传卫生知识，定期为居民进行卫生保健知识的宣教；帮助解决居民环境和饮水的卫生问题；与上级医院建立双向转诊，对患者进行追踪治疗。
古巴已建立超过15 500个全科家庭医生诊所，是社区医疗保健服务前台。每个全科家庭医生诊所平均要负责120～150个家庭。全科家庭医生须住在所管辖的社区内，诊所24小时开放，医生每天上午为预约的患者诊治，下午则会外出巡诊，以掌握所辖居民的健康状况。80%的常见病在家庭医生诊所都可以得到解决，有效地阻止了小病变大病。居民在患病早期就能便利、迅速地获得医疗服务，提高了医疗服务的公平性和可及性。家庭医生对所负责的居民都非常了解，全科家庭医生与患者之间非常信任。家庭医生还负责协调与二、三级医疗网的双向转诊，并且全科家庭医生还要轮流到社区中的综合诊所值班。二、国外家庭医生签约制度的借鉴
从英国、美国、古巴家庭医生签约制度的实践来看，虽然各个国家医疗卫生体系存在差异，家庭医生具体的服务模式和运行机制也有明显的不同，但是家庭医生服务在医疗卫生服务体系中都占据着重要地位，家庭医生服务的内涵也是基本一致的，即：家庭医生作为各国医务人员的主体，通过建立家庭医生与居民的签约机制，实行社区首诊制度；按照人头预付的卫生服务经费管理模式，发挥确保服务对象健康和降低卫生经费的“双重守门人”的作用；严格规范家庭医生的资质和准入标准；服务项目覆盖健康管理各个方面；切实保障家庭医生收入；倡导家庭医生联合协同服务，不断提高卫生资源配置效率、改善全民健康水平、降低医疗卫生费用。三、国外的家庭医生医疗服务模式
依据政府、市场和社会各自在社区医疗中的作用大小来归纳，国外的家庭医生医疗服务主要有以下3种模式：政府主导模式、市场主导模式和政府引导多元参与模式。3种社区医疗模式的形成与各国特定的政治、经济体制以及文化传统等因素密切相关，每种模式都有各自的优点及不足。总体上，国外家庭医生服务模式具有以下基本的实施经验：①家庭医生和社区居民之间一般都存在固定的服务关系，而这种服务关系多是通过签约机制予以实现；②在签约基础之上建立社区首诊制度；③重视家庭医生培养和人才队伍建设，并严格规范家庭医生职业资质认证；④家庭医生服务趋向于以医疗联盟或医疗集团化的联合协同形式开展服务；⑤普遍开展与签约服务挂钩的补偿支付机制，建立的效的激励机制，使家庭医生的收入得到保障；⑥公共卫生服务是家庭医生服务体系中重要内容。第二节 我国家庭医生制度的产生与发展
与欧美国家相比，我国的社区卫生服务起步较晚，1994年我国开始引进“全科医生”的概念，20世纪后期家庭医生才刚刚兴起，走过了起步较为艰难并不断再认识、再完善、再深化的过程，目前仍还处于探索阶段。
我国社区卫生服务已经经历了3个阶段性政策和周期的改革：以标准化建设为标志的形态机制建设，以收支两条线为核心的运行机制改革，以全科服务团队为核心的服务模式的改革。我国社区家庭医生制的历程也随着社区卫生服务改革经历了不同程度的探索和创新阶段，即以老年人群为服务对象的初创期，以家庭医生责任制为特点的探索期，以家庭医生制度为核心的深化期。一、以老年人群为服务对象的初创期
全科医学于20世纪80年代后期引入我国，由于在过去几十年里全科医生待遇差、社会认可度低、岗位配套政策不完善等原因导致其发展缓慢。但是，即使面临诸多的困难，仍有探索者在坚持践行。据资料证实，早在1997年，上海市浦东新区就开始探索“家庭护理”，把全科医生服务延伸至社区和家庭，这种在国外被叫作“家庭医生”的服务对象，仅仅局限于60岁以上的老人及其家庭成员；服务的平台借助社区卫生服务中心的“六位一体”；服务形式为预约上门，并会为服务对象建立健康档案；服务内容包括疾病诊治、慢病干预、健康教育和心理咨询。二、以家庭医生责任制为特点的探索期
2004年7月，北京市启动家庭医生责任制的探索工作，从建立《家庭医生准入制》为突破口，与居民签订了《家庭医生服务合同》，到2007年，已明确开始推行家庭医生责任制度，并已建立由家庭医生担任主角的全科服务团队。全科服务团队由一名医生、一名护士和一名预防保健医生组成。签约居民就医可以先咨询家庭医生，在社区首诊，不能诊治的病，再将患者转到上一级医院就诊。在北京开展家庭医生责任制之后，上海、深圳、福建、浙江、青海、重庆、天津及辽宁等多个省市和地区陆续开展了家庭医生责任制的试点。2009年，深圳市的试点经验在全国作了介绍和推广，到2010年底，全国试点省市和地区已达到13个。其中，上海市长宁区早在2008年就在全市率先试点建立家庭健康责任制；2010年，又率先发布了关于推进家庭健康责任制方案；2011年，再次率先试点家庭医生制度服务模式，取得优秀成果，并在全市进行推广。三、以家庭医生制度为核心的深化期
2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确指出，要健全以全科医生团队为基础的服务模式，建立家庭医生制度，逐步实施基层首诊，分级诊疗。从2011年至今，根据中央精神，相关部委陆续出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》等文件，全国各地全面开展家庭医生制度的改革，从而进入了以家庭医生制度为核心的深化期。
我国家庭医生制度的发展历程如表1-1。表1-1 我国家庭医生制度发展历程续表第三节 开展家庭医生签约服务的意义和作用
当前，我国医药卫生事业面临着人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式已难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民就医集中在大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。我国家庭医生式服务的产生正是以人口老龄化、慢性病群体持续增加为主要特点的疾病谱变化、疾病负担沉重和现行的基层医疗卫生服务需求发展的结果。
2017年4月13日，原国家卫生和计划生育委员会在上海市召开了全国家庭医生签约服务现场推进会。时任国家卫生和计划生育委员会李斌主任在讲话中明确提出家庭医生签约服务的重要意义：签约服务是转变医疗卫生服务模式，实现从“以治病为中心”到“以健康为中心”的重要抓手，是分级诊疗制度建设的重要基础，是构建和谐医患关系的重要途径，是应对健康新挑战的重要举措，是密切党和人民群众血肉联系的重要纽带。习近平总书记主持的中央全面深化改革领导小组第二十三次会议审议通过了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，在2017年新年贺词中也提到“许多群众有了自己的家庭医生”。一、转变医疗卫生服务模式的重要抓手
随着社会变迁、医药卫生体制的改革和发展，目前的医疗卫生服务模式正在从“以医院和疾病为中心、碎片化服务”向“以健康为中心”转变。
2016年中共中央国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》指出，实施健康中国发展战略，遵循健康优先原则，把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程；“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题，核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，以人民共建、共享的卫生与健康工作方针，针对生活行为方式、生产生活环境以及医疗卫生服务等健康影响因素，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。
开展家庭医生式服务的主要目的是通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生和居民的联络渠道，建立稳定的、相互信任的服务关系，让居民（不仅仅是患者）享受到更为便捷、贴心的基层医疗卫生服务。我国家庭医生签约服务主要为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。签约团队根据居民的基本医疗卫生需求，从保基本、促公平角度，综合运用适宜技术，提供防、治、康、护、养等服务。
这种以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，以契约式服务为主要形式，承担健康“守门人”职责，为群众提供长期签约式服务的家庭医生签约服务，让群众拥有健康“守门人”，增强群众对改革的获得感，是转变医疗卫生服务模式的重要抓手。二、分级诊疗制度建设的重要基础
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。2016国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，要按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，建立符合国情的分级诊疗制度。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求；要建立健全分级诊疗保障机制，建立基层签约服务制度，通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。由此可见，开展家庭医生签约服务，科学合理引导群众就医需求，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，成为建立科学合理的分级诊疗制度的重要突破口。三、构建和谐医患关系的重要途径
当前，我国医疗卫生存在着资源配置不均衡、基层医疗卫生人才缺乏、医疗卫生供给不充分不平衡发展等现状，不仅严重影响人民群众的就医需求，加剧了资源矛盾，使医患之间信息高度不对称，甚至已成为医患关系紧张的重要原因，导致医患之间信任度低，患者不信任基层医疗卫生机构的医疗技术水平，在就诊时得不到有效指导，只能往最好的医院挤、挑最贵的药品买。如果患者在就医前能够得到有效地指导，就医人群就能够得到有效地分流，相信可使各级医院更好地发挥职能，同时也能使患者得到更有针对性的医疗服务。
家庭医生签约服务是在居民、家庭自愿的基础上，与家庭医生/团队签订服务协议，享受家庭医生提供的基本医疗卫生和基本公共卫生服务（或个性化服务）。家庭医生制的建立将成为守护社区居民身体健康的一把“保护伞”。居民签约家庭医生后，基层医疗卫生机构会为签约居民设立预约门诊，在就医、健康咨询、检查、转诊、用药、上门服务及报销等各方面为签约居民提供便利和优惠，在开展服务过程中，居民与家庭医生建立充分的信任和良好的人际关系，成为构建和谐医患关系、增强人民获得感的重要途径。四、应对健康新挑战的重要举措
我国医改相关文件对基层医疗卫生机构的服务方向提出了明确的要求，强调以维护和促进社区居民健康为中心，提高服务质量，加强技术水平，发挥居民健康“守门人”的职责。而以社区卫生服务为开展重点的家庭医生签约服务，一方面能够将传统坐诊的服务模式，转变为主动、契约式服务；另一方面能够为签约居民提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务以及提供以疾病预防控制为主的基本公共卫生服务。通过为居民提供预防和治疗多样化的服务，在源头上控制病情发展，使得居民能够尽快就医，享受到医疗卫生服务；同时签约服务可以为不同人群提供个性化的签约服务，尤其是对于老年人、孕产妇、儿童及残疾人等特殊人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等，以满足其多样化的健康服务需求。由此，在基层医疗卫生机构推进家庭医生签约服务成为新形势下保障和维护群众健康的重要途径。五、密切党和人民群众血肉联系的重要纽带
党中央、国务院一向高度重视人民群众的健康和卫生事业的发展，着力于增进人民福祉和保障基本民生，把推进健康中国建设列为工作重点。习近平总书记代表第十八届中央委员会在中国共产党第十九次全国代表大会做报告时指出，要提高、保障和改善民生水平，实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。家庭医生签约服务是我国推进分级诊疗制度建设、深化医药卫生体制改革的总体部署和重要任务，是新时代建设健康中国、保障全民健康、全面建成小康社会的战略决策，将成为密切党和人民群众血肉联系的重要纽带。第四节 我国家庭医生签约服务的开展现状一、进展情况
截至2017年底，我国已有31个省（区、市）印发了家庭医生签约服务指导意见或实施方案，开展签约服务的地市已达98.8%。截至2017年底，部分城市已完成一般人群签约率30%、重点人群签约率60%的工作目标。二、存在的问题
1.居民获得感较低
差别化政策不到位，吸引力有问题；盲目追求签约率，存在有签无约、签而不约，签约服务质量不高；居民期望值过高，认为家庭医生等于私人医生，签约服务等于上门服务。
2.各地进展不平衡
由于区域性和城乡发展差异，我国农村地区尤其是中西部基层，卫生资源相对匮乏，全科医师数量严重不足，基层医疗卫生队伍素质欠缺，基层医疗卫生机构基础薄弱，规范开展签约服务的工作进度也不一致；信息化水平的不同也影响了签约服务规范开展，导致各地家庭医生签约服务进展不平衡。
3.惠民保障政策宣传不到位
惠民政策是增强签约服务吸引力的重要保障，而当前我国分级诊疗制度和家庭医生制度尚处于初级阶段，在推行家庭医生签约过程中，各地积极在服务内容、就医、转诊、用药及医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。但由于宣传不到位，居民知晓率较低，部分居民对基层医疗卫生机构的技术水平不够信任，使得惠民保障政策效果并不明显。
4.激励机制效果不健全
我国一些地区基层医疗卫生机构服务多数实行收支两条线，在实施绩效工资改革和药品零差率政策后，家庭医生的收入也受到一定程度的影响；并且签约后，家庭医生的工作量较以前有所增加，更是承担了部分公共卫生服务，造成其薪酬水平与付出的劳动不成正比；由于缺乏成熟有效的激励机制，岗位缺乏吸引力。家庭医生团队作为社区家庭医生签约服务的主要成员，需要满足数量庞大的居民卫生服务需求，担负着责任重、数量大的公共卫生服务任务，没有完善的激励体系，会使得家庭医生团队的成员不能得到与付出相匹配的职业待遇和晋升机会，导致人才流失严重；另外，尚未建立统一、标准化的针对家庭医生的考核指标，考核标准与实际工作量和服务质量可能存在偏差。
5.签约服务内涵有待完善
目前我国大部分地区提供的签约服务的内容已基本可以归纳到基本医疗和基本公共卫生服务的范畴，服务方式形式多样，但落实情况参差不齐，一般以社区门诊为主，如健康体检、建立健康档案等，在针对重点人群、重点疾病等人群开展针对性、完善的签约服务方面，尚未真正做到完整的落实。
6.筹资机制尚不健全
当前，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生健康委、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定，但目前尚无统一标准的筹资机制。尚未从国家法律层面确定专项预算规定。要充分发挥民政、残联、妇联、扶贫办等部门、企事业单位和公益基金、商业健康保险、长期护理保险等社会资金购买签约服务的补充作用。第五节 我国家庭医生签约服务的总体思路和主要目标一、开展家庭医生签约服务的总体思路
推进家庭医生签约服务的总体思路，是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党的十九大提出的有关战略部署和工作要求，认真落实卫生与健康工作方针，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动利用签约服务的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。二、家庭医生签约服务的主要目标
自2016年我国在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，并鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核及激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。三、家庭医生签约服务的主要任务
提供家庭医生签约服务的任务有3个方面：
1.与居民建立稳定的契约服务关系
通过签约确定居民与家庭医生团队的契约关系，居民作为通过签约服务获得健康的受益人，应在家庭医生的指导下进行自我健康管理和疾病治疗，享受签约服务约定的服务内容，并应履行签约协议约定的义务，如费用责任等；家庭医生作为签约服务第一责任人，为居民提供约定的健康管理服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为家庭医生和团队提供所需的服务场所和辅助性服务。
2.向居民提供综合、连续的基本医疗、公共卫生服务和约定的健康管理服务
家庭医生履行协议规定的内容，开展签约服务，这种服务具有以下特点：①该服务是一种连续性服务，需要家庭医生在协议期内不间断、连续地开展服务并跟踪、监测签约居民的健康状况；②该服务是一种主动服务，需要家庭医生主动对居民健康提供建议和指导并提供健康相关性帮助；③该服务是一种全生命周期服务，家庭医生针对不同年龄层、不同健康状况的签约居民实施全程健康管理，全面掌握居民健康状况；④该服务是一种全方位服务，是医、防、护、康等综合性服务。
3.帮助居民获得签约服务带来的便利和优惠，提高居民获得感《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，要增强签约服务吸引力。各地要采取多种措施，在就医、转诊、用药及医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效地利用签约服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务及预约服务等多种形式的服务。通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室要对接家庭医生转诊服务，有条件的应成立转诊办公室，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。要充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民在基层就诊。第六节 家庭医生签约服务的组织领导
切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，是确保家庭医生签约服务各项任务落实到位的重要保障。
政府相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作。发展改革（价格）部门要积极支持家庭医生签约服务所需的设施设备配备，做好签约服务价格的相关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项预算资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的激励补偿机制。人力资源社会保障、卫生健康委要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、人事政策。卫生健康委、中医药管理部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。国务院医改办要会同有关部门大力推进家庭医生签约服务工作，认真总结经验，加强督导评估，探索开展第三方评估，共同推进，形成叠加效应，促进家庭医生签约工作各项目标任务得以落实。第七节 家庭医生签约服务的保障措施一、加强机构建设
基层医疗卫生服务机构（站）是家庭医生开展签约服务、居民和村民进行医疗卫生保健的场所，更是保障签约服务有效开展的重要支撑。为更好地开展签约服务，各地应加大基层医疗卫生服务机构的投入和建设，鼓励非政府办医疗机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，同时调整优化基层医疗卫生服务机构内部设置，制定基层医疗卫生服务机构新一轮设备配备基本标准以及服务规范，更好发挥对家庭医生的后台支撑作用。二、加强队伍建设
只有合格的家庭医生才能成为居民健康和卫生费用的“双重守门人”。而当前家庭医生的数量和质量，是制约家庭医生制服务推进落实的主要瓶颈。建立、健全家庭医生的培养机制是提高家庭医生服务水平、增强家庭医生的积极性、提高服务质量及服务效率的重要保障，也是家庭医生人才储备的关键。建立健全家庭医生的培养机制需要从以下几个方面入手：加强全科医生的教育与继续教育，建立家庭医生资格认证与审核标准，不断完善家庭医生培训制度，建立有效的家庭医生激励机制以及提高家庭医生的职业发展空间等。同时，还要建立签约服务综合激励机制，完善家庭医生收入分配机制；合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性；在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训及评奖推优等方面应重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。三、促进规范服务
规范服务是保障签约服务顺利开展、增强居民信任的重要措施，当前大部分对社区卫生服务中心工作进行规范管理，如建立全科诊室工作制度、儿童保健工作流程、高血压患者随访工作流程、精神卫生工作流程等，同时部分地区对家庭医生团队服务的工作进行规范要求，如“八个一”管理，“七个规范动作”等，成为顺利落实家庭医生签约服务的重要保障。四、创新服务方式
家庭医生签约服务创新是指在个性化签约服务包、签约方式、签约服务开展形式、签约服务收付费机制、建立上下联动机制、调动家庭医生积极性及推进信息化应用等方面，结合地方实际，创新工作的开展方式和内容。当前，我国已经形成了相对成熟的数种签约服务模式，但由于各地情况不一，鼓励各地结合地方卫生服务发展实际，围绕签约服务的重点工作和内容，创新签约服务方式，采取多种形式推进签约服务，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和公共卫生服务，以满足居民多样化的健康需求，增强人民群众获得感。五、拓展签约服务费渠道
当前我国的签约服务费医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等共同分担，各地根据签约服务人数按年收取签约服务费，具体标准和分担比例由各地卫生健康委、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。
在推进签约服务进程中，鼓励各地协调推进服务价格调整，如家庭病床建床费、床日费、出诊费等，多渠道拓展、补充签约服务费。倡导民政、残联、妇联、扶贫办等部门，企事业单位和公益基金、商业健康保险、长期护理保险等社会资金参与补偿资金的筹措。六、宣传推动
居民不正确的就医观念和对家庭医生制度的误解，是家庭医生制度继续深入的障碍之一。因此，应以居民的就医习惯和居民的健康生活行为作为工作的出发点，对已经签约的居民家庭，认真做好各项服务，落实承诺服务内容，以高度的责任心对待签约居民的健康医疗问题，以优质的服务吸引更多居民参与进来。只有在维持签约居民的前提下，不断吸引新居民的参与，才能逐步实现制度的长期可持续发展。政府及社区应继续针对家庭医生制度相关政策、优秀家庭医生及其团队进行宣传，积极引导居民正确理解家庭医生制度，明确各自的权利和义务，促使家庭医生和居民共同参与健康管理工作，提高签约的有效服务率。以此逐步提高居民的认知度，提高居民签约率，最终实现家庭医生服务制度的广覆盖。七、加强区域性卫生信息化建设
以电子健康档案、电子病历和数据共享为核心的区域性卫生信息化建设主要是为了最大限度地保证公民的健康保健、医疗质量和安全性，提升整体医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗费用、减少医疗风险。同时，家庭医生可及时获取居民实时的健康动态信息，提高工作效率和质量。我国各地信息化发展程度不一，很多地区未实现健康信息的动态管理和区域信息的共享，为家庭医生全程管理居民健康带来困难，因此，要全力推进各地区的区域各级卫生信息平台建设，实现对家庭医生服务的信息化支撑。八、相关政策支持
1.在出台落实家庭医生签约服务具体方案的同时，要与公立医院改革、人事分配政策、医保政策、价格改革、药物政策、医疗救助等政策同步衔接、推进，形成叠加效应和政策合力。
2.要落实签约优惠措施，如慢病长处方、双向转诊、预约专家号源，以增大居民签约的吸引力和签约服务获得感。
3.进行支付方式改革，实行差别化支付，合理引导居民有序就医，充分发挥家庭医生健康和控费“双重守门人”的职责。
4.施行配套的人事激励政策，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平，使家庭医生可通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。参考文献
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7.吴军 .全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨 .中国全科医学，2011，14（25）：2851-2853.第二章 家庭医生签约服务政策法规及相关制度
转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下进一步推动分级诊疗制度，维护人民群众健康的重要途径。我国家庭医生签约服务在政府支持下不断推进，2011年国务院23号文件《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出实行全科医生签约服务，随后国家多次发文推动家庭医生签约制度。各省紧跟国家政策，陆续出台了一系列家庭医生签约服务的相关政策文件，积极推动家庭医生签约服务的发展。本章从国家、部分省市对家庭医生签约服务的政策法规及相关制度进行梳理和回顾，为进一步完善家庭医生签约服务提供政策基础。第一节 我国家庭医生签约服务相关政策及解读一、相关政策回顾
2009年3月，中共中央国务院印发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出推进全科医师队伍建设，为家庭医生制度的实施奠定了基础。2011年7月，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，首次提出推行全科医生与居民建立契约服务关系。随后，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》都提到建立全科医生与居民契约服务关系。2013年4月正式出台签约服务指导意见，原国家卫生和计划生育委员会办公厅印发《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》，要求各地以县（市、区）为单位，在已开展乡村卫生服务一体化管理、实施基本药物制度的村卫生室先行开展乡村医生签约服务试点工作。2016年5月，国务院医改办、原国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、人力资源和社会保障部和国家中医药管理局七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇等重点人群，并在2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。此外，《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》都提到建立家庭医生服务制度。国家卫生健康委员会办公厅于2018年3月发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》中更是强调了把工作重点向提质增效转变，优先做好重点人群签约服务，完善落实签约服务的保障政策，加强签约服务的考核与评价。2018年10月，国家卫生健康委员会基层卫生健康司发布了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，其中强调了家庭医生签约服务与“互联网+”相结合，并对签约服务主体、对象、内容、收费等做出了进一步要求（表2-1）。表2-1 国家发布的家庭医生签约服务相关政策续表二、《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》解读
2018年10月国家卫生健康委员会基层卫生健康司发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，意见对家庭医生的主体、对象、费用等做出了不同要求，具体解读如下（表2-2）。表2-2 《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》解读续表三、《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》解读
2018年3月国家卫生健康委员会办公厅发布了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，将家庭医生签约服务的目标和任务、积极完善落实签约服务的保障政策及加强签约服务的考核与评价作为重点内容，具体解读（表2-3）。表2-3 《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》解读四、《关于推进家庭医生签约服务指导意见》解读
2016年6月，原国家卫生和计划生育委员会发布了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，指出由国务院医改办、原国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、人力资源和社会保障部和国家中医药管理局，七部委共同制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式对外公布。原国家卫生计生委官方网站对意见内容作出十点权威解读，内容如下（表2-4）。表2-4 《关于推进家庭医生签约服务指导意见》解读续表续表第二节 江苏省家庭医生签约服务相关政策
江苏省于2012年最先在城市社区卫生服务中心启动家庭医生签约服务指导，并从2013年开始在农村推行乡村医生签约服务试点。2012年江苏省卫生和计划生育委员会印发《关于建立家庭医生制度的指导意见》，提到2012年全省已有35%的城市社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，到2015年全省所有的城市社区卫生服务中心实施家庭医生制度。2013年江苏省卫生和计划生育委员会印发《关于开展乡村医生签约服务试点的实施意见》，提到2013年江苏省在每个省辖市选择1个县（市、区）开展乡村医生签约服务试点，在认真总结、积累经验的基础上稳步推开，到2015年乡村医生签约服务试点工作在全省各县（市、区）全面实施；希望通过开展乡村医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起健康“守门人”制度；促进乡村医生实际收入待遇与签约服务的数量相挂钩，推进建立多劳多得、优绩优酬的考核分配机制；引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务模式。2014年江苏省卫生和计划生育委员会印发《关于规范管理深入推进乡村医生签约服务试点工作的通知》，首次提出通过完善相关价格政策和补偿方式，逐步在农村地区建立起既能守健康、又能守费用的“双重守门人”制度；鼓励各地以市为单位统一乡村医生签约服务基本政策，进一步扩大试点地区实施范围。2017年江苏省政府办公厅印发《江苏省“十三五”卫生与健康暨现代医疗卫生体系建设规划》明确提出了创新家庭医生工作机制（表2-5）。表2-5 江苏省发布的家庭医生签约服务相关政策续表续表第三节 江苏省各市家庭医生签约服务相关政策
目前江苏省家庭医生签约服务工作在政府支持下不断推进已初具模型，各市相继印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案（表2-6）。主要政策内容梳理如下。表2-6 江苏省各市家庭医生签约服务相关政策续表续表续表续表续表一、服务内容
江苏省各市发布的家庭医生签约服务相关政策大都明确了家庭医生服务内容，主要包括：建立健康档案；有针对性地提供健康教育和健康促进服务；针对重点人群提供健康管理、健康教育等服务；对居家重性精神疾病患者、居家医学观察的传染病密切接触者提供随访及预防指导；为签约居民优先提供转诊建议和转诊服务；为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；根据居民健康需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。此外，淮安市发布的《淮安市社区卫生服务中心家庭医生制度实施方案》中提出家庭医生负责直接与居民签订服务协议，并主动加强与签约家庭的沟通联系。镇江市发布的《关于进一步加强“3+X”家庭健康责任团队服务工作的通知》提出开展传统中医药综合治疗服务。徐州市发布的《徐州市乡村医生签约服务的实施方案》中提出家庭医生除上述服务内容之外，还应落实基本药物制度和新居民医保制度。二、团队构建
各地大力推进家庭医生团队建设，建立由全科医学、临床医学、中医学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育。对全科服务团队服务的区域，进行合理分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭），按照每名家庭医生签约服务200户左右居民的标准，建立家庭医生包干责任制。镇江市构建“3+X”家庭责任医生团队服务。苏州市发布的《苏州市基层医疗卫生机构深入开展家庭医生制度和农村健康管理团队服务的实施方案》中提出，按照所辖区域的社区、居住人口、家庭户数等情况确定全科团队的服务范围，在服务片区的每个社区公示全科团队的人员名单和咨询联系方式，按照每个家庭医生应签约服务200～1 000户居民的标准，建立家庭包干责任制。常州市发布的《市政府办公室关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见（试行）》提出强化家庭医生队伍建设，推进农村订单定向医学生免费培养，加强全科医生规范化培训。加强家庭医生及其团队成员继续医学教育，提高签约服务质量。三、绩效考核
江苏省各市发布的家庭医生签约服务相关政策大都提出应加强绩效考核，主要包括应按照服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生进行绩效考核，并将考核结果与服务人员的绩效工资、岗位聘用及职务职称晋级等挂钩；定期进行考核，将考核结果作为绩效工资分配、奖励等依据，对服务数量不足、居民满意度低、发生医疗差错等要求其限期改正。此外，扬州市发布的《关于印发扬州市家庭医生签约服务工作指导意见的通知》中提出应将家庭医生签约服务列入对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的年度考核考评指标。重点考核评价家庭医生的签约数量与构成、诊疗服务数量与质量、首诊与转诊比例，签约居民需求反应、重要健康指标改善、居民满意度及卫生经济学变化等因素。常州市发布的《市政府办公室关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见（试行）》提出建立以签约服务人数、服务质量、服务效果、费用控制、居民满意度及签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，并将二、三级医院参与家庭医生签约服务纳入医院考核内容，逐步加大考核权重。南京市发布的《关于进一步完善家庭医生制度的实施意见》强调应重点考评签约对象数量、门诊工作量、服务质量、首诊转诊控制率、签约对象需求反应、重要健康指标改善、居民满意度以及居民医药费用控制等情况。四、技术支撑
技术支撑作为家庭医生签约服务实施的重要保障措施之一，主要包括设备设施支撑、基层综合管理服务平台建设、信息化支撑等。其中，扬州市发布的《关于印发扬州市家庭医生签约服务工作指导意见的通知》提出两级综合（专科）医院的专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，并发挥区域内影像、心电、检验等共享中心作用，为家庭医生签约服务提供技术支撑。南京市发布的《关于进一步完善家庭医生制度的实施意见》中提出市、区财政要加大投入，加快区域卫生信息平台建设，完善市区两级卫生信息综合平台应用系统，加快推进各级医疗机构间诊疗信息系统互联互通，加快建设基层卫生服务信息化工作平台，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理与费用管理中的重要支撑作用。第四节 全国其他部分省市家庭医生签约服务相关政策
自国家出台家庭医生相关文件以来，全国各地陆续出台了一系列政策，不断推进家庭医生签约服务，各地区相继印发了政策文件，选取部分省市梳理如下。一、北京市家庭医生签约服务方案（表2-7）表2-7 北京市家庭医生签约服务相关实施方案续表续表续表二、上海市家庭医生签约服务方案（表2-8）表2-8 上海市关于全面推广家庭医生制度的指导意见三、浙江省部分地区家庭医生签约服务方案（表2-9）表2-9 浙江省关于全面推广家庭医生制度的相关措施四、安徽省部分地区家庭医生签约服务方案（表2-10）表2-10 安徽省部分地区家庭医生签约服务相关实施方案续表第五节 家庭医生签约服务相关法律法规
目前，我国针对家庭医生的法律法规尚无明确规范。1998年6月，我国颁布《中华人民共和国执业医师法》，对于医生的执业注册、考试、培训、考核、执业规则、法律责任及权益等做了明确的规定。2003年8月，国务院颁布《乡村医生从业管理条例》，对于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生进行规范管理。上述法律法规的颁布为家庭医生的准入和管理奠定法律基础，有效推动家庭医生签约服务的顺利实施。
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