作者：张锐敏
出版社：人民卫生出版社
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阿片类物质使用相关障碍临床诊疗指南试读：
前言
阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。我国阿片类物质滥用的规范治疗始于20世纪90年代初期。1993年，原国家卫生部发布了 《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》 （以下简称 《指导原则》），为当时戒毒药物的规范性使用奠定了基础并起到了积极的作用。之后，原卫生部组织专家对原 《指导原则》进行了修订，修订后的 《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》 （下称《诊断治疗指导原则》）于2009年9月发布，《诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。然而，随着 《中华人民共和国禁毒法》和 《戒毒条例》的实施，以及自愿戒毒、社区戒毒、强制隔离戒毒和社区康复工作的全面展开，特别是社区药物维持治疗工作的实施，为扩大治疗覆盖面，最大限度地满足阿片类物质滥用不同阶段患者及隐性滥用者的治疗需求，国家卫生和计划生育委员会委托中国药物滥用防治协会，组织专家再次对 《诊断治疗指导原则》进行修订，并更名为 《阿片类物质使用相关障碍临床诊疗指南》（以下简称 《指南》）。
该 《指南》针对我国目前阿片类物质使用障碍的诊断治疗需求和挑战，具备以下特点：①增加了阿片类物质的药理作用，详细描述了相关临床表现；②规范和统一使用 《国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）》中有关阿片类物质使用所致障碍的诊断标准和方法；③明确了治疗目的、有效治疗的基本要素和治疗效果的评价标准；④增加了药物维持治疗和防复发治疗内容；⑤提出了门诊治疗模式和治疗方法等。
总之，该书旨在全方位地为我国的阿片类物质滥用防治提供指导与参考，读者对象为所有关心和希望了解及帮助阿片类物质使用相关障碍患者的各界人士，包括：药物滥用防治专业机构从事治疗工作的医护人员、社区药物维持治疗门诊的医护人员、强制隔离戒毒所从事戒毒治疗工作的医护人员、精神科从事药物依赖临床工作的医护人员、神经内科及内科从事临床工作的医护人员、社区卫生服务机构从事临床治疗工作的全科医生、社区戒毒和社区康复工作的专职人员、公安及司法部门从事禁毒戒毒工作的管理人员等。编者2016年11月第一章 绪 论第一节 阿片类物质使用的流行现状
据联合国毒品和犯罪问题办公室（The United Nations Office on Drugs and Crimes，UNODC）于2012年发布的《世界毒品问题报告》估计，2010年全球的阿片类物质使用流行率占15～64岁人口的0.6%～0.8%。阿片类物质（主要是海洛因）滥用依然是中国的主要问题，虽然登记在册的阿片类物质滥用者的比例已从2001年的83%降至2011年的69.2%，但其绝对人数仍在增加，如在2007年74.6万人的基础上增加到了2010年的100万以上，增加了43%。2015年 《世界毒品问题报告》估计，全球阿片类物质滥用流行率一直保持稳定，占世界成年人口的0.7%，共有3240万阿片类物质滥用者。亚洲仍然是世界上最大的阿片类物质消费市场，估计占阿片类物质所有滥用者的2/3，而在中国登记的阿片类物质（主要是海洛因）滥用者的总数也一直在增长。中国国家禁毒委员会 《2015年中国禁毒报告》的数据显示，截至2014年底，登记在册的阿片类物质滥用者已达到了145.8万，估计隐性滥用者可能高达600万人以上。可见，在未来的若干年内，阿片类物质滥用问题仍将是我国面临的不可回避的和严峻的挑战。第二节 诊断与治疗现状及其挑战
直到2000年前后，随着神经生物学、脑影像学、分子生物学和分子遗传学的研究进展，阿片类物质使用障碍作为慢性复发性疾病的观点才开始被普遍接受，并由此将该类疾病作为慢性复发性脑病进行系统治疗。事实上，由于受到不同时代的科学发展水平、生产能力、经济能力和社会文明程度不同等的限制，人们对物质成瘾问题的本质和对物质成瘾的认识及其处理也是不尽相同的。
由于历史的原因，目前我国对阿片类物质使用行为和使用障碍的患者还不同程度地存在一些非专业化的、容易引起歧义的和导致人们进行道德评判的现象。如“吸毒”“吸毒者”“戒毒”“戒毒者”“复吸”和 “复吸者”等这些被 “妖魔化”和 “污名化”的名词，总是将阿片类物质使用者和使用障碍者贴上 “可恨” “可恶”“可耻” “不思悔改”或 “不可救药”的 “坏人”标签。这种带有情绪色彩、道德评判和法律分类与定位的做法，实际上在很大程度上影响和干扰了临床医学的诊断；同时，也淡化和忽视了 “慢性复发性脑病”的疾病观念，进而影响到对该疾病治疗方法和治疗效果的评价标准。目前认为，阿片类物质使用障碍如同高血压和糖尿病一样，是一种可以治疗，但难以治愈的慢性、复发性的大脑疾病，其临床表现包括：①躯体方面的症状（戒断症状）；②精神/行为方面的症状（认知/情绪障碍）；③个人、家庭和社会功能的损害；④与使用阿片类物质相关的法律方面的问题。因此，阿片类物质使用障碍的治疗是一种以 “生物-心理-社会”医学模式为基础的，以患者为中心的，全面、系统和综合的治疗过程，而不仅是只针对患者 “吸毒与否”的所谓 “戒毒”治疗，更不是以惩罚为目的的治疗。其治疗目的和治疗理念应该是：①帮助患者停止或减少非法物质的使用；②降低阿片类物质对使用者的危害；③恢复成瘾者的家庭、职业和社会功能。
综上所述，我国在针对阿片类物质使用障碍的诊断和治疗方面所面临的挑战与应对包括：
1.去妖魔化和去污名化
在临床工作中使用专业术语，如 《国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）》中 “阿片类物质使用相关精神障碍”的相应诊断标准，以避免因 “标签效应”导致患者害怕暴露而 “不敢就医”和 “无处就医”的处境。
2.强化疾病观念和科学治疗
阿片类物质使用障碍是一种慢性复发性脑病，是一个从轻到重、逐渐加重的过程，早期干预和治疗可阻断和延缓其进程。和其他慢性疾病一样，可以被有效治疗，但复发客观存在，治疗可有效降低复发率。因此，治疗应该是一个长期的过程。
3.确立客观的疗效评价标准
长期和反复治疗是该类疾病的特点，应建立变 “根治”为 “治疗”、变 “彻底戒断”为 “长期治疗”的理念，全方位评价治疗效果：①躯体健康状况改善与传染性疾病发生率降低；②认知/行为/情绪改善和好转；③非法物质使用的量与频度减少；④违法犯罪行为减少；⑤职业功能恢复或改善；⑥家庭功能恢复或改善；⑦社会功能恢复或改善。
4.开展多元化治疗和扩大治疗覆盖面
目前，我国现有的戒毒治疗模式主要有：社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复及美沙酮维持治疗（MMT）。该类模式仅针对登记在册的阿片类物质使用障碍者，年收戒（治）能力约为160万人次，基本上能满足 “显性阿片类物质滥用者”的戒治需求，然而，对于估计高达600余万的 “隐性阿片类物质滥用者”却难以获得专业、合理、规范和有效的治疗覆盖。对此，应该在各类和各级医疗机构开展与推广药物滥用门诊治疗模式，以弥补现有单一的戒毒治疗模式的收治能力的不足，特别是可在很大程度上满足大量处于毒品使用初期和尚未被登记在册的 “隐性海洛因滥用者”的治疗需求，扩大治疗的覆盖面。第二章 临床表现第一节 阿片类物质的药理作用
阿片类物质包括从阿片中提取的生物碱吗啡及其人工半合成或合成衍生物，常见的阿片类物质有吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等。阿片类物质主要与分布于中枢神经系统中的μ受体结合，产生镇痛镇静、心境改变（如欣快）、困倦、精神运动迟滞、言语不清、注意或记忆受损及判断力受损等。大剂量可导致昏迷和呼吸抑制。反复使用可导致机体耐受、神经适应性改变和成瘾，停药后可产生戒断综合征。阿片类物质主要在肝脏代谢后经由肾脏排泄，其半衰期和作用时间各不相同。一、镇痛与镇静作用
阿片类物质通过作用于人体的抗痛系统提高痛觉阈产生镇痛作用，同时伴有与疼痛缓解相关的镇静甚至催眠作用。镇痛剂量时对意识、感觉（视、听、嗅、触觉）、智力和运动功能无明显影响。阿片类物质的等效镇痛剂量为：1mg美沙酮=2mg海洛因（纯）=4mg吗啡。阿片类与镇静催眠药合用，可产生协同作用而导致显著的中枢抑制。二、致快感作用
阿片类物质可兴奋中脑边缘系统脑奖赏通路（腹隔核、腹侧被盖区和前额叶皮质）的μ受体，减弱或解除抑制性γ-氨基丁酸（GABA）神经元对多巴胺神经元的抑制作用，间接促进多巴胺递质大量释放，并作用于相应的多巴胺受体，使机体产生令人终生难忘的欣快（euphoria）体验。表现为数十秒至数分钟 “难以言表的比性高潮更强烈的快感”的 “飘飘欲仙、销魂极乐”体验。之后则为持续0.5～2小时 “似睡非睡”的松弛状态，所有不愉快、焦虑、罪恶、自卑、疲劳、饥饿和躯体不适等感觉一扫而空，呈现出平安宁静、美妙舒适、想入非非、陶醉和解脱感。强烈的快感是用药者反复追求的体验，是引发渴求和强迫性用药行为以及复发的主要因素。三、呼吸抑制及镇咳作用
阿片类物质通过降低呼吸中枢对CO张力的敏感性和抑制脑桥呼2吸调节中枢，产生中枢性呼吸抑制作用，并存在量效关系。小剂量时呼吸减慢加深，中等剂量时呼吸减慢减弱，中毒时可出现潮式呼吸，甚至呼吸麻痹。阿片类物质可抑制延髓咳嗽中枢和阻断咳嗽反射，产生极强的镇咳作用。四、缩瞳及催吐作用
阿片类物质可兴奋眼球运动神经的埃-韦氏核（副交感神经）使瞳孔缩小（哌替啶例外）。缩瞳作用无耐受性，故其 “针尖样瞳孔”是阿片类中毒诊断的重要标志之一。阿片类物质可兴奋位于第四脑室延髓背侧的催吐化学感受区（CTZ）或延髓极后区的阿片受体，产生催吐作用。机体对催吐作用可产生耐受。五、其他作用
阿片类物质可兴奋胃肠道平滑肌及括约肌，使胃肠道张力增高和推进性蠕动减弱，胃肠排空延迟，并抑制消化液分泌，此为阿片类物质使用者产生便秘和食欲下降的主要原因。阿片类物质可降低交感中枢张力，导致血管扩张及直立性低血压；也可刺激中枢迷走神经核导致心动过缓。
反复使用阿片类物质后，机体对其药理作用可产生耐受性，并具有选择性，对镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制等药理作用产生耐受性较快并较显著，而对缩瞳、便秘等基本不产生耐受性。伴随耐受性的产生，躯体（生理）依赖性和精神（心理）依赖性也逐渐产生。第二节 阿片类物质使用相关障碍
依据世界卫生组织（WHO）制定的ICD，阿片类物使用相关障碍主要包括：阿片类物质急性中毒、有害性使用、依赖综合征、戒断状态，以及阿片类物质所致的其他精神和行为障碍。一、阿片类物质急性中毒
阿片类物质急性中毒是由于过量使用阿片类物质所致的一种临床急症，主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制，甚至死亡。中毒剂量个体差异较大，因个体对阿片类物质的耐受性不同而不同。急性中毒的典型临床表现为：昏迷（意识丧失）、针尖样瞳孔（瞳孔缩小）和呼吸2～4次/分（呼吸抑制）之 “三联征”。其他表现有皮肤湿冷、体温降低、发绀、肺水肿、心率减慢、心律失常、血压下降、休克、酸中毒、肌肉无力、下颌松弛及舌后坠等。阿片类物质急性中毒病理生理过程为：呼吸中枢抑制—呼吸减慢—血氧饱和度降低—脑+++细胞缺氧—Na-K泵失效—细胞内Na浓度（渗透压）升高—脑细胞水肿—死亡，故迅速使用阿片μ受体拮抗剂（纳洛酮）解除呼吸中枢抑制是抢救阿片类物质急性中毒的关键所在。二、阿片类物质有害性使用
阿片类物质有害性使用是指因非治疗目的使用阿片类物质导致使用者健康状况受到损害的使用状态，包括躯体、精神或行为等方面。如注射海洛因所致的肝炎和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，或使用和停止阿片类物质后认知及情绪改变（欣快、抑郁和焦虑等），以及对工作和学业造成负面影响和导致婚姻、家庭及法律等方面的问题。三、阿片类物质依赖综合征
阿片类物质依赖综合征（opioid dependent syndrome）为一组认知、行为和生理障碍症状群，具有以下表现及特点：①对阿片类物质具有强烈的渴求，明知其危害，但仍然不顾后果地、不可控制地和强迫性地反复使用；②阿片类物质使用剂量越来越大，产生耐受性；③终止或减少使用阿片类物质时出现生理戒断状态（见下文四、阿片类物质戒断状态），同类物质可缓解；④生活以阿片类物质为中心，逐渐忽视其他快乐或兴趣，在获取、使用阿片类物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加。四、阿片类物质戒断状态
阿片类物质戒断状态指停止或减少使用阿片类物质，或使用拮抗剂后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群。典型阿片类戒断状态包括主观症状和客观体征：①主观症状可表现为恶心、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等；②客观体征可见血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、多汗、鸡皮征、瞳孔扩大、流涕、淌泪、震颤、呕吐、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等。阿片类戒断症状的程度和持续时间依所使用的物质、剂量、半衰期、停药方式和使用拮抗剂的不同而不同。短效类药物（如吗啡、海洛因）戒断症状一般在停药后8～12小时出现，极期在48～72小时，持续7～10天；长效类药物（如美沙酮）戒断症状出现在停药后1～3天，性质与短效类药物相似，极期在3～8天，症状可持续数周，属于自然戒断（spontaneous withdrawal）。使用拮抗剂（如纳洛酮或纳曲酮）后可即刻出现戒断症状，持续数小时到1天，属于催促戒断（precipitated withdrawal）。所有阿片类物质中以海洛因的戒断症状最重，且与使用剂量呈正相关。心理障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍）也是戒断状态的常见特征。戒断状态伴有谵妄和抽搐时，称为伴有谵妄和抽搐的戒断状态。阿片类物质戒断状态是依赖综合征的指征之一，若戒断症状是就诊的原因或严重到足以引起医疗上的重视，则戒断状态应作为主要诊断。另外，许多阿片类物质成瘾者在急性戒断状态消退数个月甚至数年后，仍可存在稽延性戒断症状，包括：睡眠障碍、疼痛、情绪障碍、消化道症状、渴求、全身乏力等，可称之为稽延性戒断综合征（protracted withdrawal syndrome），是导致复发的主要原因之一。五、阿片类物质引起的其他精神和行为障碍
阿片类物质使用过程中还可出现人格改变、抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、性功能障碍，个别还可能出现精神病性障碍、记忆障碍和智能障碍。当出现上述临床相时，应结合上述相关障碍的临床表现予以确认，并注重分析阿片类物质使用与上述临床之间的因果关系。第三节 阿片类物质使用所致的躯体及社会功能损害
阿片类物质可通过影响认知（如不顾后果）和行为（强迫性用药），直接和间接地导致使用者的躯体健康和社会功能的损害。一、躯体损害
常见的阿片类物质成分十分复杂，通常含有其他药物或各种杂质等，长期反复使用，可对用药者身体各系统造成不同程度的损害，并出现相应的症状、体征、实验室及辅助检查阳性发现。常见的有：①中枢神经系统损害：如慢性间质性脑损伤、脑水肿、局灶性脑梗死、锥体外系病变、脑部炎症、横断性脊髓炎、周围神经炎，以及智能障碍等；②呼吸系统疾病：如鼻炎、咽炎、喉炎、气管-支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺栓塞、肺水肿等；③心血管系统疾病：如心内膜炎、心肌病、心律失常、心肌梗死、心功能障碍等；④消化系统疾病：如营养不良、萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃节律紊乱、肝功能损害、肝炎等；⑤免疫及内分泌系统损伤：如细胞免疫及体液免疫功能降低，性功能障碍和月经紊乱等；⑥细菌感染：如皮肤局部感染（皮肤脓肿、蜂窝织炎、静脉炎）、破伤风等，以及细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、淋病等；⑦病毒感染：如HIV感染、乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、巨细胞病毒感染等。二、社会功能损害
与阿片类物质使用相关的各类精神障碍可导致使用者的社交功能和社会责任表现障碍，表现为不同程度的人际交往能力和工作能力的损害。社会功能损害从高级到低级依次为人际交往能力、职业或学习能力、家务能力及生活自理能力等的降低。第三章 评估与诊断
阿片使用相关障碍的诊断一般采取病因诊断与症状诊断相结合的诊断思路和方法。包括以下步骤：①全面评估及确定症状：明确患者存在阿片类物质滥用史及阿片类物质的种类与性质，并确定患者是否还存在酒精、镇静剂、其他物质（如合成类物质）滥用，存在哪些阿片类使用障碍相关临床症状及所致精神症状；②诊断分析：根据阿片类滥用史及相关临床症状确定相关综合征，并根据其特点，结合阿片类药理学特点、症状转归特征、社会功能等相关资料进行总结分析，提出所有可能的假设诊断；③鉴别诊断及确立诊断：对所有可能的诊断假设，结合患者临床特征进行分析，根据可能性大小逐一排除，作出结论性诊断；④随访及验证诊断：即使临床诊断确定后，如果有机会，仍要继续观察和随访，通过时间验证诊断的正确性。第一节 评 估
阿片类物质使用所致障碍的诊断主要依靠对患者进行全面病史、体格检查、精神检查，以及实验室和辅助检查。如何对患者进行全面评估，确定患者的主要临床症状是诊断的第一步，需要询问患者及其知情人有关阿片类使用、身体心理状况、家庭社会功能等问题。但是，从患者那里获得准确信息是困难的，他们顾虑和恐惧社会的歧视及一些法律问题。患者的 “否认”是非常突出的特性，他们可能否认使用精神活性物质，或告知的使用量和频率明显少于实际的使用。所以，要想获得阿片类物质使用现状、严重程度、持续时间和使用这些物质产生的危害的信息需要相当的临床技巧，需要综合运用精神科病史采集、精神检查和成瘾疾病知识，需要注意保护患者隐私，采用非歧视性、中性的态度了解病史。一、病 史（一）病史采集的临床访谈技巧
使用阿片类物质的患者一般都具有犹豫不决、不相信他人、攻击性、对未来不抱有希望并且渴望继续使用毒品、不愿意暴露自己有阿片类物质使用史等特点。对此，医护人员应以真诚、亲切、温暖、友好、尊重、有主见、有同情心、有助人精神、以患者为中心、不带个人偏见及负面情绪的态度接待患者。
1.一般访谈技巧
倾听至关重要，在倾听过程中还要对患者的话语有释义、反馈和总结，对患者的处境有“共情性的理解”，在治疗目标上适当使用权威，对患者曾经有过的积极的方面给予重视、肯定和反馈。
2.主动理解
果断表达自己的想法，采用积极的交谈方式，使用肢体语言，与患者共情，理解患者的内心世界等是常用的方式。
3.开放式提问
目的明确、开放式的提问比封闭的、简单的提问方式更能引申出更多的信息，所以在提问的时候最好采用开放式的提问，如：“今天你来看病的问题是什么？”“海洛因的使用对你的身体和生活产生了什么样的影响？”“你曾经停用过海洛因吗？那段时间感觉怎么样？”“在什么情况下又开始使用海洛因？”
4.量化的提问方式
患者常常不能准确描述自己使用毒品的原因及动机，所以可以采取一些相对可以定量的提问方式进行提问，如：“多久使用一次海洛因？每次多少量（钱）”“最近一次用海洛因或者喝美沙酮是什么时候？”同时在提上述问题的时候要尽可能地使用简单、易于理解的语言，而不是书面语或者是地方口语等。（二）病史采集
病史采集是获得阿片类物质使用史及相关精神症状临床表现的关键，可以通过询问患者、家属及知情人等获得。病史采集的重点内容包括：药物滥用史、精神症状史、既往史、个人史、高危行为、成瘾物质使用导致的功能损害、患者社会心理功能及康复相关资源等。
1.药物滥用史
系统全面地采集药物滥用史是诊断物质使用相关障碍的第一步，包括：①首次使用阿片类物质情况，如首次使用年龄、原因、场所、成瘾物质种类、使用方式、使用后感受及持续时间等；②阿片类物质使用随时间变化情况，如使用物质种类、用量、使用途径、使用后感受等变化情况（如使用剂量是否不断增加？用后感受是否减弱？）；③使用场所、同伴、诱发及加重的因素；④停止使用阿片类物质后的表现，如是否出现躯体与精神症状？恢复使用后这些症状可否缓解？无法获得阿片类物质时是否渴求使用？是否存在失控性物质使用（如试图控制或减少使用而未能成功），花费大量精力、时间、金钱使用阿片类物质？是否明知使用影响自己身体与心理健康仍继续使用？是否存在危险行为如自杀、注射毒品、非安全性性行为等；⑤既往药物依赖治疗情况，如既往治疗环境（自愿或强制）、治疗方法、期限、患者对治疗的态度及评价等，以及既往最长戒断时间及主要原因；⑥最近（1周或1个月）药物滥用情况，每天所花费的钱物、使用途径（口服、静脉、吸入）、末次使用的时间及剂量等；⑦另外，也需要了解患者进入治疗的内在或外向动机，对治疗和康复的需求。
2.精神疾病史
阿片类物质急性中毒、有害性使用、依赖综合征、戒断状态等过程中均可伴发各种精神症状。因此应了解患者既往精神疾病史，包括：①具体精神疾病及治疗情况，药物滥用过程中是否伴发精神症状（如情感症状、精神病性症状、意识症状、睡眠障碍等）。②这些精神疾病或精神症状与阿片滥用的关系，是发生在阿片滥用之前还是发生在阿片滥用之后？与阿片滥用有无直接关系？③曾经诊断过什么精神疾病？有过哪些抗精神病的治疗？治疗结果如何？
3.其他方面
包括：①患者的个人成长史、人格特征及躯体疾病史（如是否存在与阿片滥用有关的病毒性肝炎史、颅脑外伤史、躯体损伤史、结核史、肺部感染史、性病史、艾滋病史、亚急性心内膜炎史、溃疡脓肿史等）；②阿片类物质滥用是否影响家庭社会功能（如不能完成工作、待业、生活需要督促、家庭职责缺失等），患者的人际关系、财务、法律、职业、学业、居住状态等，司法问题（既往侵犯、指控、定罪、判决、在强制机构关押情况）；③有利于患者康复的优势与资源，包括正性应对策略、既往成功操守经历、社会经济情况、家庭社会支持等状况。
全面评估患者社会心理问题，如生活事件/创伤、日常生活技能、与家人/监护人/朋友等社会支持的关系、是否有健康的娱乐和休闲活动、职业兴趣与技能等，对了解物质成瘾形成、发展、判断预后有重要意义。二、体格检查
阿片类物质使用患者的体格检查，包括常规检查和与阿片类物质使用相关项目的检查，特别是后者尤为重要，具有针对性和特异性，有助于其诊断和鉴别诊断。通过体格检查可了解患者是否有阿片类物质有害性使用、急性中毒、依赖综合征和戒断状态的体征，或合并症的体征，如各类细菌和病毒感染的体征等。体格检查发现的阳性结果可以指导临床医生对一些否认自己有药物滥用或者回答问题模棱两可的患者进行诊断。应注意评估患者是否存在阿片类物质过量使用或者中毒的情况，若存在上述情况，则需要紧急处理。（一）常见的异常体征
1.一般情况
患者态度冷漠，营养状况较差，个人卫生较差，衣服上或呼吸时可闻到酒精、烟草等异味。如果步态不稳，语言含糊，则要考虑中毒的可能。
2.头面部
头发稀疏、瞳孔扩大（戒断状态时）或缩小（过量中毒时）、结膜发炎或充血、鼻黏膜发炎、鼻中隔穿孔。
3.胸部
心动过速、心律失常、心脏杂音；干湿啰音、呼吸抑制（如变浅变慢等）。
4.腹部
肝脏肿大、肝区压痛、叩痛。
5.躯干
四肢皮肤有注射针眼、脓肿、蜂窝织炎表现、黄疸、掌心红斑。淋巴结肿大与压痛。
6.神经系统
记忆力障碍、震颤、步态或姿势异常，肌肉萎缩、肌肉疼痛、手脚发麻、感觉过敏等。
7.生殖及内分泌功能
女性骨盆压痛、阴道分泌物异常。男性存在睾丸萎缩、阴茎分泌物异常、男性乳房增生。（二）阿片类物质过量和中毒体征
1.阿片类物质过量体征
瞳孔缩小、过度镇静、昏昏欲睡、欣快、记忆力下降、吐词不清、不断打盹。
2.阿片类物质中毒体征
意识障碍（快速从过度镇静发展为昏迷）、瞳孔缩小、呼吸表浅而缓慢。呼吸每分钟少于10次，脉搏每分钟少于40次。阿片类中毒三联征：昏迷（意识障碍）、呼吸抑制（1～2次/分）、针尖样瞳孔（瞳孔缩小）。患者最终可因缺氧导致瞳孔固定、散大。三、精神检查
精神检查是通过对患者的沟通和观察，了解患者一般精神状况、认知症状、情感症状和意志行为症状，即澄清 “知、情、意”三大方面症状的过程，目的是了解患者过去或当前有无精神问题存在，是单一的症状或者形成某种综合征（如抑郁综合征），与使用阿片类药物的关系，以及能否诊断为精神疾病等。此类相关的检查均应在开始治疗之前完成。（一）合作患者的精神检查
1.一般精神状况
包括患者的年貌是否相符；衣着是否适时（衣着的季节特点、性别特点、有无着奇装异服等情况）；入院形式（自动入院、被骗入院、强行入院）；患者是否神志清醒；对医务人员及周围人群的态度；生活能否自理，以及对自己的精神现状有无自知力等。
2.认知症状
包括感觉、知觉、思维、智能症状。（1）感、知觉：
检查患者有无错觉、幻觉及感知觉综合障碍。（2）思维活动：
观察患者谈话速度的快慢，谈话的内容多少，言语的条理性，逻辑性等情况，以了解有无思维联想、思维内容及思维逻辑方面的问题。（3）智能检查：
准确的智能检查应通过正式的智能测验后得出智商（IQ）值。临床上的粗测可作为初步了解患者智能水平的手段，其内容包括以下几方面：
1）常识检查：
主要了解患者对一般社会、自然及日常生活中的知识，如：说出国家领导人或其他主要国家的领导人的名字等。
2）判断、理解力检查：
可提出下面一些问题进行判断、理解能力方面的检查，如 “树上有10只鸟，一枪打下1只后还剩下几只”，可询问 “心心相映”等比喻什么。
3）抽象概括能力检查：
可通过患者对一事物与另一事物共同点及其区别的认识来进行判断。例如，可让患者说出桌子与椅子之间的共同之处，鸡与鸭不同之处。
4）计算力检查：
是对患者进行加、减、乘、除运算及其混合运算的检查。应用题检查适用于一些文化程度很低的患者，可以问10个鸡蛋卖两元五角，若要买30个该付多少钱？检测患者计算力时，口算、笔算均差，才可下计算力差的结论。
5）记忆力检查：
①瞬时记忆和机械记忆：可通过要求患者正背和倒背数字来检查（正常人通常正背数字应达6位，而倒背数字应达4位）；②逻辑记忆：可通过要求患者复述一个小故事来了解；③近记忆：可询问患者近几天的事情（如今天早餐吃的是什么等）来了解其近记忆；④远记忆：通过患者对早期经历及一些生活中重大事件的回忆来了解。
3.情感症状
主要是观察患者的外在表现（如表情、言谈、举止）和了解其内心体验。例如观察到患者动作迟缓、语速慢、声调低、表情沮丧，再加上患者自诉情绪不好，便可得出该患者情绪低落的结论。
4.意志行为症状
主要是观察患者是否有运动兴奋、抑制以及一些怪异行为、冲动行为、自伤及自杀行为。（二）不合作患者的精神检查
患者由于意识不清，缺乏自知力或其他精神症状的影响，不能主动配合，医务人员和患者无法进行有效交谈。此时的精神检查只能通过检查者的观察来进行。观察项目有：一般情况（与前述基本一致）、意识状态、言语和书写、表情和情感、行为。（三）意识障碍的判断
阿片类物质使用者在药物过量、急性中毒、消化道出血和感染等情况下会出现不同程度的意识障碍。明显的意识障碍判断并不困难，但对于轻度的意识障碍判断则存在一定的困难，应特别加以注意。意识障碍包括意识清晰度、意识范围和意识内容等方面，其判断指标有：
1.言语功能
评估患者能否正确运用言语来表达自己的思想。表达的形式有口头和书面两种。其次，也应注意患者是否有思维不连贯的情况。
2.对言语的理解和反应
评估患者对检查者的言语能否理解，并作出相应的反应，能否按照检查者的指令选择。例如检查者可叫患者睁眼、闭眼、用右手摸左边耳垂等。
3.定向力
在无记忆力障碍的情况下，定向力障碍是提示意识障碍的重要指标之一。定向力包括时间、地点和人物的定向。在意识障碍的情况下，上述3种定向力随意识障碍的加重而依次受到影响，恢复时则相反。
4.注意力
在意识有障碍的情况下，注意力会受到影响，主要表现在反应迟钝。而最先受到影响的是主动注意，此后被动注意也会受到影响。因此，注意力减退也是临床上判断有无意识障碍的标准之一。
5.情感反应
对外界有无正常的情感反应也是判断有无意识障碍的标准之一。检查者可以根据患者的表情、眼神以及其他非言语方面所传递的信息来判断患者是否与外界有情感的交流以及是否对外界事物有正确的情感反应，从而作为判断是否有意识障碍的证据之一。
6.患者的日常活动
程度很轻的意识障碍有时仅影响到患者某方面的活动，而前面所列举的五方面均可正常，此时，可细致观察患者某方面的日常活动，特别是较为熟悉的日常活动。（四）常见的精神科综合征
精神障碍往往不是以个别零散症状表现出来，而常以精神综合征的形式表现出来。在精神检查过程中，可以把某综合征的几个症状放在一起进行检查，从而提高精神检查的效率。常见的精神综合征有：
1.幻觉妄想综合征
其特点是以幻觉为主，多为幻听。在幻觉背景上又产生被害妄想、被控制妄想等。幻觉和妄想彼此之间既密切结合又相互依存、互相影响。这一综合征多见于精神分裂症，兴奋剂或致幻剂所致精神障碍。
2.抑郁综合征
主要表现为情感低落、兴趣丧失、精力减退，同时伴有自我评价低、睡眠障碍、食欲改变、自杀观念和行为等表现。多见于抑郁障碍、双相情感障碍、精神活性物质使用障碍等。
3.躁狂综合征
主要表现为情感高涨、思维奔逸、活动增多，同时伴有自我评价高、睡眠需求减少等表现。多见于双相情感障碍。
4.依赖综合征
主要表现为渴求、耐受、戒断、无法控制精神活性物质使用等表现。见于精神活性物质使用障碍。四、辅助检查
辅助检查是阿片类物质使用障碍患者评估的重要组成部分。（一）阿片类物质生物学检测
生物学检测十分重要，是阿片类物质使用及诊疗监测的客观依据，有血液、尿液、口腔分泌物、汗液和毛发检测等，其中最为常用的是尿液吗啡检测。
1.尿液吗啡检测方法
阿片类物质尿液检测的主要分析物是吗啡，方法有高效液相色谱法（HPLC）、气相色谱-质谱法（GC/MS）、放射免疫分析法、免疫荧光法、免疫酶技术法和胶体金免疫层析法（GICA）。GICA常用于定性筛查检测，HPLC和GC/MS则用于确证试验和定量检测。
2.尿液吗啡检测注意事项
临床实践中，尿液吗啡检测的结果往往会受到多种因素的影响，应注意以下几方面：①样本的真实性，如收集尿液时应防止掺假；②样本采集的时间，应尽量在24小时内收集；③确保检验系统的可靠性等。
3.检测结果的意义
吗啡是海洛因、可待因和其他吗啡半合成衍生物的主要代谢物质，其原形可通过尿液排泄，一般在使用这类物质2小时～4天内可被检测出。尿液吗啡检测的结果包括：①阳性结果：阳性结果仅提示患者在数日内使用过上述物质，但不能具体分辨是哪种物质，故诊断需要结合临床资料考虑；②阴性结果：提示患者数日内没有使用过上述物质，但因考虑使用其他药物（如美沙酮、丁丙诺啡等）的情况；③假阳性结果：多见于使用定性筛查方法时，某些药物（如布洛芬、氯丙嗪、三唑仑等）大剂量使用（浓度>100μg/m l）时可能会引起交叉反应，应给予注意。必要时可通过HPLC和GC/MS确证。（二）实验室及相关检查
通常包括：①三大常规、血生化、胸部X线透视、腹部B超检查；②乙肝、丙肝、HIV、梅毒等经血液及性传播疾病的筛查；③有认知功能障碍者应进行头颅CT或者MRI检查；④育龄期女性应进行孕检。（三）相关量表评估
为了更为客观和准确地评估患者的精神状况，可使用以下相关量表进行评估：①使用药物成瘾相关量表（如阿片成瘾严重程度量表（OASI）、阿片戒断症状评价量表（OWS）、阿片类稽延性戒断症状评定量表、海洛因渴求问卷等）评估患者物质使用相关障碍；②使用精神症状相关量表（包括症状自评量表SCL-90、阳性与阴性症状量表PANSS、汉密尔顿抑郁及焦虑量表、躁狂量表）评估患者的精神状态；③使用认知功能评估量表（如韦氏智力量表、瑞文智力测试、社会功能缺陷筛选量表）评估患者认知功能；④使用人格评估相关量表（如明尼苏达多向人格量表MMPI、艾森克个性测试、冲动人格评估等）评估患者的人格特征。量表的具体内容详见附录。第二节 诊断与鉴别诊断
诊断与鉴别诊断应通过上述全面评估，根据患者物质使用史及相关临床表现，结合体格检查与精神科检查，以及实验室检查等结果进行综合诊断分析。临床工作中应考虑以下主要方面：①是否使用阿片和（或）其他物质？②处于阿片使用障碍何种状态（戒断或急性中毒）？③有无可能影响临床表现的其他因素（包括基础疾病、应激刺激、其他药物使用等）？④患者是否有阿片类物质使用障碍不能解释的精神症状？⑤分析患者的既往躯体（包括传染性疾病）与精神疾病史、人格特征、社会适应性与家庭和社会资源；⑥对患者的自杀、冲动攻击等风险进行评估。最后参照 《国际精神疾病诊断标准》第10版（ICD-10）进行诊断和鉴别诊断。一、诊 断《国际精神疾病诊断标准》第10版（ICD-10）中有关阿片类物质使用所致障碍的诊断，临床常见的主要包括：（一）阿片类物质急性中毒
1.病史特征 可见于以下4种情况：①停止使用一段时间后躯体耐受性下降，再使用与之前同剂量的阿片类物质导致中毒；②单独使用并未超过耐受量，但合并其他物质导致中毒；③因共患躯体疾病导致躯体耐受力的下降，在未明显增加使用剂量时中毒；④停止使用后戒断症状出现并迅速达到高峰时补偿性超量使用。
2.临床表现特征 在大量使用阿片类物质之后，开始表现欣快，随即淡漠、心境恶劣、精神激越或迟缓，判断力缺损、社交或职业观念缺损；瞳孔缩小（严重超量缺氧时可瞳孔扩大）；嗜睡或昏迷，言语含糊不清，注意或记忆缺损；呼吸减慢变浅等。
3.体格检查 意识障碍快速加重，呼吸抑制和瞳孔缩小（或严重缺氧瞳孔扩大）。出现典型的阿片类物质急性中毒 “三联征”的表现。
4.辅助检查 吗啡检测阳性反应。
5.排除由其他原因所致的急性意识障碍，如外伤、感染等。（二）阿片类物质依赖综合征
1.病史特征
反复的、强制性、非医疗目的使用阿片类物质至少12个月。
2.临床表现特征
表现为：①对使用阿片类物质的渴望；②耐受性增加，使用量不断增多；③试图减量或停用时出现戒断反应；④对阿片类物质使用行为失控，表现为难以控制自己使用阿片类物质的数量、速度、频率及使用时间；⑤花费大量时间来获得或者使用阿片类物质，不能成功地减少使用或停止使用，难以控制使用阿片类物质的心理渴求等。可继发和伴有身体损害，如传染病和感染性疾病；精神障碍如焦虑、抑郁、失眠、性功能障碍等。阿片类物质的使用影响患者的家庭和社会功能，并常出现违法犯罪行为如毒驾、抢劫及贩毒等。
3.体格检查
多有营养不良，浅表静脉注射痕迹甚至呈现条索状改变，皮肤感染体征，以及合并其他躯体疾病的相应体征。减量或者停用后可出现阿片戒断症状体征。
4.精神检查
意识清楚，接触一般较差，态度多冷漠，情绪敌对或不稳定，一般无幻觉妄想等精神病性症状。日常作息时间一般昼夜颠倒，常常合并睡眠障碍。渴求发作时索药行为明显，甚至出现目的性索药行为，夸大或伪装某种躯体不适。
5.辅助检查
吗啡检测阳性。实验室检查可见贫血、白细胞计数升高或下降，肝功能异常，病毒性肝炎、梅毒、HIV等传染病检测阳性。心电图检查可见异常，胸部影像学可发现肺部感染征象。抑郁或者焦虑量表可发现抑郁或焦虑症状（综合征）。（三）阿片类物质戒断状态
1.病史特征
有反复、长期和（或）大剂量使用阿片类物质，停止或减少其用量时出现急性戒断症状史。戒断状态常常是依赖综合征的指征之一。
2.临床表现特征
出现与所使用阿片类物质的种类和剂量有关的戒断症状：如骨骼肌肉疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。病程为自限性，短效类物质（如海洛因）的戒断症状通常在停用8～12小时后出现，极期在48～72小时，持续7～10天；长效类（如美沙酮）一般在使用12～24小时后开始出现，极期在3～8天，症状可持续数周。
3.体格检查
意识清楚，一般呈蜷曲姿势。可有血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流泪、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。男性可有自发泄精，女性出现性兴奋等。
4.精神检查
显烦躁不安，态度不合作，甚至敌对。焦虑明显，一般无幻觉妄想等精神病性症状，严重时行为冲动激越，索药行为突出。
5.辅助检查
吗啡生物学检测阳性。焦虑和抑郁量表评分较高，渴求指数较高。实验室检查可见贫血、电解质紊乱等。（四）阿片类物质有害性使用
1.病史特征
有非治疗目的及不规则使用阿片类物质史，并有过欣快感获得体验。
2.临床表现特征
出现与使用阿片类物质相关的躯体、精神或行为等方面的损害，如：肝炎和HIV感染，认知及情绪改变（欣快、抑郁和焦虑等），以及工作、学业、婚姻、家庭和法律等方面出现问题。
3.体格检查
可见肝炎、HIV感染等相关的体征。
4.精神检查
认知及情绪改变（如抑郁、焦虑等）。
5.辅助检查
表现出明显的与使用阿片类物质有关的工作能力降低和学习成绩下降，家庭及婚姻关系紧张和导致婚姻、家庭及法律等方面的负面结果。二、鉴别诊断
依据患者的病史、临床表现、体格检查、精神检查和辅助检查结果，临床上作出阿片类物质使用所致障碍的诊断通常并不困难，但当出现以下情况时应给予重视，并加以鉴别，以防止误诊。（一）其他昏迷
阿片类物质急性中毒以意识改变，特别是快速发展的昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制为临床特征。然而临床上如外伤、消化道出血、感染性疾病（如HIV等）也可导致阿片类物质使用者出现昏迷。因此，对出现昏迷的患者可依据二者的不同特征进行鉴别：①阿片类物质急性中毒患者使用拮抗剂纳洛酮可快速翻转中毒症状。②其他昏迷患者，可有头部外伤的症状体征，或者消化道出血的休克体征，或者感染的体征与实验室检查发现。（二）多药滥用
同时合并使用多种精神活性物质，是阿片类物质使用者常见的特征，也是其临床诊断和治疗面临的挑战，因此，在临床工作中必须予以重视。常见合并使用物质主要包括：苯二氮类药物、酒精、烟草和苯丙胺类物质等，临床鉴别可从病史特征和毒物检测方面给予考虑。①合并使用苯二氮类药物：大剂量合用时突然停用可出现苯二氮类药物撤药反应，轻度症状可与阿片类戒断症状重叠，中至重度症状可出现焦虑、高热、惊厥、甚至死亡。详细的病史和体格检查，毒物筛查可帮助鉴别诊断。②合并使用酒精：大剂量合并使用时，突然停用可出现酒精戒断症状，轻度症状可与阿片类戒断症状重叠，中至重度症状可出现震颤、惊厥发作、谵妄，甚至死亡。详细的病史和体格检查，血液乙醇浓度筛查可帮助鉴别诊断。③合并使用苯丙胺类物质：患者的中毒与戒断症状可更加复杂，出现幻觉妄想等精神病性症状的概率更高。详细的病史和体格检查、苯丙胺类毒物筛查可帮助鉴别诊断。（三）其他精神疾病
阿片类物质使用者中精神疾病共病的患病率极高，而长期使用阿片类物质后，部分患者也可并发抑郁、焦虑、人格改变或精神病性症状，这会加重复发风险和社会功能的损害。因此，临床上有必要对此加以鉴别和诊断，以便合理地进行治疗。如患者在急性戒断3周后仍表现持续和明显的抑郁、焦虑综合征或其他精神病性症状者，就要考虑共病诊断。第四章 治 疗第一节 概 述
阿片类物质使用障碍是一种慢性、复发性的脑部疾病，其发生发展是生物、心理及社会因素综合作用的结果。因此，对物质使用障碍患者的治疗应该由具备或接受过专业训练的临床医师、心理治疗师、职业治疗师、社会工作者等共同协作，采用包括生物、心理及社会干预在内的综合治疗方法来进行。其理想的治疗目标是使患者维持物质戒断，促成心理和社会功能的全面康复。一、治疗（服务）方式的选择
并非每一个阿片类物质使用障碍患者都需要住院治疗，治疗者应根据患者的特征，选择对患者伤害最少、最合理的治疗方式。治疗方式的选择一般基于以下因素：①患者的合作性及能否从治疗中获益；②患者对所使用物质的克制力；③患者对回避高危行为的需求；④患者的病情特点以及对治疗机构、各种支持的需求。患者在不同治疗水平和治疗方式之间的转换也应根据以上因素来决定。
1.住院治疗
适用于以下人群：①急性中毒者；②有发生严重、复杂戒断症状风险者；③合并躯体和（或）精神疾病从而使脱毒治疗复杂化或影响后续治疗者；④采用较低水平的治疗与干预不成功者；⑤存在威胁生命或导致残疾风险者；⑥存在自伤、自杀或伤人危险者；⑦采用其他任何方式治疗均失败，而患者威胁到他人和自身安全者。当然，住院治疗也适用于自愿要求者。住院治疗的优势：①可为患者提供一个缓冲期，使他们暂时性隔离与物质使用相关的环境；②能提供高强度的治疗，脱失率较低；③可提供药物治疗/精神科治疗，以及其他综合治疗的手段；④可为患者更好地参与接下来的其他持续治疗奠定基础；⑤对于问题严重的患者，能提供比门诊治疗更高级别的治疗服务。
2.部分住院治疗及门诊强化治疗
适用于既需要强化治疗（intensive care）且有理由推定在治疗期间能达到预定目标，如维持操守状态的患者，包括：①治疗初期已接受过住院治疗的患者；②仍需与专业治疗人员保持经常、紧密联系以便监控其行为及处理复发风险的患者；③曾在治疗结束后有过复发史的患者；④将要回到高危环境中的患者；⑤为了实现康复目标，需要获得社会支持的患者。部分住院治疗与门诊强化治疗的区别在于治疗的频度、每天治疗的时间，治疗的场所及治疗的组织结构不同。
3.门诊治疗
总体上讲，只要能在门诊实现减少阿片类物质使用，而没有其他原因需要住院治疗者均可在门诊治疗。常适用于以下患者：①自知力良好；②治疗依从性好；③症状不严重；④可获得和可利用的资源较多；⑤家庭支持较多。门诊治疗的优势包括：①可更准确地评估物质使用障碍的前因后果，能在真实的环境里检验患者的应付方式；②更可能实现治疗理念的学习与运用；③更有可能动员患者在自然环境下的各种资源，如家庭医生或自助团体等；④更易于成功地过渡到持续治疗期；⑤治疗费用低。事实上，多数结束了住院治疗的患者还需在门诊进一步接受治疗，以维持在脱毒或住院治疗期间所获得的疗效，在监测早期复发风险的同时，为个体的健康和社会功能的改变提供支持。由于门诊治疗的脱失率高，尤其在治疗早期，因此如何留住患者及强化患者的自我效能（自我操守）是治疗成功的重要要素。门诊治疗的方法包括：简要干预、简要治疗及强化门诊治疗。
4.居住治疗和治疗社区住所治疗（residential programs）
主要针对完成门诊和住院治疗的患者，往往在非医院机构进行。治疗包括对患者提供24小时的照护和提供改良的 “十二步疗法”、强化的短期会所治疗。根据临床疗效以及达到治疗目标所需时间决定治疗期限。治疗社区（therapeutic community，TC）是居住治疗的一种，治疗期限一般为6～12个月。TC主要关注患者的 “再社会化”，将社区本身（包括患者、工作人员及社区环境）作为治疗的一部分。
5.社区康复治疗
包括 “中途之家（halfway houses）”和 “戒毒者生活区（sober living facilities）”，前者较后者有更多规范和监督。转诊到这些机构的患者常常是被认为如果没有这些治疗机构支持就会容易复发的患者。
6.强制戒毒
研究显示，伴随司法处置的戒毒治疗能有效降低毒品使用及与毒品相关的犯罪。迫于法律压力的患者较不存在法律压力的患者能坚持更长时间的治疗，而且在治疗中的表现也更好。对涉及法律问题的患者的治疗方式有：①反吸毒教育；②自我帮助项目；③基于戒毒社区或住所治疗模式的治疗；④其他方式，如限制改造项目（limited diversion programs）、有条件的保外就医、有条件的缓刑及毒品法庭（drug courts）等。应注意，在监狱接受治疗的患者应与其他服刑人员隔离，以免遭受狱中 “亚文化”的影响。
7.个案管理
个案管理是一个通过评估、计划、实施、协调、监督及评价各治疗及服务，以满足患者健康需求的合作过程。个案管理主要针对社会处境及社会需求可能会影响治疗依从性的患者。
8.持续服务（continuing care）
服务对象通常是住院或强化门诊治疗之后的患者。持续服务的目标：①维持在住院或门诊治疗期间所获得的生理和心理功能的改善；②监测康复进程及可能的复发征象并给予适当的干预；③继续传授和促进更有效的应对行为和自我照顾技能；④支持与物质使用不相容的健康的人际关系和行为，促进痊愈。持续服务一般在社区环境中进行，在住院和门诊治疗阶段的多数治疗方法在此期间均可使用，包括：①小组咨询；②个别咨询或治疗；③电话咨询；④简短的检查；⑤自助会议。疗程通常持续3个月以上。二、治疗程序
与其他慢性疾病的处理模式相似，对处于不同临床阶段的物质使用障碍患者需要提供与之相适应的治疗措施，以便最终能实现患者 “自我管理”这一总体目标。治疗是一个连续、循环的过程，在此过程中的每一阶段应有其特定的治疗目标，所达到的上一个阶段性目标应该为下一阶段的治疗做准备。在每个治疗阶段内，应评估各种治疗成分（药物、心理、行为和其他干预）与患者的症状和功能改善是否合适。目前尚无适用于所有患者的独特方法，应根据每个患者的具体情况来选择治疗场所和干预方式。以个体化-结局为导向的治疗程序可用图4-1概括。总体上，应遵循此治疗程序，直到患者全面康复。图4-1 个体化-结局为导向的治疗程序（参考美国成瘾医学协会处置标准）三、治疗方法
对阿片类物质使用障碍者的治疗是一个长期的、分阶段的、综合性的和循环性的治疗过程。不论患者处于何种阶段、接受何种方式治疗，均可能要使用到以下治疗方法，而选择哪些方法合适，则是基于对患者的全面评估。治疗方法具体包括非药物治疗方法和药物治疗方法。
1.非药物治疗方法
临床常用的有简短干预（包括简易门诊干预）、行为治疗、认知-行为治疗、动机强化治疗、社区强化治疗、心理动力学治疗/人际关系治疗、针对青少年药物依赖者的多维度家庭治疗及多系统治疗等。
2.药物治疗
包括阿片受体激动剂、阿片受体拮抗剂、精神药物和其他对症及支持治疗药物。四、有效治疗的基本要素
阿片类物质使用障碍属于慢性、复发性脑部疾病，难以治愈但却可以治疗，其治疗内容涉及生物医学、心理行为学和社会学等多方面。大量的研究和临床实践证明，其有效治疗必须具备以下基本要素：
1.治疗方案要个体化
应在对不同患者的问题和需求进行全面评估的基础上来制订个体化的治疗计划，并在实施过程中不断再评估与修订治疗计划，以适应患者不断变化的需求。除了基本的咨询服务和心理治疗外，应根据患者在不同阶段的状况提供相应的药物治疗、医学干预、家庭治疗、教养指导、职业康复及社会和法律服务。治疗措施要与患者的年龄、性别、种族及文化相适应。
2.治疗必须容易获得
由于患者多不愿意主动参与治疗，因此，当患者有意愿参加治疗时，必须使患者能容易并及时获得治疗机会，否则就会导致大量患者流失。
3.疗程必须足够长
根据患者的具体情况确定合适的疗程。研究显示，对大多数患者而言，取得显著疗效的治疗时间至少为3个月。3个月后，如能进一步接受治疗，也能进一步促进康复。因此，如何吸引和留住患者应成为治疗的一部分。
4.提供综合治疗措施
心理行为治疗能强化患者的治疗动机，掌握拒绝毒品技巧，增强解决问题的能力，改善人际关系，促进家庭和社会功能改善等。但对大多数患者来说，药物治疗联合心理行为治疗会更有效。
5.积极治疗共病
由于物质依赖者常共患精神与躯体疾病，对此类患者应能综合处理，同时治疗共病，反之亦然。
6.重视脱毒治疗
脱毒治疗虽然只能控制戒断症状，不能达到长期戒断的目的，但对一些患者而言，良好的“脱毒”治疗则有利于患者进一步参与随后进行的长期康复治疗。
7.提供持续监测与评估
在治疗过程中进行客观监测，如尿毒品检测，不仅能帮助患者更坚定地拒绝毒品，还可以提供患者毒品使用的早期证据，利于治疗方案的及时调整。提供HIV/AIDS、肝炎等感染性疾病的评估，能指导患者采取合适的行为保护自己及他人，也能帮助已经感染者管理自身疾病。
8.确立正确的治疗理念
其中最重要的两方面包括：①正确认识复发，就像其他慢性疾病一样，复发可以发生在治疗中或治疗成功后。阿片类物质使用障碍者可能需要多次治疗才能最终保持戒断，绝不能因为患者有复发就认为是治疗的彻底失败。②正确认识治疗的自愿与不自愿，强烈的治疗动机固然能促进治疗，但迫于家庭、单位和法律的压力同样能促使患者参与及维持治疗，因此好的治疗方案应能充分调动有利于患者治疗依从的各种因素。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]