作者：熊世熙
出版社：湖北科学技术出版社
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临床技能学试读：
前言
本书从临床角度出发，将以前分布在临床各科常用的诊疗技术进行整合，形成了全面完整的基本临床技能体系，简捷明了，便于理解与操作，不但可以帮助学生在相关技术的学习过程中遵照书本所编写的基本规范，逐渐融会贯通各项诊疗技能，养成严谨全面的临床思维模式，还将进一步提高医学生的沟通能力、信息处理能力、临床诊断和临床操作技能，促进学生动手能力和创新思维的培养。
本书之编写成员，均为多年从事临床及教学工作的老师，其中熊世熙、张颖、雷红、高苹老师编写了基本检查法，一般检查，头颈部检查，胸、肺检查，乳房检查，心血管检查，腹部检查，脊柱、四肢、神经检查，导尿术、穿刺术，问诊、采集病史，全身体格检查，心电图机操作与正常心电图的测量，异常心电图等章节。王建平、张中林老师编写了外科基本手术器械识别和手术基本操作、外科打结、外科无菌操作技术、外科基本换药、清创术、创伤急救技能、阑尾切除术、肠切除与肠吻合术、胸腔引流术、肛门和前列腺指诊。王成夭老师编写了局部麻醉术。刘文惠老师编写了女性盆腔器官基本结构、妇科体格检查、基础体温判读、产前检查、枕先露分娩机制和正常分娩。熊英老师编写了新生儿体格检查、婴幼儿体格检查、小儿诊断性穿刺技术以及小儿血管穿刺术。黄闽老师编写了口腔检查。严明老师编写了视力检查、裂隙灯显微检查、直接检眼镜检查法。彭涛老师编写了鼻部检查法、咽喉检查法、耳科检查法。胡金香老师编写了呼吸系统影像学表现、循环系统影像学表现、消化系统影像学表现、泌尿系统影像学表现、中枢神经系统影像学表现、骨骼系统影像学表现。陈志桥老师编写了基础生命支持技术。熊世煕、刘志苏、张颖、雷红对全书进行了统筹。在编写过程中，本书参照了医师考核认证部门的有关要求及国内相关的著作，同道之惠泽，在此一并感谢。然虽编委诸位悉心竭力，但书中瑕疵之处难免，尚望同仁指正修补。
本书可供医学院校本科生、临床研究生、住院医师、进修医师、医师资格应试者、医护培训应考者及临床带教老师使用。编 者2009年2月第一篇体格检查第一章基本检查法
体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评价病人身体状况的一系列最基本的检查方法。基本检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种。
1．视诊 视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊适用的范围很广，但须以丰富的医学知识和临床经验为基础，否则会视而不见。同时，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确诊有意义的征象。
2．触诊 应用触觉来判断某一器官特征。亦可进一步补充视诊未能明确的体征。包括浅部触诊法和深部触诊法两类，后者又分为四种方法：①深部滑行触诊法。②双手触诊法。③深压触诊法。④冲击触诊法。
3．叩诊 用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。
4．听诊 以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否。有直接听诊法（耳郭贴附在被检查者的体表进行听诊）和间接听诊法（应用听诊器）。钟型听诊器，适用于低音调声音的听诊，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音，置于皮肤上不应太紧，否则皮肤将发挥鼓型胸件相似的功能，将低音调的声音滤掉。鼓型听诊器则适用于高音调声音的听诊，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等，应紧密地置于皮肤上。注意极度消瘦患者突出的肋骨会使鼓型胸件甚难与皮肤紧密接触，此时用钟型胸件更为恰当。听诊时还应注意不要隔衣听诊，以免产生附加音。
5．嗅诊 以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后判断气味的特点与性质。
基本检查方法的详细临床应用见表1-1-1。表1-1-1 基本检查方法的临床应用续表续表第二章一般检查
一般检查包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、语调与语态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等全身状态检查以及皮肤、淋巴结的检查。第一节 全身状态检查
全身状态检查是整个体格检查过程中的第一步，对患者全身状态进行概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊。内容有性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等。一、性别
正常人的性征明显，性别不难判断。某些病态情况，要根据生殖器、第二性征、身高、体重、年龄及身体发育状态等综合判断。二、年龄
随着年龄增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切关系。一般通过问诊即可得知年龄大小，在昏迷、死亡或隐瞒年龄时则通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、颜面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大致判断。三、生命征
1．体温 结果应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型。体温通常有三种测量法（表1-2-1）。表1-2-1 三种体温测量法比较续表
2．脉搏 在患者安静、避免过度兴奋及活动的状态下，触桡动脉的脉搏计数，以30s的脉搏数乘2即得每分钟的脉搏数，如果病人脉搏节律不整齐，应计数1min。特别情况下可触诊双侧的颈动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等进行对比。
3．呼吸 观察胸廓起伏，计数病人呼吸运动30s，将次数乘2，即得每分钟呼吸次数。
4．血压测量（1）测量方法 ① 受检者取坐或仰卧位，显露上臂及前臂，上臂位置应和右心房处在同一水平（坐位时与第4肋软骨等高，卧位时在腋中线水平），并外展45°。② 血压计放平，将气带内空气完全排出，汞柱平面应在“0”点处，将气囊中部对着肱动脉缚于上臂，气囊下缘距肘窝2～3cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为妥。③ 触知肘窝内侧肱动脉的搏动，将听诊器的胸件置于该处，皮球加压向袖带内打气，使汞柱上升到肱动脉搏动消失后，再上升20～30mmHg，继而缓慢放气，使汞柱缓慢下降（每秒钟下降2～3mm），同时听诊肱动脉搏动，并观察汞柱，听到第一次声音时的汞柱高度，为收缩压，继续放气减压，声响消失时的汞柱高度为舒张压。
测量下肢血压，方法同上。病人取俯卧位。袖带束于腘窝上部3～4cm，测量腘动脉的血压，一般下肢血压比上肢高20～40mmHg，记录时应在血压数字的后面注明“下”字。（2）血压标准（见血管检查）（3）测量血压的注意事项 ① 测压前，受检查应休息5～10min，测量时避免精神紧张，保持肌肉松弛。② 血压计应直立，勿倾斜，血压计汞柱平面应在“0”点处，并与右心房和肱动脉处于同一平面，成人袖带宽度应为12～14cm，听诊器的胸件不宜压得太重，亦不要将听诊器置于袖带下进行听诊，加压或放气均不能太快。③ 一般连测二三次，取其平均值，必要时反复测量，至连续两次数值相等为止。重测时，应将气囊内残气放尽，使汞柱降到“0”点，并让病人手臂舒展3min后再行测量。④ 对脑血管意外偏瘫的病人，应在健侧肢体测量。⑤ 最好给病人固定用一个血压计，以免误差。四、发育与体型
1．发育 发育状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育正常的指标包括：① 头部的长度为身高的1/7～1/8。② 胸围为身高的1/2。③ 双上肢展开后，左右指端间的距离与身高基本一致。④ 坐高等于下肢的长度。
病态发育状态常与内分泌改变有关（表1-2-2）。维生素D缺乏可致佝偻病。表1-2-2 内分泌改变引起的病态发育
2．体型 体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下三种（表1-2-3）。表1-2-3 成年人的体型分类五、营养状态
营养状态与食物的摄入、消化、吸收以及代谢等因素有关，通常采用肥胖和消瘦对营养状态进行描述。判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3处，此处脂肪分布的个体差异最小。临床上常用“良好”、“中等”、“不良”进行描述。营养状态的异常则有营养不良和营养过度两个方面（表1-2-4）。表1-2-4 不同营养状态的特点六、意识状态
意识是大脑功能活动的综合表现（对环境的知觉状态）。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不同的意识改变，称为意识障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。通常将意识障碍的程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡以及昏迷，以兴奋性增高为主大脑功能活动异常，称为谵妄。判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。较为严重者，尚须进行痛觉试验、瞳孔反射及腱反射等检查以确定患者意识障碍的程度。七、语调与语态
语调指言语过程中的音调。语态指言语过程中的节奏。常见语调与语态的异常见表1-2-5。表1-2-5 语调与语态异常的原因和表现八、面容与表情
健康人表情自然，神态安怡。某些疾病发展到一定程度时，可出现特殊的面容与表情，对疾病诊断有重要价值。常见的典型面容改变见表1-2-6。表1-2-6 常见面容改变的病因及表现续表九、体位
正常人或疾病早期为自主体位，活动自如，不受限制。特殊体位与特定的疾病有一定的关联（表1-2-7）。表1-2-7 特殊体位与疾病的关系十、姿势
姿势即举止的状态。正常的姿势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影响。因疾病的影响，可出现姿势的改变（表1-2-8）。表1-2-8 不同状态下的各种姿势改变十一、步态
步态是指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现，小儿多急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人则常为小步慢行。患某些疾病时可导致具有一定的特征性的步态出现，有助于疾病的诊断，常见的典型异常步态见表1-2-9。表1-2-9 常见异常步态的原因及表现第二节 皮肤
皮肤本身的疾病根多，许多其他的疾病在病程中可伴有多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变的检查一般通过视诊进行观察，有时尚须配合触诊。一、颜色
皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪厚薄有关。皮肤颜色的改变常常是局部或全身疾病的一个信号，常见皮肤颜色改变的临床表现及原因见表1-2-10。表1-2-10 常见皮肤颜色改变的表现及原因二、湿度
皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润；出汗少者则比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理性调节，而病理情况下发生的出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值（表1-2-11）。表1-2-11 皮肤湿度变化的表现及常见原因三、弹性
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。检查皮肤弹性时以拇指和示指提起手背或上臂内侧部位皮肤，松手后如皮肤皱纹迅速平复表示弹性正常，如皱纹平复缓慢则称为弹性减弱。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。弹性减弱还见于长期消耗性疾病和严重脱水者。发热时因血液循环加速，周围血管充盈可使皮肤的弹性增加。四、皮疹
皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。应仔细观察和记录皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，是平坦或还是隆起，有无搔痒及脱屑。临床上常见的皮疹类型见表1-2-12。表1-2-12常见的皮疹的特点及病因五、脱屑
正常皮肤表层不断角化和更新，可有少量皮肤脱屑，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹，片状脱屑常见于猩红热，银白色鳞状脱屑见于银屑病。六、皮肤下出血
病理状态下可出现皮肤下出血，常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。根据其大小及伴随情况，皮肤下出血分为以下几种（表1-2-13）。淤点与皮疹、小红痣的鉴别见表1-2-14。表1-2-13 皮肤下出血的特点表1-2-14 淤点与皮疹、小红痣的鉴别七、蜘蛛痣与肝掌
蜘蛛痣是出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，形似蜘蛛的血管痣，与皮肤小动脉末端分支性扩张有关。大小不一，直径从针头大小到数厘米不等。用棉签压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。有些病人仅表现为毛细血管扩张。多认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常有发红，加压后褪色，称为肝掌，机制同蜘蛛痣。八、水肿
皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。视诊虽可诊断明显水肿，但轻度水肿不易发现，常常需要触诊。分为轻、中、重三度（表1-2-15）。表1-2-15 水肿的类型、分度及特点九、皮下结节
无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度、有无压痛等（表1-2-16）。表1-2-16 皮下结节的特点十、瘢痕
皮肤外伤、感染、手术愈合后，结缔组织增生形成的斑块称为瘢痕。颈淋巴结结核破溃愈合后颈部皮肤常遗留局部瘢痕；癫痫患者于摔伤后常出现额部与面部的瘢痕；皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者的面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕。十一、毛发
毛发的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。男性体毛较多，阴毛呈菱形分布；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。
毛发增多见于一些内分泌疾病如Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚可生长胡须。表1-2-17是常见的生理性和病理性毛发脱落的原因。表1-2-17 毛发脱落的原因第三节 淋巴结
一般体格检查仅能检查身体各部位表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径在0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，不易触及。一、常见淋巴结群收集淋巴液的范围
局部炎症或肿瘤往往引起相应区域的淋巴结肿大（表1-2-18）。表1-2-18 淋巴结群收集淋巴液的范围二、浅表淋巴结的检查方法
主要应用触诊法，按耳前、耳后、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的顺序进行，以免遗漏。不同区域浅表淋巴结的检查方法见表1-2-19。表1-2-19 浅表淋巴结的检查方法三、淋巴结肿大的临床意义
发现淋巴结肿大时应注意淋巴结部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连、局部皮肤红肿、瘢痕、瘘管。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。按淋巴结肿大的分布分为局限性和全身性淋巴结肿大。
1．局限性淋巴结肿大的原因（表1-2-20）。表1-2-20 局限性淋巴结肿大的原因及特点
2．全身性淋巴结肿大 淋巴结肿大的部位可遍及全身，大小不等，无粘连。可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等（表1-2-21）。表1-2-21 全身性淋巴结肿大的原因第三章头部检查
头部及其器官是人体最重要的外形特征之一，是检查者最先和最容易见到的部分，但体检时仍需仔细、全面地视诊、触诊，必要时结合听诊检查。第一节 头发和头皮
检查头发时，需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直、疏密度可因种族遗传因素而不同。儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白也是老年性改变。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，如放射治疗和抗癌药物治疗等，检查时要注意发生部位、形态与头发改变的特点。检查头皮时，需分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。第二节 头颅检查
视诊头颅应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触模头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起、凹陷。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为：新生儿约34cm，出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm，第三年、第四年内约增加1.5cm,4～10岁共增加约1.5cm,18时岁可达53cm或以上，以后几乎不再变化。矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。临床常见头颅异常疾病的特征见表1-3-1。表1-3-1 常见头颅异常疾病的特征及病因续表第三节 眼部检查
眼部检查包括如下四大部分。
1．外眼 眼脸、泪器、结膜、眼球位置和眼压。
2．眼前节 角膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体。
3．内眼 包括玻璃体和眼底。
4．视功能 视力、视野、色觉和立体视。一、眼部检查的内容与方法
1．眉毛 观察有无脱落或过于稀疏。
2．眼睑 有无水肿、倒睫、下垂、闭合障碍，双侧睑裂是否对称。
3．泪囊 请病人向外上看，检查者用一手拇指轻压病人眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。有急性炎症时应避免做此检查。
4．结膜 有无充血、水肿、苍白、出血、滤泡、瘢痕。
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