作者：邱晨,陆普选,吴诗品
出版社：人民卫生出版社
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肺曲霉病临床诊治评析试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据肺曲霉病临床诊治评析／邱晨，陆普选，吴诗品主编．—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24776-4
Ⅰ．①肺… Ⅱ．①邱…②陆…③吴… Ⅲ．①肺疾病-诊疗Ⅳ．①R563
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第169922号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！肺曲霉病临床诊治评析主 编：邱 晨 陆普选 吴诗品出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年1月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-24776-4策划编辑：姚如林责任编辑：郑帅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 者（按姓氏笔画排序）
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鄷孟洁 暨南大学第二临床医学院前 言
肺曲霉病是一种由曲霉感染引起的肺部疾病，主要由烟曲霉引起。根据2011年刘又宁教授牵头进行的我国大规模的多中心研究结果，在非血液恶性疾病患者的肺真菌病中，肺曲霉病占37.9%，高居首位。近年来，由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂和肾上腺皮质激素等的广泛应用及器官移植和艾滋病病人的不断增加，该病有逐年增加的趋势。曲霉属感染已成为免疫缺陷人群如持续粒细胞缺乏、HIV感染、遗传性免疫缺陷病病人及同种异体造血干细胞移植和肺移植受者发病和致死的重要原因。
为帮助临床医师正确诊断和规范治疗肺曲霉病、制订合理的治疗方案，特组织活跃在临床一线的60多位中青年学者，包括在呼吸内科、感染内科、ICU、影像诊断科、病理科、微生物科等多专业工作的专家编撰此书。本书收集了经微生物学、病理学确诊为肺曲霉病的病例，特别精选了临床上容易漏诊、误诊及治疗决策困难的典型案例，以图文并茂的形式叙述肺曲霉病的病史特点、实验室检查和影像学特征、临床诊断、鉴别诊断要点及治疗原则。由富有经验的临床专家对每一个病例进行案例分析点评，在深度和广度上作进一步地论述。通过对每一份病例的临床诊治评析，培养一线医师的临床思维、提高肺曲霉病的诊治水平和解决临床实际问题的能力。
本书内容翔实丰富、重点突出、实用性强，是一本独具特色的肺曲霉病临床诊治的专业书籍，对呼吸科、感染科、肿瘤科、ICU及影像诊断科、病理科、微生物科的医务工作者和医学生等均有一定的参考价值。
本书各位编者在收集病例过程中付出了艰辛的劳动，参阅了大量的国内外文献及相关指南。在此谨向各位编者致以真诚地感谢。同时感谢人民卫生出版社积极策划、指导、推动本书的编写。感谢所有对本书付出辛苦工作和慷慨贡献的专业技术人员。
在本书的编写过程中，我们努力追踪学科最新发展动向，并希望尽可能详细地阐述每一个病例。但由于肺曲霉病诊治技术发展迅速、指南不断推陈出新，加上编者的水平和编写时间有限，难免错谬，不足之处，敬请读者不吝指正。邱 晨 陆普选 吴诗品2017年5月20日第一章 肺曲霉病的基础与临床
曲霉（aspergillus）是一类在自然界广泛存在的真菌。曲霉病（aspergillosis）是由曲霉引起的机体感染、过敏、中毒等疾病。肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）往往是病人通过呼吸道吸入空气中散播的孢子而致病，根据病人免疫状态及潜在肺部基础疾病的不同，可以造成肺部多种形式的损害及临床、影像学表现。基于导致肺曲霉病的危险因素广泛存在（如艾滋病和结核病的流行、糖皮质激素的大量使用及器官移植的广泛开展等）和诊断技术的不断提高，使得该病的发病率呈增高趋势，已经成为免疫功能低下患者致命性感染性疾病。由于目前诊断手段的改进与诊断水平的提升，使临床所见的肺曲霉病更具有多样性，给临床医生诊疗此病提出了更大的挑战。因此，熟悉各类肺曲霉病的临床诊断要点与治疗原则十分必要。
肺曲霉病是一种由曲霉引起的支气管和（或）肺部疾病，主要由烟曲霉引起。2015年欧洲临床微生物学和感染性疾病联合会（European Society of Clinical Microbiology And Infectious Diseases，ESCMID）与欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）合作，总结了关于慢性曲霉病的前期研究成果，发布了《2015慢性肺曲霉病诊断和治疗临床指南》，替代了《2014 ECCMID曲霉指南》。美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）就曲霉病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉病相关证据，于2016年发布了新版《曲霉病诊治指南》，替代2008年旧版指南。本书编者和专家参考最新曲霉病相关指南，结合肺曲霉病的临床病例进行总结分析和点评，旨在为临床医生提高肺曲霉病的诊治水平提供参考。第一节 病原学
曲霉在自然界中分布很广，约占空气中真菌的12%，主要以枯死的植物、动物的排泄物及动物尸体为营养源，为寄生于土壤中的腐生菌。曲霉是一类性状相似的丝状真菌的总称，属于曲霉属。曲霉的营养菌丝具有分隔；菌丝的一部分形成长而粗糙的分生孢子梗，顶端产生烧瓶形或近球形的顶囊，表面产生许多小梗（一般为双层），小梗上附着成串的表面粗糙的球形分生孢子。分生孢子梗、顶囊、小梗和分生孢子合成孢子头（图1-1-1）。已知的曲霉至少有170种以上，分生孢子可以是黄色、绿色、黑色、褐色、橙色等颜色。这些颜色不一样，是菌种鉴定的依据。分生孢子梗生于足细胞上，并通过足细胞与营养菌丝相连。曲霉孢子穗的形态，包括分生孢子梗的长度、顶囊的形状、小梗着生是单轮还是双轮，分生孢子的形状、大小、表面结构及颜色等，都是菌种鉴定的依据。曲霉最适生长温度为25～30℃。引起人类疾病最常见的是烟曲霉，其次为黄曲霉和黑色曲霉。其他少见的曲霉还有白色曲霉、灰绿曲霉、寄生曲霉、土曲霉、杂色曲霉和小巢形曲霉等。图1-1-1 曲霉的形态
散布在空气中的分生孢子在有利的条件下菌丝可伸长增殖。菌丝形成分隔即可产生两个独立的细胞。此外称为子囊孢子的有性孢子也具有增殖的能力。显微镜下在病变部位可见大量的中性粒细胞浸润，其中可见呈Y字形分支即45°分支的有隔壁的菌丝（图1-1-2）。图1-1-2 曲霉涂片大量菌丝和孢子，菌丝缠绕形成团状，菌丝有隔，可见45°分支（PAS染色）第二节 流行病学
曲霉广泛分布于自然界，可存在于土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛中，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，但一般正常人对曲霉有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，致病菌主要经呼吸道侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年来发现一些曲霉可致癌。过敏体质者吸入曲霉孢子可触发IgE介导的变态反应引起支气管痉挛。
正常健康人吸入曲霉可不致病，但若机体抵抗力下降则容易发病。该病多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发生，或因长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂而诱发。也常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺脓肿、肺癌等结构性肺病。
肺移植患者所有真菌感染中肺曲霉感染占44%，实体器官移植后肺曲霉病发病率约为21%，造血干细胞移植肺曲霉病的发病率国内报道为14%～25%，美国为31%。2011年由刘又宁教授牵头进行的我国大规模的多中心研究结果显示，在非血液恶性疾病患者的肺真菌病依次为肺曲霉病180例（37.9%），肺念珠菌病162例（34.2%），肺隐球菌病74例（15.6%），肺孢子菌病23例（4.8%），肺毛霉病10例（2.1%），肺马内菲青霉病4例，组织胞浆菌病2例。但总的来讲，目前肺曲霉的发病率尚缺乏准确的统计数据。
全球范围内，结核感染是慢性曲霉病最常见的危险因素。早期英国研究发现，结核治疗后痰液结核分枝杆菌阴性1年的患者中，14%的患者检测出曲霉；痰液结核分枝杆菌阴性4年的患者中，22%的患者检测出曲霉。而痰液结核分枝杆菌阴性1年的患者中，曲霉抗体阳性率为25%。这些研究结论尚有被低估的可能性。研究指出，全球范围内继发于结核的慢性曲霉病患者可能多达120万人。在条件较差的医院中，慢性曲霉病可能被误诊为既往结核治疗的并发症，部分患者可能被误诊为结核复发，因为慢性曲霉病与结核的症状非常类似。第三节 病理及发病机制
肺曲霉病的病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死，化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓（菌栓）形成等，血栓（菌栓）形成又使组织缺血、坏死。病理上根据曲霉菌丝是否侵及肺组织（在气道侵及支气管上皮细胞基底膜），肺曲霉病分为侵袭性和非侵袭性。侵袭性多为急性病程，分为血管侵袭性和气道侵袭性。非侵袭性多见于慢性曲霉病，菌丝局限在肺原有空腔内、不侵及肺组织，呈慢性病程。侵袭性和非侵袭性肺曲霉病尚有中间型称为亚急性侵袭性肺曲霉病或慢性坏死性肺曲霉病。
急性侵袭性曲霉病呈现广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发性小脓肿（图1-3-1）。图1-3-1 急性侵袭性曲霉病
典型曲霉感染后早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现“晕轮征”，表现为CT影像上出现的实变结节周围密度略低于结节而明显高于肺组织密度的磨玻璃样类环形阴影。其病理生理基础是曲霉破坏肺部小血管，导致肺实质出血性梗死，早期病灶中心坏死结节被出血区围绕所导致。多见于肺曲霉病的早期，具有特征性（图1-3-2， 图1-3-3）。图1-3-2 曲霉病曲霉结节伴晕轮征图1-3-3 曲霉病晕轮征的病理基础是出血性结节灶
曲霉感染后约10～15天肺实变区液化、坏死，出现典型的“空气新月征”；空气新月征曾认为是曲霉球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。该征象的形成被认为是肺实变区梗死肺组织收缩的结果（图1-3-4），也见于曲霉在已有的空腔内形成球形病变的结果。图1-3-4 曲霉病CT表现空气新月征
在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉感染，可形成曲霉球或引起其他类型慢性曲菌病。曲霉球常常发生于支气管扩张、肿瘤或结核及其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大（图1-3-5）。在罕见的情况下可发生慢性坏死性曲霉病，通常与皮质类固醇治疗相关。图1-3-5 慢性纤维空洞型肺结核并曲霉球第四节 临床表现
侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。肺外弥散性曲菌病可侵及肝、肾、脑或其他组织，常可致命。肺部变应性曲霉病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润。1.非致敏性肺曲霉病临床表现分两型（1）急性或亚急性侵袭性曲霉病：
大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发小脓肿。患者主要表现为高热或不规则发热、咳嗽、气促，咳绿色脓痰，伴有出血时咳咖啡色痰。胸痛、咯血、呼吸困难，以及播散至其他器官引起的相应症状和体征。体检发现肺部有干、湿啰音。X线早期可出现局限性或双肺多发性浸润，或结节状阴影，病灶常迅速扩大融合成实变或坏死形成空洞；或突然发生大的、楔形的、底边对向胸膜的阴影，类似于“温和的”肺梗死。少数出现胸腔积液征象。（2）慢性曲霉病：
包括曲霉球、慢性空洞性肺曲霉病、慢性纤维化性肺曲霉病和曲霉结节等。肺曲霉球常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝在肺内空腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，部分病人在病情进展时也可出现发热、咳嗽、气急、咳黏液脓痰，其中含绿色或咖啡色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。曲霉结节症状轻微，以3cm以下的结节为特征，症状类似单纯曲霉球。慢性空洞性肺曲霉病以前称复杂曲霉肿，症状复杂呈慢性进展性。其所构成的衰弱综合征包括慢性肺功能不全、长期低热、咳嗽、咳血痰、脓痰等。多发生于具有支气管肺结构性病变的患者，预先具有空洞，其内可含或不含曲霉球。患者肺部具有多发空洞，是多空洞形成和扩增或预先存在的空洞扩增而成。慢性纤维化性肺曲霉病呈现广泛的肺纤维化累及至少两个肺叶伴有慢性空洞型曲霉病，导致肺功能严重受损，症状类似慢性空洞型曲霉病，但肺功能下降更严重。2.变态反应性曲霉病
过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘，支气管炎等。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状，痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝。培养见曲霉生长，血嗜酸性粒细胞增9多（﹥1.0×10/L），血清IgE﹥1000ng/ml。
由于曲霉是环境中的常见菌落，痰培养阳性有可能是由于环境空气中孢子污染所致或慢性肺部疾病患者的定植菌落。曲菌球病人的痰液中常不能培养出曲霉，因为空洞的壁可将其与气道隔断。痰培养甚至在侵袭性肺曲菌病患者中阳性率也不高，但在中性粒细胞减少症、接受皮质类固醇治疗或艾滋病等易感病人的痰液或支气管灌洗液培养阳性，则是存在侵袭性曲霉病的强有力的证据。第五节 诊 断
肺曲霉病的确诊依据是：危险因素≥1项，1项主要或2项次要临床特征以及1项微生物和（或）组织病理学依据。微生物学依据需要排除标本污染可能，组织病理学依据为诊断肺曲霉病的金标准。一、危险因素（宿主因素）9
1.外周血WBC﹤0.5×10/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续﹥10天；
2.体温﹥38℃或﹤36℃，并伴有下列情况之一：（1）此前60天内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10天）；（2）此前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；（3）有侵袭性真菌感染史；（4）AIDS患者；（5）存在移植物抗宿主病；（6）持续应用糖皮质激素（简称激素）3周以上；（7）有慢性基础疾病；（8）创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、肺内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何1项）。二、临床特征1.主要临床特征
感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病10～15天后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征。2.次要临床特征（1）持续发热﹥96小时，经积极的抗生素治疗无效；（2）具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；（3）影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。三、微生物学检查
1.气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌。
2.支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。
3.乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果。
4.血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性。
5.血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。四、组织病理学检查
组织病理学检查是指通过经皮肺穿刺活检、支气管镜活检、肺组织手术切除等方式获得的肺组织标本进行病理学检查。银染或PAS染色肺组织病理学检查，可见由大小规范、呈两分叉（Y形）的分隔菌丝的曲霉。很多侵袭性曲霉病高危病人有血小板减少症，且常伴呼吸功能衰竭，故难以获得活检标本。另外由于获取活检标本组织量少，常常导致组织病理学检查结果阴性，故大多数治疗决策是基于有力的推断性临床证据。
有关肺曲霉病的诊断，2016年美国感染病学会（IDSA）《曲霉病诊治指南》推荐诊断意见如下：
1.推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
2.对于采用PCR法检测外周血诊断肺曲霉病尚存争议。
3.对于特定患者亚群，如血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植（hemopoietic stem cell transplantation，HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断曲霉病的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）。
4.建议对高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT）使用血清试剂盒检测（1-3-β-葡聚糖）诊断曲霉病，但不具有曲霉特异性（强烈推荐；证据级别中等）。
5.当临床怀疑侵袭性肺曲霉病时，无论胸片结果如何，推荐行胸部CT扫描检查（强烈推荐；证据级别中等）。不建议再行胸部CT增强扫描（强烈推荐；证据级别中等）。当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用胸部CT增强扫描（强烈推荐；证据级别中等）。
6.推荐对侵袭性肺曲霉病疑似病例行支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）支气管镜检查（强烈推荐；证据级别中等）。第六节 临床分型
传统的曲霉病临床分型主要有3型：侵袭性曲霉病、慢性和腐生性肺曲霉病和过敏性支气管曲霉病。但随着国内外新指南的不断推出，肺曲霉的临床分型也不断进行了完善。一、急性侵袭性曲霉病
急性侵袭性曲霉病多发生于全身免疫抑制患者，发展迅速，持续时间一般﹤1个月。1.急性侵袭性肺曲霉病
急性侵袭性肺曲霉病（acute invasive pulmonary aspergillosis，AIPA）主要为炎症、脓肿、坏死的急性阶段。双肺主要呈现弥漫性实变影、云絮影、斑片影。也可以出现多发空洞（蜂窝状），空洞内可见高密度影。2.侵袭性气管支气管曲霉病
侵袭性气管支气管曲霉病（invasive tracheobronchial aspergillosis，ITBA）是一种相当少见的曲霉相关肺疾病，仅在一小部分患者中单独或合并侵袭性肺曲霉病存在，或者是存在于侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）早期。侵袭性气管支气管曲霉病确诊依据是曲霉侵袭深及受累呼吸道支气管的基膜，可引起严重气道阻塞，快速发生窒息和呼吸衰竭。应尽早支纤镜检查解除气道阻塞。二、慢性曲霉病
慢性曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）可无免疫抑制或轻微全身免疫抑制。目前认为有肉芽肿形成，病程超过1个月即归为慢性。故慢性坏死型曲霉病（chronic necrotising pulmonary aspergillosis，CNPA）可归类为慢性曲霉病，一般持续时间为1～3个月，其他类型的持续时间应﹥3个月。近年来，随着CPA患病人数的逐渐增多，临床医师对该病的认识不断提高，关于CPA诊治的研究成果日益增多。2013年研究发现全球并发于结节病的CPA为71 907例，美国和非洲分别占24%和37%。2015年欧洲临床微生物学和感染性疾病联合会、欧洲呼吸学会合作，总结了关于CPA的前期研究成果，发布了CPA临床诊治指南。根据该指南，慢性曲霉病可分为：1.曲霉球
曲霉球（aspergilloma）几乎完全由真菌菌丝和细胞外基质构成。曲霉球是CPA最常见的一种类型，具有特征性的临床影像学表现，通常可以通过胸部CT扫描观察到，常位于肺内空洞或扩张的支气管中。曲霉球是疾病晚期的表现，是沿空洞表面生长的真菌突入空洞腔内而形成的。“空气新月征”是曲霉球具有特征性的影像学表现，但该表现也可见于侵袭性肺曲霉病，空腔内的物质是含有曲霉（或其他真菌）的梗死的肺组织，称之为真菌性肺腐骨片（mycotic lungsequestrum）更为贴切，主要见于免疫功能低下的患者。2.单发肺曲霉球
单发肺曲霉球（single/simple pulmonary aspergilloma）是指在单个肺空洞中含有一个单发真菌球，血清或微生物学证据提示曲霉感染，在非免疫功能低下的患者症状轻微或没有症状，随访至少3个月影像学没有任何进展。3.慢性空洞性肺曲霉病
慢性空洞性肺曲霉病（chronic cavitary pulmonary aspergillosis，CCPA）是CPA最常见的形式，既往称为复杂曲霉球，通常表现为1个或多个肺空洞，可为薄壁或厚壁，可包含1个或多个曲霉球，或空洞内含有不规则物质，血清学或微生物证据提示曲霉感染，具有显著的肺和（或）全身症状，炎症因子增高，随访3个月影像学进展明显，可出现新的空洞、空洞周边病变浸润范围扩大或肺纤维化增多。未经治疗，数年后这些空洞将不断扩大并融合，浸润周边组织或穿破胸膜，出现新的曲霉球。4.慢性纤维化性肺曲霉病
慢性纤维化性肺曲霉病（chronic fibrosing pulmonary aspergillosis，CFPA）往往是CCPA未经治疗逐渐发展而来的。广泛的肺纤维化累及至少两个肺叶伴有CCPA导致肺功能严重受损。严重的纤维化累及一个肺叶伴有一个空洞只能叫做CCPA侵及该肺叶，不能称为CFPA。5.曲霉结节
曲霉结节（aspergillus nodule）表现为1个或多个结节（﹤3cm），通常不出现空洞，是CPA的一种少见表现。其与结核球、肺癌、肺转移癌、隐球菌结节、球孢子菌病或其他罕见病原体相似，仅能通过组织学确诊。如曲霉感染病变直径﹥3cm，伴中心坏死，这时称之为“曲霉所致团块样病变”更为贴切。6.亚急性侵袭性肺曲霉
亚急性侵袭性肺曲霉（subacute invasive aspergillosis，SAIA）既往称之为慢性坏死性（chronic necrotising pulmonary aspergillosis，CNPA）或半侵袭性肺曲霉病。SAIA发生在轻微免疫功能低下或非常虚弱的患者，如糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、长期使用激素或其他免疫抑制药物、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、结缔组织病、放射治疗、非结核分枝杆菌（NTM）感染或HIV感染者。SAIA与CCPA具有相似的临床和影像学特征，但进展相对更快，病程通常在1～3个月。SAIA的影像学特点包括空洞、结节、进展性实变伴有脓肿形成。组织学活检可见菌丝侵及肺组织。三、过敏性支气管曲霉病
过敏性支气管曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是机体对寄生于支气管内曲霉产生的变态反应性炎症。常发生在患有慢性哮喘或囊性纤维化患者的基础上。一般发生在特应性体质基础上，呈反复发作性喘息、发热、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血。体检两肺布满哮鸣音，肺浸润部位有细湿啰音。胸部X线示肺叶、段分布的浸润病灶，常为游走性；肺实变，或因黏液栓塞支气管致肺段或肺叶不张，便无叶间裂移位，长期反复发作可导致中心支气管扩张，受累的段或亚段支气管呈囊状扩张，而远端正常。车轨线样、平行线、环状、带状或牙膏样、指套状等阴影亦常能见到。血嗜酸性粒细胞增多。血清IgE浓度升高。曲菌浸出液作皮内试验可呈双相反应：试验15～20分钟后，出现风团和红晕反应，约0.5～2小时消退（Ⅰ型反应）；4～10小时再次观察，在皮试局部出现Arthus反应，约24～36小时消退（Ⅲ型反应）。患者含曲菌特异性沉淀素，用浓缩的血清标本测定，阳性率达92%。第七节 治疗和随访
2016年美国感染病学会（IDSA）《曲霉病诊治指南》关于曲霉病的预防和治疗意见如下：一、肺曲霉病治疗药物选择
1.两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物是曲霉感染初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈推荐；证据级别中等）。
2.对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植受者，可考虑使用两性霉素B雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别低）。
3.棘白菌素是补救治疗肺曲霉病的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为IPA常规单药治疗用药（强烈推荐，证据级别中等）。
4.多数患者可优选三唑类药物防治肺曲霉病（强烈推荐，证据级别高）。二、IPA的推荐治疗方案
1.推荐伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐，证据级别高）。替代治疗用药包括两性霉素B脂质体（强烈推荐，证据级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉素B其他脂质制剂（较弱推荐，证据级别低）。不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（如米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）。对于确诊为IPA的患者，若病情重，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
2.对于强烈怀疑IPA的患者，有必要在进行诊断性评估的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐，证据级别高）。
3.建议持续治疗IPA至少6～12周，治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）。
4.在可行的情况下，建议在抗曲霉治疗的过程中减少免疫抑制剂用量（强烈推荐；证据级别低）。对于确诊或疑似肺曲霉病的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子（较弱推荐；证据级别低）。若中性粒细胞减少的肺曲霉病患者行标准治疗无效，或预计该状态可能会持续超过1周，可考虑行粒细胞输注治疗（较弱推荐；证据级别低）。对于慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组γ-干扰素作为预防治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。
5.对于病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗肺曲霉病（强烈推荐；证据级别低）。
6.临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与环孢素、他克莫司和西罗莫司及其他CYP3A4底物（如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并避免潜在毒性作用（强烈推荐，证据级别中等）。三、慢性曲霉病治疗1.慢性空洞性曲霉病
CCPA若无以下情形，可不进行抗真菌治疗，而是每3～6个月随访一次：未合并肺部症状、无体重减轻或明显疲劳、肺功能无重大损伤或渐进性减弱（较弱推荐；证据级别低）。CCPA患者具有全身症状或肺部症状者、肺功能进行性减弱或影像学检查病变进展者，应当至少进行6个月的抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）。
口服给药优选伊曲康唑和伏立康唑（强烈推荐；证据级别高）。对于治疗出现不良反应或临床治疗失败者，可选用泊沙康唑作为三线治疗药物（强烈推荐；证据级别中等）。对于治疗失败者、三唑类耐药者和（或）具有不良反应者，可给予米卡芬净（较弱推荐；证据级别低）、卡泊芬净（较弱推荐；证据级别低）或两性霉素B（较弱推荐；证据级别低）静脉给药有一定效果，疗程可能需要延长。
治疗咯血可采用以下方法，即口服氨甲环酸（较弱推荐；证据级别低）、支气管动脉栓塞（强烈推荐；证据级别中等）。采用上述方法治疗失败者，需进行手术切除（较弱推荐，证据级别中等）。对于病灶局限、药物治疗无效（包括广泛唑类耐药烟曲霉感染或支气管动脉栓塞下仍持续性咯血）者，可选用手术切除治疗（强烈推荐；证据级别中等）。2.曲霉球
无症状单一曲霉球患者，以及空洞大小在既往6～24个月无进展者，仅需进行病情观察（强烈推荐；证据级别中等）。
有症状者特别是严重咯血者，应在没有禁忌证的情况下将其切除（强烈推荐；证据级别中等）。
不常规要求围手术期/术后进行常规抗真菌治疗，但如果存在术中曲霉球破裂风险，建议采用伏立康唑或棘白菌素预防曲霉脓胸（较弱推荐；证据级别低）。四、随 访1.抗真菌治疗后病情的随访
CPA抗真菌治疗后需随访影像学变化以评估病情的演变。推荐开始抗真菌治疗后每3～6个月进行一次随访，以后可减低随访频率。CPA改善的征象为胸膜增厚减少、空洞内物质减少、空腔内壁变得更光滑、结节变小、或空洞周边实变组织变小。治疗失败的征象包括空洞扩大、出现新的空洞、空洞融合、形成曲霉球、空洞周围实变范围扩大。病变演变的前后对比可通过CT等影像设备软件对体积定量。2.手术切除曲霉结节后的随访
除免疫功能低下外，完全切除的单发曲霉结节无需抗真菌治疗。曲霉IgG抗体血清学定量可用于监测曲霉结节是否复发，但尚未见确切数据支持的相关报道。如果单发结节没有被完全切除，需密切随访病变的演变，每间隔3个月监测曲霉IgG抗体定量、炎症指标和影像学的动态变化，以决定是否需要抗真菌治疗。对多发性结节，当一个被切除，另外的仍然存在时，建议抗真菌治疗。必需密切随访影像学（最初3个月）动态变化，以确保病变没有进展。在所有的情况下，应尽量减少糖皮质激素的使用。五、支气管镜在曲霉病诊治中应用
2016年美国感染病学会（IDSA）《曲霉病诊治指南》关于支气管镜在曲霉病诊治中的应用相关推荐如下：
1.明确了“组织病理学和无菌部位的真菌培养结果”是确诊曲霉病的标准。
2.对于血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植患者，建议血清和肺泡灌洗液中的GM作为IA的精确诊断标志物。
3.不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测GM（强烈推荐；证据级别高）。
4.强调了早期诊断的重要性，推荐在条件允许的情况下对IPA疑似患者均进行支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）检查（强烈推荐；证据级别中等）。
5.推荐标准化BAL采集过程，并将BAL样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，并行以非培养方法为基础的各项检查，如GM试验（强烈推荐；证据级别中等）。
6.侵袭性气管支气管曲霉病出现真菌定植时，无需进行抗真菌治疗，除非患者有症状或处于免疫功能低下状态，治疗包括支气管镜去除黏液堵塞。
7.突破曲霉感染（breakthrough aspergillosis）主要是指在预防性抗真菌感染时出现的曲霉感染。2016年版指南建议在这种情况下进行积极的临床检查，包括使用侵入性检查，来建立明确的诊断。（苏冬娜 邱 晨 陆普选 吴诗品）参考文献
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患者，男，36岁。因“反复咯血1年，加重4天”于2012年8月19日入院。患者于一年前无明显诱因出现间断咯血，量不多，多为痰中带血，呈鲜红色，每周1至数次不等。伴轻度咳嗽、胸痛；无发热、盗汗及消瘦等。在某二甲综合医院就诊，因“右肺上叶病变”考虑“肺结核”，转至某慢病院抗结核治疗（具体不详）约1年。治疗1个多月后复查胸部X线片示“病灶似有好转”，但仍有间断咯血，持续近1年。入院前4天再次咯鲜红色血约50ml，伴头晕、乏力、胸闷、恶心、腹胀等。门诊以“咯血查因”收治入院。近1年体重减轻约5kg。
体格检查：发育正常，营养尚好，呼吸稍促，24次/分。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，咽红。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心腹查体无异常。
辅助检查：
2012年5月31日胸部HRCT平扫：两肺纹理走行、分布尚可，右肺上叶尖段见斑片状及斑点状不均匀高密度影，部分边缘模糊。余肺实质内未见明确异常密度影。气管、支气管未见狭窄、阻塞。纵隔和两肺门区未见肿大淋巴结。心脏及大血管形态未见明显异常（图2-1-1）。图2-1-1 胸部HRCT平扫A.右上肺尖段见高密度结节影，外后与侧胸膜相连；B.右上肺高密度结节影内可见新月征；C.锁骨下静脉层面见结节影；D.锁骨下静脉层面见不均匀结节影
初步诊断：咯血查因（右肺浸润性结核？肺曲霉病？）【诊疗经过】
入院后完善相关检查。2012年8月20日血常规基本正常。肿瘤标志物5项检查：癌胚抗原（CEA）、糖抗原125（CA125）、糖抗原19-9（CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19（Cyfra 21-1）均在正常范围。2012年8月21日和2012年8月22日两次痰涂片未查见抗酸杆菌、真菌菌丝及孢子。2012年8月22日痰培养：上呼吸道正常菌群生长。
2012年8月20日CT平扫及增强示：与前片（2012年5月31日）对比，双肺可见斑片状及斑点状不均匀高密度影，边缘模糊，右上肺病灶内可见新月形透亮影，内部结节长径约2.9cm。右肺中下叶部分肺段内可见小片状磨玻璃样稍高密度影，边界不清。右肺中叶外侧段及左肺下叶外基底段可见小斑点状稍高密度影，边界欠清晰。右肺下叶背段可见多个小椭圆形透亮影。气管右侧旁见卵圆形气腔，纵隔窗示与气管相连，气管、支气管未见狭窄、阻塞。纵隔淋巴结稍大。增强：右上肺病灶呈不均匀轻度强化。考虑：①双肺感染，右肺中叶较前进展，考虑曲霉可能性大；②右肺中下叶部分肺段出血；③右肺多发肺大疱形成；④纵隔淋巴结稍大；⑤双侧局部胸膜增厚（图2-1-2）图2-1-2 2012年8月20日CT平扫及增强A.肺尖层面见高密度结节影，实性结节周围见新月征；B.肺尖层面显示高密度影伴新月影形成；C.右肺中下叶磨玻璃密度影；D.锁骨下静脉层面不均匀致密影，侧胸膜局限性增厚；E、F.CT增强显示锁骨下静脉层面病灶见不均匀强化
入院后给予左氧氟沙星抗感染及对症治疗。为明确诊断，于2012年8月23日在CT定位引导下行右上肺病灶穿刺术。术后复查CT示气胸，肺压缩约50%。遂行胸腔闭式引流术。活检组织病理结果回报：右上肺镜检少许肺泡组织及多量变性霉菌菌丝，形态符合曲霉。临床诊断肺曲霉球，于2012年9月11日在全麻胸腔镜下行右上肺病灶切除术。术后病理报告：肺组织一块8.3cm×4.5cm×2.5cm；（右侧）肺组织霉菌感染，形态符合“曲霉”改变（图2-1-3）。术后予头孢替安抗感染、氟康唑抗真菌治疗；2012年9月14改伏立康唑抗真菌治疗。复查胸片提示右肺膨胀良好，于2012年9月27日出院。图2-1-3 肺组织病理A、B.H-E染色，可见大量菌丝及孢子
最后诊断：右上肺曲霉球
转归：术后痊愈。出院后随访，病人未再出现咯血等。【讨论】
本病例系青壮年男性，因反复咯血1年伴右上肺多形性病灶诊断为肺结核，予抗结核治疗1年。治疗期间仍有间断少量咯血，后因咯血量增多转诊三级医院。经胸部CT检查、右上肺病灶穿刺术及外科手术术后病理检查，明确为肺组织曲霉感染。本例诊断肺曲霉球是明确的。
本例患者CT表现主要为右上肺团块样病灶，并可见新月征，周围未见钙化及卫星灶；抗结核治疗1年咯血未见好转反而加重，故本病例属于误诊为结核病的曲霉病例。因此，对胸部CT出现新月征、特别是怀疑肺结核但治疗效果不佳患者，应高度警惕肺曲霉病的可能；即使抗结核治疗有效，但病灶吸收不理想，仍应考虑肺曲霉病可能，因两者可合并存在。
从本病例诊疗中，我们总结如下经验教训：（1）肺曲霉病可独立存在亦可合并其他疾病存在，而肺结核是最常见的基础疾病。常见合并的其他疾病有癌性空洞、结节病、肺脓肿空洞、支气管扩张等。患者可无明显症状，以咯血最为常见，多为少量咯血。肺曲霉感染引起的咯血机制尚未完全明确，文献报道可能机制有：①曲霉内毒素及溶蛋白酶引起组织溶解坏死，侵蚀血管导致出血；②曲霉周围有丰富血管网，当合并感染时易导致血管壁损伤，血管瘤破裂；③曲霉球在空洞内活动摩擦血管网导致血管壁损伤。少量咯血者，以内科保守治疗为主；如出现大咯血，可考虑介入栓塞或手术治疗。（2）肺曲霉球特征性CT表现为“球中球”：肺空洞或空腔内圆形或类圆形致密影；球体周围可见新月形或环形透亮影，部分患者改变体位有相应移位。癌性空洞一般无球形内容物，且球体内透亮影无随体位变动而移位特性；结核性空洞非常近似该型的空气新月征，但结核空洞内球体与结核球部分连接紧密，无移动特性，此为重要鉴别要点。（3）曲菌球位于空洞内，空洞壁厚，病灶灌注差，抗真菌药物难以渗入其内，故单纯药物治疗效果不佳。肺曲霉球一般手术治疗效果满意。（卓宋明 李 娜 邱 晨）【专家点评】
本例患者年轻男性，病程1年，呈慢性起病，主要症状为咯血；曾诊断为肺结核，但经专科医院抗结核治疗1年后咯血未能改善；肺部CT见右上肺结节内新月形透亮影，周围伴有晕征，临床诊断肺曲霉球是可以成立的。该病例显然为误诊肺结核的肺曲霉病。
根据《2015年慢性肺曲霉病诊断与治疗临床指南》，慢性肺曲霉病可分为：曲霉球、单发曲霉球、慢性空洞性肺曲霉病、慢性纤维化性肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉病。该病例分型应归为单发曲霉球。单发曲霉球是指在单个肺空洞中含有一个单发真菌球，血清或微生物学证据提示曲霉感染，至少随访3个月影像学没有进展。在临床上咯血的患者，容易误诊为肺结核，如果经过正规抗结核治疗病情未能控制的患者，尤其是出现新月形的空洞影者，应尽早进行相关检查明确是否为肺曲霉病。目前肺曲霉病相关的检查包括留取痰涂片、痰真菌培养、G试验、GM试验等取得微生物学证据；行支气管镜、经皮肺穿刺、肺叶切除术等取得病理学证据。对于本例曲霉球患者，手术切除是治疗的首选手段。在入院第二天胸部CT已提示有典型新月形空洞病灶，应考虑到肺曲霉病可能。结合患者咯血症状，可考虑行右上肺病灶切除手术，手术切除后送病理检查明确诊断即可。可简化检查及治疗手段，免去经皮肺穿刺活检手术。术后早期使用氟康唑抗曲霉治疗是不恰当的，因氟康唑对曲霉不敏感。多个指南都指出，治疗肺部曲霉病应首选伏立康唑。
外科手术切除曲霉球是对肺功能足够好的患者的最终治疗选择。严重咯血患者都应考虑外科手术治疗，操作成功与否取决于曲霉球切除是否彻底，真菌菌体成分是否漏入到胸膜腔。因此，单发曲霉球病灶和咯血症状在手术切除后很少反复，而慢性空洞性曲霉病的手术成功率较低。（苏冬娜 傅应云 吴 迪）参考文献
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患者，女，31岁。因“反复咯血15个月余，再发6天”于2013年11月6日入院。患者2012年7月无明显诱因出现咯血，为鲜红色血，量约50ml。无明显咳嗽、咳痰；无发热、畏寒、胸闷、胸痛、气促等。曾到某市某区人民医院就诊，因X线胸片发现“右上肺病灶”，诊断“肺结核”，予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇”规范抗结核治疗6个月。但疗效不佳，抗结核治疗期间仍间有咳少量暗红色血丝痰。2013年3月开始予“伊曲康唑”抗真菌治疗，2月后自行停药并服用中药治疗。6天前无明显诱因再次出现咯血，鲜红色血，量约30ml，伴胸闷不适。自觉有发热，但未监测体温；无咳嗽、咳痰、气促等。遂来我院门诊就诊，查胸部CT示“右肺上叶尖段纵隔旁空腔或空洞样病变，其内见团块状软组织密度病灶”。为求进一步诊治收住院。发病以来，患者精神好，胃纳、睡眠可；大小便无异常；体重稍有下降。
既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎等传染病病史；无手术、外伤及输血史；无药物及食物过敏史。
体格检查：神清，口唇无发绀。双侧呼吸运动对称，双侧胸廓扩张度正常，双侧语音震颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：2013年11月4日某市人民医院门诊胸部CT示：右肺上叶尖段纵隔旁空腔或空洞样病变，其内团块状软组织病灶，考虑先天性支气管扩张或肺结核继发空洞，并腔内曲菌球形成？周围肺泡积血（图2-1-4）。图2-1-4 胸部CT右肺上叶尖段纵隔旁见囊腔样透光，其内见一不规则团块状软组织灶，两者间局部可见裂隙，上下连续约6个层面可见，较大层面处范围约2.2cm×1.8cm，内见少量斑点、小结节状钙化密度影，周围见不规则类圆形、柱状、弧形透亮区，软组织病灶部分密度欠均匀，CT值约50～60Hu；软组织病灶周围见不规则斑片状磨玻璃样密度增高影，边缘模糊
初步诊断：咯血查因（右上肺浸润性结核？肺曲霉病？）【诊疗经过】
入院后予头孢他啶抗感染及酚磺乙胺、卡巴克洛（安络血）止血治疗。血常规、肿瘤标志物、ESR、CRP、痰涂片、痰培养、结核分枝杆菌DNA检测等均未见明显异常。2013年11月11日完善纤维支气管镜检查各级支气管未见异常。
2013年11月14日复查胸部CT（图2-1-5）。图2-1-5 胸部CTA、B.右肺上叶尖段纵隔旁见囊腔样透光区，其内见一不规则团块状软组织密度病灶，两者间局部可见裂隙，大小约2.1cm×1.3cm，内见少量斑点、小结节状钙化密度影；C.软组织病灶部分密度欠均匀，CT值约43Hu；D.增强扫描轻度强化，CT值约60Hu
鉴于患者肺部病变性质不明，请胸外科会诊后建议手术切除右上肺叶，遂于2013年11月20日电视胸腔镜下行右上肺叶切除术，并送病理检查，病理诊断肺曲霉病（图2-1-6）。图2-1-6 肺曲霉病理A.肉眼所见：右上肺肺组织一块，大小11cm×8cm×3.5cm，近切缘处切开见一直径约3.5cm的空洞，周缘见囊壁样结构，囊内见灰红色棉絮样物质；B.光镜所见：可见大量的菌丝及孢子；C、D.分别为特殊染色PAS、PASM，均可见曲霉。免疫组化结果：CK、TTF-1（肺泡上皮+），Vimintin（纤维+）
病理诊断：肺曲霉病
术后予伊曲康唑0.2g每天1次，服用3个月。3个月后随访未再咯血。复查胸片提示右上肺术后改变，余未见明显异常。
最后诊断：右上肺曲霉球【讨论】
肺曲霉病主要因为吸入曲霉属孢子而发病。曲霉是条件致病菌，免疫功能受抑制或损伤及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等会增加感染的危险性，特别当中性粒细胞缺乏时更易受累。本例患者影像学提示空腔内曲菌球形成，诊断分型为曲霉球。
近年来临床上无宿主因素的肺曲霉病多有报道。曲霉常定植在上呼吸道，痰液培养曲霉阳性并不能确定其为感染的病原体，除非真菌镜检同时见大量菌丝或反复培养同一菌种或多处标本培养均为同一菌种。通常取自无菌部位（如血液、胸腔积液、活检组织）标本中分离出来的曲霉有临床诊断意义，但必须排除操作时的污染。因此，特异的影像学表现往往是诊断的依据，而组织病理学是肺曲霉病的确诊依据。本例曲霉病患者影像学提示空腔内曲菌球形成，微生物学检查阴性，最后通过手术病理确诊为肺曲霉病。
曲霉球常继发于肺结核空洞、支气管扩张等疾病，一般不侵犯肺组织，但在一定条件下可发展成侵袭性肺曲霉病。咯血是最常见的症状，有时甚至可发生威胁生命的大咯血，该例患者就是因为反反复复咯血前来就诊。
典型的曲霉球在CT上表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，曲霉球与空腔之间有一新月形空隙，常位于空腔的上方或外方，曲霉球在空洞或空腔内常呈游离状态，改变体位后位置可发生变化。所以临床上如怀疑曲霉球可行仰卧位和俯卧位不同方位CT扫描对比显示曲霉球的活动性。曲霉球形态可不规则，也可有分叶，但曲霉球边缘和洞壁内缘通常较为光滑，为活动的曲霉球与洞壁内缘的机械摩擦而导致。该例患者CT可见空腔性病变内不规则团块状软组织病灶，与空腔之间有一新月形空隙，但当时并未行仰卧位和俯卧位两不同方位CT扫描对比显示曲霉球的活动性。肺空洞或空腔性病变内球形内容物且曲霉球与空腔之间有一新月形空隙为曲霉球较为特征性的影像学表现，但尚可见于其他疾病，需注意鉴别。肺内球形阴影还可出现在结核球、良性肿瘤、肺脓肿等疾病，需结合其他征象和临床加以鉴别。而新月形空隙特别需要与侵袭性肺曲霉病的空气新月征相鉴别。侵袭性肺曲霉病的空气新月征是空洞进程中出现的特征性征象，为梗死的肺组织与周围正常肺实质分离形成，壁内缘不规则，且常伴有空洞周围浸润影；而曲霉球为曲霉在其他疾病形成的空洞或空腔中寄生后形成，改变体位曲霉球的位置可变动，洞壁内缘常因曲霉球的机械摩擦而较为光滑。
曲霉球在2008年美国感染病学会指南上推荐不治疗或者外科手术治疗。该患者反复咯血，本次再发加重入院，不能排除进展成危及生命的咯血可能；且患者年轻，无慢性基础疾病，肺功能好，无明显手术禁忌证，故选择外科手术治疗。外科手术治疗是唯一能够治愈曲霉球的方法，也为确诊提供了依据。术后予伊曲康唑治疗防止复发，伏立康唑也是曲霉球的备选方案，因为其对空洞的穿透性较好。（吴森泉 张 平 邱 晨）【专家点评】
该病例患者年轻女性，慢性病程，以咯血为首发症状；CT检查表现为空腔性病变内不规则团块状软组织病灶，与空腔之间有一新月形空隙。从影像改变上来看，未发现结核病的明确证据，而呈现典型新月形空洞影，故该例是误诊为肺结核的慢性曲霉病。根据《2015年慢性肺曲霉病诊断与治疗临床指南》，本病例的临床分型应归类为单发曲霉球。早期患者抗结核治疗疗效欠佳，应考虑到曲霉感染可能。2013年3月曾开始予“伊曲康唑”抗真菌治疗，但由于患者依从性不好，2月后自行停药并服用中药治疗。导致病情进展，再次出现咯血。2013年11月4日患者CT发现右肺上叶结节影、周围伴有晕轮征，纵隔旁见囊腔样透光区，即应考虑到曲霉感染可能。后期2013年11月14
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