实用老年病临床手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：刘勤社,邵丽黎,朱涛,倪青

出版社：中国中医药出版社

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实用老年病临床手册试读：

进入21世纪以来，现代科学技术飞速发展。现代医学随着科学技术的发展而日新月异，中医学也因现代科学技术的创新显示出特有的生命力，中西医结合医学更加彰显了中国特有医学模式的精彩。诸多成果、经验、技术、创新观点需要汇聚和推广。于是，《当代专科专病临床诊疗丛书》应运问世。《丛书》集中体现了当今医疗、教学、科研、临床、管理专家的智慧，分为《实用肾病临床手册》《实用肿瘤病临床手册》《实用男科临床手册》等10个分册近700万字，是当代中医、西医、中西医结合界理论与实践相结合的结晶体，耀眼夺目，启人心智。

编著本《丛书》的宗旨是：立足临床，突出实用，中西合璧，指导实践，力推特色新疗法，助力科研教学。每分册按上、中、下三篇布章，均以开启思路、指导提升临床疗效为第一要义。上篇，主要阐述提高临床疗效的基本要素：包括诊断思路与方法、提高临床疗效的思路与方法、把握基本治则与用药规律等，是本《丛书》的点睛之笔。中篇为临床各论。着重阐述各病证诊治要领。对每个病证的概述之后，设临床诊断（辨病诊断、辨证诊断）、鉴别诊断、临床治疗（治疗思路提示、中医治疗、西医治疗、中西医结合治疗、中医专方选介）等栏目，从理论到技术，从疗法到药物，详尽载述，使读者采舍有据。下篇为诊疗参考，汇集了专科建设管理的基本思路，国家中医药管理局颁发的常见病中医诊疗方案与临床路径，便于专科专病建设管理者和医、教、研讨者有规可循，借灯航行。

综观本《丛书》，它吸收了许多现代科技成果、中医药研究成果，内容丰富，内涵深邃；尤其具体临床诊疗方法备陈详尽，非常适合中医、西医、中西医临床专家及科研工作者参考使用。

目前，专科专病建设和临床诊疗尚在探索之中，希冀本《丛书》的出版能对专科专病建设管理者、临床专家和科研工作者有所裨益。由于编者水平所限，不当之处，在所难免。敬希广大读者，不吝珠玉，赐教指正。编者2014年9月上　篇诊疗思路与方法

老年病临床诊断思路与方法

提高老年病临床疗效的思路与方法

老年病基本治则与用药规律第一章老年病诊疗思路与方法

一、诊断必备常识（一）辨病诊断

建立临床诊断，一般要经过调查研究、收集资料，归纳分析、形成初步诊断，临床验证、确立诊断三个基本步骤方可完成。

1.调查研究，收集资料

通过与病人或陪诊者进行交谈，收集病史资料，进行体格检查，通过特殊检查或检验等方法，获取全面的临床资料，为临床诊断提供依据。

2.归纳分析，形成初步诊断

将通过询问病史、进行体格检查、辅助检查等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、指标等相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进一步分析综合，形成诊断构想或印象，即初步诊断。初步诊断带有一定程度的假设成分，因为在认识疾病属性的过程中，临床医师往往只重视病人某些特异的部分，而这部分征象受病情发展不充分和医生认识水平的影响，对其诊断的准确性往往会有与病情不相符合的可能。如流行性出血热的初期表现常与重感冒相似，缺乏特异性的临床表现，如果临床医师对流行性出血热的认识不充分、经验不丰富，则极易误诊误治、贻误抢救时机。因此，临床做出的初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向。这就要求我们临床医务工作者刻苦学习医学理论知识，对技术精益求精，认真观察病情变化，不断积累临床经验，提高初步诊断的正确率。

3.临床实践，明确诊断

初步诊断是否正确，只有在以后的临床治疗中进一步验证。如在临床观察中继续发现不断出现的阳性或阴性症状及体征，或在初步诊断的基础上主动进行更具有针对性的检查及检验，甚至剖腹探查，取样活检，以求达到明确诊断的目的。

由于病情会不断地发展、变化，病人和医务工作者均不能等待，也不允许在无控制病情发展措施的情况下，任凭病情自然进展以证实诊断正确与否。因此，根据初步诊断提供的方向，进行实验性治疗是医疗上公认的准则。实验性治疗的正性或负性结果都可以作为明确诊断的重要依据之一。疾病往往是复杂多样的，受多种因素的影响和制约，对其不太可能仅通过一次性诊断就百分之百确诊。而且，对疾病的诊断还会因时间推移、内外环境或病人体质、代谢、应激、免疫等因素的影响而发生变化，因此，还要在以后的临床观察与治疗中再行修正或补充。实践是认识的源泉，临床的再实践仍然是进一步揭示疾病本质的重要途径。

综上所述，将疾病的诊断方法和程序归纳如下：

临床医师在诊断疾病时要坚持实事求是的原则，对危重症要简化思维程序，争取时间进行抢救；尽量用一种疾病去解释多种临床表现，优先选择多发病和器质性疾病，其次考虑少见病和功能性疾病。（二）辨证诊断

对老年病的辨证诊断与其他病无异，即从整体观念出发，运用中医学的基础理论，通过望、闻、问、切四诊来诊察疾病，获取疾病的信息，并据此进行综合分析，认清病性的寒热、虚实、阴阳；辨明病位在表或在里，在气或在血，属何脏何腑，从而对疾病做出正确的诊断，并用治疗效果反过来验证诊断的正确与否。但因老年人在生理、病理上的特点，故在对老年病的诊断方面也应有其特殊之处。特别是随着医学科学技术的飞速发展，对老年病的辨证诊断也必须借助现代医学的各种诊断方法，来丰富、完善中医学的诊断和辨证的内容，不断提高对老年病的诊疗水平，为老年患者提供优质的医疗保健服务，现将对老年病的辨证诊断分为诊法和辨证两部分，扼要论述如下。

1.诊法

诊法，即诊察疾病的方法，包括望、闻、问、切四个内容，故称为四诊。四诊各有其内容，不能互相取代。在临床运用时，必须有机地结合，四诊合参，才能全面系统地了解病情，做出正确的诊断。

由于老年病的病因、病机及老年人在生理上的特殊性，因此在诊察上要特别重视问年龄、现病史和既往史，以及望神、舌象和切脉。（1）问诊：是医师有目的地向患者或随诊者询问病情，以了解疾病的发生、发展、诊疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊断疾病的方法。

问诊是诊察老年病的重要手段之一。由于老年人往往病史较长，宿病新疾并见，一病累及多脏或一身兼患数疾，临床表现复杂多变，故临床医师只有通过详细的问诊，才能获得患者的详细病史资料，进而为分析病情、判断病位、掌握病机、辨证论治提供可靠依据。

①问一般情况：一般情况包括病人的姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、现住址等。了解这些情况便于书写病因，并可作为诊断依据。其中，了解年龄对分析老年病有一定的参考价值，因为老年病的发生并非一朝一夕而成，有些疾病是老年期才有的，有些则是老年前带来的。如女子49岁左右、男子64岁左右，可因肾气虚弱导致身体阴阳失调，而分别出现绝经期诸症或绝精诸症，即更年期综合征。老年妇女绝经后经水复行，即可诊断为老年经水复行、老年血崩。老年男子排除内科疾病而出现小便不畅，滴沥而出，甚或不通，小腹胀满、会阴部胀重，可诊断为老年癃闭症，即良性前列腺增生症。

②问现病史：主要问起病时间、诱发原因、自觉症状、疾病发展变化过程及治疗经过和治疗效果，以及现在症状等情况。其中问病人的现在症状，是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。问现在症状的主要内容包括寒热、汗、头身、大小便、胸胁脘腹、耳目、饮食与口味、睡眠等内容。其中要特别注意对心、脑、肺等部位症状的问诊。

③问既往史：即了解既往的疾病情况，以判断与现病情况有无影响或因果关系。对有些虽未经确诊但经常出现的自觉症状，也要详细询问。对高龄患者和神志障碍患者，要反复询问本人或家属，以利于全面诊断，因为许多老年患者常身患多种疾病，如询问不仔细常易漏诊，给临床治疗带来不利的影响。如一个脑梗死患者既往有肾损害病史，在治疗时就应慎用甘露醇、β-七叶皂苷钠、腹蛇抗栓酶等对肾脏有损害的药物，否则有致肾功能衰竭的危险。

④问家族史：了解其家属有无传染病、遗传病，以及高血压、肿瘤、糖尿病等病史，直系亲属的死亡原因等。

⑤问个人史：包括工作、生活、饮食、嗜好、居住环境、卫生习惯等。生活无规律、暴饮暴食、烟酒无度，居处潮湿寒冷等原因，可导致多种老年疾病。退休后起居无规律、抑郁不乐、思虑过度，也可引起许多疾病。因此，个人史对老年病的诊断有重要意义。

对其他如婚姻史、生育史等的询问，也都具有一定的临床意义，不可忽视。（2）望诊：是医师运用视觉对人体全身或局部的一切情况及排出物等，进行有目的的观察，以了解疾病情况。望诊的主要内容包括望神、色、形、态，以推断机体内部的变化。兹结合老年病人的特点，扼要述之如下。

①望神：可了解病人精气的盛衰和病情的轻重。精气充足，必然体强神旺；精气亏虚，则体弱神衰；病情有多重，病位就有多深。望神时要注意得神、失神和假神的不同。

②望面色：面部色泽变化，可以反映脏腑气血的盛衰和病理变化。一般来说，青色主寒证、痛证、瘀血；赤色主热证，赤甚属实热，赤微属虚热；黄色主虚证、湿证；白色主虚证、寒证；黑色主寒病、肾虚及瘀血、水饮。临床可根据面部与脏腑相对应的部位来推断具体的病位、病情。老年人面部有色素沉着斑点，多为老年斑。

③望目：五脏之精气皆上注于目，故通过望目可以知精气的盛衰，测知五脏的变化，诊断某些疾病。目精有神，说明精气充盈；目陷无光，必定精气内夺。目睛上吊或斜视、震动，为肝经风动，病在大脑。白睛发黄、伴尿黄，皮肤黏膜发黄，为黄疸之征，多为湿热郁蒸肝胆，胆汁溢于肌肤所致。目睛红赤，为肝肺热盛；目眦红赤，为心经火热，目眦淡白为血亏，目胞上下鲜明者为痰饮，目胞暗晦多属肾虚。同时，通过望目还可以诊断多种老年眼病。

④望鼻：鼻为肺窍，鼻翼扇动为肺热壅盛，失于肃降；鼻流浊涕，多为风热犯肺，清涕为风寒袭肺。有人认为鼻毛每白一根提示衰老5年，望鼻毛变白根数，可知衰老程度。

⑤望舌：老年病舌象具有不同于其他年龄组疾病的特点。

望舌苔：正常老年人的舌苔为薄白苔，临床上老年病人出现薄白苔的概率低于正常老年人，而异常舌苔如薄黄、薄黄腻、黑苔以及剥苔的出现率则较高，说明老年人随着年龄的增长，气血阴阳平衡失调，抗病能力降低，容易感受外邪或受饮食、劳欲之伤而患病，实邪内阻而致舌苔变化。同时，也与年老脾胃虚弱、运化无力、湿浊内阻有关。老年病人的花剥苔比例比较高，表示其体内阴液亏损。老年人有时在生理状态下也可出现花剥苔，因其阴液随年龄而减退。在病理情况下，老年人由于长期食欲减退或纳食受限，以致水谷精微津液的化生减少，或因发汗、利湿及泻下剂的应用，更加导致体内阴液的亏损，因而更易形成剥苔。因此，在治疗老年病患者时要注意保护脾胃，顾护阴液。

望舌质：正常老年人的舌质多为淡红润泽，但患老年病时，其淡红舌的出现概率则明显低于正常人，红舌出现率也明显高于正常老年人。内脏正气的盛衰，重点反映在舌质上。老年人心系、肺系、肝系、脾系和肾系等多种疾病，均以红舌最为多见，多属阴虚或内热。老年人伤阴后，极难恢复，有时疾病虽愈，但阴虚却难以纠正，最后出现阴竭阳衰而死亡。因此，老年病现红舌，临床用药应慎用温燥、攻下、发汗等伤阴耗津之品，应积极养阴生津，以图阴津恢复。

老年病人也常见青紫舌，这是老年病人舌质的一个重要特征。临床以肺系疾病出现青紫舌最多，心系病次之。青紫舌提示气滞血瘀，老年病人的肺系疾病如咳嗽、老年喘症继发肺胀等出现青紫舌，多因痰瘀互结、阻塞肺气，使肺气不利所致。而心系疾病如心悸、真心痛出现青紫舌等，则多因血瘀所致。

舌体裂纹是阴津久虚所致。裂纹舌多见于老年心系疾病，依次为肾系、肺系、脾系和肝系疾病。《辨舌指南》云：“平人之舌无纹也，有纹者血衰也，纹少、纹浅者衰之微，纹多、纹深者衰之甚。舌生横裂者，素体阴亏也；舌生裂纹如冰片纹者，老年阴虚常见之象也。”

⑥望形态：人的形体，内合五脏。形体的强弱胖瘦与脏腑的气血盛衰有密切关系，故望形态可以测知内脏的强弱、气血的盛衰和邪正的消长。

望形体：一般来说，体瘦者多为阴津不足，阴虚有热；体胖者多为气虚、湿盛、痰饮。毛发稀疏脱落、干枯或鬓发斑白，为肾气虚衰，精血虚少所致；形体虚羸、牙齿脱落，为肾脏衰弱。

望体态：体态即病人的身体形态，有自动体态和被动体态。《灵枢·天年》篇中说道：人四十岁好坐，五十岁目不明，六十岁好卧。此为自动体态。被动体态如随着年龄的增长，脊柱弯曲或颈椎屈度变小；老年肺胀常令患者被迫端坐，呼迎仰息，常见手头震动或手指颤动之象；四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫疾；猝然昏倒、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜，为中风入脏；若神志清楚，仅有半身不遂，或口眼㖞斜，为风中经络；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动，多为真心痛；坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆。

⑦望排泄物：观察患者的大小便、痰的色质、量及黏稠度，是诊断老年病的重要依据。

小便清长、色白者为寒，短赤者为热，黄浊为湿热，黄浊而涩痛为淋证；色白而混浊为白淫；尿中砂石为石淋，有血为血淋。小便点滴而出为癃，欲尿而点滴不出为闭，夜尿频多为肾虚。

大便干燥为热结或为血虚，清稀为寒湿；大便不爽，黏滞秽臭为湿热、积滞，无秽臭则为气滞肝郁；大便色灰白为肝胆湿热，胆汁外溢，多见于阻塞性黄疸；大便色黑如漆而易出，则为胃肠道出血；大便不干而反不易排出为气虚胃降无力。

痰液清稀为寒，稀白量多易咳出者为湿；痰黏黄为热，痰白质黏亦为热，痰灰黄相夹为郁热，痰黏细如丝为燥热阴伤，痰中带血为热郁伤络；脓痰腥臭者为湿热蕴肺，腐败为脓，多属肺痈。

口中涎多者多属脾胃虚寒，口中涎黏者多属脾胃湿热，睡中口中出涎多属脾气虚而不摄。

呕吐物清稀为寒呕，秽浊酸臭为热呕，呕吐酸腐夹杂不消化食物者，多为食积。呕吐清水痰涎，口干不饮，苔腻胸闷，多属痰饮。呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热或郁热。呕吐鲜血或紫暗血块，夹杂食物残渣，多属胃有积热或肝火犯胃，或素有瘀血，血不归经所致。（3）闻诊

①闻声音：老年人一般较年轻人声音低沉。病后言语不清，或言语不利，多为脑系疾病，言完即忘，唠唠叨叨为脑衰之象。语气低微，断续难接，为精气大伤；语声低沉但连续有力，为精伤不甚。沉默寡言，多属虚证、寒证；烦躁多言，多属热证、实证。言语轻迟低微，欲言不能复言，为“夺气”，是中气大虚之证。语言謇涩，属风痰蒙蔽清窍，或风痰阻络。谵语是指神志不清、语无伦次、声高有力，多属热扰心神之实证。郑声是指神志不清、语言重复、时断时续、声音低弱，属心气大伤，精神散乱之虚证。独语、错语属心气不足，神失所养的虚证。狂证属阳热实证。

外感邪气有余，呼吸气粗而快，属实证、热证；内伤正气不足，呼吸气微而慢，属虚证、寒证。病态的呼吸还有喘、哮、上气、少气、短气等。其他如闻咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等声音，对老年病的诊断均有一定的临床意义。

②闻气味：闻病人的气息、身体及排泄物、分泌物的气味，对老年病的诊断有一定的帮助。一般说来，各种排泄物和分泌物包括二便、痰液、脓液等，有恶臭者多属实证、热证；清稀略带腥味者多属虚寒证。病时有腐臭或尸臭气味者，是脏腑败坏，病属危重，死亡在即。病时有血腥味，病人多患失血。病时有尿臊味，即氨味者，多见关格晚期患者；有烂苹果味，即酮体味，多见于消渴病患者发生酮症酸中毒者，均属危重病症。（4）切诊

①脉诊：通过诊察脉象，可以判断疾病的病位、性质和邪正盛衰，推断疾病的进退预后，对老年病的诊断、治疗有重要的临床意义。老年人之脉象常为弦脉，以弦中有柔，节律一致为常。若弦劲不柔，甚于寸部，为肝阳亢盛之象；尺部弦浮，多为肝肾不足，小便不利；弦滑为痰热，浮弦体虚为本虚标实。老年人正气不足，抗邪无力，虽有外感症状，但多不见浮脉。

②按诊：是对病人肌肤、手足、脘腹及其他病变部位进行触摸按压，以测知其冷温、软硬、滑涩、压痛、痞块或其他异常变化，进而推断疾病的部位和性质。

2.辨证

中医学在长期的医疗实践中，总结了一套系统的、行之有效的辨证方法，它主要包括八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证和三焦辨证等。但由于老年病的临床表现具有不同于其他年龄组疾病的证候特点，故老年病的辨证方法以八纲辨证、脏腑辨证和气血津液辨证最为常用，简述如下：（1）八纲辨证：是从阴阳、表里、寒热、虚实四对矛盾的不同八个方面去认识、分析、归纳病症规律的诊断方法。其中阴阳是总纲，它可以概括其他六纲，即表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。

①表里：是辨别病位深浅的纲目。

表证：为六淫之邪先从外袭肌表，病变部位较浅，病情较轻。临床表现为恶寒发热并见，头身痛，鼻塞流涕，苔薄白、脉浮。由于邪气性质不同，人体正气有异，表证又有表寒、表热、表虚、表实之别。其主要鉴别如下：表1-1　表证鉴别

里证：里证为外邪袭表入里，或直接入里，或七情内伤，病从里发，病变部位较深，病情多较重。里证分三类：一种多见于外感中期或极期，表证已解，邪气入里，侵犯脏腑；二是外邪直接侵犯脏腑；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调、气血逆乱而出现种种病证。老年病人以里证最为多见，除与饮食劳倦、情志内伤有关外，大多是衰老的结果。

里证的临床表现是多种多样的，尤其是在老年病人，不仅有寒热虚实之分，而且因所累脏腑不同而异。常见的有壮热或潮热、烦躁口渴、便秘、腹痛、腹泻、呕吐、神昏谵语；头痛、头晕、胸痛、心悸、失眠多梦、健忘、半身不遂、口眼歪斜、失语等。脉多沉，苔黄、黑、腻等。

里证不仅有虚实寒热之分，而且交错出现。现就里寒、里热、里虚、里实鉴别如下：表1-2　里证鉴别

半表半里证：病位介于表里之间者属半表半里之证。主证为往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干、目眩、默默不欲饮食、脉弦等。

表里同病：临床表现既有表证又有里证，为表里同病。表里同病的出现分两种情况：一是表证及里，或里证及表，或初病即见表证又见里证；二是本病未愈又兼他病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又伤饮食情志等。

②寒热：是辨别疾病性质的纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛或偏衰。《素问·阴阳应象大论》云：“阳胜则热，阴盛则寒”。《素问·调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。寒热辨证是指导临床用药的依据。《素问·至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之”，即寒证要用温热之品，热证则要用寒凉之剂，二者治法迥异。

寒热辨证主要是根据病人口渴与否、二便情况、四肢冷热、舌质舌苔，以及脉象等四诊合参进行，不能孤立地根据个别症状作判断。

寒证：导致寒证的原因一是寒邪侵袭，二是年老而阳气衰退。主要临床表现有怕冷、四肢不温、口不渴或渴喜热饮、尿清长、大便溏、舌质淡、苔白、脉沉细等。

热证：导致热证的原因一为邪热侵扰人体，二是年老阴虚，虚火内生。主要临床表现有发热面红、渴喜冷饮、烦躁不安、尿少便结、脉洪大而数、舌红苔黄等。

寒热错杂：是指临床上单纯的寒证或热证之外，还有寒热交错的证候出现。例如上热下寒、上寒下热，二者属于里证寒热并见的寒热错杂；表寒里热、里热表寒属于表里同病的寒热杂证。

寒热转化：寒证和热证二者在一定的条件下可互相转化。寒热的互相转化，反映邪正盛衰情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。

寒热真假：当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”“热极似寒”，即所谓真寒假热、真热假寒。这些假象常见于老年病人生死存亡的重要关头，认真鉴别其真假，对临床治疗有着十分重要的意义。

此时辨证，首先要抓住关键性的证候，不要被假象所迷惑，有时候假象很多，而反映本质的症状或体征只有一两个，但这却是重要的诊断依据。一般来说，假象多出现在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现则如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。虚寒的脉象迟而无力，舌象灰而湿润；实热的脉象数而有力，舌质多红而干。但其他如问诊、闻诊也不可忽视，应四诊合参，综合判断。但假象毕竟是假象，如假热之面赤，是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热之面赤则是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷卧，欲得衣被；假热是渴不欲饮，或饮亦不多，或喜热饮，而真热是渴而多饮，或喜冷饮等。

其次，要全面分析各种因素，包括老年人的体质、病史、病程、饮食、情志、服药史等方面，进行仔细的比较，才能明辨其寒热的真假，为临床治疗提供依据。

③虚实：虚实辨证的要点，主要在病人体质、病程、脉象、舌象几个方面。一般体强多实，体弱多虚；新病多实，旧病多虚；脉有力多实，无力多虚；舌质坚敛苍老多实，淡润胖嫩多虚。

虚证：各种虚证多见于重病或久病之后，或身体虚弱、正气不足者。其临床表现极不一致，很难全面概括。常见的有面色淡白或萎黄、精神萎靡、气短乏力、食少便溏、自汗、舌淡胖嫩、脉虚沉迟，或五心烦热、消瘦颧红、口咽干燥、潮热、盗汗、舌红少苔、脉虚细数。

实证：多见于体质壮实，发病较急或病势较盛者。由于致病邪气的性质及所处部位不同，实证的表现也极不一致。常见的有发热、腹胀痛拒按、胸闷烦躁，甚则神昏谵语、呼吸气粗、痰涎壅盛、大便秘结，或下利、里急后重、小便不利，或淋沥涩痛、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力。

此外，还应注意虚实的转化、对虚实真假的鉴别，这对指导治疗有十分重要的意义。辨别虚实真假，要从错杂的证候中去伪存真，才不致犯“虚虚实实”之戒。临证时应注意下述几点：一是脉象的有力无力，有神无神；二是舌质的嫩胖与苍老；三是言语发音的高亢与低怯；四是病人体质的强弱、发病的原因、病的新久，以及治疗经过如何。

④阴阳：阴阳是八纲辨证的总纲。在诊断上，可根据临床证候所表现的病理性质，将一切疾病分为阴阳两个重要方面。由于阴阳辨证在临床诊断上有重要意义，故《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里、虚、寒证可概属于阴证的范畴。而凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。如表、热、实证概属于阳证的范畴。

真阴不足：常因老年人久病伤阴，或病久及肾，或燥热耗阴，或久服利湿、泻下、助阳之品，使阴津耗损所致。临床表现为虚火上炎、面白颧赤、唇若涂丹、咽干口燥、五心烦热、头晕眼花、耳鸣、腰膝酸软无力、骨蒸潮热、盗汗、噩梦遗精，大便干结、小便短黄、舌红少苔或干红无苔、脉细数无力等。

真阳不足：主要因老年人肾阳衰微，或久病及肾所致。临床表现为面色白、唇舌色淡、口干、喘咳身肿、自汗、头眩、不欲食、腹大胫肿、肌冷便清、或五更泄泻、阳痿精冷、两足痿弱、脉大无力等。

亡阴亡阳：是疾病的危险证候，辨证错逆，或救治稍迟，死亡立见。一般在老年高热大汗或发汗太过，或吐泻过度、失血过多的情况下出现亡阴亡阳。由于阴阳的消长是相对的，故亡阴者，因阴虚则阳亢，必表现一系列热象，但究属虚证，所以脉虽洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳衰则寒，必表现一系列寒证，因虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。亡阴之际，舌红而干；亡阳之刻，舌白而润。（2）气血津液辨证：是运用脏腑学说中的气血津液理论，分析气、血、津、液的病变，为老年病的治疗提供依据。

①气病：气病与脏腑的关系非常密切，因气源于脾肾，出入升降治节于肺，升发疏泄于肝，帅血贯脉而周行于心。故脏腑一旦受病，就会直接或间接地反映出气的功能的病理改变，出现不同的气病证候。

气虚证：是因年老体弱、久病体虚、劳累过度、饮食失调等因素所致脏腑组织功能减退而表现出的临床证候。如少气懒言、语声低微、自汗、心悸、怔忡、头晕耳鸣、倦怠乏力、食少便溏、小便清或频、舌淡苔白、脉虚弱或虚大无力等。

气陷证：是气虚无力升举反而下陷的证候。多由气虚证进一步发展而来，或劳累用力损伤某一脏器所致。临床表现为头晕眼花、少气倦怠、久痢久泄、腹部坠胀、脱肛、子宫或内脏下垂、舌淡苔白、脉弱等。本证以内脏下垂为主要特征。

气滞证：是人体某一脏腑或某一部位气机阻滞、运行不畅所表现的证候。导致气滞的病因很多，凡病邪内阻、七情郁结、阳气虚弱、温运无力等，均可使气机郁滞。临床表现以胀闷、疼痛为辨证要点。

气逆证：是指气机升降失常，逆而向上所引起的证候。临床以肺胃之气上逆和肝气升发太过的病变最为多见。肺气上逆则是咳逆喘息，胃气上逆则见呃逆、嗳气、恶心、呕吐；肝气上逆则见头痛、眩晕、昏厥、呕血等。

②血病：老年血病的表现一般分为出血、血虚和瘀血，是老年人常见的证候。

出血证：多以出血部位或器官的不同而分证，随咳嗽痰沫而出者，为肺系之出血；随食物呕吐而出者，为上消化道出血；随大小便而出者，为便血、尿血；由鼻、龈、耳、目、肌肤等处出血者均为衄血。其原因不外虚、实、热等因素，其中脾不统血、气不摄血是老年人出血的常见原因。

血瘀证：老年人脏腑衰弱，气机不畅，血管老化、硬化，血运较差，血瘀之证十分常见。血瘀与气虚、血虚合而并存，是老年人血瘀的一个特点，即所谓“老年多瘀”“久病多瘀”。老年人常有慢性疾病，致损伤阳气，气虚鼓动无力，可致血瘀；久病留瘀，阻遏气机，肝气郁结，疏泄不利，影响血运而致血瘀；老年人多为阴虚体质，热邪易入营血，血热互结而致血瘀。

血瘀的临床表现为疼痛，多为刺痛，疼痛的部位随瘀血所在之处而定，痛处不移，拒按，常在夜间加剧；瘀血凝聚，日久不散，便成肿块，肿块在体表者，色呈青紫，在腹内者，坚硬按之不移，称为癥积；瘀血堵络，可致出血，且出血反复不止、色泽紫暗，中夹血块，或大便色黑如柏油；瘀血内阻，肌肤失养，致面色黧黑、肌肤甲错、口唇爪甲紫暗，或皮下紫斑，或肤表丝状如缕，或腹部青筋外露，或下肢青筋胀痛等；舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉象细涩。

血虚证：主要原因是老年人脾胃虚弱，生血不足；或年老久病，营血耗伤；或慢性失血、出血；或思虑过度，暗耗阴血；或瘀血阻络，新血不生等。临床表现为头晕目眩、视物昏花、夜寐不安、虚烦易怒、手足麻木、皮肤粗糙、面色萎黄或苍白、唇舌爪甲色淡、舌苔白、脉细无力。

③气血同病：常见的有气滞血瘀证、气虚血瘀证、气血两虚证，气不摄血证和气随血脱证。

④津液病：主要有津液不足证和水液停聚证。水液停聚证又分水肿与痰饮等不同。（3）脏腑辨证：老年人五脏皆虚，脏腑证候最多见。且八纲六经、气血津液、三焦辨证都与脏腑有关，故脏腑辨证是各种辨证方法的基础，是老年病辨证的主要内容。老年病常一身兼数病，一病累及多脏。故在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发，把握全局，全面分析，抓住主要矛盾，准确辨证。

脏腑辨证的主要内容包括脏病辨证、腑病辨证及脏腑兼证辩证等。心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和储藏气血津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是皆为空腔性器官，主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。正如《素问·五脏别论》所载：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏也，故实而不能满”。

1）心与小肠辨证：心居胸中，心包络围护于外，为心主的宫城。其经脉下络小肠，两者相为表里，心主血脉，又主神明，开窍于舌。小肠分清泌浊，具有化物的功能。心的病证有虚实。虚证多由久病伤正，禀赋不足，思虑伤心等因素，导致心气心阳受损，心阴、心血亏耗；实证多由痰阻、火扰、寒凝、瘀滞、气郁等引起。

①心的病变主要表现为血脉运行失常及精神意识思维改变等方面。例如，心悸、心痛、失眠、神昏、精神错乱、脉结代或促等症常是心的病变。心病主要有如下几种类型：

心阳不足：心悸气短，活动时加剧，兼见畏寒肢冷，面色苍白滞黯，心胸闷或作痛，脉细弱或结代，舌淡或紫黯，胖嫩。

心气虚：面色淡白或白，舌淡苔白，脉虚。

心阳暴脱：突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱。面色苍白，口唇青紫。神志模糊，或昏迷。

瘀血内阻：痛如针刺。舌紫暗或有紫斑，脉细涩。若痰浊停聚，则闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔腻，脉沉滑。

阴寒凝滞：突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。气机郁滞，胸部胀痛，发作与精神因素有关。舌淡红，苔薄白，脉弦。

②小肠的病变主要反映在清浊不分，传输障碍等方面，如小便失常、大便溏泄等。心与小肠相表里，小肠有分清泌浊的功能，使水液入于膀胱。若心热下移小肠，则小便赤涩，尿道灼痛；热甚灼伤阴络则可见尿血；心火内炽，热扰心神，则心烦；津为热灼则口渴；心火上炎则口舌生疮；舌红苔黄，脉数为里热之证。

2）脾胃辨证：脾胃共处中焦，经脉互为络属，具有表里的关系。脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成饮食的消化吸收与输布，为气血生化之源，后天之本，脾又具有统血、主四肢肌肉的功能。脾胃病，皆有寒热虚实之不同。脾的病变主要反映在运化功能的失常和统摄血液功能的障碍，以及水湿潴留，清阳不升等方面；胃的病变主要反映在食不消化，胃失和降，胃气上逆等方面。脾病常见腹胀腹痛、泄泻便溏、浮肿、出血等症。胃病常见脘痛、呕吐、嗳气、呃逆等症。老年人多见脾胃病，主要有如下几种类型。①脾不健运，以脾胃运化功能减退兼气虚证表现为主。主要表现为纳少腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或白，形体消瘦或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。②脾虚下陷，以脾气虚证兼内脏下垂为主，主要表现为脘腹重坠作胀，食后尤甚，或便意频数，肛门坠重；或久痢不止，甚或脱肛；或子宫下垂；或小便浑浊如米泔。常见气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩，舌淡苔白，脉弱。③脾不统血，以脾气虚证兼出血共见为主，主要表现为便血、尿血、肌衄、齿衄，或妇女月经过多，崩漏等。④寒湿困脾，以脾胃运化功能发生障碍和寒湿中阻的表现为主。主要表现为脘腹痞闷胀痛，食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄，或肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。⑤脾胃湿热，以脾胃的运化功能障碍和湿热内阻的症状为主。主要表现为脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏尿黄，肢体困重，或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解。舌红，苔黄腻，脉濡数。

3）肝胆辨证：肝位于右胁，胆附于肝，肝胆经脉相互络属，肝与胆相表里，肝主疏泄，主藏血，在体为筋，其华在爪，开窍于目，其气升发，性喜条达而恶抑郁；胆储藏和排泄胆汁，以助消化，并与情志活动有关，因而有“胆主决断”之说。肝病有虚实之分，虚证多见肝血、肝阴不足；实证多见肝风妄动、肝火炽盛，以及湿热寒邪犯扰等。

肝病主要表现在疏泄失常、血不归藏、筋脉不利等方面。由于肝开窍于目，故多种目疾都与肝有关。肝的病变较为广泛和复杂，如胸胁少腹胀痛、窜痛，情志活动异常，头晕胀痛，手足抽搐，肢体震颤，以及黄疸，月经不调，睾丸胀痛等，常与肝有关。胆病常见口苦发黄、失眠和胆怯易惊等情绪异常。

4）肺与大肠辨证：肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠相为表里。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻；大肠主传导，排泄糟粕。肺病有虚实之分，虚证多见气虚和阴虚，实证多由风寒燥热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致；大肠病证主要有湿热内侵、津液不足以及阳气亏虚等。

肺的病变，主要为气失宣降，肺气上逆，或腠理不固及水液代谢方面的障碍，临床上往往出现咳嗽、气喘、胸痛、咳血等症状。大肠的病变主要是传导功能失常，主要表现为便秘与泄泻。

5）肾与膀胱辨证：肾左右各一，位于腰部，其经脉与膀胱相互络属，故两者为表里。肾藏精，主生殖，为先天之本，主骨生髓充脑，在体为骨，开窍于耳，其华在发；而膀胱则具有储尿排尿的作用。肾又主水，并有纳气功能，藏元阴元阳，为人体生长发育之根、脏腑机能活动之本，一有耗伤，则诸脏皆病，故肾多虚证。而膀胱居腹腔底部，因水湿趋下，故多见湿热证。

肾的病变主要反映在生长发育、生殖机能、水液代谢的异常方面，临床常见症状有腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，齿牙动摇，阳痿遗精，精少不育，女子经少经闭，以及水肿、二便异常等。膀胱的病变主要反映为小便异常及尿液的改变，临床常见尿频、尿急、尿痛、尿闭、遗尿、小便失禁等症。

6）三焦辨证：为清代温病学家吴鞠通所创立，主要用于温病传变的辨证论治，但在老年病的治疗上也可借鉴，现简介如下。

三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，标志着温病发展过程的不同阶段。上焦主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段。中焦主要包括手阳明大肠经、足阳明胃经和足太阴脾经的病理变化。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿。若邪入阳明而从燥化，则多呈里热燥实证；若邪入太阴而从湿化，则多为湿温病证，其中足阳明胃经的病变，多为极期阶段。下焦主要包括足少阴肾经和足厥阴肝经的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

上焦病证，是指温热病邪，侵袭人体从口鼻而入，自上而下，一开始就出现的肺卫受邪的证候。温邪犯肺以后，它的传变有两种趋势，一种是“顺传”，指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候；另一种为“逆传”，即从肺经而传入手厥阴心包经，出现“逆传心包”的证候。主要表现为微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；若邪入心包，则舌謇肢厥，神昏谚语。

中焦病证，是指温病自上焦开始，顺传至于中焦，所表现出的脾胃证候。若邪从燥化，或为无形热盛，或为有形热结，则表现出阳明失润，燥热伤阴的证候。若邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，则表现出湿温病证。因此，在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。其中，胃燥伤阴证的主要表现为身热面赤、腹满便秘、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦燥、脉象沉涩。而脾经湿热证是指湿温之邪，郁阻太阴脾经而致的证候，主要表现为面色淡黄、头身重滞、汗出热不解、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、苔黄滑腻、脉细而濡数，或见胸腹等处出现白㾦。

下焦病证，是指温邪久留不退，劫灼下焦阴精，使肝肾受损而出现的肝肾阴虚证候。主要表现为身热面赤，手足心热，口干，舌燥，神倦耳聋，脉象虚大；或手足蠕动，甚或痉挛，心中悸动，神倦脉虚，舌绛少苔，甚或时时欲脱。

二、诊断思路（一）明病识证，病证结合

病和证，均是致病因素作用于人体，使机体的阴阳平衡失调，发生病理改变的结果。它不仅是一组症状的高度概括，而且是反映内外致病因素作用于机体后，表现出的不同特征、性质和病理机制。故病和证都是对人体在病理情况下，概括其病因、病位、病机、病性、病势，以及邪正消长、阴阳变化的临床综合诊断。明病识证、病证结合对老年病的诊断有重要的临床意义。

中医学既讲辨证，也讲辨病。汉代张仲景所著的《伤寒论》是一部论述辨证论治的典籍，而其另一部著作《金匮要略》则是论述辨病的专著，凭此，张仲景开创了辨证诊断和辨病诊断的先河。

辨证与辨病是密切相关的。一方面，疾病的本质和属性，一般是通过“证”的形式表现出来的，故“证”是认识疾病的基础，辨“证”即可识“病”；另一方面，“病”又是“证”的综合和全过程的临床反映，只有在辨“病”的基础上，才能对辨证和论治等一系列问题进行较全面的讨论和阐述。具体地讲，“辨证”多反映疾病过程中某一阶段的临床诊断，而“辨病”则较多反映疾病全过程的综合诊断。但“病”和“证”的区别，尚不能完全用疾病“全程”和“阶段”来解释。因为古代不少所谓的病，如黄疸、咳嗽、水肿等，今天看来只属一种症状。“病”与“证”的关系，还表现在同一疾病可以出现不同的“证”，不同的疾病也可以出现相同的“证”。前者称为“同病异证”，后者称为“异病同证”。这里的“证”是因致病原因和人体的差异而表现出来的不同综合表现。如感冒一病，有因风寒袭表和内热上犯的差异，因体质差异而有表虚证与表实证之别。又如在痢疾、淋证、泄泻、阴痒等疾病的某一阶段，均可出现“下焦湿热”的相同证候。因此，在辨证的时候，要认真观察分析证的不同和转化，分清证的主次，辨明主证，抓住主证，方可抓住主要矛盾，才有利于疾病的治疗。在治疗上，则可采取“同病异治”“异病同治”的治疗措施。同时，又不可忽视对病的对症治疗。“病”和“证”虽然关系密切，但在临床上，医生必须熟练掌握辨证，才能更好地辨病，因为辨证是辨病的基础。古人为我们创造了丰富多彩的辨证方法，如八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证和气血津液辨证等，从不同侧面和不同高度反映了疾病的规律和共性，对指导老年病的诊断和治疗有重要的临床意义。

总之，辨病是认识和解决疾病的基本矛盾，辨证则是认识和解决疾病发展过程中的主要矛盾，辨病和辨证是相辅相成的，缺一不可。只有在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，方可正确指导对老年病的诊断和治疗，提高临床疗效。（二）审度病势，把握演变规律

任何疾病的过程，都不可能是静止不变的，而是一个不断发展变化的过程。虽然同是一种疾病，但因个体和条件的不同，其发展变化也不尽相同，即使是同一个人，也有可能随着时间的迁移、正邪斗争的结果不同以及病机的改变、治疗措施的得力与否而发生变化。例如伤寒患者，今天病在太阳经，明天即有可能已到少阳经或阳明经；或者昨天还是表实证，今天就因误治而出现表虚证或其他变证。温病也是如此，今天病在气分，明天可能已入营入血。内科疾病也是如此，如老年脑血管病，今天是脑梗死，明天就有可能发生梗死后出血，由缺血性脑血管病发展成出血性脑血管病。由此可见，疾病的变化是迅速的，但其发展、演变是有内在规律性的。

1.疾病发展变化的原因

疾病的变化是各不相同的，而造成病证演变种种差异的原因，不外内、外两个条件。其中人体本身的条件是主要的，如《灵枢·五变篇》云：“同时得病，或病此，或病彼”，同样是“风雨寒暑循毫毛而入腠理”，但在不同人身上有不同的反应，“或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚，奇邪淫溢，不可胜数”。经中指出了尽管外部条件相同，即外因相同，但机体的内因不同，有的病通过人体层层防御抗邪之后很快痊愈；有的病则缠绵反复，日久不愈，所出现的病理反应也因人而异，甚至演变发展为完全不同的疾病。

疾病发展演变的内因是病机的变化。当疾病发生之后，病人产生什么样的病机就会出现什么样的临床表现，表现出什么样的证候。疾病随着邪正斗争的形势和阴阳盛衰的转化，其病机和证候也随之而不断演变，一直到疾病痊愈或患者生命的终结。

2.疾病演变的规律

任何疾病发生之后，各种病证的演变，均有其固有的规律性。老年病也分为外感和内伤两大类，二者各有其不同的病因病理、临床证候和演变规律。外感病以六经、卫气营血和三焦为演变途径，内伤杂病则以脏腑、经络、气血为演变道路，此处择要简述如下：（1）老年六经病证演变规律：六经病证是指《伤寒论》中六经所属脏腑病理变化表现于临床的各种证候，它包括太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴，分别反映伤寒病六种不同的病位、病机、病性和病势的归类和证候特点。老年人感受外邪之后，以皮毛肌腠为入侵途径，循经脉由表入里，由浅入深，由阳转阴，一般按太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的规律演变。故老年外感疾病的早期多见伤寒表证，一旦外邪入里，根据病人体质的不同，可化热成为里实证，也可在日久不愈、正虚阳衰的情况下传入三阴经，损伤肝、脾、肾，出现一系列损阳伤正的病理变化。在伤寒六经病证的演变过程中，正气的强弱是病机枢转的关键。老年人正气虚衰、阴阳不足，病情常常由浅入深，从阳转阴，最终累及心肾、少阴，出现危候，临床并不少见。伤寒正胜邪退，病邪由里达表，从阴出阳而愈，但老年人常需助阳扶正，方可达此目的。少阴病病方中的麻黄附子细辛汤、真武汤、附子汤等，对老年伤寒病证的治疗有较好的疗效。老年人素体正虚，一感外邪，容易出现“并病”，或因误治而出现“坏病”。以上均为老年六经病证的演变特点。（2）卫气营血和三焦病证演变规律：卫气营血，是人体感受四时不同温热病毒所引起的多种急性温热病过程中四个阶段的总称。老年人感受温热毒邪之后，由口鼻而入，循卫气营血而分属上中下三焦。其病理变化主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，化火烁伤阴津，耗血动血，故其临床特点是化热迅速、病情变化快，极易产生一系列火炽阴伤，甚则热极生风或亡阴亡阳的危重证候。《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。由此可知，病邪入侵卫气营血的演变规律一般是循卫→气→营→血发展。但是由于病人体质强弱和病邪类别的不同，常可出现逆传心包，或不经气分而径入营血，有“卫气同病”者，有“气营两燔”者，或邪气径自深入下焦，直接表现出下焦肝肾病变的情况。由于老年人素体阴虚，温邪入侵后，常常是未见高热，病即深入下焦而致虚风内动，发生危重疾病。（3）脏腑病证的演变规律：老年脏腑病证是脏腑经络、气血和痰瘀四者的综合反映。因脏腑之间有互为表里和生克乘侮的关系，故在疾病的演变过程中，表现出来的病理改变和证候，多具有一定的规律性。此即张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。如心热可移于小肠，出现小便淋沥涩痛，甚则尿血；肝失疏泄，胆汁横溢，发为黄疸；脾失健运，则胃不受纳腐熟，出现胃脘疼痛、恶心、呕吐、呃逆等；肾主水液，肾失气化，则膀胱不利，可出现淋浊、癃闭、小便失禁等。同样，腑的病变也可以影响脏的生理功能，使其发生病理改变。如胆病日久，常可影响肝脏的功能；淋浊日久，会影响肾脏的功能。

五脏在病理上也是相互影响的，如肝强脾弱，克制太过，可出现腹痛、泄泻、急躁、胁痛等，此谓肝病传脾，叫木乘土；由于肝火太旺，反侮肺金，可使其宣降失职，出现咳嗽、气逆、两胁掣痛等，甚则咳血，这在临床上称木侮金，或木火刑金、肝火犯肺，常见于某些胸膜炎患者或慢性支气管炎、支气管扩张患者。老年慢性支气管炎，日久不愈，可出现肺胀，最终影响心脏功能，出现右心功能衰竭、下肢水肿，动则心悸、颈静脉怒张等，叫金侮火。肝的升发太过，肝火可引动心火，出现头晕、烦躁易怒、失眠心悸等症，此谓母病及子，如某些甲状腺功能亢进或神经衰弱的患者，可见这一类症状。脾虚可致心血不足，出现心悸不寐、怔忡健忘、饮食减少、大便稀溏、倦怠无力等症状，此谓“子病累母”或“子盗母气”。

每一种疾病也大多有其固有的演变规律。如各种心脏病的最终结果是导致心功能的衰竭，多种肾脏疾病的最终结果是肾功能衰竭。中医学认为脏腑病证的最终变化都有肾脏的表现，即所谓的“五脏之虚，穷必及肾”。还有所谓“久病入络”“久病入血”的演变规律。

总之，各种病证都有其固有的发展演变规律，许多病证之间也有其一定的相互传变、转变的规律。临床医师若能熟练地掌握这些规律，审度病势，对老年病的诊断、治疗，判断疗效和预后有着十分重要的意义，方可做到心中有数、临危不乱。（三）审证求因，把握病机

审证求因是辨证的进一步深化，是在审察内外、四诊合参的基础上，根据病人一系列的具体证候，包括病人的自觉症状、四诊和某些特殊检查、化验结果，加以综合分析，求得疾病的本质和症结所在，为临床治疗提供确切的依据，这里所求的“因”，其含义有广义和狭义两个方面，广义者包括对病因、病位、病机和病情进行全面的分析和了解。所谓审证求因，也就是根据病人临床表现和诊查资料，分析其病因，确定病位在何脏何经，认识其病机特点，预测其演变规律，务必使临床所得出的诊断，能切合病人病情的实际，可作为论治的根据。狭义者乃是根据患者的临床表现，辨明其具体病因，如六淫、七情、饮食劳倦，或气郁、瘀血、痰饮等，掌握这些病因，并针对病因，从根本上治疗疾病。老年病的病因复杂，病机特点多变。因此，在临证时既要求广义的“因”，更要求具体的“因”，只有这样才能达到审证求因，提高疗效的目的。

不同的病证各有其不同的病理变化，但其基本的病机不外乎邪正斗争、阴阳失调和升降失常等。疾病的发生是致病因素作用于人体，正气起而抗邪，引起人体阴阳失调、升降失常的结果。疾病发生之后，病人产生什么样的病机，就会出现什么样的证候。疾病是一个不断变化着的过程，其内因是关键，决定因素是邪正力量的消长和阴阳盛衰的变化，其枢纽是病机的变化。病机不变，其证候不变；病机若变，其证候也随之发生改变。因此，在临床时，要时刻把握病机，密切注意病情变化，才能准确辨证，正确治疗，提高疗效。（四）注重引进新技术

随着科学技术的飞速发展，医学科学也日新月异，许多先进、精密，有较高应用价值的检查和诊断技术如雨后春笋般涌现出来。高效液相层析、放射免疫和免疫放射测量，酶联免疫吸附测定、聚合酶链反应和酶学检查技术的建立和完善，使测定体液中的微量物质、药物或微生物的DNA、RNA成为可能，其灵敏度已达到了很高的水平。单克隆抗体制备成功又把高度专一性的分析技术推进了一步，为诊断学和实验医学提供了新的有效手段。临床生化分析向超微量、高效能、高速度的自动化方向发展，已有每小时能完成数百份标本、70多个项目的多道生化分析仪问世。多功能、多参数的心、肺、脑电子监护系统提高了对危重病人的抢救成功率。纤维内窥镜的不断改进和完善扩大了内窥镜的用途，减轻了病人接受检查时的痛苦，并通过直接观察、电视、照相，采取脱落细胞和活组织检查等手段，提高了对消化道、呼吸道、泌尿道、腹腔内、宫腔内等一些疾病的早期确诊率，而且可用以治疗，如止血、切除息肉，取出异物、结石等。电子计算机体层摄影（CT）对多种疾病的诊断均有很高的应用价值，如：对神经系统外伤、肿瘤、炎症、出血、梗死、变性和先天性畸形的诊断和鉴别诊断；对眼耳鼻喉疾病和眼眶内占位病变，如副鼻窦肿瘤、喉癌、听小骨脱位，以及鼻咽癌的周围侵犯和蔓延情况的诊断；对胸部早期肺癌、转移瘤、纵隔肿瘤等的诊断；对肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺、子宫、膀胱等器官疾病的诊断。磁共振成像（MRI）与CT扫描相比较，具有多种优点，如：MRI可以多参数成像，除显示解剖形态外，尚可提供病理和生理化的信息；可获取任何方位（包括横断面、冠状面、矢状面和不同倾斜层面）的MRI图像，故其定位和定性诊断比CT扫描更准确；血管内血液的“流动效应”可使血管直接显像；无骨骼伪影的干扰，无X线辐射损伤和碘过敏反应等。数字减影血管造影（DSA）对各种血管疾病的诊断和介入治疗有较高的临床价值。放射性核素检查的新技术已广泛应用于胃肠、肝胆、心血管、内分泌、肾脏、血液和肺部疾病的诊断。超声诊断已发展至三维成像，多普勒超声和多普勒彩色血流显像逐步普及。正电子发射体层显影（PET）和单光子发射体层显影（SPECT）已用于临床。

这些诊断新技术的发展和完善，为提高老年病的诊断水平，提高临床治疗效果提供了可靠的保证。因此，不断引进新的诊断技术，对发展和完善老年医学有着长久而深远的意义，也是我们老年医学工作者神圣而不可推卸的责任。（五）预后转归

老年病与其他疾病的根本区别在于老年病的致病因素与老年人机体的衰老密不可分，老年人或因衰成疾，或因衰老受邪而发生老年病，因为脏器衰弱、正气不足、抗病力弱，一旦发病，预后多不良。如老年关格病、老年中风、老年水肿、老年胸痹、老年心悸等。即使是一些外感疾病，有时也可能引动宿疾，加重病情，导致死亡。

影响老年病预后转归的主要因素有以下几方面：（1）决定病证预后转归的首要因素是正气的盛衰。一般而言，正气旺盛，则病由里出表，由阴转阳，由虚转实，由寒化热，则病情好转；正气虚弱、邪气强盛，则病由表入里，由阳转阴，由实变虚，由热化寒，则病情加重。临床实践证明，实证、热证、阳证多易痊愈，而虚证、寒证、阴证多较难治。“阳胜则热”，属于亢奋性的阳性表现，多见于正气未虚，有一定的抗邪能力，所以病情虽急而较轻，预后多较好；“阴盛则寒”，大多属于功能低下的阴性表现，多见于正气不足、阳气衰退、抗病力较差，所以病情虽缓而较重，预后较差，而老年病证大多属于后者。故《灵枢·论痛》云：“同时而伤，其身多热者易已，多寒者难已”。如老年外感病证，若发热，阳热证比较明显者，预后多较好；反之，若发热不高，且呈现阴寒之象者，常预示病情较重。故在治疗老年病时，要时时顾护正气，祛邪不要伤正，祛邪莫忘扶正，才会有一个较好的预后。（2）影响老年病证不良预后和转归的一项重要因素是治疗不当。误诊误治是直接影响病证预后转归的直接因素。（3）精神和情绪对老年病的治疗与预后有很大的关系。《素问·经脉别论》云：“当是之时，勇者气行则已；怯者则著而为病也”。提示人的精神面貌与疾病的发生发展有密切关系。愤怒、忧郁、焦虑，特别是对自己所患疾病的恐惧忧虑心理，常可促使或加快病情向坏的方向发展。反之，开朗乐观的思想情绪，对战胜疾病、树立必胜的信心至关重要，有利于提高机体的抗病能力，有利于疾病向好的方向转化，这对于老年患者尤为重要。（4）饮食因素与疾病的治疗和预后也有很大的关系。如在糖尿病、慢性肾功能衰竭等的治疗过程中，控制饮食是一个重要的措施，直接影响着其治疗效果和预后转归。中医学十分重视胃气，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。因胃为水谷之海，是人身精气的来源，而精气是抗病功能的重要物质基础。故患者只要胃能受纳，则胃气尚存，病情多无大碍。反之，如果食欲全无，或饮入即吐，汤水不进，或久病见呃逆等，说明化源亡绝，胃气败坏，预后大多不良。老年人本身味觉灵敏度较低，食欲较差，故患病后更应时时顾护胃气，注意饮食调理，这是治疗老年病的一个重要方法。第二章提高老年病临床疗效的思路与方法

一、辨病与辨证结合

中医学的辨病与辨证，是从不同角度对疾病本质进行诊断和治疗。临床若能将辨证与辨病有机地结合起来，则可深化对疾病本质的认识，使诊断更为全面、准确，治疗才更有针对性、全局性，才有可能取得较好的治疗效果。

1.辨病为先，以病为纲，把握病证的演变规律

每一种疾病都有各自的特殊本质与演变规律，即有病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测，所以，辨病是对任何疾病的诊断不可缺少的内容。临床上若能明确辨病，即可根据该病的一般规律，把握该病的全局。

疾病的种类虽然纷纭万千，病情虽然复杂多变，但通过辨病，便可抓住辨证的纲领，缩小辨证的范围，减小辨证的盲目性。因为病的

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