作者：刘秀平
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
用药咨询标准化手册丛书--精神分裂症用药咨询标准化手册试读：
前言
自20世纪50年代起，精神药理学逐渐发展，尤其是新型精神类药物的不断开发，以及新技术、新疗法在精神医学中被广泛运用，为精神障碍患者的治疗提供了更多、更好的选择。
各类精神科药物的临床应用治愈了很多患者，但也带来了一定的不良反应。为提高药物治疗水平，确保精神科药物正确合理使用，在北京市医院管理局的统一部署下，我院成立了用药咨询中心。开展临床用药咨询服务，目的是解决患者用药疑惑、保证合理用药及缓解医疗压力。用药咨询服务的标准化，有助于提升整体咨询水平及服务标准，更好地服务于患者。
精神分裂症是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病，常有知觉、思维、情感和行为的障碍和精神活动与环境不协调。一般无意识及智能障碍，病程多迁延。由于抗精神病药物存在种类多、药物相互作用复杂、服药时间长等特点，患者及家属对精神科药物相关咨询问题较多。
本书为《用药咨询服务标准化工作手册丛书》分册之一，按照丛书编写的总体思路与要求，针对性地阐述了抗精神病药物的药理学特征、用药注意事项及用法用量、相关不良反应、用药疗程、药物相互作用、特殊人群用药等问题。所描述的问题是与临床用药密切相关的问题，也是临床医生、药师、患者和家属十分关注的问题。参与编写的人员均为北京回龙观医院长期在临床工作的医生和药师。由于精神疾病异质性突出，个体化差异明显，本书所涵盖的内容不可能解决患者用药中的所有问题。因此，在编写过程中难免有疏漏、不足之处，希望读者为我们提出宝贵意见。编 者2016.10药品不良反应咨询问题1
张女士35岁，目前应用注射用利培酮微球进行治疗，注射一段时间后发现月经不规律，不但经期持续时间长，两次经期间隔时间也不规律，询问注射利培酮微球是否会引起月经紊乱？如何处理？知识类型
药品不良反应知识链接
利培酮是一种选择性的单胺能拮抗剂，对5-HT受体、D受体、22α及α受体和H受体亲和力高。当药物阻断了D受体后，多巴胺就1212不能再抑制催乳素的释放，使得催乳素的水平升高。尽管它还同时抑制5-HT受体，但5-HT也不再刺激催乳素的释放。这就可缓解D受2A2体阻断引起的高催乳素血症。虽然在药理学理论上已很明确，但在实际应用中，并不是所有5-HT、DA拮抗剂都能够同样地降低催乳素分泌。利培酮可显著、持久的引起催乳素水平升高，而且呈剂量依赖性的显著升高血清催乳素水平。血清催乳素水平的增高对大脑和其他器官有直接和间接的影响，导致患者多方面生理功能和心理功能发生变化。最常见的为泌乳、月经减少、停经、不规律排卵、性功能失调、骨密度降低、心血管疾病。问题解答
注射用利培酮微球可能会引起高催乳素血症，如月经紊乱。高催乳素血症尚缺乏特异性的治疗手段。目前治疗可分为西药和中药治疗两类。西药治疗主要采取三种方式处理：①酌量减少原治疗药的用量，但应密切观察病情变化；②合用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭和金刚烷胺，但使用后常常发生恶心、头痛、眩晕、疲倦、腹痛、呕吐、低血压、多动症、运动障碍及精神症状；③换用或者合用其他影响催乳素较小的药。但以上方法均有可能使原有症状加重或病情反复，应慎重考虑。中药治疗主要使用一些以经典方剂为底方的中成药或汤药，如芍药甘草汤、逍遥散等。资料来源
[1] 杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：121
[2] Stephen M.Stahl.Stahl.精神药理学精要：神经科学基础与临床应用.司天梅，黄继忠，于欣，译.北京：北京大学医学出版社，2011：312咨询问题2
李先生服用奥氮平，疗效很好，服用一段时间后，发现饭量比以前大了，食欲特别好，体重增长了十几斤，询问药师这种情况和服用药物有关系吗，现在怎么办？知识类型
药品不良反应知识链接
精神分裂症患者在服药期间，体重可有不同程度增加，已成为抗精神病药物重要的不良反应之一。体重增加不仅有损患者的躯体健康，而且对患者的心理健康也有很大影响，是治疗依从性的重要因素之一。据文献报道有50%的患者在长期使用典型或非典型抗精神病药物后出现明显的体重增加。容易引起体重增加的常见药物有：氯氮平、奥氮平、利培酮等。体重增加与药物对5-HT、H、M受体的强亲2C13和力有关。在选择药物时，如果患者存在体重问题，应尽可能选择对体重影响小的药物。问题解答
患者体重增加和服用药物有关。可以通过控制饮食和加强锻炼来控制体重增加。多吃水果、蔬菜和多纤维食物。应增加运动量，以每天步行40分钟为宜。饭后休息45分钟后，进行步行等运动效果较好。如果药物引起体重增加过于明显，影响自身行动，要及时联系医生，可考虑更换对体重影响小的药物，但抗精神病药物个体差异比较大，更换药物不一定临床疗效会比奥氮平好，因此有可能还需联合使用对体重影响小的药物。调整方案需要一段时间，调换方案过程中可能会增加病情复犯的风险，因此患者不能自行停药、减药或换药，需在医生指导下进行。资料来源
[1] 杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：120
[2] 奥氮平片药品说明书，生产企业：Lilly del Caribe Inc.，商品名：再普乐，修改日期：2013年1月17日咨询问题3
谢女士在医生的指导下服用丙戊酸钠和富马酸喹硫平两种药物，服用一个星期左右，出现恶心的症状，担心是药物副作用，询问该怎么办？知识类型
药品不良反应知识链接
服药后出现胃肠道反应与精神科类药物的外周抗胆碱能作用及对其他神经递质系统的外周和中枢作用有关。许多抗精神病和抗抑郁药可产生诸多包括口干、恶心、胃部不适、便秘、腹泻等症状的胃肠道不良反应。其在多种药物合用或单一药物大剂量使用时更易发生。口干、恶心、呕吐多发生在用药初期，治疗一段时间后，患者一般可以耐受。目前没有特殊有效的治疗办法，对严重呕吐者，注意纠正体液丢失、电解质紊乱及营养不良。可适量使用止吐药和胃肠动力药。问题解答
胃肠道不适是精神科类药物较常见的不良反应，多发生在治疗开始阶段，随着药物服用的时间延长而逐渐耐受，一般不需要特殊处理。用药过程中若出现胃肠不适不能耐受，可以将上述药物改为饭后服用以减少药物对胃肠道的刺激。此外，明显不能耐受可服一些止吐药、胃肠动力药或胃黏膜保护剂对症治疗。严重不能耐受时应与医生联系考虑换药。资料来源
杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：133-134咨询问题4
王先生来医院就诊，医生开具丙戊酸镁缓释片。王先生看到药物说明书列举的一大堆药物不良反应，觉得深奥难以看懂，也担心药物副作用太多给身体带来伤害，咨询药师丙戊酸镁缓释片都有什么药物不良反应？会不会对身体造成伤害？知识类型
药品不良反应知识链接
丙戊酸镁缓释片不良反应包括：①常见消化道紊乱（恶心、胃痛），多出现在治疗开始时，但是不需停止治疗，症状通常可在数天内消失。②肝功能异常发生时情况：最高危患者为有严重癫痫发作的婴儿和3岁以下的儿童，尤其是那些伴有脑损害、精神发育迟缓和（或）遗传代谢或退化性疾病，3岁以后，危险性明显下降、并随年龄增长而进一步下降，在大多数病例中，肝损害在治疗前六个月里出现。临床症状是早期诊断肝功能异常的依据，警惕一些非特异性症状，如突然出现乏力、厌食、嗜睡，有时伴有反复呕吐和腹痛等；癫痫复发的患者当有上述症状出现时，应及时报告医生，并立即进行临床检查及肝功能检查。③神经功能紊乱：在丙戊酸类药物治疗期间，少数患者出现嗜睡或木僵，并导致一过性昏迷（脑病）。④短暂的和（或）与剂量相关的不良反应已有报道：脱发、轻度姿势性震颤和嗜睡。⑤已有报道单纯性纤维蛋白原减少或出血时间延长，通常不伴有临床体征，此多发生于大剂量时（丙戊酸对血小板聚集第二期有抑制作用）。⑥血液系统：多为血小板减少，罕有贫血，白细胞减少或全血细胞减少。⑦偶有报道胰腺炎，有时导致死亡；有报告血管炎；有报告体重增加，闭经及月经紊乱；偶有报道可逆或不可逆的听力丧失，但因果关系尚未明确。⑧无肝功能异常的单纯和轻度高氨血症时有出现，但不需要停止治疗。⑨丙戊酸可引起皮肤反应，如皮疹。在某些病例有毒性上皮坏死溶解，Stevens-Johnson综合征，多形性红斑也有报道。⑩有单独报道，伴随丙戊酸治疗出现可逆性Fanconi综合征，但其作用机制未明。问题解答
药物不良反应是药物除正常的治疗作用外的药理作用的发挥，和药物本身及患者个体均有关系，说明书中所列举的不良反应是许多不同的患者在使用丙戊酸镁缓释片之后发生过的不良反应，但并不是每个人服药后都会发生，药物的不良反应有些是可避免的，如胃肠道不适症状是可以缓解的，一般不需特殊处理，另外一些如肝功能异常及血液系统方面的不良反应，通过定期复查肝肾功能，血常规也可以得到监测，无需太过紧张，建议遵循医生的医嘱按时服用药物，自行监测不良反应，有躯体不适时应立即就医。此外，用药期间定期来医院监测丙戊酸的血药浓度，以便监测药物的合理使用。资料来源
丙戊酸镁缓释片说明书，生产企业：湖南省湘中制药有限公司，商品名：神泰，修改日期：2008年3月5日咨询问题5
李先生36岁，服用氯氮平已两年，定期复查，近期检查血象发现白细胞升高，怀疑是药物所致，咨询药师这种情况是不是药物不良反应？该怎么办？知识类型
药品不良反应知识链接
氯氮平的严重不良反应主要是血液系统改变、白细胞减少和粒细胞降低，其发生率大约是其他抗精神病药物的10倍。此外，接受氯丙嗪和氯氮平治疗的患者中，偶尔可见到其他血液学改变，包括白细胞增多、红细胞增多或减少、淋巴细胞减少、白细胞计数降低或中性粒细胞减少，以及非常罕见的血小板减少。
1%~2%接受氯氮平治疗的患者可发生中性粒细胞减少或缺乏。患者的粒细胞数常突然降低，有致命危险，已引起普遍关注。中性粒细胞减少发生率在治疗的第一年为0.73%，第二年为0.07%。最常出现在治疗的第6~18周。粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高，女性患者较多见。
氯氮平治疗更常见的是白细胞减少，发生率在治疗第一年为2.32%，第二年为0.69%。因此，要谨慎使用氯氮平。刚接受治疗的患者在治疗期间每1~2周应进行白细胞计数监测，6个月后改为每2~4周监测一次，直到停药后一个月。如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征（如咽喉炎）都需即刻查白细胞计数，尤其是在治疗前318周。如果患者白细胞计数低于3000/mm，或者中性粒细胞计数低3于1500/mm，必须停用氯氮平，且应每日检查白细胞分类和计数，进行骨髓穿刺检查，给予支持疗法，隔离严防感染，重症者给予升白药（利血生、升白胺等）。如无并发症，1周后白细胞回升，2~3周恢复正常。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。
然而，氯氮平导致白细胞增多不常见，发生率仅为0.6%。问题解答
常见不良反应中氯氮平会引起白细胞减低，应用药物时应定期检测血象，预防不良反应发生。患者白细胞升高，如果有合理的时间关系，无其他躯体疾病引起白细胞升高，如排除细菌性感染等，可初步判定有可能是药物副作用引起的白细胞升高。建议还是先去咨询全科的临床医生，确诊是否合并其他疾病（感染性疾病等）后再咨询精神科医生。资料来源
[1] 杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：134-135
[2] Sean C Sweetman.马丁代尔药物大典（第37版）.李大魁，金有豫，汤光，等译.北京：化学工业出版社咨询问题6
宋女士服用利培酮片一段时间，最近总感觉恶心，消化不好，胃不太舒服，不知道是不是服用药物引起的不良反应，该怎么办？知识类型
药品不良反应知识链接
精神药物引起胃肠道不良反应除与精神科药物外周抗胆碱能作用有关，还与它对其他神经递质系统的外周和中枢作用有关。利培酮的胃肠道不良反应，常见口干、便秘、消化不良、恶心、呕吐、腹痛等，还可见胰腺炎。利培酮在剂量≤8mg/d时，胃肠道不良反应发生率分别为：恶心6.4%、呕吐3.9%、便秘4.6%、腹泻2.3%、消化不良4.3%，大剂量时更易发生。问题解答
利培酮引起胃肠道不良反应较常见。恶心、呕吐多发生在用药初期，治疗一段时间后，患者一般可以耐受。目前没有特殊有效的治疗方法，可嘱咐患者多饮水。呕吐严重者，要注意纠正体液丢失、电解质紊乱及营养不良。可适量使用止吐剂和胃肠动力药。资料来源
[1] 杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：121
[2] 利培酮片说明书，生产企业：西安杨森制药有限公司，商品名：维思通，修改日期：2013年5月28日咨询问题7
张女士目前服用富马酸喹硫平片、盐酸文拉法辛缓释胶囊，遵医嘱定期复查，最近检查血象出现白细胞减少，不知道是不是服用药物引起的不良反应？该怎么办？知识类型
药品不良反应知识链接
喹硫平对血液和淋巴系统疾病的常见不良反应为白细胞减少症（≥1%＜10%）；文拉法辛引起血液疾病不良反应（ADRs）的发生率非常罕见（包括再生障碍性贫血、中性粒细胞减少和全血细胞减少）。3
白细胞计数低于3000/mm，需要检测白细胞计数和分类，同时3合并升白细胞药物；低于2000/mm，需每日检测白细胞分类和计数，进行骨髓穿刺检测，隔离防感染，给予升白细胞药。问题解答
如果患者出现白细胞减少与服用精神科药物有合理的时间关系，同时患者并不存在可以引起白细胞降低其他躯体疾病，则初步判定有可能是药物副作用引起的白细胞降低，请根据白细胞检测值就医，临床医生会根据情况调整药物剂量，或加用对抗不良反应的药物。请不要自行停药或减量，以免引起撤药综合征。资料来源
[1] 富马酸喹硫平片说明书，生产企业：AstraZeneca UK Limited，商品名：思瑞康，修改日期：2013年6月25日
[2] 盐酸文拉法辛缓释胶囊说明书，生产企业：Pfizer Ireland Pharmaceuticals，商品名：怡诺思，修改日期：2014年3月13日咨询问题8
李女士目前服用氯氮平，遵医嘱定期复查，近期做内分泌8项检查，发现催乳素升高，并无其他不适，询问药师是不是用药引起的不良反应？遇到这种情况该如何处理？知识类型
药品不良反应知识链接
药源性高催乳素血症是临床常见不良反应，严重影响到患者的身心健康及治疗的依从性。据统计，高催乳素血症占女性生殖障碍的9%~17%。在诸多的药源性高催乳素血症中，抗精神病药所致高催乳素血症尤为突出。研究显示，抗精神病药所致高催乳素血症发生率占用药者的47%~88%。无论是典型抗精神病药还是非典型抗精神病药，都具有阻断多巴胺受体的特性，这是抗精神病药治疗作用的主要靶点，但也是精神分裂症患者催乳素水平升高的重要因素之一。
氯氮平、喹硫平和阿立哌唑在治疗剂量范围内不升高催乳素水平。利培酮、舒必利和氨磺必利却可引起显著、持久的催乳素水平升高。血清催乳素水平的增高对大脑和其他器官有直接和间接的影响，导致患者多方面生理和心理功能变化。最常见的是女性溢乳、月经减少、停经、不规律排卵或不排卵和性欲减退、男性乳房发育、勃起困难和性欲减退、骨密度减低、心血管疾病等。
高催乳素血症缺乏特异性的治疗手段。目前治疗可分为两类：西药治疗和中药治疗。西药治疗主要采取三种方式处理：①酌量减少原治疗药的用量，但应密切观察病情变化。②合用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭和金刚烷胺，但使用后常常发生恶心、头痛、眩晕、疲倦、腹痛、呕吐、低血压、多动症、运动障碍及精神症状。③换用或者合用其他影响催乳素较小的药。但以上方法均有可能使原有症状加重或病情反复，应慎重考虑。中药治疗主要使用一些以经典方剂为底方的中成药或汤药，如芍药甘草汤、逍遥散等。问题解答
大剂量服用氯氮平仅引起轻微的、一过性血清催乳素升高。如果患者在用药过程中，出现女性溢乳、月经减少、停经、不规律排卵或不排卵和性欲减退、男性乳房发育、勃起困难和性欲减退、骨密度减低等情况，建议去医院复查血象、监测催乳素情况，避免不良反应进一步加重。另外服用氯氮平个体差异大，药物代谢受遗传因素影响大，有条件的情况下，可进行血药浓度检测，以便医生更好地安全合理用药。资料来源
[1] 杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：121
[2] Sean C Sweetman.马丁代尔药物大典（第37版）.李大魁，金有豫，汤光，等译.北京：化学工业出版社咨询问题9
王先生来医院就诊，医生开具富马酸喹硫平片，由于是第一次服用药物，想了解药物常见的副作用都有哪些，如果出现了不良反应如何应对？知识类型
药品不良反应知识链接
喹硫平常见的不良反应有头晕、嗜睡、直立性低血压、心悸、口干、食欲降低和便秘。也可引起体重增加、血脂异常等不良反应。锥体外系不良反应较少见。详见表1。表1 喹硫平不良反应及发生率续表问题解答
患者服用喹硫平时常见的不良反应有嗜睡、头晕、乏力、头痛、口干、便秘、体位性低血压等，多在1~2周适应，与剂量无关，一般不需要减少剂量，服用一段时间机体适应后症状会减轻，不必担心。另外服用药物期间定期复查血象、肝肾功能，心电图、血压、体重等，避免其他不良反应发生；建议每6个月进行1次眼科检查，预防白内障发生。说明书部分不良反应发生率非常低，临床上十分少见。注意切勿症状一好转就停药，应遵医嘱坚持服用药物。资料来源
[1] 富马酸喹硫平片说明书，生产企业：AstraZeneca UK Limited，商品名：思瑞康，修改日期：2013年6月25日
[2] 沈渔邨.精神病学.5版.北京：人民卫生出版社，2009：858咨询问题10
张先生服用奥氮平片一段时间后出现手抖、运动障碍等情况，询问药师是不是锥体外系不良反应？该如何处理？知识类型
药品不良反应知识链接
锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等，与药物阻断多巴胺受体作用有关。该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物，如氟哌啶醇的发生率可达80%，迟发性运动障碍的发生率也较其他抗精神病药高。低效价第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物锥体外系不良反应比较少见。利培酮高剂量时或个体敏感者也可出现锥体外系不良反应，氯氮平、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑等致锥体外系不良反应的风险较低。有报道氯氮平可以改善迟发性运动障碍。
锥体外系不良反应可发生在治疗的任何时期，低剂量起始或药物剂量滴定速度缓慢常可减少锥体外系不良反应的发生；急性肌张力障碍、类帕金森症，可以合并抗胆碱能药物如盐酸苯海索等治疗；静坐不能（严重的运动性不安），可通过降低药物剂量或者使用β受体拮抗剂治疗；合并使用抗焦虑药物可以控制抗精神病药物所致的急性激越。问题解答
锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等，与药物阻断多巴胺受体作用有关，患者出现这种情况需要联系医生，医生会根据临床情况调整药物剂量或加用对抗不良反应的药物，不能自行停药或减药，以免引起撤药反应，诱发药物不良反应。资料来源
[1] 杨甫德，王传跃.精神科合理用药问答.北京：人民卫生出版社，2011：123-124
[2] 奥氮平片药品说明书，生产企业：Lilly del Caribe Inc.，商品名：再普乐，修改日期：2013年1月17日咨询问题11
张先生服用阿立哌唑片治疗一段时间，听朋友说服用此药可能会产生锥体外系不良反应，不太明白是怎么回事，于是咨询药师服用阿立哌唑会有这样的不良反应发生吗？知识类型
药品不良反应知识链接
锥体外系反应与药物阻断多巴胺受体作用有关，阿立哌唑与D、D、5-HT、5-HT受体具有高亲和力，与D、5-HT、5-HT、231A2A42C7α、H受体以及5-HT重吸收位点具有中度亲和力。阿立哌唑是D受112体和5-HT受体的部分激动剂，也是5-HT受体的拮抗剂。与其他1A2A具有抗精神分裂症的药物一样，阿立哌唑的作用机制尚不清楚。但目前认为是通过D和5-HT受体的部分激动作用及5-HT受体的拮抗21A2A作用的介导而产生。
常见不良反应有头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等，多向研究提示阿立哌唑治疗中锥体外系不良反应较少见，对血清泌乳素水平、体重和脂代谢影响不显著。问题解答
患者服用阿立哌唑可能会有锥体外系不良反应，但相对其他抗精神分裂症药物较少见。若出现锥体外系反应可咨询大夫，考虑调整用药方案。资料来源
[1] 江开达，马弘.中国精神疾病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2010：39
[2] 阿立哌唑片药品说明书，生产企业：浙江大冢制药有限公司，商品名：安律凡，修改日期：2007年11月22日
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]