作者：中华医学会麻醉学分会
出版社：人民卫生出版社
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全凭静脉麻醉专家共识试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
全凭静脉麻醉专家共识 / 中华医学会麻醉学分会编著.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22907-4
Ⅰ.①全… Ⅱ.①中… Ⅲ.①静脉麻醉 Ⅳ.①R614.2
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第154909号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
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编 著：中华医学会麻醉学分会出版发行：人民卫生出版社有限公司
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编写组组长
熊利泽 第四军医大学西京医院
执笔人
岳 云 首都医科大学附属北京朝阳医院
张永谦 首都医科大学附属北京朝阳医院
编写组成员（以姓氏笔画为序）
于布为 上海交通大学医学院附属瑞金医院
马 虹 中国医科大学附属第一医院
邓小明 上海长海医院
左云霞 四川大学华西医院
李天佐 首都医科大学附属北京世纪坛医院
闵 苏 重庆医科大学附属第一医院
张 卫 郑州大学第一附属医院
罗爱林 华中科技大学同济医学院附属同济医院
郑 宏 新疆医科大学第一附属医院
俞卫锋 上海交通大学医学院附属仁济医院
姚尚龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院
郭曲练 中南大学湘雅医院
彭云水 中华麻醉学杂志编辑部
薛庆生 上海交通大学医学院附属瑞金医院一、TIVA的应用基础问题1：TIVA的理论基础是什么？陈述：
静脉麻醉药物的药代动力学及药效动力学理论成功用于指导临床［4，5］实践，如：多室药代模型、时-量相关半衰期、效应室浓度等。新型静脉麻醉药速效和超短效的特征，提高了静脉麻醉的可控性，如：静脉麻醉药（丙泊酚）、阿片类镇痛药（瑞芬太尼）等。新的静脉麻醉给药技术，如：计算机化的靶浓度控制静脉自动输注系统 （target-controlled infusion，TCI），以药代动力学为基础，以血浆或效应室药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型计算并控制输注速率，［6］自动达到预期的靶（镇静或镇痛药物）浓度。这些理论和技术的革新大大促进了TIVA 的发展及临床应用。推荐意见1：
由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型和效应室概念的应用；靶浓度控制静脉自动输注系统（TCI）的诞生；以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方法之一。（专家支持率：100%）问题2：TIVA的核心技术是什么？陈述：
TCI是TIVA的核心技术，是将药代动力学理论用于临床麻醉实践的典范。与持续输注方法不同，TCI根据药代动力学模型自动计算出达到设置的靶浓度所需的给药速率，并使麻醉从诱导到维持成为一个连续的过程。TCI技术解决了静脉麻醉可控性不如吸入麻醉，以及难于连续监测血药浓度的不足，使静脉麻醉的管理如同吸入麻醉一样，［7］通过设定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施。
TCI解决了持续输注时维持特定药物靶浓度的输注速率问题，并未解决静脉麻醉药个体差异较大的药效动力学问题。麻醉医师需要根据麻醉手术中不同的刺激强度，如气管插管、手术切皮等，参考药物作用的EC至EC浓度范围指导用药，并提倡使用相应的监测。个5095体化的TCI管理，麻醉诱导时，静脉麻醉药缓慢给药达到意识消失，记录意识消失时静脉麻醉药的效应室浓度，麻醉维持在略高于个体意识消失的效应室浓度即可，如丙泊酚效应室浓度的维持高于意识消失时浓度约0.5~1μg/ml。镇痛和（或）肌松不足时可用相应药物来解决。［8］意识消失和苏醒时的效应室浓度基本相同，因此停药后可根据意识消失的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间。中国成年手术患者（<65岁）TCI丙泊酚麻醉时，意识消失的效应室EC和EC分别为5095［7］2.2（2.2~2.3）μg/ml和3.2（3.1~3.3）μg/ml。［9，
相对于手动输注，TCI使得静脉麻醉更加精确稳定，易于控制10，11］。推荐意见2：
中国成年手术患者（<65岁）TCI丙泊酚时，意识消失的效应室EC和EC分 别 为2.2（2.2~2.3）μg/ml和3.2（3.1~3.3）μg/ml。5095意识消失与苏醒时的效应室浓度基本相同，因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间。（专家支持率：100%）推荐意见3：
TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和（或）肌松不足时可应用相应药物。（专家支持率：93.3%）二、TIVA的适应证问题3：哪些外科手术可以应用TIVA？陈述：
除外明确对静脉麻醉药物过敏的患者，TIVA可应用于所有需要全身麻醉的手术，尤其是由于手术特点或病情限制不宜采用吸入麻醉的手术 （表1）。表1 TIVA特别适用的手术类型和患者类型三、TIVA的药物选择及常用方法问题4：实施TIVA的药物选择原 则是什么？陈述：
TIVA需要复合使用静脉麻醉药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药来实现全身麻醉的三要素：意识消失，充分镇痛和满意的肌肉松弛状态。三类药虽然不可相互替代，但是静脉麻醉药与阿片类镇痛药有明显的协同作用，可以减少各自用量。
TIVA 的理想药物应具有起效迅速、作用时间短、清除率高、体内蓄积少、不良反应少、代谢产物无活性的特点，其中丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学和药效动力学特点是TIVA最常用的组合。依托咪酯和氯胺酮在高龄、危重、休克患者麻醉中有一定优势，可复合瑞芬［4］太尼或丙泊酚用于 TIVA的诱导和维持。推荐意见4：
丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学特点，是TIVA最常用的组合。（专家支持率：100%）问题5：实施TIVA常见药物有哪些？各类药物的使用方法是什么？陈述：
TIVA常用药物包括三大类：1.静脉麻醉药及辅助镇静药
丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪定等。（1）丙泊酚：
起效迅速、作用时间短，可控性强，对血容量不足、心功能低下患者可能引起血压显著下降，心率相应减慢。反复给药或静脉输注时蓄积少，停药后苏醒较快，明显减少术后恶心呕吐。小儿对其清除率更高、代谢更快，因此小儿麻醉诱导和维持比成人需要更大的剂量［12］。（2）依托咪酯：
麻醉诱导和苏醒非常迅速，特点是对血流动力学影响轻微，安全性高，特别适合于高龄、危重、休克、心衰患者的麻醉诱导。其时-量相关半衰期比丙泊酚还短，由于对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，因此依托咪酯长时间麻醉维持的安全性仍有争议。（3）氯胺酮：
与传统静脉麻醉药不同，氯胺酮产生意识消失，并有镇痛作用。同时兴奋中枢交感系统，血压、心率和血浆儿茶酚胺水平升高。因此适用于血容量不足、失血性休克患者的麻醉，成为自然灾害或战伤救治情况下的首选。小剂量氯胺酮也用于术后疼痛的防治。（4）咪达唑仑：
属于镇静药，通常作为术前用药或与其他静脉麻醉药复合诱导麻醉。对呼吸循环功能的影响呈剂量依赖性，时-量相关半衰期较长，大剂量或持续输注明显延长苏醒时间。咪达唑仑的药效动力学特点是遗忘作用比镇静作用强，作为术前用药和复合诱导起到良好的顺行性［13］遗忘作用，有利于预防术中知晓发生。（5）右美托咪定：
高选择性α肾上腺素受体激动药，降低中枢神经去甲肾上腺素释2放水平，产生镇静、催眠、镇痛和增强麻醉药的作用。右美托咪定对心血管功能影响主要表现在血压降低，心率减慢。由于高浓度右美托咪定可激活血管平滑肌突触后α受体，诱发血管收缩，血压有时呈双2相变化，先短暂升高，随后持续下降，合理应用有助于围术期血流动［4］力学的稳定。2.阿片类镇痛药
TIVA适用中短效的阿片类药物。（1）芬太尼：
常与静脉麻醉药、肌肉松弛药复合用于麻醉诱导。由于芬太尼时-量相关半衰期过长，不适于持续输注维持麻醉。（2）舒芬太尼：
镇痛作用是芬太尼的5~10倍，作用时间为芬太尼的2倍。其时-量［14］相关半衰期较短，持续输注4小时后为33.9分钟，比较适于持续输注维持麻醉。（3）阿芬太尼：
效能为芬太尼的1/4，作用时间为芬太尼的1/3。虽然属于短效阿片类药物，但其时-量相关半衰期明显长于舒芬太尼，持续输注4小时［14］后为58.2分钟。（4）瑞芬太尼：
镇痛效能与芬太尼相当，起效快，作用时间短，可控性强。是唯一抑制循环功能的阿片类药，呈剂量依赖性降低心率、血压和心输出量。因此能较好地减轻气管插管及术中伤害性刺激所致的心血管反应。其时-量相关半衰期短，术后呼吸抑制很少发生，但术后可诱发明显［14］痛敏反应，应在停药前采取适当的镇痛措施。3.肌肉松弛药
TIVA更适用中短效肌肉松弛药，例如维库溴铵、罗库溴铵、顺［15］阿曲库铵等。临床应用中需注意，静脉麻醉药与吸入麻醉药不同，不能增强肌肉松弛药的作用。问题6：TIVA常用实施方法有哪些？陈述：
静脉麻醉的给药方式包括单次给药、间断给药和连续输注，连续输注又分为手动设置和TCI。单次给药或间断给药 静脉麻醉通常局限于短小手术或内镜检查治疗，且用药单一，因此未在本共识内详述。
TIVA作为全身麻醉的一种方法，包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复三个阶段。1.麻醉诱导
麻醉诱导剂量通常遵照教科书和药物说明书的指导，按公斤体重计算，但是剂量的个体差异很大。例如丙泊酚的麻醉诱导剂量2mg/kg，一般患者用1mg/kg即可意识消失，剩下的半量可以在气管插管时视患者的全身情况和对麻醉药的反应酌情给予。个体化TCI模式诱导时，丙泊酚血浆靶浓度一般设定为4~6μg/ml，复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为3~3.5μg/ml。观察并记录个体意识消失时的效应室浓度（calculated effect site concentration at loss of consciousness，Ce）。对于危重症和心血管功能不全患者建议采LOC用阶梯法诱导或者在BIS指导下调整血浆靶浓度。
依托咪酯对循环功能基本无影响，适用于危重症和心血管功能不全患者的麻醉诱导，常规诱导剂量0.3mg/kg，危重症患者可酌情减量［4，16］至0.1~0.2mg/kg。
阿片类药物在麻醉诱导中的作用主要是减弱气管插管引起的应激反应，也与静脉麻醉药发挥协同作用。芬太尼常用剂量2~4μg/kg，舒芬太尼常用剂量为0.2~0.4μg/kg（二者效价比为10∶1）。在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近。麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自［17］最大效应，比选择阿片类药的种类和剂量更为重要（表2）。表2 单次给药后药物达峰效应时间（min）
瑞芬太尼起效时间仅1分钟，麻醉诱导时可在给予肌肉松弛药之后用药，避免过早应用抑制循环功能。虽然瑞芬太尼与芬太尼的效价比是1∶1，但是基于它的药效动力学特性，通常剂量1~2μg/kg辅助丙泊酚诱导麻醉即可获良好效果。应用TCI诱导时瑞芬太尼效应室靶浓［2］度为4~8ng/ml。
推荐意见5：
不同静脉麻醉药之间以及静脉麻醉药与阿片类药之间复合应用于麻醉诱导时，药效作用可相加或协同，宜减少各自剂量，以降低不良反应。为抑制气管插管反应，麻醉诱导时宜加用阿片类药物，避免不必要的加大静脉麻醉药剂量。（专家支持率：100%）
推荐意见6：
对高龄及血流动力学不稳的患者，宜选用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导。（专家支持率：100%）
推荐意见7：
在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近。而麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应，这比选择阿片类药的种类和剂 量更为重要。（专家支持率：100%）2.麻醉维持
参考教科书和药物说明书维持麻醉给药速率，如丙泊酚麻醉维持输注速率为6~12mg/（kg·h），具体用量依据麻醉医师的经验和个体的病情、生命体征、手术刺激强弱变化来判断和调整。推荐使用 神经电生理方法监测麻醉深度，例如维持脑电双频谱指数（BIS值）40~60。丙泊酚TCI维持麻醉时，推荐靶浓度维持在略高于Ce（通LOC常提高0.5~1.0μg/ml）。对不同的手术刺激强度，主要靠调节镇痛药物浓度来达到合适的麻醉深度。
依托咪酯长时间持续输注抑制肾上腺皮质功能，目前文献仅支持3小时内的静脉麻醉维持。依托咪酯维持麻醉的输注速率通常为6~12μg/（kg·min）。依托咪酯TCI维持麻醉时效应室浓度为0.3~0.5μg/ml。
芬太尼不适合持续输注维持麻醉，推荐术中间断给药。
舒芬太尼维持麻醉的输注速率为0.25~1.00μg/（kg·h）。要注意，如果患者准备术后即刻拔出气管导管，舒芬太尼持续输注的速率不得超过上限，输注时间不宜超过3~4小时。手术结束前30~40分钟停止输注舒芬太尼。舒芬太尼TCI维持麻醉时效应室浓度为1~3ng/ml，遇强烈伤害性刺激时可以调至5ng/ml，也需要提前30~40分钟停药。间断给予舒芬太尼时剂量为2.5~10.0μg。
瑞芬太尼输注速率在0.1~1.0μg/（kg·min），麻醉医师根据手术刺激和个体反应程度来调节。由于起效快，加深或减浅其作用十分迅速。麻醉维持常用的瑞芬太尼输注速率为0.2~0.4μg/（kg·min）。瑞芬太
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