作者：刘红旭
出版社：科学技术文献出版社
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名中医心血管科绝技良方试读：
内容简介
这套《名中医绝技良方·心血管科》系列丛书的编著者都是医疗战线上的精英，系统的医疗教育与丰富的临床经验促成了这套系列丛书的出版，他们把自己几十年的体悟浓缩成这些文字，希望给同道一个阶梯，一个攀登人类生命科学的阶梯；给同道一盏明灯，一盏探究人类生命深度的明灯。
本书将为医务人员、患者及其家属提供有价值的参考。
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一、心力衰竭
“逐水消饮”……治疗充血性心力衰竭
吴伟，主任医师，教授，从事中西医结合心血管病防治研究以及中医内科学医、教、研工作21年。现任广州中医药大学第一附属医院大内科主任，中华中医药学会心病专业委员会常委，中国体外反搏学会委员，广州市医学会医疗事故技术鉴定专家。在冠心病研究方面，侧重研究动脉粥样硬化的发病机制及中西医结合干预作用。【绝技妙法】
充血性心力衰竭（简称C H F）是所有心脏病的主要并发症和最终结局。有严重充血性心力衰竭症状患者的预后仍无多大改善。如何有效地防治充血性心力衰竭，仍然是心血管病医学瞩目的攻关课题之一。国内中医界针对CHF的治疗大多采取标本同治、攻补兼施的原则。
吴伟教授认为充血性心力衰竭的病因多种，但基本病机特点是本虚标实，心气阳虚乃病之本；血瘀、痰浊、水饮乃标实之候。心气阳虚不能推动血液运行，血液涩滞而为瘀；血运不畅，水液不能正常输布，停聚于体内，而成水饮。水饮停聚又会加重气血运行不畅，形成恶性循环。水饮凌心，导致心气不足，鼓动无力，可出现心悸；水饮客肺，肺气失于宣肃，可出现气喘；水饮停于局部，可出现水肿。正如《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”张仲景在《金匮要略》也谓：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”在治疗方面，张仲景对于痰水交结的“结胸证”主张用逐饮方法治疗。其在《伤寒论》言道：“客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”朱丹溪云：“心虚而停水……与之逐水消饮之剂。”张从正更是明确指出“饮当去水，温补转剧”。由此可见，当心力衰竭之证发展至水停阶段时，短期攻逐水饮可作为中医治疗心力衰竭的独特方法之一。
针对目前中药治疗CHF的速效制剂相对缺乏，临证结合古代医籍及现代有关研究，吴伟教授在大陷胸汤的基础上，结合现代中药药理作用，经化裁研制成逐饮胶囊，临床应用取得了较好效果。【常用方药】
逐饮胶囊：由甘逐、葶苈子、大黄组成。其中甘遂泻下逐饮、逐痰，药理研究提示小剂量生甘遂可使离体蛙心收缩力加强，还有利尿作用。葶苈子逐饮、利水消肿，药理研究葶苈子水提物具有正性肌力作用，能改善心脏的泵血功能。大黄泻热通便、行瘀破积、活血，药理研究表明大黄具有强心及利尿作用。三药合用，共成攻下逐饮、祛瘀利水之方。水饮内邪从二便逐去，留饮既除，气血得以运行，心气阳得以伸张，心悸、气促、水肿诸症自可缓解。这也正是中医“以通为补”的治疗法则。
在2001年2月至2001年12月期间共收集选择符合诊断标准、纳入标准和排除标准的重症充血性心力衰竭15例，以逐饮胶囊顿服，每天4～6粒，疗程为48小时。同时予对症处理。结果显示逐饮胶囊治疗重症充血性心力衰竭显效1例（6.67%），有效10例（66.7%），总有效率73.3%。与治疗前比较，心率由（101±12）bpm减为（88±9）bpm, LVEF由0.42±0.22升为0.61±0.25，并改善症状及体征积分。提示逐饮胶囊具有攻下逐饮、祛瘀利水作用，适用于重症或难治性充血性心力衰竭的住院病人。（执笔：吴伟于扬文）
病证结合、灵活用药……治疗慢性心力衰竭
杜金行，现为中日友好医院全国心血管病中心主任医师，北京中医药大学内科教授，从事中医20多年，中西医临床功底深厚，近年来专注于心肾相关损害临床研究。【绝技妙法】
心力衰竭又称心功能不全，是各种原发或继发性心脏病的最终阶段，临床以喘憋、胸闷、水肿等为主要表现，多涉及其他脏器，症侯较为复杂，临床治疗比较棘手。本病因其症状持续不易完全消除，因而求治于中医或中西医结合者颇多。临证时需要详查病情，正确把握诊治的思路与方法。（1）准确辨病：心力衰竭是一组临床综合征，可由很多原因引起。既有原发性心脏病，比如各种心肌病、冠心病等引起者，也有继发于其他疾病者，如肾病综合征、全身淀粉样变等。因而初诊患者应该结合现代检测手段明确西医诊断，知其中医可为或不可为，对选择治疗方案非常重要。（2）详查诱因：一般慢性心力衰竭会有加重或诱发因素，临证时应注意搜寻，比如感染、过度劳累、心律失常、肺栓塞、贫血等，这对治疗具有重要意义。有感染时需要采用相应解表或清里等治疗，贫血、甲亢需要纠正，当然也关系到表本缓急，急则治表、缓则治本或标本兼治之法。（3）评估临床状况：慢性心功能不全预后较差，病死率很高，3年内约为30%、5年内约为50%，对于病情严重者（纽约心功能分级I V级）1年内死亡率可高达50%～70%，患者中约一半死于泵衰竭，一半死于心律失常。采用纽约心功能分级、6分钟步行试验可以评价病情轻重、治疗效果或患者的运动耐力。（4）脏腑辨证为主：中医虽有六经辨证、三焦辨证、温病辨证、气血津液辨证等方法，但以八纲辨证即阴阳辨证最为重要，八纲辨证其实也要落实在脏腑上，在心力衰竭治疗时尤其重要。以心为主、重视心（气）阳的推动与温煦作用，结合与心关系密切的肾、脾、肺，着眼于血、水、气，就不难得到准确的辨证。（5）病证结合优化治疗：根据患者的临床状况，客观评价患者的病情轻重及预后，参考现代医学慢性心功能不全治疗指南，选择单纯中医药、中西医结合治疗措施非常重要。一般来讲，心功能在Ⅰ～Ⅱ级时比较适宜于单纯中医药治疗，Ⅲ～Ⅳ级时比较适合中西医结合治疗。去除诱因包括限盐、限水、休息、预防或控制感染等是治疗的先决条件；去除或缓解基本病因是治疗的关键，有些心力衰竭原发病因不除，则心力衰竭难以解除，如先天性心脏病、风湿性心脏病、老年瓣膜病、室壁瘤等，内科治疗难以生效，须借助手术方能根除。甲亢心、贫血心、高血压心、风湿性心肌炎等心力衰竭，必须使用相应降压、抗甲状腺药物、输血、肾上腺皮质激素等。辨证与辨病相结合，选择中医、中西医结合优化治疗措施，充分发挥中医药扶助正气、多靶点作用、效果平稳持续、无洋地黄或抗心律失常药等副作用优势。（6）抓住本虚表实的特点：心力衰竭属于本虚标实之患，脏腑虚损失调为本，痰饮水湿内停为标，瘀血贯穿病程始终。病位在心，渐及脾肾肺肝，因此心力衰竭为虚实夹杂重症，临床应标本兼顾，紧紧抓住脏腑虚衰与邪实结合辨证。单纯左心功能不全，通常表现为心肺气虚或心气阴两虚，当诱因为肺部感染时又增加了痰热壅肺一证，同时兼见肺部血脉瘀阻征象；右心功能不全血脉瘀阻表现在肝、脾、肾；全心功能不全血脉瘀阻则遍及全身。血不利则为水，殃及脾肾，严重者可以表现为阳虚水泛，更有出现阳气虚脱者，因此本虚标实、虚实夹杂，多种证型并见是心功能不全的特点，祛邪扶正并重、寒热药物合用也就形成了心功能不全的治疗特点。【常用方药】
1.常用药物（1）益气温阳：轻症心力衰竭多以气虚为主，气虚推动乏力则诸症悉生，多用黄芪、人参、党参、太子参、山茱萸等；胸中阳气下陷者，可选用升陷汤加味；涉及心阳不足者，可选用附子、北五加皮、桂枝、干姜等，但要注意北五加皮含有洋地黄毒甙，尤其是与洋地黄类制剂合用时，可明显增加洋地黄中毒的机率，即使单独使用也应从少量开始；兼见脾肾阳虚者，可以加用补骨脂、菟丝子、肉桂等。（2）活血利水：心力衰竭患者多兼见水肿，因而在选用活血化瘀药物时，除经常使用的赤芍、川芎、当归、桃仁、红花、丹参外，还要根据水肿情况适当选用既能活血又能利水的药物，如益母草、泽兰、马鞭草、水红花子等，但要注意益母草有肾毒性，不可长期大量使用，并要注意尿检及肾功能的变化，水红花子有小毒也应注意。（3）滋补心阴：病情日久出现心阴亏虚症状，临床上常见心力衰竭患者舌质嫩红或少苔之象。此时可以遵循善补阳者必从阴中求阳、善补阴者必从阳中求阴理念，气阴双补，补阴可以选用生熟地、麦冬、阿胶、当归等，敛阴可选五味子等。（4）利水消肿：水邪内停是心力衰竭的一个重要临床表现，是导致咳逆倚息不得卧的原因，因此利水是治疗心力衰竭的常用之法。除上述活血利水法外，尚可根据水阴内停的原因，如肾虚水泛凌心、阴虚水停等，以水液代谢密切相关的肺、脾、肾三脏功能为依据，采用温阳利水、健脾化湿、提壶揭盖等方法，可选用茯苓、猪苓、白术、阿胶、泽泻、车前子、白芍等药。（5）清肺化痰平喘：伴有肺部感染时，会兼见喘憋加重、痰色黄稠、难以平卧等症，此时应以治标为主，抗感染采用黄芩、鱼腥草、瓜蒌、前胡、贝母、葶苈子、陈皮、半夏、秦皮等除痰止咳等药。有时也结合其本证，遵循“脾为生痰之源、肺为储痰之器”及“病痰饮者当以温药和之”，配合采用茯苓、白术、桂枝等健脾化痰之药。（6）病因转化及加减用药：心力衰竭治疗过程中，要注意病邪的转化，以防止二次病因致病，如有形之邪化热问题，对瘀血伏阳化热者可加用天花粉，饮食停滞化热者加用连翘，水湿停滞化热者加用黄连，气郁化热者加用山栀子等。根据每一个体、每一时期病情需求，还应注意加减用药，如表寒明显者，可加用防风、紫苏叶辛温解表；表热者加金银花、连翘辛凉解表；兼发热不退者加青蒿、柴胡泄热透邪；兼咳血者加侧柏叶、生蒲黄、仙鹤草、藕节凉血止血；肝大者加丹参、赤芍、莪术软坚散结；胸胁胀满者加香附、元胡、郁金理气止痛；失眠者加酸枣仁、远志、夜交藤养心安神或加龙骨、牡蛎重镇安神。
2.常用方剂（1）独参汤：可以使用红参10g～15g，单独煎汤服用，适用于心力衰竭严重伴有血压下降，大汗淋漓，需要紧急益气固脱患者。伴有四肢不温、意识淡漠者也可以使用参附龙牡汤、四逆汤回阳救逆固脱，参附用量宜大，一般应在15g以上。（2）生脉散：人参一般用量要大，在10g以上，单煎混合服用，适用于心气阴两虚患者，此类患者最多。阴虚明显或舌苔偏黄，内热偏重者，也可将人参换为西洋参。如果患者存在心律失常，也可合炙甘草汤使用。（3）天王补心丹：生地、五味子、天麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、元参、丹参、茯苓、远志、桔梗、朱砂。上方改丸为汤，朱砂有毒不用。原方用于阴亏血少、心肾之阴不足所见诸症，但临床药味、药量灵活调整，实际形成了益气养阴、活血化瘀、养心安神之剂，临证心力衰竭多获显效。气虚者加大人参用量，阳虚明显者可加制附子、生龙牡，瘀血重者加大丹参、当归用量，兼水湿、浮肿者加大茯苓用量或加猪苓、冬瓜皮等。（4）养心汤：人参、黄芪、肉桂、五味子、当归、川芎、半夏、茯苓、远志、酸枣仁、甘草，适用于心肺气虚、乏力气短明显者。如果气虚不太重者，可将方中人参换为党参或太子参20g～15g使用；方中肉桂偏于温热，南方地区用量宜小；五味子酸涩，对于胃痛泛酸者减量使用，也可同时使用乌贼骨。（5）利水诸方：常用真武汤、苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤。真武汤适用于肾阳不足、水泛凌心之证，具有温阳利水功效，其中附子具有明显强心作用，但附子有毒而且大热，可出现明显胃肠道副反应，应采用熟附子并且还要先煎久煮。苓桂术甘汤、五苓散适用于水湿内停因脾虚失于健运者，具有利水消肿强心作用，尤苓桂术甘汤效果较好，可以单独或与真武汤、五苓散合用。猪苓汤滋阴利水，适用于阴虚水湿内停之证，但利水诸药用量要大，猪苓、茯苓一般要在30g以上。（6）活血诸方：如前所述，瘀阻血脉贯穿心力衰竭病程始终。因此各种类型、各期心力衰竭均需配合使用活血化瘀药物，常用血府逐瘀汤、四物汤等。一般单用机会较少，常配合益气或健脾补肾药。其中川芎辛温升散，凡阴虚火旺、舌红口干者慎用。对于孕妇或月经过多、阴道出血患者，慎用活血药物，尤其是破血药物。红花有一定毒性，不宜大量久服，应予注意。【验案赏析】
刘某，男，30岁。确诊原发性扩张性心肌病1年。近半年来时常出现胸闷气短、活动后加重，时有咳嗽、吐稀白痰，双下肢中度可凹性浮肿。曾在当地使用利尿及扩管等药物治疗，症状可以减轻。近1月来症状加重，夜眠中时有憋醒，为进一步诊治于2001年2月15日来京。入院后诊为心功能I I级，射血分数为47%，左室舒张末期前后径为58%、收缩末期前后径为49%，X线心胸比例为0.58。处方时症见胸闷气短时作、活动后明显，偶伴心前区针刺样疼痛，高枕卧位，少量白痰，阵发心悸，眠差盗汗，下肢轻度浮肿，舌暗红少苔、脉沉细弱。证属气阴两虚、瘀血阻滞。治以益气养阴、活血通脉、养心安神。嘱除消心痛外停用地高辛和利尿剂。
处方：生地30g，五味子9g，天麦冬各10g，柏子仁10g，酸枣仁12g，红参10g（另煎兑入），元参6g，丹参30g，茯苓20g，远志10g，桔梗10g，当归6g，猪苓20g。每日1剂，加水煎取600ml，分3次服。
上方服用10天后症状明显减轻，遂去寒凉之元参继续服用，1个月后症状基本消失。再续服1个月后，按上方配制为丸药使用，随访半年症状未再明显发作，复查射血分数为58%、心胸比例为0.53。【按语】原发性扩张性心肌病是临床难治病之一，以心肌广泛纤维化、心脏扩大、心肌收缩力减弱、心力衰竭为基本病理变化，预后极差。属于中医心悸、怔忡、喘证、水肿等范畴。中医病理改变以心之气阴不足为主。方中重用生地滋补心肾之阴、水盛制火，又用红参大补元气，共为方中主药；元参、天麦冬甘寒滋润，养阴清热；丹参、当归养血活血；酸枣仁、远志、五味子安心神、敛心阴。现代药理研究证实，主药生地具有强心利尿作用，对衰弱的心脏作用更加明显，并能增加单位时间内的尿量。主药人参心血管作用明显，具有正性肌力及改善心脏泵血功能作用，抗心律失常、心肌缺血，抗休克、扩张血管，增强机体耐缺氧能力，改善神经调节等作用。丹参一味，功同四物，也契合心肌病的治疗。本方兼顾面广，临床使用时适当调整剂量，增加服药次数，可明显提高疗效。（执笔：杜金行）
治疗心力衰竭经验
金玫，首都医科大学附属北京中医医院心内科主任医师，吉良晨老中医学术继承人（邮编100010），兼北京中医药会内科专业委员会委员、北京中医药学会临床药学专业委员会委员、北京中医药会心血管专业委员会委员、中国医促会中老年保健专业委员会专家委员会主任委员。在治疗心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、高脂血证、糖尿病等方面，独具匠心，疗效卓显。【绝技妙法】
充血性心力衰竭（以下简称心力衰竭）是心内科常见病，也是临床急、危、重症之一。中医古籍中没有“心力衰竭”的病名，关于心力衰竭症状的记载散见于喘症、水肿、心悸、怔忡、痰饮、心痹等病证当中。《素问·痹论》中云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《素问·举痛论》记载：“劳则喘息汗出”；《素问·水热穴论》云：“故水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧”，与心力衰竭的临床表现颇为相合。临床应用中有以下几点体会：（1）明辨阴阳，分清虚实。心力衰竭是各种心脏疾患晚期的表现，总体上属于本虚标实，虚实夹杂之证。其虚者不外心之气血阴阳亏虚，或者他脏虚损，病及于心；实者常见痰饮、水气、瘀血、邪热等为患。故治疗心力衰竭首先要分清阴阳虚实，正虚者补虚，如补心气、温心阳、滋心阴、养心血；邪实者泻实，如化痰饮、利水湿、祛瘀血、清火热。若虚实相兼，则当攻补兼施，如温阳化气行水，滋阴养心清热等。（2）脏腑补泻，整体论治。心主血脉，为君主之官，为五脏六腑之大主，心的功能正常与否直接关系到各个脏腑功能的盛衰。《素问·灵兰秘典论》：“故主明则下安……主不明则十二官危”。《医学入门·心脏》论述：“五脏系通于心，心通五脏系。心之系与五脏之系相连，输其血气，渗灌骨髓，故五脏有病，先干于心”。临床上常见心与肾、肝、脾、肺二脏或数脏同病，如心脾两虚、心肺气虚和心肾阳虚等，而他脏亏虚或失调，常可形成痰浊、水饮、瘀血，互阻为患，凌心射肺，流溢肢体，阻滞脉络，加重咳喘、心悸、浮肿、唇甲青紫等症。所以，在治法治则、谴方用药上，不仅要强调补益心气、滋补心阴，更要强调整体论治，如健脾补肾、利水逐瘀等都是十分重要的治疗方法。（3）标本缓急，攻补兼施。心力衰竭属于本虚标实之证。本虚不但包括心之气血阴阳亏虚，也包括由于患病日久引起的肾气虚、肾阳虚、肺气虚、脾气虚等多脏虚损，且利尿剂等的应用，也有克伐正气的弊端。标实除了痰、火、瘀、水等病理产物，也包括风、寒、暑、湿等六淫之邪。心力衰竭患者由于正气不足，特别是卫表不实，常比其他患者更易感受外邪，一旦外邪入侵，往往变症百出，甚至危及生命。所以，对于兼感外邪的心力衰竭患者，宜斟酌补虚与祛邪的关系，祛邪不忘扶正，正如《顾氏医镜》所说：“无虚者，急祛其邪，恐久留而生变；多虚者，急培其正，恐临期之无济；微实微虚者，亦急祛其邪，一扫而除；大实大虚者，宜急顾其正，兼祛外邪，寓战于守斯可矣。”（4）不同阶段，各有侧重。随着疾病的进展，正邪的消长，心力衰竭在临床上常表现为稳定期和急性发作期。稳定期以正虚为主，由于利尿剂的应用，气阴两虚是本阶段突出的表现，治疗上以益气养阴为基本大法，结合脏腑虚实，配合健脾和胃、补肾敛肺、养血柔肝等法。急性发作期正虚与邪实并重，属大虚大实之证，常见心悸气短，下肢水肿，动则气喘，甚至咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，口唇青紫，大汗淋漓，周身浮肿等症状。本阶段强调祛邪与扶正并重，常用泻肺逐水、化痰平喘、利水消肿，兼以益气活血之法。（5）久病入络，气血并治。心力衰竭虽有新、久之分，但多病程较长。久病多瘀，或因虚损致瘀，或因痰饮致瘀，或因气郁致瘀，最终因瘀血不祛，与水饮、气滞、痰浊互结，导致心力衰竭进一步加重。因此活血化瘀是治疗本病的常法，而“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止”，故在活血的同时当和补气、理气之品配伍，气血同治才能奏效。（6）因时制宜，分消外邪。夏季到长夏，暑湿当令，外湿盛行，体内脏腑气化不利，水津代谢失常，则内湿外湿相合为患。此时选用芳香化浊、醒脾开窍之品，兼祛内外之湿。暑为阳邪而通于心，暑入于心，则烦而汗出，脉虚，故而选用生脉饮与芳香化湿之品合用，补虚与祛邪兼顾。【常用方药】（1）益气养阴方药：心力衰竭为本虚标实之证，脏腑气血亏虚是发病基础，血瘀、水饮、痰浊等为脏腑气血失调的病理产物。虽然在疾病的不同阶段，正虚与邪实的表现各有不同，但总体上还是以正虚为主，所以治疗心力衰竭的基本原则是扶正祛邪，其中扶正体现在益气养阴。常用的药物有生黄芪、麦冬、玄参、五味子、党参、太子参、山药、炒白术、茯苓等。生黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、山药均有益气养阴，补肺健脾的功用，其中党参、太子参具有补益肺脾、益气生津的作用，生黄芪补气升阳兼利水消肿、益卫固表，是治疗心力衰竭的主药。麦冬、玄参养阴润肺、生津除烦。五味子酸甘收涩，敛肺生津。诸药合用，正合生脉饮益气生津的方义。生脉饮加生黄芪，为生脉保元汤，益气之力更强；如再加当归、白芍为人参饮子，更有养血之功。（2）活血化瘀方药：血瘀是心力衰竭病机中重要的环节之一，也是临床最重要的表现之一，因此，活血化瘀是治疗心力衰竭的重要手段。临床常用的药物有丹参、赤芍、水蛭、益母草、鸡血藤、桃仁等。丹参为活血要药，自古就有“一味丹参，功同四物”之说，广泛用于内、外、妇科的多种血瘀证。益母草、水红花子既能活血，又能利水，尤其适用于心力衰竭的水瘀互阻之证。鸡血藤既能活血，又能补血，祛瘀生新。水蛭破血逐瘀，消除癥瘕，其性峻猛，常与人参、黄芪、当归等同用，以防伤正。桃仁除能活血外，还能通利肺气，润下燥结，《本草别录》说“能止咳逆上气，消心下坚”，但其散而不收，泻而无补，应用时常与收涩补益之品配伍。赤芍活血、凉血，兼能清肝，对血瘀伴热象的病例最为适用。（3）利水消肿方药：水饮是心力衰竭的另一个病理产物，或流注四肢，或停于胸胁，常与血瘀相结为患。利水消肿是治标的手段，常与益气养阴、活血化瘀一同使用。常用的药物有葶苈子、桑白皮、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、冬瓜皮、车前子等。其中葶苈子、桑白皮专泻肺中水气，开上焦之壅闭而通调水道，两味常配伍使用。茯苓等专擅利水，常数味合用或与补气之品合用，以增强利水渗湿之力。（4）疏调气机方药：气血同源，气为血帅，“气行则血行，气止则血止”，在养血活血药中加入行气之品，疏调气机，鼓动气血运行，增强活血之力，由于心力衰竭患者多为虚实夹杂，故在选用理气之品时常用玫瑰花、绿萼梅，性柔和而不燥，且能调达肝气。珍珠母质重入心，亦清肝热；钩藤既清肝热，又平肝阳，对于肝郁较重，气滞明显，胸痛眩晕者尤为适用。（5）温通阳气方药：桂枝辛甘性温，归心、肺、膀胱经，功用极广，治疗心力衰竭取其温阳通脉，与参、草配伍能温通阳气，即炙甘草汤养阴益气温阳之义。与茯苓等利水药配伍能温化水湿，助膀胱气化，取苓桂术甘汤温化之义，即《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之法。与活血药配伍能逐瘀消癥，又与桂枝茯苓丸之法相合。与生黄芪、白芍配伍能温中补虚，有黄芪建中汤治诸虚不足、益化源、扶正气的作用。（6）疏散外邪方药：夏季暑湿之气偏盛，与内湿合邪为患。暑邪耗气伤阴，加重心力衰竭气阴不足之候；湿困中焦，影响脾胃运化。藿香、佩兰、西瓜翠衣化湿解暑，砂仁化湿行气，配合石菖蒲化湿和胃、开窍宁神，内金健胃消食，一举两得，既可疏散外邪，又起到健脾扶正的作用。
以上诸法、方药多综合运用，稳定期以益气养阴为主，急性发作期则以利水、活血为主。北京中医医院常用的“心力衰竭合剂”是治疗心力衰竭急性发作期的基础方剂，由桑白皮、葶苈子、汉防己、生黄芪、赤芍药、车前子、水红花子、鸡内金等组成，泻肺利水、益气活血并用。在此基础上，根据病人的年龄、体质、新病、久病，结合分期，各有侧重，随症变化，不拘一格。【验案赏析】
邓某，女，66岁，2007年1月24日就诊。既往冠心病、陈旧心梗6年余，高血压病史近10年，近1年出现活动后气喘，间有心悸、胸闷、乏力，下肢浮肿，在外院诊为“心力衰竭”，给予扩冠、利尿等治疗。近半月患者受凉后出现咳嗽，痰白质稠，活动后喘促，夜间尚可平卧，无发热，下肢轻肿。纳差，口干，食后脘胀，二便尚调，眠欠安。平日常觉胸闷不舒，善太息。舌红暗边齿印，苔白少津，脉细弦。证属气阴不足，水瘀互阻，兼受外邪，肺气不利。治以益气养阴，活血利水，泻肺平喘。
处方：生黄芪30g，太子参20g，麦冬20g，五味子6g，水蛭6g，益母草30g，水红花子15g，车前子（包）15g，桑白皮15g，葶苈子（包）10g，绿萼梅15g，珍珠母（先煎）30g，鸡内金15g，炙甘草6g，7剂。
服药后患者咳喘、肢肿减轻，效不更方，再服7剂，患者咳嗽咳痰、水肿已除，仍感乏力、心悸、气短、口干，时有头晕，口苦，遂于上方中去桑白皮、葶苈子、车前子、水红花子，加入百合、玉竹、菊花、钩藤、黄连，以养阴清肝清热，14剂，药后患者诸症减轻。此后根据病情随证加减，总以益气养阴、健脾舒肝、活血为主，至夏季患者觉脘闷不舒，舌苔薄腻，加入鲜藿香、鲜佩兰、菖蒲、薏米等药，调养半年，患者症情平稳，遂改为三参通脉合剂口服。【按语】心力衰竭是内科疑难症，中医认为，其主要病机是以心之气血阴阳亏虚为主的多个脏腑功能不足，以及在此基础上出现的血瘀、水饮、气滞等病理产物，属于本虚标实之证。基于这种认识，治疗心力衰竭的主要原则归纳为：补虚顾全整体，祛邪重在水、瘀，用药结合时令，治血不忘理气。（执笔：金玫戴梅）
治疗慢性心力衰竭经验
胡元会，主任中医师，教授，现任中国中医科学院广安门医院心内科主任、中华中医药学会内科学会委员、中华中医药学会心病专业委员会副秘书长，业医20余载，临床经验丰富，擅长心血管病及疑难杂症的诊治，下面列举其辨治心力衰竭的经验，以飨读者。【绝技妙法】
慢性心力衰竭是各种心脏病发展的共同归宿，病因繁多，病机复杂，病程绵延，反复发作，临床治疗较为棘手，正确掌握心力衰竭辨证论治思路，是提高临床疗效的关键。（1）早期干预，预防为先。中医强调“未病先防，已病防变”的治未病思想，以往中医药治疗心力衰竭多在出现明显症状后才进行治疗，忽视了早期临床上诸多无症状的心力衰竭患者，他们随时有发展成显性心力衰竭的危险。无症状心力衰竭患者临床上多表现为心气虚或气阴两虚之证，细辨心力衰竭早期症状，及时进行中医药干预是心力衰竭治疗的关键。（2）推要求因，审因论治。心力衰竭是多种疾病如冠心病、高血压、风湿性心脏病、肺心病发展到后期引起的临床综合征，不同疾病引起的心力衰竭，其病机各有偏重，在治法上亦有所不同。病因为冠心病者，多痰瘀互结为患，注意加用活血化痰之品，如丹参、浙贝、瓜蒌、桃仁、红花等；病因为高血压性心脏病者，大多兼肝阳偏亢，需配合平肝潜阳、熄风化痰之品，如钩藤、白蒺藜、夏枯草、葛根等；病因为风湿性心脏病者，每有痰湿伏留，外感风寒而诱发，在治疗基础上加祛风除湿散寒之品，如鸡血藤、防己、穿山龙、冂莶草等；病因为肺源性心脏病者，多兼肺肾不足，需加用补肺益肾、纳气平喘之品，如莱菔子、白芥子、苏子等；病因属甲亢性心脏病者，证候多气阴两虚，治疗注重益气养阴，佐以软坚散结之品，如玄参、浙贝母、海藻、生牡蛎等；扩张型心肌病引起心力衰竭者，以气血两虚多见，治宜气血双补，常用生黄芪、西洋参、当归、麦冬、灵芝等药。因此诊治本病，在辨证的同时，亦应结合病因，辨证施治，才能起到事半功倍的疗效。（3）攻补兼施，权衡缓急。心力衰竭为本虚标实、虚实夹杂之证，以心之阳气虚衰为本，瘀血、痰饮、水湿为标，每因感受外邪、劳倦过度、情志过极等诱发，气虚、血瘀、水蓄是病机的关键，治疗上应虚实兼顾，攻补兼施。但临床实际还需根据中医“急则治标、缓则治本”的原则，分清缓急，急性发作期以祛邪为主，兼以补虚；慢性迁延期以补虚为主，兼以祛邪。（4）治心为要，兼顾他脏。心力衰竭的病位主要在心，却不局限于心，与肺脾肝肾四脏密切相关。中医学认为人体是一个有机的整体，五脏之间在生理上相互协调，病理上相互影响。心力衰竭可病起于心而累及他脏，也可由他脏病变损及于心，如心病及肺，肺失宣肃而见咳嗽、气喘等；心病及脾，脾失健运，则纳呆、腹胀等；心阳亏虚至极损及肾阳，则肾不主水，水气凌心射肺，流溢四肢胸胁而见水肿、尿少、咳喘不足以息等；心力衰竭日久，水饮痰浊阻滞，气机不畅，血行不利，损及于肝，气滞血瘀，而见肝脾肿大，胸胁胀满疼痛等。因此治疗重在治心，亦应兼顾他脏。（5）阴阳同治，平和为贵。心力衰竭阳虚日久，或过用温燥和渗利之品，必损及阴液，阴阳俱虚，则需益阴助阳，阴阳同补，使阳得阴助而生化无穷。其次临证用药既要重点突出，又要以平和为贵，温阳不可偏于温燥，防止伤阴、燥血、耗气，滋阴忌过于滋腻，防止碍脾、助湿、壅遏气机。【常用方药】
1.常用药物（1）益气温阳药：益气温阳是心力衰竭的重要治法，益气药常选用黄芪、党参、白术、山药等，此类药在补气同时，兼补气升阳、健脾燥湿、利水消肿等功效。温阳药又有温阳与通阳之分，温阳不可偏于燥烈，常用药物如仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、制附片等，此类药温而不燥，可长期应用。通阳宜选辛温之桂枝、薤白、细辛等。（2）养阴和血药：心力衰竭大多病程较长，反复发作而致阴阳俱虚，甚至五脏俱损，用药应益阴以配阳，然心力衰竭病人胃肠道瘀血，脾胃功能受损，就益阴而言，一般不宜用熟地、阿胶、山萸肉等壅补之品，而宜选气味清薄，滋而不腻，润而能通之玄参、沙参、黄精、玉竹等药。阴虚日久常导致血虚，临证常加养血和血之品，常用当归、白芍、生地、丹参、枣仁等药。（3）化气利水药：气化不利，水湿内停，水邪上泛，凌心射肺是心力衰竭的常见病机之一，治宜化气利水。其一，祛湿利水：心力衰竭病机复杂，五脏俱损，三焦俱病，气化不利，水液不能正常输布，导致水泛三焦，因此祛湿利水宜“宣上、畅中、渗下”三焦同治，而以渗下为主，使水邪无藏身之地。临证善用药对，以杏仁、桔梗宣肺气，开上焦，使在上之湿邪从表而解；以白术、厚朴畅中焦，理气燥湿，调中焦脾气使湿从燥化；以茯苓、泽泻淡渗利水，助膀胱之气化，导湿邪从下而出，以此三药对为纲，使湿邪从三焦分利。其二，助阳化气，“病痰饮者，当以温阳和之”，常用如桂枝、草果、干姜等助阳化气之品。（4）止咳平喘药：心肺同居上焦，心力衰竭时多伴有肺气不宣，痰湿内蕴，而表现为“咳、痰、喘”等症，因此宣肺化痰止咳为心力衰竭常用治法。止咳常用杏仁、紫菀、桔梗等药。祛痰药又有温化寒痰与清热化痰之分，温化寒痰常用半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等，清热化痰常用瓜蒌、款冬花、浙贝母、芦根等，平喘常用桑白皮、葶苈子、苏子等。（5）活血化瘀药：瘀血是心力衰竭的重要病机之一，瘀血留而不去，不仅可耗伤正气，而且可致水停，加重心力衰竭的临床发展，因此临证应详辨证候特点，进而选择不同性质的活血化瘀药，常用活血药如丹参、川芎、桃仁、红花、丹皮、茜草根、益母草、泽兰、牛膝、三棱、莪术、乳香、没药等。尤其心力衰竭中多水停与瘀血并见，故活血利水之品如泽兰、益母草等更适合临床选用。（6）解表清里药：心力衰竭患者病程冗长，正气亏虚，每因外邪乘虚而入致临床反复发作，迁延难愈，治当解表祛邪。临证解表药尽量选用力缓平和、不伤正气之品，如荆芥、防风、桑叶、菊花、连翘、银花之类。临床失治误治，表邪由皮毛入里，日久化热，肺热壅盛，热盛肉腐成脓，病情加重，此时当加用清肺排脓之品，如芦根、败酱草、桔梗、冬瓜仁、瓜蒌等。
7.安神定志药：心力衰竭是多种心脏病，或其他脏腑疾病发展传注，损及于心所致，心受邪扰，心不藏神，致心悸不安，因此安神定志是心力衰竭常用治法之一，临证应辨证选用远志、酸枣仁、柏子仁、甘松等养心安神之品，亦可酌用磁石、龙齿、煅龙骨、煅牡蛎等安神定悸之品。
2.常用方剂（1）泻肺祛湿强心方：葶苈子15g，桑白皮12g，全瓜蒌12g，桔梗12g，猪苓15g，泽泻12g，莱菔子12g，杏仁9g，冬瓜皮15g，防己6g，茯苓30g，芦根15g。（2）健脾祛湿强心方：黄芪30g，党参12g，炒白术12g，苍术12g，干姜6g，陈皮10g，法半夏12g，草果10g，茯苓30g，泽泻12g，大腹皮12g，广木香10g。（3）温肾祛湿强心方：制附子6g，仙灵脾15g，牛膝15g，当归12g，炒白术12g，鹿角胶9g，桂枝10g，茯苓30g，泽泻12g，桑寄生12g，车前子15g，泽兰12g。（4）活血祛湿强心方：桃仁12g，红花12g，川芎12g，丹参30g，生地12g，赤芍12g，当归12g，益母草30g，泽兰12g，川牛膝15g，茯苓30g，泽泻12g，车前子15g。（5）育阴祛湿强心方：猪苓15g，茯苓30g，泽泻12g，麦冬30g，太子参15g，山药30g，玉竹12g，沙参12g，五味子10g，灵芝15g，生地12g，黄精12g。【验案赏析】
张某，女，80岁，退休教师。该患者以”胸闷、喘憋反复发作10余年，加重1周”为主诉就诊。就诊时症见：胸闷憋气，心悸怔忡，气短乏力，活动后加重，口唇青紫，尿量少，舌紫暗，苔薄白，脉细涩。查体：血压：140/70mmHg。口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺中下部可闻及散在细小湿性罗音，无干鸣音。心浊音界略向左下扩大，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及I I级收缩期杂音，肝脾不大，双下肢浮肿（++）。心电图：窦性心律，ST～T改变。西医诊断为：冠心病，心功能I I I级。中医诊断为：胸痹，证属气虚血瘀水蓄。治以益气活血利水之法，处方：生黄芪30g，炒白术12g，当归12g，桂枝10g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，桑白皮12g，丹参12g，茯苓30g，泽泻12g，冬瓜皮15。每日1剂，分2次服。
二诊：服上方7剂后，患者症状明显减轻，小便量正常，舌红少苔，脉细数。原方中去红花、川芎、泽泻，加麦冬15g，生地12g，玉竹12g，以滋阴养血继续治疗。
三诊：服上方7剂后，患者胸闷喘憋消失，无心悸怔忡，气短乏力明显减轻，口唇无发绀。效不更方，继服7剂以巩固疗效，病情稳定，疗效满意。【按语】心力衰竭发生之本在心气、心阳不足，水湿、痰饮、瘀血为标，气虚血瘀水蓄是其病机要点，故治疗重在益气、活血、利水。药用生黄芪、炒白术、茯苓大补心脾之气；当归、丹参养血活血，使祛瘀而不伤正；赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀通络；气虚则水液运化失司，治疗虽重在调气，尚需加助阳化气、通利小便之品，故用桂枝、桑白皮、茯苓、泽泻。经治疗，瘀血水湿渐去，元气得复，则气虚血瘀水蓄之象减轻，而表现出阴血不足之象，故应减轻活血化瘀利水之力，以益气滋阴养血为主法调理善后，疗效满意。
心力衰竭一证，临床多属虚实夹杂之证，既有水湿、痰饮、瘀血的孰多孰少，又有气虚、阴虚或阳虚的不同。故临证治疗应明辩虚实，标本兼顾，以五脏阴阳气血之平为要，常可获得良好疗效。（执笔：胡元会）
“益气温阳、活血利水”……治疗心力衰竭
黄丽娟，北京首都医科大学附属北京中医医院主任医师，中西医结合内科专家。曾任北京市中西医结合学会理事，心血管专业委员会副主任委员。2003年被确定为国家级名老中医学术经验继承指导老师。擅长治疗心脑血管疾病、糖尿病、甲状腺疾病等。对高血压、脑动脉硬化、高脂学症、冠心病等的诊治有独到的见解。认为难治性慢性充血性心力衰竭属中医心悸、水肿、咳嗽、虚痨等范畴，确立基本治则为益气活血温阳利水标本同治法则，其方药配伍心力衰竭合剂加减。【绝技妙法】
充血性心力衰竭是指在有足够静脉回流的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的一种综合征，发病率和死亡率很高。黄丽娟主任医师在长期从事心力衰竭的治疗中注意到，心力衰竭患者往往有强心药易中毒、利尿疗效差、易出现电解质紊乱、血管紧张素转换酶抑制剂（A C E I）有时引起咳嗽难以坚持服用等问题，治疗相当困难，疗效常不尽人意。因此采用中西医结合的方法，充分发挥中医学之优势，针对心力衰竭病机特点，采用益气、养阴、温阳、活血、利水等多种方法配合西药治疗，提高了心力衰竭的临床治疗水平。【常用方药】
1.常用药物
根据心力衰竭的病机特点，虚、瘀、水是心力衰竭发生发展的三大病因病理因素，因此，治疗的关键主要是益气、养阴、温阳、活血、利水。心力衰竭的常用治法主要有补益心气法、益气养阴法、益气活血法、温阳益气法、温阳利水法、泻肺利水法等。心力衰竭是危重症，本虚标实，证候错综复杂，病情千变万化，在治疗过程中应攻补兼施，根据辨证，以上治法灵活、联合应用才能提高疗效。（1）补益心气法：补益心气是心力衰竭的基本治则，多数情况下都以益气与其他治法相结合，常用药物有人参、党参、黄芪、太子参等。（2）益气养阴法：益气养阴法是治疗气阴两虚证的常用治疗方法，代表方为生脉饮，常用药物有人参、麦冬、黄芪、太子参、五味子等。（3）益气活血法：益气活血法是治疗血瘀证的常用治疗方法，临证认为，不仅有血瘀表现时可以活血化瘀，即使在尚无四诊所见之血瘀征象，亦可适当应用活血化瘀之品，因为心主血脉，心气（阳）虚，血脉则瘀滞于内。常用药物有益母草、水红花子、丹参、川芎、郁金、姜黄、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、黄芪、人参等。（4）温阳益气法：益气温阳法是心力衰竭的最常用治法之一，临证认为，即使在气虚阶段亦可温阳，因为气属阳，气虚之极即为阳虚，而温阳即所以补气，即“治未病”。益气药本身有强心作用，而当其与温阳药合用，二者的协同作用可使强心效应更加显著。常用药物有炮附子、桂枝、仙茅、仙灵脾、细辛、干姜、人参、黄芪等。（5）温阳利水法：水肿是心力衰竭的主要临床表现之一，黄主任认为，见到水肿、尿少等固然要利水，未见水肿、尿少时亦应适当利水，因为“治水即以治血”、“治血即以治水”（唐容川《血证论》）。温阳利水是治疗心力衰竭水肿的常用治法，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》写到：“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，最易伤人阳气，温法具有振奋阳气、开发腠理、通行水道之义。常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子、防己、桂枝、炮附子等。（6）泻肺利水法：泻肺利水法是治疗水气凌心、水饮射肺证的常用治法，代表方为葶苈大枣泻肺汤，常用药物有葶苈子、桑白皮、防己等。
2.常用方剂（1）中药强心栓：强心栓由肛门置入给药，药物通过直肠黏膜吸收，大部分不经过肝肠循环，直接进入血液循环，发挥作用快，仅次于静脉给药。
强心栓药物组成：黄芪、葶苈、赤芍、猪苓、茯苓、汉防己。（2）益气温阳、活血利水方：生黄芪30g，太子参15g，炮附子10g，益母草30g，水红花子20g，葶苈子30g，茯苓20g，泽泻30g，桂枝10g，炒枣仁15g，枳壳10g。
每日1剂，浓煎，每次100ml，每日2次。（3）益气养阴、活血利水方：生黄芪30g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，益母草30g，水红花子20g，葶苈子15g，茯苓15g，泽泻15g，炒枣仁30g，枳壳10g。
每日1剂，浓煎，每次100ml，每日2次。【验案赏析】
李某，男，70岁，有高血压病、糖尿病史，2000年患急性前壁心肌梗死，后出现活动后心悸、气短，逐渐发展至夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢水肿，尿少。诊断为心力衰竭，予利尿、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等药治疗。病情时因劳累、感染等诱因而加重，多次住院治疗，遂来我院寻求中医治疗。来时心悸、气短，动则喘甚，不能平卧，乏力，水肿，腰以下肿甚，时自汗出，肢冷畏寒，咳吐白色泡沫痰，纳差，大便溏，小便少，舌暗淡、瘀斑，苔白腻，脉沉细。查体：Bp110/60mmHg，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及细小湿口罗音，H R102次/分，律齐，肝于肋下约3c m，质中等硬，双下肢水肿。超声心动图：左心扩大，节段性室壁运动异常，EF48%。证属气虚阳虚，水饮瘀血内停。治法：益气温阳，活血利水。
处方：生黄芪30g，太子参15g，炮附子10g，益母草30g，水红花子20g，葶苈子30g，茯苓20g，泽泻30g，桂枝10g，炒枣仁15g，枳壳10g。七剂，每日1剂，浓煎，每次100ml。
7天后心悸、气短、咳喘减轻，能高枕卧位，尿量增加，查体：双肺底湿罗音减少，H R90次/分，律齐，肝于肋下约2cm，双下肢水肿减轻，舌暗淡、瘀斑，苔薄白腻，脉沉细。原方再进7剂，药后患者已能平卧，心悸、气短、乏力，水肿、自汗、肢冷畏寒、咳痰明显好转，食欲增加，二便正常。查体：双肺底湿口罗音消失，H R80～90次/分，律齐，肝于肋下约1cm，双下肢水肿明显减轻。【按语】根据心力衰竭后期的病机特点，虚、瘀、水是心力衰竭发生发展的三大病因病理因素，因此，治疗的关键主要是益气温阳、活血利水，且活血利水、泻肺利水、淡渗利水联合应用往往取得更好效果。（执笔：黄丽娟安海英）
中西医结合……治疗慢性心力衰竭
涂秀华，主任医师，从事中西医结合心血管病的临床、科研工作30余年，临证师古创新，注重实践，主张中西医结合，汲取现代医学知识，创立了独特的辨证与辨病、宏观与微观相结合的学术思想体系。尤其是在心血管疾病的诊疗过程中，既重视心脏本身的生理功能及病理特点，又注重从整体观念出发，不拘泥于心脏本身，以脏腑、三焦辨证为依据，以调畅气机为核心，用药灵活、独特，治愈了大量疑难危重病人，在患者中享有极高声誉。【绝症妙法】
1.辨病与辨证相结合
每种疾病无论病因病机或病理改变都有其特殊性，故辨病用药不仅可以提高临床疗效，亦可执简驭繁。临床既要辨证施治，又要注意结合辨病，在辨证论治基础上，借鉴一些现代研究认为行之有效的专病专药，常可收到更为满意的临床疗效。如在心力衰竭治疗中常伍用北五加皮、炒葶苈子等取其强心利尿之功。结合心脏原发病及兼症情况，冠心病心力衰竭者，加用瓜蒌、葛根等增加冠脉血流，肺心病心力衰竭者加用桑白皮、车前子等泻肺利水以改善肺功能，高血压病心力衰竭加用地龙、红花、防己等活血通络利水以改善微循环。而对于心力衰竭早期病人的临床症状，运动耐量下降不很明显，应结合心脏原发病及超声心动图等现代医学手段，尽早发现并治疗。
中西医结合，中医药不是附属和点缀。强调中西药并用，但不能重复，二者要有机地结合，如在心力衰竭水肿的治疗中，西药利尿效果显著且疗效确切。而针对临床症状，如乏力气短等，西药往往效果不明确。以西药利尿消肿，用中药调补脾肾、益气、活血等以利湿，在中药里不加大剂利水剂。同时对于具强心利水作用中药的应用需慎重，临床可见葶苈子延长房室传导，其作用因人而异，敏感者小剂量即出现；而北五加皮洋地黄作用较葶苈子为弱，但在用地高辛情况下，也不可长期使用，防洋地黄中毒。
2.强调标本论治
慢性心力衰竭是现代医学病名，根据临床症状及体征特点，中医文献中证治多分属于“心悸”、“喘证”、“水肿”等范畴，临床表现为虚实互见，虚以阳气虚衰为主，后期可见气阴两虚、阴阳两虚，实以痰、瘀、水、饮为主，痹阻心脉、凌心射肺、外溢肌肤。治疗中要分清标本缓急，抓主要矛盾。虚实互见，以实为主时，当急则治标，先以驱邪为主，症状有所改善，当分气血阴阳扶正以驱邪，桂枝、肉桂不怕热，当补则补，辨证论治，灵活用药。
3.辨证用药的阶段性
慢性心力衰竭往往病情反复，呈进行性加重，病程长，从早期到晚期，多次出现脏腑阴阳盛衰变化，心力衰竭早期多为心肺气虚，可兼见血瘀痰饮，N Y H A心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级。
4.祛湿利水与活血化瘀并重
根据多年临床观察，认为本病虚实夹杂，阳气虚衰，终致水气内停、心脉痹阻。心之阳气虚衰，不能下达于肾以温肾阳，寒水泛滥，外溢肌肤则见身肿尿少；水邪上凌心肺，心肺之阳被遏，血液瘀阻则见喘咳气促不能平卧、口唇紫绀。既有心肾阳虚，又有痰血内阻及水气凌心射肺，气血水相互转化、相互兼夹为病，血瘀水停虽继发于阳气亏虚，一旦形成，可进一步损害阳气，形成因虚致实、因实更虚的恶性病理循环，血与水关系密切，二者有共同的代谢途径，“血不利为水”，津液不足易致血瘀，血瘀和水阻这两种病理变化贯穿于疾病的全过程。慢性心力衰竭病势缠绵，就诊患者往往为慢性心力衰竭急性发作，出现水肿、喘憋等症状，治疗当以祛湿利水、活血化瘀为主，祛湿利水与活血化瘀并重。
5.驱邪不忘扶正
血瘀证贯穿此病全过程。此病病及心脏，君主之官受伤衰竭而诸脏皆弱，治宜温和缓图，不可刚燥猛烈、攻伐急求。需注意活血而不破血、行气而不破气，使气行则血行。【常用方药】
病人临床症状往往不明显，可见心悸气短，活动后加重，常以生脉饮为基础方以补心肺之气，气虚血瘀者合用补阳还五汤以补气活血，气虚痰饮内盛者合用瓜萎薤白半夏汤以宽胸理气化痰湿或葶苈大枣泻肺汤以平喘利水消肿；进而气虚及阳，出现心脾阳虚，中阳亏虚则常见水饮内停或水饮夹瘀，N Y H A心功能分级进展至 Ⅱ级～Ⅳ级，临床症见气短乏力、食欲不振、小便短少、水肿、动则喘促，以苓桂术甘汤或鸡鸣散为基础方以温阳健脾利水降逆；日久则脾肾阳虚，阳气虚脱，或阳损及阴而致气阴两虚阴阳两虚，水饮泛滥，心力衰竭进一步发展至终末期，N Y H A心功能分级为 Ⅳ级，临床症见喘憋难以平卧、形寒肢冷、水肿尿少，以真武汤为主方以温阳利水，同时注意正邪虚实消长变化，随症加减。
选药如丹参、川芎、当归、红花、枳壳等，配以扶正之品黄芪等，取血府逐瘀汤和当归补血汤之意。多病久正虚，单纯攻邪，恐力不能敌反而更伤正气，治疗中同时注意扶正，治实当顾虚，补虚勿忘实。
祛湿利水常以苓桂术甘汤与生脉散合方临证加减。前方依宗”病痰饮者，当以温药和之”之旨，温阳下气、利水消肿，《伤寒论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病征，温补而不留邪，化饮而不伤正。生脉饮为《内外伤辨惑论》方，方中三药，一补一清一敛，功专益气敛汗，养阴生津，善治热伤元气，气阴两伤，汗多体倦，气短口渴，久咳伤肺，心悸气短等证。两方合用在温阳利水之余，又滋养心肺之阴，能起到相互为用的作用，临床疗效极佳。
有些患者可出现肝脏瘀血肿大的百瘕证或四肢肿痛、心包积液等情况反复出现，此为病久入络、痰瘀互结，以邪实为主，尤宜用通络散结药，但需同时兼顾脾气，如僵蚕祛风化痰散结，全蝎配用白花蛇舌草攻毒散结、活血通络，鸡内金健脾散结，与白术同用治脾虚生痰，善消百瘕，功似大黄虫丸，薏苡仁祛湿散结等；对于后一种情况，还需酌情加用祛风湿之品，如威灵仙辛散温通、通行十二经脉、祛风湿通经络，兼有阴血不足者选用桑寄生，偏热者选用冂莶草、络石藤。现代药理学研究发现威灵仙、冂莶草、络石藤均有抗炎抗菌作用。冂莶草还有降压、舒张血管、抗血栓形成、免疫抑制作用。【验案赏析】
于某，女，68岁，2001年8月20日就诊。主诉双下肢水肿20余日，既往有风心病史10年。本次发病源于1个月前，外感风寒而出现发热，体温38.2℃，咳嗽，咯黄痰，胸闷，心悸，静点左氧氟沙星0.2g，1周后热退，仍咳，伴胸闷、心悸，动则气喘，双下肢水肿。继用左氧氟沙星静点，口服双氢克尿噻50m g，每日1次，症无改善。查：心率105次/分，律绝对不齐，心尖部可闻及病理性杂音，肝脾未触及。双下肢水肿，舌暗红，边有瘀斑，苔黄腻，脉数。中医诊断：水肿，证属寒湿内阻、胸阳不振。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能 Ⅲ级（N Y H A），风湿性心脏病。方以鸡鸣散加减。处方：苏叶6g，吴茱英6g，生姜3g，桔梗l O g，陈皮16g，木瓜12g，槟榔15g，银花藤30g，鸡血藤30g，冬瓜皮30g，生黄芪10g，麦冬10g，赤芍10g。4剂，水煎服。复诊：双下肢肿减轻，偶咳、无痰，仍觉胸闷、心悸。继服7剂，小便增多，肿消不咳，但觉胸闷乏力，汤药守方，配服血府逐瘀丸和生脉饮，调理其后。半月随访，诸症皆消。【按语】本证属中医“水肿”范畴，多因外感风寒湿邪侵袭经络，痹阻心阳；或七情劳倦，内伤心脾，寒湿内生；胸阳不振。方中槟榔降气除滞、化气行水；木瓜、苏叶、陈皮除湿散寒、行气活血；吴茱萸、生姜温化寒湿、温经通络；桔梗开宣肺气；银花藤、鸡血藤、冬瓜皮加强活血利水之力。诸药合用，振奋心阳、利水渗湿，从而改善心力衰竭水肿的症状。
从临床实践总结中医治疗慢性心力衰竭经验，主要有3点：①运用中医传统诊疗办法与现代科学检验指标相结合，针对病因病机，审因论治，将西医辨病与中医辨证有机结合。②根据其不同的病理变化阶段，进行辨证、选药，强调标本论治的阶段性、辨证用药的阶段性、药物配伍的层次性；病位在心，治在五脏；重视中药现代药理作用不拘泥于性味功能主治。③强调本病是本虚标实，治宜标本兼顾。（执笔：涂秀华 韩□）
“益气温阳、活血利水”法……治疗心力衰竭
鲁卫星，主任医师，教授，北京市中西医结合会心血管专业委员会主任委员，北京中医药大学中西医结合心力衰竭治疗中心主任，国家自然科学基金会项目审评专家，北京医学会医疗事故技术鉴定专家，北京中医药大学东直门医院心内科主任（邮编：100700），从事中西医结合内科医疗、教学及科研工作30余年，主要研究领域为中医、中西医结合内科心血管，在心力衰竭的治疗方面采用益气温阳、活血利水的方法，取得显著疗效。【绝技妙法】
心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，是临床上较为常见的危重病证，其病死率高、治疗棘手，一直是医学界研究的重点。中医学根据心力衰竭的心慌、气短、呼吸困难、尿少、身肿等临床表现及发病特点，将其归属于“心悸”、“水肿”、“喘证”、“胸痹”等范畴。《内经》所讲“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”则阐明了心力衰竭之气虚阳微、血瘀水停的发病机理。故正确运用益气温阳、活血利水的方法在心力衰竭的治疗中举足轻重，具体分述如下。
1.心力衰竭的病机主要是气虚阳微、瘀血内停、病位在心、关联五脏。人体是一个有机整体，五脏之间相互联系、相互影响、密切相关。“心主血”、“气为血帅”，心脏自身病变日久，心气不足、阳气衰微则无力鼓动血液运行，血留为瘀、水停为饮，发为本病。或他脏病久累及于心，肺失宣降、脾失运化、肝失疏泄、肾失温煦，气、血、阴、阳亏虚，久虚不复，无法运血濡养周身，亦会促使心力衰竭的发生。
2.详辨阳气虚衰为本、瘀血互结为标之病症“心主血脉”，其主要生理功能在于心阳推动血液在脉管中运行以濡养周身，明·刘纯曾在《伤寒治例》中提出：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。心气虚则出现心悸气短、心胸憋闷、活动加重、夜不得卧、神疲倦怠等症状，与左心力衰竭出现的呼吸困难、劳力性呼吸困难等症状相似。《医学入门》曰：“血随气行，气止则止。”瘀血停积，症见心胸憋闷或疼痛、唇甲紫暗、颈部青筋显露、胁下痞块、脉结代等，与右心力衰竭之肝瘀血、紫绀等症状相似。“血不利则为水”，水溢肌肤，上凌心肺，症见心悸征忡、咳喘、倚息不得卧、尿少、身肿舌胖暗、脉沉涩等，与右心力衰竭之少尿、下肢水肿、胸水、腹水等症状相似。因此，本病属本虚标实，阳气亏虚为本，瘀血、水饮停积为标。
3.运用益气温阳、活血利水、标本兼治之治法
由于心力衰竭的基本病机为本虚标实，阳气亏虚，血癖水停，故治疗当标本兼治，以益气温阳、活血利水为基本治法，兼顾“急则治标、缓则治本”的原则。病情稳定、本虚为主者以补气温阳为主，发作加重标重为主者以化瘀利水为主。因气虚血瘀贯穿心力衰竭始末，故益气活血为心力衰竭治法之核心。
4.掌握辨证施治之变通
临床上，心力衰竭证候复杂，表现多样，治疗时除了运用基本治法，还需辨证施治。如心力衰竭所导致的上消化道瘀血可见胃肠道症状，如心下痞满、纳差、恶心、呕吐、不思饮食、腹胀等，考虑为病久伤及中气，脾胃虚弱，水谷运化无权，气机升降失常所致，治疗中需健脾化湿、开胃降逆；如肝瘀血时可见胁腹胀痛等，考虑为肝失疏泄，治以疏肝理气、活血化瘀；如肺水肿症见喘息咳嗽、咳粉红色泡沫痰为肺失宣降，治以加宣肺利水；若素体阴虚，或阳虚及阴症见胸闷乏力、汗出心悸为阴津亏损、气阴两虚证，治以益气养明，敛汗补气。如此随证变通，可取事半功倍之效。【常用方药】
1.常用药物（1）益气温阳：心气虚则无力鼓动，阳气虚则无以温煦，为心力衰竭始发之机，故益气温阳为心力衰竭首要之法。常用药物如党参、附子、黄芪、桂枝、仙灵脾、炙甘草、肉桂、干姜益气生阳，配白术补气健脾，加人参、甘草补心气，配山药补益肺肾，随心气虚、脾气虚、肺气虚、肾气虚等的不同证候侧重加减。现代药理研究证实，黄芪有清除氧自由基，扩张血管和改善心功能的作用；附子煎剂具有强心、抗心肌缺血缺氧作用；桂枝能温心阳，通血脉。（2）活血化瘀：心气亏虚，帅血无力，血行滞缓，瘀血内阻，停于肝脾可见肿大，停于脉络可见舌下血脉瘀曲，故活血化瘀为心力衰竭治疗常用之法。常选兼有利水作用的活血药物，如丹参、川芎、桃仁、赤芍、姜黄、红花、益母草、泽兰、鸡血藤等。现代药理研究丹参可抑制血管平滑肌增殖，影响血小板聚集；川芎嗪明显抑制血管平滑肌的前胶原基因转录，阻止血小板的黏附、聚集，同时激活并释放生长因子，可防止冠心病介入治疗后再狭窄；桃仁、红花可增加冠脉血流，改善微循环；益母草、泽兰活血且能利水，兼顾他证。（3）利水消肿：心力衰竭晚期气虚水停，上凌于肺、泛于肌肤，标实为主，治疗可用利水渗湿，如葶苈子、茯苓、茯苓皮、车前子、泽泻、冬瓜皮、大腹皮、猪苓等。现代药理研究利水消肿药可减轻心脏前负荷，增加肾小球滤过率和肾血流量，缓解心力衰竭。（4）滋阴养血：病程日久，心脾两虚，阴血不足，故当酌情应用滋阴养血之品，如沙参、百合、五味子、生地、当归、麦冬、阿胶、石斛、黄精、枸杞子、女贞子、酸枣仁等。
2.常用方剂
处方：黄芪30g，党参10g，茯苓20g，桂枝6g，白术10g，川芎10g，丹参20g，泽兰15g，益母草15g，葶苈子30g，五味子10g，麦冬10g。
加减：伴畏寒肢冷、舌淡、脉沉者加附子3g，仙灵脾10g，生姜10g，甘草6g；伴胸闷不舒、舌暗有瘀点、脉涩者加桃仁10g，红花10g，当归15g，姜黄6g；伴胁肋胀满、苔黄者加香附10g，郁金10g，柴胡10g，合欢皮10g；伴恶心痞满、舌胖、苔腻、脉沉者加瓜蒌20g，半夏6g，砂仁10g，厚朴6g；伴咳唾喘息不得卧者加桑皮10g，沙参20g，炙麻黄3g，桔梗6g；伴肢体水肿、尿少者加泽泻20g，车前子20g，猪苓15g，五加皮10g；伴心悸乏力、动则汗出者加太子参30g，麦冬15g，甘松3g，生地20g；多梦易疑者加合欢皮20g，酸枣仁20g。【验案赏析】
曲某，男，75岁，扩张性心肌病史21年，心房纤颤病史6年，因胸闷、喘憋1个月，加重伴下肢水肿10天于2007年9月11日就诊。就诊症见胸闷，喘憋，夜不能平卧，轻咳无痰，纳差，眠可，双下肢重度水肿，小便少。查体：BP 120/70mmHg，双肺呼吸音粗，心率85次/分，律不齐，肝下缘于剑下8c m右锁骨中线肋下7c m，质韧，双下肢重度可凹性肿，舌淡暗有瘀点，苔微腻，脉结代。血常规分析正常，心电图示房颤，电解质正常。证属气虚血瘀、水湿内停，治以益气温阳、活血利水。处方：黄芪30g，太子参20g，山萸肉15g，生地15g，泽兰15g，益母草15g，茯苓20g，桑皮15g，葶苈子30g，丹参15g，五味子10g，麦冬10g。每日1剂，水煎早晚分服。低钠饮食，酌用利尿剂及血管扩张剂。
服用10剂后胸闷、喘憋明显好转，夜间可平卧入睡，双下肢中度水肿，仍纳差，舌暗有瘀点，苔腻，脉结代，加用生白术15g，瓜蒌15g健脾化浊，再服7剂诸症缓解，随访3月未再喘憋、肢肿。【按语】心力衰竭发生之实质，多由心气不足，阳气衰微，温煦失常，运化乏力，血停为瘀，水停为饮，本虚标实，发为本病。因此，本病的治疗重在益气温阳、活血利水，结合兼证辨证施治，可取明确疗效。（执笔：鲁卫星）
二、心律失常
治疗心律失常的绝技良方
程伟，湖北省中医院心内科主任医师（邮编：430061），中华中医药学会内科分会全国委员，中华中医学会首届心病分会委员，中国中西医结合活血化瘀专业学会委员。主要从事中西医结合内科心血管疾病的临床工作，擅长心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭的治疗。【绝技妙法】
1.在诊断上重视脉诊
心律失常时，迟、缓脉的脉势多无力而弱，常因阳虚、气虚所致。常见于窦性心动过缓、病态窦房结综合征或心室率缓慢之心房颤动等疾病过程中，治当温补阳气为主。
遇结、代、涩，应分清虚实之象。本虚为主者，治当温阳、益气、补血为主；标实为主者，治当祛风、行气、化瘀、除痰为主。结、代、涩脉常见于窦性静止、早搏、心房纤颤、II°～III°房室传导阻滞等病过程中。
数脉与疾脉均属热象，临床以阴虚内热多见，常见于窦性心动过速、阵发性心动过速，若伴有过早搏动，则出现促脉。治多以清热养阴为大法。
2.在病因病机上重视风邪为患
心律失常，尤其是阵发性心律失常的患者，其发病飘忽不定，时作时止，发作时心中急剧跳动，休止时一如常人，和风邪为病特点相类似。
风邪为病，又有内风和外风之分。阳虚、气虚，卫外不固，易有风邪外袭。心阴血亏或肝肾阴虚，可致虚风内动，扰动心神。祛外风常用葛根、蝉衣等药。治内风需标本兼治，治本应用地黄、当归、白芍、麦冬等滋补阴血，治标需用龙骨、牡蛎、钩藤等潜阳熄风。
3.在治疗上重视辨证与辨病相结合
程伟主任医师通过多年的临床实践提出辨证与辨病相结合论治心律失常，即除传统的辨证论治外，根据诱发心律失常的不同病因和疾病及心律失常的不同类型进行分析和治疗。
1.感染病灶性心律失常，多种慢性感染病灶均可诱发心律失常，常见的有慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、慢性胆囊炎、胆石症等。
肺开窍于鼻，但鼻不仅与肺有关，也与心密切相关，如《素问·五藏别论篇》云：“心肺有病而鼻为之不利也。”《难经·40难》说：“心主嗅，故令鼻知香臭。”从经络而言，手少阴心经，其支脉挟咽经面部，沿鼻旁上联目系。故鼻与心的疾病可相互影响。《灵枢·经脉》：“心手少阴之脉……其支者，从心系，上挟咽”，故咽与心的疾病可相互影响。
慢性咽炎临床多见咽干、痛、痒，慢性扁桃体炎亦可见咽痛不适，多属肾阴亏于下，水不润金；虚火浮于上，火邪刑金；亦有兼中焦脾胃虚弱，气血生化无源，津液不能上承，土不生金。
慢性胆系疾病如慢性胆囊炎、胆石症，临床常见口苦，右胁痛，此为胆腑失疏，气机郁结，经脉不利。由于胆、心、心包络之经脉相通，《灵枢·经别》提到：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心”，《灵枢·经脉》：“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者循胸出胁。”故胆气不舒可致气血运行滞涩，痹阻心脉，心脉瘀阻而发心悸心痛，临床称之为胆心综合征。
2.脊柱源性心律失常
脊柱源性心律失常主要由颈椎或上胸椎病变引起，颈椎病临床可见颈项强痛，头晕、头痛，上胸椎疾病临床可见项背强痛，均可诱发心律失常。《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心。”脊柱疾病属督脉所主，督脉病变必然影响心正常生理功能。
3.内分泌疾病所致心律失常
甲状腺功能亢进症易致快速性心律失常，总属肝气郁结挟痰瘀阻滞，结聚而成瘿瘤，肝郁化火扰动心神。
甲状腺功能减退症易致缓慢型心律失常，总属心、脾、肾诸脏阳气虚衰。（4）心脏本身疾病
高血压病临床多见头痛、头晕，病机有虚实两种：实者为肝火暴亢，“血之与气，并走于上”；虚者为肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上。无论肝火上炎或肝阳化风，皆可扰动心神，诱发心律失常。
冠心病临床可见胸闷、胸痛，多为痰浊、瘀血痹阻心脉，不通则痛，心律失常也较多见。
病毒性心肌炎临床主要表现即为心律失常，多为外感之后，损伤心之阴阳气血，阴虚不能荣养心血，阳虚无力鼓动心脉，则见脉结代、心动悸之证。
慢性肺源性心脏病临床可见慢性咳喘、胸闷，病机多为痰浊阻肺，痰浊之邪影响心主神明的功能，也可致心律失常。
慢性心功能不全病人的临床表现包括：水肿、尿少等全身性症状，呼吸困难、咳嗽、咯痰等呼吸系统症状，腹胀、纳呆、恶心等消化系统症状，失眠、嗜睡等精神症状，心悸、怔忡、胸闷等心胸症状，最基本的病机是真阳虚衰、元气不足、水饮停留。
慢性心功能不全由于真阳虚衰，阳虚不能温化水饮，元气不足，气虚不能运化水湿，而致水饮停留，且上犯凌心，故致心律失常。
病态窦房结综合征临床主要表现为心动过缓，多为心肾阳虚，失于温煦所致。【常用方药】
慢性鼻炎临床多见鼻塞、流涕、嗅觉减退，易于感冒，总属肺脾气虚，卫外不固。肺脾气虚，心脉失于濡养，则易致心律失常。治宜益气建中，养心安神，予小建中汤加减：桂枝、炒白芍、生黄芪、生晒参、生姜、大枣、炙甘草。
慢性鼻窦炎临床多见鼻塞、多涕、头痛，总属脾、肝、肺诸经之湿，或兼肝胆之热，肺、脾、肾之虚。如前所述，鼻与心的疾病可相互影响，同时，水湿之邪停聚，影响心主神明的功能，也可致心律失常。治疗宜健脾化湿、化气利水，苓桂术甘汤加减：茯苓、桂枝、白术、甘松、辛荑花、苍耳子、菖蒲、路路通、炙甘草。
慢性咽炎、扁桃体炎多见肾阴亏虚，心肾不交，心火独亢，心神不安，亦可致心律失常。治宜清心火，滋肾阴，引火下行，黄连阿胶汤加减：黄连、怀牛膝、生白芍、鸡子黄、阿胶、炙甘草。伴脾虚津液不能上承者，去阿胶，加生黄芪、太子参、生白术、升麻、葛根；伴咳嗽者，加半夏、浙贝；口干甚者，加瓜蒌根；扁桃体肿大较甚者加山慈姑、海藻、昆布。
慢性胆囊炎、胆石症治宜疏肝理气，小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、白芍、生牡蛎、元胡、炙甘草。痰热重者，加竹茹、枳壳、茯苓；有胆石者加金钱草、海金沙、鸡内金；慢性胆囊炎急性发作时加生大黄成大柴胡汤意。
脊柱源性心律失常治疗宜桂枝加葛根汤加减：葛根、桂枝、赤白芍、炙甘草。寒甚者加熟附片、细辛；头晕者加天麻；头痛者加川芎；肩臂痛者加桑枝、姜黄；背痛者加鹿角霜；兼腰痛者加独活、桑寄生。
甲状腺功能亢进肝郁化火扰动心神，治宜清肝泻火，宁心安神，方如：夏枯草、浙贝、海藻、昆布、黄连、生龙骨、生牡蛎。
甲状腺功能减退证属心、脾、肾诸脏阳气虚衰，治宜温阳益气，方如：熟附片、干姜、肉桂、炙黄芪、党参、炒白术、茯苓。
高血压病实者宜重镇潜阳，宁心安神，镇肝熄风汤加减：怀牛膝、生代赭石、生龙骨、生牡蛎、钩藤、白芍、麦冬。虚者宜滋补肝肾，平肝潜阳，养心安神，酸枣仁汤加减：酸枣仁、知母、茯神、川芎、女贞子、旱莲草、炙甘草。
冠心病治宜豁痰开窍，化瘀止痛，瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌皮、薤白、半夏、枳壳、桂枝、红花。兼痰热者加黄连、竹茹、菖蒲、茯苓；瘀甚者加桃仁；便秘者加麻仁；兼气虚者加党参；兼阴虚者加麦冬；阳虚甚者加鹿角。
病毒性心肌炎治宜养血滋阴、益气通阳，炙甘草汤加减：炙甘草、生地、麦冬、苦参、桂枝、生晒参、火麻仁、生姜、大枣、阿胶。
慢性肺源性心脏病治宜化痰止咳平喘，桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝、赤白芍、厚朴、枳壳、杏仁、前胡。痰量较多者加苏子、白芥子、莱菔子；痰湿化热者加麻黄、生石膏、鱼腥草、芦根；寒饮伏肺者加麻黄、干姜、细辛、五味子；阳虚甚者加熟附片、干姜；肾虚不纳气者加山萸肉、蛤蚧。
慢性心功能不全的基本治法是温阳益气、利水化饮，佐以宁心安神。真武汤加减：熟附片、生黄芪、干姜、茯苓、白术、赤白芍、红参、生龙骨、生牡蛎、琥珀末。水肿甚者加汉防己利水消肿；呼吸困难、咳嗽、咯痰甚者加葶苈。
病态窦房结综合征治宜温阳散寒，麻黄附子细辛汤加减：麻黄、熟附片、细辛、黄芪、淫羊藿。兼痰湿阻滞者加瓜蒌皮、薤白、厚朴、枳壳、茯苓；兼阴虚者加生晒参、麦冬、五味子。
对于快速性心律失常，常用清心火、镇惊安神的方剂，常用黄连、苦参等清心火的药物。
对于缓慢性心律失常，常用温心阳、益气复脉的方剂，常用附子、炙甘草、生晒参等温阳益气的药物。
程伟主任医师在临床中喜用炙甘草、丹参、党参、苦参等药组方抗心律失常。炙甘草甘、平，益气复脉；丹参苦、微寒，活血祛瘀；党参甘、平，益气；苦参苦、寒，清心除烦。四药相合，可达益气活血、清心安神之功。
根据现代药理研究，具有抗心律失常有效成分的常用中药有如下几种：
炙甘草中所含甘草酸、生晒参所含多种人参皂苷都有抗心律失常的作用，炙甘草、生晒参又有益气之功，宜用于心气虚证。
黄连所含黄连素（小檗碱）、苦参所含苦参碱有抗心律失常作用，黄连、苦参又有清心火之功，适用于心火过旺者。
甘松所含缬草酮又有抗心律失常的作用，甘松又有行气健脾化湿之功，故适用于气虚挟湿者。
元胡所含叔胺碱、季胺碱又有抗心律失常的作用，元胡有行气止痛之功，故适用于伴痛症的患者。
钩藤所含钩藤碱也有抗心律失常作用，钩藤又有平肝熄风之功，故适用于肝阳上亢证。
红花所含红花黄素也有抗心律失常作用，红花又有活血化瘀之功，故适用于血瘀证。
附子含乌头碱、去甲乌头碱有抗缓慢型心律失常的作用，附子又有温阳通脉之功，故适用于阳虚证。【验案赏析】
李某，男，62岁。既往有冠心病、颈椎病史，本次于半月前开始出现心悸，伴胸闷、颈肩部疼痛不适，无胸痛，来院就诊，查F T3、F T4、T S H正常，H o l t e r示：窦性心动过缓（心率最慢42次/分，24小时平均心率为58次/分），频发室上性早搏（24小时总数为7563次），短阵室上性心动过速（24小时总数为3次），偶发室性早搏（24小时总数为37次），S T～T改变。因该患者为窦性心动过缓基础上合并频发室上性早搏，故难以使用西药抗心律失常药物，患者也要求中药治疗。刻下症见：心悸，胸闷，颈肩痛，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。证属心阳虚挟有痰湿，治宜温通心阳，安神定悸。处方：桂枝10g，炙甘草10g，瓜蒌皮15g，薤白10g，法夏10g，厚朴10g，枳壳10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，葛根15g，生晒参10g，元胡15g。每日1剂，分2次服。
经服上方7剂后，患者自觉心悸大为减轻，续服4剂后心悸缓解。半月后复查H o l t e r示：室上性早搏24小时总数为382次。【按语】该患者临床考虑为冠心病心肌缺血及颈椎病颈心综合征多种因素所致心律失常，故用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加葛根汤加减，中医辨证又属心阳虚证，故又加入桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以辨证与辨病相结合论治。（执笔：程伟）
治疗心律失常体会
魏执真，主任中医师，中国中医药学会内科心病常务委员；中国中医药学会急诊胸痹病常委；中国中医药学会糖尿病学会顾问并曾任副主任委员；北京市中医药学会糖尿病委员会顾问并曾任副主任委员；世界中医药联合会糖尿病学会顾问；国务院政府津贴享受者；国家级名老中医药专家学术继承指导老师。从事中医内科心血管病临床及科研工作50年，建立了心律失常独特的“以脉为主，四诊合参，分为两类，十型，三证候”的辨证体系。对快速型心律失常，创造性地提出“益气养心、理气通脉、凉血清热”的治法，足以彰前贤未尽之言，示后学进步之阶。【绝技妙法】
魏执真在临床上将通过心脏电生理检查认定的心律失常分为快速型与缓慢型两种类型，以便于和中医学脉象理论相参照。临床所见心律失常各有其相应的主脉，亦有其相应的主病。如数、疾、促脉多主“热”，缓、迟、结脉主阴主寒，涩脉主阴血不足，代脉主气虚为甚等。在临床实践中，魏老师根据各型心律失常的不同脉象特点，以脉为主，四诊合参，将心律失常的中医分型分为阳热和阴寒两类。心律失常的现代医学电生理检查分为快速型和缓慢型，前者基本归为阳热类，后者基本归为阴寒类。
1.阳热类（快速类）心律失常
主要脉象：数、疾、促、促代、涩而数。
主要病状：心悸、气短、闷痛等。
主要舌象：舌苔薄白或薄黄、舌质暗红。
主要病机：阳热类心律失常形成的关键是“热”，必然环节是“血脉瘀阻”，根本因素是“心脏亏虚”。心主血脉，心气不足，无力帅血运行，阴血匮乏，血脉流通不畅，进而出现血脉瘀阻，瘀久化热。热可致急，则脉率急数，瘀可致乱，故脉律不齐。
心电图常见：①窦性心动过速；②阵发性室上性心动过速；③阵发性室性心动过速；④心房纤颤；⑤房性、结性、室性早搏；⑥非阵发性结性心动过速；⑦非阵发性室性心动过速；⑧心室颤动。前五种临床较常见。
分为5种不同的证型：①心气阴虚，血脉瘀阻，瘀而化热；②心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热；③心气阴虚，血脉瘀阻，瘀而化热；④心阴血虚，血脉瘀阻，瘀而化热；⑤心气阴虚，肺瘀生水，瘀而化热。
治疗思路：根据“热”在此类病变中的重要作用，在充分运用益气养心、通脉活血法则的基础上，“清热凉血法”的作用十分关键。
2.阴寒类（缓慢类）心律失常
主要脉象：缓、迟、结、涩、结代。
主要症状：心悸、气短、胸闷或胸痛、乏力、怕冷或不怕冷或怕热、肢凉或肢温。
主要舌象：舌质暗淡，苔薄白或白腻。
缓慢类（阴寒类）心律失常的主要病机是心脾肾阳气亏虚或兼阴血不足，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心脉瘀阻流通不畅。
心电图常见：①窦性心动过缓；②房室传导阻滞；③窦房传导阻滞；④窦性停博；⑤束支传导阻滞等。
5型的病机分列如下：①心脾气虚，脾气虚则气血化源无由，心气虚则无力帅血运行，心脉瘀阻，血流不畅而致缓脉；②心脾气虚，再兼脾虚运化失常而湿邪停聚，湿邪本性黏腻，而致心脉受阻，形成缓脉；③心脾肾虚，寒邪内生，阻滞心脉，心脾肾阳不足，阳虚则温煦无权，寒自内生，寒主收引，血得寒则凝，脉得寒则泣，寒邪凝滞心脉而致迟脉；④心牌肾虚，寒痰瘀结，心脉受阻，气虚帅血无力，阳虚温化失常，脾虚痰湿停滞，阳虚生寒，气滞血瘀，寒、痰、痰血凝聚阻脉形成结脉；⑤心肾阴阳俱虚、寒湿瘀阻，心脉涩滞。心气虚而帅血无力，阳虚鼓动无能，阳虚生寒、水湿不化而停聚阻脉，再兼阴血生化匮乏，阴虚血少，脉失濡润，使得血流更加涩滞不畅，于是形成缓而三五不调的涩脉。
治疗思路：五脏调和，以心为主，特重脾肾，痰饮湿邪，温化为主，慎用攻下。
3.重视心律失常兼有证候的治疗
魏执真认为，心律失常患者的自然病程往往较长，在这个治疗过程中，往往兼见气机郁结、风热化毒、神魂不宁3种证候，必须加以重视，给予有效治疗，才能保障整体治疗的有效性。【常用方药】
1.阳热类（1）心气阴虚、血脉瘀阻、瘀而化热型
治法：益气养心、理气通脉、凉血清热。
方药：清凉滋补调脉汤（自拟方）。
药物组成：太子参、麦冬、五昧子、丹参、川芎、香附、香橼、佛手、丹皮、赤芍、黄连。（2）心脾不足、湿停阻脉、瘀而化热型
治法：理气化湿、凉血清热、补益心脾。
方药：自拟清凉化湿调脉汤。
药物组成：苏梗、陈皮、半夏、白术、茯苓、川朴、香附、乌药、川芎、丹皮、赤芍、黄连、太子参。（3）心气衰微、血脉瘀阻、瘀而化热型
治法：补气通脉清热凉血。
方药：自拟清凉补气调脉钦。
药物组成：生芪、太子参、人参、麦冬、五味子、丹参、川芎、香附、香橼、佛手、丹皮、赤芍、黄连。（4）心阴血虚、血脉瘀阻、瘀而化热型
治法：滋养阴血、理气通脉、清热凉血。
方药：自拟清凉养阴调脉汤。
药物组成：太子参、麦冬、五味子、白芍、生地、丹参、川芎、香附、香橼、佛手、丹皮、赤芍、黄连。（5）心气阴虚、肺瘀生水、瘀而化热型
治法：补气养心、肃肺利水，凉血清热。
方药：自拟清凉补利调脉饮。
药物组成：生芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、川芎、桑皮、葶苈子、泽泻、车前子、丹皮、赤芍、黄连。
2.阴寒类（1）心脾气虚、心脉瘀阻
治法：健脾补气，活血升脉。
方药：自拟健脾补气调脉汤。
药物组成：太子参、生芪、白术、陈皮、半夏、茯苓、泽泻、羌独活、防风、升麻、川芎、丹参。（2）心脾气虚、湿邪停聚、心脉受阻
治法：化湿理气、活血升脉。
方药：自拟理气化湿调脉汤。
药物组成：苏梗、陈皮、半夏、白术、茯苓、川朴、香附、乌药、羌独活、川芎、丹参、太子参。（3）心脾肾虚、寒邪内生、阻滞心脉
治法：温阳散寒，活血升脉。
方药：自拟温阳散寒调脉汤。
药物组成：生芪、太子参、白术、茯苓、附片、肉桂、鹿角、桂枝、川芎、丹参、干姜。（4）心脾肾虚、寒痰瘀结、心脉受阻
治法：温补心肾，祛寒化痰，活血散结
方药：自拟温化散结调脉汤。
药物组成：生芪、太子参、白术、茯苓、肉桂、鹿角、干姜、白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、川芎、三七粉。（5）心肾阴阳俱虚、寒湿瘀阻、心脉涩滞
治法：滋阴温阳，化湿散寒、活血通脉。
方药：自拟滋养温化调脉汤。
药物组成：生芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、干姜、肉桂、阿胶、当归、白芍、生地、川芎、丹参。
3.心律失常兼有证候的治疗（1）气机郁结
主要兼证，常因情志不舒，可加重前述各类型心律失常的症状，或成为各型心律失常发作的诱因，因此各类各型心律失常如兼见气机郁结证候时需予以重视。脉象在原有基础上兼有弦脉。可加用疏郁理气药物方可取得良好疗效，可选用郁金、枳壳、香附、乌药、大腹皮、川厚朴等药。（2）神魂不宁
此种证候多为惊恐、郁怒、思虑、忧郁等情志损伤心神，导致神魂不宁。心主血脉，心藏神。心脏病变可分别出现两种功能失调的表
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