作者：唐丽丽
出版社：人民卫生出版社
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癌症症状的精神科管理试读：
前言
癌症病人由于疾病本身以及治疗相关的不良反应存在严重的症状负担，研究表明，三分之一经历癌症治疗的病人报告有3种或3种以上中重度的症状。未能得到良好管理的症状会严重影响到癌症病人的生活质量与日常功能。这些症状同样会干扰到癌症的治疗并且对于治疗疗效存在着负面的影响。良好的症状管理有助于减轻病人的症状负担，改善生活质量与功能。
以癌症病人最常见的疼痛症状为例，早在1994年《The New England Journal of Medicine》即发文指出癌症病人的疼痛未能得到很好的评估与管理，有42%病人的疼痛未能得到充分的治疗。尽管之后对于癌痛的管理进展迅速，但是到了2012年《Journal of Clinical Oncology》上类似的研究发现，仍有33%的癌痛病人未能得到充分的治疗。与此同时，相比于疼痛，癌症病人其他症状的管理则更是远远未能取得很好的进展。
癌症病人症状管理是一个系统工程，仅强调医护人员重视这单一维度无法取得良好的效果，还需要病人、家属、社会、政策等一系列的协同作用。有许多工作、研究要去做，目前仅仅是处于起步阶段。如2017年《JAMA》上发表的一项研究表明，给予病人系统的症状监测即可显著改善病人的生存期，甚至取得了较抗癌新药更好的效果。这项研究表明了科学化症状管理的重要性，即使只是监测症状这一症状管理体系中的一个环节，只要做好了就能取得令人振奋的结果，这为症状管理的未来提供了信心。
其实在国外，症状管理，特别是癌症症状管理已经成为了一门科学，叫作癌症症状科学（Cancer Symptom Science）。其核心是将全人照顾理念、癌症症状的生物学基础以及病人的主观体验结合到一起。评估这些肆虐癌症病人的症状的严重程度，研究它们的生物学行为是如何发生的，并给予更好的干预。目前国内对这门科学尚缺乏关注及系统研究。
两年前，当我意识到症状管理在癌症治疗、照护中起到越来越重要的地位的时候，我把我们科的医生分配至我们医院的各个科室，开展联络会诊，并告知我的年轻医生们，你们去病房很重要的一件事，就是处理好病人的症状，如今两年过去了，通过实践，我们积累了一些经验，尽管还有待提高，但是我们觉得有必要把这些临床经验分享出来，让更多的临床医生得到分享，最终更好地去照料病人。在癌症的旅途上，我们能给予病人的帮助还有限，我们还需付出无限的努力，让病人的旅途变得更轻松一些……唐丽丽2018年6月14日第一章 焦虑障碍一、概述（一）定义
恶性肿瘤是一个重大的负性事件和应激事件，患者不得不面对恶性肿瘤给自己生活带来的巨大变化，有部分患者在面对恶性肿瘤时会伴随有精神障碍。在面对威胁生命的疾病时，焦虑是一种正常的反应，它通常在两周内逐渐消失。若焦虑症状持续存在，则会发展为焦虑障碍（anxiety disorders）。焦虑与患者的治疗状况相关，如诊断、治疗、复查等阶段时，患者的焦虑水平也会升高。国外研究发现，恶性肿瘤患者焦虑障碍的患病率远高于健康人群，Linden等调查了10 153名不同类型的恶性肿瘤患者，结果显示，19%的患者存在有临床意义的焦虑症状，22.6%存在亚临床焦虑，其中妇科肿瘤、白血病及肺部肿瘤患者焦虑水平较高，皮肤肿瘤和前列腺肿瘤患者焦虑水平较低。国内一项对283例肺部肿瘤术后患者焦虑的调查研究显示，53.4%存在焦虑症状；国内另外一项对301例恶性肿瘤患者的调查研究显示，焦虑发生率为21.6%，其中轻度焦虑占19.3%，中度焦虑占2.0%，重度焦虑占0.3%。通过国内外的调查研究显示，焦虑障碍在恶性肿瘤患者中发生率较高，需要医护人员的重视和识别。（二）病因1.心理社会因素
恶性肿瘤与心理社会因素有关。国内外许多研究表明，受刺激的经历、不良情绪、应对方式等与癌症的发生、发展有非常紧密的关系。癌症的诊断、治疗的不良反应及家庭和经济上的压力都能引起患者的焦虑情绪，导致心理痛苦水平增高。疼痛和食欲下降是焦虑障碍的重要促进因素，放疗和化疗的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、乏力等，常加重患者的焦虑情绪。2.与恶性肿瘤治疗相关的原因（1）疾病因素：
充血性心力衰竭、肺水肿、肺栓塞和心肌梗死，可以出现焦虑症状；内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进、高钙血症、肾上腺功能亢进也能够引起焦虑；电解质紊乱如低钠血症可以引起焦虑，特别是有中枢神经系统损害的患者；焦虑症状可以是脓毒症的早期表现；神经内分泌肿瘤如嗜铬细胞瘤、小细胞肺癌、甲状腺癌，也可引起焦虑。（2）药物因素：
多种常用药物可以引起不同程度的焦虑。例如：干扰素可以导致焦虑和惊恐发作；类固醇激素短期应用可以引起情绪不稳和躁动不安；某些止吐药物（如异丙嗪和甲氧氯普胺）、抗精神病药物（如氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮）可引起静坐不能；精神兴奋药（如哌甲酯）、免疫抑制剂（如环孢霉素）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂）等都可引起焦虑症状。周期性化疗中会出现预期性焦虑、恶心或呕吐。突然停用大剂量酒精、麻醉性镇痛剂、镇静催眠剂，也会导致焦虑。（三）分类
焦虑症状可以是心理或者躯体上的，而最突出的症状通常是躯体的一些非特异性症状，包括心悸、气短、大汗、腹痛和恶心，也可能出现食欲减退、精力下降或失眠，有时还会出现过度警觉和易激惹。除了躯体症状外，焦虑的癌症患者通常会有对死亡、毁容、残疾和依赖他人等过分担心，看起来无助、无望。焦虑症状常常与抑郁症状共存，为焦虑抑郁的混合状态。1.心理症状
焦虑患者的典型主诉为苦恼、担忧、悲伤和恐惧等负性情感。患者通常警觉性增高或过于警惕，情绪不稳定，可能突然哭泣或大发脾气。患者常有失眠、噩梦，醒后感到疲倦或精疲力竭，因此痛苦万分，觉得绝望无助，甚至产生自杀的想法。如果焦虑发展为惊恐发作，患者会有濒死感，有末日就要来临的感觉。2.躯体症状
表现多种多样。心血管系统方面可有心悸、心动过速、胸闷憋气或胸痛。呼吸系统方面可有咽部不适、呼吸困难、过度通气。消化系统方面可有吞咽困难、食欲减退、腹部绞痛、恶心、腹泻或便秘。还可有坐立不安、出汗、头晕、震颤、易疲劳等症状。
焦虑障碍可以按时间分为急性焦虑和慢性焦虑。
1.急性焦虑 最常见于刚刚得知癌症诊断时，是一种强烈的负性情绪状态，感到死亡的威胁，感到痛苦无助和恐惧，可伴随躯体症状。常规检查、疾病复发、疾病进展、癌症转移和应用新的治疗方法时，也可引发患者的焦虑。
2.慢性焦虑 常出现在病情平稳时，患者总担心癌症复发。这种情况下，与癌症无关的急性疾病如感染也可以引起焦虑，表现为惊恐发作的形式，出现强烈的胸闷憋气、严重的心悸、心动过速和呕吐，可有濒死感，一般持续几分钟。（四）对生活质量的影响
恶性肿瘤患者慢性焦虑常伴随生活状态的改变，不确定感和不安全感日渐增长，恐惧癌症的情绪会影响工作。慢性焦虑会干扰患者的正常生活，影响其生活质量，甚至干扰治疗。国内研究发现，乳腺癌患者的焦虑得分与生活质量各功能领域及总体健康状况的得分均呈负相关。焦虑情绪越重，患者的总体健康状况也越差。国外研究也显示，焦虑会降低肿瘤患者的生活质量。二、评估（一）医院焦虑抑郁量表
医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）具有良好的信度和效度，广泛应用于综合医院患者焦虑和抑郁情绪的筛查和研究，在我国综合医院中已经得到广泛应用。研究显示，以9分为分界点，焦虑和抑郁的准确率为73.89%和77.66%，不同病种患者的应用中具有较好的一致性和稳定性。Mitchell等于2010年对45个短或超短评估工具进行了综述分析，结果显示，HADS既能保证评估结果的有效性，又能确保临床应用的可接受性。（二）广泛性焦虑自评量表
广泛性焦虑自评量表（general anxiety disorder-7，GAD-7）包含7个条目，每个条目评分为0～3分；制订定者推荐≥5分，≥10分和≥15分，分别代表轻、中和重度焦虑。我国综合医院普通门诊患者的研究中以10分为临界值，灵敏度和特异度分别为86.2%和95.5%，具有较好的信效度。肖水源等研究发现，GAD-7在恶性肿瘤患者的应用中有较好的信效度，能有效地筛查和评估恶性肿瘤患者中广泛性焦虑的状况。（三）汉密尔顿焦虑量表
汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）由Hamilton于1959年编制，用于评定焦虑症状的严重程度。HAMA不是患者自评量表，是精神科临床和科研领域对焦虑症状进行评定的应用最广泛的他评量表，具有良好的信效度，广泛应用于肿瘤临床。三、诊断及诊断依据
在ICD-10（international classification of diseases-10）的诊断里，焦虑障碍包括F40恐怖性焦虑障碍和F41其他焦虑障碍。恐怖性焦虑障碍有广场恐怖、特定的（孤立的）恐怖、其他恐怖性焦虑障碍和恐怖性焦虑障碍未特定。其他焦虑障碍包括惊恐障碍（间歇性发作性焦虑）、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑和抑郁障碍、其他混合性焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍、焦虑障碍未特定。
肿瘤患者常见的是惊恐障碍（间歇性发作性焦虑）、广泛性焦虑障碍以及社交恐怖，它们可以出现在肿瘤诊断之前、诊断肿瘤时或者接受治疗时。因为焦虑障碍能够导致极度的心理痛苦并且干扰治疗，所以很有必要准确诊断、及时治疗。（一）惊恐障碍
惊恐障碍（panic disorder，PD）基本特征是严重焦虑（惊恐）的反复发作，焦虑不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性。如同其他焦虑障碍，占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸、胸痛、哽咽感、头昏、非真实感（人格解体或现实解体）是常见的。同时，几乎不可避免地继发害怕死亡、失去控制或发疯。一次发作一般仅持续数分钟，但有时长些，发作频率和病程有相当大的变异性。处于惊恐发作中的患者常体验到害怕和植物神经症状的不断加重，这致使患者十分急切地想要离开所在场所。如果这种情况发生在特定情境，如在公共汽车上或置身于人群中，患者以后可能会回避这些情景。同样，频繁的、不可预测的惊恐发作可导致害怕独处或害怕进入公共场所。一次惊恐发作常继之以持续性的害怕再次发作。
惊恐障碍可以在癌症患者中出现，没有明确的情境或者恐惧的物体。惊恐障碍通常是不可预测的突然发作，极度的不舒服和恐惧，伴有气短、心悸、出汗、哽咽感或窒息感以及濒死感。原先存在的惊恐障碍症状可能在癌症治疗时加强，若症状严重，不予治疗，则可能导致患者突然终止癌症的治疗。
ICD-10中惊恐障碍的诊断要点：（1）在大约1个月之内存在几次严重的植物性焦虑。（2）发作出现在没有客观危险的环境。（3）不局限于已知的或可预测的情境。（4）发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）。（二）广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）的基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于，甚至不是主要见于任何特定的外部环境（即“自由浮动”）。如同其他焦虑障碍，占优势的症状高度变异，但以下主诉很常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者常诉自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。肿瘤患者常常担心治疗、预后，关注肿瘤标志物的波动和变化，害怕复发，担心无法适应工作，收入减少，恐惧社会地位下降。患者总感到心里不踏实，不确定感很强烈，控制不住地担忧。患者往往出现易激惹、烦躁不安、肌肉紧张、睡眠障碍等高警觉性的症状，也会出现心悸、头晕、口干、出汗、恶心等症状。
ICD-10中GAD的诊断要点：
一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：（1）恐慌（为将来可能出现的不好的事情而烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）。（2）运动性紧张（坐立不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）。（3）植物神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速、呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。（三）社交恐怖
社交恐怖（social phobia）的中心症状围绕着害怕在小团体（与人群相对）中被人审视，导致对社交情境的回避。社交恐怖通常伴有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急的主诉。症状可发展到惊恐发作。回避往往十分明显，可引起完全的社会隔离。有的肿瘤患者在患病后害怕成为被关注的中心，不敢出门，也不敢见熟人和朋友，整天呆在家里。手术瘢痕、放疗后皮肤灼伤、面部或肢体残缺、体形变化都会加重患者的社交焦虑。
ICD-10中社交恐怖的诊断要点：（1）心理、行为或植物神经症状必须是焦虑的原发发现，而不是继发于妄想或强迫症状等其他症状。（2）焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境。（3）对恐怖情境的回避必须是突出特征。四、治疗
对恶性肿瘤患者焦虑最有效的干预应包含心理干预和药物干预。Traeger等2012年对恶性肿瘤患者进行一项Meta分析，结果发现，基于证据的文献均支持使用社会心理和精神药理的干预方式来预防或减轻焦虑症状。由于恶性肿瘤本身和治疗导致的躯体症状常常与焦虑产生的躯体症状并存，因此需早期识别焦虑障碍。焦虑障碍的治疗应整合到恶性肿瘤的治疗中，作为综合治疗干预手段的一部分。（一）心理社会干预
针对恶性肿瘤患者的心理社会干预方法有很多，一些新患者和接受化疗前患者的治疗方向是减轻焦虑，增强自我效能。更多针对焦虑障碍的心理社会干预方式包括心理治疗、压力管理以及支持性心理咨询；患者教育和心理治疗包括认知行为和支持表达疗法，是心理社会干预的重要组成部分。国内研究发现，与常规健康教育相比，认知行为干预模式在减轻或消除乳腺癌化疗患者的焦虑情绪方面效果明显。
认知行为治疗的一个重要贡献是全面改善肿瘤患者的情绪、心理和社会功能。因为它对治疗抑郁、焦虑、创伤后应激障碍有效。认知行为治疗对肿瘤早期的患者尤其有用，对于一些进展期和晚期患者也有效。认知行为治疗本质是一种合作取向治疗，需要治疗师持续关注患者的日程并与其密切配合，避免出现治疗阻抗。罗杰斯学派认为这种积极的关注和热情有助于患者和治疗师合作关系的发展。
正念减压训练可以改善广泛性焦虑障碍，社交障碍。除感受自身体验外，患者在正念减压训练或其他与正念相关的心理治疗中，唯一要做的就是完全从认知上接受自己，因此这种方法适用于所有类型和所有分期的恶性肿瘤患者。正念减压训练中的正念练习包括静坐冥想、身体扫描、瑜伽和非正式的正念练习。
放松和引导想象技术也应用于患者出现的、与医疗操作相关的心理痛苦治疗中。例如，有些患者有针头恐惧或者其他医疗操作相关的焦虑病史，提前给予渐进性肌肉放松和暗示引导下放松，能够使患者受益。患有幽闭恐惧症或有惊恐发作病史的患者会难以忍受一些坚持过程，如磁共振成像扫描。放松和引导想象对于这些患者是有效的。
支持表达性团体治疗的作用是帮助肿瘤患者表达他们的担心和情感，无论是积极的还是消极的，特别鼓励负性情感的表达，例如恐惧、愤怒和悲伤。能在某个地方与他人分享这些而不用担心影响他人，这是支持性团体的一个突出优点。这种治疗适用于所有肿瘤患者，因为肿瘤的诊断会引发强烈的情感反应和恐惧以及对死亡和临终的恐惧均不会因分期有所差别。（二）其他非药物干预
Bulfone等对60例乳腺癌术后化疗1～2个疗程的患者实施随机对照研究，结果发现，音乐治疗可以缓解患者的焦虑状态。Mehnert等对化疗后4周的原发非转移性乳腺癌患者进行随机对照研究，结果发现，接受运动疗法的干预组患者的焦虑、抑郁状况有显著改善。Schnerider等研究发现，女性化疗患者在使用虚拟现实装置后，焦虑和抑郁心理均有所减轻，由化疗引起的相关症状困扰也得到缓解。（三）药物干预
一般而言，根据患者焦虑症状的严重程度来决定是否使用药物来治疗焦虑。轻度焦虑患者使用支持性治疗或行为治疗已足够，但对于持续恐惧和焦虑的患者则需要药物治疗，药物治疗疗效显著且起效较快。苯二氮䓬类药物常用于治疗肿瘤患者的焦虑，特别是惊恐发作，也用于治疗恶心和失眠。应用抗焦虑药时需考虑抗焦虑药物和恶性肿瘤治疗药物之间可能存在的相互作用，药物从小剂量开始服用，如果耐受良好再逐渐增加剂量。由于恶性肿瘤患者的代谢状态发生了改变，药物维持剂量要比健康个体低。1.苯二氮䓬类药物
苯二氮䓬类药物（benzodiazepine drugs）是治疗焦虑障碍的主要药物。一般而言，这些药物安全有效，但有肺功能损害的患者和使用中枢神经系统抑制剂的患者可能会引发呼吸抑制。苯二氮䓬类药物有抗焦虑作用、镇静催眠作用、抗惊厥作用和松弛骨骼肌作用，对危重患者应用这类药物时应谨慎，因为与其他药物合用会增加镇静作用，对癌症进展期或有中枢神经系统损害的患者也应慎重，可增加患者发生谵妄的危险性。长期应用可产生依赖，包括精神依赖和躯体依赖，骤然停药可引起戒断症状，半衰期短的苯二氮䓬类药物更易出现戒断症状。对有物质依赖史者慎用，需短期间断用药，不应长期用药和骤然停药。长期使用苯二氮䓬类药物的患者在停药时一般都采用剂量递减法，也可先让患者改服半衰期长的苯二氮䓬类药物如地西泮及氯硝西泮，然后逐步缓慢地减量，采取每2～3天递减总量的10%，从而减少戒断症状的发生。
短效苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮和阿普唑仑，起效快，但作用时间短，对间断发作性焦虑或惊恐发作有效。劳拉西泮的用法为每8～12小时0.5～1.0mg，口服或肌注或静脉推注、静脉点滴均可，阿普唑仑的用法为每8小时口服0.25～0.5mg。对于重度焦虑障碍的患者，劳拉西泮、奥沙西泮代谢不活跃，对肝肾功能损害的患者是良好的选择。
长效苯二氮䓬类药物如地西泮和氯硝西泮，对慢性焦虑障碍有治疗作用，作用时间较长，这些药物不易产生耐受性。氯硝西泮的用法为每6～8小时0.5～1.0mg。而地西泮的用法为每6～24小时2～10mg，通常需要剂量较大。这些药物有多种活性代谢物，对老年人及肝肾功能损害的患者可能产生不良反应。最好从小剂量开始服用，缓慢停药。2.抗抑郁药物
对于需要长期治疗的焦虑患者，抗抑郁药被广泛用于焦虑谱系障碍的治疗。新一代抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）是一线药物。米氮平也经常被用于治疗焦虑，特别是伴有失眠和厌食的患者，得益于它的镇静和增加体重的作用。抗抑郁药可以作为慢性焦虑的维持药物治疗，长期应用耐受性好，应用这类药物可以避免苯二氮䓬类药物的不良反应和依赖性。这些药物产生抗焦虑作用需要2～4周时间，需要应用短效苯二氮䓬类药物作为辅助药物，直到抗抑郁药物起效。
常用抗抑郁药的剂量范围为：帕罗西汀，20～40mg/d；艾司西酞普兰，10～20mg/d；文拉法辛，75～225mg/d；曲唑酮，50～100mg/d。对癌症患者起始剂量宜偏低，从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。我国国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准帕罗西汀、艾司西酞普兰治疗惊恐障碍，文拉法辛治疗GAD，帕罗西汀治疗社交恐怖，曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑障碍。但在临床实践中，医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应证的抗抑郁药物，如美国FDA批准舍曲林治疗惊恐障碍、社交恐怖，度洛西汀治疗GAD。3.抗精神病药物
如奥氮平、喹硫平适用于对苯二氮䓬类药物不良反应敏感、存在认知损害、有药物依赖史的患者。4.抗焦虑药
丁螺环酮、坦度螺酮属于无镇静作用的，非苯二氮䓬的抗焦虑药物，对广泛焦虑症或惊恐障碍均有效，但是起效时间需要2～3周。5.抗惊厥药
有研究显示，加巴喷丁也可用于改善患者焦虑症状。6.阿片类药物
如麻醉性镇痛药，主要的适应证是控制疼痛，其他的一些用途包括：改善心肺系统导致的呼吸困难及相关焦虑；持续的静脉输注用于滴定和控制呼吸窘迫、焦虑、疼痛和激越。
表1-1、表1-2列出了常用于恶性肿瘤患者的抗焦虑药及其疗效。表1-1 常用于肿瘤患者的抗焦虑药续表注：PO=口服，IM=肌肉注射表1-2 基于证据的恶性肿瘤患者服用抗焦虑药的疗效续表注：证据等级：Ⅰ，多元随机对照研究，足够的样本量（较好的安慰剂对照研究）；Ⅱ，至少有一个随机对照（较好的安慰剂对照研究）；Ⅲ，前瞻性研究、病例分析或高质量的回顾性研究五、护理（一）评估与记录1.患者基本情况
包括性别、年龄、文化程度、患癌类型及分期、疾病史、有无精神病史或家族精神病史、用药史及目前用药情况、癌症诊断时间、目前疾病变化并记录。2.患者躯体症状
如疼痛、恶心、呕吐、食欲下降、疲劳、入睡困难等症状，具体评估及记录见相关章节；存在焦虑的患者可能出现心血管系统、消化系统、泌尿系统等异常情况，如心悸、食欲减退、尿频、坐立不安等，护士应做好患者症状的评估并记录。3.患者心理症状
评估患者是否有过于警惕、神经紧张、情绪不稳、易哭泣或脾气暴躁等心理症状，必要时采用成熟的焦虑评定量表。4.患者焦虑的表现
评估患者焦虑的发作及持续时间及发病特点如患者突然极度不舒服和恐惧，伴有气短、心悸、窒息感以及濒死感；或经常感到神经紧张、发抖、出汗等不适；回避社会、自我评价低、害怕批评等，并详细记录。5.患者的用药及治疗情况
对应用可能引起患者焦虑情绪变化的特殊药物，护士应与家属共同观察患者情绪及日常行为变化并记录。6.社会支持情况
评估患者家庭关系、人际关系、经济压力、是否有应激事件等社会情况；对于家庭关系或人际关系不和谐（社会隔离）、经济压力较大、存在对患者有较大影响的应激事件等情况，及时记录。（二）指导患者正确用药，预防和观察药物不良反应，采取相应的护理措施1.保证患者用药的安全性、有效性
向患者讲解用药的必要性、安全性，遵医嘱根据患者年龄、病情正确使用药物，根据患者病情变化，遵医嘱给予缓慢增、减服药物，积极预防患者出现药物依赖及戒断症状，尤其关注有药物依赖史者。向患者讲解抗焦虑抑郁用药时间较长，提高依从性。2.严密观察患者用药不良反应，针对有不良反应的采取相应的护理措施
有胃肠道反应、便秘、口干、睡眠障碍（失眠、嗜睡、兴奋等）、出汗、乏力、性功能障碍、视力异常、头晕、头痛等，做好患者基础护理，加强巡视，保证患者安全，评估患者用药前后睡眠状态、精神状态及肝肾功能的变化，并记录；应用苯二氮䓬类药物时，观察患者有无中枢神经系统反应，如警觉性下降、嗜睡、肌肉无力、异常兴奋等；应用抗精神病药时，观察合并心血管疾病及糖尿病、癫痫病、低血压倾向病史的患者的病情变化，严密监测生命体征、血糖等指标的变化并连续记录；使用抗抑郁药物时，可能出现过度镇静、记忆力减退，后转为躁狂发作，遵医嘱给予低初始剂量、逐渐加量，尽量减少上述情况的发生；尤其合并尿潴留、前列腺增生、长期便秘、脑血管病、糖尿病、肝肾功能损害的癌症患者，如有异常，及时通知医生并给予处理。（三）教育1.协助患者了解疾病及治疗相关知识
在患者患病期间，根据其生活习惯、文化背景、知识层次、人际关系及信仰等情况，利用通俗易懂的语言，协助患者了解其患病情况及目前或以后可能采取的治疗方案、具体治疗措施及相应准备、可能带来的不良反应等，让患者做好心理准备；鼓励患者阅读相关书籍，正确认识生死；当患者不了解自己病情时，护士应积极利用沟通技巧，取得家属的配合后，在避免对患者产生不利后果的前提下，配合医生过渡性地向患者如实告知病情，避免患者因对自己病情不了解而造成焦虑情绪的发生。2.耐心倾听患者主诉，并与其有效沟通
耐心倾听患者的担忧，医务人员避免使用“您会好的，别这样想，您为什么总是这样想”等语句，医务人员要理解患者的病情，可使用“您有什么担忧，我能帮助您吗，您的担忧我能理解”等语句，并对患者的问题如能否正常工作，担心复发等给予耐心解答，不让其认为自己被孤立，不被理解而增加恐惧心理。3.积极采用非药物治疗措施缓解焦虑
护士应建议患者采取松弛身心的技巧和方法，如瑜伽、太极拳、八段锦等静功，也可运用认知行为治疗如生物反馈、冥想、正念等，初期可由专业人士指导，必要时请心理医生进行精神分析治疗、家庭治疗、团体心理治疗等，及时询问患者感受，观察患者情绪变化。4.做好患者家属教育，促进家属及社会支持
向患者家属讲解患者出现焦虑障碍的可能原因，使其理解患者的处境，主动关心患者，对于患者的不适行为（易怒、哭泣等）给予理解并安慰，陪伴患者；鼓励患者与病房病友交流抗癌经验，充分利用朋友、同事的支持作用，给予患者生活上的照顾和精神上的安慰；适当参加社交活动，培养兴趣爱好；在身体条件允许的情况下，可以适当家务劳动或恢复工作等，让患者有价值感，提高患者生活质量。5.健康指导
指导病人合理的饮食、起居，劳逸结合；矫正嗜烟或嗜酒、过食等不良行为；忌看易致激动的电影、书籍等，避免情绪激动、精神紧张；建议患者采取听音乐、写日记、向亲友倾诉等方法消除负性情绪。（四）随访
对于住院患者，每日随访，对病情较重患者，适当增多随访次数；对于出院或门诊患者，护士应定期电话随访患者病情及用药情况，必要时复诊。六、典型病例
患者一般情况：张某，42岁女性，已婚，育有一子（大一学生），家庭主妇。
主诉：担心紧张1年余，发现患乳腺癌后加重2个月。
现病史：患者1年余前（2013年）因担心儿子高考，整天处于紧张状态，整夜不眠，在安定医院诊断为“抑郁症”，给予米氮平及安定类药物（具体不详）治疗后逐渐缓解，服药3个月左右，病情缓解后停药。停药期间病情平稳。2个月前即2014年9月自检发现乳房肿块，2014年9月29日经空芯针穿刺诊断为：右乳腺黏液腺癌，同侧腋窝淋巴结针吸未见癌转移。行术前化疗。再次出现担心、紧张，整夜无法入睡；伴有烦躁，动不动就发脾气，周围声音一大就烦躁不安，照顾者只要有一句话让患者觉得不顺心，患者就控制不住发脾气，晚上不许照顾者看电视，嫌吵，因此给照顾者带来很多麻烦，频繁更换照顾者。患者为此也很苦恼，希望能改善情绪及睡眠，但对药物治疗顾虑重重，担心会终身依赖药物，更多的是担心儿子和丈夫，但对自身的疾病并不担心。
精神检查：神清，定向力完整，未查出幻觉妄想等精神病性症状。未查出明显抑郁体验。可查出神经紧张、担心、忐忑不安，伴有心悸、胸闷、头痛，注意力不集中，无法放松。入睡困难，睡眠浅。食欲欠佳，需家属鼓励进食，二便正常。自知力良好。
既往史：6年前因右乳腺增生行“右乳腺区段切除术”。
家族史阳性：二姐、三姐均患乳腺癌。
心理测试：严重焦虑
诊断：符合ICD-10广泛焦虑障碍诊断。
治疗：1.药物治疗：米氮平15mg睡前口服，劳拉西泮0.5mg睡前口服。
2.音乐治疗：放松，减轻焦虑。
3.心理治疗：支持及认知治疗，帮助患者正确应对疾病及患病后的调试。
治疗效果：治疗2周后，患者焦虑症状改善，睡眠改善，治疗一个月后，患者焦虑症状明显改善。七、小结
在面对威胁生命的疾病时，焦虑是一种正常的反应，它通常在两周内逐渐消失。若焦虑症状持续存在，则会发展为焦虑障碍。心理社会因素、疾病因素和药物因素都可能会导致患者焦虑。焦虑障碍会降低患者的生活质量。焦虑症状可以是心理或者躯体上的，而最突出的症状通常是躯体症状。惊恐障碍、广泛性焦虑障碍以及社交恐怖都是焦虑障碍的亚型，它们可以出现在癌症之前、诊断癌症时或者接受治疗时。对肿瘤患者的焦虑评估可以使用：医院焦虑抑郁量表（HADS）、广泛性焦虑自评量表（GAD-7）及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。对恶性肿瘤患者焦虑最有效的干预应包含心理干预和药物干预。护理方面需要观察药物不良反应，采取相应的护理措施，给患者提供心理支持，同时也要向家属提供有效的家庭情感支持，主动关心患者，对于患者的不适行为（易怒、哭泣等）给予理解并安慰，陪伴患者。参考文献
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[30] 中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会.中国肿瘤心理治疗指南2016[Z].北京：人民卫生出版社，2016.第二章 抑郁障碍一、概述
抑郁在晚期肿瘤患者中非常普遍，但经常被忽略，以至于得不到有效的治疗。造成这种现象的常见原因之一是医疗人员认为悲伤是晚期病人正常的情绪反应。然而，我们必须要认识到，抑郁是晚期肿瘤患者生存质量差的一项独立预测因素。
抑郁的概念包括从日常生活中某种持续的情绪状态到精神病学定义的抑郁性障碍。因此，它有三层含义：首先抑郁是一种心境，一种感觉，一种情绪，一种情感状态；抑郁还是抑郁障碍的一个症状；抑郁有时指的是抑郁障碍本身。抑郁本质上是一种情绪，它不是一种诊断或一种疾病，或者说抑郁是一个连续谱。当抑郁情绪与兴趣、乐趣丧失等其他症状共同出现时，可以说是一种抑郁状态，是心理学上的抑郁状态。抑郁是伴随负性生活事件（例如癌症诊断、疾病进展或治疗失败）出现的正常心理体验。如果不能良好地应对疾病及其治疗，就会明显影响患者的生活、工作和社会功能，从而导致抑郁障碍的发生。
癌症患者的抑郁障碍有时是由癌症诊断、治疗及其并发症等导致患者失去个人精神常态的病理性情绪反应，除此之外还有一种情况就是癌症与抑郁共病，是指患者发现癌症之前就已经出现抑郁的症状。这两种情况的发病机制有所区别，但临床表现并无很大差异，主要表现为情绪低落、快感缺失、兴趣缺乏、疲乏、睡眠障碍等，在治疗方面也基本相似。二、流行病学
国外近期的研究显示，门诊癌症患者抑郁发生率为5%～16%，住院患者为4%～14%，接受缓和医疗的患者为7%～49%；另一项Meta分析得出缓和医疗科的发病率为24.6%，癌症和血液科为20.7%。但Michael的研究显示，医疗机构中的癌症患者抑郁的发病率比预想的结果低，大约在20%，且缓和医疗和非缓和医疗科室之间无明显差异。
台湾地区的一项调查显示，62.1%的癌症患者被诊断为抑郁，其中包括23.8%的适应障碍和21.5%的重性抑郁。韩磊等使用诊断性访谈报告的中国大陆地区癌症患者抑郁发生率、重度抑郁发生率分别为25.9%（21.9%～29.9%）、12.6%（9.6%～15.6%）。其他学者调查统计中国大陆地区癌症患者的抑郁粗发生率有54.90%、66.72%等。
不同癌症类型的抑郁发生率也与之前有所不同。加拿大的一项调查研究给出的抑郁发生率排序是肺癌最高，其次是肝癌、妇科癌症、神经内分泌肿瘤，并且还发现皮肤癌患者和前列腺癌患者的发生率低于癌症患者抑郁发生率的平均水平。Jane Walker等在一项有关重性抑郁的数据显示，肺癌（13.1%）患者最易出现重性抑郁，其次是妇科癌症（10.9%）、乳腺癌（9.3%）、结直肠癌（7.0%）、泌尿系癌症（5.6%）。国内的排序分别是肺癌（77.19%）、食管癌（75.81%）、宫颈癌（71.13%）、肝癌（68.42%）、胃癌（63.40%）、头颈部肿瘤（60.62%）、乳腺癌（57.9%）、结直肠癌（54.37%）。不同地区的肿瘤类型分布有所不同，也可能会影响抑郁发生率的计算，比如上海市的某一项调查研究中，抑郁的高发肿瘤是胰腺癌、骨肉瘤和食管癌。
此外，相对于早期肿瘤，进展期的肿瘤患者更容易发生抑郁。有研究称，使用替代疗法的乳腺癌患者报告了更高的抑郁发生率，这可能与肿瘤分期较晚有关。
国外大样本研究中还提到女性患者的抑郁发生率要比男性高2～3倍（16.4% vs. 8.6%），年轻患者较年长患者更易出现抑郁，但在肺癌中并无此年龄差异，可见肺癌患者合并抑郁的情况比其他肿瘤更为突出。文献还提示，D型性格（type D personality）又称忧伤型人格（distressed personality），是一个心理学概念（包括消极情感和社交抑制两个维度），也是抑郁发生的预测因素之一，D型性格影响肿瘤患者的情绪功能、社会功能和生活质量。在伴有焦虑或者抑郁的肿瘤患者中，抑郁与焦虑共病的患者也占很大一部分，并且焦虑可以作为肿瘤相关抑郁发生的独立影响因素。除此之外，还有许多心理社会因素也与肿瘤相关抑郁相关，如社会剥夺、缺少社会支持、经济负担、受教育程度低（也有研究结论不支持这一观点）的患者肿瘤相关抑郁发生率也较高，不良的应对方式也可能导致肿瘤相关抑郁的出现。三、抑郁与肿瘤相互影响的机制
一项随访17年的研究发现，长期慢性抑郁的人与从未患抑郁的人一样，并未增加患癌风险，而新近发现的抑郁症状可能会增加9年内罹患肿瘤的风险；而作为严重的应激事件，恶性肿瘤导致患者出现抑郁症状的风险高出普通人3～5倍。目前关于二者相互影响的机制尚无定论，但已有的调查报告或动物实验研究认为，可能涉及神经、内分泌、免疫系统等多个方面，并且认为社会心理因素也是增加癌症发病风险的重要因素。近期的心理社会肿瘤学研究阐述了一个肿瘤生物行为信号与神经免疫轴相互影响的机制，肿瘤和抗肿瘤治疗共同引起的炎性反应和细胞因子的产生可能与抑郁的发生相关；反过来，长期的抑郁情绪能对下丘脑-垂体-肾上腺素轴产生慢性刺激，进而引起皮质醇和肾上腺素紊乱，免疫功能紊乱以及细胞因子释放增加，在此基础之上增加肿瘤进展的风险。同时，也有动物研究证实，抑郁等压力引起的炎性反应还可能会促进肺癌靶向药物耐药性的发生。
除HPA相关激素外，性激素也可能是抑郁和肿瘤之间的影响因素，韩国一项前瞻性队列研究表明，抑郁可能增加患癌概率，性激素相关的男性前列腺癌和女性宫颈癌的发生与抑郁相关性较大，但与乳腺癌无明显相关性。
此外，有些肿瘤本身就与抑郁情绪相关，比如胰腺癌可以直接分泌情绪相关的神经递质；有些肿瘤引起身体的破坏，出现体象障碍、躯体不适（癌痛、贫血、疲乏、恶心、呕吐等）或功能障碍，进而诱发抑郁情绪。
肿瘤相关的治疗因为药物本身的药理机制或不良反应也会引起抑郁发生或加重。研究证实，抗肿瘤治疗可能损伤海马回，进而引起认知功能损伤和抑郁。导致抑郁的常见化疗药物有：氨甲蝶呤、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼，以及白介素-2、类固醇激素、干扰素等。使用2种以上化疗方案的患者抑郁发生率也偏高。四、抑郁对肿瘤患者的危害
抑郁增加患者心理痛苦、降低生活质量、降低抗肿瘤治疗依从性、增加自杀风险、增加家属的心理负担、延长住院时间，并发抑郁的肿瘤患者死亡风险也成倍增加。既往有情绪问题或身体功能受限的肿瘤患者在诊断恶性肿瘤之后的19个月内，面临的死亡风险是其他人的2.6倍，而既往有情绪问题同时伴有身体功能受限的患者这一风险将增加到其他人的7.6倍。如果膀胱癌患者的端粒长度较短，且同时出现了抑郁症状，那么他的死亡风险是其他人的4倍，无病生存期也大大缩短。挪威的一项前瞻性研究发现，达到诊断级别的抑郁症患者患癌后死亡风险增加33%。另外一项大样本的队列研究显示，1/10的恶性肿瘤患者在得到诊断时正在使用抗抑郁药物治疗，这些人的死亡率要高于其他患者，并且开始使用抗抑郁药物到得到恶性肿瘤诊断的时间越短死亡率越高，这一趋势与恶性肿瘤的种类并无确切相关。在新近诊断为乳腺癌的患者中，年轻（≤45）并伴有抑郁的患者死亡率明显高于其他患者。另有明确的证据显示，抑郁可以增加疼痛敏感性，加重不良反应，抑制机体免疫功能，降低生活质量，加重营养不良，甚至影响患者生存。另外，肿瘤伴发抑郁的患者治疗依从性下降，自杀风险增加（多发生在治疗早期，多与治疗带来的痛苦和经济负担相关）。五、临床表现与诊断1.抑郁的临床表现（1）核心症状心境：
情绪低落（depressed mood）、兴趣缺乏（loss of interest）及乐趣丧失（loss of pleasure），这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的1个或2个。情绪低落指患者体验到情绪低，悲伤。患者常常诉说自己心情不好，高兴不起来，在低沉、灰暗的情绪基调下，患者常会感到绝望（hopelessness）、无助（helplessness）和无价值（worthlessness）。兴趣缺乏指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如业余爱好、体育活动等。乐趣丧失，即快感缺失（anhedonia），指患者无法从生活中体验到乐趣。（2）心理症状群：
焦虑，自责自罪，精神病性症状（妄想或幻觉），认知症状（注意力和记忆力下降），自杀观念和行为，精神运动迟滞或激越。（3）躯体症状群：
睡眠障碍，食欲紊乱，性欲缺乏，精力丧失，晨重夜轻，非特异躯体症状如全身疼痛、周身不适、胃肠功能紊乱、头痛、肌肉紧张等。但需要注意的是很多躯体症状是由于肿瘤及其治疗本身引起的，而不是抑郁伴随的躯体症状。2.诊断标准
在国际疾病分类第10版（international classification of diseases-10，ICD-10）中，抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态。因此，抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。ICD-10规定的抑郁发作一般标准有3条：
G1：
抑郁发作须持续至少2周。
G2：
在既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂（F30.-）标准的轻躁狂或躁狂发作。
G3：
需除外的最常见情况：此种发作不是由于精神活性物质使用（F10－F19）或任何器质性精神障碍（F00－F09）所致。抑郁发作的症状分为两大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。
抑郁发作的核心症状有3条：（1）抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周。（2）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。（3）精力不足或过度疲劳。
抑郁发作的附加症状有7条：（1）自信心丧失和自卑。（2）无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。（3）反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为。（4）主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇。（5）精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）。（6）任何类型的睡眠障碍。（7）食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。
轻度抑郁发作（F32.0）：具有核心症状中的至少2条，核心与附加症状共计至少4条。
中度抑郁发作（F32.1）：具有核心症状中的至少2条，核心与附加症状共计至少6条。ICD-10中还列举了一系列所谓躯体综合征症状，在含义上与DSM-IV的伴忧郁或经典分类中的内源性抑郁症类似。这些症状包括：（1）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣。（2）对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应。（3）比平时早醒2小时以上。（4）早晨抑郁加重。（5）具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据（他人的观察或报告）。（6）食欲明显下降。（7）体重减轻（上月体重的5%以上）。（8）性欲明显降低。要符合躯体性综合征的条件，上述症状必须有其四。
重度抑郁发作分为不伴精神病性症状（F32.2）和伴有精神病性
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