作者：熊源长,杜兆辉
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
社区常见疼痛疾病分级诊疗手册试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据社区常见疼痛疾病分级诊疗手册/熊源长，杜兆辉主编.—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-26621-5
Ⅰ. ①社… Ⅱ. ①熊… ②杜… Ⅲ. ①疼痛-诊疗-手册 Ⅳ. ①R441.1-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第075606号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有，侵权必究！社区常见疼痛疾病分级诊疗手册主 编：熊源长 杜兆辉
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年12月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26621-5
策划编辑：左巍
责任编辑：梁敬敬打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
编者（按姓氏笔画排序）
刘荣辉（上海市浦东新区迎博社区卫生服务中心）
许 华（海军军医大学附属长海医院）
杜冬萍（上海交通大学医学院附属第六人民医院）
杜兆辉（上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心）
陈 辉（海军军医大学附属长海医院）
罗 维（上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心）
周 瑾（上海交通大学医学院附属第六人民医院）
郑拥军（复旦大学附属华东医院）
封玉琴（上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心）
赵 杰（上海交通大学医学院附属第九人民医院）
赵长清（上海交通大学医学院附属第九人民医院）
徐东浩（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心）
徐高洁（上海市浦东新区迎博社区卫生服务中心）
唐跃中（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心）
梅久红（上海市浦东新区迎博社区卫生服务中心）
黑子明（上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心）
谢 青（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
熊源长（海军军医大学附属长海医院）序
伴随着老龄化社会的到来和经济发展，人们对健康要求的提高，慢性疼痛疾病越来越被关注和重视。
欣闻上海市医学会疼痛专科委员会主任委员熊源长教授和上海市社区卫生协会社区卫生服务中心主任联盟杜兆辉主席带领专家团队，撰写《社区常见疼痛疾病分级诊疗手册》，倍感欣慰。
本书面向社区医院医护工作人员，撰写初衷旨在促进慢性疼痛疾病的分级诊疗。目的为提升全科医师疼痛类疾病诊断和治疗水平，建立系统化、规范化的疼痛专科医师人才培养体系。
本书有几大特色：①重操作，轻理论，内容实用；②检索方便，图文并茂，疼痛分级表具体量化；③体现上海社区卫生服务中心安宁疗护晚期肿瘤病人的诊疗工作，为癌痛诊疗制定统一的标准；④帮助全科医生提升疼痛疾病方面的诊疗水平和建立社区疼痛疾病的转诊标准。“如切如磋，如琢如磨”，感谢各位编者持之以恒的付出。借此书完稿之际，表达心中祝愿，希望疼痛类疾病分级诊疗的不断深入和推进，能切实惠及更多的患者。中华医学会疼痛学分会主任委员前 言
近年来，随着上海社区卫生服务改革及分级诊疗的推进，上海社区卫生服务中心承担着巨大的诊疗任务。
从2012年起，上海市政府推出实事项目，在社区卫生服务中心设立安宁疗护病房。这一项目旨在为现有医疗技术无法治愈的终末期恶性肿瘤患者提供积极地整体照护，使他们能够在医护人员的指导和照顾下，维持基本生命体征、改善生活质量，并控制癌症疼痛及有关症状。“有时去治疗，常常去帮助，总是在安慰。”这句刻在美国医生特鲁多的墓碑上的话用于形容安宁疗护，是再恰当不过的。剧烈的疼痛是晚期癌症病人所面临的最大困扰，所以帮助患者尽可能地减轻痛苦，已经成为每一个安宁疗护病房医生的神圣责任。
基于此初衷，我们开始关注社区老百姓对于“癌痛”，乃至疼痛类疾病的诊疗需求。
正逢全国医疗联合体如火如荼的建设，整合医疗资源是解决老百姓医疗需求的好办法。经过讨论，我们希望能通过疼痛专科医联体建设来满足老百姓的切实问题。将社区卫生服务中心纳入疼痛专科医联体，在社区全科医生中建立规范化的专家共识，对常见疼痛疾病的分级诊疗进行梳理，对安宁疗护病房的癌痛诊疗制定统一的标准，来帮助全科医生提升疼痛疾病方面的诊疗水平，并明确社区疼痛疾病的转诊标准。真正实现“社区首诊、双向转诊”的分级诊疗目标。
在社区建立规范化的共识，让学习任务繁重的全科医生有随手可翻阅的参考标准，是我们共同的心声。一经讨论，即召集了一批热心全科医学建设的编稿专家。撰稿人员主要由来自上海多家三甲医院及社区卫生服务中心的专家们组成，涉及全科、疼痛科、骨科、神经内科、康复科等科室。
从2017年6月开始，编委专家们历经4次面对面的沟通会议，之后对此书分工进行撰写，再集中一起反复讨论。后期通过邮件的形式对于各部分内容又进行了反复审阅和修改，终于形成了最终版的《社区常见疼痛疾病诊疗手册》。在此，再次感谢各位编者在这过程中的付出！
当然，疼痛类疾病的诊疗还存在很多难点和争议，有待于更多临床科研工作者共同努力以进一步完善。此外，由于编者时间限制，书中不妥之处恳请读者批评指正。
最后，希望此书能为推动分级诊疗尽一份绵薄之力，由上海推及全国，最终落实社区卫生服务改革及分级诊疗制度。也希望引起全科医生对于疼痛类疾病的重视。诚挚盼望分级诊疗的不断推进，能真正惠及全社会的老百姓！总 论一、常用疼痛学术语
1.疼痛（pain）
疼痛是一种主观感受，国际疼痛研究协会将其定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环和心理等多方面的改变。2001年，世界卫生组织（WHO）将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏和血压之后的第五生命体征。根据持续时间的长短，疼痛可分为急性疼痛（acute pain）（≤3个月）和慢性疼痛（chronic pain）（>3个月）。根据疼痛发生机制，又可分为伤害感受性疼痛（又称炎症性疼痛）、神经病理性疼痛，以及二者共存的混合性疼痛。
2.伤害感受性疼痛（nociceptiv pain）
机体伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。
3.神经病理性疼痛（neuropathi pain）
由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。
4.痛阈（pai threshold）
各种能引起疼痛的刺激，在其刺激强度非常微弱时，并不令人感到疼痛；当刺激达到一定强度时才感到疼痛。所谓“痛阈”是指引起疼痛的最低刺激量。
5.中枢敏化（centra sensitization）
持久的炎症和神经损伤引起的刺激可导致脊髓的兴奋性增高，这称为中枢敏化。
6.外周敏化（periphera sensitization）
致炎物质刺激神经元引起组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低，这一现象称为外周敏化。
7.痛觉过敏（hyperalgesia）
伤害性感受器传入处理过程异常会对正常情况下引起疼痛刺激的反应增加，称为痛觉过敏。
8.痛觉超敏（allodynia）
对正常情况下的非伤害性刺激能产生反应，称为痛觉超敏，亦称触诱发痛，常见于许多神经性疾病，如带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征等。
9.天花板效应（ceilin effect）
亦称封顶效应。当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，如同顶到天花板，不能再上升了，只有药物不良反应的增加。多见于NSAIDs药物。
10.复杂性区域疼痛综合征（comple regional pai syndrome，CRPS）
继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。可分为两个亚型。Ⅰ型CRPS又称反射性交感神经萎缩症，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和（或）痛觉过敏。常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显热痛觉过敏和振动觉异常。Ⅱ型CRPS又称灼性神经痛，是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤，特别是正中神经和坐骨神经损伤之后。二、疼痛强度的评估
评估患者的疼痛强度对诊断分级、病情观察、治疗效果评定等至关重要。由于疼痛是一种主观感受，因此疼痛强度的评估主要依靠患者主观描述，常见的评估方法包括视觉模拟评分法、数字评分法、口述评估法和面部表情评估法。
1.视觉模拟评分法
视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）在临床使用较为广泛。使用一条长10cm的线段，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的、最剧烈的疼痛。临床使用时让被测者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，再测量出其距“0”分端的长度，即为疼痛评分。此方法简单易行，相对客观和敏感（图0-1）。图0-1 视觉模拟评分法（VAS）
2.数字评分法
数字评分法（numeric rating scale，NRS）直接用0～10这11个数字表示疼痛程度，被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度。其中0为无痛，1～3为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6为中度疼痛，可有夜间痛醒；7～10为重度疼痛，疼痛导致难以入睡或一夜痛醒数次（图0-2）。图0-2 数字评分法（NRS）
3.口述评分法
口述评分法（VRS）是患者通过语言描绘对疼痛程度进行评分，将疼痛用“无痛”“轻度痛”“中度痛”“重度痛”和“剧痛”等词汇来表达，其程度与数字评分法相对应见图0-3。此法最为简便，但受病人文化水平影响较大。图0-3 口述评分法与数字评分法的对应关系
4.面部表情评分法
面部表情评分法（wongbaker脸）评估疼痛时，使用从快乐到悲伤、哭泣的6个不同面容，分别表示无痛、有点痛、轻微疼痛、疼痛明显、疼痛严重和剧烈痛（图0-4）。由评估者或患者本人选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。临床观察如叹气、呻吟、出汗、活动能力以及心率、血压等生命体征也会为疼痛程度评估提供有用信息。图0-4 面部表情评分法与数字评分法的对应关系三、疼痛病史的采集
病史采集是医师通过对患者的系统询问而获取临床资料的一种诊断过程，详细真实的病史是正确诊断的前提和基础。病史包括现病史、既往史和家族史等。现病史应包括性别、年龄、职业、民族和婚育状况等人口资料，一些疼痛病症与人口特征相关，如强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见于老年女性，长期伏案工作者易患颈椎病，未婚少女痛经的发生率较高等。主诉应明确本次就诊的疼痛部位、疼痛性质和病程时间。疼痛的病史采集主要包括以下内容。
1.疼痛的部位和分布
多数疼痛性疾病，其疼痛部位即为病变所在。除此之外，还有些疼痛远离病变部位，往往反映支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。疼痛沿受损神经向末梢放射，在受损神经支配区有较典型的感觉、运动、反射异常的体征。例如同为大腿部痛，坐骨神经痛在后侧，股神经痛在前侧，股外侧皮神经痛在外侧，而闭孔神经病变引起内侧痛。牵涉痛是指胸腹和盆腔脏器疾病损伤部位疼痛传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的支配区出现疼痛。其疼痛部位较模糊，没有明确的压痛点，也少有神经损害的客观体征，如腹主动脉瘤破裂患者的腰痛以及第三腰椎横突综合征患者的腹痛。
2.疼痛的时间特点
包括病程、持续时间与发作时间等。起病急骤，病史较短，多为急性疼痛或慢性疼痛急性发作；起病缓慢，病史较长，多见于一些退行性病变或代谢性疾病。
3.疼痛的强度
利用视觉模拟评分法等评估疼痛强度。
4.疼痛的性质
不同疾病可引起不同性质的疼痛，但相似的疼痛也可由不同的疾病所致。神经病理性疼痛多为电击样、烧灼样、冷痛、刺痛和痒感等；内脏痛多为钝痛、绞痛、胀痛等；骨骼肌性疼痛多为酸痛、跳痛、刺痛、撕裂样痛等；根性痛多为放射痛、麻木痛等。特别是放射痛，多为神经根受到激惹或损伤所致，如椎间盘突出症表现的上肢（臂丛神经）或下肢（坐骨神经）痛。
5.疼痛的诱发或缓解因素
疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因，如搬重物时突然引起腰腿痛，截肢术后可能导致残肢痛或幻肢痛，湿冷天气易诱发类风湿关节炎等。然而也有些疼痛并没有明显的原因。因此，应询问患者有无感染、外伤、过劳、情绪激动、体位性疲劳、饮食习惯等，这有助于对病因的判断，进而帮助诊断。
6.既往治疗经过和结果
既往的诊疗经过可以为本次诊疗提供一定信息，有助于对疾病的诊断和鉴别诊断。
7.其他既往史、个人史和家族史
包括重要脏器疾病史、手术外伤史、药物过敏史等。另外还应询问有无烟酒嗜好和长期用药史，了解生活习惯以及家族史。四、常用疼痛和抑郁评价量表
1.简 McGill疼痛问卷（The McGil Pai Questionnaire）（表0-1）帮助人们对疼痛感觉、情感做出简要估计，被广泛用于疼痛测量之中。表0-1 简明McGill疼痛问卷续表续表
2.I Pain量表
研究表明，ID Pain作为患者自测量表应用在初级治疗中，可增强患者的神经病理性疼痛防范意识，促进患者与临床医生的交流。ID Pain量表可以准确筛选出神经病理性疼痛（表0-2、表0-3）。表0-2 ID Pain量表表0-3 ID Pain量表结果分析
ID Pain是患者对疼痛病程、程度、分布、类型进行自评的神经病理性疼痛诊断量表，完全由患者自评：前5个问题回答“是”记+1分，最后一个问题“您的疼痛是否只出现在关节部位？”回答“是”记-1分，回答“否”不记分；最高分为5分，最低为-1分。
3. 汉密尔顿抑郁量表（Hamilto Depressio Scale，HAMD）
临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项3种版本。这项量表由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式。检查结束后，两名评定者分别独立评分；比较治疗前后的评分，可以评价病情的严重程度及治疗效果（表0-4）。表0-4 汉密尔顿抑郁量表续表续表续表续表续表续表评分标准：总分<7分，正常；7～17分，可能有抑郁症；17～24分，肯定有抑郁症；>24分，严重抑郁症五、疼痛检查方法
1.红外热像仪
医用红外热像仪接收了人体发出的红外辐射线，利用映像光学和计算机技术精确测定体表温度并将人体表面的各点温度以二维温度场分布，显示为黑白或伪彩色图像。这种现代物理学检测技术的体表温度分布分辨率可达0.05℃，图像空间分辨率超过1.5毫弧度，通过敏感反映人体表温度的改变及其分布特点以客观反映人体内的许多病变。凡是引起人体组织热改变的疾病都可用红外热像技术检查。当热图显示局部红外线异常衰减时，表明局部温度有不同程度降低，如组织供血不足、积液、血管收缩或交感神经亢进等。局部代谢亢进或血流加快可使温度异常升高红外热图颜色增强，如炎症、肿瘤、神经卡压、血管扩张等。
2.疼痛感知测定仪
疼痛是一种主观感受。为能够较为客观、定量评估疼痛，人们尝试通过压力、冷热温度、电刺激等方式刺激机体产生疼痛，并以这种刺激量为指标量化疼痛强度。
3.自主神经功能测定仪
自主神经功能在维护人体功能状态稳定中发挥重要作用。当前，通过检测交感神经皮肤反应和R-R间隔变化、评价心血管压力感受器反射功能、心率变异性、血压变异性和QT离散度等手段，可以较为全面地评估交感神经和副交感神经的兴奋性，为临床全面评估患者疼痛、分析疼痛原因等提供重要参考。六、疼痛治疗方法和技术
近年来，疼痛医学快速发展，疼痛治疗方法也越来越多。以下是目前常用的疼痛治疗方法和技术，其适应证、禁忌证和实施方法等参见后续相关章节。
1.物理治疗。
2.药物治疗。
3.痛点注射。
4.神经阻滞治疗。
5.微创介入治疗。
6.鞘内药物输注系统。
7.脊髓/神经电刺激。
8.中医疗法。第一章 躯干及四肢痛第一节 颈肩部疼痛
1.颈肩部疼痛的常见病因（1）颈部病变：
如颈椎病、落枕、椎管外软组织慢性劳损、颈椎骨折、寰枢椎半脱位、急性化脓性感染、颈部结核、良性骨肿瘤及肿瘤样疾病、原发恶性骨肿瘤、骨转移性肿瘤、颈椎椎管内肿瘤、颈部外周神经肿瘤和颈脊髓空洞综合征等。（2）肩部病变：
如肩关节周围骨折、肩峰撞击、肩袖损伤、肩周炎、肩关节感染及肿瘤等。（3）其他较少见的原因：
如风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、带状疱疹、心胸脏器疾病引起的颈肩部牵涉痛、心理性疼痛等。
2.简要鉴别诊断思路（1）首先排除“红旗（red flag）”疾病：
详细询问患者病史和诱因非常重要，如有无轻微外伤史、有无发热、有无夜间剧烈疼痛、冠心病史、心前区疼痛病史等特点。①如果老年患者摔伤或其他外伤史，需要排除是否存在颈椎骨折可能；儿童患者外伤史伴颈痛、僵硬或者旋转固定等，需考虑寰枢椎半脱位。②如果有发热，局部红肿热痛，需考虑急性感染（尤其是咽后壁脓肿等）；如果患者有颈部疼痛，伴有低热、夜眠出汗等病史，需要考虑结核感染可能。③如果患者的疼痛在夜间疼痛剧烈，甚至难以入眠，则需警惕脊柱、脊髓原发性或者转移性肿瘤的可能性。④如果患者有冠心病史、心前区疼痛病史，应警惕冠脉缺血、心肌梗死等可能，需要心内科紧急处理。（2）其次考虑常见病：
如颈椎退行性变、椎间盘突出、慢性损伤、肌肉痉挛、落枕等。慢性损伤、肌肉痉挛和落枕常见于长期伏案工作者、司机、办公室工作人员或睡姿不正确者等，多为局部病变，可通过局部体征加以明确。颈椎间盘突出可伴上肢放射性痛、麻木、乏力，病情严重者出现步态不稳、踩棉感等症状。（3）再次考虑一些少见或者全身性疾病的局部表现：
这类疾病包括颈脊髓空洞综合征、风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、带状疱疹、肩关节疾病等，需要通过详细的病史了解以及深入的辅助检查来明确诊断。有时候需要多学科专家联合辅助诊断。（4）心因性疼痛：
通过详细病史、体征和辅助检查，排除了器质性疾病后，需要考虑心因性疼痛。常见于女性患者，四处求医、各项检查都无法发现器质性疾病。有些患者以家庭、社会等不顺心事件为诱因，就医时表现出强烈的情感色彩，疼痛部位不同时间段多变等。
3.颈肩痛治疗（1）可引起颈肩痛的常见疾病：
包括椎管外软组织损害性颈肩痛、慢性劳损、落枕等软组织病损、颈椎病、肩关节疾病等。（2）颈肩痛治疗原则：
①长期伏案工作等原因软组织病史，要注意休息好的同时，适当活动颈椎，放松肌肉，避免诱发症状的姿势及动作；②疼痛局部外敷NSAIDs类药物，如双氯芬酸钠乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏或能够消耗疼痛局部感觉神经末梢P物质的辣椒碱，也可尝试轻柔按摩、理疗等措施；③可口服NSAIDs药物，塞来昔布200毫克/次，每日1次，或者依托考昔60毫克/次，每日1次；肌肉松弛药物，盐酸乙哌立松片，50毫克/次，每日3次；④可辅助颈椎保护体操等适当活动颈椎；⑤如经过2～3周诊治，患者颈椎痛症状缓解不佳或不能缓解反而加重的，及时转诊专科治疗。第二节 上肢痛
1.上肢痛的常见病因（1）慢性损伤：
上肢的肌腱、腱鞘和滑囊等可因微小创伤、反复摩擦、过度使用等原因引起炎性改变，导致疼痛。如：肱骨外上髁炎、肩周炎、桡骨茎突腱鞘炎等。（2）神经卡压：
上肢神经干在穿过骨骼和肌肉韧带组成的纤维管时，可因外来压迫或内在容积变小而出现压迫症状。如：腕管综合征、肘管综合征、尺管综合征、胸廓出口综合征。（3）急性损伤：
如急性上肢骨折、关节脱位，疼痛症状多明显。（4）关节退变：
手部的关节退变表现为指间关节的末节指骨基底的肿胀结节（Heberden node）和中节指骨基底的结节（Bouchard node），在关节结构破坏的过程中，也可伴疼痛症状。（5）肿瘤和感染性疾病：
引起上肢痛的几种原因也可互为因果，甚至两种以上的病因同时作用，这给上肢痛的诊断带来了一定的困扰。
2.简要鉴别诊断思路（1）首先排除“红旗”疾病：
①上肢骨关节化脓性感染一般起病较急，局部疼痛、肿胀、活动受限，关节屈曲处于保护体位，同时可以伴有发热，白细胞升高、中性粒细胞升高、血沉和C反应蛋白升高等改变。②慢性感染症状不典型，应与结核、类风湿关节炎以及肿瘤相鉴别。关节结核，早期轻度肿胀，疼痛程度稍轻，可有血沉和CPR的升高，晚期典型表现为屈曲、纺锤形肿胀。上臂较前臂细，关节周围可有窦道形成等。③有持续夜间明显疼痛的患者，需要警惕上肢骨与软组织肿瘤的可能性。（2）其次结合疼痛部位考虑常见疾病：
上肢痛的具体部位对病因的诊断有重要价值。结合疼痛部位和特征性的临床表现，一般上肢痛不难做出初步诊断。①肩部的疼痛，首先考虑肩周炎、肩袖损伤等；②肘后疼痛首先考虑尺骨鹰嘴滑囊炎，肘关节外侧疼痛首先考虑肱骨外上髁炎；③桡骨茎突部隆起或疼痛考虑桡骨茎突腱鞘炎；④沿神经支配区域的疼痛考虑神经卡压。（3）重视特殊人群对某一疾病的易感性：
①肩周炎多见于50岁左右的中老年人；②肱骨外上髁炎常见于长期、反复进行手、腕活动者，比如从事家务较多的家庭主妇；③桡骨茎突腱鞘炎常见于从事手工操作的中青年女性；④桡骨小头半脱位者一般为5岁以下儿童。（4）排除非上肢疾病引起的上肢痛。
神经根型颈椎病表现为放射性的上肢痛，常伴颈部疼痛，上肢无力，感觉异常等，可通过颈椎MRI鉴别。（5）排除表现为上肢局部疼痛的全身性疾病：
类风湿关节炎表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，常伴有晨僵、游走性关节痛、可累及单侧或双侧关节，肘关节、手部小关节多受累，局部骨质疏松明显，类风湿因子（RF）可升高。骨质疏松症也可表现为难以具体定位的上肢疼痛。
3.上肢痛治疗（1）可引起上肢痛的常见疾病包括：
肩周炎、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、桡管综合征、尺骨鹰嘴滑囊炎、肘管综合征、肱骨外上髁炎、腕部腱鞘囊肿、桡骨茎突腱鞘炎、腕管综合征、尺管综合征、手指骨关节炎等。（2）上肢痛的治疗原则：
①去除诱因：对于慢性劳损引起的疾患，嘱患者休息，减少诱发症状的活动；②疼痛局部外敷止痛NSAIDs类药物，如双氯芬酸钠乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏或能够消耗疼痛局部感觉神经末梢P物质的辣椒碱，可尝试轻柔按摩、理疗等措施；③可口服NSAIDs药物，塞来昔布200毫克/次，每日1次或者依托考昔60毫克/次，每日1次；肌肉松弛药物，盐酸乙哌立松片，50毫克/次，每日3次；④注意某些疾病治疗中的特殊性：比如肩周炎应鼓励患者肩关节大幅的主动或被动活动，防止关节粘连；桡骨小头半脱位者应及时手法复位；周围神经卡压时避免使神经处于紧张的体位；⑤如经过2～3周诊治，患者上肢痛症状缓解不佳或不能缓解反而加重的，及时转诊专科治疗。第三节 胸背痛
1.胸背痛的常见病因（1）椎管外软组织损害：
包括胸背部肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤等。（2）胸椎骨质损害：
包括胸椎骨折、胸椎结核、胸椎畸形、胸椎间盘突出、胸椎黄韧带骨化、椎骨原发或转移性肿瘤。（3）胸椎椎管内病损：
主要包括椎管内良性或恶性肿瘤。（4）全身免疫或代谢性疾病累及胸椎：
包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松症等。
2.简要鉴别诊断思路（1）首先排除“红旗”疾病：
①老年患者如有平地摔倒、搬重物等轻微外伤史，需高度怀疑有无胸椎骨折；②如果胸背痛伴有低热、夜间出汗等病史，则要排除胸椎结核及其非特异性感染等疾病；③如果患者胸背部有持续夜间痛，则要高度警惕胸椎管内外肿瘤的可能性。（2）其次排除内脏源性胸背痛：
这类胸背痛的共同特点是定位模糊，多有牵涉痛。①如心绞痛、心肌梗死都可能引起以左侧肩背部为主的放射性疼痛，同时伴有胸痛易于鉴别；②如胆囊炎可能引起右肩部和右肩胛骨下角等部位的放射性疼痛，同时右上腹剧痛或绞痛、恶心呕吐、畏寒、寒战、发热等；③如胰腺病变也会引起左肩、胸腰背放射痛，同时伴有腹痛。（3）根据神经症状鉴别：
常常表现为肋间神经痛、胸背痛、对应节段平面以下感觉减退、步态不稳、下肢无力、下肢放射痛表现。常常与腰椎、颈椎相关疾病鉴别困难，必要时完善胸椎MRI明确诊断，包括胸椎间盘突出、胸椎黄韧带骨化。（4）根据畸形鉴别：
儿童和青少年胸背痛的常见原因包括：特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌肉性脊柱侧弯。中老年人胸背痛常见原因包括：退变性脊柱侧弯、椎体骨折后畸形愈合、前突后突畸形。
3.胸背痛治疗（1）可引起胸背痛的常见疾病：
①以椎管外软组织损害性胸背痛为主，包括胸背部肌筋膜炎、棘上棘间韧带损伤、胸背肌拉伤劳损等最常见；②其次包括退变性脊柱侧弯、陈旧性椎体骨折畸形愈合等脊柱畸形；③其他如骨质疏松性胸背痛。（2）胸背痛的治疗原则：
①休息，避免做诱发症状的姿势及动作；②疼痛局部外敷NSAIDs类药物，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏或能够消耗疼痛局部感觉神经末梢P物质的辣椒碱，可尝试轻柔按摩、理疗等措施；③可口服NSAIDs药物，双氯芬酸二乙胺缓释片，75毫克/次，每日1次；肌肉松弛药物，盐酸乙哌立松片，50毫克/次，每日3次；④对于骨质疏松症，则要正规抗骨质疏松治疗：阿仑膦酸钠维D，70毫克/次，每周1次；碳酸钙D，1粒/次，每天1次；阿法骨化33醇，0.25微克/次，每天1次；⑤症状缓解期进行椎旁肌力量锻炼，可采取蛙泳、骑车、平板支撑、三点支撑、五点支撑、倒走等；⑥如经过2～3周诊治，患者腰臀痛症状缓解不佳、不能缓解甚至加重，及时转诊。第四节 腰臀部疼痛
1.腰臀部疼痛的常见病因（1）急性或慢性腰椎旁/臀部软组织损伤：
急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎、第三横突综合征、臀部肌筋膜炎、臀上皮神经炎、梨状肌综合征等。（2）腰椎三关节复合体/骶髂关节/髋关节退变：
椎间盘源性腰痛、关节突源性腰痛、退变性腰椎侧弯、骶髂关节病变、股骨头坏死、髋关节骨关节炎等。（3）腰椎三关节复合体/骶髂关节/髋关节炎性或代谢性疾病：
腰椎结核、腰椎非特异性感染、炎性脊柱关节病如强直性脊柱炎等。椎间盘源性腰痛、骨质疏松症（包括骨质疏松性腰椎骨折）等。（4）脊柱和脊髓肿瘤、骨盆肿瘤、髋关节周围肿瘤等。
2.简要鉴别诊断思路（1）首先排除“红旗”疾病：
详细询问患者有无轻微外伤史、有无发热、有无夜间剧烈疼痛等特点。①如果老年女性患者有因晾被子等动作扭到腰部、突然站位改坐位致腰痛等病史，则要高度怀疑有无腰椎骨质疏松性骨折；②如果腰臀痛伴有低热、夜眠出汗等病史，则要排除腰椎结核及腰椎非特异性感染等疾病；③如果患者的腰臀部疼痛在夜间反而重于白天，甚至因为疼痛难以入眠，则要高度警惕脊柱、脊髓肿瘤或骨盆肿瘤的可能性。（2）其次排除内脏源性腰臀痛：
①泌尿系来源的腰痛可有肾区或输尿管走向的压痛、叩击痛，可放射至腹股沟及睾丸，伴有腹胀，血尿等表现；②直肠病变如痔疮、肛周脓肿等疾病几乎总是伴有大便异常；③对于女性，则需排除妇科疾病引起的腰痛，如痛经、盆腔炎等。（3）根据发病年龄鉴别：
①儿童和青少年腰臀痛的常见原因包括：先天性畸形，如隐性脊柱裂、移行脊椎等；姿势性的疾病，如腰椎侧弯等。②青壮年引起下腰痛的常见原因包括：损伤性疾病，如腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症、腰椎压缩性骨折等；免疫系统方面的疾病，如强直性脊柱炎等。③中老年引起下腰痛的常见原因，主要是退行性改变，如腰椎增生性脊柱炎、腰椎管狭窄症、骨质疏松症等。（4）按照按神经受累机制鉴别：
①神经根性疼痛部位较固定，常局限于一处并沿受累神经根分布区放射，性质如刀割针刺或烧灼样常呈间歇性发作，在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发，常见于腰椎间盘突出症；②神经干性疼痛是指股神经及坐骨神经等在其经行的纤维骨性管道上受到不同原因的卡压而产生疼痛，症状常不如根性疼痛剧烈，但疼痛范围较根性疼痛更弥散。
3.腰臀痛治疗（1）可引起腰臀痛的常见疾病：
包括腰/臀部肌筋膜炎、棘上棘间韧带损伤、腰肌扭伤等软组织病损，腰椎节段性不稳、椎间盘源性腰痛、关节突源性腰痛、退变性腰椎侧弯、骶髂关节炎等骨关节退变性疾病，以及骨质疏松性腰痛。（2）腰臀痛治疗原则：
①休息，避免诱发症状的姿势及动作，避免腰部过度负重；②疼痛局部外敷NSAIDs类药物，如双氯芬酸钠乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏或能够消耗疼痛局部感觉神经末梢P物质的辣椒碱，可尝试轻柔按摩、理疗等措施；③可口服NSAIDs药物，双氯芬酸二乙胺缓释片，75毫克/次，每日1次；肌肉放松药物，盐酸乙哌立松片，50毫克/次，每日3次；④对于腰肌扭伤、腰椎节段性不稳、退变性腰椎侧弯，可以适当短时间使用腰托或支具来限制腰部的过度活动；⑤对于骨质疏松症，则要正规抗骨质疏松治疗：阿仑膦酸钠维D，70毫克/次，3每周1次；碳酸钙D，1粒/次，每天1次；阿法骨化醇，0.25微克/3次，每天1次；⑥症状缓解期进行腰背肌力量锻炼，可采取蛙泳、倒走、燕子飞、三点支撑、五点支撑等；⑦如经过2～3周诊治，患者腰臀痛症状缓解不佳、不能缓解甚至加重，及时转诊。第五节 下肢痛
1.下肢痛常见病因（1）下肢神经肌肉系统疾病：包括椎间盘突出、腰椎滑脱、梨状肌综合征、腰椎管狭窄、脊柱脊髓肿瘤、股神经疼痛综合征、踝管综合征等炎性疾病。（2）下肢骨关节疾病：包括髋关节、膝关节、足踝关节等退变性骨关节炎，髌骨软化以及膝关节韧带及半月板损伤。（3）血管源性病因包括下肢深部血管血栓形成、全身性血管炎以及代谢相关疾病如糖尿病等系统疾病。（4）其他发生率相对较低但威胁较大的疾病：下肢感染、肿瘤等。
2.简要鉴别诊断思路（1）首先排除“红旗”疾病：
如前所述，详细询问患者有无轻微外伤史、有无发热、有无夜间剧烈疼痛等特点，排除下肢骨折、感染和肿瘤等可能威胁患者生命的伤病。（2）其次考虑神经相关下肢放射痛疾病：
典型症状为腰痛及下肢放射痛，多有下肢感觉及运动障碍，或者表现为间歇性跛行，甚至有二便障碍。应注意鉴别脊髓神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行，后者往往有下肢发凉、麻木或足底有发紧感，活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐。（3）再次考虑下肢关节与软组织退变：
主要包括髋、膝、踝骨关节炎，跖腱膜炎，老年女性还应考虑拇外翻等。（4）最后考虑全身性疾病的局部表现，如类风湿、痛风、糖尿病足等。
3.下肢痛治疗（1）可引起下肢痛的常见疾病：
主要为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、髋关节骨关节炎、膝关节骨关节炎、踝关节骨关节炎、跖腱膜炎、拇外翻等。（2）下肢痛的治疗原则：
①休息、制动，避免劳累及重体力活动诱发下肢痛产生，避免退变关节过度负重。②疼痛局部外敷NSAIDs类药物，如双氯芬酸钠乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏或能够消耗疼痛局部感觉神经末梢P物质的辣椒碱，可尝试轻柔按摩、理疗等措施。③可口服NSAIDs药物，塞来昔布，200毫克/次，每日1次，或者依托考昔，60毫克/次，每日1次；肌肉松弛药物，盐酸乙哌立松片，50毫克/次，每日3次；神经源性下肢痛可口服甲钴胺，500毫克/次，每日3次；骨关节性下肢痛可口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，2粒/次，每日3次。④症状缓解期进行椎旁肌力量锻炼，可采取蛙泳、骑车、平板支撑、三点支撑、五点支撑、倒走等；髋关节骨关节炎可进行非负重臀中肌锻炼；膝关节骨关节炎可进行非负重股四头肌锻炼。⑤如经过2～3周保守诊治，患者下肢痛症状缓解不佳、不能缓解甚至加重，及时专科就诊。第二章 神经病理性疼痛第一节 三叉神经痛一、发病原因（一）原发性三叉神经痛
原发性三叉神经痛是指三叉神经分布区内短暂的、阵发的、反复发作的电击样剧烈疼痛。发病原因目前尚不完全清楚，有以下推论和假说：
1.微血管压迫。
2.多发性硬化。
3.病灶感染和牙源性病灶感染。
4.癫痫学说。（二）继发性三叉神经痛
1.颅中窝或颅后窝的病变，包括鼻源性和耳源性颅底蛛网膜炎，脑血管动脉瘤及颅内肿瘤。
2.病灶感染和牙源性病灶感。
3.头面部创伤累及三叉神经。
4.其他。二、临床表现
1.阵发性疼痛，短暂电击样或针刺样疼痛，持续数秒到数分钟，然后迅速缓解。
2.发作间歇期，患者无任何症状。
3.每次发作均为单侧。
4.疼痛发作局限于三叉神经分布区。
5.有触发点，常因洗脸刷牙进食，甚至说话而触发疼痛发作。三、实验室检查
MRI最有价值，可以发现动脉袢侵及脑桥部位的三叉神经，还可以发现多发性硬化和少见的血管瘤或肿瘤。四、鉴别诊断
临床上需要与非典型、放射性头痛、偏头痛、丛集性头痛和颞颌关节功能紊乱等进行鉴别。五、治疗
原发性三叉神经痛的治疗，主要是止痛。
1.药物治疗
卡马西平和苯妥英钠是治疗三叉神经痛最常用和有效的药物，可使70%的患者缓解疼痛。（1）卡马西平：
从小剂量开始，100毫克/次，每日2次；以后可增加剂量，100毫克/次，每日3次。需长期服用。注意定期复查血常规。老年患者服用时需注意中枢神经系统不良反应（头晕、嗜睡、共济失调等）。
禁忌证：①过敏患者；②房室传导阻滞者；③有骨髓抑制史患者。
注意：严重皮肤反应包括中毒性表皮坏死松懈症和Stevens-Johnson综合征，有致死性，服用前可行HLA-B1502基因筛选以排除发生可能。（2）苯妥英钠：
开始剂量100毫克/次，每日3次，3周后测定血清药物浓度，调整剂量，使血药浓度达到25μg/ml。
2.神经阻滞治疗
可选择受累的三叉神经支末梢、三叉神经支和半月神经节做神经阻滞治疗。
3.介入微创治疗
包括神经射频热凝毁损及神经调节治疗。
4.手术治疗
包括微血管减压术。六、转诊指征
1.新出现的三叉神经痛。
2.疼痛严重，药物控制不佳者。第二节 带状疱疹神经痛一、发病原因
水痘-带状疱疹病毒（VZV）是一种具有亲神经亲皮肤特性的病毒，它感染人体后，长期潜伏在脊神经后根的神经节或视神经、三叉神经的神经节细胞。平时无任何症状，当机体抵抗力下降时，便激活VZV，在受侵害的神经节内大量复制而发病，造成背根神经节的急性出血性坏死、神经元缺失，外周神经轴突的局灶性脱髓鞘。二、临床表现
1.先兆期
1～10天，头痛﹑不适﹑局部感觉异常（瘙痒﹑麻刺感﹑疼痛）。
2.皮损期
2～4周，疱疹一般单侧性﹑沿周围神经分布，表现为红色丘疹，逐渐发展为成簇的水疱，直至疤痕、色素沉着。一般伴有神经痛1～2月。
皮疹一般分布于头面部、颈项部、胸背部、腰腹部、骶尾部、下肢，表现为不规则红斑或粟粒样红疹，短期内可融合成表面发亮的水疱。疼痛是必然出现的症状，可出现在皮疹出现前7～10天，也可和皮疹同时出现。疼痛可是持续性或间断性，病人常主诉呈“过电样”“火烧样”“绷紧样”，局部皮肤处于极度过敏状态，轻微的触碰即可引起剧烈疼痛。
3.后遗神经痛
病程1～2月后，皮疹已愈合后，仍有持续性﹑长期的疼痛。三、鉴别诊断
一般出现皮疹，诊断不难确定。四、治疗（一）急性期
1.抗病毒
阿昔洛韦800毫克/次，每6小时1次，或伐昔洛韦300毫克/次，每天2次，口服，连续7～10天。
2.营养神经
甲钴胺500毫克/次，每日3次；维生素B，10毫克/次，每日31次；呋喃硫胺片，10毫克/次，每日3次，口服。
3.对症止痛（1）药物止痛：
非甾体类抗炎药布洛芬300毫克/次，每日2次，口服；中重度止痛药曲马多50～100毫克/次，每日2次，口服；氨酚羟考酮1粒/次，每6～8小时1次，口服。
注：老年病人使用曲马多和氨酚羟考酮时，剂量酌减，或初始剂量从小剂量开始。（2）抗惊厥药：
加巴喷丁300～600毫克/次，每天3次，口服；或普瑞巴林75～150毫克/次，每天2次，口服。
注：老年病人使用时剂量逐渐增加调整。
4.神经阻滞治疗
外周神经阻滞或硬膜外阻滞。（二）后遗神经痛期
1.神经阻滞治疗
外周神经阻滞或硬膜外阻滞。
2.药物治疗（1）三环类抗抑郁药：阿米替林25～75毫克/次，每日1次，口服，从小剂量开始，逐渐加量。（2）抗惊厥药：加巴喷丁300～600毫克/次，每日3次，口服；或普瑞巴林75～150毫克/次，每日2次，口服。
注：老年病人使用时，剂量逐渐增加调整。（3） 5-羟色胺重摄取抑制剂帕罗西汀20毫克/次，每日1次，口服。（4）中重度止痛药：曲马多100～200毫克/次，每日2次；或氨酚羟考酮1粒/次，每6～8小时1次，口服。
注：老年病人在使用曲马多和氨酚羟考酮时，剂量酌减，或初始剂量从小剂量开始。
3.局部外用药
5%利多卡因贴剂，0.025%辣椒素软膏等。
4.微创介入治疗
神经射频热凝毁损或神经调节治疗。
5.经皮电神经刺激治疗（TENS）
根据中枢抑制机理，加强皮肤﹑神经的直接点刺激，增加感觉传入，可增强抑制而减轻疼痛。五、转诊指征
头面部带状疱疹患者或带状疱疹面积大、疼痛剧烈的患者。第三节 糖尿病性神经痛一、发病原因
糖尿病是 糖尿病性神经痛（DPN）的根本原因，主要是因为糖代谢障碍和微血管病变，引起周围神经节段性脱髓鞘、滋养血管的中外膜肥厚、玻璃样变性。以周围神经病变最多见，也可表现为自主神经和脑神经病变。二、临床表现
1.慢性发病。
2.发病初期可表现为四肢的麻木蚁行感，逐渐发展为双手或双足对称自发的烧灼样疼痛或刺痛，夜间安静寒冷时疼痛加重。
3.也可出现胃肠道功能紊乱，体位性低血压、阳痿、早泄和月经紊乱等自主神经病变。三、临床分类
1.远端对称性多发性周围神经病。
2.糖尿病自主神经病。
3.糖尿病单神经病或多发单神经病。
4.糖尿病神经根神经丛病，也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，为少见的糖尿病并发症。
5.其他糖尿病相关周围神经病。四、体格检查
1.感觉检查
应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏，DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。
2.运动检查
患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚。
3.腱反射检查
通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射为著，是诊断DPN的主要体征之一。
4.自主神经功能检查
注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。五、实验室检查
神经电生理检测对早期诊断本症有重要价值。六、鉴别诊断
与其他引起周围性多发性神经病变的疾病相鉴别，如营养性、中毒性及感染性多发性神经炎（包括格林-巴利综合征）。七、治疗
1.病因治疗
积极有效控制糖尿病是治疗本症的根本。
2.药物对症治疗（1）营养神经：
大剂量B族维生素口服或肌注，维生素B或B10～20毫克/次，16每日3次，口服；甲钴胺500毫克/次，每日1次，肌注；或甲钴胺500毫克/次，每日3次，口服。（2）抗氧化应激：
α-硫辛酸，0.2毫克/次，每日3次，口服。（3）改善微循环：
己酮可可碱，0.2～0.4克/次，每日2次或每日3次，口服；或贝前列腺素钠片，40微克/次，每日3次，口服（注：有出血倾向的病人禁用）。（4）改善代谢紊乱：
醛糖还原酶抑制剂依帕司他片，50毫克/次，每日3次，口服。（5）必要时辅以止痛药、三环类抗抑郁药或抗惊厥药以缓解疼痛。
曲马多100～200毫克/次，每日2次，或氨酚羟考酮1粒/次，每6～8小时1次，口服；阿米替林25～75毫克/次，每日1次，口服；加巴喷丁300～600毫克/次，每日3次，或普瑞巴林75～150毫克/次，每日2次，口服。
注：老年病人用药时，剂量酌减，或初始剂量从小剂量开始，逐渐加量调整。
3.其他对症治疗
包括TENS及理疗、针灸按摩等。第四节 复杂区域性疼痛综合征一、临床分型
复杂区域性疼痛综合征（CRPS）一般分型如下：
Ⅰ型CRPS（RSD）（反射性交感神经营养不良）；
Ⅱ型CRPS（灼性神经痛）。二、发病原因
1.损伤
关节扭伤脱位或骨折，甚至微小的切割伤、刺伤。
2.医源性损伤
某些手术或检查、注射引起的神经损伤等。
3.疾病与其他
各种血管性神经性神经肌肉性疾病和失调也可诱发反射性交感神经营养不良。三、临床表现
1.自发性疼痛，多发生于手足等肢体部位。疼痛性质可以是灼痛、酸痛、挤压痛、撕裂样痛等多种描述，疼痛程度不一，严重可到不能耐受程度，夜间加重。可伴有痛觉过敏或痛觉超敏。
2.CRPS的患者普遍存在自主神经功能紊乱，可表现为血管收缩，皮肤苍白或发绀、发凉，也可表现为血管扩张，导致肢体发热、红斑，并常出现明显肿胀或出汗异常。随着病程的发展，逐渐发生营养不良，包括皮肤增厚、指甲增厚变脆、肌肉萎缩、骨质脱钙等。
3.运动功能失常，肌肉僵硬，影响日常生活。四、鉴别诊断
1.蜂窝织炎。
2.淋巴水肿。
3.骨折。
4.化脓性关节炎。
5.硬皮病水肿。
6.血栓。五、治疗
1.交感神经阻滞
包括颈、腰交感神经阻滞，可以改善肢体的交感神经活性，缓解
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]