作者：涂汉军,刘菊英
出版社：湖北科学技术出版社
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实习医生“三基”手册试读：
前言
医学生从入学到毕业，是一个逐步发展与成熟的过程，要经历由基础知识到专业知识，从基本理论到临床技能等一系列学习和培训过程。临床医学具有综合性特点，是多学科知识的综合体现。医学以人为服务对象，临床工作面对的是病人，由于病人的复杂性，决定了临床医学的不确定性，因此，医学生临床思维能力和动手能力的培养是临床实习的关键。在教育部本科教学水平评估标准中，也将临床实践教学，特别是实习生的动手能力作为考核的重点，说明临床实习在整个教学环节中的重要性。正是基于这些理由，我们组织郧阳医学院附属太和医院的老师们编写了《实习医生“三基”手册》一书，希望能对辅导实习医生完成实习任务起到尽可能的帮助。
本手册内容主要是在参考人民卫生出版社第七版《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》和第六版《神经病学》的基础上编写而成。编写者均为医疗和教学一线的业务骨干，他们工作十分繁忙，但仍不辞劳苦，夜以继日工作，终将此手册在规定时间内完成。此外，手册还得到了多位老专家的仔细审核，他们严谨认真的态度令人敬佩。由于时间仓促，内容广泛，难免有错误、纰漏之处，敬请读者尽言，以期改正。郧阳医学院 涂汉军2010年3月15日第一篇基本理论试题第一章诊断学试题
1.《诊断学》的基本内容包括哪些？
答 包括病史采集、症状和体征、体格检查、实验室检查、辅助检查，按上述方面收集到的临床资料是正确诊断的基础。
2．一个完整的诊断应包括哪些具体内容？
答 诊断按过程可分为初步诊断、鉴别诊断、最终诊断，一个完整的诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（功能状态诊断）、疾病的分型与分期、并发症、伴发症等。
3．诊断书写要求。
答 ①病名要规范，书写要标准：疾病的部位、修饰词、限定词不能省略，如右上肺浸润性肺结核；不能用简称及外文缩写，肠结核不能写成肠TB，急性肾盂肾炎不能写成APN，除非外文名字为约定俗成名词如 Marfan综合征、IgA肾病、Fanconi综合征。②对某些疾病诊断一时难以明确，可以将症状待诊作为诊断，如发热待查，黄疸待查、贫血待查，但要按可能性大小排列可能的诊断。③选择好第一诊断，应选择对就诊者危害最大，花费医疗精力最大的本科疾病作为主要诊断；导致死亡的疾病作为第一诊断。④不要遗漏不常见的疾病及和其他疾病的诊断。
4．全面系统的问诊应包括哪些内容？
答 应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。
5．主诉的定义及书写方法。
答 主诉指患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续映间。贴切的主诉应代表疾病的特点，与第一诊断要对应，如患者诉说症状较多时，应综合分析归纳反映疾病特点的主诉，一般而言，主诉不应超过20字。主诉常见的写法有：症状或体征加持续时间作为主诉，如尿频、尿急、尿痛5天；检查结果加持续时间，如超声发现肝脏占位1周；病名加持续时间作为主诉，如确诊白血病1年，入院化疗。应尽可能采用症状或体征加持续时间作为主诉。
6．现病史的基本内容？
答 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。书写内容包括：起病的情况和患病时间；主要症状的特点；病因和诱因；病情的发展和演变；伴随症状；诊治疗经过；病程中的一般情况包括精神、食欲、睡眠、大小便、体力、体重等的改变。
7．主诉与现病史之间的关系。
答 主诉与现病史应为一一对应关系，现病史应以主诉为中心，以时间为线索按现病史的格式内容要求展开写好。
8．在进行临床诊断思维基本原则是什么？
答 ①首先考虑常见病及多发病。②应考虑当地流行病、传染病、地方病。③“一元化”原则（尽可能一种疾病解释病人多种临床表现）。④首先考虑器质性疾病。⑤首先考虑可治性疾病。⑥实事求是原则。⑦以病人为整体，但要抓住重点，尤其是对急重症患者，先处理危及生命的严重情况。
9．病历有何价值？
答 病历是极为重要的法律文书，与医疗安全密切相关，是病人珍贵的健康档案，是反映医生基本临床水准的最重要指标，是医院医疗水平的体现，是医学研究宝贵的科研材料，也是促进卫生事业发展的重要管理手段，书写病历是一个医生成长的必经阶段。
10．发热如何分度？
答 按发热的高低分度如下。
11．常见发热的热型有哪些？其定义以及各见于哪些疾病？
答 临床上常见的热型有：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。
稽留热：是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。
弛张热：是指体温常在39℃以上，波动幅度大， 24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，又称败血症热型。常见于败血症、风湿热、重症肺结核。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，高热期于无热期反复出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。
波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病。
回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律交替1次。常见于霍奇金病、回归热等。
不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管、肺炎及渗出性胸膜炎等。
12．发热查因的诊断分析思路。
答 发热查因先可大致分为感染性发热及非感染性发热，如患者存在畏寒、寒战，全身酸痛、食欲下降等感染中毒症状者为感染性发热，感染性发热应进一步明确感染部位，感染病原等；感染征象不明显者考虑非感染性发热，非感染性发热常见者为结缔组织病、肿瘤、血液病等，临床发热病人常兼有感染与非感染因素，如狼疮合并感染，原因短期未能明确者先按感染性发热处理。
13．皮肤黏膜出血的基本病因？
答 皮肤黏膜出血的基本病因有三个因素：血管壁功能异常如过敏性紫癜，血小板数量或功能异常如特发性血小板减少性紫癜，凝血功能障碍如血友病。
14．产生水肿的几个主要因素？心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？
答 产生水肿的主要因素：①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎；④血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病。
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别如下表：需注意表中肾源性浮肿主要指肾炎性浮肿，而肾病性浮肿也是从足部开始上行性浮肿，不可混淆。
15．咯血与呕血的鉴别？
答
16．致命性胸痛的常见原因？
答 急性心肌梗死、大面积肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、张力性气胸。
17．呼吸困难的如何分类？
答 肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难。
18．何为“三凹征”？
答 由于严重吸气困难导致胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷称“三凹征”，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣，主要由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致，常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
19．呕血常见的原因有哪些？
答 呕血常见的原因依次为消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。
20．急性腹痛的常见病因有哪些？
答 ①腹腔器官有急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎等。②空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症等。③脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转等。④腹膜炎症：多由胃、肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。⑤腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。⑥腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。⑦胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死等。⑧全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。
21．腹痛症状严重但腹部体征轻微可见于哪些疾病？
答 胆道蛔虫症、腹主动脉夹层动脉瘤、肾、输尿管结石、宫外孕、糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、铅中毒等。
22．急性阑尾炎与消化性溃疡穿孔转移性下腹痛症状特点有何区别？
答 急性阑尾炎与消化性溃疡穿孔均有转移性腹痛，但急性阑尾炎常在上腹痛或脐周数小时后转移至右下腹，出现右下腹固定压痛反跳痛，而消化性溃疡穿孔在上腹腹痛开始就最明显，穿孔后迅速出现右下腹痛，全腹压痛、反跳痛，二者最主要区别在转移时间、急性阑尾炎时上腹痛为牵涉痛。
23．按病理生理机制腹泻如何分类？
答 ①分泌性腹泻如霍乱。②渗透性腹泻如服用甘露醇导致腹泻。③渗出性腹泻如肠道各种炎症。④动力性腹泻如甲亢导致腹泻。⑤吸收不良性腹泻如小肠大部分切除术后吸收不良综合征。
24．常见的腰背痛原因有哪些？
答 ①脊椎病变如椎间盘突出、脊柱肿瘤。②脊柱旁组织病变如腰肌劳损。③脊神经病变如脊髓压迫症。④泌尿生殖系统疾病：如急性肾盂肾炎、肾肿瘤、泌尿系结石、急性盆腔炎。⑤消化系统疾病：如胰腺癌。⑥呼吸系统疾病：胸膜炎、肺癌。
25．尿呈红色如何鉴别？
答 ①红细胞尿，镜下可见红细胞。②血红蛋白尿，由血红蛋白形成，不混浊，镜检无或仅少量红细胞。③红色尿，如卟啉尿、服用某些药物如大黄、利福平，镜检无红细胞。
26．血尿如何分类？
答 按肉眼是否可见可分为镜下血尿、肉眼血尿；按来源可分为肾小球源性血尿、非肾小球源性血尿。
27．尿三杯试验的临床意义是什么？
答 用三个清洁玻璃杯分别留取起始段、中段尿、终末尿观察，起始段血尿提示病变在尿道、终末尿血尿提示病变在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺、精囊腺；三段尿均有血尿提示血尿来源肾脏或输尿管。
28．少尿的基本病因有哪些？
答 ①肾前性：容量不足所致。②肾性：肾小球或肾小管病变。③肾后性：尿路梗阻导致。
29．眩晕如何分类？
答 ①周围眩晕（耳性眩晕）：梅尼埃病、前庭神经元炎、晕动病等。②中枢性眩晕：（脑性眩晕）；颅内血管性疾病、颅内占位及颅内感染。③其他原因导致眩晕：心血管病、血液病、中毒性、眼源性、神经症，常无真正的旋转感。
30．晕厥按病因可分为哪几类？
答 ①血管舒缩性如单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、疼痛性晕厥。②心源性晕厥：严重心律失常最常见。③脑源性晕厥：脑缺血所致。④血液成分异常：低血糖综合征、通气过度综合征、重症贫血、高原晕厥。
31．意识障碍的概念？按其程度不同各表现如何？
答 意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。根据程度不同其表现也不一样，具体如下。①嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。②意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。③昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态、不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。④昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
32．基本的体格检查方法包括哪些？
答 包括五种及视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。如骨科，还有动诊、量诊。
33．基本的体型可分为哪几种？
答 可分为无力型（瘦长型）、正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）。
34．生命征的概念？其中体温的测量方法及其常见值是什么？
答 生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。
测量体温的方法通常有以下3种。①口测法：正常值为36.3～37.2℃。②肛测法：正常值为36.5～37.7℃。③腋测法：正常值为36～37℃。
35．常见的体位有哪几种？
答 常见体位如下。①自主体位：身体活动自如，不受限制。②被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。③强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种：强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫蹲位；强迫停立位；辗转体位；角弓反张位。
36．皮肤黏膜黄染的常见原因是什么？
答 ①黄疸：由于血清内胆红素浓度增高所致，先出现在巩膜、软腭黏膜，后出现皮肤黄染，越远离角膜黄染越深。②胡萝卜素增高：进食胡萝卜、南瓜、橘子过多所致，先出现手掌、足底、前额、鼻部，一般不出现巩膜、口腔黏膜黄染。③长期服用含有黄色素的药物：如呋喃类、阿的平，黄染先出现在皮肤、严重者也可出现在巩膜，与黄疸的重要区别是越远离角膜越远、染色越轻。④脂质沉着：出现在内眦部，分布不均匀，多见于中老年人。
37．甲状腺肿大如何分度？
答 可分为三度。①Ⅰ度：能触不能见。②Ⅱ度：能触也能见，但不能超线，不能超过胸锁乳突肌。③Ⅲ度：Ⅲ度已超线，超过胸锁乳突肌外缘。
38．扁桃体肿大如何分度？
答 可分为三度。①Ⅰ度：不超过咽腭弓。②Ⅱ度：超过咽腭弓。③Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线。
39．神经反射包括哪几种？请写出各种反射的名称。
答 ①浅反射包括：角膜反射；腹壁反射；提睾反射；跖反射；肛门反射。②深反射：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡骨膜反射；膝反射；跟腱反射；阵挛（踝阵挛、髌阵挛）。③病理反射：Babinski征；Oppenheim征；Gordon征；Hoffmann征。④脑膜刺激征：颈项强直；Kernig征；Brudzinski征。⑤La-segue征。
40．胸部的垂直线标志有哪些？
答 有前正中线、后正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线。
41．常见的呼吸节律改变有哪些？
答 ①潮式呼吸：又称陈-施乐（Cheyne-Stokes）呼吸，由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随之出现呼吸暂停，又开始如上变化的周期性呼吸，见于呼吸抑制、大脑皮质损伤。②间停呼吸：又称比奥（Biots）呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸，见于颅内压增高，药物导致呼吸抑制、大脑延髓损伤。③抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛导致吸气相突然中断，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快，见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸膜恶性肿瘤。④叹气样呼吸：表现在一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，见于功能性改变，如神经衰弱、精神紧张、抑郁症。⑤深大呼吸：呼吸深快，也称Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。
42．正常的呼吸音有哪几种？
答 有气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。
43．干、湿性啰音有何区别？
答续表
44．心前区震颤的临床意义是什么？
答
45．试比较第一心音与第二心音的听诊特点。
答
46．主动脉瓣关闭不全时可出现哪些症状及体征？
答（1）症状。心悸、头晕、心绞痛。（2）体征。视：心尖搏动而向左下移位，范围扩大；触：心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动；叩：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，靴形心浊音界轮廓；听：主动脉第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，可传到心尖，可有AustinFlint杂音。此外有：脉压增大，水冲脉，颈动脉搏动、点头征、毛细血管搏动、枪击音和Duroziez双重杂音。
47．叙述急性左心衰的主要临床表现及发生机制。
答 临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸达30～40次/min，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，严重者可有神志模糊，休克。两肺布满湿啰音、哮鸣音，S1减弱，频率快，奔马律，P2亢进。
发生机制：心肌收缩力严重减弱或返流使心排量急剧下降，左室舒张末期压力迅速升高，肺静脉回流不畅，肺毛细血管压升高，血管内液体渗入肺间质和肺泡形成急性肺水肿。
48．触诊到腹部包块时，应注意哪几点？
答 应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及其和邻近脏器的关系。如肝癌位于右上腹，多较大，表面坚硬凹凸不平，压痛则不明显，多无搏动，可随呼吸而上下移动。
49．列表说明渗出液与漏出液的区别？
答
50．溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸有何区别？
答第二章内科学试题第一节 心血管内科试题
1．心力衰竭的基本病因有哪些？
答（1）原发性心肌损害。①缺血性心肌损害：心肌梗死、心肌缺血。②心肌炎和心肌病。③心肌代谢性障碍：糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。（2）心脏负何过重。①压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。②容量负荷过重：瓣膜反流性疾病（二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全）；心内分流性疾病（房缺、室缺、动脉导管未闭）；全身血容量增多（甲亢、贫血）。
2．心力衰竭的治疗原则是什么？
答 根除病因，消除诱因；阻断神经内分泌—细胞因子系统激活；防止心肌重塑，修复、逆转衰竭心脏的生物学性质；急性加重阶段应纠正血流动力学异常。
3．何为心脏舒张功能不全及其临床特点？
答 是指心室收缩功能正常，但快速再充盈受限，导致心室充盈量减少和（或）充盈压升高，心搏量下降。大多由心室松弛性减退和（或）僵硬度增加引起，心室增大可不明显。也可为主动舒张功能障碍。
临床特点：左室舒张末压增加、心脏不大、射血分数正常、E/A下降。
4．洋地黄中毒的处理方法？
答 ①停用洋地黄制剂和排钾利尿剂。②快速性心律失常的处理：若血钾浓度低，口服或静脉补充钾盐，若血钾浓度不低，应用苯妥英钠、利多卡因。③缓慢性心律失常的处理：肌肉或静脉应用阿托品、异丙基肾上腺素。④电复律一般禁用。
5．急性左心衰的治疗？
答 ①镇静：静脉注射或肌肉注射吗啡。②高流量、酒精或有机硅消泡剂湿化吸氧。③减少静脉回流：坐位或半卧位。④快速利尿：静脉注射速尿。⑤血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或硝酸甘油。⑥强心剂：静脉注射西地兰或毒毛旋花子甙K。⑦支气管解痉剂：静脉注射氨茶碱。⑧其他：轮流结扎四肢。⑨治疗原发心脏病和去除诱因。
6．房室传导阻滞的治疗。
答 对不同病因进行治疗。一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作者，应给予起搏治疗。
7．简述病态窦房结综合的心电图表现。
答 ①持续而显著的窦性心动过缓（＜50bpm）并非由药物引起。②窦性停搏与窦房传导阻滞。③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。④心动过缓—心动过速综合征。⑤在没有应用抗心律失常药物作用下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有心动过缓和（或）一度房室传导阻滞。⑥房室交界性逸搏心律。
8．预激综合征并房颤的治疗方法。
答 伴有晕厥或低血压，应立即电复律。药物治疗宜选择延长房室旁路不应期的药物，禁用利多卡因、维拉帕米、洋地黄、β受体阻断剂。经导管消融旁路可根治。
9．电复律和电除颤的适应证有哪些？
答 对于任何快速性的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。
10．何为Kussmaul征？主要见于何种疾病？
答 吸气时颈静脉明显扩张，见于缩窄性心包炎。
11.ACEI降压治疗的禁忌证？
答 ①高钾血症；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄；④血肌酐超过3mg（250μmol/L）患者慎用；⑤ACEI过敏；⑥咳嗽。
12．何为冠心病的二级预防？包括哪些内容？
答 已有冠心病和心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件即为二级预防，包括：①抗血小板聚集、抗心绞痛；②抗心律失常，减轻心脏负荷、控制好血压；③控制血脂水平、戒烟；④控制饮食、治疗糖尿病；⑤普及健康教育、运动。
13.killip分级法？
答 Ⅰ级：尚无明显心力衰竭。Ⅱ级：有左心衰竭。Ⅲ级：有急性肺水肿。Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
14．能够防止心肌梗死扩大，缩小缺血范围，改善心脏重构和远期预后的药物包括？
答 β受体阻滞剂；ACEI; ARB；醛固酮受体拮抗剂。
15．感染性心内膜炎的周围体征有哪些？
答 ①淤点；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑；④Osler结节；⑤Janeway损害。
16．急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎的鉴别。
17．感染性心内膜炎的并发症有哪些？
答（1）心脏：①心力衰竭；②心肌脓肿；③急性心肌梗死；④化脓性心包炎；⑤心肌炎。（2）细菌性动脉瘤。（3）迁移性脓肿。（4）神经系统：①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎。（5）肾脏：①肾动脉栓塞和肾梗死；②局灶性和弥漫性肾小球肾炎；③肾脓肿。
18．在心力衰竭时应用β受体阻断剂应注意哪些事项？
答 优化基础：在使用ACEI和利尿剂治疗的基础上使用。
慎重选择：选择具有脂溶性和α-受体阻滞作用而无内源性拟交感作用者。
早期应用：不要等到其他药物无效时才用，心衰越久，心肌病变越重，越易死亡。
小剂量起步，逐渐加至靶剂量，因人而异。
长期维持，保持稳定：在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打算，不能随意停药。
注意药物配伍：避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药。
实时监测：心力衰竭症状、体液潴留（每日称体重）、低血压、心动过缓。
19．什么是高血压危象？
答 短期内血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、恶心呕吐、眩晕、气急及视物模糊等症状，以及伴有痉挛动脉（冠状动脉，颈内动脉等）累及的靶器官缺血的表现。
20．冠状动脉粥样硬化性心脏病在临床上有哪些类型？
答 ①心绞痛；②心肌梗死；③缺血性心肌病；④无症状性心肌缺血；⑤猝死。
21.STEMI进行静脉溶栓治疗的时间窗口及判断溶栓成功的标志？
答 时间窗口：起病时间＜12小时，ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但若有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
溶栓成功的直接依据：根据冠脉造影直接判断。
溶栓成功的间接依据：①心电图抬高的ST段在溶栓后2小时内回降＞50%。②胸痛于2小时内基本消失。③溶栓后2小时内出现再灌注心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。
22．左心功能不全的临床特点是什么？
答（1）症状。①程度不同的劳力性、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④少尿及肾功能损害症状。（2）体征。①肺部湿性啰音，双肺对称细湿啰音，随病情轻到重，肺部湿啰音从局限于肺底至全肺。②心脏体征：一般有心脏扩大，可闻及舒张期奔马律及基础心脏病体征。（3）X线。肺淤血征象：肺门血管影增强，中、上肺血管影增多，肺野模糊，KerleyB线。（4）超声心动图：EF值＜50%或E/A＜1。
23．右心功能不全的临床特点是什么？
答（1）症状。①消化道症状：腹胀、恶心、呕吐。②劳力性呼吸困难：多见于继发于左心衰或分流性先心病及肺部疾病致右心衰。（2）体征。①水肿：首先出现于身体低垂部位。②颈静脉征：致静脉怒张，搏动增强，肝颈静脉反流征阳性。③肝脏肿大。④心脏体征：可有三尖瓣返流杂音。（3）超声心动图。EF值＜50%或E/A＜1。
24．急性STEMI的治疗原则是什么？
答 尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始静脉溶栓或90分钟内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维护心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
25．不稳定型心绞痛的机制。
答 冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛。
26．急性冠脉综合征包括哪些？
答 不稳定型心绞痛；非ST段抬高心肌梗死；ST段抬高心肌梗死。
27．临床常用降压药物分类。
答 利尿剂；β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI; ARB; α受体阻滞剂。
28．阵发性室上性心动过速终止其发作可以采用的方法有哪些，药物治疗首选什么？
答 非药物治疗：①刺激迷走神经的方法；包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心等；②食管心房调搏术；③直流电复律。
药物治疗：包括腺苷与钙通道阻滞剂，洋地黄与β受体阻滞剂、心律平等，首选腺苷（6～12mg快速静注）。起效迅速，半衰期短于6秒。
29．高血压的诊断及分级。
答
诊断：未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值收缩压大于或等于140mmHg，和（或）舒张压大于或等于90mmHg。
分级：
1级高血压SBP140～159mmHg或DBP90～99mmHg。
2级高血压为SBP160～179mmHg或DBP100～109mmHg。
3级高血压为 SBP≥180mmHg或 DBP≥110mmHg。
30.β受体阻滞剂治疗心绞痛的应注意事项？
答 应小剂量开始渐增至较大剂量，以免引起体位性低血压的副作用；停用时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；低血压、哮喘、心动过缓及Ⅱ度以上的房室阻滞患者不宜应用。
31．典型稳定型心绞痛的发作特点？
答（1）部位：胸骨中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或颈、咽、下颌。（2）性质：压迫发闷或紧缩感，发作时需停止原来活动。（3）诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷和吸烟。（4）持续时间：多为3～5分钟或15分钟以内，可数天或数星期发作1次；亦可1日内多次发作。（5）缓解方式：去除原来诱因或含服硝酸盐类药物几分钟可缓解。
32．心房颤动的临床特点治疗原则。
答
临床特点：（1）症状：心室率＞150次/min时，可发生心绞痛与心力衰竭，发生体循环栓塞的危险性大。（2）第一心音强度变化不定；心律绝对不规则（心律极不规则）；脉搏短绌。（3）心电图：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态及振幅均变化不定的f波，频率约350～600次/min; ②心室率极不规则；③QRS形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS波群增宽变形。
治疗原则：积极寻找原发疾病和诱因，作相应处理。针对心房颤动的治疗原则主要有：减慢心室率、转复心律、预防栓塞并发症。
33．高血压常见的并发症有哪些？
答 高血压危象、高血压脑病；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；慢性肾功能衰竭；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；重度高血压视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
34．感染性心内膜炎的Duke诊断标准是什么？
答 凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准即可确诊。
主要诊断标准：①2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜致病菌。②UCG发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热体温＞38℃; ③血管现象，栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点及Janeway损伤；④免疫反应，肾小球肾炎Osler结节Roth斑及RF阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥UCG发现符合感染性心内膜，但不符合主要诊断标准。
35．什么是高血压脑病？
答 血压突然明显升高，出现头痛、视力模糊、局灶性或全身抽搐、呕吐和意识障碍，精神错乱，甚至昏迷。是由于过高的血压突破脑血流自身调节，脑组织灌注过多引起脑水肿。
36．急性心脏压塞的临床表现有哪些？
答 明显心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升，可出现急性循环衰竭、休克等。
37．风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断依据是什么？
答（1）症状：呼吸困难；咯血；咳嗽；声嘶。（2）典型体征：二尖瓣面容，在心尖区闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。如瓣膜弹性好，可闻及第一心音亢进及开瓣音；肺动脉瓣区第二心音亢进；可闻及Graham-Steel杂音。（3）X线：梨形心，左心房增大；肺动脉段突出，右室肥大。（4）心电图：二尖瓣P波。（5）超声心动图：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，M2型有城墙样改变。可直接测量狭窄的二尖瓣面积（轻度：1.5cm以上；22中度：1.0～1.5cm；重度：＜1.0cm）及二尖瓣前叶舒张期呈气球样改变或粘连、融合。
38．主动脉瓣狭窄常见三联征是什么？
答 劳力性呼吸困难、劳力性心绞痛、劳力性晕厥。
39．感染性心内膜的抗微生物治疗用药原则是什么？
答 ①早期应用：连续3～5次血培养后即可开始治疗。②充分用药，长疗程大剂量使用杀菌药。③静脉用药为主。④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌为主的广谱抗生素，亚急性的选用针对大多数链球菌，包括肠球菌为主的抗生素。⑤分离出病原微生物时根据药敏选药。
40．简述美国纽约心脏病学会心功能分级。
答 根据患者自觉的活动能力划分如下。
Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
41．心房颤动的分类是什么？
答 急性心房颤动：初次发作的房颤且在24～48小时以内。
慢性心房颤动：分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，持续性房颤不能自动转复为窦性心律，慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效时称为永久性房颤。
42．心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点。
答续表
43．主动脉瓣关闭不全的临床特征。
答（1）症状。急性轻者可无症状，重者出现心悸、头晕、心绞痛或急性左心衰和低血压，慢性可多年无症状。（2）体征。①血管：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管征（点头征、水冲脉、枪击音、Duro-ziez征、毛细血管搏动2征）。②心尖搏动呈抬举样，向左下移位。③心音：A减弱。④心脏杂音：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，重度返流者心尖区可闻及Austin-Flint杂音。（3）X线慢性者左心室增大。（4）超声心动图：M型显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动为可靠征象，可显示瓣膜及主动脉根部形态。多普勒在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期返流束。
44．目前常用的心肌坏死标志物及临床意义。
答（1）肌红蛋白：心肌梗死起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时内恢复正常；有助于的早期诊断。（2）肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：心肌梗死起病后3～4小时后升高，cTnI于11-～24小时内达高峰，7～10天恢复正常，cTnT于24～48小时内达高峰，10～14天恢复正常；是诊断心肌梗死的敏感指标。（3）肌酸激酶同工酶CK-MB：心肌梗死起病后4小时内升高，16～24小时内达高峰，3～4天恢复正常。增高程度能准确反映梗死范围，溶栓后高峰提前是溶栓治疗成功的标志之一。
45．渗出性心包炎的临床特征。
答（1）症状：呼吸困难及其他压迫症状（干咳、声嘶、吞咽困难）。（2）体征：叩诊心脏浊音界向两侧扩大，皆为绝对浊音区，心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及。心音低遥远、大量积液时有Ewart征，可出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿等。（3）X线：心脏阴影向两侧扩大，心尖搏动弱或消失。肺脏无明显充血现象而心影显著增大为有力证据。（4）超声心动图：可见液性暗区。
46．请解释IHSS。
答 即特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，为肥厚性心肌病的一种，因其在主动脉瓣下部室间隔肥厚明显，使左室流出道出现梗阻而称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（HISS）。典型表现：胸闷、心悸、劳力性呼吸困难，可在起立或运动时眩晕，甚至意识丧失或猝死。体检可在胸骨左缘第3～4肋间闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，此杂音在用硝酸甘油或做Valsalva动作时增强。使用β受体阻滞剂，取下蹲位、举腿或体力运动可使杂音减轻。超声心动图：显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3，此即SAM现象，可见二尖瓣前叶在收缩期前移。
47．二尖瓣狭窄可出现哪些并发症？
答 心房纤颤；急性肺水肿；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染。
48．心力衰竭有哪些诱因？
答 ①感染；②心律失常；③血容量增加；④过度体力劳累或情绪激动；⑤治疗不当；⑥原有心脏病加重或合并其他疾病。
49．动脉粥样硬化的治疗。
答 ①一般防治：发挥患者主观能动性、合理膳食、适当运动、合理安排工作和生活、不吸烟、不饮烈性酒、积极治疗与本病有关的一些疾病。②药物治疗：扩张血管药物、调整血脂药物、抗血小板药物、溶血栓和抗凝药物。③介入和外科手术治疗，如对狭窄和闭塞血管施行支架植入或搭桥手术等。
50．急性心肌梗塞的并发症有哪些？
答 乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。第二节 消化内科学试题
1．胃食管反流病（GERD）最新的蒙特利尔定义是什么？
答 GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病。
2．胃食管反流病（GERD）分为几种类型？
答 GERD可分为下面三种类型：非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）或反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）。
3．内镜下反流性食管炎（糜烂性食管炎）的洛杉矶分级法是什么？
答 正常，食管黏膜没有破损；A级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm; B级，一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级，黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级，黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。
4.NSAID的导致消化性溃疡的机制是什么？
答 ①药物直接作用：胃内酸性环境下NSAID呈非离子状态，弥散入胃黏膜上皮细胞内，而细胞内较高pH值环境下药物离子化在细胞内集聚，细胞内高浓度NSAID损害胃黏膜上皮细胞。②抑制生理性前列腺素E合成和分泌：抑制了COX-2活性的同时抑制了COX-1活性。
5．消化性溃疡典型的腹痛特点是什么？
答 ①慢性过程：病史可长达数年、数十年。②周期性发作：发作与缓解交替，常有季节性，多在秋冬、冬春之交发作，可因情绪不良或劳累诱发。③节律性疼痛：十二指肠溃疡患者常为饥饿、夜间痛，胃溃疡患者常为餐后痛，服用抗酸药物腹痛可减轻或缓解。
6．特殊类型的消化性溃疡有哪些？
答 复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、无症状性溃疡、老年人消化性溃疡。
7．幽门螺杆菌的检测方法有哪些？
答 ①侵入性检测方法：胃黏膜活检标本快速尿素酶试验、组织学检查（Warthin-Starry银染或改良Giemsa染色）、Hp培养、涂片革1314兰染色镜下观察等。②非侵入性检测方法：C-或C-UBT、血清抗Hp抗体、粪便抗原检测等。
8．消化性溃疡的并发症有哪些？
答 出血、穿孔（急性穿孔、慢性穿孔、亚急性穿孔）幽门梗阻和癌变。
9．目前认为哪些疾病合并有HP感染必须进行根除？
答 消化性溃疡、早期胃癌术后、胃 MALT淋巴瘤和慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂。
10．目前推荐使用的根除HP的方案。
答（1）一线治疗方案。
PPI/RBC（标准剂量）+C（0.5g）+A（1.0g）
PPI/RBC（标准剂量）+C（0.5g）/A（1.0g）+M（0.4g）/F（0.1g）
PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+C（0.5g）+A（1.0g）
PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+C（0.5g）+M（0.4g）/F（0.1g）（2）补救治疗方案。
PPl（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4，每日3次）+T（0.75，每日3次）T（0.5，每日2次）
PPl（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75，每日3次）/T（0.5，每日2次）
PPl（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+A（1.0）
PPl（标准剂量）+L（0.5，每日1次）+A（1.0）
代号说明：PPI：质子泵抑制剂；RBC：枸橼酸铋雷尼替丁；B：铋剂；F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。
治疗方法和疗程：各方案均为每日2次（除表中特别标明者）。疗程7天或10天（对于耐药严重的地区，可考虑适当 延长至14天。但不要超过14天）。服药方法：PPI早、晚餐前服用。抗生素餐后服用。
11．肠结核最常见部位是回盲部的原因是什么？
答 ①回盲部淋巴组织丰富，结核菌易侵犯。②含结核菌的肠内容物在回盲部停留时间长，感染机会增多。
12．肠结核的感染途径有哪些？
答 ①经口感染：主要途径，吞咽结核杆菌。②血行播散：全身粟粒性结核一部分。③直接蔓延：盆腔结核或结核性肠系膜淋巴结炎。
13．结核性腹膜炎有哪三种类型？
答 渗出型、粘连型和干酪型。
14．如何诊断结核性腹膜炎？
答 以下情况应考虑本病：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。②原因不明的发热2周以上，伴腹痛、腹水或（和）腹部肿块、腹部压痛、腹壁柔韧感。③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水未找到癌细胞。④结核菌素强阳性。⑤X线发现腹部钙化影、肠粘连等。
可行腹膜活检或腹腔镜检查，部分病例可行诊断性抗结核治疗（2周以上）。
15．溃疡性结肠炎的临床类型有哪些？
答 ①初发型：指无既往病史而为首次发作。②慢性复发型：发作期与缓解期交替。③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作。④急性暴发型：有全身毒性症状，可伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
16．溃疡性结肠炎按临床严重程度分几型？
答 ①轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快、贫血无或轻，血沉正常。②重度：腹泻每日6次以上，明显黏液血便，体温37.5℃以上、脉搏在90次/min以上，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/第1小时。③中度：介于轻度和重度间。
17．溃疡性结肠炎患者并发中毒性巨结肠时有哪些临床特征？
答 表现为高热、心动过速、血压降低、嗜睡、全身衰竭；腹部迅速膨胀，有压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音微弱或消失，实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞数显著增高，核左移并出现中毒颗粒。有脱水和电解质紊乱等。腹部X线平片显示节段性或全结肠扩张，以横结肠及脾曲最明显。
18．溃疡性结肠炎如何与克罗恩病的鉴别？
答
19．溃疡性结肠炎的药物治疗有哪些？
答 ①柳氮磺胺吡啶（SASP）：适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。②糖皮质激素：适用于对SAS疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者和急性暴发型患者。③免疫抑制剂：硫唑嘌呤，可试用于对糖皮质激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。
20．功能性消化不良（FD）的罗马Ⅲ诊断标准是什么？
答 必须包括如下。（1）以下一点或一点以上：餐后饱胀不适；早饱；上腹痛；上腹烧灼感。（2）没有可以解释症状的器质性疾病（包括上消化道内镜下）的证据。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。
21．肠易激综合征（IBS）的罗马Ⅲ诊断标准是什么？
答（1）在最近的3个月内，每个月至少有3天出现反复发作的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或2项以上：①排便后症状改善。②伴随排便频率的改变。③伴随粪便性状的改变。诊断标准建立于患者至少在诊断前的6个月内出现症状，并在最近的3个月持续存在，在观察期间疼痛（不适）症状的频率至少一周2天。（2）以下列症状可支持IBS的诊断：①异常的排便频率：每周≤3次排便或 每天＞3次排便。②异常的粪便性状：块状便/硬便或松散便/稀水便。③排便费力、排便急迫感或排便不尽感。④排出黏液。⑤腹胀。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
22．非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）定义是什么？
答 是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
23．非酒精性肝病（NAFLD）临床诊断标准是什么？
答 凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 ＜140g，女性每周 ＜70g。②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。③除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。④可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。⑤血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。⑦肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
24．酒精性肝病临床诊断标准是什么？
答 ①有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等，随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。③血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常， AST/ALT＞2，有助于诊断。④肝脏B超或CT检查有典型表现。⑤排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。
25．酒精性肝病临床分型。
答 ①轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。②酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清 ALT、AST可轻微异常。③酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。④酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、2层粘连蛋白）、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、α巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标十分敏感，应联合检测。⑤酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。
26．什么是自身免疫性肝病（autoimmuneliver disease）？
答 是由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组以肝脏病理损害和肝脏功能实验异常为主要表现的自身免疫性疾病。主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC）和原发性硬化 性 胆 管 炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。
27．肝硬化的病因有哪些？
答 病毒性肝炎（主要是乙肝和丙肝）、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、循环障碍、工业药物或毒物、遗传代谢疾病、自身免疫性肝病、血吸虫病和隐源性。
28．肝硬化的发病机制是什么？
答 ①广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷。②残存肝细胞不沿原支架再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。③纤维间隔形成。④纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）。肝内血循环混乱（门脉高压症，并加重肝细胞受损）。
29．门脉高压症的临床表现是什么？
答 门-体侧支循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张和痔静脉扩张），脾大，腹水。
30．肝硬化患者腹水形成因素有哪些？
答 ①门静脉压力增高：内脏血管静水压增高，导致液体进入组织间隙；肝窦压力增高，液体进入Disse间隙，肝淋巴液生成增多，漏入腹腔。②低蛋白血症：血浆胶体渗透压下降，导致液体进入组织间隙。③有效循环血容量不足：肝硬化患者存在高心输出量，低外周血管阻力状态，导致有效循环血容量不足，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾小球滤过率下降，水、钠重吸收增加。④继发醛固酮增多和抗利尿素增加：肾钠重吸收增多；水重吸收增加。
31．肝硬化并发症有哪些？
答 上消化道出血、肝性脑病、感染、功能性肾衰竭（肝肾综合征）、电解质和酸碱平衡紊乱、原发性肝癌、肝肺综合征、门静脉血栓形成。
32．什么是自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）？
答 是指无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染。病原学研究显示，腹水感染的细菌多来自肠道，绝大多数为单一细菌感染，主要为革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其次为肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌属，厌氧菌及混合感染少见。
33．什么是肝肾综合征（hepatorenal syndrome, HRS）
答 是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。临床特点：自发性少尿、无尿；氮质血症和肌酐升高；稀释性低血钠和低尿钠；尿中无蛋白或管型。
34．肝硬化患者针对腹水有哪些治疗措施？
答 ①限制水、钠摄入。②利尿剂：安体舒通、速尿，常两药联用，剂量比例为100mg∶40mg。③放腹水+输白蛋白。④提高血浆胶体渗透压。⑤腹水浓缩回输。⑥腹腔-颈静脉引流。⑦经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。⑧肝移植。
35．肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎如何应用抗生素？
答 对于确诊或疑诊的患者应立即开始经验性抗菌治疗，而不需要等待腹水培养和体外药敏试验结果。①早期、足量、足疗程联用抗生素。②应选择对肠道G-有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选第三代头孢菌素，或联合半合成青霉素与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂如阿莫西林克拉维酸和（或）喹诺酮类抗生素。③抗菌药物的疗程，过去认为需要2周，目前认为时间可缩短，腹水白细胞计数恢复正常数天后可停药。
36.AFP诊断原发性肝癌的标准是什么？
答 在排除生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝炎、肝硬化等基础上：①血 AFP＞500μg/L，持续4周。②血AFP＞200μg/L，持续8周。③血AFP由低到高而不下降。
37．原发性肝癌的转移途径有哪些？
答 ①血行转移：肝内转移发生最早，最常见。肝外转移可到肺、肾上腺、主动脉旁淋巴结等。②淋巴转移：肝门淋巴结转移最常见。③种植转移：少见，癌细胞脱落后可在腹膜、胸腔等引起腹水、胸水。
38．原发性肝癌的分型。
答 ①根据大体形态分为块状型（癌肿直径大于5cm）、结节型（为大小数目不等的癌结节，直径小于5cm）和弥漫型（癌结节小，呈弥漫性分布）。②根据细胞分为肝细胞型（约占肝癌的90%）、胆管细胞型和混合型。
39．什么是小肝癌？
答 单个癌结节直径小于3cm，或相邻两个癌结节直径之和小于3cm，边界清楚常有明显包膜。
40．肝性脑病常见的诱因是什么？
答 常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、安眠镇静药和麻醉药、尿毒症、外科手术、感染。
41．什么是轻微肝性脑病？
答 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
42．急性胰腺炎的病因有哪些？
答 ①胆道疾病。②大量饮酒和暴饮暴食。③胰管阻塞。④手术与创伤。⑤内分泌与代谢障碍。⑥感染。⑦药物。⑧其他：球后穿透性溃疡、乳头附近病变等。
43．急性胰腺炎的内科治疗措施有哪些？
答 ①监护；②禁食；③胃肠减压；④维持水、电解质平衡、保持血容量、营养支持；⑤解痉镇痛；⑥减少胰腺外分泌；⑦抑制胰酶活性、改善微循环；⑧抗菌药物；⑨内镜治疗。
44．急性胰腺炎患者血、尿淀粉酶变化规律？
答 血淀粉酶：病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。尿淀粉酶：病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周。
45．什么是上消化道出血？
答 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。
46．上消化道出血最常见的病因有哪些？
答 消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
47．如何判断上消化道出血仍未停止？
答 ①反复呕血或黑便次数增多。②外周循环衰竭经补液及输血后未见改善。③红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高。④补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高。
48．中毒的治疗原则是什么？
答 ①立即脱离中毒现场。②清除体内已被吸收或尚未吸收的毒
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