作者：余秀君,何竟
出版社：四川大学出版社
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颅脑外伤社区康复试读：
前言
“颅脑外伤患者社区康复治疗模式研究”是2013年成都市科技惠民项目，立项编号：2013惠民工程-04。项目组成员不懈努力，将辛勤的劳动和所取得的成绩毫不保留地以著书形式奉献给全体医务界同仁，愿与大家一同分享颅脑外伤社区康复的理论知识和实践经验。本书包含社区康复概述和发展趋势、社区康复管理、颅脑外伤概述、颅脑外伤社区康复治疗、颅脑外伤社区康复评定、颅脑外伤社区康复护理、颅脑外伤的随访管理共7章内容，希望对颅脑外伤社区康复管理者、医师、治疗师和护士有所启迪，为推动学科健康、规范和快速发展做出贡献！
由于时间仓促，并且许多颅脑外伤社区康复管理实践来源于自身的经验和体会，错误和疏漏在所难免，恳请读者批评指正，也期盼同仁不吝赐教。余秀君2014年6月第一章社区康复概述和发展趋势
我国颅脑外伤发病率每10万人口已超过100人，仅次于西方发达国家。重型颅脑外伤病死率和致残率高，总病死率高达30%～50%。颅脑外伤幸存者根据损伤程度可能出现以下三种情况。（1）严重残疾：患者有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，24小时需要人照顾。（2）中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动中均能独立，但仍有残疾。患者表现为记忆力或性格改变、轻度偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或脑神经（颅神经）麻痹。（3）恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症。
由于颅脑外伤患者以青壮年和老年人居多，男性多于女性（约2∶1），常常会极大地改变患者本人及其家庭生活模式和质量，所以，颅脑外伤不仅是最常见的严重致残性神经系统伤病，也是一个严重的社会问题。
目前，我国颅脑外伤治疗模式：①在急性期，采用必要的药物和手术治疗。这个时期往往在医院急诊室、手术室或者重症监护室（ICU），患者受到很好的医疗照顾。②在稳定期，防治各种并发症，提高觉醒能力，促进创伤后行为障碍改善和功能康复。这个时期往往在大型综合性医院康复科。③在恢复期，让患者学会应付功能不全状况，学会用新方法来代偿功能不全，增强患者在各种环境中独立和适应的能力。这个时期对患者来说非常重要。但由于医疗保险、大型医院住院周转率、家庭经济承受能力等原因，患者不得不回到社区医院或者家庭。而目前我国社区康复相对滞后，患者出院后的康复主要靠自主锻炼和家属协助，缺乏系统性和科学性，往往得不到正规、完善的早中期康复训练和指导，不能达到预期治疗效果。
为更好地落实2012年3月卫生部（已于2013年更名为国家卫生和计划生育委员会）下发的《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》的核心精神，要加强社区卫生服务中心、乡镇卫生院康复医学能力建设，为疾病恢复期患者提供基本康复服务，推动分层级、分阶段的康复医疗服务体系建设，充分有效地利用各级有限的医疗康复资源，促进康复医学事业快速发展。社区康复治疗模式的研究将是社会及康复工作者面临的一个重要课题，因此，了解社区康复及其发展趋势非常必要。第一节社区康复概述一、社区康复的概念
社区康复是指以社区为基地开展残疾人康复工作。它是康复的一种方式和制度，与过去实行的“医院康复”完全不同。社区康复是属于社区发展范畴内的一项战略性计划，其目的是促进所有残疾人得到康复，享受均等机会，成为社会平等的一员。社区康复的实施，要依靠残疾人自己及其家属、所在社区及相应卫生部门、教育部门、劳动就业部门和社会服务部门等的共同努力。二、社区康复的内容
社区康复是初级卫生保健的一个组成部分。社区康复服务，是指通过已接受相关培训的社区工作者和残疾人家属来帮助残疾人减轻或消除身心障碍。
社区康复工作的内容包括对残疾人进行普查和预防，开展家庭康复训练，帮助残疾人参加政治、经济和文化活动，使分散在社区的残疾人得到基本康复服务。其有五个基本点：①依靠本社区的人力资源；②尽可能利用社区原有卫生保健和民政工作网点；③使用简化的适宜技术，因地制宜，因陋就简，在社区和家庭条件下开展康复工作；④以康复中心为后盾，帮助解决复杂的康复医疗、咨询、培训等问题；⑤在社区对残疾人进行身体、精神、教育、职业和社会生活等方面的康复训练，使残疾人就地得到全面康复，回归社会。
社区康复结构由五个部分组成，即健康、教育、生存、社会和赋能，每个部分又有五个要素，如表1.1所示。表1.1 社区康复结构三、社区康复的性质
社区康复是社区发展计划的一个组成部分。由于这一计划关系到用较新和较好的方法来解决残疾人的康复问题，所以它是一项社区发展战略性计划，应该纳入社区本身经济和社会发展范畴。四、社区康复的目标
社区康复的目标包括以下三点。（1）使残疾人身心得到康复。通过康复训练和给予辅助用具，使残疾人生活能够自理，能够在周围活动（包括步行或用轮椅代步），与他人进行沟通和交流。（2）使残疾人能享受均等机会，主要是指平等享受入学和就业机会。学龄残疾儿童能够上学，青壮年残疾人在力所能及范围内能够就业。（3）使残疾人能成为社会平等的一员，融入社会，不受歧视、孤立和隔离，不与社会分开。残疾人能得到必要的方便条件和支持，以参加社会生活。五、社区康复的组织力量
社区康复计划的拟订和实施主要依靠三股力量，即社区领导和组织、社区群众和团体、有关政府部门（包括卫生、教育、劳动就业、人事、民政等部门）。此外，还要依靠残疾人本人及其家庭。这些力量联合起来，通力合作，社区康复任务才能圆满完成。六、社区康复的特点
社区康复与以医院（门诊部、康复中心）为基地开展的康复工作相比，有它自己的特点，这是社区康复有别于医院康复之处。（一）以社区为基地，由社区组织领导，全社区参与
社区康复不是在医院和康复中心进行的，而是在社区范围内进行的。社区康复是社区经济和社会发展事业的一个组成部分。因此，由社区负责计划、组织和领导，全社区参与并给予支持，主要依靠社区资源（人力、物力、财力）开展社区残疾人的康复服务。（二）依靠社区康复原有的卫生保健、社会保障、社会服务网络，大力开展康复服务
社区康复既是一项社区卫生保健工作，又是一项社会服务工作，要求社区的卫生、民政、教育等部门共同参与，密切配合，形成合力，开展工作。（三）按照全面康复方针，为社区残疾人提供医疗、教育、就业等方面的康复服务
在执行这一方针时，一方面要充分发挥社区潜力，在社区力所能及的范围内，尽量为残疾人进行身心功能训练，帮助其上学和就业，促进残疾人回归社会、融入社会。同时，充分利用专业的康复人员、设备和县级残疾人康复服务指导站的帮助，尽量使社区残疾人得到及时和全面的康复。（四）使用社区康复技术，重视应用中医药和民间方法，促进残疾人身心功能康复
社区康复技术简便有效、因地制宜、就地取材，有利于在家庭和社区中进行。此外，还应充分利用中药、针灸、推拿（按摩）、太极拳等传统方法，以促进残疾人功能恢复。（五）充分发挥残疾人本人及其家庭、残疾人组织在康复中的作用
在社区康复中，残疾人及其家庭、残疾人组织（如残联、残疾人协会等）参与决策、计划和实施，具有十分重要的作用。只有充分发挥他们的作用，社区康复才能真正做到“按需康复”，为残疾人办实事，解决他们的实际困难。也只有这样，才能充分调动残疾人康复的积极性，很好地完成计划。七、社区康复的原则
社区康复的原则以《残疾人权利公约》为基础，具有以下几点。（1）尊重固有尊严和个人自主，包括自由作出自己的选择以及个人的自立。（2）不歧视。（3）充分和切实地参与和融入社会。（4）尊重差异，接受残疾人是人的多样性的一部分和人类的一分子。（5）机会均等。（6）无障碍。（7）男女平等。（8）尊重残疾儿童逐渐发展的能力，并尊重残疾儿童保持其身份特性的权利。八、社区康复的优势
要让社区群众得到很好的康复医疗，缓解“看病难、看病贵”的问题，降低致残率，改善患者生活质量，减轻患者痛苦，减轻家庭和社会负担，康复医学工作者必定要走进社区。结合国家卫生和计划生育委员会康复医疗服务示范医院（三级综合性医院）创建工作的要求，以及让康复进入社区的大趋势，方便群众在社区享受到较高水平的康复医疗服务，大医院康复科将与社区康复科密切合作，全面开展早期、专业的康复医疗工作，有效地改善患者整体治疗效果。充分发挥区域辐射带动作用，与基层医疗机构建立双向转诊关系，实现分层级、分阶段康复，同时承担区域内康复专业人员培训任务和康复医疗服务质量控制工作，让社区康复优势凸显。（1）有利于分散在城乡基层的广大残疾人就地得到康复训练。（2）多领域康复工作者协作，使患者获得综合康复效果。（3）社区康复费用低廉，节省开支。（4）有利于患者和普通群众建立良好关系，改变歧视观念，让患者回归社会。（5）有利于患者在社区继续接受巩固性康复治疗。第二节国际社区康复发展趋势一、国际社区康复的产生和发展
1976年，世界卫生组织（WHO）提出一种新的、有效的、经济的康复途经，即社区康复（community-based rehabilitation, CBR）。它顺应了全球患者的康复需求，在发展中国家得到了迅速发展。社区康复主要利用本社区资源，因地制宜地开展社区和家庭康复工作，提供病、伤、残者恢复期及后期康复服务，开展残疾预防工作，同时也提供教育、社会、职业康复服务。对患者而言，社区康复方便、快捷，而且价廉，有利于他们回归家庭和社会，是普及康复服务的基础和主要形式。其目的是使众多发展中国家的残疾人得到康复服务。
20世纪90年代，社区康复的理论研究不断深入，实践成果逐渐积累。社区康复的概念、管理框架、技术要素、监测评估等不断完善。1994年，联合国教科文组织、世界卫生组织、国际劳工组织联合发表了一份关于社区康复的意见书，对社区康复工作做了以下解释：“社区康复是属于社区发展范畴的一项战略性计划。它的目的是促进所有残疾人得到康复，享受均等机会，成为社会平等的一员。社区康复的实施，要依靠残疾人自己及其家庭，所在社区及相应的卫生部门、教育部门、劳动就业部门和社会服务部门等的共同努力。”以上解释，清楚地说明了社区康复的性质、目的和依靠力量。
进入21世纪，社区康复在国际社会得到进一步重视。2003年5月，社区康复国际协商会议在赫尔辛基召开，提出在社区康复实施过程中，不但要提供高效服务，更要注重将社区康复发展融入社区发展整体规划中。2004年，国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织发表的《社区康复的联合意见书》更新了社区康复的定义，反映了社区康复方法从提供服务到社区发展的转变，阐明了社区康复是以社区为基础的康复，是为了实现残疾人康复、机会均等、减少贫困、社区包容和融入社会的一种社区整体发展战略，需要通过残疾人自己及其家庭，社区组织以及相关的政府和非政府的卫生、教育、职业、社会等服务部门的共同努力，以促进社区康复项目圆满完成。
2006年，第61届联合国大会通过的《残疾人权利公约》，为社区康复发展提供了政策框架。社区康复的理念发生了重大改变，从以往的为残疾人提供慈善性服务转变为以残疾人权利为本。2010年，世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织和国际残疾人联合会发展联盟共同出版了《社区康复指南》，明确指出社区康复涵盖健康、教育、生存、社会、赋能五大领域的二十五个方面的具体内容（见表1.1）。
纵观社区康复的发展史，可以看出，社区康复以城乡社区为基地，以解决广大残疾人的康复需求为前提，以政府支持和社会各界作保障，以实用康复技术为训练手段，以实现残疾人全面康复为目标，积极动员残疾人及其家庭参与，已形成了国际化发展趋势。二、全球社区康复模式变迁
社区康复模式受社会、文化、经济、技术资源和残疾人状况等多方面的影响。因此，在不同国家和地区，社区康复有不同模式。全球社区康复模式变迁主要体现在：从医学模式发展为社会模式或医学-社会模式。
初始，世界卫生组织把社区康复作为初级卫生保健工作的一部分，并利用初级卫生保健服务网络。重点服务对象是有各种功能障碍的残疾人，目的主要是改善残疾人身心功能。2004年，《社区康复的联合意见书》提出，社区康复通过残疾人及其家庭、残疾人组织、残疾人所在社区以及相关的政府和民间组织的共同努力贯彻执行。这反映了人们对残疾人康复在理念上的重大改变，即残疾人康复模式正从医学模式扩展为医学社会模式，社区康复模式正从单个部门或单个学科负责的模式扩展为多部门和多学科负责的模式，以更好地促进残疾人的全面康复。
单纯的医学模式只强调个体功能恢复作为回归社会的前提，把重点放在“个人的责任”。而医学-社会模式则把残疾人回归社会的责任扩展至社会，并认为主要责任在社会，强调以社区为基础，通过社会各方面统合努力，残疾人得到康复。这也是开展康复的理论根据。随着卫生组织及残疾人团体参与倡导或支持社区康复，根据残疾人全面康复的需求，社区康复模式很快呈现出社会模式趋向，即更重视解决残疾人作为一个群体参与社会、融入社会的需求问题。按照全面康复方针，从政策上、环境上、社会观念上采取措施，促进残疾人在医疗、教育、职业、社会生活和信息获得与利用等方面得到康复。第三节我国社区康复发展趋势
中国人口众多，残疾人数量庞大。要使社区康复这一社会系统中的子工程形成一个完整有效的系统是一项十分艰苦的工作。社区康复网络的设置直接影响残疾人的康复、教育、医疗保健、就业、文化生活等方面。
社区康复是个系统工程，既是医疗和诊治、手术和训练、管理和技术综合体现的社会系统工程，也是参加人得到就近、便利、实惠、有效的康复服务的必由之路。这个工作牵涉面广、任务量大，所以，在一些方面难免存在不足之处。
我国现行法律认定的残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、多重残疾。残疾标准是由国家根据国际和我国国情规定的。残疾标准是动态的，随着经济、社会及科学文化的发展而变化。西方一些发达国家把疾病造成的内脏损伤，如人工心脏、人工肛门、人工膀胱等，也列为残疾。他们觉得这些人工内脏功能有缺陷，应属于残疾人。各个国家的残疾标准不尽相同，我国目前实行的是上述这几类残疾。一、我国社区康复的发展历程及演进
20世纪80年代，我国残疾人问题得到广泛关注，社区康复的理念和方法逐渐引入我国。1986年，在广东、山东、吉林、内蒙古等省（自治区）开展了社区康复试点。1988年，残疾人康复工作被列入国家发展规划，开展了抢救性的“三项康复”，即白内障复明手术、聋儿听力语言训练和脊髓灰质炎（小儿麻痹症）后遗症矫治手术，探索了在基层为残疾人提供康复服务的途径。
1991年，社区康复实施方案连续成为中国残疾人事业各五年发展纲要的重要配套方案之一，并贯彻执行。进入“十五”后，社区康复被摆到更加突出的位置，社区康复工作被纳入社区建设规划，融入社区卫生服务、社区服务和特殊教育等。
2002年，第三次全国残疾人康复工作会议提出，到2015年，我国实现残疾人“人人享有健康服务”的宏伟目标，确定了社区康复是实现这一目标的基础和关键。
2005年，中国残疾人联合会（残联）和国家有关部门共同制定《关于印发〈进一步将残疾人社区康复纳入城乡基层卫生服务的意见〉的通知》《关于开展全国残疾人社区康复示范区培育活动的通知》等文件，提出以点带面地推动社区康复工作开展。
2008年3月，中共中央、国务院印发《关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号，简称“中央7号文件”），要求大力开展社区康复。之后的两年里，在各地党委政府制定贯彻中央7号文件的实施意见中，社区康复的人员、场所、服务、网络建设等被直接或间接地强调。2008年7月1日起施行的修订后的《中华人民共和国残疾人保障法》，再次规定地方各级政府和有关部门要开展社区康复工作。
2009年召开了两次全国残联康复工作会议，启动了全国残疾人社区康复示范县（市）的培育和创建工作，提出今后一个阶段工作的基本思路和要求，进一步明确了社区康复对实现残疾人“人人享有康复服务”的战略意义，部署了全国社区康复协调员和师资培训工作任务。
2010年3月，国务院办公厅转发中国残联等部门和单位《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》（国办发〔2010〕19号），提出要完善社会化康复服务网络，大力开展社区康复。残疾人社区康复工作迈入新的发展阶段。
纵观我国社区康复的发展历程，可以看出，社区康复战略意义逐步建立，组织实施更加规范。发展趋势，由弱到强，由局部试点到全国推广，由城市向农村统筹发展。对其概念的理解，从模糊的国外理论到结合中国国情的概念。工作内容和服务，由抽象到具体，由康复医疗服务向综合康复服务发展。计划的实施，由部门计划上升到国家计划，由某一部门实施到多部门协调，以社会化的方式推进。管理监测，由单领域、阶段性管理逐步转变为多领域、信息化管理。二、我国社区康复的特色（一）立法保障《中华人民共和国残疾人保障法》规定了社区康复是我国残疾人康复工作的基础。各级人民政府和有关部门应当组织力量，进行指导，开展社区康复工作。（二）政府主导
我国坚持政府主导的工作方式，将社区康复纳入当地经济社会发展规划、社区建设规划、区域卫生规划和政府年度工作计划，统筹规划，统一实施。（三）服务网络
在政府的组织领导下，卫生、民政、教育、残联等部门分工协作，依托社区原有的初级卫生保健网络、基层社会服务网络或社会保障网络，协调一致地开展工作。（四）服务模式
我国社区康复采取全面康复的模式，促进残疾人在身心功能、教育、职业、社会生活等方面都得到康复。（五）实 施
组织方法：社区康复与初级卫生保健、社区服务相结合；康复方法：现代功能训练与中国传统医药和民间方法相结合，家庭康复与社区康复站训练相结合，社区康复与转介服务相结合。三、我国社区康复工作展望
2010年10月，中国共产党第十七届中央委员会第五次会议胜利举行。全会审议通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》，明确提出了“‘十二五’时期是我国全面建设小康社会的关键时期，制定‘十二五’规划必须适应国内外形势的新变化……深化改革开放，着力保障和改善民生，逐步完善符合国情、比较完善、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，提高政府的保障能力，推进基本公共服务均等化”。这就为制定“十二五”残疾人发展规划指明了方向，也为进一步推动社区康复工作发展提供了有利条件。（一）大力加强残疾人两个体系建设，提高社区康复能力
社会康复保障体系和社会康复服务体系（以下简称“两个体系”）是残疾人社会保障体系和服务体系的重要组成部分。1．加强社会康复保障体系建设
健全政策和法规，依照政策惠及残疾人，依照法规开展社区康复，建立稳定的社区康复经费保障机制，将残疾人社区康复工作融入社区建设、区域卫生规划、社区服务和相关公共服务领域，协同发展，创新制度。对残疾人康复给予重点保障，对残疾儿童和贫困残疾人康复实施救助，对农村残疾人康复加大扶持力度。2．加强社会康复服务体系建设
加强社会康复服务体系建设的重点是加强康复机构的建设和康复人员队伍建设。（1）加强康复机构建设。将康复服务机构纳入各级政府公共服务设施建设规划中，按照实际需要确定康复机构建设规模和数量，科学规划康复机构的功能定位和业务建设，制定各级各类康复机构的建设标准和行业准入标准，引导扶持民办机构规范化开展残疾人康复项目，整合利用当地康复资源，形成互补互利的双赢机制。这样既能拓展其他系统机构业务领域，又能使残疾人得到就近的、专业化的康复医疗服务。（2）加强康复人员队伍建设。选择适宜人员承担社区康复管理工作、专业技术指导工作、社区康复服务的协调工作。对社区康复人员进行合理分工，明确职责范围，实行人员聘用制度和考核制度，加大人员培训力度，采取多种形式的培训教育计划，如进修学习、学术交流、在职教育等，提高康复人员的专业水平和服务能力。探索建立康复专业人员职称晋升制度和社区康复人员职业资格准入制度，制定激励机制，提高基层康复人员的工资和福利待遇，稳定康复人员队伍。（二）推动城乡社区康复工作均衡发展，巩固残疾人“人人享有康复服务”的成果，不断创新，促进社区康复持续发展
面对新形势和新机遇，为使社区康复工作顺利开展，应该继续夯实基础性康复工作，全面掌握当地社区康复资源，了解残疾人康复需求，建立残疾人康复服务档案，搭建完善的社区服务网络系统，加强社区康复人员培训，积极做好社会宣传。
针对城乡社区康复工作发展不均衡的现状，应以加强城镇化建设为契机，在制度建设、服务内容、服务能力、服务水平等方面努力实现均衡发展。（三）缩小城乡残疾人康复服务差距
从我国总体情况来看，城市社区康复工作开展情况比农村好，这主要由社会经济发展水平、康复资源配置状况、康复基础性工作以及残疾人康复意识等方面的差异所致。因此，社区康复工作的重点和难点应放在农村，尽快缩小农村残疾人与城市残疾人康复服务在量和质上的差距。
制定相关政策，改善农村社区康复工作条件，扶助农村残疾人康复事业发展。加大财政投入，争取各渠道资金的支持。重点康复项目向农村倾斜，加强区县级残疾人康复服务机构建设，建立区县、街、乡对口支援制度，采取康复医疗队定期下乡等多种形式，帮助提高社区康复服务能力。（四）实现残疾人“人人享有康复服务”的目标，促进康复服务由粗放型向精细化发展
残疾人“人人享有康复服务”这一目标的实现，不仅体现在地域的覆盖和残疾人覆盖率上，而且应注重康复服务的质量，即促进康复服务由粗放型向精细化发展。
深入了解残疾人的康复需求，建立规范化的康复治疗档案，有专业技术的康复人员到位，确保康复训练的科学性和有效性。坚持随访和评估制度，确保可持续康复服务，制定相关标准进行考核。（五）以社区康复的区县级示范区为参照，推动社区康复工作规范化发展
在社区康复的区县级示范区，建立规范性的培育活动，促进社区康复规范化开展。具体内容包括：规范社区康复工作相关部门的职责和考核办法；规范各类残疾人康复服务人员的职责、服务和评价标准；建立各级各类残疾人康复机构的建设标准、康复技术标准、服务规范；健全社区卫生服务中心康复服务规范和评价标准；完善民办康复机构服务规范和评价标准；残疾人康复需求的调查、康复服务档案的建立和规范化管理；各级各类社区康复人员准入制度的拟定，培训教材的选定，学时学分、考核、上岗制度的规范化管理，培训工作档案的建立；残疾报告制度的完善等。第二章社区康复管理社区康复管理涵盖社区康复组织管理、社区康复人员组成、社区康复人员职责、社区康复人员培训、社区康复流程图、社区康复资源和残疾人康复需求调查管理、开展康复训练与服务管理等内容。第一节社区康复组织管理
我国社区康复工作由政府统一组织实施，体现了政府领导、部门配合、社会参与、共同推进的社会化工作机制，明确了各有关部门的职责，实行目标管理。
各级残疾人康复工作办公室将社区康复工作纳入当地相关部门职责范围和业务范畴，加强沟通，密切合作，制订工作计划，分解任务指标，协调实施，并负责社区康复工作的日常管理。
卫生部门负责：将残疾人社区康复工作纳入社区卫生服务和初级卫生保健工作计划；完善基层卫生机构的康复服务设施，为残疾人直接提供医疗康复服务；培训人员，提高社区卫生服务机构人员的康复知识和技能水平；普及康复知识，开展健康教育；指导社区内的康复服务，帮助残疾人开展自我康复训练；做好残疾预防工作。
民政部门负责：将残疾人社区康复工作纳入社区服务工作计划；提供残疾人社区康复服务场所；制定优惠政策，对贫困残疾人进行救助。
教育部门负责：指导教育机构对残疾儿童进行康复训练，发挥特殊教育机构的作用，对社区进行技术指导。
残联负责：组织制订并协调实施社区康复工作计划，建立技术指导组，督导检查，统计汇总，推广经验，管理经费；组织康复需求调查；建立残疾人社区康复服务档案；组织相关人员的培训工作，建立社区康复协调员工作队伍；提供直接服务或转介服务；指导残联康复机构建设；普及康复知识，提高残疾人自我康复意识。
总之，我国社区康复组织管理应遵循以下管理原则。（1）将残疾人社区康复纳入社区卫生服务体系和区域卫生规划，实现目标管理。（2）制定优惠政策，保障残疾人得到康复服务。（3）设专人负责残疾人康复技术指导、基层康复站的技术骨干培训。第二节社区康复人员组成
为残疾人提供康复服务需要管理人员、康复指导人员、基层康复人员、社区助残志愿者、残疾人及其亲友的密切配合。一、管理人员
管理人员主要有社区康复工作领导小组成员，技术指导中心和康复训练服务机构负责人员，街道、乡镇社区康复工作管理人员，社区居民委员会和村民委员会主任等。二、康复指导人员
康复指导人员是社区康复训练与服务工作科学、有效地进行的重要人力资源，主要有技术指导组成员，承担训练服务任务的医务人员、教师以及经培训的相关部门业务人员。三、基层康复人员
基层康复人员主要指街、乡社区和村卫生中心站的医务人员，学校教师，以及民政、教育、卫生、妇联等系统的基层工作人员。四、社区助残志愿者
社区助残志愿者包括残疾人的邻里、爱心专业人士、助残志愿者等。五、残疾人及其亲友
残疾人及其亲友是社区康复人员组成中不可缺少的部分。亲友的鼓励和支持，是残疾人康复强有力的精神支柱。第三节社区康复人员职责
各级各类社区康复人员密切合作、共同努力，尽职尽责地完成社区康复工作，为“让残疾人尽快回归社会，让社区康复事业走得更远、飞得更高”做出自己应有的贡献。一、社区康复管理人员的职责
社区康复管理人员负责做好社区康复工作的组织协调和日常管理工作，组织制订并协调实施社区康复工作计划，督导检查，统计汇总，推广经验，管理经费，组织开展各种人力资源的培训工作。社区居委会干部是基层社区康复工作管理人员，负责实施社区康复工作计划，按照确定的工作内容和工作流程，协调有关部门共同实施。二、社区康复指导人员的职责
中国残联成立全国残疾人社区康复专家技术指导组，制定技术标准，统编培训大纲和教材，培训技术骨干，深入地方指导，推广实用技术，参加检查、评估和验收工作。各省（自治区、直辖市）、地（市、州）、县（市、区）建立残疾人社区康复指导组，依托当地的专业技术机构分别成立肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力语言残疾、智力残疾康复技术指导中心，按照“十一五”残疾人辅助器具工作的要求，建立辅助器具供应服务机构，面向基层培训人员，传授训练方法，普及康复知识，提供康复服务，进行督导检查等。三、社区基层康复人员的职责
社区基层康复人员由社区卫生服务中心、卫生服务站的社区医务人员和教育工作者组成，需具备一定的专业知识和技能，并具有社区卫生工作经验。主要工作内容如下：（1）开展残疾人康复需求调查，要求康复需求筛出率达60%以上，并对有康复需求的残疾人建档立卡。（2）为残疾人提供康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、简易康复技术培训、简易训练器具制作、辅助器具服务和咨询、转介、信息等康复服务，并如实做好记录，要求康复服务覆盖率达80%以上。（3）组建社区康复人员队伍，指导社区康复人员开展工作。（4）在社区康复站、残疾人家庭对残疾人进行康复训练。（5）准确掌握所管人群的基本情况，如实记录训练情况。（6）向残疾人及其亲属传授康复训练方法，指导其进行家庭康复训练。（7）为残疾人制作简易康复训练器具。（8）广泛开展宣传，备有康复知识普及读物，向社会普及残疾预防和康复知识。在社区访视、巡诊中，以多种形式进行生理、心理、社会及其他与健康密切相关的知识教育，鼓励和帮助残疾人树立康复信心。（9）提供康复咨询和转介等康复服务。实行责任医师负责制，严格执行医疗制度和技术操作规程，开展社区康复患者的诊疗与处理，急症的判断、初步处置和及时转诊，向上级医院转诊或请求会诊等工作。必要时陪同患者转院治疗。（10）填写康复需求登记表、康复服务记录表、残疾人康复训练登记表、康复训练档案。（11）参加康复技术培训，掌握残疾人康复实用技术。（12）建立社区医生工作日志，记载每日工作情况。（13）负责做好各项资料的登记、记录工作，对所负责的人群的健康问题及其变化形成动态的、连续的资料。
社区基层康复人员要充分动员社会力量，组织热心为残疾人服务的志愿工作者、残疾人及其亲友积极参与社区康复工作，对残疾儿童要特别强调父母的参与和配合。四、社区助残志愿者的职责
社区助残志愿者通过自身掌握的专业知识关心残疾人，为残疾人提供必要的帮助，协助残疾人参加各种功能恢复训练，加强宣传，营造扶残助残的社会氛围，帮助残疾人融入社会生活。五、残疾人及其亲友的职责
残疾人及其亲友应树立正确的观念和康复信心。其亲友应督促和辅助残疾人坚持康复训练，咨询康复信息，接受相关康复知识培训。第四节社区康复人员培训
社区康复人员培训要遵循实用性原则，采取正确的方式进行。其内容包括制订培训计划、开展分类培训、建立培训工作档案等。一、制订培训计划
培训计划要根据当地工作人员的管理能力、业务水平和残疾人需求等实际情况制订。培训计划应包括培训目标、培训对象、培训内容、培训方式、师资与教材以及考核办法等。二、开展分类培训
社区康复工作的培训对象为管理人员、康复指导人员和基层康复人员。因他们承担的任务和职责不同，因此应该选择适宜的内容，开展有针对性的分类培训。（一）管理人员
管理人员的培训内容主要包括社区康复工作的目的、意义、工作原则、工作内容、管理方法、工作流程等；同时，要了解残疾人康复服务和康复训练的有关基本知识，使其能胜任组织协调、督导检查等工作，并能及时解决出现的实际问题。（二）康复指导人员
康复指导人员的培训内容应根据其承担的任务分别确定，通过培训掌握残疾人康复需求调查的方法，以及康复服务的内容、方式和要求等。康复训练指导员还应通过培训掌握功能评定、训练计划的制订、训练技术、训练档案和评估标准的使用以及训练器具的应用等知识。（三）基层康复人员
基层康复人员的培训内容主要包括残疾的识别、残疾人康复需求的确定、康复服务的内容、记录和评估的方法，同时还要培训实用训练技能、家庭康复护理、简易康复训练器具的制作、咨询、转介等知识，使其能直接为残疾人提供有效的康复训练与服务。三、建立培训工作档案
建立培训工作档案是实现培训工作规范化管理的一项重要措施。培训工作档案包括培训计划、课程安排、培训班登记、学员考勤、考核结果、教学效果评估和培训学员在岗情况记录等内容。
此外，在培训中还要注意选择适宜的人员作为师资，承担教学工作。培训内容与工作需要紧密结合，加强课堂管理，组织学员考核和教学评估，以不断改进培训工作。第五节社区康复流程
社区康复流程如图2.1所示。图2.1 社区康复流程一、康复患者到综合性医院的康复科接受康复治疗后，转社区康复治疗
患者在综合性医院康复科完成急性期康复治疗后，直接转入社区康复治疗。由综合性医院康复科的主管医生将出院患者病情、住院经过和治疗、康复方案以出院小结形式告知社区医院，以利于社区医院建档登记。患者出院后，到社区医院继续治疗，根据患者病情，由综合性医院康复科医生和社区医生共同制订康复方案，由社区医生继续为患者进行康复治疗，或者在社区康复人员的指导下直接进入家庭康复治疗。二、康复患者直接在社区接受治疗
轻症康复患者，在社区康复人员的指导下进行康复治疗。若病情出现变化，有加重，则社区康复人员有转介义务，及时将患者转入综合性医院康复科，继续进行康复治疗。待病情稳定后再转入社区或家庭康复治疗。第六节社区康复资源和残疾人康复需求调查管理一、社区康复资源调查管理
开展社区康复工作的地区，要了解和掌握当地现有的康复资源，包括隶属各部门和社会兴办的医院、康复机构、特教学校、幼儿园、心理咨询部门、福利院所和用品用具单位等的数量、分布、业务范围、设施设备、技术人员等情况，以有效利用资源，满足残疾人和其他康复对象对康复训练服务的实际需要。二、残疾人康复需求调查管理
社区康复服务的主要对象是残疾人、老年人、慢性病患者，因此，掌握他们的状况是十分必要的。调查内容包括以下几方面。1．一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、住址、监护人姓名、婚姻状况、文化程度、联系电话等。2．残疾人的残疾情况
残疾人的残疾情况包括残疾类别、残疾等级、致残原因、生活自理程度等。3．康复需求
残疾人的康复需求包括在康复医疗、功能训练、辅助用具、心理服务、知识普及、全面康复所需要的转介服务等方面的需求。
根据残疾人康复需求的实际调查，为有康复需求的残疾人建立康复服务档案，体现以人为本的管理理念，为制订社区康复计划、动态调整康复服务内容提供客观依据。第七节开展康复训练与服务管理一、进行初次功能评估，制订康复计划
由康复人员在训练前对康复对象进行一般体格检查、各项功能检查以及必要的专项会诊和检查，确定康复对象的功能水平和生活自理、学习、劳动、社会生活等能力，并以此为根据制订切实可行的康复计划。二、选择适宜的训练项目
社区提供的康复训练项目不是对每一位康复对象都适用，应当因人而异地选择康复训练项目，以获得最佳的效果。三、指导进行康复训练
由基层康复人员指导和帮助康复对象进行康复训练，并做好康复情况记录。训练项目力求活泼、新颖，注意由易到难、由简到繁、由少到多，循序渐进，并能够充分调动康复对象的主动积极性，帮助他们战胜困难。四、定期执行康复评定
对康复训练的定期评定，是康复训练中十分重要的环节。通过评定，了解训练项目是否适合、是否有效，康复对象对训练的态度等。根据评定结果，提出改进意见，必要时对康复计划予以修改。
在社区康复服务中，应采取实用、易操作的方法对康复对象进行康复训练效果的评定。对康复训练的评定主要包括生活自理能力、活动能力、上学、劳动、交往、参与家庭生活和社会生活能力的变化程度等。五、选用和制作训练器材
根据社区和家庭的实际情况和康复对象的训练需要，购置或制作康复器材，如平衡杠、沙袋、阶梯等。六、用品用具服务
在社区条件下，制作有效的自助器具等是可行的。如果本社区无条件供应辅助用品用具，则康复指导人员应提供有关产品的信息、选购、租赁、使用指导和维修等服务。七、康复医疗服务
根据残疾人的功能障碍状况、康复需求、家庭经济条件，依托康复医疗机构、城市社区卫生服务中心（站）和有条件的农村乡镇卫生院、村卫生室，采取直接服务、家庭病床、入户指导等形式，为残疾人提供无偿或低偿的诊断、功能评定、康复治疗、康复护理和转诊等服务。八、心理支持服务
通过了解、分析、劝说、鼓励、指导等方法，帮助残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾。鼓励残疾人亲友理解、关心残疾人，支持、配合康复训练。九、知识普及服务
为残疾人及其亲友举办知识讲座，开展康复咨询活动，发放普及读物，传授残疾预防知识和康复训练方法。十、转介服务
掌握当地康复资源，根据残疾人在康复医疗、康复训练、心理支持及用品用具等方面的不同康复需求，联系有关康复机构和康复人员，提供有针对性的咨询转介服务，并认真做好登记、跟踪服务。第三章颅脑外伤概述第一节颅脑外伤的定义、主要类型及流行病学特点一、颅脑外伤的定义
颅脑外伤指由外力或者外物造成的脑组织损伤。局灶性损伤（损伤在脑组织的某个特定区域）和弥散性损伤（广泛性的损伤）可引起不同症状。局灶性损伤的症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉等的异常；弥散性损伤常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。严重的颅脑外伤可导致死亡。二、颅脑外伤的主要类型
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。颅脑外伤可以按照以下方式进行分类。（一）按损伤后脑组织是否与外界相通分类
按损伤后脑组织是否与外界相通，分为开放性损伤和闭合性损伤。（二）按暴力作用于头部的方式分类
按暴力作用于头部的方式，可分为直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接暴力造成冲击点损伤和对冲性损伤；间接暴力指外力作用于身体其他部位，通过传递，外力到达头部引起颅脑损伤。原发性颅脑损伤是暴力作用于头部时直接造成的脑损伤；继发性颅脑损伤指在受伤一定时间后在原发性颅脑损伤的基础上出现的脑病变。（三）根据脑组织损伤特征分类
根据脑组织损伤特征，可将脑外伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、颅内血肿等类型。1．脑震荡
脑震荡患者伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时，常伴有近事性遗忘。神经系统检查无阳性特征，计算机体层摄影（CT）检查颅内无异常发现，一般认为是最轻微的脑外伤，大多可以治愈。但部分脑震荡患者自述长期有头痛、恶心、呕吐、眩晕、畏光及乏力等症状。有人认为这可能是脑损伤的病理因素与患者的心理因素相互作用的结果，并推测心理因素可能是脑震荡患者病情迁延不愈的重要因素。近年来，有人采用功能磁共振（fMRI）检查研究此类患者，发现部分脑震荡患者的功能磁共振检查有异于正常人。2．脑挫裂伤
脑挫裂伤患者有不同程度的意识障碍，偏瘫、失语等局灶症状和体征，以及不同程度的头痛、呕吐、视盘水肿（视乳头水肿）等颅内压增高的症状与体征。CT检查显示受伤部位的脑组织有界限不清的高低混杂密度区，以低密度为主；受损脑组织周围有低密度的水肿带，相应部位脑内可有散在高密度小出血灶（图3.1）。图3.1 重度脑挫裂伤合并颅内血肿3．弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤是脑实质的弥漫性损伤。广泛的脑挫裂伤伴以点、片状出血灶，伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期。CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室、脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显（图3.2）。其病理改变常难以恢复，病死率高，常导致脑外伤患者伤后呈植物状态和严重神经功能障碍。图3.2 弥漫性轴索损伤4．原发性脑干损伤
脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血患者，伤后立即出现意识障碍，其特点是昏迷程度深、持续时间长和恢复过程慢，甚至终身昏迷不醒。早期出现脑干损伤的症状与体征，如呼吸、血压改变等。5．颅内血肿
按血肿来源和部位，可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿，以硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿为常见。按伤后血肿症状出现的时间，可分为急性、亚急性和慢性三种，以急性常见。意识障碍的演变分为三个阶段，即外伤后原发性昏迷期、中间意识清醒（或好转）期、继发性昏迷期。（1）硬脑膜外血肿。硬脑膜外血肿是指颅骨与硬脑膜之间的血肿（图3.3）。血肿以颞部最为常见，大多为单发，亦可与硬脑膜下血肿或脑内血肿合并存在。急性硬脑膜外血肿多见于成人，典型表现为伤后即有短暂昏迷，继而意识转清，以后又再次昏迷。急性硬脑膜外血肿患者只要及时接受手术，预后多数良好。若合并其他严重颅脑损伤，可导致严重后遗症，甚至死亡。图3.3 硬脑膜外血肿（2）硬脑膜下血肿（图3.4）。硬脑膜下血肿分为急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬脑膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分患者无明显外伤史，部分病例可由剧烈咳嗽、血管本身缺陷、凝血过程障碍引起。硬脑膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。手术愈早，脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快。所以，早期诊断硬脑膜下血肿至关重要。图3.4 硬脑膜下血肿（3）脑内血肿。脑内血肿导致进行性意识障碍加重，其意识障碍过程受原发性颅脑损伤程度和血肿形成的速度影响。脑内血肿有浅部血肿和深部血肿两种类型。浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，深部血肿多见于老年人。三、颅脑外伤的流行病学特点
1982年，我国北京市神经外科研究所牵头，按照世界卫生组织（WHO）流行病学调查的标准，在长沙、成都、广州、哈尔滨、银川和上海6个城市随机调查了63195人。调查结果显示，颅脑外伤的年发病率为59.7人/10万人口。1985年对全国22个省农村神经系统疾病进行的流行病学调查共调查了246812人。调查结果显示，颅脑外伤年发病率为67.38人/10万人口。美国于1966年、1976年及1988年报告的颅脑外伤年发病率分别为160人/10万人口、190人/10万人口和180人/10万人口，每年新发病例150万～200万，其中15%需要紧急住院治疗，而20%的住院患者需要进一步康复治疗。由于地区、国情、统计和抽样方法的不同，颅脑外伤发病率的地区差异较大。
另外，有些研究在统计中可能只包括住院的颅脑外伤患者，而未纳入未住院患者或仅在急诊处理的患者，因此可能导致轻度损伤患者所占的比例偏低。而有些研究则未纳入受伤后在院外就已经死亡的患者，而低估了极重度致命性颅脑外伤的发生率。
但总的看来，各国颅脑外伤发病率都是比较高的。我国颅脑外伤发病率目前已超过100人/10万人口，仅次于西方发达国家。重型颅脑外伤的病死率和致残率高，总病死率高达30%～50%。青壮年、老年人发病率居高。男性发病率高于女性，男女比例约为2∶1。老年人病死率大于青壮年。
颅脑外伤主要致伤类型为车祸伤、坠落伤、摔伤、打击伤等。其中车祸伤是颅脑外伤最主要的致伤原因，尤其以机动车碰撞最为常见。坠落伤多发生在建筑工人和高空作业人员，主要原因是安全意识差、违规作业、不戴安全帽。打击伤易发生在青壮年人群打架斗殴过程中，由砖块或钝器直接打击头部所致。摔伤一般发生在高龄老人和婴幼儿，高龄老人可能因基础疾病导致头昏或步态不稳易跌倒摔伤，婴幼儿易从床上跌至地上或步态不稳而摔伤。
宣传和提高安全意识，遵守交通规则，杜绝酒后驾车，改善交通环境，加强交通管理，开展法规教育和安全教育，加强儿童安全监护和对建筑工人及高空作业人员的安全监管，加强社会综合治理，防止打架斗殴恶性事件的发生，是防止颅脑外伤的主要措施。
颅脑外伤属于最常见的严重致残性神经系统伤病，影响伤者的职业生涯、家庭和婚姻，所以，颅脑外伤也是重要的社会问题。第二节颅脑外伤的常见并发症
颅脑外伤的常见并发症有癫痫、深静脉血栓、异位骨化、神经内分泌功能障碍等。下面就以上常见并发症作相关介绍。一、癫 痫
外伤后癫痫（post-traumatic epilepsy）是颅脑外伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑外伤，其发病率在0.5%～50%。外伤后癫痫是指颅脑外伤后的癫痫性发作。外伤后的颅骨骨折、脑组织挫伤、脑内血肿等均可引起脑组织水肿、坏死、液化、胶质细胞增生以及脑组织软化，形成癫痫灶。另外，脑外伤后脑血管破裂，血液进入脑组织，红细胞中血红蛋白分解产生大量铁离子。铁离子是很强的致痫剂，因此不论外伤轻重，只要有少量血液进入脑组织，就可能发生癫痫。颅脑外伤患者是否发生癫痫，还与自身神经组织的惊厥阈有关。
外伤后癫痫可发生在伤后任何时间，甚难预料，早者可在伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈多年后突然发作。根据发作早晚，外伤性癫痫分为早期癫痫和迟发性癫痫。早期癫痫一般发生于伤后1周内。早期癫痫是迟发性癫痫发生的预测指标，约25%的早期癫痫患者发展为迟发性癫痫。不过，并非所有颅脑外伤患者都并发癫痫，由于资料不同，其发生率各家报道差异较大，从0.1%至50%不等。国内资料报告，颅脑外伤造成癫痫的概率高达14%～45%。一般来讲，颅脑任何部位损伤均可引起癫痫，以大脑皮质运动区、海马和杏仁核损伤引起的癫痫发生率最高，其中大脑皮质运动区损伤尤易出现，且潜伏期短，其次是颞叶内侧损伤所致的精神运动性发作。颅脑外伤愈重，发生癫痫的可能性就愈大。硬脑膜下血肿的癫痫发生率为30%～36%，硬脑膜外血肿及额叶凹陷性骨折的癫痫发生率为9%～13%。伤后有严重呼吸困难者，癫痫发生率更高。开放性颅脑外伤的癫痫发生率较闭合性颅脑外伤为高。脑穿通伤与非穿通伤相比，癫痫的发生率高5～10倍。通常外伤性癫痫主要集中在青年，男性多于女性，男女比例约为4∶1，这可能与该组人群外伤发生率高有关。
颅脑外伤后的癫痫发作类型与损伤的部位有关。常见的有大发作、局限性发作、小发作、精神运动性发作及自主神经（植物神经）性发作等。二、深静脉血栓
深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。由于颅脑外伤患者卧床时间较长，加之使用脱水剂等药物，容易形成深静脉血栓。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，会形成后遗症，长时间影响患者的生活质量。还有一些患者可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。所以，颅脑外伤患者早期就应该采取康复训练措施和适当药物，预防深静脉血栓形成。三、异位骨化
异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织。其多半发生在大关节周围，如髋关节、肘关节等。颅脑外伤患者发生异位骨化的概率较高，发病机制尚不清楚。诱发因素可能是神经和生物电因素。早期局部有明显肿痛，关节活动受限。晚期由于骨组织形成，导致关节活动限制。其基本病理改变是在纤维结缔组织中，原始细胞增殖活跃伴有丰富的毛细血管网，钙盐沉积，形成骨。成熟的异位骨化具有骨的结构，外层包裹纤维结缔组织，里面是成骨细胞，具有小梁结及类骨组织，中心是活跃的原始细胞。
有人认为，异位骨化与骨化性肌炎有一定区别。骨化性肌炎是指肌肉组织由于损伤或者出血，导致组织机化，形成硬结和挛缩，一般有明确的局部损伤史，局部疼痛不一定很明显，但有一定程度的活动受限。骨化性肌炎未必在关节周围，而是比较集中在肌肉内。异位骨化的病因不很清楚，因此预防困难，其产生可能与损伤早期过度活动肢体有关。一旦发生异位骨化，原则上应避免早期对受累局部进行热疗、冷疗、超声波治疗，缓慢、柔和地按摩可一定程度地预防和治疗异位骨化，局部的康复训练宜采用渐进性运动训练，不当的治疗会使骨化加剧。四、神经内分泌功能障碍
内分泌系统基本上是从属于神经系统的一个重要调节系统。内分泌腺分泌的激素，通过血液运输作用于靶细胞组织，调节机体的生理生化过程，包括物质代谢、水和电解质平衡、生长发育、生殖功能以及机体对外环境的适应能力等，从而保持内环境的相对稳定。颅脑外伤导致间脑、垂体等脑组织损害，可造成内分泌发生功能障碍，垂体激素、甲状腺激素、皮质醇等分泌过多或过少，造成物质代谢、水和电解质平衡失调，生长发育和生殖功能的障碍，以及内环境的紊乱。颅脑外伤影响神经递质和调质的产生，造成认知、情感、睡眠等多种精神异常。第三节颅脑外伤的常见功能障碍
颅脑外伤后，由于损伤部位和损伤程度不同，临床表现形式多样。颅脑外伤的常见功能障碍包括认知知觉功能障碍、语言言语功能障碍、吞咽功能障碍、运动功能障碍、感觉功能障碍、心理障碍、膀胱与肠功能障碍、性功能障碍、视力障碍、睡眠障碍、日常生活活动能力障碍、人际沟通和交往能力障碍、职业能力障碍等。一、认知知觉功能障碍
认知是认识和知晓事物过程的总称，包括感知、注意、记忆、概念形成、思维、推理及执行等过程。实际上，认知是大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能，若这些基本功能因大脑及中枢神经系统障碍出现异常，则称为认知障碍。认知障碍影响患者对外界环境的感知和适应，发生社会适应性障碍而难以独立生活和工作。认知障碍常见于影响脑功能的任何过程，不同脑区的损害导致不同的认知障碍表现。
美国心理学家Sperry等，从20世纪50年代开始，对人类大脑半球的不对称性做了大量研究。研究结果发现，大脑皮质的高级功能在左右半球的分布并不对称，而是有一定的功能分工。大脑右半球主要与视觉、触觉和空间信息的处理有关，大脑左半球主要与听觉、语言及言语处理有关。额叶病变可引起记忆、注意和智能方面的障碍，顶叶病变可引起空间辨别、失用、躯体失认、忽略和体象障碍，枕叶病变往往引起视觉失认和皮质盲，颞叶病变可引起听觉理解和短期记忆障碍，广泛的大脑皮质损伤可出现全面的智能减退甚至痴呆。（一）认知功能障碍
认知功能障碍在临床上以记忆障碍、注意障碍、定向力障碍、执行功能障碍最为常见。1．记忆障碍
记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下的痕迹。由于记忆功能的存在，人们能够利用以往各方面的经验，学习新知识。记忆障碍是指患者因对特定信息失去识记、保持和再现能力，而不能记住或回忆信息或技能。记忆常随年龄增长而衰退，记忆障碍是颅脑外伤后常见的认知功能障碍。在康复治疗过程中，记忆障碍是阻碍康复进程的不良因素之一。2．注意障碍
注意是指人们在某一段时间内集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力，是各种认知功能形成的基础。注意是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分，一般可分为重点注意、连续注意（又称为集中）、选择性注意、交替注意、分别注意（也称为精神追踪）和同时注意等。注意障碍患者不能将心理活动指向符合当前活动所需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激，而出现执行命令困难、学习障碍、不能参加集体活动等情形。任何部位的大脑病变，尤其是广泛的病变，都对注意造成损害，引起注意缺陷。在康复治疗过程中，患者容易被无关的事物吸引，对治疗师的指令漫不经心，影响康复训练进程。3．定向力障碍
定向力指对时间、地点、人物以及自己本身状态的认识能力。定向力障碍指持续缺乏对人物、地点、时间或环境的定向能力。颅脑外伤后部分患者在熟悉的和不熟悉的环境中都出现定向力障碍，同时可伴有思维混乱、没有能力遵循简单的指示和指导、没有能力进行思考、无法集中精力和对提问反应迟钝等。4．执行功能障碍
执行功能（execution function）指人独立完成有目的、自我控制的行为所必需的一组技能，包括计划、判断、决策、不适当反应（行为）的抑制、启动与控制有目的的行为、反应转移、动作行为的序列分析、问题解决等心智操作。
执行功能障碍时，患者不能做出计划，不能进行创新性工作，不能根据规则进行自我调整，不能对多件事进行统筹安排。检查时，患者不能按照要求完成一个较复杂的任务。（二）知觉功能障碍
人类认识客观事物（即认知）始于感觉输入，感官将外界的物理能量（声、光、压力等）输入神经和认知系统，并在此对能量做进一步的加工。感觉分为内部感觉和外部感觉。内部感觉包括运动觉、平衡觉和机体觉，外部感觉包括视觉、听觉、味觉、嗅觉。人脑将当前作用于感觉器官的客观事物的各种属性（感觉）综合在一起，以整体的形式进行反映，即对事物的整体认识，被称为知觉。在日常生活中，人们是以知觉的形式来直接反映客观事物的。所谓“听”“看”是感觉，而“听到”“看到”则是知觉。由感觉到知觉是发生在大脑皮质的一个信息加工过程。人们最终听到或看到的，已经不是特异性的感觉体验，而是对多种感觉刺激的综合、分析与以往经验和知识整合的结果。
知觉功能障碍是指在感觉传导系统完整的情况下，大脑皮质联合区特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍，可见于各种原因导致的局灶性或弥漫性颅脑外伤患者。知觉障碍的临床表现与颅脑损伤程度和损伤的部位有关。常见的知觉障碍有躯体构图障碍、空间关系障碍、失认及失用等。
认识自己的身体和他人的身体的能力是人类认知的重要方面。一个人失明后仍然能够完成各种工作，而一个人一旦丧失身体的知觉则不认识自己的身体，不能组织和协调身体的运动，并可能由此导致彻底的卧床不起。因此，正常的躯体知觉是保证任何情况下无意识地自由移动的必要条件。
常见的知觉功能障碍有视觉失认、触觉失认、单侧忽略、运动性失用、意念性失用、意念运动性失用和结构性失用等。
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