作者：梅长林 方炜
出版社：人民卫生出版社
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自动化腹膜透析标准操作规程试读：
前言
腹膜透析是终末期肾衰竭替代治疗的主要方式之一，可分为连续性不卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD）两种方式。当前我国终末期肾衰竭患者中，15%~20%接受连续性不卧床腹膜透析，接受自动化腹膜透析者仅占1%。
与目前常用的连续性不卧床腹膜透析相比，自动化腹膜透析具有多个优势：①减少每天外接导管与腹透管的连接次数，显著降低技术失败率和感染率；②治疗处方更加个体化，提高小分子尿毒症毒素的清除率；③在患者夜间休息时进行治疗，方便、高效，提高了患者生活质量和社会回归率；④特别适合学生、老年人及行动不便终末期肾衰竭患者。由于自动化腹膜透析具备以上优势，加之自动化腹膜透析机国产化，自动化腹膜透析治疗终末期肾衰竭患者将会越来越多。广大医师、护士和患者都迫切需要一本指导自动化腹膜透析的专著。为此我们组织从事腹膜透析的专家撰写了我国首个《自动化腹膜透析标准操作规程》（以下简称《规程》）。《规程》共24章，分别阐述了自动化腹膜透析装置，透析管置入和拔除术，自动化腹膜透析模式与操作步骤，初始处方设定与调整、腹膜功能和残余肾功能评估、溶质及容量清除策略，在特殊人群中的应用以及并发症的处理。
从以上介绍可以看出，《规程》内容丰富，涵盖了自动化腹膜透析的国内外经验和最新进展；图文并茂，实用性强，为医护人员和患者提供了十分有效的实践指导，将大大促进自动化腹膜透析在我国的普及开展和质量提高。
参加《规程》编写的专家具有丰富的腹膜透析经验，他们在繁忙的临床工作之余，辛勤笔耕，不吝赐稿。执笔的上海专家参加了两次集体讨论修稿，在此基础上邀请全国各地30名专家集体定稿。可以说，本《规程》是我国腹膜透析专家集体智慧的结晶，值此《规程》出版之际，向执笔和审稿的专家一并表示诚挚的谢意。
从动笔到定稿出版《规程》只有6个月时间，尽管我们努力提高编写质量，但仍有可能存在疏漏不妥之处，尚祈读者们不吝指正，以便再版修订。编者2018年7月第1章 自动化腹膜透析概述
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗急、慢性肾衰竭常用的血液净化疗法，具有操作简便、疗效确切、安全、价廉等优点。一、腹膜透析
腹膜透析（腹透）是利用腹膜作为生物透析膜，依赖弥散、对流和超滤作用，清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、清除过多水分的肾脏替代治疗方法。腹透最早从1923年开始用于临床，1976年Moncrief和Popovich提出持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）后，腹透得到了快速发展，日渐成为一种独特而有效的肾脏替代治疗方法。我国20世纪70年代后期开展CAPD后，腹透在治疗尿毒症患者中起了很重要的作用；80年代CAPD治疗在国内已初具规模；90年代后，由于连接系统的改进，腹膜炎发生率大幅度下降，腹膜透析在国内得到了迅猛发展。目前，我国是全世界腹透患者人数增长最快速的国家之一。
腹透适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病以及肝衰竭的辅助治疗等。作为肾脏替代治疗的两种方式，腹透和血液透析各有其优缺点，在临床应用上互为补充，两种透析方式对患者生存期的影响并无明显区别。其中腹透设备简单，操作易掌握，对中分子物质的清除更为有效，占用医疗资源少，残余肾功能（residual renal function，RRF）保护较好，对机体内环境影响小，故对心血管情况不稳定者、老年患者、小儿等更为合适。
腹透技术有多种，常用的有CAPD和自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）两种。二、自动化腹膜透析的定义
APD是一种采用自动化腹膜透析机进行腹透液换液的腹膜透析模式。这种模式与CAPD显著不同的是APD用机器代替人工进行操作，对患者的生活方式影响小，使腹透更容易被接受。
根据透析方案的不同，APD主要可分为持续循环腹膜透析（continuous cycler peritoneal dialysis，CCPD）和夜间间歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）。进行CCPD时，晚上患者与自动循环机相连，整个夜间交换数次，早晨在腹腔中灌入腹透液后与机器分开，患者白天腹腔中留有腹透液，可以自由活动。NIPD是在夜间循环结束后清晨放出腹腔中所有的液体，整个白天腹腔都保持“干”的状态。由于缺乏白天的留腹，通常NIPD的清除率低于CCPD，但对于有一定残余肾功能或对“湿腹”有反指征（如渗漏、疝、背痛）的患者来说比较适合。三、自动化腹膜透析的临床应用
近10~15年，APD的使用增长非常迅速，在包括美国在内的一些国家和地区，已成为主要的腹透治疗模式。在中国，尽管使用APD治疗的患者人数仍较少，但近年来增长十分迅速。与CAPD相比，APD的主要优点是：腹透液连接交换操作更少，通常不影响患者白天的正常生活；所有设备的连接和准备均在家中进行，对患者心理状态影响较小，从而可以减少对治疗的厌倦感。对于白天需要工作或上学的患者来说，APD是更好的腹透治疗模式。对于许多需要别人帮助进行透析的患者（如儿童、无法自理的老年患者、需要他人护理的患者等），APD也是一种较好的选择。APD的主要缺点是需要自动化腹膜透析机，价格较为昂贵，治疗模式略复杂。四、自动化腹膜透析的适应证
各种病因导致的终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）或急性肾损伤需要进行肾脏替代治疗的患者都可进行APD治疗。此外，急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者、充血性心力衰竭患者、急性胰腺炎患者等也可考虑采取APD治疗。五、自动化腹膜透析的禁忌证
与CAPD相同，APD的绝对禁忌证包括：
1.慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，使腹膜的透析效能降低。
2.严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。
3.难以纠正的机械性问题或严重腹膜缺损，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。
4.有精神障碍又无合适照顾者的患者。六、优选自动化腹膜透析治疗人群
APD适用于有需要的患者，对于以下患者优势明显：
1.白天需要工作或上学。
2.需要他人帮助进行透析的儿童、残疾人、老年患者。
3.存在疝、渗漏、腰背痛。
4.CAPD不能达到充分透析。
5.无尿。
6.体型过大或过小。
7.急性肾损伤。
8.其他，如紧急起始透析、腹部手术（如腹壁疝修补术）后、难治性充血性心力衰竭等。（方炜）参考文献
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自动化腹膜透析（APD）装置主要包括自动化腹膜透析机、腹透管、外接短管、连接管路和腹透液。一、自动化腹膜透析机
自动化腹膜透析机是自动完成将腹透液灌入及引流出腹腔这一循环过程的设备。根据工作原理，自动化腹膜透析机可分为以下两种：
1.动力型自动化腹膜透析机
腹透液进出腹腔并流经加温装置均通过泵的作用来实现。
2.重力型自动化腹膜透析机
机器工作时，将腹透液泵入位于高处的容器内，加温至37℃后，依靠重力作用，将腹透液灌入腹腔；腹透液在腹腔内保留一定时间后，放液旋钮打开，液体即流出腹腔，进入位于低位的容器。
自动化腹膜透析机的另一重要特点是可将最后一袋留腹腹透液的浓度与其他腹透液分开。因为最后一袋腹透液灌入腹腔后，会在腹腔内保留12小时以上，通常需要使用较高浓度的葡萄糖以保证足够的超滤量。
自动化腹膜透析机经历了许多改革。早期的自动化腹膜透析机体积较大，以后设计的机器更轻、更小、更易于携带。不仅如此，先进的设计和计算机技术使其特别易于安装和操作。患者只需在开始时设置腹透液容量、保留时间和透析时间，机器会测定进出腹腔的腹透液量，从而计算二者之间的差值（超滤量）；同时会测量流速，根据流速计算理想的灌入和引流的时间从而确定每次交换的时间。现在的自动化腹膜透析机向更微型化、功能更丰富（数据传输、远程控制、人机对话等）的方向发展。二、腹透管及外接短管
腹膜透析成功的第一步是要有永久的、安全的腹透管与腹腔相连接。目前，与管路相关的并发症并不少见，严重的甚至需拔除腹透管。随着连接技术的改进，腹透相关性腹膜炎的发生率已明显降低，而导管相关并发症的重要性日益突出。这些并发症的发生相当一部分与腹透管的放置密切相关。
理想的腹透管应该具备以下条件：能够提供足够的腹透液流入和流出的速度，能够被安全置入，对人体无害，某些设计使出口感染的发生率降低等。（一）急性腹透管
急性腹透管（acute PD catheter）为一直型、相对较硬的导管，直径3mm，长25~30cm。急性腹透管可在床边置入，但保留时间不足3天，若长久应用，则发生腹膜炎、腹透管功能障碍（导管失功）、肠穿孔风险大大增加。对于大多数急性肾损伤患者，治疗所需的时间是无法预测的（通常>3天），所以这种急性腹透管的使用越来越少，通常使用慢性腹透管。（二）慢性腹透管
标准慢性腹透管（chronic PD catheter）由柔软材料制成，如硅胶或聚氨基甲酸乙酯等，是目前应用最多的腹透管材料。如图2-1所示，导管有1~2个涤纶袖套（Cuff），便于成纤维细胞长入以帮助导管固定，从而构成屏障防止微生物沿管壁入侵。标准慢性腹透管根据袖套的数量分为单Cuff导管和双Cuff导管。大量证据表明，与双Cuff导管相比，单Cuff导管的腹膜炎发生率高、出口并发症多、使用寿命短。因此，双Cuff导管使用广泛。双Cuff导管分为三部分：腹外段、皮下隧道段和腹内段。腹内段末端有开口，侧面含有60~110个直径为1mm的侧孔以利于液体引流。图2-1 慢性腹透管的不同设计
1.Tenckhoff导管
目前使用的最典型的导管是双Cuff的Tenckhoff直管（标准Tenckhoff管）。
2.更新设计的导管
更新设计的主要目的是使患者更舒适，便于腹透管更长久的放置。（1）加快腹透液的引流：
尽管标准Tenckhoff管能够提供足够的引流量，但在引流后阶段，由于虹吸现象使网膜或肠管靠近导管的尖端和侧孔，导致有效引流量下降。为此，在标准Tenckhoff管末端加以卷曲制成Coiled Tenckhoff管，既增加了侧孔的数量，又使脏层腹膜和壁层腹膜分开，因而减少了网膜和肠管堵塞导管的情况，并可减少进液对腹壁刺激引起的疼痛。Toronto西部医院导管（TWH）有两个硅胶盘垂直于腹透管，使网膜和肠管远离出液孔。T型-笛状导管避免腹透管向外移行等。（2）深Cuff的改良：
Toronto西部医院导管除腹内段改良外，还将深Cuff改为涤纶盘，紧接盘下设计一个硅胶珠使腹膜和后鞘紧密地扎在涤纶盘硅胶珠之间，更利于减少渗漏和固定导管。Missouri导管的深Cuff也是盘-珠结构，但盘和珠之间呈45度角，当盘固定后，导管的腹腔内部分就自然地下垂到盆腔，很少移位到上腹部。（3）鹅颈管：
Twardowski等在分析了导管的感染率与袖套数量、隧道方向、形状、位置的关系后，设计了Missouri鹅颈管，即在Missouri直管的基础上深Cuff和浅Cuff之间有V形的150度弯曲。置入人体后皮下部分的永久性弯曲使管子的两端均朝向下方，避免袖套外露、导管漂移并减少出口感染。目前，国内很多中心采用鹅颈管。导管的长度进一步增加可使出口位于前胸部，前胸部外伤和污染的机会比腹部少，因此这种设计更适合肥胖或腹部造瘘的患者。胸骨前的鹅颈管与标准Missouri鹅颈管的区别在于皮下隧道的长度，它由2根硅胶管组成，置入时端-端相连。（4）Pail-handle（Cruz）导管：
由聚氨基甲酸乙酯制成，壁薄，管腔大。导管有两个弯曲：一个是指引腹腔内部分与壁层腹膜平行，另一个是指引导管皮下部分出口方向朝下。其腹透液流出速度比一般硅胶管大，更适合肥胖患者。（5）Moncrief-Popovich导管：
导管与标准的鹅颈管很相似，只是浅层Cuff更长一些。当导管被置入后先用1000U肝素灌注，然后将腹外段埋在皮下，使袖套在无菌条件下愈合2~8周或更长时间，最后在距皮下袖套远端2cm处切开小口子，引出导管。三、连接管路
APD治疗需要一副连接管路，一端连接腹透液，另一端连接自动化腹膜透析机和患者。连接管路一次性使用，不能复用。四、腹透液
腹透液是腹膜透析治疗所必需的，装在透明、有弹性的无菌塑料袋中。（一）腹透液容量
APD的透析液成分与CAPD相同，但袋装容量有2L、3L和5L之分。使用大容量袋装透析液，可减少腹透液的袋数。（二）腹透液渗透剂
葡萄糖是腹透液最常用的渗透剂，其浓度分别为1.5%、2.5%和4.25%。这些溶液中含有的无水葡萄糖浓度分别为1.36%、2.27%和3.86%，其渗透压分别约为345mOsm/L、395mOsm/L和484mOsm/L。
腹透液加热消毒过程中会产生葡萄糖降解产物（glucose degradation products，GDPs），对腹膜和全身均可产生毒性作用。低pH下加热消毒产生的GDPs很少，所以标准乳酸盐腹透液pH在5.5左右，以减少加热消毒过程中产生的GDPs。更低pH可进一步减少GDPs的产生，但可能会引起患者出现腹透液灌注时疼痛。注入腹腔后，随着碳酸氢盐扩散进入腹腔腹透液，腹透液pH快速上升，所以pH为5.5的腹透液在灌注时，通常患者可以很好地耐受。对出现灌注时疼痛的患者，在腹透液注入腹腔前加入碱剂，提高其pH可以缓解疼痛。（三）腹透液缓冲碱
大多数市售的腹透液使用乳酸盐作为缓冲碱，通常浓度是40mmol/L，极少使用35mmol/L浓度。乳酸盐通过腹膜扩散进入血液，快速代谢成碳酸氢盐。
少数腹透液采用碳酸氢盐或碳酸氢盐和乳酸盐混合作为缓冲碱。有研究显示，这些腹透液生物相容性更好，可能有益于患者预后。（四）腹透液电解质浓度
不同厂商生产的腹透液的电解质浓度略有不同。标准配方见表2-1和表2-2。腹透液不含钾，钠浓度在132~134mmol/L。更高的钠浓度可引起钠的扩散清除减少，更低的钠浓度有利于钠的清除，但需要更多的葡萄糖来维持渗透压。表2-1 标准腹透液配方表2-2 国产腹透液配方
随着含钙磷结合剂（碳酸钙或醋酸钙）及活性维生素D的广泛使用，腹透患者高钙血症的发生增多，临床上1.0~1.25mmol/L钙浓度的腹透液越来越多地取代了钙浓度为1.75mmol/L的腹透液以减少高钙血症的发生。较低钙浓度的腹透液还有利于预防腹透患者无动力性骨病以及心血管钙化。但需注意，使用较低钙浓度的腹透液可能引起甲状旁腺激素水平升高。腹透液镁浓度通常在0.5mmol/L或0.25mmol/L。（五）非葡萄糖腹透液
使用葡萄糖作为渗透剂的优点是安全、价廉并且可作为能量的来源；但同时也存在不利影响，如高糖、脂质代谢紊乱、肥胖，对有些患者尤其是腹膜高转运患者效果差，长期使用可引起腹膜损伤。因此，使用新型渗透剂的腹透液不断面市。
1.艾考糊精腹透液（Icodextrin）
是以多聚葡萄糖作为渗透剂，其分子量大，腹腔保留后很少被人体吸收，长时间留腹仍能保持恒定的超滤量，主要用于CAPD夜间长时间留腹或APD白天需长时间留腹的患者，尤其适用于超滤衰竭的患者。艾考糊精腹透液通常每天使用1次。该腹透液可引起血液中的麦芽糖和麦芽三糖水平非生理性升高，但未发现有相关毒性作用。血麦芽糖水平升高可干扰葡萄糖脱氢酶法测定的血糖，因此使用艾考糊精腹透液的患者应采用其他方法检测血糖。此外，艾考糊精可引起轻度转移性低钠血症（由于低钠液体从细胞内转移到细胞外液）。艾考糊精的代谢产物对常用的淀粉酶检测方法存在干扰，因此检测的淀粉酶水平会偏低。
随机对照临床研究已经证实，艾考糊精腹透液能增加腹透患者超滤量，改善容量状态，并且有利于控制血糖、降低体重、改善脂代谢紊乱。有些证据显示，艾考糊精腹透液能长期保护腹膜功能。其缺点是较昂贵，偶有皮肤反应，罕见无菌性腹膜炎。
2.氨基酸腹透液
采用氨基酸作为渗透剂。1.1%的氨基酸腹透液产生的超滤相当于1.5%的葡萄糖腹透液。研究表明，氨基酸腹透液在腹腔内保留4~6小时后大部分氨基酸被吸收，有利于营养的补充，对于营养不良的患者起到良好的支持作用。推荐每天使用一袋氨基酸透析液，过多使用可能引起酸中毒和尿素氮水平升高。这些不良反应可通过口服碱剂及增加透析解决。（方炜）参考文献
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腹透管是腹膜透析患者的“生命线”。腹透通路的通畅与功能良好是顺利开展腹膜透析治疗的首要条件，因此规范实施腹透管置入技术至关重要。
APD采用的腹透管置管术与CAPD相同。我国大部分（约95%）腹透管置管由肾科医师完成，这对提高腹膜透析普及率、缩短患者等候时间具有积极意义。仅少部分（主要是腹腔镜置管法）由外科医生完成。
置入方式主要包括手术切开法、经皮穿刺法和腹腔镜置入法。①手术切开置管法是目前使用最广泛的腹透管置入方法，具有手术视野清晰、解剖层次明确、技术成熟可靠等优点，但相对创伤较大，且对患者心肺功能、出凝血状况等自身条件有一定要求；②经皮穿刺置管法是近年来逐渐发展起来的技术，具有快捷、简便、微创、受场地等条件限制少等优势，尤其适合一些急诊情况下的置管；③腹腔镜置管法是采用腹腔镜将腹透管置入的方法，直视、安全、创伤小、恢复快，可同时处理腹部合并特定情况的患者，如果合并胆囊炎或腹壁疝（不建议使用腹腔内补片）可在置管同时行相应疾病的手术治疗，既往有腹部手术史腹腔粘连的患者可行粘连松解术同时置管。但腹腔镜手术需要在患者全身麻醉状态下实施，对患者心肺功能等要求高，技术要求较高，需要专科医师实施，且费用相对昂贵。上述三种方法各有优缺点，应根据患者病情结合本单位条件进行个体化选择。一、腹透管置入术（一）适应证和禁忌证
腹透管置入术的适应证、禁忌证详见第1章。（二）术前准备
1.患者评估（1）疾病状态评估：
包括疾病诊断（原发病、病理学和功能诊断），鉴别急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和慢性肾病（chronic kidney disease，CKD），评估适宜的肾脏替代治疗方法，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析，或行择期手术及腹膜透析。（2）麻醉及手术风险评估：
包括腹部情况（腹部手术史、疝、消化系统疾病史等），合并疾病情况（多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等）、心肺功能等。（3）环境、自理能力评估：
包括家庭环境和卫生状况，视力状况、心理和精神评估，能否独立完成换液操作，家庭辅助人员情况等。
2.患者宣教
术前应由具有丰富经验的医护人员对患者进行术前宣教，讲解腹膜透析治疗的优势、特色，手术前后注意事项，解释手术步骤。这有利于患者消除疑虑，积极配合治疗。
3.确定腹透管位置
为保证充分、通畅的引流，腹透管末端要求定位于膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性）。术前应根据患者的身高、体形、腰带位置等分别于立位和卧位进行测量，确定内涤纶套（手术切口）位置和腹透管隧道及皮肤出口位置。腹透管内涤纶套应位于耻骨联合上9~13cm，脐旁2~3cm的位置。外涤纶套应距腹透管皮肤出口2~3cm。腹透管朝向外下，出口低于手术切口，避开瘢痕、腰带、皮褶。肥胖者尽量保证外口可见，瘦小者避免隧道紧贴肋弓，出口避免位于腋前线。
4.术前准备
包括完善术前检查（血常规、出凝血功能、感染标志物、心电图、X线胸片、腹部B超等）；与患者及家属谈话，签署知情同意书；术前洗澡（尤其注意清洁脐部）、备皮，排空肠道和膀胱，确定并标记置管部位和出口位置；预防性静脉滴注抗生素［根据各腹透中心常见致病菌种及耐药情况选择，常选用一代头孢菌素（如头孢唑林钠1.0g静脉推注），头孢菌素过敏的患者可选用其他抗生素（如万古霉素）］。（三）麻醉方法
腹透管置入术麻醉方法主要有局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和全身麻醉，可根据患者一般情况、合并症及手术方式等进行选择。
1.局部浸润麻醉
使用最为广泛，适用于手术切开置管法和经皮穿刺置管法。采用1%利多卡因沿手术切口分层注射，阻滞相应区域的神经末梢。局部浸润麻醉简便易行、安全、不产生组织损害，并发症少且对患者生理功能影响小。缺点是止痛效果个体差异大，有时麻醉效果不确定。
2.区域阻滞麻醉
腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAP）是在B超引导下在腋前线上将短效和中效麻醉剂混合注射至腹横肌及腹内斜肌肌间隙，以阻滞进入手术区的肋间神经。区域阻滞麻醉覆盖麻醉侧的皮肤至腹膜全层，止痛及肌松效果均优于局部麻醉，减少患者疼痛的同时便于手术操作，适用于手术切开置管法。
3.全身麻醉
采取腹腔镜置管法，需要由麻醉师在严密监护下对患者进行全身麻醉，这样止痛和肌松效果好，但对患者心肺功能等有较高要求，且麻醉相关并发症较多。（四）腹透管置入步骤
1.手术切开法（1）消毒：
常规消毒、铺巾。（2）麻醉：
常用1%利多卡因局部麻醉。（3）切开皮肤：
在术前定位处纵行切开皮肤4~6cm。（4）暴露腹直肌前鞘：
分离皮下脂肪，暴露腹直肌前鞘。（5）剪开前鞘：
提起腹直肌前鞘，做纵行小切口，剪开2~4cm。（6）暴露腹直肌后鞘：
钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘。（7）暴露腹膜：
提起并切开后鞘（分离腹膜外脂肪），暴露腹膜。（8）切开腹膜：
用血管钳轻提腹膜，在确认未钳夹肠管、网膜后，切开直径0.5cm的小孔。注意避开腹壁下动脉，仔细鉴别腹膜与肠壁，以免误伤肠管。（9）荷包缝合：
自腹膜切口圆周上外部起针，均匀荷包缝合腹膜。如果腹膜菲薄，可同时缝合腹直肌后鞘，确认未缝住肠管、网膜等。（10）放入导丝：
导引钢丝润滑后穿入事先经生理盐水浸泡的导管，尖端距导管末端2~3cm。（11）导管置入腹腔：
导管末端进入荷包口，“平躺”顺腹壁向下滑行至膀胱直肠窝或子宫直肠窝（此时患者常有便意），固定内涤纶套后拔出导丝。（12）收紧荷包及通畅试验：
先收紧荷包，向导管内注入适量生理盐水或腹透液，然后引出，若引流液呈线状则证实导管引流通畅，然后打结，深部涤纶套置于腹膜外并固定。必要时可重复通畅试验。（13）缝合腹直肌前鞘：
自下而上间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌鞘内。（14）建立皮下隧道：
沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导自上而下弧形穿过皮下组织，从皮肤引出。浅部涤纶套距出口2~3cm，出口朝向外下。（15）连接外接短管：
连接腹膜透析外接短管。（16）逐层缝合：
确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤，无菌敷料覆盖切口及隧道出口。（17）固定导管：
牢固固定导管。
2.经皮穿刺法（以Seldinger法为例）（1）穿刺定位及消毒：
同手术切开法。（2）麻醉：
常用1%利多卡因局部麻醉。（3）暴露腹直肌前鞘：
切开皮肤1~3cm，分离皮下组织并暴露腹直肌前鞘。（4）穿刺：
穿刺针经腹直肌前鞘穿刺入腹腔，注入适量腹透液或生理盐水。（5）置入导丝：
经穿刺针将导丝置入腹腔，避免误伤腹腔脏器，拔除穿刺针。（6）置入扩张导管：
经导丝引导，将可撕脱扩张导管置入腹腔，其远端指向盆腔底部。（7）置入腹透管：
拔除扩张器针芯，经扩张器将腹透管置入。（8）固定深涤纶套：
撕开扩张器外鞘并拔除，将腹膜透析管的深涤纶套置入腹直肌内。（9）建立皮下隧道：
同手术切开法。（10）缝合皮肤、固定腹透管：
同手术切开法。
3.腹腔镜置管法（以双孔法为例）（1）麻醉与体位：
行全身麻醉、气管插管。患者取头低脚高位，与水平呈30度（Trengelenburg体位）。（2）建立气腹：
在肚脐下做5mm皮肤切口，插入气腹针，建立气腹，气腹压力10~12mmHg。既往有腹部手术史的患者可采取开放式进腹（肚脐下做1cm切口，逐层进腹）。（3）腹腔探查：
拔针，从脐孔切口置入5mm 30度腹腔镜镜头，探查腹腔（腹腔内若存在粘连，需行粘连分离），观察膀胱直肠窝（子宫直肠窝）是否显示良好。（4）暴露腹直肌鞘前层：
在标记的皮肤切口处做1cm皮肤切口，拉钩分离，暴露腹直肌鞘前层（同手术切开法）。（5）暴露腹直肌后鞘：
腹直肌前鞘预留荷包缝合，于腹直肌前鞘表面做一纵行切口，拉钩分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘。（6）穿刺腹腔：
从切口垂直插入5mm套管，形成腹直肌后鞘后层的帐篷样凸起。在腹腔镜导向下，将Trocar针芯向耻骨联合方向倾斜，避开血管并在腹直肌鞘后层向前下滑行，避免损伤腹壁血管及分支，Trocar滑行至预先确定好的位置后刺入腹腔。（7）腹透管置入：
退出针芯，插入导丝。在腹腔镜和导丝引导下，将腹透管送至膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性）。（8）腹透管固定：
深涤纶套留在腹直肌后鞘与腹膜之间的Trocar出口处。在此出口体表投影处做2mm小切口，深度至皮下，用GraNee套线针经切口一端穿刺，将3-0不可吸收线导入腹腔，取出套线针后自切口另一端穿刺入腹腔。绕过腹透管，将3-0不可吸收线头拉出体外，在腹腔镜视野下收紧固定并体外打结，使腹膜透析管固定于前腹壁。（9）荷包缝合：
荷包缝合腹直肌前鞘以减少管周渗漏，腹透管浅涤纶套留在腹直肌前鞘外缘。（10）建立皮下隧道：
用隧道针经皮下隧道将导管引出。经导管向腹腔内注入500ml腹透液，检查液体出入顺畅，有无切口渗漏。（11）缝合皮肤、固定腹透管：
同手术切开法。（五）置管术后护理
为减少出口感染、延长腹透管使用寿命，术后腹透管需要严格固定制动。术后12小时再次使用抗生素。手术切口和出口处保持干燥、无菌环境，如无渗液、出汗、感染等情况，拆线时再行清洁换药。出口完全愈合后，腹透患者可以在密封出口后淋浴，原则上禁止游泳和盆浴。术后鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅，避免增加腹内压的活动。（六）腹透置管术相关并发症及其防治
1.腹腔内脏器损伤及穿孔
发生率应<0.5%。导致腹腔内脏器损伤及肠穿孔的危险因素包括麻痹性肠梗阻、腹腔粘连、膀胱充盈、恶病质等。术前，患者应排便、排尿；术中，手术操作轻柔，仔细辨认腹膜及肠壁；导丝不超过导管尖端。如果发生腹腔内脏器损伤或肠穿孔，需要及时行外科修补。
2.出血
置管后大出血（需输血或手术治疗者）发生率应<1%。置管术后出血常表现为切口血肿、持续渗血和血性引流液。预防措施包括术前控制血压、纠正出凝血功能异常、术中彻底止血、避免损伤腹腔内脏器和血管等。冲洗持续血性引流液时，透析液中应加入肝素（500~1000U/L），以避免血凝块阻塞导管。多数出血通过压迫止血、冲洗等方法可自行止血。严重出血则需要输血和手术止血。
3.感染
早期感染（置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染）发生率应<5%。预防感染的措施包括：筛查和处理腹透相关感染的高危因素（营养不良、抑郁等）；充分及反复进行患者教育和再教育；完善置管前准备，解除便秘等肠道问题；对鼻部携带金黄色葡萄球菌的患者，局部使用莫匹罗星；围术期静脉预防性使用抗生素；术中及术后注意无菌操作等。
4.渗漏
围术期腹透管渗漏率应<5%。早期渗漏的高危因素包括高龄、糖尿病、营养不良、多产妇、腹壁薄弱、腹内压过高、早期开始腹透、手术技术不良等。一旦发生，可先暂停腹透或小剂量、卧位、APD治疗，多数患者可自愈。无效时，可行外科修复或重新置管。
5.腹透管功能障碍
指腹透管不能正常使用，表现为单向或双向液体进出不畅。腹透管功能障碍需要手术复位、重新置管或导致置管失败发生率应<15%。正常腹透液灌入时间为5~10分钟，引流时间<20分钟，引流10~15分钟时引流量达80%~90%。常见腹透管功能障碍的原因为腹透管移位、大网膜包裹、管腔阻塞或管外（肠、膀胱、占位等）压迫。大部分腹透管功能障碍可以预防。预防措施包括术前充分评估，排便、排尿；术中注意腹透管置入方向，避免激惹大网膜或插入肠袢中；术中打结位置、缝合方向符合相应要求；术中多次行通畅试验早期发现可能的阻塞，避免抽吸等；术中充分止血，如果出现血性引流液，可在腹透液中加入肝素；术后要求患者早期活动，保持大便通畅。多数腹透管移位可通过加强运动、通便复位。少数无法复位或大网膜包裹所致的腹透管功能障碍需要（开放手术或腹腔镜下）行大网膜松解、套扎，导管重置解决。
6.疼痛
新置腹透管患者常因腹透管尖端刺激、液体虹吸、腹透液温度不当或大网膜包裹等原因出现腹痛。多数疼痛在术后1个月内自行消失。严重者可通过减慢灌入或引流速度，引流时腹腔保留少量透析液（潮式腹膜透析）解决。必要时可考虑调整腹透管位置或腹透液中加入1%利多卡因。
总之，成功的腹透管置入术需要充分的术前评估准备，根据患者情况个体化选择麻醉和手术方式，同时也需要规范的手术操作以及精心的术后护理。二、腹透管拔除术（一）拔管指征
1.腹膜失功
腹膜功能衰竭（如包裹硬化性腹膜炎、超滤衰竭等），经正规腹透方案调整仍无法实现容量和（或）毒素的充分清除。
2.感染性疾病
抗生素治疗5天仍无好转的难治性腹透相关性感染（包括腹透相关性腹膜炎和腹透管出口/隧道感染）、真菌性腹膜炎、治疗无效的分枝杆菌腹膜炎、多种肠源性微生物混合感染所致的腹膜炎，以及无法控制的腹腔内脏器的严重感染性疾病。
3.腹部机械性并发症
外科无法修补的严重胸腹漏、腹壁疝、切口渗漏等。
4.其他
AKI患者、肾移植患者肾功能恢复或患者主观意愿要求改变肾脏替代治疗模式。（二）拔管手术步骤
1.消毒及局部麻醉
同置管手术。
2.分离深涤纶套
体表扪及深涤纶套位置，切开皮肤，分离腹透管。钳夹腹透管，沿内涤纶套环切，分离周围组织。
3.拔出腹内段腹透管
深涤纶套远端切断腹透管，拔出腹内段腹透管，缝合腹膜及前鞘。
4.分离浅涤纶套
浅涤纶套周围局部麻醉，切开皮肤，分离浅涤纶套周围组织。拔出剩余腹透管。
5.缝合、包扎
缝合切口，消毒、包扎。（李林 单成祥）参考文献
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4.Wallace EL，Fissell RB，Golper TA，et al. Catheter Insertion and Perioperative Practices Within the ISPD North American Research Consortium. Perit Dial Int，2016，36（4）：382-386.第4章 自动化腹膜透析模式
自动化腹膜透析（APD）经预先设置可执行多种透析模式，常用的方式包括持续循环腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）、间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）、夜间间歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）、潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis，TPD）和持续性流动性腹膜透析（continuous flow peritoneal dialysis，CFPD）。各种透析模式均有不同的适应人群。一、持续循环腹膜透析
CCPD最早于1981年由Diaz-Buxo等提出，是自动化腹膜透析最常用的方式。
1.适用人群
主要适用于仍正常工作、学习的腹透患者及需要他人照料的腹膜透析人群（如老人、儿童、盲人等）。该透析方式最大限度地减少了连接次数，尽可能避免了因操作污染所导致的腹膜炎。因此，有反复腹膜炎发作病史的CAPD患者可考虑改做CCPD。对于低转运、低平均转运且透析充分性不达标的CAPD患者，可尝试CCPD治疗以提高透析效果。
2.常用处方
CCPD的透析液交换方式与CAPD正好相反，透析效率与CAPD相似。基本方式（图4-1）为：患者入睡前将腹透管与腹膜透析机连接，先排空腹腔内透析液，然后夜间进行3~4次透析液交换，每次入液量为2~3L，每次留腹2.5~3小时，夜间总循环时间10~12小时，于次日早晨最末次透析液进入腹腔后关闭腹透机，患者与腹透机分离。日间透析液一般留腹14~16小时，也可根据患者实际情况，个性化调整透析液留腹时间和交换次数。患者白天工作、生活不受限，直至夜间再与腹透机连接开始下一次夜间循环。图4-1 CCPD透析模式图
优化持续循环腹膜透析（optimized continuous cycling peritoneal dialysis，OCCPD）是一种特殊的CCPD方式，日间腹膜透析液交换>1次。该方案可以显著增加日间的液体超滤量。二、间歇性腹膜透析
IPD为非持续性，部分时间存在干腹的自动化腹膜透析方式。
1.适用人群
对于缺乏连续性肾脏代替疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）设备的腹透中心，IPD可作为紧急透析的首选治疗方案。紧急置入腹透管后，小剂量IPD治疗可显著降低切口渗液可能。对于腹透时出现明显腰背部疼痛且不能耐受或并发腹壁疝、导管周围及后腹膜渗漏的患者，IPD可作为临时治疗方式。对于有多种并发症、一般情况较差的老年腹透患者，IPD可提高治疗的耐受性。另外，严重的水钠潴留、顽固性心力衰竭也是IPD的强适应证，IPD可显著降低心力衰竭患者死亡率，改善心功能状态。但是，IPD溶质清除率略差，所以一般不适用于长期维持性腹透患者。
2.常用处方
经典的IP D方式（图4-2）为每周透析4~5天，每次腹腔内注入透析液1~2L，每次留腹30~45分钟，透析日总治疗时间8~10小时。非透析日，患者腹腔一般不留置透析液。图4-2 IPD透析模式图
夜间间歇性腹膜透析（NIPD）是夜间进行的一种IPD腹膜透析模式（图4-3），也等同于白天干腹的CCPD。除经典IPD所涉及的适应人群外，也适用于初次行APD、有较好残余肾功能的患者。对于腹膜高转运或高平均转运的腹透患者，NIPD留腹时间短、交换次数多，可显著增加液体超滤量、降低蛋白质流失、减少炎症因子产生。但是，NIPD白天干腹，总体留腹时间较短，对于中分子物质的清除相对较差。图4-3 NIPD透析模式图三、潮式腹膜透析
TPD是一种结合间歇性和持续流动性的APD模式。TPD开始时向患者腹腔灌注一定量的腹膜透析液，留腹一定时间后引流部分透析液，然后继续灌注新鲜透析液，使腹腔内始终留有一定容积的腹透液，直至当日全部腹膜透析治疗结束后，将腹腔内的透析液尽可能引流干净。在夜间进行的TPD称夜间潮式腹膜透析（nocturnal tidal peritoneal dialysis，NTPD）。
1.适用人群
对于注入和引流腹透液时疼痛及导管引流不畅的患者，首选推荐TPD。由于TPD治疗腹腔无干腹状态，腹腔内溶质清除和水分超滤持续进行，所以相比CAPD和CCPD，TPD可以显著增加小分子溶质清除。对于腹膜高转运患者，TPD可提高透析充分性，改善超滤量。
2.常用处方
TPD首先灌注患者所能承受的最大注入量（一般不超过3L），然后每20分钟引流及注入透析液（设置潮式百分比10%~80%），约10小时，当日治疗结束后排空腹腔内透析液（图4-4）。可根据患者情况灵活调整处方。图4-4 TPD透析模式图四、持续流动性腹膜透析
CFPD使用两根腹膜透析管或一根双腔导管置入腹腔，透析液从一根导管持续注入，夹闭流出管，当腹腔内透析液达到要求的容量后，开放流出管，控制腹透液的注入和流出液流速平衡。
1.适用人群
CFPD是一种高清除率的腹膜透析方式，能够显著增加液体超滤，主要适用于某些重症AKI的治疗，尤其适合凝血功能障碍、血流动力学不稳定不能耐受血液透析、AKI合并急性胰腺炎及婴幼儿AKI患者。对于血液透析合并难治性腹水的患者，CFPD也是有效的治疗方案。但是，CFPD需要使用特定的导管和消耗大量的透析液，限制了其在临床的广泛推广使用。
2.常用处方
一般透析液的流速控制在150~250ml/min。与常规APD治疗相比，CFPD小分子溶质清除增加3~8倍。例如，70kg的患者接受CFPD治疗，流速40ml/min，每晚透析8小时，每周透析5次，每周腹透尿素氮清除指数（Kt/V）就可以达到2.5。（任红）参考文献
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试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]