作者：成诗明,王黎霞,陈伟
出版社：人民卫生出版社
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结核病现场流行病学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
结核病现场流行病学/成诗明，王黎霞，陈伟主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22420-8
Ⅰ.①结… Ⅱ.①成… ②王… ③陈… Ⅲ.①结核病-流行病学 Ⅳ.①R52
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版权所有，侵权必究！结核病现场流行病学
主 编：成诗明 王黎霞 陈 伟
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-22420-8
策划编辑：王凤丽
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结核病现场流行病学来源于结核病流行病学。主要针对发生结核病突发公共卫生事件，如何开展现场调查和应急处置，控制事件蔓延，保护人群身体健康，将事件波及的范围和造成的危害降低到最低限度。尽管结核病是一种慢性传染病，但一旦结核病在人群中发生扩散，由于波及面广，涉及人群多，对人群健康危害大，社会影响严重，如不及时采取有效的控制措施，将会给人民群众的工作和生活造成很大的影响，甚至影响社会和谐稳定。因此，如何有效地应对结核病突发公共卫生事件是我国政府面临的重大公共卫生问题之一。
解决公共卫生事件的问题，最重要的条件是建立一支业务过硬、经验丰富的现场流行病学工作者队伍。这支队伍不仅要经过系统和规范化的培训，而且要在突发公共卫生事件的现场多次历练，积累经验，才能适应我国突发公共卫生事件应急处置工作的需要。我国自2001年开始开展现场流行病学培训项目，培养了一批既掌握现场流行病学理论又通过实践锻炼的优秀中青年人才，在我国SARS、禽流感流行和汶川地震的传染病疫情防控和应急处置中发挥了重要作用。
在应对结核病突发公共卫生事件的实践过程中，作为现场流行病学分支的结核病现场流行病学应运而生并得到快速发展。本书首次系统地总结了我国结核病现场流行病学的理论和实践经验，参加编写的人员中既有理论知识扎实、实践经验丰富的现场流行病学专家，也有活跃在结核病防治工作一线的中青年专业技术骨干。
本书既包括结核病现场流行学的理论，也包括重要结核病公共卫生事件的应急处置工作流程，还配有几类典型的调查案例，内容全面，实用性和可操作性强。相信本书的出版对提高我国结核病防控现场工作和突发公共卫生事件的应急处置能力，培养和造就一支理论知识扎实、实践经验丰富的现场流行病学工作者队伍，更好地为我国结核病防治工作服务等方面将大有帮助。曾光2016年2月前 言
近年来，在我国发生的结核病突发公共卫生事件中，通过科学地运用现场流行病学的理论和实践，使疫情得到了及时、有效的控制。然而，在部分地区疫情处置过程中，由于应对的措施和能力不足，使疫情没有得到及时控制，造成了对社会、家庭和个人的不良影响，也暴露出现场流行病学工作人才的缺乏，应急处置能力的不足。因此，迫切需要建立一支业务过硬、经验丰富的现场流行病学工作者队伍，以提高我国各级结核病防治机构对突发公共卫生事件的应急处置能力。
为进一步提高结核病现场流行病调查的理论水平和调查处置能力，中国疾病预防控制中心（疾病预防控制中心以下简称疾控中心）组织有关专家总结了我国多年来结核病突发公共卫生事件现场调查处置的理论和经验，编写了本书。参加编写的人员有中国疾控中心、省级疾控中心、中国健康教育中心以及中国现场流行病学培训项目的专家。本书特别得到我国著名现场流行病学专家曾光教授的指导。本书前半部分重点介绍了与结核病现场流行病学相关的基本理论和基本知识，旨在提高各级医疗卫生机构专业人员结核病现场流行病学调查的专业理论水平；后半部分重点介绍了几类重要的结核病突发公共卫生事件的现场调查和处置工作流程，旨在提高各级医疗卫生机构专业人员结核病现场流行病学调查的实际工作能力；同时，还附上了近几年我国调查处置的几起典型的结核病突发公共卫生事件调查案例，可作为各级医疗卫生机构专业人员开展现场流行病学调查处置时参考。全书编写力求实用、可操作性强。各位编委对本书相关内容的编写付出了大量心血，在此表示感谢。
本书主要供各级疾病预防控制机构（结核病防治机构）、医疗机构和参与结核病公共卫生事件处置的相关专业人员在结核病现场流行病学培训和工作中参考使用，也可以供各级卫生行政部门、医疗机构和医学院校的有关人员参考。由于编写时间有限，书中难免有不当和疏漏之处，希望同道和读者们在应用中指正和提出建议，以便再版时能进一步修订完善，更好地为结核病防治的现场工作服务。编者2016年2月第一章 概 述
在结核病公共卫生实践中，需要了解流行病学的基本知识和技能，掌握流行病学在预防结核病传播、切断传播途径和保护易感人群的策略和方法，了解结核病的发生、发展和流行病学特征十分必要。第一节 结核病流行现状
肺结核病是由结核分枝杆菌感染引起、主要经呼吸道传播的一种慢性传染性肺部疾病，是结核病的主要类型，也是结核病传播的主要来源，是结核病公共卫生事件发生的主要根源。一、结核病流行发展简史
结核病是一种古老的疾病，早在1650年法国学者Sylvius解剖了死于所谓消耗病或痨病患者的尸体，发现肺脏及其他器官里有颗粒状病变，根据其形态特征称之为“结核”。因此，结核的名称被应用至今。根据结核病流行的演变过程，一般将结核病的流行历史分为三个时期。第一时期，为结核分枝杆菌（简称结核菌）被发现以前（即1882年以前）。此时，人们对结核菌没有科学的认识，众说纷纭，莫衷一是，结核病的流行和死亡十分猖獗。1757年英国伦敦结核病死亡率达到700/10万，1860年增至870/10万，其余各国一般都在400/10万以上。这一时期，由于工业的兴起，未感染者急剧地集中于城市，增加了受感染的机会，而且在不良的卫生条件下，心理、精神和身体的过度劳累，导致结核病发病人数的剧增。随着工业革命后经济的发展，人们的生活、文化、卫生状况和劳动条件的改善，结核病流行呈下降趋势，但速度极其缓慢。第二时期，为1882—1945年，即结核菌被发现到抗结核药物被广泛应用以前。1882年德国学者Koch从结核患者的痰液中发现了结核菌，明确了结核病的病原菌，为结核病的研究奠定了基础。1895年德国学者Rosentgen发现了X线，并从1920年开始应用于肺结核的诊断，使肺结核的早期诊断方法有了新的进展。1908年法国学者Calmetle和Guren研制出了卡介苗，并于1923年应用于人体试验。这一时期，治疗肺结核病的方法诸如人工气胸与气腹等压缩疗法、外科萎缩疗法、空洞吸引疗法等不断研究成功和应用，使结核病的死亡率开始逐渐下降。1901—1905年，英国伦敦结核病死亡率从174/10万降到1926～1929年的93/10万，1939年继续降到63/10万。第三时期是从1945年开始，进入结核病的化疗时期。自链霉素、对氨基水杨酸钠、异烟肼、利福平等抗结核药品的相继发现并应用于结核病的治疗，结核病的流行状况发生了显著的变化，死亡率迅速下降。20世纪50年代，在我国一些大城市结核病死亡率达到了200/10万。1984—1985年全国结核病流行病学抽样调查死亡回顾性调查统计，全国结核病死亡率为35/10万，肺结核病死亡率为31/10万。2000年全国流行病学抽样调查死亡回顾性调查统计，全国结核病死亡率为9.8/10万，肺结核病死亡率为8.8/10万。2010年全国疾病监测系统报告的结核病死亡率为3.87/10万，结核病死亡率大幅度下降。二、全球结核病流行现状
据WHO报告，全球已有1/3的人感染了结核菌，估算感染人数达20亿。2005年，全球结核病发病率为136/10万，估算发病人数为881万，患病率为217/10万，估算患病人数为1405万。2015年报告估算结核病发病人数为960万，发病率为133/10万，22个结核病高负担国家结核病发病人数800万，发病率为176/10万；全球结核病患病人数为1300万，患病率为174/10万，22个结核病高负担国家结核病患病人数1000万，患病率为227/10万。全球结核病死亡人数110万，死亡率为16/10万。估算全球新发耐多药结核病患者48万。
我国是全球22个结核病高负担国家之一。据2015年WHO报告，结核病发病人数93万，发病人数位于高负担国家的第三位，次于印度和印度尼西亚，发病率为68/10万。在全球结核病发病人数中，80%来自于22个结核病高负担国家。三、我国结核病流行特征（一）人群结核分枝杆菌感染率
我国自1979年开始进行了五次全国结核病流行病学抽样调查，前4次流行病学抽样调查进行了人群结核分枝杆菌感染率调查。2000年流行病学抽样调查资料显示：全人口结核菌感染率（以结核菌素皮肤试验≥6mm为感染率计算）为44.5%，其中0～14岁儿童感染率为9.0%，15岁及以上成年人感染率为47.0%；全人口结核感染率城镇为59.4%、城市为55.1%，农村为35.9%，而0～14岁组城市为10.8%，略高于农村9.1%和城镇8.0%。以结核菌素皮肤试验≥10mm为感染率计算，全人口结核菌感染率为28.3%。自2000年之后，再未开展全国范围内的全人群结核菌感染情况的调查。
受结核菌感染的人群中，一生中约有5%～10%的机会发展成为结核病患者。如果传染源未得到有效控制，受感染的人数还将继续增加。在监狱，结核菌感染率明显高于一般人群；在学校结核病聚集性疫情发生时，结核菌感染率明显增高。（二）肺结核发病率
我国自2004年开始启动了全国传染病网络直报系统，获得了全国肺结核报告发病数和发病率。2005年全国报告肺结核患者125.9万，报告发病为96.88/10万，2014年全国报告肺结核患者88.9万，报告发病率为65.63/10万。肺结核报告发病率年递降率为3%。（三）肺结核病患病率
我国已于1979年到2010年间开展了五次全国性结核病流行病学抽样调查。2000年调查结果显示：活动性肺结核患病率为466/10万，涂阳肺结核患病率为169/10万；2010年活动肺结核患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万。活动性肺结核患病率年递降率为0.2%，涂阳肺结核患病率年递降率为9.0%，菌阳肺结核患病率年递降率为5.8%（表1-1）。表1-1 2000年和2010年全国流行病学抽样调查肺结核病患病率下降幅度及年递降率
按照2010年的流行病学抽样调查结果推算，全国15岁及以上人群活动性、涂阳和菌阳肺结核患者数分别为499万、72万和129万。在肺结核患病率中，男性高于女性，乡村高于城镇，西部高于中部和东部地区。（四）肺结核耐药情况
耐药结核病尤其是耐多药结核病流行已成为我国结核病控制工作的重要挑战。2007—2008年全国结核病耐药性基线调查结果显示，全国结核病总耐多药率为8.32%，初治结核病患者耐多药率为5.71%、复治结核病患者耐多药率为25.64%。根据全国登记的初复治肺结核患者数和耐多药率计算，2014年我国登记的肺结核患者中，估算的耐多药肺结核患者约为5.2万例。（五）结核菌和艾滋病病毒双重感染
我国的艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和部分重点地区出现高流行的态势。截至2011年底，估计我国现存活的HIV/AIDS 78万人（62万～92万人）。按照人群44.5%感染结核菌，估计我国TB/HIV双重感染者约为34.7万。根据我国现有结核病和艾滋病疫情报告资料、专项调查及项目地区资料，同时借鉴其他国内外文献，2010年在我国新发结核病人中，大约1.8万例患者同时感染了艾滋病病毒。HIV/AIDS合并结核在胸部X线的改变表现为病变部位不典型、多种形态的病灶阴影共存、病灶形成空洞、肺门及纵隔淋巴结多出现肿大以及合并胸膜炎常见等。（六）肺结核病死亡率
我国结核病死亡率呈不断下降趋势。从全国流行病学抽样调查结核病死亡回顾性调查结果分析：1983/1984年结核病死亡率为35.0/10万，肺结核死亡率为31.0/10万；1989年结核病的死亡率为20.4/10万，肺结核死亡率为19.1/10万；1999年结核病死亡率为9.8/10万，肺结核死亡率为8.8/10万。1984—1999年间，结核病死亡率下降了72.0%，年递降率为8.1%；肺结核死亡率下降了71.6%，年递降率为8.1%。自2004年开始利用国家疾病监测点系统（The National Disease Surveillance Point System，DSPs）获得全国结核病死亡率。2010年全国结核病死亡率为3.16/10万，2013年为2.54/10万，下降到了19.6%，年递降率为7.02%。第二节 结核病现场流行病学的发展和特点
结核病现场流行病学是流行病学的一个分支，是在结核病预防控制实践中逐渐发展出来的一门交叉学科，是流行病学方法在结核病现场调查和现场干预的具体应用。结核病公共卫生事件主要包括人群聚集场所（包括学校、工厂、监狱等）结核病疫情、结核菌菌株的丢失或泄露、耐多药结核病的境外输入等，需要用现场流行病学的理论和方法去解决和控制。一、现场流行病学工作进展
1951年，美国疾控中心创立了EIS（Epidemic Intelligence Service），为全球培养了超过3000人的专业现场流行病人才。目前全球已建立了30多个现场流行病培训项目，主要由国家的卫生主管部门或国家水平的公共卫生机构负责。在医学院校的公共卫生的学生中开设现场流行病学的课程，提高医学生现场流行学调查的理论水平和实际工作能力。
2001年，我国流行病的著名学者吴系科、王声湧等人强调重视现场调查工作的重要性。1999年，李良成和张顺祥等人编译了美国疾控中心的《现场流行病学》一书，系统介绍了现场流行病学的原理和方法，现场流行病学工作的主要内容。2001年10月，原卫生部与WHO和UNICEF合作，在中国启动了“中国现场流行病培训项目”（简称CFETP），我国著名流行病学专家曾光教授成为中国现场流行病培训项目的首席专家和总负责人，将国际先进的现场流行病学培训模式引入中国，为各级疾病预防控制机构、检疫机构和高等院校培养了一大批实用的现场流行病学工作者队伍。在我国SARS、禽流感、汶川地震、玉树地震等大型的现场流行病学调查中发挥了重要作用，并参与了我国多起结核病聚集性疫情的现场调查和处置。二、结核病现场流行病学的概念
现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支。“现场”可以分为进行现场调查和现场干预的两类现场。现场流行病学作为流行病学的新领域，既有历史根源，又有现代活力。
Gregg等认为，现场流行病学研究对象具有突发性特点，工作具备应急、现场、限制性等特点，提出现场流行病学是流行病学的实际应用：
1.要解决的问题具有突发性，出乎预料；
2.必须立即对问题做出反应；
3.必须亲赴现场解决问题；
4.必须及时地采取措施处理现场流行病学问题等。
Last认为：现场流行病学是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决的问题：
1.如何进行流行和暴发调查；
2.如何采取措施保护和增进公众健康问题；
3.如何面对突发公共卫生事件立即做出反应；
4.还要结合突发问题的解决，对公共卫生措施做出评价，其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康。
结核病现场流行病学是流行病学的一个分支，是在结核病预防控制实践中逐渐发展出来的一门交叉学科，是流行病学理论和方法在结核病现场调查和现场干预的具体应用。该学科主要对发生在人群中的结核病疫情和与其他公共卫生事件进行现场调查，了解其分布特征及影响因素，及时做出科学的调查结论，并采取有效的干预对策和措施，以保护人群的健康。
结核病现场流行病学除了运用现代流行病学的理论方法外，还利用与疾病监测、现场调查、统计分析、措施实施效果评价等相关的理论和方法，包括临床医学、卫生统计学、卫生检验、卫生法学、社会医学等学科的相关知识。三、结核病现场流行病学的特点
结核病现场流行病学主要应对公共卫生事件，故其特点主要为：紧急性、群体性、现场多样性、宏观与微观结合性、针对性和实用性、探索性。（一）紧急性
紧急性是指针对已经发生或有可能发生的、影响巨大或危害严重的突发公共卫生事件，需要采取紧急行动，开展现场流行病学调查，找出原因，采取措施，遏制事件发展态势，以减少事件的公共危害。（二）群体性
群体性是指事件的发生会影响和威胁到整个人群，需要针对整个人群开展现场调查、促进人群的健康，对整个事件的发生及早做出风险评估，判断事件的发展范围和延续时间。（三）现场多样性
现场多样性指不同的公共卫生事件发生的时间、场所变化多样，它不同于一般的流行病调查或在实验室开展的流行病研究。不同公共卫生事件的发生场所、威胁的人群、发生的性质和公共危害等不同，现场流行病学调查采取的措施和手段也不尽相同。现场流行病学研究的对象在现场，应用也在现场。（四）宏观和微观结合性
宏观和微观结合性是指在处理突发公共卫生事件时，要以宏观的思维，研究和分析事件发生的起因、过程和影响因素，分析和预测事件发生的趋势和后果。同时，在现场处理中要以微观的思维，科学地认真处理每一个环节的工作。（五）针对性和实用性
针对性和实用性是指针对特定事件组织专家队伍、制定处理方案，准备现场器械。在选择控制技术中要实用、快速，能直接为预防控制公共卫生事件的发展，以控制群体中结核病的感染和发病为首要目的。根据实际情况，制定并实施各种有效的对策和措施，解决现场中的紧迫问题，保护人民健康。（六）探索性
探索性是指突发公共卫生事件的现场调查一开始就不仅要收集和分析资料，而且应采取公共卫生措施，随着对事件的认识的逐渐深入和根据效果评估的情况，要及时调整措施，而不是根据资料对要解决的全部问题做出判断后再采取措施。由于事件本身的复杂性和人类认识的局限性，有些措施和认识可能是不完善的，需要现场流行病学工作者在调查中不断探索和改进。
结核病公共卫生事件的现场流行病学调查和结核病流行病调查的主要区别见表1-2。表1-2 结核病现场流行病学调查和结核病流行病学调查的区别第三节 结核病现场流行病学调查
开展结核病现场流行病学的调查人员必须了解现场调查的特点、工作任务、基本方法和工作要求，才能根据不同的事件特点，采取不同的方法，以达到有效控制疫情蔓延的目的。一、结核病现场流行病学调查的特点
在应对突发事件进行结核病现场调查时，由于现场事件的特殊性，现场工作者必须灵活地运用各种调查方法。而且现场资料的来源受限，此外，还包括抽样方法的选择、实验室标本的可用性，大众媒体的影响、被调查者的不合作以及调查结果与控制措施之间的不匹配等。（一）资料来源问题
在现场流行病学调查中，常常需要利用不同来源的资料，包括来源于医院、门诊患者的病历、学校学生健康档案、保险机构资料等。由于这些资料是为不同的流行病学研究目的，其完整性和准确性在不同病人之间、医疗卫生机构人员和机构之间存在很大的差异，因此，其作为现场调查的资料来源低于经过科学设计的问卷调查获得的资料信息。（二）小样本问题
在有计划的流行病学研究中，流行病学工作者可以根据研究设计和统计学要求确定样本的大小。而在现场调查，尤其是聚集性疫情调查中，由于罹患的病人只是一部分人，因此，给调查设计和统计分析带来了很多限制，调查结果反过来影响现场调查的推理和结论。（三）标本的收集问题
现场调查者往往是事件发生之后才抵达现场，因此，往往不能收集到必要的环境或生物学标本。譬如结核病患者已经经过治疗处理等。所以，流行病学工作者必须在现场得到首诊医生和卫生保健人员的大力支持和帮助，依靠患者及其亲属或其他社区有影响人员通过回忆提供有关信息。（四）媒体影响
结核病聚集性疫情或突发公共卫生事件发生时，常常会引起当地媒体极大的关注。一方面，新闻媒体有助于传播有关信息，促进病例的及时发现和有关控制措施的落实；另一方面，媒体传播也可能导致患者或社区人群对有关疾病暴发流行的原因形成偏见，对现场调查产生误导和影响，甚至影响探索致病因素和有关假设。另外，新闻媒体在现场采访时也会占用调查者和领导者的时间，妨碍了现场调查的进行。（五）不合作问题
当疾控机构被授权实施调查和查阅有关资料时，有关部门和人员的积极配合和主动参与更有利于现场调查工作的成功。此外，如果现场调查工作对一些人的生活、工作或学习造成影响或其利益受到侵害时，被调查对象常常不愿意合作。因此，当事方或有关人员不愿意合作时，常常会拖延调查的时间，不利于资料的收集，影响资料的收集质量，也会影响调查的效能等。（六）调查结果和控制措施的矛盾冲突
在进行现场调查时，现场流行病学工作者必须权衡现场调查和控制措施之间的关系，而且，当地负责人和社区其他人员的反对或抵触也会干扰调查方法的选择。
当对调查结果进行分析时，可能会出现两种截然相反的情况，一种是疾病流行波及范围看起来不大，但实际上并不小。一种是当地的官员或大众报告有疾病流行，通过现场调查偶尔也会得出无疾病流行的结论。二、结核病现场流行病学调查的目的和应用
结核病现场流行病学是应对突发公共卫生事件的有利武器，能为我们提供与结核病有关的信息、探索突发公共卫生事件发生的原因，描述结核病的自然史，揭示人群结核病的状况，以及评估公共卫生干预效果。结核病现场流行病学的应用就是通过调查及时找到事件发生原因并采取有效的措施，以便防止事件发展蔓延，可以归纳为以下几个方面：（一）控制和预防疾病的进一步蔓延
控制和预防疾病的进一步蔓延是现场流行病学的根本目的。突发公共卫生事件应急处置，需要在分析临床和实验室检测的基础上，进行流行病学现场调查和研究，通过描述流行病学方法，查明分布特征并筛选危险因素，从而形成假设，然后通过分析流行病学研究技术，来验证假设，综合分析，找到事件发生病因，从而采取针对性的控制措施。（二）组织开展现场工作，获得更多有关病因、宿主和环境之间相互关系的信息
个案病例研究不足以获取疾病的更多信息，如关于疾病的有关宿主、病因和环境之间相互关系。只有开展现场流行病学研究，才有可能探究出疾病的全貌，一方面用于疾病的理论研究。健康与疾病在人群中分布的原理。包括在什么人群、多大范围的人群疾病的感染和流行现象。人与环境的关系，疾病的生态学研究。病因论，特别是多因论，病因推断的研究。另一方面，用于制定有效的干预对策措施。通过现场调查，识别高危人群和高危因素，提出并采取各种控制措施，以消除威胁公众健康的因素，同时对措施实施效果进行客观的评价，以便正确地指导现场防控工作。（三）加强区域监测或建立新的监测系统
现场流行病学通过质量评估与人员直接交往，对疾病监测系统进行评价，提出完善监测系统的建议，改善监测系统，提高疾病监测预警的能力。（四）提供现场流行病学培训机会
开展现场流行病学调查目的也应该包括提供现场流行病学培训机会，在工作中学习、培训人才是现场流行病学得以持续发展的基础。通过结核病现场流行病学使得培训流行病学工作者的机制得到巩固和发展。三、结核病现场流行病学调查的工作任务
结核病现场流行病学工作者担负下列任务：监测、调查、分析、评估和交流。（一）常规监测
监测就是通过收集适当的监测数据资料，经过核对、分析、解释及总结成文，以确定有关健康和疾病问题。监测是现场流行病学工作者的首要任务，它为确定重要的健康和疾病问题提供了有效的方法。（二）现场调查
流行病调查往往是由逐级报告的有效的流行病学监测而引发的，其他关键信息来源包括媒体、医院或个体医师、公众投诉或报告等。（三）资料分析
现场调查资料分析包括选择适当的方法，描述分析收集的资料，进行率的测算和比较并作出结论。（四）措施评估
措施评估是现场流行病学实践中的基础部分。病例对照、队列研究和社区试验研究方法都可以应用于现场防制措施效果的评价。（五）其他基本任务
积极的交流、人际关系和管理技巧，对于任何成功的现场调查都是基本的要素。四、结核病现场流行病学调查的基本方法
尽管流行病学的研究方法越来越复杂，但在现场实践中，结核病现场流行病学使用的基本方法主要包括以下几方面。（一）描述分布
现场流行病学调查研究是观察某一人群，查明人群中疾病和健康问题是否存在，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述疾病或与健康相关卫生事件状态及某些危险因素的分布情况，这种方法称之为描述流行病学（descriptive epidemiology）。是现场流行病学工作的第一步，也是分析性研究的基础。在结核病公共卫生事件的现场流行病学调查中，首先要使用描述流行病学的理论和方法，查明事件中人群结核菌的感染和发病情况及其分布特征。（二）形成假设
在结核病的现场流行病学调查中，一旦发现结核病的流行对人群造成的危害，应根据对该人群调查的结果提出问题：这些数据揭示出或告诉了我们什么，用什么分析方法能帮助我们解释这些假设。（三）分析影响因素
通过调查确定疾病或暴露的发生率，比较率的差异并做出推论，验证假设。这种方法称之为分析流行病学（analytic epidemiology）。通常采用病例对照研究和队列研究。
结核病的现场流行病学调查往往是在结核病的公共卫生事件发生后才到达现场的。因此，他们的研究方法通常是回顾性的，往往要统计和描述病人情况，提出他们所期望的能解释疾病为什么发生的假设，并将有病者（病例）与健康者（对照）相比较，这称为病例对照研究（case-control study）。这种分析是比较病人与健康者的暴露比的差异。
现场调查也会从疾病发生之前开始，即前瞻性或历史前瞻性研究。在这种情况下，流行病学工作者提出的假设是某种暴露会引起某种疾病，然后研究暴露组和非暴露组的疾病发生情况，这种方法称为队列研究（cohort study），这种分析是比较两个研究组的发病率的差异。
还有一种常常为现场流行病学工作者使用的调查方法是横断面或现况研究（cross-sectional survey），即欲确定某人群某一时点疾病和暴露因素的流行情况。这种调查虽然不能提供疾病和暴露何者首先发生的信息，但往往有助于建立可检验的假设。（四）现场干预
现场干预主要包括人群现场实验和社区干预实验。其目的主要是针对重要的和应急的公共卫生问题，提出并采取各种控制措施，以消除威胁公众健康的因素，维持社会稳定，同时对其措施的实施效果进行客观的评价，以便正确地指导现场工作。五、结核病现场流行病学对调查的要求（一）对调查人员的要求
1.评估一项流行病学现场调查，首要应考虑其科学性，但同时也应考虑各种限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。调查者的目的是使处于这些制约和利益竞争条件下的现场调查最大限度地提高科学性。
2.在任何情况下，流行病学工作者必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计。严格、科学、正确的评估会使现场调查更符合公众需要，也可提供最严谨的科学数据。
3.使用合理的描述性或分析性流行病学方法。
4.开展现场流行病学研究目的也应该包括提供现场流行病学培训机会，在工作中学习、培训人才是现场流行病学得以持续发展的基础。（二）对调查工作的要求
1.现场调查必须及时地进行。
2.尽早发现传染源或其他危害因素，并对其危害做出风险评价。
3.根据结核病公共卫生评价指标如感染率、罹患率、发病率、死亡率和公众关注的热点问题，提出社区人群中重大的公共卫生问题。
4.有因果关系上的足够证据基础上确定传染源或病因。
5.建立疾病的实时控制和长期干预系统。第四节 结核病现场流行病学的常用指标一、结核菌感染率
1.定义
是指在一定人群内进行结核菌感染检查的人群中，结核菌感染者人数占检查者人数的百分比。
2.检查方法
在大规模的人群结核菌感染检查中，采用结核菌素皮肤试验（TST），测量PPD试验皮肤硬结大小来判断人群的感染情况。
3.应用分析
结核病现场流行病学调查中感染率这一指标的应用极为广泛。常用于研究某人群感染状况描述和防治工作的效果评价，估计结核病的蔓延范围，也可为制定防制措施提供依据。如果该人群中强阳性率明显高于一般人群水平，说明人群中发生结核菌新近感染的概率明显增高。二、结核病发病率（一）结核病发病率
1.定义
结核病发病率（incidence rate）表示在一定期间内、一定人群中结核病新病例出现的频率。
观察的时间单位可根据研究问题的特点来决定，通常多以年表示。
2.分子与分母的确定
分子是一定期间内的新发病人数。分母多用该人群该时间内的平均人口。如观察时间以年为单位时，可用年初与年终人口数之和除以2所得的平均人口数，或当年7月1日的人口数表示。
发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此称为发病专率。由于发病率的准确度可受很多因素的影响，所以在对比不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标化。
3.应用分析
发病率是评价结核病疫情常用的指标。WHO从1997年开始，利用各国的登记率、死亡率和患病率资料等对发病率进行估算。我国常常用传染病网络直报系统的结核病的报告发病率来间接评价发病率。（二）罹患率
1.定义
罹患率（attack rate）该指标也是描述人群结核病新病例数的指标，但测量的期间更灵活。通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月或一个观察期为单位。适用于局部地区结核病的暴发调查。它可以根据暴露来精确地测量发病概率。
2.应用
罹患率在结核病暴发疫情的调查中应用较多，主要用来评价某一时间、某一特定人群结核病流行的严重程度。三、结核病患病率
1.定义
患病率也称现患率，指某特定时间内总人口中，现患结核病患者（包括新和旧病例）所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种，以时点患病率较常用。时点在理论上应是无长度的，但实际上常以不超过一个月为度。而期间患病率的时间范围较长，特指一段时间，通常超过一个月。
如果某病在相当长时期内发病率（I）、时点患病率（P）及病程（D）都相当稳定时，则三者关系为：时点患病率=发病率×病程，即：P=I×D。
影响患病率升高的因素包括：①病程延长；②未治愈者的寿命延长；③新病例增加（即发病率增高）；④病例迁入；⑤健康者迁出；⑥诊断水平提高；⑦报告率提高等。
影响患病率降低的因素包括：①病死率高；②新病例减少（发病率下降）；③健康者迁入；④病例迁出等。
2.应用
患病率也是评价结核病疫情的重要指标之一，常常需要通过大规模的人群抽样调查才能获得。也用来评价疫情的现状和严重程度，以及规划实施的效果。四、结核病死亡频率的测量指标（一）死亡率
1.定义
死亡率（mortality rate）指在一定期间内，在某人群中，因结核病死亡所占的比率。
它是测量人群结核病死亡最常用的指标。其分子为结核病死亡人数，分母为可能发生结核病死亡事件的总人口（通常为年中人口数）。常以年为单位，多用十万分率表示。
死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。计算时应注意分母必须是与分子相应的人口。比较不同地区死亡率时因人口构成不同，需要先对死亡率进行标化。
2.应用
死亡率是评价结核病疫情的重要指标之一，一方面反映疫情的严重程度，另一方面，也反映某地区医疗技术水平的高低。（二）病死率
1.定义
病死率（fatality rate）是表示一定时期内（通常为1年），患结核病的全部病人中因结核病死亡的比例。
病死率表示确诊疾病的死亡概率，它可以表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病。用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。
2.应用
病死率是评价结核病流行严重程度的重要指标，也可以反映某一地区医疗卫生资源的配置和医疗水平的高低。五、暴露因素与疾病关联的测量指标（一）相对危险度
1.定义
相对危险度（relative risk，orrisk ratio，RR）是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。
它是反映队列研究中发病和暴露关联强度的指标，其含义是暴露于某因素的发病危险是不暴露于该因素的多少倍。
2.应用
常常用于队列研究，评价暴露因素与疾病之间的关联强度。（二）比值比
1.定义
比值比（odds ratio，OR）指病例组与对照组中的暴露与非暴露比值的比。
由于在病例对照研究中无法得到暴露组和非暴露组的发病率，不能计算RR值，故以OR值替代，在发病率很低的情况下，OR值与RR值相近。
2.应用
常常用于病例对照研究，用于评价疾病与某一危险因素之间的关联程度。参考文献
1.Gregg MB，Field epidemiology（the third edition）.New York：Oxford Univ Press，2008.
2.王陇德.现场流行病学理论与实践.北京：人民卫生出版社，2004.
3.叶临湘.现场流行病学.北京：人民卫生出版社，2009.
4.Gregg MB.现场流行病学，李良成、张顺详主译，长沙：湖南科学技术出版社，1998.
5.中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学调查报告.2002.
6.王陇德.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004.
7.成诗明.全球结核病流行特征与控制进展.中国健康教育，2005，21（7）：499-502.
8.World Health Organization.Global Tuberculosis Control：Surveillance，Planning，financing.WHO/HTM/TB/2007.Geneva：World Health Organization.2007.24-26.
9.杨华林.朱莉贞.成诗明.现代结核病诊断与治疗.长沙：湖南人民出版社，2010.
10.王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社，2011.
11.World Health Organization.Global Tuberculosis Control：Surveillance，Planning，financing.WHO/HTM/TB/2011.Geneva：World Health Organization.2011.12-13.
12.肖东楼.全国结核病防治规划（2001—2010年）终期评估报告.北京：军事医学科学出版社，2011.
13.屠德华.万利亚.王黎霞.现代结核病控制理论与实践.北京：军事医学出版社，2012.
14.王黎霞，成诗明，周林.结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作技术指导手册.北京：人民卫生出版社，2012.
15.Global Tuberculosis Report 2015.Geneva：World Health Organization.2015.第二章 结核病病原学
结核病是病原、宿主和环境综合作用的结果。了解病原学的分类，病原的基本特征、基因组学和分子生物学特征、免疫学特征、致病性和耐药性对于结核病的实验室诊断和防治措施具有重要的意义。第一节 分 类一、分类学
在1882年，德国细菌学家罗伯特·科赫（Robert Koch，1843—1910）就已证明结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）（简称结核杆菌）是结核病的病原菌。将其按细菌学分类，结核分枝杆菌属于细菌界（域）放线菌门放线菌纲放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属。按革兰染色分类属于革兰阳性棒杆菌。在《伯杰细菌鉴定手册》中，将分枝杆菌属的菌种基本上划分为两大类：缓慢生长分枝杆菌（slowly growing mycobacterium，SGM）和快速生长分枝杆菌（rapidly growing mycobacterium，RGM）。结核分枝杆菌属于缓慢生长分枝杆菌。按照国家卫计委（原卫生部）2006年公布的《人间传染的病原微生物名录》规定，结核分枝杆菌属于第二类病原微生物，是高致病性病原微生物。二、分类学地位
分枝杆菌科只包括分枝杆菌一个属。分枝杆菌属（mycobacterium）包括结核分枝杆菌复合体（mycobacterium tuberculosis complex）、麻风分枝杆菌（mycobacterium leprae）和非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria），而结核分枝杆菌复合体又分为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌（mycobacterium bovis）、田鼠分枝杆菌（mycobacterium micoti）和非洲分枝杆菌（mycobacterium africanum）。结核杆菌属于分枝杆菌属下的结核分枝杆菌复合体。三、种类
结核病的病原复杂多样，含有结核分枝杆菌复合群（M.tuberculosis complex， MTBC）和非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacterium，NTM）。MTBC含有结核分枝杆菌（MTB）、牛分枝杆菌（M.bovis）等6种。非结核分枝杆菌系指除结核分枝杆菌复合群菌种以及麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，包括非致病性分枝杆菌在内的130多种，并且还有新种不断被发现。第二节 基本特征一、形态与染色
结核分枝杆菌为细长、直或略带弯曲的杆菌，大小为（0.2～0.6）μm×（1～10）μm。本菌无鞭毛、芽胞和荚膜，生长发育期间形成分枝。因此镜下观察时可有分枝，有时呈V形、Y形或条索状、短链状排列。可出现纤毛样的或/和菌丝体样的生长，但是容易断裂成杆状和球状结构，细菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%，特别是有分枝菌酸（mycolic acid）特征的带有较长支链的蜡样物包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入。牛分枝杆菌则比结核杆菌粗而短。
结核分枝杆菌一般用萋-尼（Ziehl-Neelsen）抗酸染色法，以5%石炭酸复红加温染色后可以染上，再用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用亚甲蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。
在常见的痰标本涂片中，经抗酸染色，在显微镜下结核杆菌呈红色杆状，细菌数量多时可呈束状或索状或互相聚集呈小丛状等形态，当细菌极多时则聚集成团。
用油镜（100×10）观察情况可参照图2-1。图2-1 结核分枝杆菌抗酸染色×1000
结核杆菌除上述形态外，由于生长条件变化，化学或物理的因素等影响，尤其在药物的作用下，常常呈现异常形态，有放射状、丝状、短杆状、球状或双球状。二、培养特性
结核杆菌为专性需氧菌，无动力。空气内加入5%～10%的二氧化碳刺激生长，在35～40℃范围内均可生长，最适生长温度为37℃，低于30℃不生长，但牛分枝杆菌最适宜温度为（36±1）℃。最适pH为6.4～7.0。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在固体培养基上生长，代时为18～20小时，形成肉眼可见菌落一般需要8天至8周；但液体培养基上稍快，代时为14～15小时。
结核分枝杆菌的初代分离培养应使用选择和非选择培养基。在大部分培养基上菌落多呈粗糙型，表面干燥、粗糙、隆起、厚，呈结节状或颗粒状，边缘薄且不规则，似菜花状，乳灰白色或淡黄色。液体培养时，因结核分枝杆菌胞壁中含大量类脂，疏水性较强，细菌易聚在一起，加之专性需氧，故呈菌膜生长。结核杆菌有毒株在液体培养基内呈索状生长，在半流体培养基内形成菌膜，在中段有颗粒状生长。
结核杆菌对营养要求较高，独特特征之一是专嗜甘油作为碳源。用于结核杆菌分离培养的培养基有多种，如L-J培养基（包括中性、碱性和酸性3种）、丙酮酸钠培养基、Middlebrook 7H10琼脂培养基、Middlebrook 7H11琼脂培养基、Middlebrook 7H9液体培养基等。但最常用的是L-J培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大，细菌生长较为迅速。一般1～2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。
结核杆菌在L-J培养基中生长情况如图2-2所示：图2-2 结核杆菌菌落形态-罗氏培养基
有些分枝杆菌在避光时可产生类胡萝卜素，但结核分枝杆菌复合体种属非光产色分枝杆菌，菌落只呈现轻微的黄色，或是浅黄，即使继续在有光处培养，菌落的颜色也不会加深。三、生化特性
结核杆菌生物活性低，且与牛分枝杆菌一样均不能发酵糖类，能产生过氧化氢酶。人型结核杆菌能合成烟酸，还原硝酸盐，耐受噻吩-2-羧酸酰肼，牛型结核杆菌都不具备上述特性。人型和牛型的毒株，中性红试验均阳性，无毒株，则中性红阴性且失去索状生长现象。牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。显微镜下均为抗酸杆菌，细长稍弯，有时见人字型、Y型分枝，培养生长经生化试验可以鉴别菌型。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。四、抵抗力
结核杆菌含有多量的类脂质和蜡质成分，它不论对物理因素或化学因素的作用均较一般致病菌的抵抗力强（含芽胞的细菌除外）。
1.物理因素（1）温度
菌悬液中的结核杆菌在60℃10～30分钟，80℃以上5分钟以内死亡。一般含有结核杆菌的物品，煮沸10分钟以上均可灭菌。结核杆菌有耐低温的特点，0℃以下可生存4～5个月，零下190℃时还保持活力。（2）光线
直射阳光照射1小时菌数迅速减少，照射4小时全部杀死，265nm紫外线杀菌力最强。结核病人的衣物、被褥等可进行日光消毒。（3）干燥及其他
结核杆菌对干燥有很强的抵抗力，脂质可防止菌体水分丢失，在干燥的痰内可生存6～10个月。但对湿热抵抗力弱，60℃30分钟或80℃以上5分钟以内即失活，因此乳品经巴氏消毒处理后已无危险。
2.化学因素
一般消毒剂对结核杆菌杀灭力不大，5%苯酚或2%的三甲酚须作用12～24小时才能杀灭；对4%NaOH、3%HCl、6%HSO有一定的24耐受性，可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的黏稠物质。氯胺和含氯石灰的消毒效果比较可靠；15%的苯酚氢氧化钠钠混合液（粗制苯酚和16%氢氧化钠等量混合放4小时再稀释成15%）消毒效果很好；75%的乙醇5分钟杀死结核杆菌，可用于手的消毒，由于乙醇能凝固蛋白质，不能用于痰的消毒。五、变异性
结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。在外界环境作用下可出现变种，粗糙型（R型）菌落毒力强，光滑型（S型）毒力弱。
毒力变异的典型例子是卡介苗（Bacilli Calmette-Guèrin，BCG）的诞生。1908年，Calmette和Guerin两人将有毒的牛分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经230次移种传代，历时13年而获得了减毒活菌株，目前广泛用于人类结核病的预防。
结核分枝杆菌L型突变是指细菌发生细胞壁缺陷的变异型。首次在英国Lister医学研究所发现，因此命名为“L型”。结核分枝杆菌变为L型后，失去了原菌形态，具有高度变形性，表现为原生小体、圆球体、巨形体、长丝体等，且形态具有可塑性、滤过性和溶解性，因此L型菌能通过原菌难以通过的生物膜，如血-脑脊液屏障、胎盘屏障等，引起相应的疾病。L型结核杆菌毒力减弱，致病性减少，但可在宿主体内长期潜伏存在，使疾病慢性化。同时在诱因去除的情况下能回复细菌原型，导致疾病复发。第三节 基因和蛋白组学及分子特征一、基因组学
1998年，英国Sanger中心和法国Paseteur研究所科学家合作完成了结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）H37Rv株的全基因组测序工作。H37Rv因其与其他临床分离株相比在动物模型中保持着完全的毒力，无耐药性并且受遗传学控制而在世界范围内应用于结核分枝杆菌的生物医学研究。结核分枝杆菌（H37Rv）的基因组基本特征如下：MTB H37Rv全基因组大小为4411529bp，G+C含量为65.6%。有研究者指出结核分枝杆菌基因上至少有8个来自人的基因，而这些基因编码的蛋白质协助结核杆菌逃避宿主的防御系统。选择dnaA基因的起始密码子oriC为计数的起始点，基因组富含重复序列DNA，特别是插入序列，以及新的多基因家族及管家基因。整个基因组中G+C含量相对稳定，不过发现一些区域G+C含量高于平均值，与此相关的序列属于一个大的基因家族，包括PGRSs（polymorphic G+C-rich sequences）。
在H37Rv全基因组中有16个拷贝的IS6110插入序列和6个拷贝的IS1081，其中1个的IS1081拷贝被截断。
结核分枝杆菌毒力相关基因：研究表明与结核分枝杆菌毒力相关的因子有：索状因子、硫脂质、氧合结核环脂酸等。结核杆菌毒力的强弱与毒力相关基因的表达有相当大关系。目前研究表明有关结核分枝杆菌毒力相关基因有：erp、rpov、tlyA、KatG、Virs、SigF。
在全基因组测定前仅发现了3个毒力因子：mce、过氧化氢酶－过氧化物酶和sigA。全基因组测序完成后，又发现了均以相同方式位于8个基因的操纵子内的4个mce的拷贝、与细菌在宿主内繁殖有关的分泌重复蛋白（ERP）、具有溶血活性的溶血素（TlyA）、与细菌入侵和存活有关的Virs蛋白质、与细菌在细胞内存活有关的过氧化氢酶-过氧化物酶（KatG）等毒力因子的基因。二、蛋白质组学
在深入了解结构基因组的基础上，人们更加认识到对功能基因组学，即蛋白质组学研究的重要性。
结核分枝杆菌蛋白质组学的研究现状：Jungblut等对结核分枝杆菌有毒株（H37RV和Erdman）和无毒株BCG（Chicago和Copenhagen）进行了比较蛋白质组学研究，银染2-D图谱，共检测到全菌蛋白1800个与滤液蛋白800个，质谱分析识别263个蛋白点，其中有54个是属于滤液蛋白。识别的263个蛋白有近1/3的是属于看家蛋白，与基因调节、生物合成、降解及新陈代谢有关，4个多肽在翻译控制中起重要的作用，有25个蛋白被鉴定为热休克蛋白，还有一些蛋白被认为对疫苗候选和诊断识别有重要的意义。Joanna等又对H37RV和CDC1551菌株不同生长周期的全菌蛋白进行了研究，银染共检测到全菌蛋白1750个，两株菌的蛋白表达有高度相似性。发现了17个蛋白差异点，其中有7个属于CDC1551独有，3个为H37RV所独有。有2个点在H37RV中表达丰度增大，一个点在两株菌表达位置不同，有4个点随培养时间不同，表达丰度不一。利用质谱分析鉴别出了12个差异点并对其功能进行了分析。Calvin等应用2-D和MS 对BCG的韦恩休眠模式下诱导的蛋白进行了蛋白质组研究，建立了结核分枝杆菌在氧缺乏状态下蛋白表达与耐药的关系。JUNGBLUT在对结核杆菌的蛋白质组学研究中，发现了6个基因的表达不在全基因组。Mattew等对在静止和摇床培养的M.bovis BCG的全菌蛋白进行了蛋白质组比较研究，发现最少有45个蛋白呈现了不同的表达。在静止培养条件下，Rv2623，CysA2-CysA3，Gap和Acr表达增加并包括GlcB和KatG两个漂移蛋白。而且还发现在静止条件下表达很强的而在摇床培养缺失的Rv2623，是一个32kD未知功能的蛋白。
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