作者：高解春
出版社：当代中国出版社
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医微知著试读：
前言
读者一般不爱阅读前言，但这仍抵挡不住我要在正文前唠叨几句的冲动。因为编辑文稿过程中油然而生的惊叹，相信具有说与人听的价值。既然自己是这本书的第一位读者，就以读者视角围绕两个问题展开述说。
第一，这是一本什么书？众所周知，医改是近几年国家的一项要事，新医改方案问世前后，国家持续向民众集思广益。面对此大背景，已在医疗领域躬耕30余年的作者，自2006年开始向业内媒体供稿或撰写博客，阐述他的医改观点。所以，这是一本开放畅谈医改、医管和医事的文字汇编。
不过，与众不同的是，作者没有满腹牢骚地去消极批判，也没有光凭提高声音分贝去空洞呐喊，而是沿着各种事实或现象，基于国情理性思考，厘清改革误区并提供解决路径。
更可贵之处在于，他变换多种角度，有的是直接陈述医改事项的己见，有的是根据热点时事以小见大评说医改，有的是考察国外医疗后归纳出值得中国借鉴之处，有的是回味自己过往经历而谈感悟。这也构成本书的四个篇章。
第二，这本书有何价值？从内容上讲，相比纯粹宏观探讨医改的作品，本书立足医疗领域的具体事情，由点到面谈论医改，因为感同身受而拉近医疗从业者与医改的心理距离，便于非医改政策制定者的院长和普通医务工作者真正理解医改的必要性，以及懂得如何着手自己力所能及的改革。
从形式上讲，所有文章短小精悍，每篇一个主题，避免读者产生阅读鸿篇巨制那样的枯燥乏味之感。
再说说作者的表达方式，这也是编者深感惊叹之处。
刚刚翻阅到一半书稿，编者就产生三个“惊叹号”：一是作者医科出身，文字却如行云流水，起承转合尽在掌握；二是他身在充斥“客套”的官场，言语却酣畅淋漓；三是阐述观点通透明白，且直击本质。
事实上，作者的文字也赢得了众多网友的叫好。从其博客的点击率和火热跟帖来看，他无疑充当了所评述事件的“意见领袖”。时过境迁，再看这些评论，依然能感受到作者既是“妙笔”，也是“辣笔”，论述观点讲求事实与论据，在敏锐洞察力的背后，是一个充满悟性的独立思想者。
正是因为编者偶遇上述种种始料未及的信息，于是“我要好好编辑此书”的激情被迅速点燃。
首先想到给部分文章配图，用图文并茂的形式丰富表达；其次，给时事评论加注事实背景，易于读者理解事情的来龙去脉，再后来又惊喜地发现另外一个富矿——作者发表在博客中的文章，每篇后面都有10则以上的网友跟帖，此中不乏精彩之言，因而决定摘选一些附在文后。
值得一提的是，所选跟帖系原貌照搬，编辑过程中仅作字词校误。而且，没有刻意选择赞同的声音，而是尽量保持百花齐放，延续网络世界自由发声的氛围。所以，最终被采用的跟帖，赞同作者观点者有之，与作者讨论者亦有不少。更重要的是，对于这些，作者并未提出任何异议。
后来此书的策划人又提出一项建议——给部分文章配漫画。众所周知，媒体向来爱好给优秀的时评添排漫画，这样能让读者更加感到意味深长。
还有一事需要告诉读者，因为该书的文章是作者先后花六年时间撰写而成，为了让读者尽快阅读到新近作品，因此每个部分的文章均按时序倒列，越新的文章越靠前。每篇文章后紧跟着撰写时间，旨在方便读者检索关联信息——这是作者的授意。遇到如此细心的作者，也使编者感到惊叹。
最后还要说明一点，考虑到出版物的用词用句比网络文章规范，因此作者将收录进书的博客文章作了些许修改。当然，修改局限于“些许”层面，只为尽量保持作品的原汁原味。
忍不住再次欣慰结识一位独立思考的作者，偶遇一叠值得细细品味的书稿！桂克全2012年6月
自序
离开青灯黄卷的书案，轻轻推开书房窗户，盛夏晨曦的习习凉风柔拂面颊，疲感顿消。刚刚合上的稿件，是自己过去六年间撰写的70篇医改、医管和医事评论杂记。看着即将汇编成书的文字，思绪万千。
遥想2006年12月，我率领上海医院管理培训团在美国哈佛公共卫生学院接受医院管理培训后的结业典礼上，与当年美国总统共和党候选人、麻省州长罗姆尼的副手，一位卫生管理博士并分管卫生福利的女州长赫利对话。我惊讶地发现，同样的看病难和看病贵，同样的医患矛盾，美国官员却把这一切都归结于医药卫生制度，由政府包揽所有责任。体制机制改革也理所当然成为解决问题的关键。
联想我国当时由“中国医改总体不成功”引发的争论中，医院和医生成为众矢之的，甚至有官员妄言“中国看病难和看病贵的症结是医生的欲望无穷大”。彼此在认识、立场上出现如此巨大的差异，令我深思颇多。
正是看到大洋彼岸一个卫生管理专业出身的女州长，以自己卫生管理的理念和思路在麻省演绎了一场令人瞩目的全民医保改革，为日后奥巴马医改方案做出精彩的铺垫。这一切，让我萌生以医院管理者角度去剖析中国医改本质和目标的责任感；产生以医者的良知去直击医事焦点、正视矛盾、呼唤真情的冲动。
一连串的想法最后落于笔耕，旨在用激情呐喊，唤醒人们对重建良好医疗环境和医患关系的信念和希望。自此，我接二连三的观点以“医改漫谈”、“医管手记”、“医事焦点”、“访问随感”等多种形式发表在《中国医院院长》、《中国卫生》、《健康报》等行业报刊上，有的也放在我的博客和个人网站里。
2011年的冬天，我和我们复旦医院管理研究所的几个副所长与本书的策划、编辑在广州相遇，谈及目前几本有关医改和医院管理的专著，大致可分成两类：一类是学院教授撰写的教科书或学术论文集，虽然学术性很强，但缺乏医院管理实证，也较少涉及医药和医院管理热点时事；另一类是业外人士撰写的报告文学式专著，多以罗列现象、揭露黑幕为主题，难免有哗众取宠之嫌，有的甚至扭曲事实。
当时大家相对更加谴责后者，因为这些文字貌似真理真情，但常常有悖于卫生规律；他们打着民生和公平的旗帜，勾画的却是一个不符合中国国情和很难实现的乌托邦宏图。于是，大家提议我将近年来撰写的评论手记编辑出版，以正视听。正因为这样，也才有了这70篇稿件的汇集。“医微知著”取常用成语“以微知著”的谐音，寓意从医事、医改的细微之处，开放思考医疗卫生发展的趋势和路径。事实上，我思考医改医事的轨迹，反映的也是一个医院管理者的心路。
重温这六年来自己对医改的憧憬、焦虑、探索和展望，再次放眼世界、纵观古今，发现即便医药卫生体制改革再艰难，只要正确把握医疗卫生发展规律，仍然可以开辟出一条令人充满希望的航道。高解春2012年7月第一篇医改漫谈
一直争议不断的医改，其实并非一座没有出路的迷宫。早在几年前，伴随公婆各自有理的争论，作者根据医疗规律和国情独立思考，即已阐明一些医改事项的突破口和路径。比如，事关公立医院的补偿机制，他在“市场补偿理论”和“福利型全额拨款”两种主张间独辟蹊径，推崇第三条道路。
本篇收录的13篇文章既有顶层设计建言，也有微观操作举措。特别是针对蹒跚已久的公立医院改革，更是从管办分开、构建法人治理结构、调整补偿机制等多角度切题纵深阐述。
至今仍被诸多同行津津乐道的是，作者自2007年以“医改漫谈”为总题连续推出的6篇文章，所谈医改观点和改革路径目前除了“颁布一部卫生基本法”尚悬而未决，其他内容无不与正在推进的医改政策高度吻合。
自本页开始，将按写作时序呈现作者自2007年撰写的医改六论。当时作者在第一篇文章前写有题记，讲述自己的写作动因，在此原样刊登：一直感到医疗卫生改革是一个太沉重的话题，不愿在博客中过多涉及，但因为《深化医药卫生体制改革总体方案》即将出台，众多“学者”的争论把医院管理者们搞得云中雾里。笔者作为复旦大学医院管理研究所所长，以及一个关注中国医改的医院管理者，就涉及公立医院改革的若干问题谈一些个人观点，希望有助于医改方案不断完善。——编者注医疗资源整合的“瓶颈”与方向——论医疗体系中公立医院的资源配置
除了双向转诊、分级医疗等常见的外部手段，医疗资源的整合更需要在医疗服务体系内部下猛药。
不知从何时开始，一谈及医疗资源整合，就是社区首诊、分级医疗和双向转诊。这种以市场和病人为对象的外部资源整合固然重要，但对中国医疗服务体系的内部资源优化，尤其是占全国医疗服务机构90%以上的公立医院的资源整合却往往被忽视。原因何在？
数十年来，由于多种财政渠道、多头行政隶属和缺乏统一规划，造成中国公立医疗机构资源配置不合理和无序竞争。以上海为例，医疗机构的设置就有许多种情况：有资产归属卫生部、行政隶属教育部的复旦大学附属医院；有资产归属上海市、行政隶属教育部的交通大学附属医院；有资产归属上海市、行政隶属大学的中医药大学附属医院；资产和行政均隶属申康医院发展中心的市属医院；军队在沪举办的第二军医大学附属医院和众多部队医院；资产和行政隶属各区县政府的二级医院、社区卫生服务中心；众多大中型企业举办的职工医院；从地理位置上看，上海交通大学医学院附属仁济医院与黄浦区中心医院近在咫尺；徐汇区云集了近20家二三级医院……
最近，我们刚完成《上海市医疗资源现状调查和纵向整合研究报告》，其中就提到：上海每千人口执业医师数达3.33人；每千人口床位数达5.2张，已远高于香港和澳门地区，以及新加坡、澳大利亚及英美等国家。一边是医疗机构拥挤、资源浪费与恶性竞争；一边是不少区县没有三级医院，远郊的医疗资源仍显缺乏。
显然，公立医院的资源整合和有效配置理应成为卫生改革的聚焦点。可是，尽管各种医院集团蜂拥而起，模式也多种多样，可医疗资源的现状非但没有改善，反而加剧了公立医院之间的竞争。
其“瓶颈”和障碍究竟何在？
囿于有限的医疗资源与无限增长的医疗服务需求之间矛盾交织，以及国家对医院公益性要求和价格的限定，注重医疗资源整合和医疗资源配置效率也成为全球医疗改革的方向和焦点。
英国、芬兰等福利型国家，十分注重大医院与社区医疗机构以区域规划为依据整合而成的医疗集团，综合性医院与专科医院以功能整合和资源共享为主要内容的的医疗中心建设；新加坡将全国的公立医院重组整合成“新保”和“健保”两个医疗集团，统一规划、公平竞争；香港特区将所有非营利性医院在医院管理局的统一管理、统一财务、统一薪酬、统一采购的基础上，按区域实行网片管理，强调网片内专科设置和大型设备尽可能避免重复配置和浪费；即使在美国多元办医倾向明显的医疗机构内，也会为了共同的医疗保险偿付利益而将不同资产的医院以及私人家庭医生组成股份制医疗集团，从而达到缩减成本、提高医疗资源配置效率的目的。
这些不同体制下医疗资源整合的经验，对我们全部为国有资产的公立医院进行不同投资主体、不同隶属关系医院的统一规划、资源整合难道没有借鉴价值？
论及中国医疗资源整合的“瓶颈”与障碍，必然涉及不同层次医院的协调、产权主体之间的合作与资产评估、行政隶属关系确定、政府主导与集团利益的冲突、不同整合对象的文化差异与行为习惯、人员土地财产的处置、管理体制和法律政策的配套，等等。
不可否认，中国医疗资源整合的最大障碍在于管理体制上的“官本位”和各个产权与行政主体在整合中的利益冲突。各个卫生行政部门都死抱住自己的卫生资源和管理权限不放，而一味希望获取政府更多的补偿，且追求在市场和病人的竞争中获取更多份额。为什么我们不能站在公益目标、有效配置、优化资源的角度做好医疗资源整合，使公立医院为公众的健康发挥更理想的作用呢？
庆幸现在还有很多有识之士和政府决策者正在关注公立医院的医疗资源整合。希望即将出台的《深化医药卫生体制改革总体方案》对此有更为明确的引导。
笔者认为：以覆盖城乡居民的医疗保障体系为基础，以医疗机构资产属地化统一管理为前提，在政府统一卫生规划下，以统一行政管理、统一资产配置、统一医保核算为主要内容，进行以区域医疗服务需求为依据的城市大医院与社区卫生服务中心的网片整合和农村县、乡、村的三级网络整合；以功能为依据的综合性医院与专科医院共享的医疗中心建设；以需求导向、有严格准入监管的医生自由执业制度建设；将会勾画出一幅质量保证、资源优化、就医方便、管理有效的基本医疗服务体系蓝图。（2007年12月1日）@网友跟帖医疗资源的整合不单是卫生系统的事，有时我们经常陷入思考的误区。要更深地思考“为什么”，是各级卫生行政部门没想通？是各级医院没想通？乃至是各级政府没想通？又陷入误区了，各级政府不乏智者，不乏心胸宽广的官员，但是仍然在整合中步履艰难。为什么？要深思。管办分开要略——论公立医院管理体制中办医主体的角色
借助法人治理结构，对公立医院的所有者、经营者和相关利益者各自的决策、执行、监督、激励、约束等做出总体的机制安排，这才是公立医院获取最大社会效益的根本保证。
中共十七大报告和《深化医药卫生体制改革总体方案》均将管办分开与政事分开、全行业和属地化管理作为卫生管理体制改革的重要内容。但似乎业内人士更多地关注办医主体的机构设置、行政归属、配置权利，以及与卫生行政部门的协调等，而对办医主体的职责、手段即角色问题思考甚少。
从某种意义上讲，医院管办分开是针对公立医院的特有概念。
在国内外，所有资产关系清晰的私立或社会出资兴办的医院，其办医主体的职责，无论是投资融资、发展规划、设备配置，还是学科建设、经营者聘任、决策程序，均十分明确。这一切也必然在政府行政管理部门的卫生规划、卫生法规、价格审核、准入监督下进行，它们的管办泾渭分明。
遗憾的是，几十年来我国公立医院实行管办合一，卫生行政部门长期充当领队和裁判的双重角色。应当承认，这种做法具有政令通畅、管理效率较高等优势，但执法不公、出资人缺位、监督机制失灵等弊端也随之而来。
遥想过去国有企业一统天下时，政府拥有一机部到七机部、轻工部、纺织部、电子部、商业部等众多管办合一的机构。随着企业改制和政企分开，现在仅存一个经委，却也承担了政府的相关职能。看着政企分开走过的历程，应该理解公立医院管办分开的趋势与体制改革的战略走向。至于还有人常用来比照的、也是最后一个管办合一的教育行业，依我个人之见，随着多元化办学的兴起，迟早也会管办分开。
公立医院管办分开并非中国独创。
无论是公立医院占80%以上的英国、澳大利亚和香港特区，还是公私医院平分秋色的新加坡和台湾地区，哪怕在公立医院仅占37%的法国、德国，都通过医院管理局、医院集团、公共医疗援助集团等多种模式作为公立医院的办医主体，其管理核心就是医院法人治理结构和专业化管理。同样，在全球化、多元化的现代世界，几乎所有公益事业，包括医院、学校、文化事业、公用事业，也正是通过责权明确的法人治理结构和高效优质的专业化管理，才能实现对社会和公民公平、对纳税人负责的公益性。
论及公立医院的法人治理结构，很多人会关心医院的董事长由谁担任，党委书记是做董事长还是监事长等。也难怪，习惯人治框架运作的人们，往往会产生如此对公立医院法人治理结构的误解。
实际上，法人治理结构是调整公立医院所有者、经营者及其利益相关者各自关系的体制框架，它只有在所有者和经营者分离时才产生。公立医院这样的事业单位和组织法人更要通过法人治理结构，对公立医院的所有者、经营者、相关利益者各自的决策、执行、监督、激励、约束等有总体的机制安排，才能获取最大社会效益。
纵观国外公立医院法人治理结构，无论是委托管理、利益相关方管理或新公共管理模式，在院长经营层之上普遍设有类似理事会、委员会那样的决策和议事机构，此类决策或议事机构多由政府委托任命，但往往是非政府官员担任理事长或委员会主任，成员由社会贤达、医生、社区代表等多元结构组成。
在如此法人治理结构下，政府将公立医院的资产经营权让渡给决策层，决策层保留重大决策和监督权的前提下再将权力逐级让渡给医院管理者，使公立医院提高资产运营效率成为可能。
同时，这也启动了公立医院管理上的政府、决策层、管理者的逐级监督和激励约束，使公立医院管理的责、权、利真正到位并发挥最大效益。
专业化管理是管办分开后公立医院办医主体的方向与基本宗旨，也是这一角色的核心所在。无论是统一资产和行政隶属下的医院集团，还是属地化、跨行政隶属的医院管理机构，无论是医院决策层，还是医院院长这样的管理者，如何在医院法人治理结构下从发展规划、资产管理、绩效考核、责权落实、机构设置到干部聘任、人事管理、薪酬分配，现代医院发展都呼唤更为专业的管理。
而集团内的资产设备共享、学科人才整合、医疗资源配置、医疗信息共享、跨医院的学科专业管理等，将是办医主体专业管理的方向。香港医管局面向全球招聘，最后从澳洲请来CEO，以及许多国家把医院集团委托给第三方专业机构管理，这些应该对我们具有太多行政管理色彩的医院管理有所启迪。
事实上，对于颇为敏感的公立医院管办分开，只要跳出自身利益，站在现代管理需求、全球发展趋势、医院健康发展的角度去思考，就能理顺思路、转变观念，开拓出中国医院管理的新天地。（2007年12月23日）@网友跟帖法人治理模式在众多的大中型国有企业不是已执行多年了吗？结果还是在转制过程中滋生出一大批蛀虫，出现了企业越亏损老总们越发财的怪象。我觉得就是因为那种改革只是单纯地将国家计划控制转化为市场运转，没有强有力的监管机制，甚至不监不管。我赞同您说的“管办分开，只要跳出自身利益”。如果不能抛开“利益为上”的观念，任何一种形式的管理仍然只能流于形式罢了。国情呼唤广覆盖与多层次——论医疗保障体系的发展策略
强制全民医疗保险、国家重点资助、迅速提高合作医疗和医疗救助人员的覆盖程度，或许比满足过低水平的广覆盖更为现实和迫切。
医疗保障体系发展策略是《深化医药卫生体制改革总体方案》的重要构件。作为其核心内容，医疗卫生基金的筹集、使用和偿付有许多需要探讨之处。在笔者看来，医疗保障要实现广覆盖、保基本、多层次、可持续的目标，必须综合考虑国情、财力、效率和步骤等因素。
医疗卫生费用的筹集，提高政府补助水平固然是一个方向，但从中国国情和政府财力角度看，几千亿的医疗卫生费用支出中，国家支出不超过15%。某些学者推测的“政府追加投入200亿（元）”，即便如此，也只是杯水车薪。必须清醒地认识到，政府提高补助水平是一个随着经济发展逐步实现的过程。
有鉴于此，医疗保障体系的建设和完善，更需要明确方向和注重策略。
我国医疗保障体系是以社会医疗保险为基本模式，不同于英国、北欧的国家医疗保险模式。我们以雇主和雇员按单位工资总额和个人收入的一定比例筹资，实质上是个人收入的再分配，核心就是高收入向低收入转移，以及健康者的一部分收入向多病需医者转移的统筹共济。
中国总体收入水平不高和个人收入总额统计困难的现状，要达到广覆盖和提高筹资水平的目标，强制法定保险和多层次保障体系框架十分重要。这应该学习美国和欧洲近年来推行的方法，通过严格执法，强制有正常收入的人按核定比例交纳医疗保险，严格审核医疗救助对象资格。有限的政府补助只能应用于确实没有能力支付医疗保险费用者的全额补助或部分匹配补助。
某些学者主张的方法——政府以普惠制方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴。在我看来，此举既不适合中国国情，也未能体现社会医疗保险个人收入横向转移的宗旨。
哈佛大学公共卫生学院的研究报告提示：中国农村因病致贫的危险概率，与患者是否参加合作医疗无明显关联。由此可见，中国合作医疗覆盖程度即投保人的医疗费用可以享受的减免比例和报销范围实在过低。因此，强制全民医疗保险、国家重点资助、迅速提高合作医疗和医疗救助人员的覆盖程度，或许比满足过低水平的广覆盖更为现实和迫切。
目前，以居住地总体水平为基础的职工医保、城镇医保、合作医疗的多层次体系，不符合鼓励公民积极筹资、迅速提高筹资水平和缩小差别的目标。应该允许不同医疗保险制度在同一地区多元并存，鼓励有支付能力和收入水平较高的公民，积极参加仍可由社会保险统筹的补充医疗保险，使有支付能力的农村和城镇居民也能享受类似职工医保的覆盖程度。另外，更应该积极推广自由、灵活、形式多样、适应社会多层次需求的商业性医疗保险。
如此多层次医疗基金的筹集，符合我国地区发展不均衡、个人收入差异过大的国情。通过政府重点资助农村和需救助人员，以及鼓励公民多层次统筹，加快提高筹资水平和统筹层次，才能达到既广覆盖，更有一定覆盖“厚度”的医疗保障体系。
医疗保险基金的使用偿付，是提高医疗费用使用效率、调节和控制医患双方利益的重要手段。在保障医疗服务的同时，必须防止社会医疗保险的某些不良作用。比如，多病者乐于保险、健康者不参加保险的逆向选择；患者可能因为过高的医药费减免比例而不理性消费造成的道德危害；医务人员在后付制刺激下的诱导性医疗消费。
关于支付范围是倾向重病还是常见病的“保大保小”和支付手段的“后付预付”的争论，面对中国收入核定困难、鼓励筹资的现状，笔者主张常见病和大病兼顾、起付线先低后高、常见病偿付比例先高后低、个人账户逐渐向统筹账户转移，不断提高大病保障程度的医保偿付策略。
在严格规范和绩效考核的基础上，逐渐将按服务量、按人口预付过渡到按病种预付（DRG），并积极鼓励将新技术、高端医疗纳入补充医疗保险和商业医疗保险的偿付范围。打破目前纳入范围全额给付、不在范围不予给付的“全或无”管理模式，应该按照不同疾病、不同技术、不同等级医院、不同地区有支付比例梯度的分类给付。这是鼓励和发展补充医疗保险和商业医疗保险的基础，也能达到常见病、慢性病患者向基层医院分流和规范医疗行为的理想结果。
上述法定强制社会医疗保险制度建设，国家补助重点提高低层次医疗保险的覆盖程度，跨区域补充医疗保险和商业医疗保险的多层次保障体系建设，根据国情、地区、医院、服务内容差异的分类给付，按服务量、病种的预付等，都对我们医疗保障体系建设提出了更为科学和繁重的管理要求。
但这是方向，是希望，也必然任重道远。（2008年1月23日）@网友跟帖体制改革需要法律的先行保障，但国内的现状是卫生类法律总体不强、覆盖不全、施行不力。一些欧洲国家的医疗保障体系出台之前，就有一些社会保障相关的法律出台，强制保障。凡事还是应当多想一点、想前一点，多层次、广覆盖的实现希望还是很大的。等到各种医疗保障逐步建立和成熟的时候，医院与医院之间、大小医院之间、医院和个体执业者之间，彼此互利的资源整合也就自然形成了。@网友跟帖广覆盖、多层次的思路绝对正确。但多层次不能把人分成三六九等，应该是疾病的范畴。其实很多不治的疾病就要倡导减少资源浪费。国家还是要加大投入，大量的外汇储备快成了包袱了，我去年就说过，还是没人赞同。高大师呼吁一下吧，医疗系统到了要聘请金融高手的时候。厘清医院运行机制改革之关键——论公立医院补偿的理念与方法
政府补偿公立医院，最基础也是最核心的手段是“科学核定”，目标指向引导医院强化公益性，促使医院在保证服务质量的同时维持较高的服务效率。
公立医院的运行机制即补偿问题，向来惹人关注，也引起很多争议。
其中一种观点是，政府主导与市场机制相结合，兼顾公平与效率。实质上，这就是国外不少学者主张的初级阶段医院补偿理论，试图应用科斯定理和有限责任原则在市场与社会间寻找最佳平衡点。《深化医药卫生体制改革总体方案》中关于公立医院运行机制的表述，基本上遵循这个方向与原则。
截至目前，政府和社会就此已达成两点共识：一是增加政府投入；二是控制医院趋利性地过度诱导患者消费。这也是此轮公立医院运行机制改革的要点。笔者曾统计上海市级医院收支状况，100多亿元的总收入中，政府预算补助仅5.4%，医保费用支付也仅35.5%，病人承担比例高达59.1%。
统计数据意味着医院的补偿来源主要是通过服务收费，且病人承担的比例相当惊人。另外，近100亿元的医院支出中，基建和设备投资占16%，人员费用占32%，比例明显低于西方发达国家的医院，符合中等发达国家水平，但52%的业务支出中，药品和耗材支出竟占到70%以上。同时如此投入获得每名医生每日承担诊疗服务9.1人次和日人均承担住院服务2.2天的服务效率，则明显高于西方国家的公立医院。长如画卷的处方笺背后喻示患者的沉重负担，由此呼唤包括医院运行机制在内的一系列改革尽快启动。
提高政府对公立医院的财政补助，引导公立医院履行公益责任，激励公立医院在保证服务质量的同时维持较高的服务效率，是这次运行机制改革的宗旨。换句话说，就是在有限的政府财力和医疗资源与无限的医疗发展和服务需求的矛盾中按照效用最大理论指导公立医院的补偿。
着眼现实，政府首先要增加投入的项目是医院的基本建设、公共卫生、设备购置和学科建设。
同时，政府对公立医院既要强调服务满意为主要内容的效用成本比，也要维持公立医院合理补偿的收入成本比；既要强调控制费用，从机制上抑制医者非必要的诱导消费和过度治疗的道德危害，体现需方公平（这是保障社会和谐与稳定发展的要件），也要维护医院发展、学科建设、合理补偿的供方公平（这是促进医疗事业发展、稳定医务队伍、提高医疗质量的基础）。
核定医院收支和推行保障经费总额预付，是公立医院运行机制改革理念的体现。但对“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”不能简单地认同为恢复计划经济时代的“全收全支”，那样必然付出制约医学发展、牺牲效率的代价。运行机制改革中的要点是医院收支的科学核定，对“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”和总额预付进一步明确定义，是决定医院运行机制改革成败的重要事项。
根据医院发展规划，在控制合理收费、考核服务质量和效率基础上的科学收支核定，上缴的超收和补助的差额一定是在科学核定数外的不正常超收和必须的补助，这是体现公立医院公益性和抑制趋利的必要条件。当然，决不能演变成多劳上缴、多支补助的新“大锅饭”。
在核定支出基础上的结余总额预付后的收支结余，医院可以留用而无须上缴，这既是国际上总额预付和收支核定的惯用准则，也是激励医院资源合理配置、提高服务效率的有效举措。
联想去年考察香港特区医管局和芬兰卫生部，它们以科学核定和总额预付为基础的医院运行机制使得公立医院的公益责任和医疗行为发生了深刻的变化：过度医疗与诱导消费自然被摒弃；辅助检查和贵重药品的使用被严格控制；医生主动到社区和养老院出诊、宣教，关注老人和疾病预防；一日手术（day surgery）和日间照顾（day care）占住院病人的20%以上……控制医疗费用和节约医疗资源已经成为医院全体员工的共识，所有我们期望的医疗行为规范在运行机制改革后都被迎刃而解。
当然，西方国家和香港特区由此带来的医疗服务效率低下，以及大量门诊、检查预约和择期手术病人积压给我们提出了新的课题：对效率需求很高但又没有足够营利性医院做补充的我国公立医院，应该考虑在收支核定的基础上根据多劳多得、优劳优得的分配原则，通过绩效考核给予从收支核定到员工薪酬分配上的必要激励和补偿。
如此这般，应该可以探索出符合我国国情的公立医院运行补偿机制。（2008年2月25日）@网友跟帖我们医疗体制上的问题，我想其实许多人都已认识到，也知道怎样做才是合理的。关键是有没有人去呼吁，呼吁了管不管用，多少官员都在说“要改！要改！”，方案就是千呼万唤不出来。医药价格应保证基本需求和体现服务价值——论医疗价格形成体制的改革策略
若要合理引导患者就诊流向、保证卫生资源优化利用，立竿见影的策略是在兼顾不同层次医疗需求的基础上，拉开不同医疗服务等级和质量间的价差。
毋庸置疑，即将问世的新医改方案将是今年全国“两会”的一个关注热点。
其中的“医药价格形成机制”事项因为是涉及老百姓“看病贵”和医院补偿的敏感问题，《深化医药卫生体制改革总体方案》中提出几项试点政策，如“体现医疗服务成本和技术劳务价值”、“降低各种耗材价格及其在医疗服务成本中的比重”、“医院销售药品实行差别加价率”等。
可是，尚未等到正式方案出台，这些试点政策就迅速引起患者和医院各自不同的担忧：患者担心劳务价格提高，医院则唯恐药品加价率降低。群体不同，诉求也大相径庭，看来只有深刻领会公立医院价格形成的原则和功能，才能让大家真正理解如此改革的道理。
建立合理的医药价格形成机制的要点，就是在保障基本医疗需求、充分考虑患者和社会支付能力的同时使医院得到合理补偿，借此实现保障卫生事业持续发展的目的。正是鉴于医疗服务具有明显的公益性，同时又具有技术垄断、被动消费、价格弹性小等特点，有人形象地把医疗消费比喻为“病人没有选择，无可奈何地把自己的生命和钱袋同时送进医院”。因此，政府需要通过价格形成机制建立良好的医疗服务运营机制，保障基本医疗，引导合理就诊，限制诱导需求，控制医疗费用，合理配置卫生资源，保证公立医院得到合理补偿。
这是保证医院公益性的关键，也是大多数国家普遍采用的管理模式。
政府的医药价格形成机制具有宏观调控医院补偿手段、影响医院行医行为、直接关系到保证患者医疗需求的意义。在我国目前的国情和补偿机制下，以成本为依低据于，医保疗障服基务本价医值疗。需画求中、医体生现面医前疗的服清务汤价，值与、两满边足的不佳同肴层形次成鲜医明疗对需比求。是医疗价格形成机制的原则。而《深化医药卫生体制改革总体方案》中价格形成机制的改革措施，正是针对目前医药价格现状中主要弊端的有效策略。由于我国片面强调以成本为依据和保障基本医疗需求，导致医疗价格远低于医疗服务价值。画中医生面前的清汤，与两边的佳肴形成鲜明对比
长期以来，我国片面强调以成本为依据和保障基本医疗需求，忽视医疗服务的价值体现，国家又没有足够的投入补偿，医药价格的制定主要依据商品价格，即药品、卫生材料、医疗设备等的采购成本。而医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够。这种似乎是强调照顾患者承受能力的价格形成体系，导致医院只能通过大量消耗医疗用品来获取补偿的结果，由此产生检查繁多、大量用药、手术耗材剧增等现象。
不得不承认，目前的医药价格形成机制有很大的负面引导作用。我国目前平均门诊和住院费用中，药占比接近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务价值仅占15%以下，手术费用中医用耗材和设备使用费明显高于手术劳务费。这种价格机制使我国的医药价格比例和医疗行为与国际同领域差异很大。
正因为存在这样的背景，我们有必要提高技术劳务价格，降低消耗材料价格及其在医疗服务成本中的比重，结合医保预付、总量控制和均次费用考核等，借此理想控制费用、规范医疗行为。
有专家预测，按照目前的补偿水平，每百元门诊均次费用中，只要通过处方费、诊疗费等项目提高劳务价格5元，就可以降低30元药品费用，病人自付费用随之减少20%，医疗总费用也下降25%。如果这样，中国的药占比、劳务价格与医疗成本比均可达到国际平均水平。
构建医疗服务价格体系时，拉开医疗服务等级和质量间的价差，兼顾不同层次的医疗需求，是引导患者合理就诊流向、保证卫生资源合理利用的重要策略。应当承认，医学院附属医院和城市区域医疗服务中心的大医院，其人才培养、学科建设、科研、医疗设备等成本要远高于社区和农村医疗服务机构。目前我国医疗价格体制中的等级差价过低，导致各大医院人满为患，以及大量常见病、多发病不能下沉到基层医院，也致使大医院解决疑难杂症、攀登医学高峰的职能未能充分发挥。
新加坡社区卫生服务中心均次门诊费用只有20新币，但专科医院的均次门诊费用高达200新币；公立医院住院从16人大房间到单间空调病房，其价格梯度明显，医保支付比例各异。芬兰专科医院一次就诊的费用相当于社区卫生服务中心一年的门诊年费。如此大的价差具有一系列积极意义，比如符合患者医疗费用分担；利于重病大病医疗保障；引导常见病、多发病的诊疗下沉到基层；满足不同人群的医疗需求；促进合理配置医疗资源；推动医疗卫生事业健康发展等。
药品价格体系改革简单地将医院药房剥离或实施“一刀切”的零加成率，必然会导致药商与医生直通车般的“短路”，以及药品销售损耗、库存成本无人承担等无序状况。前段时间实施政府集中招标采购和统一药品价格后出现的中标低价药品纷纷停产的前车之鉴，应该让我们有所反思。
在我看来，《深化医药卫生体制改革总体方案》提出在规范药品价格的前提下，根据不同种类药品开展差别加价率的政策是值得探索的：对国家基本药物严格控制药品价格；对国产和低价药品适当提高加价率，鼓励企业生产和医院使用；对高价、非基本药物通过低加价率限制诱导消费。
总之，在强调公立医院的公益性质、保障基本医疗需求的宗旨下，在增加政府对公立医院投入补偿的同时，充分发挥医药价格的杠杆作用，建立科学、合理的价格形成体制，一定会有助于改善就医流程、控制医疗费用、规范医疗行为。对于这种可以预见的调控作用，我们不能视而不见。（2008年3月25日）@网友跟帖太对了，提高就医中的劳务价格，可以让医生获得权益保障，同时也能有效地规范医生的医德医术。这才能真正地为病患考虑，对症下药，把医疗费用整体地降下来。哪像之前医生要通过开检查单子和昂贵的药来为医院和自己创收。老百姓生病去医院就如砧板上的肉，任其宰割。还有，医药行业的暴利众所周知，关键也在于当前由医院主导的肆意耗用，由市场利益驱动下的新药研制周期骤然缩短，导致许多莫名的毒副作用，甚至还有大量的假药、次药充斥在这个特殊的消费领域。如果可以控制药品的消费用量，那么药商们自然也会进入有序和稳定的发展轨道。卫生法律法规体系亟待完善——论我国卫生法律体系框架构建
颁布一部类似《中华人民共和国教育法》的卫生基本法，制定调整医患关系和医疗纠纷的专门法律，两者的迫切程度都已到了“刻不容缓”的地步。
卫生事业的健康发展，直接关系到公民的身体健康、生命安全，同国民经济和社会和谐息息相关。卫生事业如何才能获得健康发展呢？关联要素固然有很多，但完善的法律体系必然不可或缺。
还好，《深化医药卫生体制改革总体方案》明确提出，“完善卫生法律法规体系，加快推进基本医疗卫生立法”。毋庸置疑，我国目前的卫生法律法规体系存在缺陷，特别是缺失卫生基本法。另外，用来调节医患关系的有关医疗事故、医疗损害赔偿等的法律法规亦有空白或适用尴尬。
显然，一些重要法律法规缺位，已成为我国医疗卫生事业发展的桎梏。
可以说，过去我国的卫生法律制度建设经历了三个阶段：从新中国成立到“文革”初期，是以各种卫生暂行条例为特点的积极探索阶段；“文革”期间的动乱停滞阶段；党的十一届三中全会至今的快速发展阶段。
尽管卫生法律制度建设正日益被重视，但恰恰因其关系到民众身体健康和生命安全，以及具有较强的科学性和专业性，与其他法律制度相比，仍然显得滞后。
主要表现在以下两点：
1．法律体系有明显缺陷。我国至今只颁布了《执业医师法》、《药品管理法》、《公共卫生法》等9部卫生法律，其他更多是《中医药管理条例》、《医疗事故处理条例》等400多个部门规章。至今我国尚无一部像《中华人民共和国教育法》那样的卫生基本法。也就是说，卫生法律体系尚未形成树型结构的基本框架，其法律效力等级和效力范围明显薄弱。
2．法律内容缺失严重。与国外卫生法律的体系完整、内容广泛、程序规范相比，我国卫生法律在内容上的缺失非常明显。比如，基本医疗在卫生体系中的法律地位、卫生经费在国家财政支出的法定比例、医疗保障筹资的法律强制、公立医院办医主体的法律地位、医院院长自主权的法律保证等，诸多关系到卫生事业健康发展的内容均未能得到法律明确，由此也没有实现“依法办医”的理想效果。医疗领域出台的法律或条例已为数不少，但至今缺少一部统领整个行业的卫生基本法。也就是说，卫生法律体系尚未形成树型结构的基本框架。
由此可见，完善卫生法律法规体系已刻不容缓。
目前我国医患关系紧张、医疗纠纷增多和医闹现象严重，也折射出我国在医疗纠纷法律适用、处理程序、赔偿原则上的缺陷。笔者在三年前进行过一次庞杂的调查，最后完成《上海医疗纠纷处理现状调研和法规体系建设》课题。这其中就显示，医疗纠纷发生率只有万分之0.178人次，明显低于国外同期报道的数量；但由于法律体系不完善，造成的医患对抗、防范，以及对医学发展的影响却令人咋舌。
其原因之一就是我国至今尚未颁布一部调整医患关系和有关医疗损害赔偿的专门法律。2002年颁布的《医疗事故处理条例》作为一部行政法规，在处理医疗纠纷时与《民法通则》、《消费者权益保护法》等法律形成的适用冲突、法律地位尴尬，根本无法体现作为医疗纠纷专门法对规范医疗服务、依法妥善处理医疗纠纷、维护医患合法权益的立法意义；而《医疗事故处理条例》存在的裁定机构缺乏公平、非医疗事故过错赔偿标准缺失、未建立职业保险制度等缺陷，同样折射法规亟待完善的紧迫。
综上所述，作为《深化医药卫生体制改革总体方案》的主要内容，迫切需要通过卫生立法，颁布《中华人民共和国医疗卫生法》或《医事法》这样的医疗卫生基本法，将医改方案中涉及的医疗保障体系、政府卫生投入、保障筹资、药品及价格体系、公共卫生和基本医疗的法律地位、医院法人治理结构、医院管理者的监管与自主权维护等以法律形式予以确定。
在此基础上根据医患关系和医疗纠纷“既不能简单归于民法调整，也不属于行政法范畴”的特点，颁布专门的法律。建议这部法律考虑到医疗行为具备高科技、高风险、社会福利和职务性等特征，以医疗侵权损害作为调整对象，明确医患双方的权利和义务，设立由医学专家、法律工作者组成的医疗纠纷处理专门机构；明确因果关系与责任承担统一原则，建立以保证受害人基本生活需要、考虑医疗行为的特殊性质、参照《海商法》和《民用航空法》及国外MICRA对特殊风险行业的赔偿精神，建立合理的限额赔偿制度；同时建立由医疗机构、医生和医疗服务对象共同承担的医疗职业保险制度。
要想医药卫生体制改革取得成功和医患关系保持和谐，构建完善的卫生法律法规可谓基石和保证。写作时间：2008年4月20日
至此，作者当年发表的六篇“医改漫谈”已刊载完毕。值得一提的是，作者写完这六篇文章后也写了一段“后记”，同样在此原貌刊载：针对《深化医药卫生体制改革总体方案》出台进行的“医改漫谈”已经写了六篇，虽然还有多层次医疗服务体系、卫生信息化的发展策略等论题可以漫谈，但怯于自己也能感受得到的过于枯燥和略为难懂，就此暂告停笔。
漫谈已被《中国医院院长》和《复旦报》相继刊用。相信自己的解读、前瞻和建议会被医疗改革的实践所验证。只希望一个关注医疗卫生改革的小人物的呐喊，能为医疗卫生的春天到来有一点迎春花般的点缀作用。——编者注@网友跟帖读了博文，再读评论，感觉非常有意思。评论者中一位代表医生，一位代表患者，角度和立场截然不同，可见医疗卫生法律建立的难度是需要平衡两方面的利益和诉求，平衡的结果很可能是两方面都不满意。Binyun（经常在作者博客空间跟帖的一位网友。编者注）越来越像哲人，经常从哲学高度来看待问题，反映出修为在不断增长。六篇漫谈是点题性质的讨论，留给未来探讨的空间很大。看过十年来的改革，总有身心疲惫的感觉，羡慕博主的激情四溢。回眸六论医改
比照国家颁布的医改纲领性文件，回头阅读此前的医改漫谈，另有一番感受。
千呼万唤的《深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下简称《意见》），终于在2008年10月14日正式面向全国征求意见。《意见》公布的次日晚上，中央电视台那位戴眼镜的著名主持人即以“生涩”、“看不懂”、“过于原则空洞”等用词对医改方案品头论足。
几天以后，终于有人站出来讲话，“任何政策、法规必然用词严谨、专业性强，普通民众看不懂很正常。正因为如此，应该由更多的专家、学者来解读，媒体也有必要在此基础上进行解析和宣传。”
回眸自去年11月《深化医药卫生体制改革总体方案（初稿）》问世以来，自己对医改方案多次进行解读，并在博客、《中国医院院长》、《复旦报》连续刊载“医改漫谈”六论。再来看看《意见》对初稿的修改内容，深刻体会到医改路途艰难且长远，也领会到政府和方案制定者的良苦用心。
作为一个医院管理的实践者和关注者，自己的解读、前瞻和建议能被方案修改者和医改实践所验证，颇感欣慰。全社会的高度关注和政府的坚定推进，也使我对医改的积极意义充满信心。《意见》是全国性的总体方案，尽管仍显得原则性过强和停留于框架，但与初稿相比，对现实问题和具体举措的阐释已明显详尽和完善。在总体目标上，除了强调为民众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，还明确形成多元化办医格局，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。
这与我此前有关医院体制改革和多层次医疗资金筹集的论述完全一致。
针对公立医院的管理体制，《意见》在强调地方行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管的基础上，还对承担医学科研和疑难疾病的医学中心、各市区医院和基层医院、社区医院的主办责任主体细分明确。至于争论不休的管办分开模式，以“积极探索多种实现形式”，使我主张的管办分开趋势、法人治理结构框架和专业化管理方向有了足够的展示空间和发展余地。
与初稿相比，《意见》最大的变化体现于医院最为敏感的“运营机制”。《意见》以“严格核定、激励有效、奖罚分明”的预算管理，替代了初稿中过于教条和机械的“收支两条线管理”。这与我“激励引导和科学核定是运营机制改革关键”的呐喊不谋而合。
此外，《意见》中关于“严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的绩效考核和岗位绩效工资”的概念，与我们上海市级医院已经开展的绩效考核的宗旨、导向完全符合；《意见》中关于“降低社区收费标准、提高报销比例，引导一般诊疗下沉到基层”的主张，与我论述医疗价格形成机制改革策略中，“拉开医疗服务等级和质量差价，兼顾不同层次的医疗需求，引导患者合理就诊流向，保证卫生资源合理利用”的观点如出一辙；《意见》有关“政府投入主要用于基本建设、设备购置，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，研究探索注册医师多点执业，医院信息化建设中将医院管理作为重点”等修改，也与我多次在解读时公开表明的主张大抵相同。
当然，《意见》中也有让我颇感不满的两处修改：一处是关于政府卫生投入的刚性指标和改革的阶段目标，初稿的表述是“到2010年，政府卫生投入占财政支出比重每年增长一个百分点”。这曾让我兴奋，憧憬着到2010年，政府卫生投入将从目前的占财政支出4.7%跃升到7.7%，并呼吁将卫生经费占国家财政支出比例作为卫生法律法规完善的重要内容。可是《意见》反而变成笼统表述，“使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”，让社会和医院管理者最为关切的财政保障力度令人担忧。
另一处是初稿中“2010年形成初步框架、逐渐缩小城乡差别”的阶段目标，在《意见》中被删除，也使人们对2020年总体目标完成的时间节点感到不够清晰。
如同我在“医改漫谈”结语中表述的那样：相信自己的解读、前瞻和建议会被医疗改革的实践所验证，希望一个关注医疗改革的小人物的呐喊能为医疗卫生走向春天有些点缀作用。回眸医改六论，只是一个医院管理者的医改自我论证，未必能在医改方案制定、完善、实施中发挥多大作用；但我还是乐观地认为：尽管道路坎坷，但必然可以让更多医院管理的改革者和实践者，在医药卫生体制改革的新舞台上有更大的拓展空间。（2008年10月26日）@网友跟帖看到医改能够引起大家这么热烈的呼应，感到医改的重要性，也深为博主之乐观而感到欣慰。博主虽然分析得非常清楚，但是不知道实施的可能性和可操作性。我感到的是，近年来的卫生政策轨迹有些走偏，卫生问题越来越严重，因此重在纠偏，否则很难在现有的路径中走出。我们相信，前途总会是好的，但路不平坦，旅途维艰。@网友跟帖看完博文，感觉到博主的兴奋和自信。对于中国的医疗改革，我隐隐看到的是几个行政部门的利益博弈，缺乏系统的理论支撑。自从十年前从一个医生踏入卫生管理的行当，看过、经历过很多的变迁后，对这个医改方案没抱太大的期望，只期望能在某些关键点上有一些实实在在的进步。公立医院改革重在调整补偿机制
针对公立医院运用市场补偿理论已现弊端，若推行福利型全额拨款，国家目前的财力又有限。如此现实促使我国必须寻求更为清晰合理的补偿路径。
公立医院是医疗保障的支付对象，是提供医疗服务的主体，也是医药卫生体制改革的载体和社会关注的焦点。尽管其改革难度大、涉及面广，但从中央到地方已形成共识：公立医院改革是中国医改必须跨过的一道坎，也是医改成功与否的试金石。业内人士都知道，当下公立医院的改革举措，仅仅局限于提高服务质量和改善服务流程。这决不是公立医院改革的关键点。
其切入点究竟在哪里？在笔者看来，医院的补偿机制和运行机制，才是保障医院公益性和诊疗行为的指挥棒与方向仪。
过去相当长的时期，西方市场补偿理论成为我国卫生经济的主流理论。它把医院归属于非生产消费活动，认为政府只需做好医疗保障，发挥市场的无形之手即可；甚至认为基本医疗也不具备公共产品的特性，完全可由市场提供。由于这一理论的引导，政府拨款只占到医院总收入的5%～10%。
可是，我国存在一些特殊背景：劳务价格相对低下；药品加成是医院的主要补偿途径；医保支付按项目结算为主。于是医院主动或被动地以各种方式激励创收，一些现在备受民众抱怨的现象也就必然出现，如过度医疗、以药养医、大处方、大检查、医疗费用迅速增加、看病难和看病贵等。
由此可见，尽管公立医院改革千头万绪，但以公益为导向的补偿机制改革才是改革的关键点和切入点。
曾有不少“新计划经济”理论者推崇北欧的福利国家补偿理论，即国家将公立医院作为公益的公共产品提供方，通过税收或保险基金筹资，给予公立医院确保运营的全额拨款。但以我国政府和社会目前的财力，还远远不能满足国民的医疗需求，公立医院一统天下的办医格局使服务效率往往不能尽如人意。因此，初级阶段医院补偿理论应运而生，即政府主导与市场机制相结合，兼顾公平和效率，试图应用科斯定理和有限责任原则，在市场与社会之间找到最佳平衡点。事实上，医改方案和公立医院改革试点意见中，有关公立医院补偿机制和运营机制的改革正是基本遵循这个方向和原则。5%～10%，这是目前公立医院总收入中的财政补偿份额。正是由于补偿机制欠妥，导致公立医院的运营出现一系列饱受诟病的“并发症”。
政府加强对公立医院的财政补助，引导公立医院的公益责任，激励公立医院在保证服务质量的同时维持较高的服务效率，是这次运行机制改革的宗旨。换句话说，就是在有限的政府财力、医疗资源与无限的医疗发展、服务需求的矛盾中，按照效用最大理论指导公立医院的补偿。
可以肯定的是，政府首先要对医院的基本建设、公共卫生、设备购置和学科建设增加投入。
笔者曾经撰文说过，政府必然对公立医院既要强调服务满意为主要内容的效用成本比，也要维持公立医院合理补偿的收入成本比；既要强调控制费用，从机制上抑制医者非必要的诱导消费和过度治疗的道德危害，体现需方公平（这是社会和谐和稳定发展的必需），也要维护医院发展、学科建设、合理补偿的供方公平（这是医疗事业发展、医务队伍稳定、保证医疗质量的基础）。
核定医院收支和推行保障经费总额预付，是上述公立医院运行机制改革理念的体现，但绝对不能简单地将此认同为恢复计划经济时代的“全收全支”，那样必然会付出制约医学发展、牺牲效率的代价；而是根据医院发展规划，在合理收费控制、服务质量和效率考核基础上的科学收支核定。
在核定支出基础上的结余和总额预付后的收支结余，医院可以留用而无须上缴。这既是国际上总额预付和收支核定的惯用准则，也是激励医院资源合理配置、提高服务效率的必要条件。同时，医院必须开展按医疗质量和岗位工作量为核心的绩效考核和工资总量核定。
当医院基本建设、设备配置、学科建设和工资总额在统一规划下严格核定，医院再无趋利补偿的动力和必要，那时将转而坚持公益，加强专业化管理，将社会满意、学科建设、质量管理、提高服务效率视为医院运营的核心与宗旨。（2011年3月9日）@网友跟帖高老师的语言通俗易懂，让人感到平易近人。做领导的只要不是必要的专业交流，就应该使用平实的语言。否则，不但官腔十足，还容易闹出误会。坊间曾传，前几年，GDP增长成为考量官员们政绩的重要指标，众多官员开口闭口一概GDP。听闻某省一高官去山村调研时问村主任：“你们村今年GDP有多少？”村主任没作声。这时秘书着急地再问：“领导问你们村有多少GDP？”村长憋得满脸通红，忐忑地望望秘书，又看看高官回答道：“你要是问俺们村驴的屁、牛的屁有多少，俺可以马上找人去数一数。可是俺们村里‘鸡的屁’实在太多了，恐怕几个小时也数不清楚啊！”医改的关键是政府转变角色
推进公立医院改革前，首先要厘清的一个问题是：政府到底该做些什么？这是改革的前提，也是成功的基础。
随着医药卫生体制改革日益深入，制约改革的因素也逐渐凸显：一边是卫生部领导明确指出，统一高效的卫生管理体制和稳定的公共投入机制尚未形成，“管办分开、医药分开”等关键问题尚需进一步探索；一边是在全国卫生厅局长会议上，不少厅局长表示管办分开没有用，医药分开不可行。
公立医院体制机制改革的“瓶颈”究竟何在？
数十年来，我国公立医院的管理模式具有浓烈的计划经济色彩，政府直接举办公立医院，也就是我们常说的“管办合一”，致使公立医院至今一统天下。政府既是“裁判员”，又是“运动员”，与医院管理者之间权责不清、角色模糊，继而导致监管缺位、执法不公、效率低下等现象。
正因为采用这种体制，公立医院占据明显的优势地位，在政府财力和医保费用获得、先进设备和人才聚集等方面成为“既得利益者”，由此公立医院体制改革长久“改而未动”也就不足为奇。
另外，在公共卫生投入机制上，政府一直习惯以举办公立卫生机构为手段，而国际上惯用的购买服务机制长期被忽略，有限的政府财力与卫生机构建设的无限需求仍旧存在矛盾。
论及公立医院的管理体制改革，各级政府的卫生主管部门都呼吁建立集财政、编办、国资委、主管、监管为一体的“大卫生”管理机构，而对公立医院的隶属关系却紧抓不放，使得“属地化”步履艰难，管办分开只能在体制内转圈而走不出体制外，多元化办医也以“改制医院纷纷回购”为最终结果。
如此以集权、管办合一为特点的体制机制的惯性思维，且不说其可行性和是否符合公共管理原理，与十七大报告提出的“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与”和中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求的“推进公立医院管理体制改革，从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”的医疗体制改革方向也是大相径庭。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]