作者：张昱
出版社：科学技术文献出版社
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肾炎肾衰自我调养试读：
前言
目前中西医对疾病的研究已经取得很大进展，其诊断学、治疗学的发展，可以在很大程度上减轻疾病给人们造成的危害。但是在疾病的预防、治疗与调养康复的一系列过程中，尚有很多问题，尤其是需要患者及其家属的共同协助配合治疗，才能达到最佳疗效。因此，提高全社会人群的健康防病意识，让更多的人了解、熟悉、掌握疾病的防治知识，是一件具有重要意义的工作。另外，患了疾病并不可怕，除了科学合理地用药外，生活中的自我调养保健也不容忽视。俗话说：“三分治，七分养”就是这个道理。鉴于此，我们选择了几种常见病、多发病，组织长期工作在临床第一线、并热心于大众科普宣教活动的医学专家编写《常见病自我调养丛书》，目的就是让患者了解、掌握常见病的基本知识，指导患者怎样通过自我调养和自我保健，预防和治疗常见病及并发症，如怎样安排饮食、怎样选择适宜的运动方式和体育锻炼、怎样掌握和应用简便易行的治疗方法、怎样进行心理康复、以什么样的心态去对待疾病、用何种情绪去感染患者以利健康、怎样识别和处理可能发生的症状和急症等，从而使患者认识到自己在健康中的地位和作用，由过去单一地、被动地接受治疗转变为积极主动地预防和治疗，从而最大程度地减少疾病带来的生理和心理上的困扰，提高生活质量。
本套丛书从调养康复的角度出发，从患者最关心的问题入手，从疾病的早期发现、基本知识、疾病的发生发展、疾病的预防和药物治疗、辅助检查报告等几方面帮助患者了解疾病的基本知识；另外，还重点介绍疾病的自我调养方法，向患者介绍怎样制订合理可行的调养康复计划，包括如何观察病情、如何坚持服药、如何饮食调理、如何生活调节、如何调养情绪等。编写要求内容全面，条理清楚，言简意赅，通俗易懂，尽量避免纯学术性文字描述，有较强的实用性、可读性，适宜于初中以上文化程度的读者阅读，对患者及其家属可起到一定的指导作用。
本套丛书共有12个分册，即《冠心病自我调养》（中国中医科学院西苑医院王培利主编）、《抑郁症自我调养》（中国中医科学院西苑医院杨虹婕、崔玲主编）、《病毒性肝炎自我调养》（中国中医科学院西苑医院赵晓威主编）、《肾炎、肾衰自我调养》（中国中医科学院西苑医院张昱主编）、《前列腺疾病自我调养》（中国中医科学院西苑医院郭军主编）、《颈椎病自我调养》（中国中医科学院西苑医院肖京主编）、《肥胖症自我调养》（中国中医科学院西苑医院张艳玲主编）、《老年期痴呆自我调养》（北京宣武中医院郭燕主编）、《高血压病自我调养》（北京宣武中医院田颖欣主编）、《糖尿病自我调养》（北京中医药大学附属三院娄锡恩主编）、《中风自我调养》（北京宣武中医院张宇、孟盠生主编）、《慢性胃炎自我调养》（北京宣武中医院刘永主编）。
由于我们水平有限，书中难免有疏漏之处，敬请读者批评指正。张昱 娄锡恩第一章 基本知识第一节 肾脏的基本结构及功能
一、肾脏的基本结构
肾脏是人体最重要的实质性器官之一，正常人体有两个肾脏，形如蚕豆状，呈红褐色。肾的大小各人有所不同，大约如自己的手拳大。一般左肾较细长，右肾较宽短，平均长10～12cm，宽5～6cm，厚3～4cm。平均重量120～150g。肾脏位于腰部脊柱两侧，腹膜的后方，约平第11胸椎至第2腰椎之间。右肾上方因有肝脏，位置比左肾略低。
在肾脏的额状断面上，可见肾皮质和髓质两部分，皮质位于表层，占肾实质的外1/3，内2/3为髓质。髓质由8～18个肾锥体组成，呈圆锥状，尖端朝向肾窦，形成肾乳头，底部朝向外侧，与皮质相连。皮质与髓质并非截然分开，皮质中有许多条髓质放射状插入皮质，称皮质髓放线，部分肾皮质伸入肾锥体之间，称为肾柱。肾脏内缘中部凹陷，称为肾门，是血管、神经和输尿管出入的门户。肾脏的基本单位叫肾单位，每个肾脏大约有100多万个肾单位，肾单位包括肾小体和与之相连的肾小管。肾小体由肾小球和肾小囊组成。肾小管是细长迂回的上皮性管道，平均长度为30～38mm，具有重吸收和排泌功能。
肾小球是形成原尿的主要结构。中央部分是由毛细血管组成的肾小球，外面紧裹着肾小囊。肾小体有两个极，一为小动脉出入肾小球的血管极，对侧为尿极，与肾小管相连结。入球小动脉由血管极进入肾小体后，分成5～8个分支，每个分支各自形成毛细血管网，构成一个肾小球的毛细血管小叶，各小叶的毛细血管再汇合成出球小动脉离开血管极，入球小动脉较出球小动脉粗且直，使两者保持了相当的压力差，从而使肾小球毛细血管的静水压高于身体其他部位的静水压，以利于肾小球毛细血管的滤过功能。
肾小球毛细血管的结构较体内其他部位毛细血管复杂，由内皮细胞、基底膜和上皮细胞所组成。基底膜又由内疏松层、致密层和外疏松层组成。血浆经过肾小球毛细血管过滤形成原尿，必须经过以上三道屏障。所以毛细血管的内皮细胞、基底膜和上皮细胞称为肾小球的滤过膜，滤过膜只允许很小的分子通过。故滤过膜的结构是否完整是尿液正常的重要保证。
肾小管分为近端肾小管、髓袢、远端肾小管和集合管几段，是肾单位的必要组成部分，对终尿的生成有重要作用。近端肾小管由立方上皮细胞组成，管径大而管腔小，腔面有大量微绒毛，大大增加吸收的表面积，细胞内含有大量的酶，有利于对肾小球滤过液的吸收和代谢。髓袢由降支、升支的薄段、厚段组成，细胞扁平，结构也较简单。远端肾小管的上皮细胞由立方形上皮细胞组成，腔面虽有微绒毛，但较近端肾小管少。集合管由皮质集合管、外髓段集合管及内髓部集合管三部分组成，由数个肾单位的远端肾小管汇集而成，不属于肾单位的组成部分。依其分布，肾皮质主要有近端肾小管和远端肾小管，髓质主要有髓袢的集合管。
肾小球旁器是由位于肾小体近旁的球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞含有丰富的肾素分泌颗粒，是肾素合成和分泌的主要细胞。致密斑是化学感受器，可感受尿中钠离子的浓度，从而调节球旁细胞肾素的释放。球外系膜细胞位于出入球小动脉和致密斑之间的部位，与肾小球系膜细胞相连，可能与肾素的合成及分泌有一定的关系。
肾间质是位于肾单位及集合管的间叶组织。由间质细胞、少量网状纤维和胶原纤维及细胞外基质组成，肾皮质含间质较少，占13%；肾髓质含间质较多，占20%。肾间质细胞具有合成和分泌细胞外基质和纤维成分的功能。
二、肾脏的基本功能
肾脏是人体的主要脏器之一，担负着极为重要的生理功能。机体在代谢过程中产生的多种废物绝大多数需要通过肾脏排出体外。经过肾小球的滤过，肾小管的重吸收、分泌与排泄，肾脏可以准确地调整体内的水分、电解质及酸碱平衡；肾脏还具有极为重要的内分泌功能，能够分泌肾素、前列腺素、红细胞生成素、活性维生素D等重要物3质，以此影响全身及肾脏本身的代谢与功能。肾脏还是体内许多激素的降解场所，胰岛素、多种胃肠道激素在肾脏降解。肾功能受损时这些激素的生物半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。另外，肾脏作为靶器官，一些肾外激素如甲状旁腺激素、降钙素，可通过对肾脏功能的调节影响机体代谢。
1.排泄功能 排出体内蛋白质代谢的终末产物，尿素是其主要成分，每日排出约30g，其次有尿酸、肌酐和氨等物质。此外还排出少量小分子蛋白。
2.调节体液平衡 肾小球每天滤出的原尿约为180L，肾脏根据身体内所需水分的多少调节肾小管回吸收的量，然后排出多余的水分，从而保持了机体体液的出入平衡。
3.调节电解质平衡 大量电解质随肾小球滤液进入肾小管，其中的钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐等物质大部分被重吸收，以保证机体的正常需要。这些物质在肾小管的重吸收受神经、内分泌等因素调节。
4.调节酸碱平衡 人体动脉血液的pH值需保持在7.35～7.45，其中肾脏起主要作用。通过肾小管回吸收碳酸氢钠，而将酸性离子排出体外，以维持人体内环境pH值的稳定。
5.分泌生物活性物质 肾脏可以分泌肾素，对血压有调节作用；产生红细胞生成素刺激骨髓，促进红细胞生成；还有活化维生素D，调节钙、磷代谢的作用；肾脏分泌的前列腺素等物质具有调节3肾脏本身血流量的作用。
肾脏犹如过滤器，为人体的净化系统，全身血液每隔5分钟就可通过肾小球滤过一次。身体其他部位不需要的废物，由血液携带，通过肾动脉进入肾脏。经过肾单位的过滤，血液中携带的废物被排泄。通过肾小球的滤液称为原尿，通常所说的肾功能就是指双肾肾小球滤过的原尿量，正常为90～120ml/min。原尿被肾小管重吸收、浓缩后大约有1%变成终尿，经输尿管排入膀胱内，再排出体外。第二节 肾脏疾病的常见症状
一、水肿
肾病水肿的临床特点是水肿首先发生在组织松弛的部位，如眼睑、颜面，晨起明显。然后发展至足踝、下肢，严重时全身浮肿，出现胸水、腹水，甚至皮肤崩裂而渗水。可伴有恶心、呕吐、尿少等。水肿发展比较迅速，其性质为软而易移动的凹陷性浮肿。发生的原因主要有：肾小球滤过率降低而致水、钠潴留，全身毛细血管通透性改变而使体液进入组织间隙，血浆白蛋白降低而引起胶体渗透压降低，有效血容量减少而致继发性醛固酮增多等。
二、高血压
肾性高血压是最常见的继发性高血压，约占成人高血压的10%。临床上可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两大类，一般以前者为多见。
肾实质性高血压通常由原发性和继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤，以及遗传性、先天性肾脏病等肾实质性损害引起，其发生率与肾小球的功能状态密切相关，尿毒症期高血压的发生率可高达80%以上。
肾血管性高血压由肾动脉本身的病变或受压引起，在儿童多由先天性肾动脉畸形所致，青少年常由肾动脉纤维组织增生、大动脉炎引起，50岁以上的患者，则以肾动脉粥样硬化最常见。本类高血压有以下特点：好发于30岁之前或50岁以后，高血压急剧恶化，腰腹部疼痛，上腹部或肾区可闻及血管杂音，一般降压药物无效，肾动脉造影可见血管狭窄，血浆肾素活性增高。
三、腰痛
肾绞痛多由肾或输尿管结石、血块、坏死组织阻塞或肾梗死所致。疼痛突然发作，常向外阴、大腿内侧部位放射，呈阵发性剧烈绞痛，多伴有肉眼或镜下血尿，腹部平片、静脉肾盂造影、B超对尿路结石的诊断有很大帮助。肾梗死者还伴发热、外周血白细胞增多、血清谷草转氨酶升高等，肾血管造影有助于诊断。
肾脏疾病引起的腰痛，常为肾区钝痛或胀痛，不同的疾病尚有相应的表现。肾小球疾病的腰痛一般比较轻，但IgA肾病的腰痛较明显。急性肾盂肾炎除腰痛感外，还伴尿路刺激征、发热、白细胞尿等。
四、蛋白尿
正常人的尿液中含有微量蛋白，多为小分子量蛋白，其中白蛋白约占30%。24小时尿蛋白总量一般不超过150mg，但剧烈运动或发热后，可出现一过性、轻度蛋白尿，多低于1g/24h，持续几天后自然消失。
蛋白尿是肾脏疾病常见的临床特征之一，常提示有肾实质损害。其发生的原因主要是肾小球滤过膜损害、滤过膜静电屏障作用降低而致蛋白通透性增加，肾小管受损而致蛋白的重吸收功能障碍，或血中异常增高的小分子蛋白大量从肾小球滤过，超过了肾小管对它的重吸收能力。
检查蛋白尿的方法很简单，市面上有尿蛋白试纸，只要将试纸浸入晨尿内，即可大致估计尿蛋白的含量，但本方法敏感性较差。留晨尿和24小时尿分别作常规和定量检查，则可以比较准确地判断尿蛋白的含量，在临床上有重要的意义，为肾科常规检查项目。根据24小时尿蛋白定量的结果，可分为大量蛋白尿（大于3.5g/d）、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和轻度蛋白尿（小于1g/d）。其中，中度和大量蛋白尿以肾小球疾病为多见，轻度蛋白尿则多见于肾小管、间质病变。
尿蛋白圆盘电泳检查，对于判断病变部位、病情的严重程度和疗效的观察有一定的临床意义。低分子蛋白尿（分子量为1万～5万道尔顿）提示为肾小管、间质损害，中分子蛋白尿（分子量为5万～10万道尔顿）提示为肾小球病变，大分子蛋白尿（分子量为10万～100万道尔顿）提示为严重的肾小球损害，混合性蛋白尿（尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿）提示肾小球、肾小管均有损害，病变广泛而严重。
五、血尿
血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现，发病原因十分复杂，有时要鉴别血尿的来源非常困难，而血尿可能是泌尿系统某些疾病惟一的临床表现。因此，应引起足够的重视，进行详细的检查，以便尽快明确诊断，指导治疗。正常人的尿液中可有少量红细胞，新鲜中段尿离心后沉渣镜检，红细胞数0～2/HP，若大于3/HP则称为血尿，提示泌尿系统出血。小量出血呈镜下血尿，出血量超过1ml/L，可称肉眼血尿。血尿可呈一过性、间断发作或持续存在。
引起血尿的原因很多，常见的有原发性或继发性肾小球疾病，尿路感染、结石、结核、肿瘤、畸形、狭窄、外伤，多囊肾、肾囊肿、肾下垂，男性前列腺肥大、前列腺炎，血液病以及尿路邻近器官病变等。发热、剧烈运动等也可引起一过性的镜下血尿，但多次尿红细胞≥3/HP，或一次＞100/HP，则可能为病理性，应多次复查。此外，要注意排除食物、药物以及月经污染的假性血尿。
鉴别血尿的来源，对于判断原发病和预后转归、指导治疗以及拟采取的进一步诊断检查措施，具有重要的意义。采用位相显微镜来观察尿红细胞形态，是目前鉴别肾小球血尿和非肾小球血尿的主要方法，经实践证明可靠实用，已被临床广泛应用。根据尿红细胞大小是否一致，形态是否相似，细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性（正形）和多形性（畸形）两类。正形红细胞血尿提示血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液所致，为非肾小球性损害。畸形红细胞血尿提示红细胞通过肾单位进入尿液，为肾实质病变。一6份新鲜尿沉渣标本中，位相显微镜检查红细胞总数＞8×10/L，且畸形红细胞比率＞80%，则为肾小球性血尿，其诊断肾小球疾病的特异性可达80%；畸形红细胞比率＜20%，则为非肾小球性血尿；畸形红细胞比率为40%～60%，则为混合性血尿。尿红细胞畸形的机理尚不太清楚，可能与肾小球基底膜损伤、肾小管渗透压改变、pH值等因素有关。值得一提的是，血尿患者作一次的尿红细胞位相检查是不足够的，应进行多次检查，必要时配合其他检查方法。
尿三杯试验对于鉴别上尿路和下尿路血尿有一定意义。在患者持续排尿过程中，用3只玻璃杯分别收集初、中、末各段尿液，其中，第1杯10ml，第3杯20ml，其余的排入第2杯中，做肉眼观察及镜检。初段血尿为前尿道病变，终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、精囊及前列腺病变，全程血尿提示上尿路（肾、输尿管）部位出血。
对于已确诊为肾小球血尿的患者，可根据需要做进一步的检查，如血清ANA、ds-DNA、补体等。肾活检对于一些病人的病因诊断可能具有重要价值，特别对于IgA肾病、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、乙肝病毒相关性肾炎等的确诊起决定性作用。
对于非肾小球血尿患者，需进一步检查以确定血尿的病因。常用的有腹部平片、静脉肾盂造影、B型超声波检查、CT、MRI、肾血管造影、膀胱镜等。腹部平片对于发现泌尿系结石以及了解肾脏的形态、大小、位置等非常有帮助，应列为常规检查项目。B超对于肾及膀胱结石、肾肿块、肾囊肿、肾积水等有重要价值，特别对肾功能损害的患者尤为适用，也应作为常规检查项目。静脉肾盂造影对于尿路梗阻（特别是小结石）者，有较大的诊断意义，但由于造影剂有肾毒性，故不适用于明显肾功能不全的病人。CT和MBI在发现肾脏小肿瘤以及肾血管病变方面，比其他检查方法优越，而且可不用造影剂，对肾功能不全者仍可应用。肾血管造影对肾脏占位性病变和肾血管病变的诊断有一定的意义。膀胱镜检查对于了解下尿路的异物、肿瘤、炎症、畸形等有极高的诊断价值，但由于属于创伤性检查，不但会引起病人的痛苦，而且可能导致尿路感染。因此，不能将其作为常规检查项目。第三节 肾脏病的常用检查方法
一、尿液检查
尿液检查是诊断泌尿系统疾病最常用的方法，一般以清晨第一次尿标本最理想。因特殊检查需要，如24小时尿蛋白测定、内生肌酐清除率、尿浓缩试验等，则需根据不同要求而收集不同时间尿液。一般检查尿标本量20ml即可，但有些试验则需要一定时间内的尿量总和，如1小时、4小时和24小时尿量等。留取的尿标本应立即送检，否则应做相应处理。
正常人新鲜尿液呈淡黄色，透明，无泡沫，有氨臭味，某些食物和药物可影响尿液的颜色。当出现病理性病变时，尿的颜色、浊度和气味等可出现异常。如血尿时尿色为红色，蛋白尿时尿液浑浊不清、泡沫多，乳糜尿、脓尿、白细胞尿时尿液混浊如乳白色。（一）尿比重与尿渗透压
尿比重与尿渗透压反映肾脏浓缩稀释功能。尿比重反映单位容积尿中溶质的质量，正常人的尿比重一般为1.010～1.030，高于1.020为浓缩尿，低于1.008为稀释尿。但很多因素可影响尿比重。尿渗透压反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数，较尿比重测定准确。成人尿渗透压为600～1000mOsm/（kg·HO）。禁水8小时后晨尿渗2透压＞700～800mOsm/（kg·HO）。当远端肾小管功能下降，尿渗2透压也下降，常低于280mOsm/（kg·HO）。2（二）尿pH值
正常尿液呈弱酸性，pH值约为6.5。但尿液的pH值与饮食关系密切，以植物性食物为主者，尿液常为碱性或中性，以动物蛋白为主者，尿液常为酸性，故尿pH值波动于5.0～7.0之间。碱性尿见于尿路感染、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、Ⅰ型肾小管酸中毒、药物（如碳酸氢钠、噻嗪类利尿药）等，酸性尿见于结核病、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、痛风、药物（如维生素C、氯化氨）等。泌尿系结核患者其pH值一般低于6.0，若高于6.5，则基本可排除该病的可能。（三）尿蛋白
正常人尿液常规检查，蛋白定性试验呈阴性反应，如出现阳性反应则为异常。常用的检查方法有定性试验和定量试验两种，前者受试验方法的敏感性以及尿量等的影响较大，不能准确反映尿蛋白排出的真实情况，因此只能对尿蛋白含量作大致的估计。对于尿蛋白阳性的患者，需进一步作24小时尿蛋白定量检查，以准确了解每天排泄的蛋白总量。肾小球病变多见大量和中度蛋白尿，非肾小球病变如小管-间质性病变、肾动脉硬化、尿路感染、尿路结石等多为轻度蛋白尿；但这并非绝对，一些肾小球肾炎患者可出现轻度蛋白尿，而非肾小球疾病患者也可能出现大量蛋白尿。临床上应根据各种资料做全面、综合分析，以免贻误病机。
测定尿液中一些特殊蛋白成分，对于早期发现疾病以及某些疾病的诊断具有一定的意义。如测定尿白蛋白可发现早期肾小球疾病和糖尿病肾病，本-周蛋白见于多发性骨髓瘤，β微球蛋白升高可见于肾2小管损害，尿溶菌酶增高可用于肾小管疾病的诊断等。（四）尿糖
正常人尿糖呈阴性反应，糖尿病患者血糖增高超过肾阈时，尿糖阳性，称为高血糖糖尿。肾脏疾病导致近端肾小管重吸收功能障碍（肾阈降低）时，虽然血糖正常，尿糖也呈阳性，称为肾性糖尿。测定尿糖的方法很简单，用尿糖试纸即可比较准确判断尿糖的严重程度。（五）尿沉渣检查
尿沉渣显微镜检查是一种简单、便利、廉价、安全无创伤的方法，可为诊断肾实质性疾病的活动性、严重性提供重要的价值，为临床常用的检查项目之一。
1.红细胞 一般以红细胞数≥3/HP为病理性。但目前临床常用的全自动生化仪以尿的血红蛋白含量换算成红细胞数，与传统的镜检方法比较，可能比较准确，因为已将破碎的红细胞计算在内。其换算的比率大约是：＞250/μl为++++，150/μl为+++，75/μl为++，50/μl为+，25/μl为±，＜10/μl为正常。但有时会出现＞250/μl而镜检只有+的情况，因此，若能将二者结合起来分析，可能会更客观地反映病情。
相差显微镜观察红细胞形态，对于鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿有重要的价值。普通显微镜油镜下也可清晰观察红细胞形态，在无相差显微镜的单位，可用普通显微镜代替。
2.白细胞 正常人离心后尿沉渣中白细胞＜5个/HP，1小时尿沉渣白细胞记数＜20万，超过以上指标者为异常，见于尿路感染如急、慢性肾盂肾炎，膀胱炎、尿道炎、泌尿系结核等。女性患者应注意排除白带的污染以防止出现假阳性，最好是留清洁中段尿。
3.管型 是由蛋白质、细胞和细胞碎片在肾小管内凝聚而成，表明病变在肾小球或肾小管，其基质成分是Tatum-Horsfall蛋白。常见的管型有以下几种：（1）透明管型：主要由Tatum-Horsfall蛋白组成。正常人偶可见，也可见于剧烈运动、重体力劳动和发热者，肾小球疾病、肾盂肾炎、高血压病、心力衰竭等，透明管型明显增多。（2）红细胞管型：提示出血来自肾实质，常为急性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎、过敏性间质性肾炎等。（3）白细胞管型：常提示肾间质炎症，是诊断活动性肾盂肾炎的有力证据，但急性肾小球肾炎早期也可见。（4）上皮细胞管型：主要由脱落的肾小管上皮细胞与Tatum-Horsfall蛋白组成，见于急性肾小管坏死、肾淀粉样变、中毒性肾损害以及肾小球肾炎等。（5）颗粒管型：可能是细胞崩解的产物或血浆蛋白与蛋白基质组成，见于急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等肾实质性病变。（6）蜡样管型：可能是细胞管型变性或淀粉样变性的上皮细胞溶解而成，见于晚期肾功能不全或淀粉样变性。（7）脂肪管型：为含有许多脂肪滴或脂肪变性的上皮细胞的管型，常见于肾病综合征。（六）尿液细菌学检查
对尿路感染的诊断有决定性意义，常用的有如下几种方法：
1.直接涂片 清晨第一次新鲜中段尿沉渣涂片，细菌数＞15/HP，则为尿路感染。如用新鲜中段尿直接涂片，每个油镜视野下见到一个或多个细菌，也表示存在菌尿。
2.细菌培养 应用清洁中段尿作细菌培养，若菌落数＜104/ml为无意义，＞105/ml为尿路感染，104～105/ml为可疑，应进行多次检查以明确诊断。（七）其他检查
1.尿沉渣找抗酸杆菌 阳性率低，如找到抗酸杆菌，有利于泌尿系结核的诊断，但可出现假阳性。反之，找不到抗酸杆菌也不能排除泌尿系结核。
2.亚硝酸盐试验 细菌可将硝酸盐还原成亚硝酸盐。亚硝酸盐试验阳性，通常提示尿中有大量细菌、特别是革兰阴性杆菌。结核菌无还原硝酸盐能力，故尿亚硝酸盐试验阳性者可基本排除泌尿系结核。
3.结晶 尿中结晶的形成与饮食、尿pH值等有关。新鲜尿液中有大量尿酸结晶，可能有尿酸结石，草酸钙、磷酸钙结石病人尿液中可有草酸钙、磷酸钙结晶。
4.乳糜试验 尿乳糜试验阳性，见于乳糜尿患者，常由于丝虫病、肾脏肿瘤、肾手术或肾外伤等引起。
5.尿蛋白圆盘电泳 对于确定蛋白尿的来源有一定意义。如以小分子蛋白为主则为肾小管性蛋白尿，以中分子、大分子蛋白为主则多为肾小球性蛋白尿，如出现各种分子量的蛋白，提示肾损害广泛，肾小球、肾小管均有病变。
6.尿纤维蛋白降解产物（FDP） 测定尿FDP，对于了解病情的轻重和进展、判断疗效以及观察肾移植的排异反应等，有参考价值。排除全身性凝血和纤维蛋白溶解现象后，若尿FDP升高，提示肾脏内有凝血和纤溶现象，有炎症活动，可考虑用抗凝治疗。在慢性肾小球疾病的治疗过程中，如尿FDP逐渐下降而转阴，表示病情好转；否则提示疗效不佳，预后较差。肾移植病人移植前尿FDP阴性且术后持续阴性，说明情况较好；如移植前尿FDP阳性，或虽为阴性但术后逐渐升高，多提示预后不良。
二、肾功能检查（一）肾小球滤过功能检查
1.内生肌酐清除率（Ccr） 肌酐是人体内肌酸的代谢产物，以比较稳定的速度产生和释放到血液中，由血液循环带到肾脏，从尿中排出体外。正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，原尿中的肌酐不被肾小管重吸收，但当血肌酐异常增高时，肾小管也可分泌部分肌酐，因此，Ccr并非十分理想地代表肾小球滤过率（GFR）的指标。血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，外源性肌酐对空腹血肌酐的影响很小，故目前检查一般不必素食。但由于Ccr比较接近GFR，而且测定简单、廉价、重复性好，故临床上仍被广泛使用。
内生肌酐清除率计算方法多采用Gockcroft-Gaulf公式计算，即Ccr=E×（140-年龄）×体重（kg）/72×Scr（mg/dl）。其中，男性E为1，女性为0.85。Scr1mg/dl=88.4μmol/L。
2.血肌酐（Cr） 当肾小球滤过功能明显下降、GFR为正常的50%时，血肌酐出现升高，故Cr不是反映GFR的敏感指标。但对于肾功能不全的患者，血肌酐的水平基本上可以反映肾功能的状况，是目前临床上应用最多、较好反映肾小球功能的指标。
3.尿素氮（BUN） 血中尿素氮是人体蛋白质代谢的终末产物，肝脏是生成尿素的最主要器官。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢以及肝功能情况。尿素主要经肾脏排出，每天由肾脏排出的尿素约为10～30g，其余小部分由皮肤排出。当GFR下降至正常的50%以上时，血中BUN才会升高，故BUN并非反映肾小球滤过功能的敏感指标。而且BUN水平受很多因素的影响，如感染、发热、消化道出血、高蛋白饮食等，均可使其水平升高。因此，临床上对于BUN升高者，应注意鉴别其原因，不能一概认为是肾小球滤过功能的下降。
4.血β微球蛋白（β-MG） β-MG是体内有核细胞产生的一种222小分子球蛋白，正常情况下可自由通过肾小球，然后在近端小管几乎全部被重吸收。当肾小球滤过功能下降时，血β-MG水平上升，故血2β-MG的测定是反映肾小球滤过功能的一个很好指标，且与年龄、性2别、肌肉组织的多少无关。
5.血清胱抑素C（Cystatin C） 胱抑素C（也称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C）是一种由120个氨基酸组成、分子量为13kD、非糖基化的小分子碱性蛋白，血浆中带正电荷。人的胱抑素C基因片段位于20号染色体上，其基因序列在大多数组织中能稳定表达，无组织特异性。人体几乎所有有核细胞均可产生胱抑素C，且生成速度稳定，不受炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响，临床上常采用测定内源性标志物，如血尿素氮和血清肌酐评估GFR，虽应用较为广泛，但这些内源性标志物并不是理想的反映GFR的指标。近年发现，胱抑素C可经肾小球自由滤过，在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢，不再重返血流，也不被肾小管上皮细胞分泌，肾脏是惟一清除循环中胱抑素C的器官，机体产生胱抑素C速率也相当恒定。研究资料已表明，胱抑素C是较血清肌酐有更高的敏感性和特异性，较为理想地反映GFR的内源性标志物。（二）肾小管功能检查
1.尿溶菌酶和β-MG 二者均为小分子蛋白质，均经肾小球自由2通过后几乎全部在近端肾小管被重吸收。如血中含量正常，尿中排泄增多，则可说明近端肾小管重吸收功能障碍。
2.尿渗透压 反映尿内溶质分子和离子的颗粒总和，应高于血渗透压。远端肾小管浓缩功能下降时，尿的渗透压常低于280mOsm/（kg·HO）。2
3.尿浓缩试验 观察机体在缺水状态下，远端肾小管浓缩尿的能力，方法简单而敏感，临床较为实用。方法为试验前一天晚上6时饭后禁食、禁水，睡前排尿。收集晨6、7、8点3次尿标本，测尿比重。正常人在这3次尿标本中至少有1次比重在1.026以上（老年人可为1.020），如尿比重低于1.020，表示浓缩功能减退。
三、免疫学检查
许多肾脏疾病、特别是肾小球疾病是免疫介导性疾病，因此，免疫学检查对于一些肾脏疾病的诊断有重要意义。现选主要项目简介如下。
1.血清免疫球蛋白 通常分为5类，即IgC、IgA、IgM、IgD和IgE。原发或继发性肾小球疾病如肾病综合征、狼疮性肾炎、肝硬化性肾小球病等，可有血清免疫球蛋白的异常。IgA肾病时约1/3患者血清IgA水平升高，多发性骨髓瘤患者可出现单株球蛋白异常升高，肾病综合征时常见血清IgG降低。但血清免疫球蛋白的测定对于肾小球疾病诊断的特异性差，其应用价值不高，临床上一般仅作参考。
2.血清蛋白电泳 肾病综合征是由于血清白蛋白降低，球蛋白相对增高。如γ球蛋白明显升高，多提示为继发性肾小球疾病所致。
3.血清补体 测定血清补体成分，对于某些肾脏病的诊断、疗效判断和预后等有重要意义。补体系统至少有13个成分，可经经典途径和旁路途径激活，临床最常用的指标有C、C和CH等。3450
急性肾炎时血清C、C和CH均下降，特别是C下降明显，但34503其减低的程度与病情的轻重及预后无关，8周后逐步恢复正常。如C3长期不能恢复正常，可能提示向慢性肾炎转化，预后不乐观。
膜增殖性肾炎时C、CH下降，其中Ⅱ型的发生率和降低程度350均较Ⅰ型严重，但降低的程度与病情的轻重及预后无关。本型患者血清C常长期在低水平，预后一般不好。3
狼疮性肾炎时血清C、C和CH均下降，其中血清C补体降低34503不但能作为判断狼疮是否活动的指标之一，而且与疾病的严重程度和预后相关。如果经治疗后血清C逐渐恢复正常，表示病情好转；否3则，提示治疗效果不好，预后不良。
其他继发性肾小球疾病如乙型肝炎相关性肾炎、肝硬化性肾小球病、冷球蛋白血症肾炎等，也可有血清C降低。3
4.循环免疫复合物（CIC） 对于肾脏病的临床应用价值有限，但对监测某些循环免疫复合物性肾炎的活动性，如狼疮性肾炎、急性肾炎、急进性肾炎等，有一定的意义。
5.细胞免疫 目前检查细胞免疫的方法很多，但测定外周血淋巴细胞的免疫功能，对于肾脏病的临床诊断和治疗意义不大，仅供参考。
6.其他 对于结缔组织疾病引起的继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、硬皮病肾损害、干燥综合征肾损害、多发性皮肌炎肾损害等的诊断，检测血清抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗Sm抗体、抗SS-A和抗SS-B抗体、抗SCL-70抗体和抗JO-1抗体等有重要价值，临床怀疑该类疾病时，应选择相应检查项目。
四、影像学检查（一）X线检查
1.腹部平片 对于了解肾脏的大小、形态、位置等，特别是发现尿路结石有相当价值，可作为肾脏病常规检查方法之一。但应注意在检查的前一天晚上8点钟后禁止饮食，并服用植物性泻剂，常用中药番泻叶10～15g，500ml开水泡服，达到缓泻即可，以便清除肠内粪便，提高X线片的质量，一般不主张用灌肠方法。
2.静脉肾盂造影（IVP） 凡疑为肾实质、输尿管、膀胱有梗阻性病变时，可作IVP检查。但对于碘过敏和过敏体质患者、多发性骨髓瘤、严重肝肾功能损害、严重心力衰竭、嗜铬细胞瘤以及恶液质患者，应为禁忌。造影前应先照腹部平片，并作碘过敏试验。碘试阳性者，可改用非离子造影剂，但价格昂贵。目前常用的造影剂为60%的泛影葡胺，成人一般用量为20～40ml，可与等量的50%葡萄糖注射液混合后，于5分钟内将造影剂缓慢静脉注射完毕。此时在输尿管下段加压迫带，并分别于注射后5、15、30分钟各摄片一次。
3.逆行肾盂造影 对于常规静脉肾盂造影不满意，血尿患者疑有膀胱、输尿管、肾盂肾盏有占位性病变，怀疑肾盂肾盏、输尿管畸形而不能肯定者，可考虑作逆行肾盂造影检查。但由于本方法需将导管经膀胱镜插入输尿管中，为创伤性检查，不但会给病人带来很大痛苦，而且可能引起尿路感染。因此，应严格掌握适应证，对尿路感染、结核、尿道狭窄等，均不宜行逆行造影检查。
4.肾血管造影（1）肾动脉造影：通过经皮股动脉穿刺插入导管的方法，将造影剂注入肾动脉，从而清楚显示双侧肾动脉的情况，适用于肾血管性高血压、肾血管病变、肾肿块性质以及用其他方法无法确诊的血尿。近年来使用数字减影血管造影技术，不用插管，显示清晰，节省费用，临床受到广泛重视。（2）肾静脉造影：通过经皮股静脉穿刺插入导管的方法，将造影剂注入双侧肾静脉以诊断肾静脉疾病。适用于肾静脉血栓形成、肾静脉内瘤栓形成以及肾内外肿块压迫肾静脉，特别对肾病综合征合并肾静脉血栓形成有较高的特异性。（二）电子计算机体层摄影（CT）
由于CT检查具有很高的分辨率，不用造影剂也能较好地显示肾脏组织，特别适用于肾功能不全者，因此，临床上被广泛应用。对于肾及肾区肿块的定位定性诊断、肾创伤、其他检查方法如B超等不能确诊的患者，均适合做CT检查。但CT检查昂贵，常需用造影剂增强扫描，对肾小球疾病的诊断价值有限，临床上宜根据病情需要而定。（三）磁共振成像（MRI）
对肾脏实质性肿块的诊断价值与CT相似，但对肾血管病变、特别是肾静脉血栓形成有较高的诊断价值。但MRI检查昂贵，应严格掌握适应证。（四）B型超声检查
肾脏疾病常规的检查项目之一，能较好显示肾脏的大小、形态、内部结构、肾脏及其周围的各种病变。由于B超检查无痛苦、无创伤、对肾功能无影响、迅速而可复性强，是临床上比较理想的检查方法。常用于肾下垂、肾先天性异常（孤立肾、异位肾、马蹄肾、肾发育不良）、肾囊肿、多囊肾、肾积水、肾结石、肾肿瘤、肾外伤、肾脓肿、肾周围脓肿、肾移植后急性排异反应、弥漫性肾脏病等疾病的诊断以及用于肾穿刺活检定位。（五）放射性核素肾图
简称肾图，可了解总肾功能、分侧肾功能、上尿路通畅情况等，一般无禁忌证，对碘剂造影过敏者也可应用。临床常用于尿路梗阻、肾功能不全、肾血管性高血压、肾移植监测等。正常肾图包括陡然上升的放射性出现a段，聚集b段和排泄c段。b段上升良好，峰形锐利，峰时多在2～3分钟，c段近视指数规律下降。
异常肾图通常有三种类型：[1]功能受损型：a段有不同程度的减低，b段不同程度的上升缓慢，c段下降延缓，受损严重时不见明显的b、c段而呈低水平线。[2]排出不良型：整个图形呈不对称的抛物线状，b段上升正常或缓慢，c段下降明显延缓。[3]无功能型：a段较正常低30%以上，不见b段上升，只见放射性逐渐下降，且低于正常。
五、肾活检
肾活检，即肾脏活体组织检查，是获取肾脏组织标本的重要手段之一，对于明确诊断、指导治疗、判断预后等具有重要的意义。可分为开放肾活检、经静脉活检和经皮肾穿刺活检三种，临床最常用的为经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）。以下就经皮肾穿刺活检做一介绍。（一）适应证
1.急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化、疑为急进性肾炎，急性肾炎治疗2～3个月后病情无好转。
2.原发性肾病综合征 最好是在应用激素前做肾活检，以便正确指导临床用药。
3.无症状血尿而以畸形红细胞为主，临床诊断不清。
4.持续性无症状蛋白尿而诊断不清。
5.继发性或遗传性肾脏病，临床无法确诊；或临床虽然已确诊，但病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义。急性肾功能衰竭，临床无法确定其病因。肾移植后出现肾功能明显减退而原因不清，或严重排异反应而决定是否切除移植肾。（二）禁忌证
明显出血倾向、重度高血压、精神病或不配合者、孤立肾应列为绝对禁忌证；而活动性肾感染、肾肿瘤、多囊肾或肾脏大囊肿、肾积水、过度肥胖、重度腹水、心功能衰竭、游走肾、肾脏明显萎缩等应列为相对禁忌证。（三）肾穿刺方法
肾穿刺定位的方法有经验定位、B型超声定位和静脉肾盂造影电视荧屏定位等，常用的穿刺针有切割针（Vim-Silverman分叶针、Tru-Cut槽形针）、负压吸引-切割针（Lee吸引-切割针、Tru-Cut吸引，切割针），穿刺枪（Bard Biopsy穿刺枪、Roth穿刺枪）等。其中，穿刺枪能自动完成取材操作，使用简单，取材成功率高，并减少并发症，越来越受到临床医师的欢迎。
1.术前准备 做出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间检查以了解有无出血倾向；查Ccr、Cr、BUN以了解肾功能情况；B超检查了解肾脏大小、位置、活动度、有无结石、钙化等；患者要练习憋气及卧床排尿；手术当日半流质1天；立止血1u，术前30分钟静脉注射；备好肾穿刺针、肾穿刺包；生理盐水500ml，75%酒精500ml，2%普鲁卡因100ml。
2.穿刺步骤 病人排空小便后，取俯卧位，腹下垫一个约10cm厚的硬枕，以将肾压向背侧。穿刺点一般选右肾下极，用B超定位，并确定进针的深度。局部消毒、铺巾，并逐层局麻至肾被膜。消毒B超穿刺探头后，在B超穿刺探头引导下进针，达到肾被膜时，令患者屏住呼吸，迅速按下开关，即可获取肾脏组织。一般行穿刺2次，以保证有足够的肾脏病理标本。
3.术后处理 穿刺结束后，立刻压迫穿刺部位3～5分钟，用纱块敷盖，外再以腹带或大绷带包捆。卧硬板床24小时，头6小时需绝对仰卧。术后6小时再肌注立止血1u。测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，共4次，以后每4小时测1次，共3次。嘱多饮水，注意观察尿液变化。常规服用抗生素3天。
获取的肾标本立即用生理盐水纱布包裹并置于冰块冷冻的容器中，尽快送作光镜、电镜和免疫荧光镜检查。（四）常见并发症
肾穿刺活检是一种有创伤性的检查方法，常见的并发症有血尿、肾周血肿、疼痛、动静脉瘘、感染等，但一般多不严重。目前在B超引导下用穿刺枪进行肾穿刺的方法，只要做好术前、术中和术后工作，操作熟练，一般是很安全的。第二章 治疗调养第一节 急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一种常见的肾脏疾病。它多为急性起病，临床表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿以及氮质血症等。由于其表现为一组临床综合征，又称为急性肾炎综合征。本病可发生于任何年龄，但以儿童为多见。
急性肾小球肾炎可由多种原因引起，目前公认以链球菌感染后的急性肾炎最为多见。链球菌感染中以呼吸道感染最为常见，其次为皮肤感染。除链球菌外，其他病因如细菌、病毒、霉菌、原虫等感染，也可引起急性肾炎综合征，其临床表现与急性链球菌后肾炎相似。本文主要描述急性链球菌感染后肾炎。目前认为，引起链球菌感染后急性肾小球肾炎的病原体是溶血性链球菌A族12型中的致肾炎菌株。细菌抗原进入机体激发抗体产生，结果是在循环中或原位形成的抗原-抗体复合物沉积于肾小球毛细血管壁上激活补体，引起肾损害。
本病的急性期特征性病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾脏较正常增大，光镜下可见肾小球内皮细胞及系膜细胞弥漫性增生，常伴有中性粒细胞及单核细胞浸润，偶见上皮下沉积物，电镜可见电子致密物呈驼峰状沉积于上皮下，免疫荧光可见IgG和C呈3颗粒状沉积于毛细血管壁及系膜区，偶见IgM、IgA、Cq轻微沉着。1临床表现为急进性过程者，则可见广泛的新月体形成。
一、临床特点
急性肾炎多见于儿童，男多于女，上呼吸道感染后常有1～3周潜伏期，皮肤感染者潜伏期较长，为3～6周，平均14～20天。本病起病急，病情轻重不一，除有乏力、食欲减退、恶心、腰部钝痛外，主要临床表现有以下症状。
1.水肿 约90%以上的急性肾炎患者有水肿，程度可轻可重，从面部、眼睑轻度水肿到全身水肿，甚至发生腹（胸）水。
2.高血压 约70%患者在发病第1周内即有高血压，多由于水钠潴留所致。可见轻、中度高血压。利尿治疗后渐可恢复正常，偶尔可见严重高血压，甚至高血压脑病。
3.尿的改变 尿的改变是急性肾炎必有的症状。[1]尿量减少：在患病之初，尿量即明显减少，可少尿（24小时尿量少于400ml）甚至短期无尿（全日尿量少于100ml），若超过3天以上无尿，则表示病情严重。[2]血尿：绝大部分患者有镜下血尿，约1/3可有肉眼血尿。肉眼血尿通常在尿量增多时消失，镜下血尿可持续较长时间，尿中红细胞多为严重变形的红细胞，此外还可见红细胞管型，为急性肾小球肾炎的重要特征。[3]蛋白尿：几乎全部患者都有蛋白尿，多数为+～+++，约75%的患者尿蛋白＜3.0g/24h，约不到20%的患者每日尿蛋白超过3.5g，常为非选择性蛋白尿。[4]尿沉渣中还常见肾小管上皮细胞、白细胞，偶有白细胞管型及大量透明和颗粒管型。
4.少尿和氮质血症 50%患者可发生少尿和氮质血症，仅有极少数严重的急性肾炎才会出现急性肾衰。
5.并发症（1）心力衰竭：原因为水钠潴留、高血压加重了心脏负担以及毛细血管通透性增高，心肌间质水肿，可能还有免疫反应所致的血管炎性心肌改变，损害了心脏功能。急性肾炎的心力衰竭常是急骤发生的，往往左右心衰症状同时出现，乃是造成死亡的最常见并发症。（2）高血压脑病：当急性肾炎患者发生高血压时，血压突然加重，收缩压上升至200mmHg以上，出现剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、视力模糊、黑，随后有癫痫样抽搐、痉挛。眼底检查见视网膜动脉极度收缩、视乳头水肿，表明有脑水肿和脑血液循环障碍，严重者可在发作中死亡。（3）急性肾功能衰竭：持续性少（无）尿的急性肾炎，可引起急性肾功能衰竭。（4）继发感染：患者常因上呼吸道感染或因心功能受累而容易并发肺感染，以致加重病情。
二、诊断要点
急性肾小球肾炎的诊断主要根据病史及体征、化验检查。中山医科大学、北京医科大学拟定的诊断标准为：[1]过去无肾炎病史，症状出现在前驱感染后2～3周。[2]有水肿、高血压、血尿、蛋白尿等肾炎表现。[3]好发于青少年和幼童。[4]多数经4～8周症状好转以至痊愈。
三、西医治疗
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
1.一般治疗 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复后逐步增加活动。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需要限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白尿摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭需限制液体入量。
2.治疗感染灶 病初可注射青霉素，反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（蛋白尿少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除。
3.对症治疗 包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。经休息、低盐和利尿后高血压仍控制不满意者，可加用降血压药物。
4.透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.风热证 临床表现为恶风发热，鼻塞流浊涕，咽痛，或咳嗽，面浮肢肿，或全身浮肿，小便短赤，关节酸楚，舌红，苔薄腻或薄黄，脉浮数或弦数。治以疏风清热，利水消肿，方以银翘散加减（银花、连翘、荆芥、浮萍、板蓝根、白花蛇舌草、白茅根、小蓟、车前子）。高热者，加生石膏、知母；咽痛甚者，加山豆根、马勃、麦冬；咳嗽重者，加桔梗、炒杏仁。
2.风寒证 临床表现为恶寒无汗，发热不高，咳嗽，面浮肢肿，或全身浮肿，小便短少，舌苔薄白，脉浮紧或弦。治以祛风散寒，宣肺利水，方以麻桂五皮饮加减（麻黄、桂枝、生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、杏仁、车前子）。方中麻黄、桂枝发汗散寒；麻黄配杏仁使肺气能宣能降；桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓、车前子行气利水消肿。尿血多者，加小蓟、茜草根、白茅根；纳呆腹胀、舌苔白腻者，加厚朴、苡仁。
3.湿热证 临床表现为面浮肢肿，小便短赤，口干苦，皮肤上有脓疱疮，舌苔薄黄或黄白腻，脉弦或数。治以宣肺解毒，清热利湿，麻黄连翘赤小豆汤合二妙丸加减（炙麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、苍术、黄柏、石韦、生苡仁）。方中麻黄、连翘、赤小豆、杏仁宣肺解毒；苍术、黄柏、石韦、生苡仁清热利湿。咳嗽重，加桔梗、川贝；尿血甚者，加白茅根、茜草根；皮肤疱疮，加地肤子、白鲜皮、苦参。
4.下焦热盛证 临床表现为心烦口渴，尿血鲜红或洗肉汤样尿，舌红少苔，脉沉数。由于风热内侵，风去热存，热留下焦，以致心烦口渴，尿血鲜红或洗肉汤样，舌红少苔，脉象沉数。治以清热泻火，凉血止血，方以小蓟饮子加减（小蓟、生地、滑石、淡竹叶、藕节、炒蒲黄、当归、栀子、白茅根、女贞子）。方中小蓟、藕节、白茅根凉血止血；炒蒲黄收敛止血；栀子清热泻火；滑石、竹叶利水通淋；当归引血归经；生地、女贞子凉血养阴。咳嗽者，加桔梗、杏仁；水肿甚者，加车前子、冬瓜皮。
5.阴虚证 临床表现为水肿已退，口干或有低热盗汗，腰酸，小便黄，大便干，舌红少苔，脉细数。水湿化热，久留伤阴，水肿虽退，阴液亏虚之象明显，故口干或有低热盗汗，腰酸，小便黄、大便干，舌红少苔，脉细数为阴虚有热之象。治以滋阴补肾，方以六味地黄汤加减（生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、地骨皮、女贞子、白茅根）。方中熟地、地骨皮、女贞子滋阴补肾；山茱萸温补肝肾；山药、茯苓健脾渗湿，白茅根利尿。咽干痛，加玄参、射干；镜下血尿，加茜草根。
6.气虚证 临床表现为水肿已退，或晨起面部稍肿，神疲乏力，腰酸，纳呆，舌淡红，苔薄，脉细。治以健脾益气，方以参苓白术散加减（党参、黄芪、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子肉、石韦、生苡仁、陈皮、砂仁、枳壳、杜仲）。方中党参、黄芪、白术、莲子肉健脾益气；山药、白扁豆、茯苓、生苡仁健脾益气，且兼渗湿；陈皮、砂仁、枳壳理气醒脾；石韦、生苡仁利湿降浊；杜仲补肝肾，强腰膝。腰酸痛重者，加牛膝、川断；镜下血尿，加白茅根、茜草根；尿蛋白不除者，加芡实、金樱子。（二）单方验方
1.鱼腥草汤 鱼腥草15g，倒叩草30g，半枝莲15g，益母草15g，车前草15g，白茅根30g，灯心草10g。本方具有清热解毒、活血利水之功效，可用于急性肾小球肾炎有浮肿、血尿或小便黄赤，发热，口苦等表现者。
2.玉米须60g，水煎服。玉米须甘、平，归膀胱、肝、胆经，功可利水消肿，利湿退黄。《岭南采药录》谓其“又治小便淋沥沙石，苦痛不可忍，煎汤频服。”适用于急性肾小球肾炎浮肿者。
3.陈葫芦15～30g，水煎服。葫芦，甘，平，归肺、肾经，功可利水消肿。《滇南本草》谓其可“通淋，除心肺烦热。”适用于急性肾炎浮肿者。
4.四草汤 鱼腥草、白花蛇舌草、车前草、益母草各15g，石韦、冬葵子各10g，白茅根30g。每剂煎3次，共取药液500ml，分3次服，10天为1个疗程。治疗湿热型急进性肾炎的浮肿、血尿、蛋白尿等症状。（三）药膳食疗方
1.薏苡杏仁粥 薏苡仁30g，杏仁（去皮）10g，冰糖少许。将薏苡仁加水适量，武火煮沸，再改文火煮至半熟，放入杏仁，继续用文火熬熟，加入冰糖即成。适用于急性肾炎风水证。
2.生地茅根粥 生地黄15g，白茅根30g，大枣10枚，大米100g。将生地黄、白茅根水煎取汁，同大米、大枣煮粥。每日1剂，分2次食用。可清热泻火，凉血止血。适用于急性肾炎之心烦口渴，尿血鲜红或洗肉水样。
3.鲤鱼冬瓜汤 鲤鱼1条，赤小豆30g，冬瓜1500g，大葱5棵。鱼去鳞及内脏并洗净，加水5碗与赤小豆、冬瓜、大葱共同煮至3碗汤。每日1剂，连服7～8天，吃鱼喝汤后盖被发汗。适用于恶寒发热、头晕、咽喉肿病，小便不利、色黄或赤等，以利水为主。4.姜皮冬瓜车前汤 姜皮6g、冬瓜皮30g、车前草15g，3味药加水同煎，去渣饮汤，每日2次。适用于急性肾炎浮肿明显，身体困重者。
五、生活调养
1.生活习惯 发病后应以卧床休息为主，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常时，才可逐渐进行室内活动。血肌酐恢复正常后可逐渐增加活动量，至少3个月内应避免剧烈体力劳动和运动。休息对防止症状加重、促进疾病好转十分重要。若尿蛋白和尿红细胞迁延数月持续存在，此时可逐步增加活动量，但仍不能从事重体力劳动、脑力劳动，学生则应休学。
2.饮食调适 急性肾炎发病期间，饮食宜清淡，可给予富含维生素的低盐饮食，维持足够的热量，保持氮平衡。忌食海鲜、辛甘、生冷、油腻之物。蛋白质摄入量应保持在每日1g/kg左右，有氮质血症者应限制蛋白的摄入（每日＜0.6g/kg），食盐摄入量每日2～3g，直至利尿开始。水肿重而尿少者，还应控制入水量，每日水的总摄入量为前一日尿量加阴性失水500ml为宜。第二节 急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）是一组病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿（或少尿）性肾功能衰竭，预后恶劣的肾小球肾炎的总称。本病占肾活检病人的2%～5%，男女比例为2:1，可发生于任何年龄，但以青、中年较多见。本章主要讨论原发性急进性肾炎。
急进性肾小球肾炎有多种原因，概括地讲分为两类：原发性和继发性急进性肾炎，其中继发性急进性肾炎占多数。通常将有明确发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。病因不明者则称之为原发性急进性肾炎。原发性急进性肾炎半数以上患者有前驱上呼吸道感染史，其中仅少数具有典型链球菌感染表现，其他患者呈病毒性呼吸道感染表现。
原发性急进性肾炎是一种免疫损伤性弥漫增生性新月体性肾炎，其抗原可能与感染、自身免疫、碳氢化合物等有关。根据血清抗体及免疫病理，本病的发病机制可分为3个类型：[1]Ⅰ型，不伴有肺出血的抗肾小球基底膜（GBM）型，为抗GBM抗体与GBM抗原相结合激活补体而致病。本类型的早期常伴有循环抗GBM抗体阳性。[2]Ⅱ型，为免疫复合型，因肾小球内免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。此类患者常有前驱上呼吸道感染史。[3]Ⅲ型，为非免疫复合物型。50%～80%该型患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害），肾脏可为首先受累，甚至惟一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。近年来，根据患者血清ANCA的检测又可进一步将本病分为5型，在原Ⅰ型中约有30%患者发现ANCA呈阳性，被归为Ⅳ型；在原Ⅲ型中有20%～50%患者的ANCA呈阴性，被归为Ⅴ型。在我国，以Ⅱ型最常见。
本病的病理类型为新月体性肾小球肾炎。光镜的特征性表现为广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有新月体形成，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体，导致肾小球荒废。免疫病理学检查是分型的主要依据，Ⅰ型IgG及C呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ3型IgG及C呈颗粒状沉积于系膜区及膜毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无3或仅微量免疫沉积物。电镜下可见Ⅱ型电子致密物在系膜区及内皮下沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物。
一、临床特点
原发性急进性肾炎起病急骤，其主要临床特点为：
1.起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿。
2.有血尿、蛋白尿、管型尿。100%的病例有血尿，尿常规检查可见大量红细胞或肉眼血尿。部分病人因大量蛋白尿而导致肾病综合征。
3.可有浮肿，高血压常较轻。
4.常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症。
5.肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。
6.发病前无慢性肾脏病病史。
7.免疫学检查，Ⅰ型患者血清抗GBM抗体阳性（阳性率70%～95%）；Ⅱ型患者血清循环免疫复合物及冷球蛋白常呈阳性，伴血清补体降低；Ⅲ型由微血管炎引起者血清ANCA阳性。
二、诊断要点
凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。本病确诊需依靠肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎，须根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，才能确立诊断。
三、西医治疗
包括针对急性免疫介导性炎症变化的强化治疗，以及针对肾病变后果的对症治疗两个方面。尤其强调在早期做出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。
1.强化治疗（1）强化血浆置换疗法：应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清抗体（如GBM抗体、ANCA）或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换10次左右。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1mg/（kg·d），2～3个月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺2～3mg/（kg·d）口服，累积量不超过6～8g]，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后大量合成而造成反跳。（2）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：为强化治疗之一。甲泼尼龙0.5～1.0g溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3～5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，方法同前。
2.替代疗法 凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。强化治疗无效的晚期病例或肾功能无法逆转者，则有赖于长期维持透析治疗。肾移植应在病情静止半年后进行。对水钠潴留、高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.邪热犯肺证 临床表现为面浮肢肿，发热，头痛，咳嗽，咽干咽痛，纳呆恶心，或心慌气短，小便黄赤短少，舌质红，苔黄，脉浮滑而数。治以宣肺解表，清热解毒，银翘散加减（银花、连翘、蒲公英、板蓝根、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草、丹参、赤芍、白茅根、车前子）。尿血重者，加丹皮、大蓟、小蓟；咳嗽甚者，加前胡、桔梗、杏仁；大便秘结者，加生大黄；重度水肿、气急、胸闷不能平卧者，可合用葶苈大枣泻肺汤。
2.湿热内蕴，阴虚阳亢证 临床表现为头晕耳鸣，心烦寝差，咽干痛，面目浮肿，身困乏力，纳呆腹胀，或恶心欲吐，口干唇燥，尿少赤或血尿，大便干，舌黯偏红，苔薄黄或黄腻，脉濡数或弦数。治以益气养阴，清热降浊，方以参芪滋肾汤加减（太子参、黄芪、生地、女贞子、旱莲草、当归、赤芍、川芎、苍术、黄柏、川牛膝、白茅根、大黄）。咽红作痛者，加射干、牛蒡子、麦冬；纳呆腹胀甚者，加厚朴、砂仁；恶心呕吐、大便干结者，加枳实、竹茹。
3.脾肾衰败，邪毒内蕴证 临床表现为少尿或无尿，精神萎靡，面色晦黯，浮肿，纳呆，泛恶呕吐，气味秽浊，或并见肤痒及各种出血，甚则神昏抽搐，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑或无力。治以温肾健脾，解毒祛邪降浊，方以温肾解毒汤（紫苏、党参、白术、半夏、六月雪、绿豆、丹参、熟附子、生大黄、砂仁、生姜、黄连）。泛恶呕吐、苔腻满布者，加竹茹、旋复花；浮肿甚者，加车前子、猪苓；神昏者，加菖蒲、郁金。（二）单方验方
1.药浴疗法 麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g，加水适量煮沸20分钟，倒入大盆中或浴盆内，洗浴30分钟，并不断加热水以保持温度，使周身汗出，每天1次。本法可使体内多余水分及毒素从汗腺排出，从而达到缓解病情的作用。
2.中药灌肠 适用于急进性肾小球肾炎肾功能不全者。药用大黄、槐花、崩大碗各30g，加水适量煎成300ml左右保留灌肠，每天1～2次。具有通腹泄浊、解毒祛瘀，降低血肌酐、尿素氮作用。方法：患者俯卧或右侧卧位，肛管涂以石蜡油后插入肛门直达结肠（深达20cm以上），将药液置以灌肠器中徐徐注入，或用注射器缓慢推注。灌肠液滴入后，宜卧床休息，使药液在结肠保留30～60分钟。注意事项：灌肠前患者先排便；灌肠液温度以接近体温为宜；有消化道出血者，宜暂停本法。（三）药膳食疗方
1.赤豆鲤鱼汤 赤小豆60g，鲤鱼500g，葱20g，姜15g，盐少许。将赤小豆洗净，去杂质；鲤鱼去鳞、内脏，洗净；葱切段，姜切片。赤小豆、鲤鱼、姜、葱、盐放入炖锅内，加水2000ml。锅置武火上烧沸，用文火炖熬至赤小豆熟透即成。每日2次，吃鱼肉喝汤。既可以佐餐也可单食。本方以清热解毒，利水消肿为主。
2.清暑利尿汤 百合20g，山楂15g，莲叶20g，绿豆50g，白糖30g。将百合洗净，山楂切片，莲叶切丝，绿豆洗净，锅内加水2000ml，备用。将莲叶放入锅内，煎煮30分钟，除去莲叶不用，加入山楂、百合、白糖，武火再烧沸，文火煎煮30分钟即成。代茶饮用。本法可清热利尿，消暑祛湿。
五、生活调养
1.生活习惯 急进性肾小球肾炎属泌尿系统危急重症之一，故本病病后宜绝对安静、卧床休息；同时应鼓励患者树立战胜疾病之信心，保持心情畅和，密切配合治疗，以期早日康复。同时预防各种外感疾病、皮肤疮疡疖肿的发生，积极治疗原发疾病，注意避免使用对肾脏有害的药物。
2.饮食调适 当水肿严重而少尿时，应根据尿量决定入水量，一般标准为前一天的总出量加500ml。水肿明显伴高血压时应严格限制食盐，在临床症状消失后可低盐饮食（3g/d）。在肾功能受损，出现氮质血症时，要严格控制蛋白的摄入量，每天约20～30g，并以优质蛋白为主，如动物蛋白、鸡蛋、牛奶等。平时蔬菜宜食萝卜、刀豆、马兰头、冬瓜、丝瓜之类。水果宜选择梨、枇杷、荸荠、藕等。忌烟、酒、毛笋及一切辛辣刺激和油腻，煎、炒、酸醋腌制过的食物，并忌食海腥、带鱼、橡皮鱼等。第三节 隐匿性肾小球肾炎
隐匿性肾小球肾炎（简称隐匿性肾炎），又称无症状性血尿和（或）蛋白尿，是一组肾小球疾病的临床诊断。患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为蛋白尿或（和）肾小球性血尿。多数患者于体检中偶然被发现。目前，多将隐匿性肾炎分为[1]无症状性血尿；[2]无症状性血尿和蛋白尿；[3]无症状性蛋白尿3类。本病病程较长，预后较好。临床上发病年龄以20～30岁为多，男性多于女性。
隐匿性肾炎的病因尚不清楚，部分患者于上呼吸道炎症后很快出现血尿，有的甚至为肉眼血尿。据此推测，这部分患者可能与链球菌感染有关。肾小球系膜细胞轻、中度增生或局灶增生性等，为隐匿性肾炎患者典型的病理改变特征。根据免疫病理表现，又将系膜增生性肾小球肾炎分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。
一、临床特点
隐匿性肾炎起病隐匿，临床症状很少，一般无水肿、高血压等肾炎症状，肾功能亦无损害，其主要表现为尿的异常。
1.持续性蛋白尿 尿蛋白+～++，多数在每日1g以下，较多者也不超过2g，尿沉渣中可有颗粒管型，并可有少量红细胞，这种尿改变可持续多月以至多年而不出现其他临床症状。
2.反复性发作肉眼血尿 患者平时尿检多无异常，但在诱因（如发热、咽炎、手术、过劳、受冻、药物损害等）影响下，数小时至4天内（多为1～2天），突然出现肉眼血尿，经数天后血尿消失，但过一段时间后，血尿又可再发。
3.持续性蛋白尿和血尿 患者除有持续性蛋白尿外，尿中红细胞较多，亦易在诱因影响下血尿加重。部分病例偶可出现轻度水肿和短暂性血压升高，但诱因过后，又可恢复到原来的隐匿状态。这一类型的预后一般较差，较容易缓慢发展至肾功能不全。
二、诊断
隐匿性肾炎的诊断主要根据症状及体征、化验检查。其诊断标准为：
1.持续性尿改变，特别是轻度蛋白尿，而无水肿、高血压和肾功能异常。
2.反复发作性肉眼血尿，发作过后血尿基本消失，而无肾结石、动脉硬化、肾肿瘤病变。
3.过去有肾炎史可作为参考。
三、西医治疗
隐匿性肾炎无特殊疗法，但应采取以下措施：（1）对患者应定期（至少每3～6个月1次）检查，检测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更需加强监测。（2）保护肾功能，避免肾损害的因素。（3）对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.脾肾气虚证 临床表现为面色偏白，精神疲乏，晨起轻度面浮，腰酸，纳食减少，舌偏淡，脉细弱（以蛋白尿为主要表现）。治以健脾益气，补肾固精，方以补中益气汤合五子衍宗丸加减（党参、黄芪、白术、茯苓、当归、陈皮、砂仁、枸杞子、菟丝子、覆盆子、金樱子）。尿血者、加小蓟，白茅根；夹瘀血者，加益母草、川芎。
2.阴虚火旺证 临床表现为小便色赤带血，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便干燥，舌红少苔，脉细弦（以血尿为主要表现）。治以滋阴清热，凉血止血，方以知柏地黄丸合二至丸加减（知母、黄柏、生地、女贞子、丹皮、槐花、茯苓、山药、赤芍、白茅根、旱莲草、小蓟、生甘草）。夹湿热加石韦、滑石；夹瘀血加益母草、丹参；兼气虚加太子参、生黄芪。
3.湿热内蕴证 临床表现为小便混浊，胸脘烦闷，口苦口干，或见尿血，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，分清别浊，方以萆分清饮加减（萆、黄柏、苍术、茯苓、车前子、石菖蒲、薏仁）。血尿者，加茜草、白茅根、小蓟；夹瘀者，加益母草、丹参；尿蛋白者，加蝉蜕、芡实。（二）单方验方
1.《圣惠方》载：“治血淋，脐腹及阴茎涩痛，麻根10枚，捣碎，以水2大盏，煎取1大盏，去滓，分为二服”。
2.邓铁涛经验方 黄芪30g，龟甲30g，山药15g，薏苡仁15g，玉米须30g。适用于蛋白尿者。
3.时振声经验方 太子参15g，女贞子、墨旱莲各10g，生侧柏、马鞭草、益母草各30g，白茅根20g，忍冬藤30g，大蓟、小蓟各6g。水煎服，每日1剂。主治肾炎血尿。
4.二皮车前饮 生姜皮5g，冬瓜皮15g，车前草15g。水煎分2次服，每日1剂，用于急性肾炎初期，出现水肿、少尿、胸闷、恶心症状的患者。（三）药膳食疗方
1.芡实白果煨猪肾 芡实30g，白果（去壳）10个，猪肾1个。将猪肾剖开，除去筋膜，洗净，与上述两种药物同时放入瓦煲内，加适量清水，煮熟后加食盐调味，喝汤吃猪肾。
2.莲子粥 莲子20g，糯米或粳米100g。莲子浸泡去心，磨粉后与糯米或粳米煮粥，每日2次，作为早晚餐用。可养心益肾固涩，用于肾炎蛋白尿。
3.竹茅饮 淡竹叶10g，白茅根30g。煮汤代茶饮。可用于肾炎血尿。
4.黄芪糯米粥 黄芪50g，糯米100g。先将黄芪煮汁，去渣，再煮糯米为粥，分早、晚2次服用。用于急性肾炎恢复期气虚而见水肿、蛋白尿者。
5.茅根赤小豆粥 鲜茅根200g，粳米100g，赤小豆50g。先将茅根煎汁去渣，再以汁煮粳米、赤小豆为粥，分2～3次服用，或每隔1日1剂。用于急性肾炎并发水肿血尿者。
五、生活调养
1.生活习惯 避免劳累，节制房事，预防感冒，避免使用肾毒性药物。吸烟对于肾衰竭的危险性呈剂量依赖性关系，因此应控制吸烟。预防感冒，预防过敏并控制扁桃体炎，必要时行扁桃体切除术。在病情稳定阶段可适当运动，增加机体抵抗力。
2.饮食调适 本病病情时轻时重，反复发作，迁延不愈，因此在饮食方面要有所忌宜。饮食中蛋白质要适中，过多的蛋白质摄入会加重肾脏的负担，使肾功能不全或恶化，但过少又可能导致营养不良和低蛋白血症。通常每日摄入的蛋白以每千克体重0.5g蛋白质计算为宜。对肾功能不全的病人，食盐不超过6g为好，除非有严重的心衰、浮肿及高血压，否则戒盐对病人不利。多吃些富含纤维素的食物，对大便畅通、排泄有利。忌食辛辣刺激食物，戒烟酒。第四节 慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是由多种病因引起，具有不同病理改变，原发于肾小球的一组疾病。其临床特点为病程长，病情发展缓慢，有蛋白尿和（或）血尿、管型尿及不同程度高血压、水肿和（或）缓慢进行性肾功能损害。本病可发生于不同年龄，以中、青年为居多。虽然急性肾炎可以发展成慢性肾炎，但大多数慢性肾炎由病理类型决定其病情。
大多数慢性肾炎的病因不清楚，急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程超过1年可转入慢性肾炎。慢性肾炎患者中不足15%～20%有明确的急性肾炎病史，而大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。
由于慢性肾炎不是一个独立的疾病，其发病机制不尽相同。大部分是免疫复合物疾病，可由血液循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原（外源性种植抗原或肾小球固有抗原）与相应抗体在肾小球局部形成复合物激活补体等炎症介质，从而引起组织损伤。后期，免疫的起始因素可能终止，非免疫介导的肾损害在慢性肾炎的发生与发展中也占有一定的地位，可能包括下列因素：[1]肾小球病变引起的肾内动脉硬化；[2]血流动力学代偿性改变（高灌注、高滤过）引起的肾小球损害；[3]高血压对肾小球结构和功能影响，加速了肾小球硬化；[4]肾小球系膜区的超负荷状态引起系膜区增殖、硬化。
系膜增生性、膜性、系膜毛细血管性、局灶硬化性等为慢性肾小球肾炎患者典型的病理改变。
一、临床特点
慢性肾炎起病潜隐，进展缓慢，临床表现可轻可重或时轻时重。但总的来说，是不停顿地逐渐发展至肾功能衰竭。其主要临床特点为：
1.水肿 患者均有不同程度水肿。水肿程度可轻可重，在缓解期亦可完全缓解。
2.高血压 有一部分慢性肾炎患者会有高血压症状，血压升高可持续性，亦可间歇出现，以舒张压升高（高于90mmHg）为特点。
3.尿的改变 尿改变几乎是慢性肾炎患者必有的症状，蛋白尿最为常见，可从“±”到“++++”不等，其中一部分为选择性，另一部分则选择性差，在尿沉渣中有程度不等的红、白细胞和颗粒、透明管型。急性发作时，血尿明显，甚至可有肉眼血尿。
4.贫血 慢性肾炎患者在水肿明显时，有轻度贫血，可能与血液稀释有关。临床可见头晕，乏力，心悸，面色苍白，唇甲色淡等症状体征。
5.肾功能不全 慢性肾炎肾功能不全主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。临床上可见少尿或无尿，恶心呕吐，纳呆乏力，嗜睡，皮肤瘙痒等症状。
6.并发证（1）心肌损害：可由高血压、贫血并发的动脉硬化等多种因素引起，包括心脏扩大、心电图异常、心律紊乱，严重时可出现心力衰竭。（2）合并感染：慢性肾炎病人因身体抵抗力差，容易并发感染，尤以泌尿道和呼吸道感染为多见，临床表现常不明显，诊断及治疗较困难。
二、诊断
典型慢性肾炎诊断不难，主要根据病史及体征、化验检查即可确诊。其诊断标准为：
1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情的发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。
2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。
三、西医治疗
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。
1.积极控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。治疗原则：[1]力争把血压控制在理想水平 蛋白尿≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压可控制放宽到130/80mmHg以下。[2]选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降血压药物。
2.限制食物中蛋白及磷的摄入量 肾功能不全、氮质血症患者应限制蛋白及磷的摄入量。
3.用抗血小板药 大剂量双嘧达莫（300～400mg/d）、小剂量阿司匹林（40～300mg/d）有抗血小板凝集的作用。
4.糖皮质激素和细胞毒药物 鉴于慢性肾炎一般为临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，故此类药物是否应用应区别对待。一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻微受损、肾体积正常、病理类型较轻、蛋白尿较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。
5.避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素等），均可损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.肺肾气虚，水湿内聚证 临床表现为面色萎黄且见浮肿，少气无力，易感冒，腰脊酸痛，舌淡，苔白润，有齿印，脉细弱。治以益气固表，利水活血。方以玉屏风散合防己黄芪汤加减（黄芪、白术、防风、茯苓、泽泻、益母草、泽兰叶、白僵蚕、蝉蜕）。方中黄芪、白术、防风益气固表；防风、茯苓、泽泻利水消肿；益母草、泽兰叶利水活血，血水同治；白僵蚕、蝉蜕祛风而消尿蛋白。尿血重者，加丹皮、白茅根、小蓟；水肿者，加车前草。
2.脾肾阳虚，水湿泛滥证 适用于临床表现为面色白，畏寒肢冷，浮肿明显，神疲倦怠，遗精阳痿或月经失调，腰脊酸痛或胫酸腿软，纳呆或便溏，舌淡胖，有齿印，脉沉细或沉细无力。治以温肾健脾，利水活血法。方以济生肾气汤化裁（黄芪、太子参、桂枝、巴戟天、茯苓、山药、泽泻、车前子、益母草、泽兰叶、白僵蚕、蝉蜕）。方中黄芪、太子参益气；桂枝、巴戟天温阳化气以启利水之机；茯苓、山药、泽泻、车前子健脾利水；益母草、泽兰叶活血利水；白僵蚕、蝉蜕祛风而消除尿蛋白。全身中度以上水肿或胸腹水者，加黑白丑、椒目、大腹皮；风热外感者，可与银翘散合方。
3.滋补肝肾，潜阳活血法 适用于肝肾阴虚，湿热留恋证。临床表现：眩晕耳鸣，目睛干涩或视物模糊，五心烦热，腰脊酸痛或梦遗或月经失调，小便短涩，大便不畅，舌红少苔，脉弦细或细数。肝开窍于目，肾开窍于耳，肝肾阴虚，虚阳上亢则眩晕耳鸣，目睛干涩或视物模糊；肾虚精亏，湿热留恋，则口干咽燥，腰脊酸痛或梦遗或月经失调，小便短涩，大便不畅。阴虚有热，故见五心烦热，舌红少苔，脉弦细或细数。方以杞菊地黄汤加减[枸杞、杭菊花、生地、山药、山萸肉、知母、女贞子、川（怀）牛膝、丹参、益母草、白僵蚕、蝉蜕]。方中枸杞、菊花、生地、知母、女贞子、山萸肉、牛膝滋阴潜阳泻水；山药补益脾肾；丹参、益母草活血利水而不伤阴血；白僵蚕、蝉蜕祛风消蛋白。咽痛者，加玄参、桔梗、牛蒡子；皮肤疖肿疮疡者，加蚤休、地肤子、银花；小便涩痛不利者，加车前草、白茅根、石韦；苔厚腻者，加薏仁、佩兰、石菖蒲。
4.益气养阴，清热活血法 适用于气阴两虚，瘀血内阻证。临床表现：面色无华或面色晦黯，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热。口干舌燥或长期咽痛，咽部黯红，舌偏红，少苔，脉细或细数或细涩。久病耗气，阴血亦亏，血脉为之阻滞，则见面色无华或面色晦黯，气虚则少气乏力或易感冒；阴虚则午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红；气阴虚，则见舌偏红少苔，脉细；阳虚内热，血脉不畅而脉细数或细涩。方以参芪地黄汤加味（生黄芪、太子参、生地、山茱萸、茯苓、山药、丹皮、泽泻、女贞子、丹参、益母草、蝉蜕、防风），方中黄芪、太子参益气；生地、山茱萸、女贞子、丹皮滋阴清热；茯苓、山药、泽泻健脾利水；丹参、益母草活血行水；蝉蜕、防风祛风消尿蛋白。瘀血内阻明显者，加水蛭、地龙；血压高者，加天麻、川（怀）牛膝。（二）单方验方
1.玉米须水 15岁以下慢性肾炎患者，可用玉米须60g洗净，煎汤代茶，作1日量，渴即饮之，不拘次数，勿饮其他饮料，到晚上入睡时若饮不完，次日早晨倒去，再煎新汤饮之。要逐日坚持，切勿间断，饮到1个月时作检查，观察病情的趋向，若见效果，再继续服用3个月则可望痊愈（《岳美中医案》）。
2.芡实合剂（岳美中经验方） 芡实30g、白术12g、茯苓12g、山药15g、菟丝子24g、金樱子24g、黄精24g、百合18g、枇杷叶9g、党参9g，用水3碗半煎成1碗，分2次服用，每日1剂。用于肾炎脾肾俱虚型蛋白尿。
3.玉米须60g、海金沙30g、马鞭草60g，水煎服。具有清热解毒之功。适用于慢性肾炎水肿，小便不利，或尿中有红、白细胞者。
4.益母草（干）125g，加水800ml，煎至300ml，去渣分4次服，隔3小时服1次。益母草可活血调经，利尿消肿，清热解毒。适用于肾炎水肿，小便不通，尿血等证。（三）药膳食疗方
1.生姜大枣粥 鲜生姜12g，大枣6枚，粳米90g。生姜洗净后切碎，用大枣、粳米煮粥。每日2次，做早、晚餐服用，可常年服用。适用于轻度浮肿，面色萎黄者。
2.鲤鱼汤 鲜鲤鱼1条，重约500g，去肠杂，加生姜15g、葱15～30g、米醋30ml，共炖，不放盐，吃鱼喝汤。适用于慢性肾炎水肿久不消退者。
3.金针木耳汤 干黄花菜150g，黑木耳20g，冬笋50g，盐、葱、香油、味精各适量。注意黄花菜一定要用干的，以免中毒。制作方法：将黄花菜用开水浸泡5分钟备用，将黑木耳洗净后加水煮30分钟，捞出备用；将冬笋切成薄片备用；锅内加入清汤或高汤，放进黄花菜、木耳、冬笋、盐和葱花，煮15分钟，加入味精、香油即可出锅。每日1剂，佐餐用。本方可和胃利肾，利尿止血，养肝明目。适用于慢性肾炎水肿、失眠、吐血、尿血等病人。
4.虫草炖老鸭 老鸭1只，去毛和内脏，虫草15g，加水适量，炖烂，喝汤吃肉，有提高血浆蛋白，提高免疫力，利水消肿的作用。
五、生活调养
1.生活习惯 确诊为慢性肾炎的开始阶段，不论症状轻重，均应注意适当休息，定期随访观察病情变化；病情好转后方可从事轻体力工作，并避免重体力劳动，活动量应缓慢增加。同时患者应树立与疾病斗争的信息和勇气，密切配合治疗，战胜疾病。
2.饮食调适 慢性肾炎的饮食治疗应根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入量，如果病程长、肾功能正常者，食物中的蛋白质不必严格限制，但每天不宜超过1g/kg体重，优质蛋白质要达到50%以上。慢性肾炎肾功能不全患者应根据肾功能减退程度控制蛋白摄入量，一般应限制在每天30～40g，多给予优质蛋白，如瘦肉、鸡蛋和牛奶等。由于部分患者限制了蛋白质的摄入，其热能的供给要以碳水化合物和脂肪为主要来源，能量供给视劳动强度而定。成人每日可供给30～35kcal/kg体重，并满足病人活动的需要。严重水肿及高血压时，钠盐的量要控制在每日3g以下，甚至给予无盐饮食，一般以低盐为宜。慢性肾炎患者忌食咸菜、酱豉、腌制食品。肾脏疾病患者伴有高血压、贫血症状者不宜摄入肥肉、蛋黄、动物肝脏等高脂肪、高胆固醇食品。尽量减少辛辣刺激性食物，如多种香料、胡椒、辣椒、咖喱、芥末等。减少高嘌呤食物的摄入，如动物的肝、肾、脑及鱼卵、沙丁鱼等。第五节 肾病综合征
肾病综合征不是一独立的疾病，而是肾小球疾病中的一组临床综2合征。典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5g/1.73m体表面积）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症，诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征，在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。
许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤，导致肾病综合征，其在临床上分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。
成人的2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性。按病理诊断主要包括：微小病变性肾病，系膜增生性肾炎（IgA肾病），膜性肾小球肾炎（膜性肾病），系膜毛细血管增生性肾炎（膜增生性肾炎）和局灶节段性肾小球硬化症。
继发性肾病综合征的原因为：感染、药物（汞、有机金、青霉胺和海洛因等）、毒素及过敏、肿瘤（肺、胃、结肠、乳腺实体瘤和淋巴瘤等）、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肾淀粉样变及糖尿病肾病等。成人肾病综合征的1/3和儿童的10%可由继发性因素引起。
一、临床表现
1.蛋白尿 正常成人每天尿蛋白质排泄量不超过150mg。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜异常所致。
2.低白蛋白血症 低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丢失白蛋白，但二者并不完全平行，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。
3.水肿 水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关。然而例外的情况并不少见。机体自身具有抗水肿形成能力，其调节机理为：[1]当血浆白蛋白浓度下降，血浆胶体渗透压下降的同时，组织液从淋巴回流大大增加，从而带走组织液内的蛋白质，使组织液的胶体渗透压同时下降，两者的梯度差值仍保持正常范围。[2]组织液水分增加，则其静水压上升，可使毛细血管前的小血管收缩，从而使血流灌注下降，减少了毛细血管床的面积，使毛细血管内静水压下降，从而抑制体液从血管内向组织间逸出。[3]水分逸出血管外，使组织液蛋白浓度下降，而血浆内蛋白浓度上升。鉴于淋巴管引流组织液蛋白质的能力有限，上述体液分布自身平衡能力有一定的限度，当血浆胶体渗透压进一步下降时，组织液的胶体渗透压无法调节至相应的水平，两者间的梯度差值不能维持正常水平，才产生水肿。
4.高脂血症 肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇（Ch）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）明显升高，甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-Ch）升高。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）浓度可以升高。在疾病过程中各脂质成分的增加出现在不同的时间，一般以Ch升高出现最早，其次才为磷脂及TG。除数量改变外，脂质的质量也发生改变，各种脂蛋白中胆固醇/磷脂及胆固醇/甘油三酯的比例均升高。载脂蛋白也常有异常，如ApoB明显升高，ApoC和ApoE轻度升高。脂质异常的持续时间及严重程度与病程及复发频率明显相关，长期的高脂血症可在肾病综合征进入恢复期后持续存在。肾病综合征时脂质代谢异常的发生机理：[1]肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加。[2]脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍。[3]尿中丢失HDL增加。在肾病综合征时，HDL的ApoA-Ⅰ可以有50%～100%从尿中丢失，而且患者血浆HDL增加而HDL减少，说明HDL在转变323为较大的HDL2颗粒之前即在尿中丢失。肾病综合征患者的高脂血症对心血管疾病发生率的影响，主要取决于高脂血症出现时间的长短、LDL/HDL的比例、高血压史及吸烟等因素的影响。长期的高脂血症，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠状动脉粥样硬化的发生，增加患者发生急性心肌梗死的危险性。近年来，高脂血症对肾脏的影响已引起了不少学者的重视。脂质引起肾小球硬化的作用已在内源性高脂血症等的研究中得到证实。脂代谢紊乱所致肾小球损伤的发生机理及影响因素较为复杂，可能与下述因素有关：肾小球内脂蛋白沉积、肾小管间质脂蛋白沉积、LDL氧化、单核细胞浸润、脂蛋白导致的细胞毒性致内皮细胞损伤、脂类介质的作用和脂质增加基质合成。
5.并发症（1）感染：肾病综合征患者对感染抵抗力下降最主要的原因是：[1]尿中丢失大量IgG。[2]B因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷。[3]营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。[4]转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。[5]局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。在抗生素问世以前，细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一，严重的感染主要发生在儿童和老人，成年人较少见。临床上常见的感染有：原发性腹膜炎、蜂窝织炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染诊断成立，应立即予以治疗。（2）高凝状态和静脉血栓形成：肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，Ⅴ因子、Ⅷ因子、Ⅹ因子、纤维蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的黏附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态的原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液黏滞度增加。
肾病综合征时，当血浆白蛋白小于2.0g/dl时，肾静脉血栓形成的危险性增加。多数认为血栓先在小静脉内形成，然后延伸，最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成，在膜性肾病患者中可高达50%，在其他病理类型中，其发生率为5%～16%。肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状，但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重，或对治疗反应差。由于血栓脱落，肾外栓塞症状常见，可发生肺栓塞。也可伴有肾小管功能损害，如糖尿、氨基酸尿和肾小管性酸中毒。明确诊断需做肾静脉造影。Doppler超声、CT、MRI等无创伤性检查也有助于诊断。血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成，血中α2-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。外周深静脉血栓形成率约为6%，常见于小腿深静脉，仅12%有临床症状，25%可由Doppler超声发现。肺栓塞的发生率为7%，仍有12%无临床症状。其他静脉累及罕见，动脉血栓形成更为少见，但在儿童中，尽管血栓形成的发生率相当低，但动脉与静脉累及一样常见。（3）急性肾衰：急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：[1]血流动力学改变。肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降非常敏感，故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰。[2]肾间质水肿。低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿，肾间质水肿压迫肾小管，使近端小管包曼囊静水压增高，GFR下降。[3]药物引起的急性间质性肾炎。[4]双侧肾静脉血栓形成。[5]血管收缩。部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高，肾素使肾小动脉收缩，GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。[6]浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管，可能是参与肾病综合征急肾衰机制之一。[7]肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合，裂隙孔消失，使有效滤过面积明显减少。[8]急进性肾小球肾炎。[9]尿路梗阻。（4）肾小管功能减退：肾病综合征的肾小管功能减退，以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收，使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。（5）骨和钙代谢异常：肾病综合征时血循环中的维生素D结合蛋白（Mw65000）和维生素D复合物从尿中丢失，使血中1，25（OH）维生素D水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受，因而23肾病综合征常表现有低钙血症，有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎。在肾病综合征进展的肾衰所并发的骨营养不良，一般较非肾病所致的尿毒症更为严重。
二、诊断要点
临床上凡具有大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿、高脂血症即可诊断为肾病综合征，前二者须必备。
三、西医治疗
1.一般治疗 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必须氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每千克体重不应少于126～147kJ（30～35kcal）。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前不再主张应用。
水肿时应低盐（＜3g/d）。为减轻高脂血症，应少进食富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。
2.利尿消肿 低蛋白血症是本病水肿的主要原因，故尿少水肿甚者，可适当输注人血红蛋白，增加血浆胶体渗透压，以扩容、利尿。但不宜长期大量使用白蛋白。利尿剂可选用呋塞米、安体舒通等，有经验指出低分子右旋糖酐500ml与呋塞米40～100mg联合静点，常可达到良好的利尿消肿效果。
3.糖皮质激素 该药可能是通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而发挥治疗作用。应用皮质激素治疗本病的原则是初足量、减药慢、维持长。目前最常用的是泼尼松。首始量为1mg/（kg·d），晨起顿服，持续用药8～12周，然后减量，每2～3周撤减原剂量的10%。当减至最小剂量后（成人0.5mg/（kg·d），小儿1mg/（kg·d）），应将2日量改为隔日晨起顿服，此后视个人情况作较长期的持续治疗或十分缓慢的减量。进入激素维持治疗阶段（泼尼松隔日0.4mg/kg）时，应坚持服药半年或更长时间。肝功能不良者，应该用泼尼松龙。对激素治疗完全无效者，在排除影响疗效的因素后，应尽快减量，以便停药。对激素治疗缓解后又复发者，可仍按前述方案从首始治疗阶段重新开始治疗，且维持治疗阶段应更长，一般为12～18个月。
4.细胞毒药物 目前临床最常用的是环磷酰胺。成人口服每天100～150mg，或隔日静注200mg，总量为6～8g。也可用环磷酰胺冲击治疗，每月静脉滴入800～1000mg/次，总量为6～8g。此后每3～6个月再用环磷酰胺600～800mg加强一次，持续1～3年，从而提高疗效。环磷酰胺的近期毒副作用有骨髓抑制、肝功能损害、脱发、出血性膀胱炎，故宜定期检查血常规及肝功能。
5.环孢素A（CyA） CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂，其作用已在器官移植中获充分肯定。目前临床报道对儿童及成人的难治性肾病综合征有较好的近期疗效，病理类型以微小病变型和膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎较肯定。一般起始剂量每天在5～7mg/kg，见效后逐渐减量，用药前3个月最好能做血药浓度监测，以便调整剂量，如无条件，可做肾功能监测，用药中血肌酐升高应警惕CyA中毒可能。疗程一般3～6个月。此药副作用主要在肾、肝毒性。一般不宜长期用以治疗难治性肾病综合征，更不宜轻易地作为肾病综合征的首选用药。
6.骁悉（MMF） 诱导剂量：1～2g/d，持续治疗3个月后减量，0.5g/d后维持治疗6～12个月，不良反应较少。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.风热犯肺证 临床表现为一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热、头痛身痛、咳嗽、咽痛、小便不利、舌红苔黄、脉浮数。治以宣肺利水，方以越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减（麻黄、石膏、鱼腥草、黄芩、连翘、白茅根、杏仁、赤小豆、冬瓜皮）。方中麻黄、石膏辛凉宣达，以祛在表之风热，又加鱼腥草、黄芩、连翘、白茅根、杏仁、赤小豆、冬瓜皮清上通下，淡渗利湿，使积聚之水液表里分消。若表邪解，可去麻黄、石膏。尿检仍有蛋白或红细胞，加黄芪、益母草。
2.脾肾阳虚证 临床表现为面色白，形寒肢冷，遍身悉肿，按之没指，甚者可伴有胸腹水，乃至胸闷气急，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。治以温阳利水，方以真武汤合五苓散（炮附子、白术、茯苓、生姜、白芍、桂枝、泽泻、猪苓、甘草）。方中附子温肾壮阳为主药；白术、茯苓健脾燥湿；生姜温散水气；白芍酸敛，既能敛阴扶营，又能缓急止痛，使利水不伤阴；桂枝助膀胱气化；泽泻、猪苓利水渗湿；甘草调和诸药。兼恶寒无汗，发热头痛，咳嗽鼻塞等风寒外感者，去生姜、白术，加麻黄、细辛；阳虚水泛、喘促不能平卧，加葶苈子、大枣。
3.肝肾阴虚证 临床表现为浮肿不甚，但口干，咽部疼痛，头目昏眩，腰酸尿赤，手足心热，舌红，脉细弦数。治以滋补肝肾，清化水湿，以杞菊地黄丸合二至丸加减（枸杞子、菊花、地黄、山茱萸、山药、女贞子、丹皮、旱莲草、茯苓、泽泻、白茅根）。方中枸杞子、菊花、地黄、山茱萸、山药、女贞子补肝肾；丹皮、旱莲草清血络，退虚热；茯苓、泽泻、白茅根行水道，消水肿。水肿较甚者，加车前子、冬瓜皮；尿血，加仙鹤草、茜草。
4.气阴两虚证 适用于临床表现为全身浮肿，下肢尤甚，伴神疲气短、腹胀纳差、手足心热、口咽干燥、腰酸腰痛、头晕头痛、舌质淡红有齿痕、苔薄、脉沉细或弦细。治以益气养阴法，以参芪地黄汤加味（党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、川芎）。方中党参、黄芪补气健脾；生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮滋补肾阴；丹参、川芎活血而防因虚致瘀。兼有湿热，加黄柏、石韦；尿血加白茅根、茜草。
5.气滞水停证 临床表现为全身浮肿较重，反复发作，腹胀明显，胸闷气短，恶心呕吐，尿少，尿黄，舌红，苔薄黄，脉弦滑。治以行气利水，方以鸡鸣散加减（槟榔、陈皮、苏叶、生姜、木香、桔梗、车前子、柴胡）。方中槟榔行气祛湿；柴胡、陈皮、木香疏肝理气；苏叶、生姜宣散湿邪；车前子利水。尿血者，加白茅根、茜草；湿热重者，加黄柏、石韦；气虚者，加黄芪。
6.湿热壅滞证 临床表现为全身浮肿，面红气粗，口苦口黏，口干不欲饮，或痤疮感染，或继发疮疖，小便短涩，大便不畅，舌尖边红，苔薄黄腻，或苔黄，脉滑数或弦数畅。治以分利湿热法：方以疏凿饮子加减（羌活、大黄、商陆、泽泻、赤小豆、川椒目、槟榔、大腹皮、茯苓皮、甘草）。方中羌活，风药胜于上；大黄、商陆、泽泻、赤小豆、川椒目攻逐渗利，前后分消，导湿热于下；槟榔、大腹皮、茯苓皮疏理气机，化水湿，以增强疗效；甘草调和诸药。皮肤疮疡热肿者，加银花、地肤子；大便干燥不通者，倍大黄，加火麻仁。（二）单方验方
1.鱼腥草100～500g（干品），加水1000ml，浸泡半小时后代茶饮，每日1剂，3个月为一疗程。用于肾病综合征各种中医证型。
2.黑大豆丸 黑大豆250g，怀山药60g，苍术60g，茯苓60g。共研细末，水泛为丸。每次6～9g，每日2～3次。适用于肾病综合征恢复期。
3.龙须茶 玉米须60g，白茅根、赤小豆各30g，煎汤代茶饮。适用于肾病综合征之湿热蕴结型。（三）药膳食疗方
1.鲍鱼煲鸡 取去皮下脂肪的鸡肉100g，鲍鱼30g。加水适量，放入瓦煲内，猛火煮沸，然后用慢火熬煮。加少许食盐调味，汤肉一起服用。因本药膳含有大量蛋白质，每日进食不宜过多，对已有明显肾功能减退者，此食疗方慎用。
2.玉米须、枸杞子炖水鱼 取鲜玉米须100g、枸杞子15g、水鱼1只（400g左右）。将水鱼处理干净后带壳一齐同药材放入炖盘中，加水适量，慢火炖熟后，加少许食盐调味（切忌加盐过多），汤肉一起服用。主要用于有明显水肿患者。
3.黄芪鲤鱼汤 鲤鱼250g（1尾），生黄芪30g，赤小豆30g，砂仁10g，生姜10g。先以适量水煎药，30分钟后去渣，并将已去除内脏洗净的鲤鱼放入药汤中，不放盐，煎沸后用文火炖之，以40分钟为宜。鱼、汤同食。疗程一般不少于10天。适用于肾病综合征之脾肾、气阴两虚型。
五、生活调养
1.生活习惯 注意休息，适当参加体育活动，留意气候变化，及时增减衣被，避免受寒，预防感冒。
2.饮食调适 多食新鲜水果、蔬菜，忌食辛辣油腻、煎炸之品。大量饮水或进食流质食物，加速水液代谢，以清利毒素，促进湿热的化解。但对肾功能低下病人，则应限制饮水量。多食清淡之瓜果、蔬菜，如西瓜、冬瓜、梨、芹菜、莲藕等。尿酸盐结石患者，应少吃动物内脏、家禽肉类、甲壳动物以及扁豆之类；可多吃低嘌呤类食物，如玉米面、芋粉、麦片、藕粉、蛋类；常饮茶水。磷酸盐结石患者，可吃酸性食品，如乌梅、梅子、山楂等；草酸盐结石者，应少吃竹笋、菠菜、毛豆、苜蓿等含草酸多的食物。禁食生葱、韭、生蒜、辣椒、生姜等辛辣刺激食品；忌烟酒刺激。第六节 IgA肾病
IgA肾病是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检察肾小球系膜区有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积的原发性肾小球疾病，其特征是反复发作的肉眼和（或）持续性镜下血尿，诊断的确立有赖于在系膜区有明显的IgA沉积。1968年Berger首先描述本病，故又称Berger病。现已作为一个独立的临床-病理综合征。IgA肾病的分布有较明显的地域特征，即在亚洲、澳洲及南欧等地区国家患病人数较多，占原发性肾小球肾炎患者的20%～50%，而在美洲及中、北欧国家的患病人数较少，占10%～20%。在我国IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一，占30%～40%。IgA肾病多发于青少年人群。
目前有关IgA肾病的病因及发病机制尚无定论，鉴于IgA肾病的免疫病理改变特征及在部分患者血中可有IgA免疫复合物水平的增高，多数学者认为IgA肾病属免疫复合物性肾炎，但IgA肾病的致病抗原至今尚不清楚。本病典型病理表现在光镜下常见系膜细胞增生、基质增多，常呈局灶节段性分布。轻微者则只有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生（常有局灶节段性加重）。约20%病例可出现新月体，通常不超过30%肾小球。若新月体超过50%肾小球，则为急进性IgA肾病。免疫荧光镜下，可见在肾小球系膜中呈弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积物。
一、临床特点
1.一过性反复发作的肉眼血尿，在呼吸道感染后1～3天内发生，每次持续数小时至数日，此后，病人有不同程度的血尿和（或）蛋白尿。本类型占本病约20%，多见于小儿。
2.表现为无症状性尿异常，持续性或间歇性镜下血尿，多有轻度（＜1g/d）蛋白尿，偶有管型。此类型最常见，约占60%。
3.少数病人表现为慢性肾炎。
4.7%～15%病人表现为肾病综合征。
5.约有50%患者血清IgA升高，而血清补体成分正常。
二、诊断要点
1.前驱感染发生后数小时至3天，出现肉眼血尿，或单纯镜下血尿，或伴有轻度至中度蛋白尿。
2.肾活检呈系膜增生性肾炎，免疫病理检查在系膜区以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒状沉积。
3.排除其他继发性IgA肾病。
三、西医治疗
本病确切发病机制尚不清楚，其临床经过、病变程度差异很大，故在治疗方面需根据个体情况做相应处理。目前其治疗原则基本是以缓解、消除临床症状，改善实验室检验指标和镜下病理所见为目的。（一）急性期治疗
1.有急性上呼吸道感染的病人，应选用无肾毒性的抗生素控制上呼吸道感染。
2.如果肾活检提示为细胞性新月体肾炎，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物以强化治疗。（二）慢性期治疗
1.感染的预防和治疗 对肉眼血尿反复发作且与上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎关系明确者，可考虑行扁桃体切除术，手术前后2周需使用抗生素。此外，避免抗原性食物的摄入也是减少抗原刺激的方法之一。
2.单纯性血尿 预后较好，无须特殊治疗，但须定期密切随访。应避免过度劳累和感染，避免使用肾毒性药物。
3.肾病综合征 病理改变轻者可选用激素和细胞毒药物，常有较好疗效；病理改变较重者，疗效常较差，尤其大量蛋白尿难以控制的患者，肾脏病变呈持续性发展，预后差。
4.高血压 积极降压治疗可延缓病变发展，可选用ACEI类或ARB类药物以减少蛋白尿（肾功能下降时慎用），可延缓肾衰发展。
5.慢性肾功能不全 按肾衰处理。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.风热外感证 临床表现为咽干咽痛，口干喜饮，或有发热，无畏寒，肉眼血尿或尿黄赤而有镜下血尿，或有尿频、尿热，舌质红、苔薄黄，脉浮数。治以疏风散热，清上治下法。方以银蒲玄麦甘桔汤（金银花、蒲公英、玄参、麦冬、桔梗、甘草）。尿血重者，加白茅根、大小蓟、益母草，咳嗽者，加桑白皮、黄芩。
2.气虚血瘀证 临床表现为神疲乏力，面色萎黄，或有纳差腹胀，肢凉便溏，镜下血尿，舌质淡黯，脉沉细。治以益气健脾，活血化瘀。方以补中益气汤加味（党参、黄芪、白术、茯苓、当归、川芎、益母草、升麻、柴胡、陈皮、砂仁、甘草）。肉眼血尿，加白茅根、大小蓟；兼有湿热，加黄柏、石韦；素易感冒，加防风。
3.下焦湿热，邪扰肾络证 临床表现为腰酸腰痛，尿黄短赤，甚者尿血鲜红，尿频不爽，脘闷腹胀，纳差，大便溏而不爽，苔黄腻，脉弦细或细数。清利湿热，解毒通淋。方用小蓟饮子（小蓟、藕节、蒲黄、生地、当归、栀子、滑石、淡竹叶、通草、甘草）。湿热重者，加石韦、萆；尿血明显者，加白茅根、槐花、旱莲草。
4.脾肾气虚，精微不固证 临床表现为面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，腰膝酸软，尿色清长多沫，夜尿频多，舌淡齿痕，脉象沉弱。治以益气健脾，固肾摄精。方以参苓白术散加减（党参、茯苓、黄芪、白术、扁豆、陈皮、砂仁、山药、苡米、桔梗、莲子肉、金樱子、芡实）。偏于肾虚者，加菟丝子、巴戟天；兼有湿热者，加石韦、车前子。
5.气阴两虚，湿热瘀阻证 临床表现为面色淡黄，全身乏力，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，舌质略红有齿痕，可有瘀斑、瘀点，脉沉细。治以益气滋肾，活血清利。方以参芪地黄汤加味（党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、石韦、益母草、丹参、刘寄奴、白茅根）。湿热重者，加黄柏、晚蚕沙；偏阳虚者，加巴戟天、菟丝子。
6.风热外感，肺失宣降证 临床表现为面目浮肿，咽痛咽红，口干喜饮。或兼见肉眼血尿，尿色黄赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治以宣肺利水，清热凉血。方以越婢汤合五皮饮加减（麻黄、杏仁、生石膏、陈皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、车前草、白花蛇舌草、益母草、白茅根、大小蓟）。热象重者，加黄芩、银花；尿中有红细胞者，加茜草、槐花、旱莲草。（二）单方验方
1.新鲜白茅根，约500g，洗净，加水4大碗煮一沸，移锅置炉旁，候10多分钟，视茅根若不沉水底，再煮一沸，又移锅置炉旁，片刻视其根皆沉水底，其汤即成。去渣，可加红糖少许，当茶饮。适用于IgA肾病，以血尿为主要表现者。
2.阿胶15g（熔）、蒲黄12g（布包），水煎服，用于IgA肾病，以血尿为主要表现者。
3.苎麻根10根约30g，水500ml煎取200ml内服，具有清热利尿止血功效，可用于IgA肾病尿血患者。
4.琥珀粉6g，灯心、薄荷各煎汤调下。具有清热利水、活血化瘀功用。用于IgA肾病瘀血内阻型血尿患者。（三）药膳食疗方
1.丝瓜饮 老丝瓜一段，将丝瓜洗净熬水，不拘时凉饮水。有凉血止血功效。适用于热伤血络而引起的尿血。
2.茅根车前饮 白茅根、车前子各50g，白糖25g，水煎服。可用于治疗湿热型尿血。
3.土茯苓乌龟汤 乌龟1只，土茯苓90g。将龟放于热水中，使其排尿，然后将之杀死，切开洗净，去内脏，与土茯苓、水适量煮食，可加少许盐调味。适用于湿热型患者。
4.莲子粉粥 莲子肉去皮带心50g、桂圆肉30g，冰糖适量，调成糊状煮成粥，每晚临睡前食1小碗。具有补益心肾，安神固肾作用。可用于治疗心肾两虚，尿血日久患者。
5.虫草乌鸡汤 冬虫夏草10g，乌鸡1只，鹌鹑蛋10个。炖食之，每周1～2次。适用于气虚不摄者。
五、生活调养
1.生活习惯 IgA肾病在急性发作期，应注意适当休息，避免较强体力劳动和剧烈的体育活动，同时患者应坚持积极治疗，定期检查观察病情变化。平时多饮水，情志舒畅，预防感冒，积极治疗感冒及疥疮等皮肤疾患。
2.饮食调适 蛋白质的摄入应根据病情而定。若病人有肾功能不全，应限制蛋白质的摄入，若尿素氮超过60mg/dl时，每日蛋白质供给量以每千克体重0.5g摄入，并采用牛奶、鸡蛋等高生物价蛋白质，以减轻肾脏排泄氮质的负担；若有严重肾功能不全、氮质血症时，需进一步减少蛋白质的摄入，为减少主食中非必需氨基酸的摄入，可用玉米、淀粉、藕粉、麦淀粉等代替主食；若无上述情况或病情好转时，逐渐增加蛋白质的摄入量，每日每千克体重可供给蛋白质1g。碳水化合物和脂肪摄入，一般可不加限制，要保证充足的热量供给。有浮肿及高血压症状的病人，应依病情分别采用少盐、无盐或少钠食品。持续少尿伴高血钾的患者，要避免含钾量高的食品，如水果及各种果汁等。第七节 过敏性紫癜性肾炎
过敏性紫癜性肾炎是一种以坏死性小血管炎为基础病变的免疫性疾病，皮肤、关节、胃肠道和肾脏是其主要的受累器官。过敏性紫癜引起的肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎（简称紫癜性肾炎）。过敏性紫癜导致肾受累的比例为20%～100%，男性患者多于女性，常发儿童和青年人。
紫癜性肾炎的病因可为细菌、病毒及寄生虫感染，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。其发病机制主要是过敏原（食物、药物、细菌、病毒、毒素等）引起免疫复合物形成并沉积于肾脏，诱发免疫性损伤和血管炎症。本病一般病理学的特征是细小动脉的血管炎症，即血管内皮细胞肿大、增殖以及血管周围的多形核白细胞、单核细胞及少数嗜酸性白细胞浸润，常常伴有血管坏死、血栓形成，病变严重者血管周围可见出血。在病变血管及肾小球可检出IgA、C颗粒状沉着。3
一、临床特点
1.肾外表现 过敏性紫癜的皮疹，发生在四肢远端、臀部及下腹部，加压不退色，为出血性斑点，稍高于皮肤表面，可有痒感，1～2周逐渐消退，常可分批出现。几乎全部患者均有此损害。常出现在上呼吸道感染，药物、食物过敏后，多发生在冬三月。关节肿痛约占2/3，多发生在膝、踝关节，偶尔发生在腕和手指关节。约半数有腹痛，可合并黑便、稀便。以上症状约在半数患者可反复出现，常在感冒后复发。
2.肾脏表现 可以发生在任何时间，常发生在上述症状出现后的4周内。最常见的临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿。儿童患者出现肉眼血尿的较成人为多。出现血尿的同时可有蛋白尿，少数患者可表现为肾病综合征，可以有下肢轻度浮肿。肾脏受累的表现可以持续几个月。个别患者尿常规检查无异常所见，只表现为肾功能减退。极个别患者起病后病情急骤进展，可在几个月内死于肾功能不全之尿毒症。
二、诊断要点
特征性的皮疹和肾损害（持续性镜下血尿为最基本的诊断标准）有助于确立诊断。1990年美国风湿病学会对过敏性紫癜的诊断标准是 [1]皮肤紫癜：高出皮肤的出血性皮疹；[2]首次发病年龄：≤20岁；[3]肠绞痛：弥漫性腹痛，饭后加剧，便血；[4]组织活检：小动脉或静脉壁见粒细胞浸润。至少符合2条方能诊断，敏感性为87.1%，特异性为87.7%。
三、西医治疗
本病尚无特殊疗法，对于大部分呈轻微、一过性尿检异常者，无须特殊治疗。重症患者，如表现为急性肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎综合征需积极治疗，可采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗凝治疗和血浆置换等，但疗效难以确切评价。
肾外表现主要是对症治疗，急性期去除诱因并加用抗过敏药。只有当出现活动性肾脏病变时，如蛋白尿显著增加或肾功能损害急性发作时，才考虑特殊治疗。一般建议先做肾活检，因为组织学病变的严重程度，特别是新月体形成的比率，是估计预后的最好指标。目前无证据显示传统剂量的激素和环磷酰胺对此病有效。相比较而言，甲泼尼龙冲击（每日250～1000mg，用3天），随后予口服泼尼松（每日1mg/kg，持续3个月）可能有效。这一治疗的主要目的是逆转炎症过程（如巨噬细胞浸润），而不是对IgA沉积起作用。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.风热毒夹瘀证 临床表现为发热咽痛，皮肤紫癜，或关节痛，腹痛，便干，尿血，舌红，苔薄黄，脉数。治以疏风清热，解毒活血法。方用银翘散加味（银花、连翘、淡竹叶、芦根、桔梗、玄参、生地、白茅根、小蓟、红花、茜草）。方中银花、连翘辛凉透表、疏风清热、生地、小蓟、茅芦根、淡竹叶清热凉血；玄参、桔梗清热利咽；红花、茜草活血散瘀。咽痛甚者，加黄芩、山豆根；血尿明显，加侧柏叶、旱莲草、马鞭草。
2.血热夹瘀证 临床表现为热退后皮肤起紫斑、便血、尿血，或有关节肿痛，并兼有浮肿，小便短赤，蛋白尿或血尿，舌红，或有瘀斑，苔薄黄，脉滑数或细数。治以清热散瘀，凉血止血法，方以犀角（以水牛角代）地黄汤加味（水牛角、紫草、赤芍、丹皮、生地、小蓟、槐花、茯苓、白茅根）。方中水牛角、紫草、赤芍、丹皮清热散瘀；生地、玄参滋阴凉血；小蓟、槐花清热止血；茯苓、白茅根清心利水。浮肿甚者，加泽兰叶、益母草；尿血甚者，加侧柏叶、仙鹤草。
3.湿毒夹瘀证 临床表现为身热不扬，汗出不解，胸闷腹胀，口渴或渴不多饮，心烦口苦，恶心纳呆，胸腹四肢等处可见皮肤紫斑，小便不畅，尿色红赤，大便不爽或大便下血，舌红苔黄腻，脉濡数。治以清利湿热，解毒活血法，方用三仁汤加减（苡仁、蔻仁、杏仁、通草、法半夏、陈皮、滑石、竹叶、小蓟、赤芍、丹参、白茅根）。方中苡仁、蔻仁、杏仁宣畅气机，渗利湿热；半夏苦温燥湿；陈皮行气和中；滑石、通草、白茅根、竹叶、小蓟清利湿热；赤芍、丹参活血祛瘀。寒热往来者，加青蒿、黄芩；湿浊较重者，加藿香、佩兰、石菖蒲。
4.阴虚火旺证 临床表现为紫癜渐退，时有头晕腰酸，咽燥喉痛，五心烦热，尿赤或镜下血尿，舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数。治以滋阴降火，凉血和络法，方用知柏地黄丸和二至丸加减（知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、茜草、紫草、槐花、赤芍）。方中六味地黄丸滋补肾阴；配以知母、黄柏清虚热而坚肾阴，合而为滋阴降火之剂；二至丸滋补肾阴，凉血止血；紫草、槐花清热凉血；茜草、赤芍活血止血。尿血重者加三七、侧柏叶；水肿者加车前子、益母草。
5.气阴两虚夹瘀证 临床表现为乏力身软，常易感冒，口干咽干，手足心热，紫癜消退或反复发作，舌红，苔薄黄，脉细数或沉细。治以益气养阴、活血化瘀法，方用参芪地黄汤加减（太子参、黄芪、生地、山茱萸、女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草、丹皮、赤芍、地龙、黄芩、紫草）。方中太子参、黄芪益气；生地、山茱萸、女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草滋阴止血；丹皮、赤芍、地龙活血化瘀；黄芩、紫草清热。血尿重者，加槐花、三七、白茅根；气虚重者以党参易太子参。
6.脾肾两虚夹瘀证 临床表现为神疲乏力，腰膝酸软，或有浮肿，皮肤紫癜消退，纳差便溏，舌体胖，周边有齿痕，脉沉细。治以健脾补肾，活血化瘀法，方用十全大补汤加减（黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、生地、桑寄生、阿胶珠、猪苓、当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草、牛膝）。方中黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气；生地、桑寄生、阿胶、猪苓滋阴利水；当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草、牛膝活血化瘀。血尿明显，加白茅根、仙鹤草；浮肿，加车前子。
7.肝肾阴虚，湿浊夹瘀证 临床表现为紫癜消退，头晕头痛，腰膝酸困，口咽干燥，夜间尤甚，手足心热，乏力纳呆，恶心欲吐，舌淡胖，苔白，脉弦细。治以滋阴养肝，化浊利湿法。方用杞菊地黄丸加减（生地、枸杞、女贞子、菊花、山萸肉、桃仁、川芎、半夏、陈皮、厚朴、大黄）。方中生地、枸杞、女贞子、菊花、山萸肉滋肾养肝；桃仁、川芎活血化瘀；半夏、陈皮和胃降逆；厚朴、大黄宽中下气降浊。气虚者，加党参、黄芪；血尿者，加白茅根、槐花。（二）单方验方
1.地骨皮50g、徐长卿25g，水煎服，每日2次。
2.鲜马齿苋汁、鲜藕汁、鲜柏叶汁、鲜茅根汁适量调服，适用于本病之血热证。
3.红色马齿苋（连根）、鲜车前草各50g，水煎服，适用于紫癜性肾炎火热炽盛型血尿。（三）药膳食疗方
1.黑木耳15g、黑豆30g，煎粥常服。
2.紫草红枣汤 紫草50g、红枣30g，加水适量煎服，吃枣喝汤。适用于过敏性紫癜肾炎属血热妄行者。
3.车前叶粥 新鲜车前叶30～60g，葱白1茎，粳米50～100g，煮粥吃，有利尿止血止紫癜的作用。
4.红枣炖龟肉 乌龟1只（约150～250g），红枣15枚。先用沸水烫乌龟，使其排尽尿液，截去头爪，去除内脏，洗净后与红枣同煮熟烂，去骨及枣核后食用。每3日服1次，连续3次。适用于紫癜性肾炎属阴虚火旺者，症见下肢紫癜及血尿，伴手足心热，口干喜饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
5.鸡蛋栀子汤 鸡蛋2个、栀子15g，先煮熟鸡蛋，除去蛋白后，将蛋黄与栀子共用水煎服，每日1次。适用于紫癜性肾炎属阴虚火旺者。
五、生活调养
1.生活习惯 过敏性紫癜要寻找并清除过敏原，进行相应的对症治疗。过敏性紫癜多呈自限性，一般6周后可自愈，多数预后良好。少数迁延数年，以肾炎型预后较差，部分病人可死于急性肾衰，但病死率低于5%，故过敏性紫癜病人并发肾炎的护理则尤为重要。急性期应卧床休息，至血尿、水肿基本消失，血压、尿常规检查接近正常后，才能逐步增加活动。水肿病人的皮肤因水湿浸淫，抵抗力低下，极易发生破损和疮疡，所以要特别注意皮肤护理。水肿部位要避免针刺，拔针后用棉球压迫针孔约2～3分钟，以防药物液体溢出。注意口腔卫生，及时发现隐患，如龋齿、牙龈炎、口腔溃疡、扁桃体肿大、咽喉疼痛等，杜绝一切可能诱发过敏性紫癜加重的因素。平时多用消炎漱口水、淡盐水或银花甘草水漱口，有出血时用茅根、板蓝根、五倍子煎水含漱。饮食宜富于营养、易于消化，多食新鲜蔬菜、水果，避免辛辣刺激、生冷之品。控制盐的摄入，水肿病人一般应给予低盐饮食，水肿越严重，给予的盐量应越少，水肿最严重时，可短期内无盐饮食。
2.饮食调适 紫癜性肾炎患者的一般调养原则：一方面要防止再过敏；一方面要保护肾功能，减轻肾脏的损伤程度。首先应立即停止接触和使用可能引起过敏性紫癜的食物，如牛奶、蟹、虾、羊肉等。应根据紫癜性肾炎辨证类型不同，选用不同的药物。如热毒入血、阴虚火旺者，应选用性偏寒凉的食物，如鲜藕、荸荠、荠菜、梨、洋桃、莲子、木耳、荷叶等；如为气虚不摄等，宜选用健脾益肾、养血补虚之品，如动物肝、精肉、脱脂奶粉、鹌鹑蛋、豆制品等。
饮食宜清淡而富含营养且易消化吸收，忌一些饮食不节的做法。饮食忌肥腻，每餐切忌过饱，以免增加胃肠负担，诱发或加重肠道出血；饮食应精加工，尽量少用粗食及含粗纤维多的食物，如芹菜、油菜、笋、韭菜、菠萝等，因可磨损胃肠黏膜，诱发或加重胃肠道出血；未煮熟的牛肉、羊肉、猪肉等，也应忌用；忌烟酒和辛辣刺激物，以免诱发和加重消化道出血。第八节 狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统多器官的，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。好发于女性，男女之比为1:7～9，发病高峰年龄为15～35岁。肾损害是系统性红斑狼疮的主要临床表现之一，称为狼疮性肾炎（LN），其发生率报道不一。据国内大多数医家的经验，确诊为系统性红斑狼疮者，约70%有明显的肾损害。如果系统性红斑狼疮作肾活检，用光镜检查，其肾损害达90%。如果加上免疫荧光及电镜检查，差不多全部都有肾小球损害。有些病人可以肾外表现为主，而仅有轻度肾损害。这种病人发生肾衰者较少。另一些病人则以肾损害为主要表现，例如可表现为肾病综合征，而肾外表现不明显，容易误诊为原发性肾小球疾病。
一、临床特点
1.全身表现 大部分狼疮性肾炎的患者（约80%以上）均起病于全身系统性红斑狼疮病变之后1～3年以内。少数患者则以肾脏受累为其首发临床表现，甚至有关狼疮的血液学检查亦为阴性。个别患者出现狼疮性肾炎后15年始有全身系统受累的表现。狼疮性肾炎全身表现以发热、关节炎和皮损最为常见。伴随受累的系统有肝脏、心脏、中枢神经系统及造血器官，多发性浆膜炎等。有人观察到系统性红斑狼疮累及肾脏时，常伴脱发、口腔溃疡，而关节炎发生率较无肾脏受累者为低。
2.尿液检查 尿液成分变化是狼疮性肾炎重要的实验室证据，其变化多样，从单纯蛋白尿到重度蛋白尿伴明显肾炎样尿改变，如血尿、白细胞尿、红细胞管型尿等。
3.血象 约80%的患者有中等度贫血（正细胞正色素性贫血，偶呈溶血性贫血），血小板减少，约1/4患者全血细胞减少。
4.血沉 90%以上患者血沉明显增快。
5.血浆蛋白改变 血浆白蛋白降低，可能与尿中蛋白丢失及肝脏合成能力下降有关。球蛋白显著增高，电泳呈γ-球蛋白明显增高。一些患者类风湿因子阳性；或呈混合性多株IgG/IgM冷球蛋白血症，均是免疫球蛋白增高的表现。
6.免疫检查 血清中出现多种自身抗体，在未经治疗的活动性LN病人，可见：[1]抗核抗体阳性，其敏感性大于90%，特异性为70%，为良好的筛选试验。[2]抗双链DNA抗体（ds-DNA抗体）阳性，其特异性高达96%，但阳性率在未经治疗的活动性SLE病人中只占70%，对狼疮活动性判断有较大价值。[3]抗Sm抗体阳性率约42%，但特异性很强。抗Sm抗体与疾病活动程度相关，常伴内脏病变发生率高以及皮肤损害严重。抗Sm抗体属标记性抗体，不随治疗而消失，可作为回顾性诊断指标。
7.狼疮细胞 多数病人狼疮细胞为阳性。
8.补体 血清总补体及C、Cq、C、C均明显下降，呈现低补3142体血症。
9.纤维蛋白降解产物 血及尿中纤维蛋白降解产物增高。
二、诊断要点
系统性红斑狼疮的诊断目前国际上普遍采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的诊断标准，即符合以下11项中4项或4项以上即可诊断为系统性红斑狼疮。[1]颧部蝶形红斑；[2]盘状红斑；[3]光敏感；[4]口腔溃疡（常为无痛性）；[5]多发性关节炎（关节肿、痛）；[6]浆膜炎、胸膜炎和（或）心包炎；[7]肾损害（蛋白尿＞50mg/d或细胞管型）；[8]神经系统损害（癫痫或精神病）；[9]血液系统异常（溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少及血小板减少）；[10]免疫学异常，LE细胞、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；[11]ANA阳性。本标准的敏感性和特异性均达96%。
我国1992年风湿病学术会议关于系统性红斑狼疮的诊断标准是：[1]蝶形红斑或盘状红斑；[2]光敏感；[3]口腔溃疡；[4]非畸形关节炎或关节痛；[5]浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；[6]肾炎（蛋白尿或管型尿或血尿）；[7]神经系统损伤（抽搐或精神症状）；[8]血象异常9（白细胞＜4×10/L或血小板＜80000/ml或溶血性贫血）；[9]LE细胞或抗d-DNA抗体阳性；[10]抗SM抗体阳性；[11]ANA阳性；[12]狼疮带3试验阳性；[13]C补体低于正常。以上13项中符合4项者即可确诊。3在有条件的单位，特别是对一些早期不典型病例，可有这一标准，此标准的敏感性为97.5%，特异性为93.6%。
已确诊为系统性红斑狼疮时，如有尿液异常，结合高血压、水肿等临床肾损害表现和肾功能减退的实验室证据，即可成立狼疮性肾炎的诊断。肾穿刺活检可以明确病理类型和与其他原因所致的肾炎鉴别，对无肾脏表现的狼疮性肾炎可以早期诊断。
三、西医治疗（一）一般治疗
在患病后及治疗期间，应避免诱发SLE肾炎活动的因素，如日晒、药物（青霉素、磺胺、避孕药等），预防接种等；重视及早治疗，积极、早期治疗，不但可取得较好的疗效，且可改善本病的预后。（二）免疫治疗
1.肾上腺皮质激素 一般选用泼尼松。首始治疗阶段，成人1mg/（kg·d），晨起顿服，直至8周后开始减量，每周减10%，直到小剂量（隔日晨服1mg/kg）时改隔日晨顿服，按具体情况，考虑维持治疗一段时间，逐渐减至维持量（隔日0.4mg/kg），长期服用。严重者有人提倡冲击疗法，即用甲基泼尼松1g/d，加入5%葡萄糖生理盐水250ml中滴注，每天1次，连续3天，然后口服标准疗程泼尼松。亦可定期反复使用此冲击疗法，并在间歇期使用小剂量泼尼松。
2.细胞毒药物 常用环磷酰胺、硫唑嘌呤。本类药物与激素联合用药，可减少激素用量，缩短疗程，减少激素的副作用；且对病情较重，单用激素无效时，联合使用本类药物可使病情缓解。近年对环磷酰胺的使用方法推荐冲击疗法，即在上述标准激素疗程的同时，加用环磷酰胺冲击治疗，即首始阶段环磷酰胺8～12mg/kg，加入生理盐水100ml中滴注，时间不少于1小时，连续2天，并嘱咐患者多饮水、多排尿。以后每2周冲击1次，累计总剂量达到150mg/kg以后，每3个月冲击1次，连续2天，直到SLE肾炎经冲击治疗后稳定1～2年，可考虑停止环磷酰胺冲击疗法。
3.血浆置换疗法 其目的在于清除血浆中抗原、抗体、免疫复合物及其他异常蛋白，消除炎症介质，并改善网状内皮系统的吞噬功能，从而控制病变的活动。可用于联合治疗、冲击治疗不能控制的弥漫性增殖性狼疮肾炎的活动期，肾功能急剧恶化时。
4.透析及肾移植 用于SLE肾炎所致的不可逆的尿毒症患者。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.热毒炽盛证 临床表现为高热不解或有低热，面颊部红斑，或周身发出皮疹，肢体浮肿，关节酸痛，心悸，甚则神昏谵语，或吐血、衄血，皮肤瘀斑，口干便秘，舌红，苔黄腻，脉细滑数。治以清热解毒，凉血止血法，方以犀角地黄汤加减（水牛角、生地、玄参、丹皮、紫草、赤芍、白花蛇舌草、大黄、青蒿）。方中水牛角凉血解毒；热盛伤阴，不滋其阴则火不熄，故用生地、玄参清热凉血滋阴，并助水牛角清解血分热毒；赤芍、丹皮、紫草凉血止血；白花蛇舌草、大黄、青蒿清热解毒。尿血者，加白茅根、大小蓟、槐花；发斑者，加青黛；热甚神昏者，配合柴雪丹或安宫牛黄丸。
2.肝肾阴虚证 临床表现为两目干涩，手足心热，口干咽燥，发脱齿摇，腰膝酸软或疼痛，大便干结，或长期低热盗汗，舌红少苔；或见尿赤，尿热或血尿；或头晕耳鸣，脉细数。治以滋养肝肾，养阴清热法。方以杞菊地黄汤加减（枸杞、杭菊花、生地、山药、山茱萸、知母、女贞子、银花、炙甘草）。方中枸杞、生地、山药、山茱萸滋养肝肾；杭菊花疏风清热明目；知母、女贞子、银花养阴清热；炙甘草调和诸药。尿热、血尿者，加白茅根、马鞭草、侧柏叶；头晕耳鸣者，加僵蚕、天麻。
3.脾肾亏损证 临床表现为周身浮肿，面色苍白，腰膝酸软无力，足跟痛，耳鸣，腹泻，腹胀，纳呆，肢端冷，舌淡胖，边有齿印，质黯，脉沉细。治以温补脾肾，调气活血法。方以济生肾气丸加减（生地、熟地、仙灵脾、制附片、党参、黄芪、黄精、白术、茯苓、山药、薏苡仁、泽泻、炙甘草）。方中生熟地、仙灵脾、附片温补肾气；党参、黄芪、黄精、白术、茯苓、山药健脾补气；薏苡仁、泽泻利水消肿；炙甘草调和诸药。偏脾阳虚者，加高良姜、草果仁、木香；偏肾阳虚者，加巴戟天、菟丝子、牛膝。
4.气虚血瘀证 临床表现为眩晕神疲乏力，口咽干燥，面色灰滞，皮下瘀点，腰酸脱发，胃纳欠佳，舌偏红有紫斑，苔薄白，脉细。治以益气养阴，活血化瘀法。方以生脉散合桃红四物汤加减（党参、麦冬、五味子、女贞子、黄芪、山茱萸、何首乌、石斛、当归、丹参、川芎、益母草）。方中党参、麦冬、五味子、女贞子、黄芪补益气阴；山茱萸、何首乌、石斛、玄参滋养阴津；当归、丹参、川芎、益母草活血化瘀通络。夹痰浊者，加法半夏、橘红、竹茹；水肿者，加车前子、冬瓜皮；湿热者，加黄芩、滑石。（二）单方验方
1.落得打、接骨木、六月雪、赤小豆各30g，苦参15～30g，炙龟板12g，甘草3g，大枣5枚。具有清肾活血、利水消肿作用，适用于狼疮性肾炎、蛋白尿。
2.四衣汤 露蜂房、凤凰衣、蝉蜕、蛇蜕各10g，水煎服。用于狼疮性肾炎、蛋白尿兼有皮肤改变者。
3.银菊代茶饮 金银花、菊花各10g，茶叶适量，泡茶喝。用于SLE肾炎有面部红斑者。（三）药膳食疗方
1.红黑二豆汤 黑大豆、赤小豆各30g，红枣10只，煮至豆烂，可放糖，每日服汤，也可食少量豆。适用于肾虚、蛋白尿。
2.胡桃甲鱼汤 甲鱼500g左右，加胡桃肉适量，用冰糖、调料清蒸，用于肾虚蛋白尿。
3.黄芪童子鸡 黄芪30g、童子鸡1只，炖服。适用于低蛋白血症、水肿。
4.薏苡仁粥 薏苡仁15～30g，煮烂，放适量白糖，食用，每日1次。适用于SLE肾炎湿热型。
五、生活调养
1.生活习惯 狼疮肾炎患者应摄取足够的营养，如蛋白质、维生素、矿物质，以清淡为宜。水分、盐分宜作适度限制。避免大量的烟、酒或刺激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。适当运动如散步、气功，可以促进血液循环，增进心肺功能，保持肌肉、骨骼的韧性，对任何人都有助益，狼疮病人自不例外，但不要过度疲劳，关节发炎则不适宜活动。同时要避免日晒。狼疮病人对阳光敏感，是紫外线的β波长所造成的，应尽量避免日照。切忌自行停激素或免疫抑制剂。
2.饮食调适 狼疮性肾炎患者不应食用或少食用具有增强光敏感作用的食物，如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也有诱发系统性红斑狼疮的潜在作用，尽量不要食用或少食用。有肾脏损害的系统性红斑狼疮患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。系统性红斑狼疮患者活动少，消化功能差，宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻食物。而且系统性红斑狼疮患者长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及库欣综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。再者应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食。同时还要积极防止糖皮质激素造成的骨质疏松；多食富含维生素的蔬菜和水果。第九节 乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎（简称HBV相关性肾炎）是指宿主感染乙型肝炎病毒后造成免疫损伤而引起的肾小球病变。HBV感染率在我国为8.8%，HBV感染伴原发性肾小球肾炎的发生率为6.8%～20%，为常见病之一。本病起病缓慢，病程迁延，治疗效果较差。HBV相关性肾炎可发生于任何年龄。以6～35岁的儿童和青壮年多见，儿童发病率明显高于成人。儿童HBV相关性肾炎男性占发病的80%～100%，成人HBV相关性肾炎男性占发病的40%～70%。
一、临床特点
HBV相关性肾炎起病缓慢，其主要临床特点为：
1.血尿和蛋白尿 患病儿童多为镜下血尿，肉眼血尿者少见。蛋白尿可呈大量蛋白尿或非肾病综合征性蛋白尿，患者小便泡沫增多。
2.水肿 部分患儿和多数成年人患者出现肾病综合征时可出现不同程度的全身性水肿，以眼睑和下肢水肿常见，严重者可伴有腹水甚至胸水，小便短少。
3.高血压 约45%的患者出现血压增高。
4.肝、脾肿大 部分患者可出现肝脾肿大。
5.贫血 HBV相关性肾炎晚期肾功能不全时可出现贫血症状。
6.其他 约50%的患者有低补体血症。可有冷球蛋白血症和血中循环免疫复合物阳性；血中可检出HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb、DNA聚合酶（DNA-P）及HBV-DNA。
二、诊断要点
1.有HBV感染的血清学证据。
2.有免疫复合物肾炎存在。
3.肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如能发现HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在肾组织中复制）。单纯血中HBsAg阳性，而未作肾活检，虽提示有本病的可能，但可能是同时并存，而不是因果关系。为了避免遗漏诊断，在肾小球肾炎病者中，常规作HBsAg检查似有必要。
三、西医治疗
目前多认为HBV相关肾炎可呈自限性，无须特殊治疗，特别是HBe-MGN，50%可自发缓解，常在血清由HBeAg转为HBeAb时尿和肝功能异常亦相继改善。糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗似弊大于利，因其有潜在的肝脏损害作用，故临床应慎重考虑选择。有人尝试使用干扰素及阿糖腺苷等治疗，似有一定疗效。近年推出的拉米夫定治疗乙型肝炎有一定疗效，但对本病的治疗效果尚待进一步临床验证。
四、中医治疗（一）辨证论治
1.气滞湿阻证 临床表现为胁肋胀痛，脘腹痞满，纳食减少，食后胀甚，嗳气，小便短少，甚则肢体浮肿，大便不爽，舌苔白腻，脉弦滑。治以疏肝解郁，健脾祛湿法。柴胡疏肝散合五苓散加减（柴胡、陈皮、川芎、白芍、枳壳、香附、甘草、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝）。方中柴胡、白芍、陈皮、川芎、枳壳、香附疏肝解郁；白术、茯苓健脾渗湿；猪苓、泽泻、桂枝祛湿通阳利水；甘草调和诸药。口干口苦，苔黄腻者，去桂枝、川芎，加栀子、茵陈、黄连；腹胀甚者，加广木香、砂仁。
2.湿热蕴结证 临床表现为胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，烦热，口干不欲饮，小便短赤，大便或干或溏，或遍体浮肿，舌苔黄腻，脉弦滑数。治以清热利湿，方以中满分消丸加减（厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、党参、半夏、白术、陈皮、茯苓、泽泻、砂仁）。方中黄芩、黄连、知母清热燥湿；厚朴、枳实消积除痞；党参、半夏、白术、砂仁、陈皮健脾和胃；茯苓、泽泻渗利湿热。浮肿甚者，加猪苓、车前子；胁痛甚者，加元胡、郁金。
3.热毒炽盛证 临床表现为黄疸骤起或迅即加深，高热烦渴，呕吐频作，胁痛腹满，疼痛拒按，大便秘结，小便短少，甚则尿闭，下肢浮肿，烦躁不安，舌边尖红，苔黄糙，脉弦数。治以清热解毒，通腑泻浊法，方以犀角散加味（水牛角、黄连、升麻、栀子、茵陈、生大黄、川朴、川楝子、车前子）。方中水牛角凉血解毒；黄连、升麻、栀子、茵陈清热解毒；大黄、川朴、川楝子通腑泻浊；车前子利湿退黄。出现小便短少、腹水者，加白茅根、大腹皮；神昏谵语者，可服安宫牛黄丸或至宝丹。
4.肝肾阴虚证 临床表现为腹大胀满，隆起皮紧，面色晦黯，两颧发红，形体消瘦，午后潮热，唇紫口干，心烦不安，或衄血，小便短赤，舌质红绛，少津，脉细弦数。治以滋补肝肾，化瘀利水法。方以杞菊地黄汤加减（生地、枸杞、女贞子、杭菊花、山茱萸、玄参、麦冬、川芎、车前草、甘草）。方中生地、枸杞、女贞子、菊花、山茱萸滋肾养肝；玄参、麦冬养阴清热；川芎、车前草化瘀利水；甘草调和诸药。午后潮热，加银柴胡、地骨皮；小便短赤者，加猪苓、白茅根；鼻衄者，加仙鹤草、茜草。（二）单方验方
1.灌肠疗法 以生大黄12g，熟附片10g，生牡蛎30g，煎汁取200ml，每日上、下午各1次，保留灌肠。适于肾衰阳虚患者。
2.三草二根汤 白花蛇舌草30g，夏枯草15g，甘草6g，板蓝根30g，山豆根12g，白茅根30g，水煎服。每天1剂。
3.生黄芪60g，水煎服，每日1剂。有利水消肿、消除蛋白尿的作用。
4.玉米须60g，加水500ml，1次服完。每天2次，有利尿消肿的作用。（三）药膳食疗方
1.冬瓜薏米粥 冬瓜250g，薏苡仁60g，大米30g，煮粥，少许油盐调味。适用于本病湿热证见少尿水肿者。
2.生鱼赤小豆汤 生鱼1条（约100g），赤小豆50g，蜜枣2枚，加水200ml，炖熟，少许油盐调味。适用于本病见尿少水肿者。
3.黄芪三七炖鸡 黄芪20g，三七粉3g，鸡肉50g，油盐调味，炖熟服用。适用于本病正虚血瘀的病人。
4.雪羹汤 海蜇头30g，荸荠30g，煮汤，分2～3次服，1日内服尽，连服7天。适用于本病湿热积滞，大便秘结者。
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