作者：单志华
出版社：中国中医药出版社
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中医传承思辨录试读：
内容提要
本书是中医临床家单志华先生跟师刘渡舟、胡希恕、许振寰学医暨临证四十年手记，是中医传承的一个生动文本，是作者继承名老中医经验、独立思考与临证的思辨实录。全书共分仲景学术专题探讨、医论医话拾零和经络腧穴探讨三部分。
其中，仲景学术专题探讨为本书重点部分，作者立足临床，文字强于思辨，针对仲景学说中的诸多难点问题进行讨论。如用大量篇幅将《伤寒论》中的时空辨证格局做了全方位的分析探讨；对百合病与肺藏魄关系的规范与定位；对大青龙汤条文难点的剖析与论证；结合临证对柴胡桂枝干姜汤的深层内涵剖析；师承“辨证知机论”破解《伤寒论》第 181 条等。学术视角新颖，颇具原创性与可读性。
书中还对肝硬化腹水结合临床提出中医论治四法；从精神情志上对孙思邈与十三鬼穴做了专题探讨与诠释；本医道同源，明确提出奇经八脉与十二经脉是先天与后天的关系，对丰富治疗思路很有价值；此外，针对运气学说中“十干化运”问题，结合古代天文背景做了详细推导与论证，风格别开生面。
本书适合于中医临床工作者与研究者，中医院校师生，中医文化爱好者、经方爱好者及针灸爱好者阅读参考。
作者简介
单志华，男，1956年出生。当代中医临床家，我国著名针灸学家单玉堂先生之子，幼承庭训，功底扎实。我国著名伤寒大家刘渡舟教授个人带徒第四位入室弟子，曾跟随刘老系统攻读中医经典近五年，并深得其传。再受教于著名经方大师胡希恕先生，听课一年余，聆听胡老结合临床详细讲解《伤寒杂病论》而获益良多。后又拜长春许振寰先生为师，学习其治疗肝病、肾病及肿瘤的丰富经验。
从事中医学习、临床40年，其中受聘在英国行医十余年，治病效果显著，广受好评，英国媒体曾进行过专访并撰文报道。医疗技术全面，学验俱丰，擅长治疗包括内科、妇科、男科、皮肤科在内的多种疾病，尤其对心脑血管疾病、糖尿病、乙型肝炎、肝硬化腹水、肾病、原发性和继发性水肿、溃疡性结肠炎、牛皮癣、痤疮等疾病经验独到。喜用经方，娴熟针灸，曾为中国中医药学会会员和英国中医药学会会员。
崇尚仲景学说，学术观点独特。先后撰写《伤寒论体系研究》《温病条辨补正》 《“十干化合五运”初探》等论文，1984年为其父整理出版《伤寒论针灸配穴选注》，1990年与人合著出版《中国针灸处方大成》。1995年在刘渡舟教授八十华诞庆典晚宴上，我与恩师合影我的老师，著名经方大师胡希恕先生1990年拜师后与许振寰老师合影刘渡舟老师赠送留念的部分著作1982年听胡希恕老师讲课时的笔记
前 言
这本书是我数十年来读书与临证所得的一个侧面。有对经典医著《伤寒杂病论》的学习运用，对其理论难点的思考与领悟，也有早年随父跟师学习的部分体会。书中文章写作时间跨度较大，最早可追溯到1980年，还有20世纪90年代中后期的几篇文章，但大部分是近5年来稍有闲暇而写就的。从中可以大致了解本人学习中医的一个脉络。全书分三个部分：“仲景学术专题探讨”是本书的主要部分，针对仲景学说中的诸多难点问题进行讨论。这种讨论我给自己定了两条原则：一是联系临证，不能纸上谈兵，从书本到书本；二是突出思辨，说理力求缜密。如对《伤寒论》理论框架的解说，深入探讨六经病欲解时及其临床价值，对《伤寒论》日数条文的全方位分析与归纳，提出张仲景的时空辨证格局；他如对百合病与肺藏魄关系的规范与定位，对大青龙汤条文难点的释疑解惑与论证，对柴胡桂枝干姜汤结合临证剖析其深层内涵，师承“辨证知机论”破解《伤寒论》第181条等。“医论医话拾零”部分，主要是密切联系曾经在医院开设肝病专科门诊的数年临证所得，对清代王旭高的治肝三十法，结合临床体会加以点评；对肝病急危重症肝硬化腹水的中医论治四法，运用张仲景的经方思维，有师承有心得；还有就是对运气学说中的理论难题“十干化运”问题，从源头上即从古代天文历法的时空背景上进行推导与论证，个人认为这是整理提高五运六气学说不可或缺的一步。“经络腧穴探讨”部分，是基于两种考虑：一是经络学说在中医理论和临床中均有重要价值，特别是十二经脉与奇经八脉关系的深层意蕴思考，我认为需要充分重视起来；二是要重视某些特定穴位对情志疾病所具有的特殊临床价值，于是专题探讨了孙思邈与十三鬼穴这一古老话题。更何况张仲景在《伤寒论·序》中明确指出过“经络府俞，阴阳会通”，含义深邃，包括六经病欲解之时序运行概出于此。此外，从《素问》病机十九条与针灸结合的角度来强化临床“辨证取穴”，具有明确的临床指导作用。
我觉得对于中医，不论做学问还是搞临床，都需要由源到流。而中医所谓的“源”，就是《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》。源头的东西功底扎实了，临证则胸中有本。至于后世各家各派，自可根据个人喜好顺流而下。
学中医绝不能“逆流而上”，先热衷于明清诸家。如同学习古汉语，功夫一定要下在先秦两汉上，而不是唐宋以降。正如明末清初文人李渔说过的：学文“当自古本始，古本既熟，然后间以新词，切勿先今而后古”。李渔是颇富才气的小说家、美学家、剧作家和戏剧理论家，他就是一路循古走过来的，因而根深叶茂，成就斐然。他的《闲情偶寄》独超众类，“用狡狯伎俩，作游戏神通”，笔补天工，疑为神授？写得实在是好！
医文相通，理出必然。
作为搞中医的人，仲景学说就是中医临床的活水源头，只有对《伤寒论》下苦功夫钻研，力争“吃透”一些，才能在错综复杂的临证中以不变应万变，才能从中学到以救人为己任的“活人之术”。正如吾师刘渡舟先生对我的谆谆教诲：“只有把《伤寒论》学好，学术上才会有后劲，才有发展的潜力。还可以具备衡量后世医家学术水平的一把尺子。”如今回味老师的这句话，依然是心潮涌动，万幸自己有名师指点。
中医不好学，一旦走了弯路，面前便是荆棘丛生。死抱住后世某家某派的一枝一杈而倾尽全力，十几年甚至几十年下去，很可能就折在那里而事倍功半。因为他们毕竟不是张仲景，无法代表中医临床治疗学这棵树的主干。
中国中医药出版社《中医师承学堂》主编刘观涛先生，在看了我的几篇文章后鼓励有加，并在其策划与指导下开始陆续整理编撰。刘主编对中医事业的高度投入让我深受感动，经常是占用他很多休息时间与我切磋交流。对此本人深表敬意与感谢！同时要感谢本书的责任编辑王琳女士，她的认真、规范、高度敬业与卓有成效的努力，同样让我印象深刻，谨在这里深致谢意！丙申仲春二月初二 单志华 识于北京
上篇/仲 景 学 术 专 题 探 讨
对中医传承问题的思考——兼谈《伤寒论》的理论框架
导 语
吾师刘渡舟老先生当年语重心长地对我说：“中医是讲究传道的，讲究传道之人.”匆匆三十几年过去了，结合长期的读书与临证，我感到恩师这句话内涵太丰富了！
作为一个搞中医的人，你是不是具备了“传道”的学术品质？是不是真正的“传道之人”？如果是，你一定会探索出《伤寒论》这部经典医著文字背后的东西，真正搞清楚这部书结构体系的来龙去脉，真正“要跟张仲景说上话”（刘渡舟老师语）。
老师在《伤寒论临证指要》中写道：“由于《黄帝内经》的阴阳六气标本理论的建立，而又有‘物生其应，气脉其应’的天人合一原理，所以，就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源。由此而论，用气化学说研究《伤寒论》乃是最高层次，应当另眼看待，不得加以非议。”恩师这话绝非空泛之论，而是高屋建瓴！
我是干临床出身，对此深有体会。如对于疑难病症（尤其是治疗的后期），用常规辨证论治的方法已经看不到疗效而滋生困惑时，我每每结合五运六气学说来丰富自己的用药思路，往往会产生进一步的效果，乃至向愈。如牛皮癣、溃疡性结肠炎等。一、重视中医学术的传道
早年拜师学医，刘渡舟老师曾语重心长地对我说：“中医是讲究传道的，讲究传道之人。”印象中老师说这话时神情专注，语速缓慢有力。
匆匆三十几年过去了，结合长期的读书与临证，我感到恩师这句话内涵太丰富了！
比如东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》这部著作，被学术界公认是创立了中医治疗学体系、具有里程碑意义的一部经典。凡是正规中医师没有不学这本书的。然而时至今日，我们后人对仲景的这部书真正学到并消化了多少呢？那些习惯开大方赚钱的医者，严重浪费药源且不说，仅就临床疗效言，又有多大起色呢？
众所周知，我国《医师法》是在1999年5月正式颁布实施的。其实早在两千年前的周朝，我国医药学已达到一定规模，甚至在卫生行政方面已出台相应的管理制度，其中对从业人员已经制定出严格的疗效考核标准，如记载周代王室典章制度的文献《周礼·天官》中就明确指出：“岁终则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”古代的考核标准非常实在，关键看医生的疗效，根据治病疗效所占比例的不同决定相应的待遇（“以制其食”）：疗效百分之百者为上工，而疗效仅达到百分之六十者就是下工了。
再看看今天公立医院规定的疗效标准：治愈——显效——好转——无效。客观地讲，我们今天大部分临床医生的水平恐怕也就维持在“好转”这个标准上，若见“显效”已属不易，真正“治愈”者又有多少？
为什么今天的中医界会出现学历层次普遍提高而临证水平却普遍下降这样一种状况呢？个人浅见，一个重要原因就是未能按照中医自身的文化生态很好地传承。二、读《伤寒杂病论·序》引发的思考
实践证明，一部《伤寒杂病论》是值得每一个中医大夫终生必修的经典，它的价值不仅在于实实在在地训练临证看病的本领，还在于实实在在地达到显效乃至治愈的标准，更在于它使医者能够对某些疑难病症（如糖尿病、心脑血管病、肿瘤等）具备一种“攻坚”的学术潜力。
唐朝大医孙思邈于晚年著《千金翼方》时，才有幸见到《伤寒论》，大发感慨道：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致……”可见其慧眼独识。
对于这样一部有着非凡价值的医学典籍，我们今天的医者又领悟了多少呢？张仲景在《伤寒杂病论·序》中说：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！”
这里，仲景先师为我们明确了为医者必须具备的知识结构：为中医者不穷极医源，不懂《易经》《道德经》，不懂五运六气，不懂时空方位，不明天文、物候、气象的基本知识，不明药物生长的土壤气候环境，更不晓得天地人三者之间的生克制化关系，加上人文道德修养的缺失，一句话：不懂“道”的传承，如何能够产生苍生大医？
话说回来，要做一名好医生，光靠“刻苦学习”是不够的，医术绝技需要境界的提升，悟性是不可少的。张仲景的这部书，穷毕生精力研读的人不少，自宋朝以降，为这部经典医著做注释的就不下500家，这在世界医学史上都是一大奇观。然按照张仲景“自序”中的标准衡量，有多少注家可以达标？真正能够起到传承作用并有效指导临床的注本又有多少？
张仲景《伤寒杂病论·序》又说：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”
这段话极为重要。《九卷》据考证就是《灵枢经》；《阴阳大论》很有可能与现行《黄帝内经素问》中的“七篇大论”同出一源，是专讲五运六气学说的，在唐以前它是独立于《素问》之外，至唐·王冰始将其归入《素问》中；《胎胪药录》已失传，据推测当属秦汉或更早年代的修道之书。可以揣摩，“胎胪”顾名思义当与内功修炼有关，“胎”指胎息，“胪”有运转义。“胎胪药录”就字面的理解，即人在入静修炼状态下，真气运行中体验“药物”功效的一种记录。要知方术之道盛行于汉代，张仲景的自我定位就是“余宿尚方术”，我想这种揣摩并非空穴来风。有兴趣者，可盥手展阅唐朝至一真人崔希范的《入药镜》而自明。
从后世对《伤寒论》的注解看，金·成无己的《注解伤寒论》首开其端，是最具代表性也是最为权威的“尊经派”注本，除了冠于卷首的《运气图解》外，其注解中较少涉及五运六气；又如清朝柯韵伯的《伤寒来苏集》，尽管思辨不俗，于伤寒理法多有发挥，然完全抛开“经络府俞”这个人体的客观存在，更不谈“五运六气”这一老祖宗发现的自然规律，因而使他的“辨证”水准在境界上不是很高。
由于这些伤寒大家对五运六气缺少一种高屋建瓴的学术视野，更无修炼之体验，不外是皓首穷经的“书本功夫”，所以最终难有突破性建树。
30多年后的今天重温经典，我有一种强烈的感觉：张仲景的这部《伤寒杂病论》只给出了结果，至于他的整个推理过程、论证过程基本上是隐而不彰的，个别自注条文也如神龙出没，见首而不见尾。孔子曰：“工欲善其事，必先利其器。”(《论语·卫灵公》）联系先秦、两汉至今日我们能够见到的文献考证，我甚至可以肯定地判断：仲景写这部书时，其背后必有一个强大的理论框架作支撑，而这个强大的理论就是——五运六气。
五运六气是严谨到位地阐发剖析《伤寒论》的一把利器。可以说，后世大部分注家对《伤寒论》三阴三阳理论框架这样那样的阐述基本上是宫墙外望，远没有五运六气这个分量——他们永远看不透《伤寒论》的所以然！
还有一个重要的证明就是，《伤寒论》中涉及时间概念的条文占有相当大的比重（本人统计约99条），且大部分直接涉及对疾病预后的预测。如果没有古代象数理论、运气理论的指导是不可想象的。三、《伤寒论》六经六气的基本框架
五运六气学说，堪称是中医理论的一颗明珠，不幸长期蒙尘而掩质埋光。其文化渊源最早可追溯到周代，如《周礼·医师》云“察天之五运并时六气”，这是有文献可考的最早记载。到了唐代，著名医学家王冰（号启玄子）受得先师张公《黄帝内经》秘本，遂殚思精研，历12年注《黄帝内经素问》，并将运气七篇大论补入其中而免于亡失。
运气学说因其深奥难懂，推演复杂，长期遭到学术界的冷落，甚至被视为“玄学”置而不谈。这种状况的形成有历史和现实的多种原因。当然，亦有少数学者知难而进，数十年如一日探微索奥，终因不得其法而陷入困顿，结果是胶柱鼓瑟，远离临床。嗟乎！去圣愈远，此道渐坠。
在这里，笔者愿占用一些篇幅，结合《伤寒论》六经辨证，试着谈谈六经名篇顺序的理论依据和六经六气标本中见问题。这是个学术难点，但又无法回避。笔者尽可能地梳理出一个大致轮廓，并本着探讨的态度提出看法，纰缪之处还望高贤斧正。（一）六经名篇次序的理论依据
大家知道，地球绕太阳公转形成了一年二十四节气。“六气”就是将二十四节气按照气候特征划分为六大类，是中医特有的一种认识自然界的方式，即所谓“天之六气”。具体是：厥阴风木之气（从大寒到惊蛰）、少阴君火之气（从春分到立夏）、少阳相火之气（从小满到小暑）、太阴湿土之气（从大暑到白露）、阳明燥金之气（从秋分到立冬）、太阳寒水之气（从小雪到小寒）。此时序乃自然气候之常，“人以天地之气生，四时之法成”，因此正常的“六气”在人则为生理之常。
学过运气学的人都知道，五运六气有主运、主气，主运即十天干化生的木火土金水五运，分太过与不及；每年的主运一经确立，则相应的司天、在泉即可确立；而每年的主气是恒定不变的，变化的是客气，客气的产生及其变化来自于司天、在泉的运动。这里将一系列技术性的推导公式从略，我们只说结果，这个结果就是客气的三阴三阳，其顺序是：厥阴（一阴）→少阴（二阴）→太阴（三阴）→少阳（一阳）→阳明（二阳）→太阳（三阳），亦即“阴经的一二三加上阳经的一二三”这样一个常规循环运动。
正如《素问·六微旨大论》深刻阐述的那样：“帝曰：愿闻天道六六之节，盛衰何也？岐伯曰：上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。此所谓气之标，盖面南而待也。故曰：因天之序，盛衰之时，移光定位，正立而待之，此之谓也。”这里论述的“天之序”即：少阳→阳明→太阳→厥阴→少阴→太阴（同样是阳经一二三加上阴经一二三之序）。移光定位正立而待之，是古人测天以定节气的方法，后来逐步改进成一种叫“圭表”的天文仪器，据此观察日影投射在圭面的长度，来测知时令节气。
张仲景《伤寒论》的三阴三阳是论“病脉证并治”的，也就是探讨病理之变的，故从排序上恰与自然之常、人体生理之常相反：首开太阳病篇详论太阳寒水之变，即太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴，终以厥阴病篇厥阴风木之变煞尾。即阳经的三二一加上阴经的三二一。
这就是张仲景确立三阳三阴病脉证并治框架所遵循的理论依据——五运六气学说，深刻地揭示了百病之法。《素问·气交变大论》曰：“善言天者，必应于人。”张仲景恰恰是运用包括《阴阳大论》在内的“古训”,确切说是深谙气化理论结构的精髓，进而成功演绎出不朽名著《伤寒论》的典范！
任何一种文化的产生都离不开他的历史背景。尤其是中医学，文化渊源极深，甚至直接可追溯到文字未产生之前的远古河图洛书时代。《灵枢·九宫八风》篇即是明证。古代天文学是中国文化的重要源头，历法则是它的落脚点，即所谓“观象授时”。观《黄帝内经》运气七篇大论，我们不得不惊叹古人的智慧。如果没有运气学说这个晓“天之纪”明“地之理”，集天文、历法、物候、气象，乃至人体灾变、处方原则、治病法度等之大成的理论支撑，《伤寒杂病论》欲以“大将建旗鼓”的地位历千年指导临证而不衰，是决然不可想象的。正所谓“反也者，道之动也。弱也者，道之用也”。（见《老子·第四十一章》）（二）六经六气标本中见问题
上文引用的是《素问·六微旨大论》的上半段经文，这里引用其下半段，云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明；所谓本也。本之下，中之见也；见之下，气之标也；标本不同，气应异象。”这两段经文密切连接而文气贯通。上段话是“善言天者”的“移光定位”而讲六气之序，此段话就是“必应于人”了。请看：
此话正面提出三个基本概念——本气、中气、标气。“本气”是指三阴三阳各自的本性，即少阳火、阳明燥、太阳寒、厥阴风、少阴热、太阴湿这六种基本属性；“中气”即中见之气，是本气发生转化的载体、媒介；“标气”是三阴三阳表现于外的功能活动。就是说本气不是一成不变的，它需要借助中见之气这个载体来转化，转化的结果就是三阴三阳之标气。换言之，三阳三阴标气的产生是本气通过中见之气作用后的产物。
中医属于自然哲学门类，其理论特征具有思辨性。如果我们能从“标本中”的视角来认识《伤寒论》的三阴三阳六经，会有一种豁然开朗的感觉。甚至可以认为这是张仲景伤寒理论的一大玄机，是解开仲景医学理论框架之谜的一把钥匙。
有了标本中的概念，如何运用呢？《素问·至真要大论》讲了运用的问题：“帝曰：六气标本，所从不同，奈何？岐伯曰：气有从本者，有从标者，有不从标本者也……少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也。”这个“从”，是从属。可以理解为作用趋向。少阳本气为火，火属阳；太阴本气为湿，湿属阴；标本同气，故从本。少阴本气为热，热属阳；太阳本气为寒，寒属阴；标本异气，故或从本或从标。阳明两阳合明又本气为燥，燥亦属阳，必赖湿以济之，方不至太过，故从中；厥阴阴尽阳生本气为风，风亦属阳，“风从火化”故从中。因为这个“火”属阴尽阳生之少火，厥阴必赖一阳之初生方可转危为安，故从中见少阳之火化。按照这个格局（或者说运用法则），我们来看《伤寒论》的六经。
太阳本气为寒，本寒而标阳，中见少阴之热。就是说太阳的本寒正是通过少阴热气的蒸发而产生太阳之标热的。换言之，联系脏腑经络，足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里，少阴肾阳温化太阳膀胱之水，外达于体表、布于周身以固表，叫作外出于太阳而主表。表明太阳与少阴的阴阳表里关系，是通过“中气”的气化作用而形成的。清人唐容川列举第28条桂枝去桂加茯苓白术汤与第71条五苓散做对比，说明太阳寒水与少阴的气化关系，其云：“五苓散重桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）重苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故。”由此看来，临床辨证要建立这样的思维：太阳与少阴当表里相和，表不和则里不和；反之，里不和同样可导致表不和。从这个标本中见角度来对比第28条与第71条，则思过半矣。
阳明本气为燥，中见太阴湿气。阳明乃多气多血之经，两阳合明而主燥，必赖阴以制之，故阳明不从标本，而从中见湿气之化。论中阳明经热和阳明腑实证，恰是阳明本气燥热亢盛的表现；而中见湿气之化，如第192条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”这是典型的燥湿转化的病理表现，热蒸湿郁，小便不利，易发身黄；八日阳明主气而燥热转盛，又变为阳明病。观此，仲景将标本中见之理活化于辨脉证的演示实在令人拍案叫绝！
少阳本气为火，中见厥阴风木。因少阳本火而标阳，标本同气，故从本。如第264条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”讲的就是少阳本火为病。此外，少阳者，小阳也。一阳初始而稚嫩，则借助中见厥阴风气，所谓“风从火化”。手少阳三焦、足少阳胆，均为相火游行之地，少阳中见厥阴，厥阴风木作用于少阳相火，则风火之气通行于表里间，而形成少阳标气，以行其枢转之能。
太阴本气为湿，标本同气，故从本，中见阳明燥化。《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴从本，为病即从寒湿之变。脾主腹而主运化，湿困脾阳，则见腹满、下利、腹痛等；太阴脾与阳明胃互为中见，太阴寒湿太过的另一面，必是阳明燥化不及，胃阳被寒湿浸渍必胃气上逆而吐、食不下等。仲景言“腹满而吐”，一个“而”字表明，先有脾之寒湿，而后有胃阳受损。故仲景下文直言：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”太阴的反面是阳明，这层意蕴当体会。
少阴本气为热，因标本之气不同，故或从本，或从标，中见太阳寒水之化。既然有从本从标之异，则少阴为病必有寒化、热化的不同，理出必然。如第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此属典型之少阴心肾虚衰证候；第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”属少阴阴盛阳脱之危重病。少阴热化之最典型者，当属黄连阿胶汤证，第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”表明少阴本气太过，肾水亏虚，心火无制而上扰。此外，尚有少阴本气不及，中见太阳寒水之化者，如第316条之真武汤证：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……”又当温阳利水。
厥阴本气为风，中见少阳火气。因风从火化，故厥阴不从标本而从中见之气。厥阴者两阴交尽也，阴尽则阳生，从阴转阳，故中见少阳之化是其必然。第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”为什么厥阴病表现为寒热错杂、厥热胜复？关键就是病至厥阴，阴尽则阳生。但这个阳，是一阳之初生，亦即少阳。所以此厥阴病证，若结合看少阳相火为病之“口苦咽干目眩”，则二者如出一辙。均系厥阴少阳风火交扇病证。观第378条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”仲景把本条少阳病置于厥阴篇论述，则厥阴与少阳，从阴出阳之意甚明。
这样理解《伤寒论》，是不是渐入佳境，悟出一点“经络府俞，阴阳会通”的感觉了？
纵观中医学术源流，凡是有重要建树的医家大多通晓五运六气。如宋·刘温舒的《素问运气论奥》，对运气阐发入微，是步入运气理论的阶梯之作；金·成无己的《注解伤寒论》，做运气图解阐述五运六气主病，六经上下加临补泻病证之图等，只可惜虎头蛇尾，其注解未能贯穿始终；金·刘完素的《素问玄机原病式》，运用五运六气研究《至真要大论》病机十九条，从而开创出病机学说的全新格局，对后世临证影响深远；他如明·汪机的《运气易览》、张景岳的《类经图翼》、李梴的《医学入门》等，都各有侧重地系统阐发了运气学说；清代医家、浙江钱塘人张志聪力倡六经气化说，所著《伤寒论集注》发挥标本中气理论可谓独树一帜，乃至黄元御、陈修园、唐容川等均奉其说。所以，对运气学说的深入研究，将大大有助于提升六经辨证理论的境界。
我的老师，著名伤寒学家刘渡舟教授同样力倡此说，认为“气化学说乃是伤寒学的最高理论”，他在《伤寒论临证指要》中明确指出：“气化学说，如树之有本，水之有源，肇始于《黄帝内经》‘七篇大论’而以《阴阳大论》为嚆矢。张仲景把经络与气化有机地进行了结合，他在《伤寒论》中一字不漏地引用了《阴阳大论》。不但发扬了气化学说，而且保存了旧论（《阴阳大论》）免于亡失，这是一个伟大收获。”刘老不愧为具有高深理论造诣的中医学家！《伤寒论》这部书高就高在可俗可雅、可浅可深。换言之，你是什么水平就能悟到什么程度。历代研究者尽管仁智互见、莫衷一是，也只能反映出研究者个人的学识水平，这与《伤寒论》本身没有多大关系。“欲穷千里目，更上一层楼。”破解《伤寒论》三阴三阳理论框架之谜，若能真正落实到“经络府俞，阴阳会通”这个起点上，才不至宫墙外望，才能逐步厘清《伤寒论》的本来面目。四、试谈“方证对应”问题
知常达变，由变再恢复其常，从理论上说是一项庞大的概念体系构成的系统工程，有着复杂的技术性推演。
如果真如某些医家所言，《伤寒杂病论》属于“经验总结”层面的辨证论治，就不可能产生这样一部历千年不衰、逻辑缜密而又极具临床可重复性的杰作。
显而易见，后世的“名医验案”“老中医经验总结”之类多如牛毛，怎可与《伤寒杂病论》同日而语？恐怕连“羽翼伤寒”的标准都很难达到。这早已是不争的事实。
那么，张仲景为什么要隐而不彰？
这个问题自然回到本文开头引用刘渡舟老师的那句话：“中医是讲究传道的，讲究传道之人。”
作为一个搞中医的人，你是不是具备了“传道”的学术品质？是不是真正的“传道之人”？如果是，你一定会探索出这部经典医著文字背后的东西，真正搞清楚这部书结构体系的来龙去脉，真正“要跟张仲景说上话”（刘渡舟老师语），真正有一个境界上的升华，达到“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”的顿悟。而不是当今之士这种肤浅层面的“辨证”，片面追求的所谓“养生”，误导某些医者为迎合病家所好而盲目大开补药，将我璀璨之中华医药置于可有可无之境地，实在是对仲景治病活人之术的一种亵渎。
这里，我想简要谈一谈“方证对应”的问题。方证对应就是临床根据一定的证候群采用相应的方药治疗，即有是证，用是方，用是药。这种学习《伤寒论》的方法乍一接触似乎是简单明了、易学易用，收效也快，使初学浅识者相与宗之。但它有一个致命的缺陷：即面对有一定难度的病证又找不到相应的“对号”方药时，便束手无策。如同摘桃子，现成的桃子拿来就吃，至于这棵桃树是如何形成（喻张仲景的“思维树”）、桃子如何生长（喻方药结构体系演变规律)，则全不干我事。所以这种“短、频、快”的学习方法只适用于初涉临床者，让他们尝一点一般常见病疗效的“甜头”，属于感性层面的初级阶段，基本上涉及不到理论层面。
对此为医者必须头脑清楚，这是一种急功近利又缺乏发展后劲的做法。它最大的弊病就是“废医存药”——抛弃《黄帝内经》理论、忽视《伤寒论》学理而单纯地追求所谓“方证对应”，从根本上背离了张仲景著书的初衷。
可以想象，对于一些疑难病症的探索，如糖尿病、心脑血管疾病、肾病尿毒症、老年痴呆症、肝硬化腹水，还有乙肝、艾滋病、SARS、禽流感等传染病，如果不深入探讨伤寒学理的理论框架，不深悟“精究方术”“宿尚方术”的底蕴，不研究五运六气，不晓得“神机”“气立”，更不明了张仲景的“时相辨证”体系，仅仅局限于一个“方证对应”（我认为这是维持一般疗效的较低水平的循环），那么对上述顽症的攻关将无异于痴人说梦。
中医的“辨证论治”（融学理、经验、思辨、悟性于一体），只有实实在在地与《伤寒杂病论》理论体系紧密结合，才能具有持久旺盛的生命力，进而逐一攻克包括肿瘤在内的疑难急危重症。
重温《千金要方》，孙思邈在序言中开宗明义地讲了医道的传承：“夫清浊剖判，上下攸分，三才肇基，五行俶落，万物淳朴，无得而称。燧人氏出，观斗极以定方名，始有火化。伏羲氏作，因之而画八卦。立庖厨，滋味既兴……大圣神农氏，悯黎元之多疾，遂尝百药以救疗之，犹未尽善。黄帝受命，创制九针，与方士岐伯、雷公之伦，备论经脉，旁通问难，详究义理，以为经论，故后世可得，依而畅焉。春秋之际，良医和缓。六国之时，则有扁鹊。汉有仓公、仲景，魏有华佗，并皆探赜索隐，穷幽洞微。”
当今中医药文化在传承方面的衰落，足以引起我们的思考。进行深刻反思，摒弃浮华作风，静下心来扎扎实实重温经典，“精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”，实在是太必要了。
分明香在梅花上，寻到梅花香又无——柴胡桂枝干姜汤治病密码破解
导 语
当年聆听吾师胡希恕老先生授课，讲到此条时，胡老指出：“五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。”说心里话，我当时听后疑惑不解，教材里明明讲此方证兼有脾虚便溏。胡老讲的是不是偶然幸中所得呢？几十年临证走下来，才深深体会到吾师言之凿凿，掷地有声！愚钝的我撰此小文，算是交给老师一篇迟到的作业吧。《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
这条经文，想必学过《伤寒论》的人都有印象，但比较费解。它的深层含义到底有多深？临证适用范围到底有多广？高等中医药院校教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治”——是否就是张仲景的本意？
以个人近40年中医经典著作的研读与临证，我觉得像《伤寒论》这部经典中的经典，如果简单地随文释义或者简单地把某条归为某种病机的学习方法，有时会干扰我们的思维，甚至会局限僵化住对原文经方的丰富内涵的认识。比如这个柴胡桂枝干姜汤，经过本人长期临床验证与反复学习琢磨，可以毫不夸张地讲：此方用好了就是一个神方，携带大量的信息密码。这么说吧，如果你按照常规的病机辨证用于临床，则效果一般，范围也局限。但换一个思路，回到产生这部巨著的文化生态，原汁原味地去揣摩它认识它，即便是些无法解释的疾病，同样可以出现意想不到的效果！
正所谓：分明香在梅花上，寻到梅花香又无。这是步入中医殿堂过程中必须出现的境界。当我们看到始料不及的疗效而重新审视这段原文与这张方剂时，竟怎么也找不到那神奇疗效的所以然。——经方魅力即在于此！
遍览各家注解，我以为正应了那句话：纸上得来终觉浅。纸上谈兵学《伤寒论》，实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点，充分调动自己的中医和传统文化知识结构，运用悟性思维，有时会发现更多信息，解决更多一般辨证论治思维定式不能解决的顽症难疾。
以下结合实例谈一谈：案一
我在《回忆我的老师》一文中曾谈到我那高龄老母亲，97岁寿终。老人家83岁那年患重感冒，开始小有寒热，也“对症”服过感冒冲剂，四五天后，体温突然上升至38.5℃，关键是合并消化道溃疡（这是多年的老胃病）而出现柏油便，但头汗出齐颈而还。如此内外合邪，苦寒清热，必重伤胃气，预后不良；从脾胃消化道救治，高烧不解决，病情会瞬息万变。怎么办？此时病人叫渴，问喜冷饮热饮？答曰：越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤，太阳少阳并病，表热未解又出现太阴（脾统血）之变，当内外合治。用上方将干姜改为炮姜炭6g，加生石膏30g，三七粉6g（分2次冲服）。
药后1剂头汗止，体温37.5℃以下，病人想喝粥。翌日再剂，体温恢复正常，病人欲下地，自己上卫生间，解下破破糟糟黑便若干，精神状态明显好多了。第3剂服后，大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固疗效，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各减为3g，余药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服2剂告愈。案二
某女，58岁，于2014年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢出现圆形或卵圆形大小不等的斑片若干，以背腰臀部居多，色红，痒不甚，干燥，患处皮肤表面覆盖有白色鳞屑，经北京协和医院诊断为银屑病（牛皮癣）。于盛夏7月底来我门诊处。查患者舌质暗红，舌苔白稍腻，问其饮食一般，大便日2次，从来不干燥，睡眠长期欠佳。脉细尺沉，右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草、珍珠母、炒枣仁、远志。服药一周自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。如此又服一周。色红变浅，尤以腰背皮疹部分隐退。考虑天气炎热，问其出汗多否？答曰不大出汗。因思“其在皮者，汗而发之”，借天时之助，可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第4剂药时，皮肤突然出现大面积红斑，程度重于初得，有痒，但无汗，其人烦躁，因嘱咐病人在先，有此心理准备，她坚持服完后3剂。复诊时见其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥脱屑，病人面带忧虑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍1天2次，心里烦躁。
尝试用六经辨证。此银屑病患者之前有甲状腺血肿病史，乃少阳胆经郁热入血可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭，时值暑热流窜经脉；加之病人太阴脾虚，大便软（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热入血的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。
从运气学说分析，甲午年值土运太过而湿盛；再从六气主客加临推算，自小满日巳初至大暑日卯初为三之气，主气少阳相火，客气少阴君火；而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气，主气客气均为太阴湿土。很显然，患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气，而大面积暴发银屑病又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前，而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后，病属内外合邪。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外，加归、芍养血柔肝，加术、苓健脾利水，因皮疹大片色红，加生石膏之凉散以为佐。
服药1周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗2个月（没用一味治疗皮肤病的药），病情持续好转，未再反复。后减药量，以每周服药2剂巩固。半年后随访，痕迹消失，皮肤光泽如初。时至2016年春节，未再复发。案三
某老妪，69岁，患湿疹时作20余年，自诉近月余每晚瘙痒异常，夜不能寐。查其颈背连及腰臀呈鲜红色大片湿疹，与暗红色陈旧性湿疹重叠，有明显抓痕与结痂。前胸、腹部、小腿亦见。人消瘦，心烦，手足心热，皮肤干燥粗糙，但口干不思饮，大便日2次，从不便秘。查其舌瘦红少苔，脉弦有洪象。病属阴虚火旺，津液亏耗而失濡润，日久血虚生风，风胜作痒。经曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”以导赤汤合知柏地黄汤加白鲜皮、白蒺藜、白花蛇舌草、乌梢蛇等。如此断续治疗2月余，服药期间好转，停药没几天又反复。后加外洗中药凉血清热，止痒润肤。如此这般内服外洗，依旧是用药好转，停药2周以上仍时有瘙痒，但程度有所减轻。总之，反反复复的。
后详细分析，病位在君相二火，当从少阳少阴求之。经曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。”火与风，是病在标，本质上是血虚津亏，而这只是问题的一个方面；另一方面，根据病人不想喝水，大便从来不干燥，甚至一天2次，说明体内有潜在水停。君火上炎，相火游行，中焦水湿不化，生津乏源，脾主肌肉失养，人见消瘦。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肺肾金水相生，脾气散精失于转输，在肺则皮毛枯燥，在肾则卫气不行。经曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”故治从少阳枢机入手，司开阖以健脾养血利水。主用柴胡桂枝干姜汤加归、芍敛阴养血柔肝，加泽泻升清降浊，茯苓、白术健脾利水。且白芍与桂枝相配又能解肌调和营卫。
从五行方位气化角度分析方义，柴胡苦平，是南方火中土药，主入少阳相火游行之地而秉太阴坤土之气；配黄芩、栝蒌根之苦寒，得南方火味，秉太阳寒水之气，故清相火而生津液；配牡蛎咸平微寒，得北方水味，入少阴肾水以藏精，合柴胡有水生木义，疏利肝胆兼能软坚散结。桂枝辛温，叶天士讲：“桂气温，秉天春和之气，入足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方润泽之金味，入手太阴肺经。”辛温气升味降（辛能润），恰和左肝右肺升降之轮生理，所以治“胸胁满微结”。干姜辛温，较生姜则发散之力弱而温中之力增，故位居西方温而不散，得冲和之气而属土也。土虚易生寒，以少量干姜温之，温运脾气使津液上行下达，助桂枝以散“微结”；炙甘草入土守中，其外红内黄乃火生土义，且甘能缓急，缓和干姜、桂枝之辛热。
患者服药第1周入晚感觉瘙痒程度减轻，因而未用外洗药；效不更方，继服1周，而五心烦热大减，大便日1次，成形。服药3周后，舌红转润，出现薄白苔，皮肤瘙痒基本消失，红疹消退未见新生，且有微微欲汗之感。如此加减进退月余，患者皮肤代谢在缓慢恢复，干燥亦有所缓解。案四
某女，56岁，腔隙性脑梗死3年，既往高脂血症、高血压病（每日服药）。
初以头目眩晕、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来就诊，经2月治疗，上述症状明显好转，右提上睑肌恢复良好。但自入冬以来，患荨麻疹，皮肤瘙痒，且越来越重，以手抓挠则迅速隆起，色红成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾温水后同样呈风团状连接成片，病人甚感痛苦，痒起来每每无法入睡。查病人体丰，纳可，大便正常偏软，舌暗红小有裂纹，苔润，左脉沉弦，右寸关脉稍浮。
考虑其肝阳上亢和脑血管病史，主打镇肝熄风汤加凉血息风及抗过敏中药（加生地黄、牡丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘）。
如此思路加减治疗月余，自觉瘙痒减轻。于2周前，自述因来自工作等方面的压力而心情急躁，荨麻疹反复，且症状加重，几乎不能入睡。病人要求先集中解决瘙痒问题。
余细审其证，此次反复的起因是肝胆气郁，郁而化火生风，在外则营卫不调。考虑病人体态丰满，左脉沉弦，体内当有潜在水湿，遂以少阳枢机为治，用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之当归、白芍、茯苓、白术，另加地龙、钩藤兼顾血压。
1周后病人来复诊时见其表情轻松，问疹痒减轻否？答曰：自服上药后，荨麻疹迅速消退，瘙痒基本消失。效不更方，继服1周，自觉良好。案五
某女，28岁，患双手手癣近8年，伴顽固性便秘。双手背食指、中指尤为明显，皮损状如苔藓，粗糙角化，有抓痕、皲裂，入晚瘙痒剧烈以致夜难入睡。食欲好，大便干燥3日一行，状如羊粪。观其人面色黑红，额头呈水色。月经周期30天，量适中小有血块。舌暗红小有滑腻苔，脉沉滑。按一般辨证，乃津亏肠燥，手阳明大肠经腑气不通，经气郁滞使然。治以清泻阳明，活血祛风止痒。药用桃红四物与小承气汤加白鲜皮、白蒺藜、乌梢蛇、地肤子等。嘱忌口辣椒、羊肉、海鲜。服药2周，病人自觉效果不显，大便稍有好转，仍干。于是加外洗中药，嘱每晚擦洗后药液留在手上阴干后睡觉，翌日早清洗。如此近2个月，有效但很慢。
细审其证，从手阳明大肠经腑论治不能算错。但张仲景讲：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”这讲的是阳明的局部，只是一个传导化物。既然局部治疗效果不显，可否调动全身，用整体带动局部？所谓“大气一转，其气乃散”，而调动整体莫过于少阳。
太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。走少阳枢机的思路，正如仲景描述服柴胡汤后的反应：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”上焦得通，指肺气的宣发（左升右降，肝肺升降之轮的运转）；津液得下，主要指前后阴，即肺主通调水道下输膀胱，肺与大肠相表里，大便润降得以顺畅下行；继而胃气因和，作汗化源，由内达外而解。
很明显，柴胡剂的作用是一个纵向，一个横向，经纬交织，网络周身胸腹腔间。此病例，尽管燥象明显，但下焦同样有水湿不化，何以见得？额头暗黑呈水色也！舌苔小有滑腻为湿浊，脉沉滑说明下焦有水有积滞。
本此思路，照用柴胡桂枝干姜汤加当归、白芍，疏解少阳三焦，运脾调达内外。
服药1周，痒减轻些，未用洗药亦可入睡。有时夜半也痒，但基本不影响睡眠。尤其称奇者，多年顽固性便秘也明显好转，1天1次很规律。要知道方中没有一味专通或润降大便的药，大便竟解之顺畅。
此后照方又继服1周，大便正常，手癣瘙痒缓解，未再用洗药。此病例目前仍在治疗中，最终疗效尚待进一步观察。
翻阅前贤医案，发现此方还可以加减治疗发狂、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、劳瘵、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾，还有神经衰弱、失眠、惊恐、抑郁、过敏性哮喘、更年期综合征、中耳炎、头疮、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。
可见这首柴胡桂枝干姜汤，足以让我等惊叹其中丰富的内涵！
余每览《史记·孔子世家》，见司马迁赞美孔子：“《诗》有之‘高山仰止，景行行止。’虽不能至，然心向往之。”不禁兢兢然也。自惭庸愚智浅，虽于伤寒手不释卷，终无力窥其底蕴，每有赵括空读之叹！
今撰此文，前述病例直观排列强化感觉，在感觉的基础上再去理解阐发经文，试述如下。“伤寒五六日，已发汗而复下之。”这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，以法当“发汗”，是为正治；已发汗而后下之，先汗后下，是为汗下有序，不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法，按理当有转属阳明之可下证，但通过本条下文“此为未解也”，说明复用下法之时存在着表证，则“下”属误治。“胸胁满，微结。”胸为太阳之里，乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸，由胸及肋少阳经，太阳脉浮惟胸满，过经不解有阳明”。下后表邪入里，值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满，因表邪不甚，只是“微结”而已。这个胸胁满微结，较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。说明邪气传里但属轻微。
紧承下文：“小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”这一组症状说明什么？教材讲是少阳病兼水饮内结（确切说此方是小有潜在水湿而非水饮，“结”的落脚点并非水饮），有的伤寒学者也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。往往用所谓“以方测症”来推理：方中有干姜当太阴脾寒，而太阴脾寒当有大便溏泄等。事实果真如此吗？前文引证的病案五，恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述，逻辑上很是严密。让我们逐一分析：“小便不利，渴而不呕。”病起于伤寒，且经发汗（或下）而表未解，邪气传里由胸及胁，那么到了胸位首当其冲的就是肺，到了这一步，可以有化热化寒两种变化趋势：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症状，所谓“太阳阳明者，脾约是也”，脾不能为胃行津，不但没有便溏，反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传；若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，于是胸满微结，肺主通调水道，下输膀胱失司，则小便不利。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传就是阳明胃肠之里，逆传最直接的就是太阴（因太阴主开）。邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，则不难看出“小便不利，渴而不呕”讲的是两种转归。“但头汗出，往来寒热。”很显然是热邪循经上蒸于头（头为三阳之会），再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳，更非阳明，而是典型的“往来寒热”少阳病。因汗后表虚而依旧表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黄，此为定法），又因下后胸阳受损肺寒气闭，症见胸胁满微结，故以少量干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。“心烦者，此为未解也。”可见这个心烦是表不解，正气拒邪外出不得，阳郁化热之“心烦”。
方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”初服少阳枢机外达助桂枝解肌，故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解，是为“汗出便愈”。
总之，本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解，从病的发展趋势看，更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设，而不是简单的脾虚便溏（离题太远且很局限），拿它与小柴胡汤稍做比较便其义昭然。
“辨证知机”是《伤寒论》的神品——《伤寒论》第181条情景阐释
导 语
当年跟吾师刘渡舟老先生学《伤寒论》时，深感恩师对学习者的要求极高。他老讲：“《伤寒论》这本书就像一堵墙一样很厚，所以要尽可能学得明白些。什么叫明白些？就是要跟张仲景说上话。……什么叫跟张仲景说上话？就是你学了这一条，先好好琢磨琢磨，仲景下一条有可能讲什么？好好想想……如果你想的正好是仲景下一条要说的——这就叫跟张仲景说上话了。”
吾师在《辨证知机论》中写道：“自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不异口同音，攻读其辨证论治而已矣。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也……《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别，不得混为一谈……知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。”
辨证知机是吾师刘渡舟老晚年提出的别具特色的学术思想。
继1983年《伤寒论十四讲》出版之后，老师已经开始有意识地归纳他的学术思想，于十年后的1993年出版《伤寒论临证指要》中正式推出伤寒治学“三论”：辨非论、水证论、火证论。20年后的今天，又被众弟子们系统归纳成“八论”，即以上三论加上方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、湿证论、痰饮论。
从中医思辨的角度看，这些“论”相互渗透、相互解说，很难截然分开。不过，其中的“辨证知机论”，我认为是有必要重点加以强调和梳理的。甚至认为，它是老师学术思想升华的一大亮点。
为什么这样说呢？记得早年跟师学《伤寒论》已经一年半之久，还没有进入其他经典医著的学习时，我着急，便问老师：中医学院伤寒课程150学时结束，我学了这么久，是不是太笨了？老师脱口而出：“那（指教材）都是白搭！”老师看出我不解其意，就又说：“《伤寒论》这本书就像一堵墙一样很厚，所以要尽可能学得明白些。什么叫明白些？就是要跟张仲景说上话。”
我一愣，此话怎讲？
老师说：“什么叫跟张仲景说上话？就是你学了这一条，先好好琢磨琢磨，仲景下一条有可能讲什么？好好想想，把这之前学过的条文，它们之间的联系再好好理一理，想好了再看下一条。如果你想的正好是仲景下一条要说的——这就叫跟张仲景说上话了。”
这……这太难了！我感叹道。
老师又说：“我曾经有个想法，这本书要想学得明白，我自己给自己提出一个标准，就是要跟张仲景说上话。为此，我尝试着想写本书。可是只写个开头，越往后写越难，最后只能搁笔——这是一座山啊！我的脚力不行，上不去。《伤寒论》这部书让我知道什么叫‘高山仰止’。”
今天重温老师当年的话语，依然是心潮涌动。老师作为一代伤寒大家，竟是这样的虚怀若谷！
同时，老人家晚年依然在苦苦求索，他能说出这样的心里话，算是给我留下一个终生都要做的课题，那就是：学习《伤寒论》光下功夫还远远不够，光努力临床有了一定的经验积累也还是不够，必须“参悟”,如师所说“想方设法寻找门径，穿墙而进，一览而无余”，以求境界的升华。正是在这个意义上，老师的《辨证知机论》可谓光彩照人！
老师在这篇文章中感慨道：“自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不异口同音，攻读其辨证论治而已矣。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处，则在于‘机’。何谓机？事物初露苗头的先兆，也叫先机。《辨奸论》则叫‘见微知著’。中医学亦不能例外。所以，《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别，不得混为一谈……知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。”
既然“机”属于见微知著，是事物初露苗头的先兆，我们不妨把它视为对疾病初现端倪的预测。疾病在发生传变的情况下，每每有先兆显露。
仲景在《伤寒论》中关于这方面的论述很多，如能细心揣摩，会有意想不到的收获。
如第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这是主要根据“脉若静”与“脉数急”来预测病传与否。
据脉诊预测病传，仲景书中每每有精彩的病案，如《伤寒论》第181条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。”这一条注家们众说纷纭，至今莫衷一是，有的干脆将“寒”改为“热”，认为是传抄之误。
其实，从辨证知机的角度看，竟能体会出完全不同的另一番境界。我们可以假设一个跟随仲景先生看病的情景：患者病起于“伤寒”，表证无疑；继而切其“脉浮滑”，属阳脉无疑。《辨脉法》开篇就讲：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。”纯表证当脉浮紧（太阳伤寒）或浮缓（太阳中风），此“脉浮滑”，这是表里俱热的脉——说明表邪迅速从阳化热。所以仲景先生见微知著、一锤定音——“白虎汤主之”！正是通过预先对病的发展趋向的准确预测而做出的判断。这是张仲景舍症从脉论治的精彩案例。
尽管尚未出现典型的大热、大渴、大汗（只是时间问题），但通过“伤寒，脉浮滑”这五个字，病因知道了，刻下的脉象知道了，见微知著，脉浮滑变为洪大（太阳转属阳明）已成必然！——这是对表证化热入里的一个动态描述，仲景用白虎汤“主之”，立法处方如
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