伤寒绪论(中国古医籍整理丛书·伤寒金匮)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：张璐

出版社：中国中医药出版社

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伤寒绪论(中国古医籍整理丛书·伤寒金匮)试读：

校注说明

一、作者及成书

张璐，字路玉，号石顽老人，清代长洲（今江苏省苏州）人。生于明万历四十五年（1617），卒年在康熙三十七年（1698）或翌年（1699）。

张氏少而颖悟，博贯儒业，业儒之余，研习岐黄。本欲攻举子业，步入仕途，然时值明末，朝纲混乱，国势倾危，自叹生遭世变，颠沛流离，而又“乏经国济世之略”，遂弃绝科举，专心“性命之学”。隐于洞庭西山10余年，精研医道，著书立说。

张氏在西山15年间，整理了大量医学笔记，名曰《医归》。康熙甲辰（1664），张氏将《医归》内容重新整理，草创甫成，同道中人力主张氏速予付梓。张氏仅取其中《伤寒绪论》《伤寒缵论》各两卷付梓，康熙丁未（1667），《伤寒绪论》《伤寒缵论》两论正式刊行。此为衍释仲景遗旨、发明《伤寒论》余绪之作，颇得同道颔许。

二、底本、校本的选择

通过反复查阅文献和实地考察，然后进行综合分析，选择清康熙六年（1667）思德堂刻本（简称“原本”）为底本，日本文化元年重刻思得堂本（简称“日本重刻本”）为主校本，清康熙七年戊申（1668）明德堂刻本（简称“明德堂本”）、清道光十五年乙未（1835）刻本（简称“道光本”）为参校本。

本书校注时还参考了1999年中国中医药出版社出版的张民庆主编的《张璐医学全书》、2007年江苏科技出版社出版的《伤寒类医著集成·四库全书存目》等前人的研究成果。

三、校注的原则

本次校注《伤寒绪论》以尊重原著、保持原貌为原则，并适当考虑其普及性与实用性。在此前提下，对原本进行标点、校勘、注释。具体事项如下：

1.原本的繁体字竖排，现整理为简化字横排，并加以句读。

2.底本中字形属一般笔画之误，如属日、曰混淆，己、巳不分者，径改，不出校记。

3.底本中使用的通假字，用“某”通“某”出注。

4.因版式改为横排本，底本中方位词“左”“右”分别径改为“下”“上”。

5.底本中的异体字、俗体字、古今字、手写体，统一用规范字径改之，不出校。

6.本书中凡“藏”“府”“胎”等字字义为“脏”“腑”“苔”时，径改之，不再出注。序(1)

穆叔有云：太上有立德，其次有立功，其次有立言，此之谓不朽。信哉是言也。吾闻古之贤达，不居仕朝，即在医卜之中，屈指往(2)(3)古，名医如秦和之论六气，越人、仓公设为问难，历历垂之左史，(4)(5)未始无功德于后世也。若路玉张子者，可以希踪往哲，配德前人。(6)但素抱夷旷，若不屑于应酬。曾有客长揖而谒先生曰：“吾观今世(7)(8)(9)之延医治病者，皆耳食，皆目皮相。余为先生效曹丘生可乎？”(10)张子拒之。客又曰：“今之习医者，数招权，顾金钱，事贵人，是其长技，临时验证，则先备一二语以探之，制剂时，则以杂揉汤液投之，若先生者，能悟医中最上源头，复有余为曹丘生，何虑名之不扬(11)宇内哉？”张子抚手而啸，遂谢客。后知握龊者流。穷困则辱身下志，富厚则快意骄人，不足与谈道，于是，锐意精研《灵》《素》(12)(13)《金匮》诸篇，取赵以德、喻嘉言之注，而复斧之。(14)

正其误，去其繁，明其晦，补其缺，铨仲景伤寒六经之次。(15)至于结胸痞硬温热诸篇，凿然不混载。取往哲遗言，隶诸类证细(16)证，所以辅仲景之未逮，列为缵绪二论，三复读之，知天下未有(17)之奇蕴于此矣，是书也，使智者目之，天颖迅发，愚者瞿然而(18)悟，罔者危坐正襟，洗心涤虑，好自用者，目眩然而不瞚，挢然(19)(20)(21)而不下，洵为伤寒之大成。其德被于天下后世也溥矣，岂特有功于仲景而已哉！嘻！张子真不愧乎立言矣。同邑李瑾撰【注释】

(1)穆叔：姬姓，叔孙氏，名豹，春秋时鲁国大夫。谥号曰“穆”，故史称叔孙穆子（亦称叔孙穆叔）。下文出自《左传·襄公二十四年》，原文为：“太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此之谓不朽。”即儒家学说中的“三不朽”“三立”思想。

(2)越人仓公设为问难：战国时名医秦越人（扁鹊）撰写的《难经》和西汉名医仓公（淳于意）撰写的25个诊籍，这两部书均采用问答式。

(3)左史：原名为《左氏春秋》，汉代改称《春秋左氏传》，简称《左传》。

(4)希踪往哲：仰慕古代先哲。希，仰慕。

(5)配德前人：与前人在道德上相媲美。

(6)夷旷：平易豁达。

(7)耳食：比喻不加思考，轻信传闻。

(8)皮相：从表面上看，只看外表。

(9)余为先生效曹丘生：我愿意效法曹丘生为先生扬名。曹丘生，西汉辩士，楚人，能言善辩。

(10)数招权：频繁攀附有权势的人。

(11)握龊：即龌龊。

(12)赵以德：指赵良仁，元明间医家，字以德，号云居，撰《金匮方衍义》等书。

(13)喻嘉言：指喻昌，明清间医家，字嘉言，别号西昌老人，撰《尚论篇》《医门法律》《寓意草》等书。

(14)铨：道光本作“诠”，义胜。

(15)凿然：清晰明确的样子。

(16)未逮：没有提及。逮，提及、涉及。

(17)瞿（jù具）然：吃惊地看着的样子。瞿，惊视貌。

(18)不瞚：不眨眼。瞚，同“瞬”。

(19)挢（jiǎo角）然：张口结舌的样子。挢，高举。

(20)洵：诚然、实在。

(21)溥（pǔ普）：广大。卷 上总 论

余尝考晋王叔和集仲景伤寒书，未尝不废书而三叹也。嗟夫！犹(1)赖叔和为仲景之功臣，使无叔和之集，则伤寒书同于卒病论之不传矣，何能知有六经证治乎？即条辨《尚论》，亦无从而下手也。究二(2)子所编，各有未当，余窃不揣，复取仲景原文，重分其例，取《尚(3)论》及各家之注，参以己见，成《缵论》矣。第残逸已多，证治不备，拟搜集诸家之论以补之。虽其间互有发明，然未免多歧之惑，是不得不博采往哲之言以缀辑之。惜乎历代名贤，递相祖述，未能一一标明，姑从证类次第，读者毋以辞害义可也。谨叙六经传变，合病并(4)病，标本治法，及正伤寒、两感、三阴、中寒、冬温、寒疫、伤风、(5)温病、风温、时行、大头、温疫、温疟、温毒、阳毒、阴毒、热病、(6)中暑、湿温、中湿、风湿、湿热、痉病、内伤、虚烦、脚气、霍乱、(7)(8)内痈、赤膈、黄耳、夹食、夹痰、夹水、夹血、夹气、夹阴、冒雨、溺水、重身、产后等四十证。暨以审证死证，逐一辨论如下。

如六经证，人悉知为足经，不知有手经证间出也。伤寒初受病时，头项痛，腰脊强，恶寒，足太阳也；发热面赤，恶风，手太阳也；目疼鼻干，不得卧，足阳明也；蒸热而渴，手阳明也；胸胁满痛，口苦，足少阳也；耳聋及痛，寒热往来，手少阳也；腹满自利而吐，足太阴也；口干津不到咽，手太阴也；脉沉细，口燥渴，足少阴也；舌干不得卧，手少阴也；耳聋囊缩不知人，足厥阴也；烦满厥逆，手厥阴也。(9)(10)伤寒以冬月寒水主令，故受病必先巨阳，若夫非时暴寒，亦必随时伤犯，与夫时行疫疠，随其岁气而犯虚经。然治疫虽以六气为主，(11)总不离阳明湿土，至于伏气发温，必先少阳证见，热病多兼包络三焦，皆热邪自内达外，其治法可领悟矣。(12)

按《灵枢》十二经脉，转注如环，岂有六经传变，只传足经，不传手经之理！如太阳传阳明，谓循经传，太阳传少阳，谓越经传，太阳传太阴，谓误下传，太阳传少阴，谓表里传，太阳传厥阴，谓首尾传。因此经本虚，邪即传之，本无定例也，故伤寒有六经之传变，无脏腑之传次也。所以在太阳经有犯本者，有即入阳明之腑者，有传至阳明之经而自经入腑者，有传至少阳之经而入阳明之腑者。是以仲景有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之别也。入腑则邪有定著，不复传次也，非但入腑不传，即太阳之犯本，少阳之入腑，俱不复传矣。是知三阳有传变、有并合，三阴有传经直入而无并合也。即有三阴经转出三阳或传入腑，皆是邪气向衰，正气得复之候，并无厥阴复传太阳之理，此昔人所未明言也。而传足不传手之说，尤属非理。王(13)安道曰：伤寒不传手经，此开卷之首疑，而诸家纷纷，竟无定论。窃意只传足经者，盖以邪气在经，未入脏腑而言。若入脏腑，则不可谓之独在足经矣。何以言之？夫手太阳者小肠也，手阳明者大肠也，邪气入胃，致有燥屎，大承气汤下之。小肠上接胃，下接大肠，燥屎由大肠而出，二经得无与乎？手少阳者三焦也，邪在一身，三焦独能安乎？手太阴者肺也，肺为清肃之脏，主气升降，假如咳嗽气逆，肺能保其清肃乎？手少阴者心也，手厥阴者心包也，表里热极，神狂志乱，岂有君相二火反泰然清静者哉？东垣《此事难知》曰：伤寒传至五六日间，渐变神昏不语，或睡中独语一二句，目赤唇焦，舌干不饮水，稀粥与之则咽，不与则不思。六脉细数而不洪大，心下不痞，腹中不满，大小便如常，或传至十日以来，形貌如醉人状，虚见神昏，不得已用承气下之，误矣。不知此热邪传手少阴心经也，导赤泻心汤主之。与食则咽者，邪不在胃也；不与则不思，以其神昏也。既不在胃，误与承气下之必死。今伤寒温热传变，多有此证，不可不察也。(14)

至于合病并病，亦须明辨。昔赵嗣真极意洗发，不过曰合病者，二阳经或三阳经同受病，病之不传者也。并病者，一阳经先受病，又过一经，病之传者也。以病之不传者概合病，虽为定论，但未明言合病多由冬时过温，少阴不藏，温气乘虚先入于里，然后更感寒气，闭郁于外，寒热错杂，遂至合病。其邪内攻，必自下利，不下利即上呕，邪势之充斥奔迫，从可识矣。其黄芩汤虽主太阳少阳合病，白虎汤虽主三阳合病，而实温病热病主方，慎不可以此误治伤寒合病。设误用之，必难救药也。其伤寒合病，仲景自有桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根汤、麻黄汤等治法，观仲景诸例，自可见矣。

并病者，先一阳经病未罢，又加一经证见，两经联贯为一也。嗣真云：太阳阳明并病，若并而未尽，是传未过，尚有表证；若并之已尽，是为传过，当下之。按此虽曰并病，而实传经也。或言本二经病，一经证先尽，归并于一经者，为并病，此说似是而尤误也。按仲景二阳并病，太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明一条，此则太阳阳明并病也。至于二阳并病，太阳证罢，但发潮热一条，虽曰二阳并病，又云太阳证罢，独见阳明腑证，所以用大承气汤，专治腑实，(15)而不复用并病例药也。考仲景书合病并病证，或止言太阳，或止言阳明少阳者甚多。如太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之，此非太阳阳明并病例药乎？(16)

又如标本治例，全要活法，所谓一病之标本者，如太阳中风桂枝证，先恶寒为本，后发热为标；其阳明热病白虎证，口燥心烦为本，背微恶寒为标，此治本不治标也。

又两病之标本，如伏气发温，复感客邪证，伏气为本，客邪为标，治以凉膈必加葱豉。其内伤发热，兼冒虚风证，内伤为本，虚风为标，治宜补中，略入羌防，此治本兼治标也。

又传经之标本，本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，此太阳为本，阳明为标，治以葛根仍用麻黄，此治标必从本也。

又一经之标本，如太阳病头痛发热自汗，桂枝证为本病，后六七日不解，而烦渴饮水，邪入膀胱之本，五苓证为标病，此随证治本治标也。(17)

又一身之标本，如病人身大热，反欲得近衣，以其人阳气素虚，寒邪外郁于表，热在皮肤为标，寒在骨髓为本，宜小建中加黄芪。病人身大寒，反不欲近衣，以其人蓄热素盛，寒郁热邪于内，寒在皮肤为标，热在骨髓为本，宜桂枝汤加黄芩。此寒热互见，标本合治，(18)不必如《活人书》先后治例也。(19)

又寒热之标本者，如病人脉微而涩，夏月盛热，欲著复衣，冬月盛寒，欲裸其身，盛热欲著复衣者，阳微则恶寒也，宜附子理中加黄连；盛寒欲裸其身者，阴弱则发热也，宜竹叶石膏加附子。此不从标本，从乎中治，仲景所谓医病是也。

又先后之标本者，伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛，急当救里；后身疼痛，清便自调，急当救表。先受寒身疼痛为本病，后误下之，续得下利清谷为标病，先四逆救里治标，后桂枝救表治本也。标本之法，略举数条为例，详仲景证治诸法，余可类推。(20)(21)

夫仲景治法不同，非极力精研，不能悟其阃奥也。原夫伤寒之邪，其始也，必先太阳寒水之经，所以恶寒发热，此为表之外证，故宜发汗开腠理而通其热则愈。或有汗之而不愈者，必有所夹而致。或夹痰，或夹食，或夹水气，或夹内伤，须辨脉证用药。然必先撤外邪，稍兼清理痰气，而后专理他证。若内外并治，邪必内入，所谓汗之不得其宜，而入三阳之本也。古云：发表未除，不可攻里；上盛未(22)除，不可攻下。真不易之定例也。

伤寒三阳证宜汗，失汗必致传经，汗之不得其宜，或入三阳之本，或传三阴之经。若入三阳之本，此为表之里证，当随证分利和解；若(23)入阳明之腑，必大便燥结潮热，手足漐漐自汗，腹满烦渴，当俟(24)结定，方可攻里，所谓下不厌迟也。若里实燥渴，饮水过多，或下傍流之水者急下之。若传三阴之经，必自下利，腹满嗌干，燥渴厥逆，舌卷囊缩，详缓急下之。此虽曰三阴，实阳证也。

大抵伤寒身热者为热在表，引饮小便黄赤为热在里，身热引饮小便黄赤为表里俱有热，身凉不渴，小便清白，为表里俱无热。又曰身拘急，表热恶寒脉浮紧，为邪热在表；引饮谵妄，腹满实痛，发热便秘脉沉紧，为邪热在里；胸胁痞满，或呕吐，往来寒热，脉在肌肉，为邪热在半表半里；自利脉沉细，但热而无头痛，或燥渴多喜温饮，自觉足寒，为少阴本虚而挟阳邪。虽是阳证而实夹阴，与阳虚自中阴寒不同。亦有阳证误用寒药而变为虚寒者，又有汗下太过，致阳虚而恶寒者，皆始本阳邪，末传寒中之证，并宜加温经药，不可拘于伤寒皆为热邪，禁用温补之说。然究其根源，从阳经来者，温经药中又不得不兼制阳药，若峻用辛热，则真阴立槁也。观真武汤中用芍药茯苓，其义可见。

王安道云：伤寒传变不常，或有循经而传者，或有越经而传者，或有传二三经而止者，或有只在一经者，或有传至三阳而止者，或有传尽六经不罢者；有从阳经传变而为热证者，有直中阴经而成寒证者，有初入太阳不作郁热而成真阴证者，有始寒终热者，有始热终寒者。(25)全在脉与证别之。详三阳之邪，则一于热耳。至三阴经证之或寒(26)或热者何也？夫仲景书本非全文，既遭叔和播乱之厄，成无己止随文注释，竟不明言何由为热、何由为寒之故。此非不欲言也，盖止知伤寒皆是传经，故疑于六经所传俱为热证，而热无变寒之理，遂不(27)敢别白耳。以寒为本脏之寒欤？安得当热邪传里之时，反独见寒而不见热者？且所用之药，能不助传经之热乎！以寒为外寒欤？则在三阳已成热矣，岂有传至三阴而反为寒哉！成氏能潜心乎此，则必悟其所以然矣。

夫三阳之病，其寒邪之在太阳也，寒郁其阳，阳不畅而成热，阳虽人身之正气，既郁则为邪矣，用麻黄发表以逐其寒，则腠理通而郁热泄，故汗出而愈。苟或不汗不解，其热不得外泄，则必入里，故传阳明，传少阳，而或入腑也。夫三阴之病，或寒或热者何哉？盖寒邪之伤人也，或有太阳经郁热，然后以次而传至阴经者；或有太阳不传阳明少阳，而便传三阴经者；或有寒邪不从阳经而始，直伤阴经者；或有虽从太阳而始，不作郁热即入少阴，而独见少阴证者；或有始自太阳，即入少阴，而太阳不能无伤者；或有直伤阴经，而寒变为热，及始寒终热者。其郁热传阴则为热证；其直伤阴经，及从太阳即入少阴，则为寒证；其太阳不能无伤，则为脉沉而发热证；其始寒而终热者，则阴邪传出阳分，为先寒后发热证。此三阴之病所以或寒或热也。邪气暴卒，本无定情，而传变不常耳。若夫里寒外热之证，乃是寒邪入客于内，迫阳于外，或是虚阳之气假作外热之状耳，非真热邪所为也。观仲景里寒外热之证，但以温药治里，而不治外热，则知所治之意矣。所以仲景治太阳经虚，汗之不愈，即用四逆汤温之，如太阳病(28)发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤是也。更有少阴表证宜汗者，如少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。赵嗣真云：太阳证之温经，少阴证之发汗，(29)皆证类之变。故长沙各言反者，以太阳发热头痛，脉当浮，今反沉；少阴脉沉，法当无热，今反发热也。以其无头痛，故为少阴；以其有头痛，故为太阳；太阳脉当浮，今不能浮者，以里虚久寒，正气衰微所致。又身疼痛，故宜救里，使正气内强，迫邪出外，而干姜生附亦能出汗也。少阴脉沉无头痛，当不发热，今反发热，知寒邪在表，郁闭而为热，故用麻黄、细辛以发表邪之热，附子以温少阴之经，熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发也。至第二证，言得之(30)二三日，病气尚浅，比之前证稍轻，又无里证变见，故宜微发汗，所以去细辛加甘草，是汗剂之轻者也。《活人书》却去无证二字，改作常见少阴热阳证者，如经云：心中烦不得卧，或咽疮声不出者，或咳而呕渴，或口燥咽干，或腹胀，不大便是也。夫岂麻黄附子甘草汤所可治耶！

复有三阴转属胃腑宜下者，如伤寒脉浮而缓，手足自温，是为系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明也。又少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤；厥阴下利谵语有燥屎者，小承气汤下之是也。更有三阴转出肌表宜汗者，如太阴病脉浮者可发汗，宜桂枝汤；少阴中风，阳微阴浮者，为欲愈。厥阴病，下利后身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤；厥阴病，呕而发热者，小柴胡汤；又有少阴变热回阳者，如少(31)阴病，恶寒而蜷，时时自烦，欲去衣被者可治，凡此皆阴尽复阳也。至于汗下误施，变害不测。东垣云：太阳始病，当以汗解。若当汗不汗，则湿热着表而发黄；发汗太过，经虚风袭而成痉；不当汗而汗，迫血妄行而成衄；大便不可妄动，动早为犯禁；当汗误下，则引(32)邪入里，而为痞结懊憹协热利；当下误汗，则为亡阳厥竭谵语；小便不可轻利，利之为犯本；若渴而自汗多，虽小便不利，为阳明经热，不可误用五苓，盖五苓为太阳里证下药，其功在于驱胃中湿热，(33)而救津液。故仲景又有小便数，大便硬，不更衣，十日无所苦，渴者宜五苓散之例。一以自汗多而渴，为津液耗散，故禁利水伤津药，一以小便数而渴，为湿热内盛，故宜驱热利水药，此当利不当利之别也。若当利不利，必就阳明燥火而成蓄血发黄；不当利而利，必耗膀胱津液而成燥血发狂。此皆误治之失也。

又按《活人书》云：伤寒阳明证宜下，少阴证宜温。夫阳明之经证，身热，目疼，鼻干，头痛，可宜下乎？少阴之传经热邪，可宜温(34)乎？况温病热病之少阴，尤不可温也。自奉议此说行，后世蒙害者不少矣。

又两感证，先救里以四逆汤，后救表以桂枝汤。长沙本云先后发表攻里，未尝言救里也。今以攻为救，岂不相背？若用四逆汤，是以火济火，而腹满、谵语、囊缩等证，何由而除？两感虽为死证，亦不当如是处治也。

至于直中三阴寒证，仲景在太阴则曰脏寒，以太阴居中，邪不能入，必因冷物受伤也。在少阴不曰中寒，即曰少阴病者，以少阴本寒水脏，若阴寒中脏必死。今受病者少阴经耳，故处方皆用温经。在厥阴乃曰中风，以风喜伤肝也。

凡六经中俱有中风伤寒之辨，如太阳脉浮有汗为中风，浮紧无汗为伤寒；阳明善饥为中风，不能食为伤寒；少阳耳聋胁满为中风，口苦咽干为伤寒。若三阴风寒无变异形证，但以四肢烦疼为中风，手足寒厥为中寒耳。

凡传经少阴热证，在本经失治，或治之未当，则复传厥阴，热深厥亦深。而咽痛者为喉痹，呕者转为吐痈脓，下利者转为便脓血，甚者发热厥逆躁不得卧，仍是肾气先绝而死矣。(35)

凡虚寒坏证，多少阴、厥阴，然少阴最忌发热，发热则恐肾中真阳飞越；厥阴最喜发热，发热则阴尽复阳。但少阴发热，必大发躁闷乱不安，诚为危候。若利止厥回，脉见阳微阴浮，又为欲愈之征也。厥阴发热，则厥逆止而渐温，腹胀少缓而囊纵，吐利止而思食，(36)方为阴尽复阳，若见烦热、消渴、脉数，又为真阴灼烁之象矣。(37)

又有少阴中风证，按盛起东云：凡初起但觉畏寒，饥不能食，欲吐不吐，腹濡满，大便秘，小便频数及多，脉来弦细浮弱，按之无根，此为少阴本虚自中之风。慎不可以其腹满不大便而误下之，下之必不可救也。盖寒则自利腹痛，风则腹满不大便而按之不坚；寒则小便清利，风则小便频数；寒则身冷厥逆，风则自觉烦热而手足烦疼；寒则呕逆不食，风则欲吐不吐，饥不能食，稍食则胀满不禁；寒则脉来沉细，风则脉来浮弱。以风本阳邪上逆，与寒证阴邪下泄不同，即如中风之合病则呕、伤寒之合病则利是也。(38)《伤寒外编》云：病在三阴，皆有下利腹痛厥逆躁渴，但属于阳者，必先发热头痛，渐至唇干舌燥，烦渴喜冷饮，面色光彩，语言清亮，手足温暖，爪甲红润，身轻易于转侧，呼吸出于自然，小便或赤或涩，脉来浮洪数大，此阳证也。至四五日后，传进三阴血分，变出四肢厥冷乍温，或燥结或下利，躁渴潮热，自汗谵妄，扬手掷足，气息喘急，小腹痛不可按，舌上苔厚而黄黑，甚则芒刺燥裂，脉沉而滑，皆三阳传变之热证。其或身寒逆冷，神气昏昏，脉来沉实附骨，乃火极似水，缘阳邪失于汗下所致。虽身冷而不欲近衣，虽神昏而气色光润，虽腹痛必胀满而喘急不可按揉，下利傍流清水，小便黄赤，大便或秘或黑，厥逆亦不过肘膝，厥过即发热，厥深热亦深也。此为阳极似阴，不可误认为寒而温之。

若发于阴者，始病不发热，无头痛，便自利，厥逆腹痛，口不渴，身体沉重，难以转侧，呕吐泻利，恶寒踡卧，战栗吐沫，手足指冷厥逆，爪甲青黑，面如刀刮，颜色黯惨而不光，舌上虽黑而无苔，脉来(39)沉迟细小，皆三阴自中之寒证。其或面赤戴阳，身有微热，咽干(40)烦躁，脉来数疾无伦，乃水极似火，因虚冷内盛，逼其浮阳发外也。又如始本阳证，误服凉药，攻热太速，其人肾气本虚，胃气素弱，遂变阴寒，虽发热面赤，欲引衣自覆，而手足必寒。或躁渴欲饮水而(41)不能咽，或呕哕而咳逆，或咽痛而郑声，时躁闷乱，欲坐卧泥水中，稍袒露即畏寒莫禁，腹痛可按可揉而不硬满，下利清谷白沫及淡黄水，小便清白，厥逆过肘膝而不复热，舌上略有黑苔与灰色苔，苔虽老必极薄无津而不燥裂，无芒刺，脉多沉细或浮大数疾，按之必虚软无力，不鼓击于指下者，此为阴极似阳，不可误认热证而下之。此证急温，尚且十难救一，下之百不一生矣。

喻嘉言云：凡伤寒初起发热，煎熬津液，鼻干口渴便秘，渐至发厥，不问知其为热也。若阳证忽变阴厥，从古至今无一也，盖阴厥得之。一起便直中阴经，唇青面白，遍身冷汗，便利不渴，身蜷多睡，(42)醒则人事了了，与伤寒传经之热邪，转入转深，人事昏惑者，万万不同。如先犯房劳，而后伤寒，世医无不为阴证，往往投以四逆等(43)汤，促其暴亡，而诿之于阴极莫救，总由传派不清耳。盖房劳而病外感者，其势不过比常较重，以阴虚阳往乘之，非阴盛无阳之比(44)。汗下药中，不过稍加甘温，照顾元气耳。且仲景明言厥多热少则病进，热多厥少则病退，厥愈而热过久者，必便脓血发痈，厥应下而反汗之，必口伤烂赤，先厥后热，利必自止，见厥复利，利止反汗(45)出咽痛者，其喉为痹。厥而能食，恐为除中，厥止思食，邪退欲愈。凡此之类，皆热深厥深之旨，原未论及于阴厥也。至于阳分之病而妄汗吐下，致汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷，皆因用药差误所致。非以四逆真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴证立方也。盖伤寒发热发渴，定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏，不得已从权(46)用辛热先救其阳，与纯阴无阳阴盛隔阳之证，相去天渊。不知治阴证以救阳为主，治伤寒以救阴为主，伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面色黧黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回，而敢助阳劫阴乎？《证治方》即理中倍甘草云：若证未辨阴阳，且与四顺丸试之，可见从前未透此关，纵有深心，无可奈何耳。至于元气大亏，阴盛格阳之证，庸医往往反(47)认阳证，遽施下药，杀人多矣。今粗工治伤寒，漫不辨其名证，一见发热，其初概用表药，不论虚实，不分经络，杂用三阳经药，表之不愈，五六日间，稍见胸腹满闷，便以承气下之，汗下不效，别无措手，委之天命，总由未得伤寒真诀耳。

伤寒者，冬时严寒，感冒杀厉之气而病也。交霜降节后，春分气前，病发热头痛者，皆谓之正伤寒，始风寒之在太阳经，必恶寒发热，头项痛，腰脊强，脉浮而紧，无汗不能食，为伤寒，麻黄汤；若尺中迟弱者，为卫气不充，当用黄芪建中为主；若阳虚不能作汗，或面色戴阳，足冷夹阴者，再造散；脉浮而缓，自汗能食者，为中风，桂枝汤；脉浮紧而数，身疼不汗出，发热烦躁，为风寒两伤，大青龙汤；若脉浮缓，自汗，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证，或干呕，或咳，或渴，或利，或噎，或小便利，少腹满，或喘，为心下有水气，小青龙汤；太阳经表邪不已，或犯膀胱之本，或入阳明之腑，或传阳明之经，所谓犯本者，如太阳经发汗不解，误用利水药，热结膀胱，小便难，烦渴引饮者，五苓散；若自汗多者，属阳明，则又禁用五苓，(48)恐重竭其津液也。如狂喜忘为畜血，桃核承气、代抵当选用。火迫劫汗，亡阳惊狂，起卧不安者，此火逆犯本也，救逆汤；如脉浮数而呕吐者，必传阳明经，其证身热目疼，鼻干不得卧，头痛，自汗，而脉长，桂枝加葛根汤；有食必作胀闷，更加橘半枳朴，若自利者葛(49)根汤，呕加半夏，稍迟必入阳明之腑，其证日晡潮热，手足漐漐自汗，而脉滑，此属胃实，俟其结定，用承气辈攻之；如阳明不入腑，邪气在经未罢，必传少阳，其证头疼目眩，耳聋口苦，脉弦，胁痛，寒热往来，小柴胡汤；盖少阳居表里之半，外有太阳之恶寒，内有胃腑之恶热，故往来寒热，少阳与厥阴为表里，少阳主邪欲入，而寒热交争，厥阴主邪欲出，故厥逆反复也。少阳寒热往来，六七日至十余日大便不行，腋下汗出，方可用大柴胡微利之，缘胆无出入，泻土所以泻木也。如八九日腋下无汗，为胆未实，误用承气下之，必犯少阳之本，则胸满惊烦，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡龙骨牡蛎汤；至传三阴，太阴则腹满嗌干，下利而脉沉细者，小建中和之；因误下阳邪内陷而腹痛者，桂枝加芍药，痛甚加大黄，此关乎平昔元气盛衰，及有无宿滞之分也。热传少阴，必口燥舌干而渴，脉沉下利，邪热奔迫故也。若手足微逆者，四逆散，若下利清水，心下硬痛而谵语者，大承气汤。又有元气素虚，或汗下过剧，阳气伤而成虚寒证者，不可执认传经而禁绝温补也。热传厥阴，则有下夺外解之分，若手足厥寒，脉细欲绝，或下利，脉大而肠鸣者，并用当归四逆汤；若误下而脉沉，厥逆自利，烦满囊缩，小承气汤；若脉浮缓而囊不缩，虽厥逆，下利必自愈。乃阴尽复阳，风从木化也，可与小剂桂枝汤，助其作汗而解。此六经证治大略耳。其他误治变证，详缵论六经诸篇及细证例中，此不复赘。

伤寒汗后热不退，仍头项强痛而势稍减者，更宜汗之；若反剧，烦扰者，必有夹食夹痰，或有宿病之故，当推其源而治之。大凡汗后热不退，作危证断之，若汗后热愈甚，脉躁疾，名阴阳交者，死。伤寒五六日，里证具而下之，下后热不退，胸中坚满不消，或腹中疼痛不止，脉尚数实者，此为下未尽，或下后一二日，更烦热喘满者，并可用小承气汤复下之。若大下后身热不退，心中结痛，懊憹头汗，栀子豉汤涌吐之。凡伤寒六日，传六经为一候，七日当解，若不解，再传，至十三日，谓之过经不解，二十余日不解，谓之再过经不解，宜详虚实轻重，或和解，或下夺之。若脉尺寸陷者大危，若过经不解，脉虚数，人弱发热，口干舌燥者，此为虚证，不可下，以参胡三白(50)，或小柴胡增损主之。至于愈后余热不尽，伏留脏腑经脉之间，致变他病不一，如邪火伏于脾，则变中满不食；伏于胃，移热于脾，则变休息痢；伏于心，移热于小肠，则变淋血溺痛，痛甚则小便不通，多不可治；伏于肝，则变囊痈阴肿；伏于肺，则变肺痈吐腥；伏于肾，则变羸瘦怯弱；伏于脾肾之间，则变瘫卧不起，久而成痿；伏于肝脾之分，邪正交攻，则变痎疟。至若太阳少阳失汗，则毒结腮颊之间，(51)谓之发颐；阳明少阳失下，则邪结于脏腑之内，多成痈肿。凡此皆伤寒大病后余邪为患也。

若两感于寒者，一日太阳与少阴俱病，则头痛口干，烦满而渴，易老用大羌活汤主之，此专在表也。二日阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵语，黄连解毒汤主之，此意在和也。三日少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，双解散主之，此重在里也。至水浆不下，不知人事者，六日死，若三阴三阳五脏六腑皆受病，则营卫不行，脏腑不通而死矣，则知一脏一腑受病，犹可治也。按两感皆是热邪亢极之(52)证，朱氏妄言前三日真为病寒，以四逆汤急温里，后以桂枝汤急(53)解表，而方书又有用麻黄附子细辛汤之说，殊不知传经者皆属阳证，阴证本无热邪，安得有传变之理。即伤寒之病，两感者亦少，惟温病热病居多，以温热咸从少阴发出太阳，即是两感之证，所以守真特立凉膈、双解、白虎、承气等汤，以两解温热病表里之热毒也。非特温热病之有两感也，凡下元虚人染患疫疠，多有三日毙者，盖疫疠之势，较伤寒更剧，所以死在三日也。《伤寒例》所言六日死者，是言伤寒之两感，《素问》所言三日死者，是言热病疫病之两感也。非特温热疫疠之有两感也，即如冬温之发于太阳少阴，故始咽痛而后自利，岂非两感之证乎？

若阳气素虚之人，始病无发热头痛便恶寒踡卧，腹与少腹痛，自利厥逆脉沉者，为直中阴经寒证。太阴但有内寒而无外寒，病则胸膈满，手足寒，脐上痛，下利清谷而不渴，必因内伤冷物所致，宜理中汤，甚则加附子，下利不止，宜四逆汤。少阴有寒有风，寒则四肢厥冷，吐利而渴，渴不能饮，恶寒踡卧，身体疼，当脐下小腹痛，此肾脏真阳不足所致，宜四逆汤。口中和，背恶寒者，附子汤。发热，脉沉，麻黄附子细辛汤。风则但觉胃寒而不厥冷，自言腹满而按之则濡，大便秘，小便频，欲吐不吐，卧而欲起，恍惚多惊，心悬若饥，稍食则痞胀不宁，舌上灰黑或淡紫带青，脉来弦细浮弱，以风性上行，故其证颇似太阴，而实少阴中风之证，最难辨别，宜桂枝汤加干姜。下虚甚者，面亦戴阳，急用桂枝人参汤加葱白生附。阴结不大便，胀满不能食者，四逆汤下金液丹。误用宽胀药必转剧，若攻下必死。厥阴但有中风而无中寒，若其人胃气素常虚寒者，则干呕吐涎沫，头痛，吴茱萸汤加桂枝。若肾气素虚者，则厥冷，自利，少腹痛，四逆汤加肉桂。凡阴证多有阴极似阳，烦躁面赤，脉数疾无伦，躁过必畏寒，渴不能饮，此不独真阳下虚，而阴气亦虚，不能内守，致虚阳扰乱而上泛外亡也。急宜通脉四逆、白通加猪胆汁及益元汤治之。盖阴盛于里则躁烦，下虚则虚阳上泛，故面戴阳而烦渴，内无热，故渴不能饮；阳虚阴亢，故身热脉大而疾，但无力耳。阴证恶寒厥逆，为阴经受寒，虽阳气微，不至于剧，故止宜温经。若阴极似阳者，为阳气衰微，不(54)能制其浮火，宜兼温补。冬则白通、通脉四逆辈，夏则大顺、浆(55)水、冷香等。然总不离辛热也。

若交一阳后，天令大寒，有卒然倒仆，昏不知人，手足逆冷，或口吐白沫，呕逆清水，唇青面黑，口鼻气息微冷者为中寒。按丹溪曰中寒者仓卒受寒，其病即发而暴。盖中寒之人，乘其腠理疏豁，一身受邪，难分经络，无热可散，温补自解，此胃气大虚，不急治，去生甚远。(56)

戴元礼曰：中寒是身受肃杀之气，口食瓜果冰水冷物，病者脉必沉细，手足冷，息微身踡，虽身热，亦不渴，倦言语。此言夏月中寒，大顺冷香或附子理中浸冷服。若脉数、饮水、烦躁动摇者，皆是热证，寒热之异，若水火也，不可得而同治，误则杀人。若在冬月(57)中寒，法当温散，轻则附子理中，甚则白通通脉，剧则霹雳火焰，庶可挽回，缓则不救。

中寒之色必青，唇口青，身冷脉脱，为入脏，即死；身和汗自出，为入腑，即愈。经曰：血气并走于上，则为大厥暴死，中寒脉散者死，尺脉迟滞沉细，寒在下焦。

经云：阴盛生内寒，因厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，留则血凝，血凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。夫经既言阴盛生内寒矣，又言故中寒者，岂非内寒先生，外寒后中之耶？经既言血凝则脉不通矣，又言其脉盛大以涩者，岂非以外寒中，故脉盛大，血脉闭，故脉涩耶？此中伏有大疑。请先明之：一者人身卫外之阳最固，今不由三阳而直中少阴，盖厥气上逆，积于胸中则胃寒，胃寒则口食寒物，鼻吸寒气，皆得入胃，肾者胃之关也，外寒斩关直入少阴肾脏，故曰中寒也，此《内经》所隐而未言者也。一者其脉盛大以涩，虽曰中寒，尚非卒病，卒病中寒，其脉必微，在伤寒证惟少阴有微脉，他经则无。其太阳膀胱为少阴之腑，才见脉微恶寒，仲景早从少阴施治，而用附子干姜矣。盖脉微恶寒，正阳微所致，肾中既已阴盛阳微，寒从内生，复加外寒斩关直入，或没其阳于内，或逼其阳于外，其人顷刻云亡。故仲景以为卒病也。

寒中少阴，行其严令，埋没微阳，肌肤冻裂，无汗，如丧神守，急用白通汤为主治。盖姜附追复元阳，加葱白以散寒。加猪胆汁引入阴分。然恐药力不胜，更以葱熨脐中，并灸气海关元数十壮，取脉渐来，手足温为效。必外内协攻，乃足破其坚凝，少缓须臾，必无及矣。

若其人真阳素扰，腠理素疏，阴盛于内，必逼其阳亡于外，魄汗(58)淋漓，脊项强硬。用姜附猪胆汁，即不可用葱及熨灼，恐助其散，令气随汗脱，而阳无由内返也。

用姜附以胜阴复阳，使既散之阳急复，不知此义者，加增药味，反牵制其雄入之势。必致迂缓无功也。

其次前药中即首加当归、肉桂，兼理其营，以寒邪中入，先伤营血故也。

其次前药中更加人参、甘草，兼调其气，不尔，恐姜附之猛，直将犯上无等矣。

用前药二三剂后，觉其清阳在躬，运动颇轻，更加黄芪、白术、五味、白芍，阴阳平补，不可歇手。

用群队之药以培阴护阳，其人即素有热痰，阳出早已从阴而变寒，至此无形之阴寒虽散，而有形之寒痰阻塞窍隧者，无由遽转为热，姜附固可勿施，其牛黄、竹沥一切寒凉断不可用，若因其素有痰热，妄投寒剂，则阴复用事，阳即扰乱，必堕前功也。(59)

用平补后，嗣后总有顽痰留积经络，但宜甘寒助气开通，不宜辛辣助热壅塞，盖辛辣始先不得已而用其毒，阳既安堵，即宜休养其阴，切勿喜功生事，转生他患也。

至于冬时反有非节之暖，此属春时阳气发于冬时，未至而至，即为冬时不正之气，人感之而病者，名曰冬温。冬温虽发于冬时，治法与伤寒大异。盖温则气泄，寒则气收，二气本相反也。其证必心烦呕逆，咽痛，身热头疼，或咳嗽自汗，或头重面肿，但始先咽痛，后必下利，阳脉浮滑，阴脉濡弱，与风温不异但时令不同，治之不得不为(60)少异也。按罗谦甫云：冬温一证，虽关不正之气，而实正气虚，故邪得以入于少阴，其经上循喉，下入腹，故咽必痛，或下利也。治(61)之宜用阳旦汤加桔梗、萎蕤，或问冬温何以竟入少阴，而前所治(62)方，亦非少阴之药，其故何也？石顽曰：大凡四时各有正令，冬月当寒而反不寒，则少阴之气不藏，而不正之气得以入伤其经，原非肾脏受病，故但以桂枝汤中加黄芩一味，专主驱散风热，不须更用他药，此仲景阳旦汤所由立也。若有寒食停结，或误用寒凉药，食则寒邪外郁，温邪中结，冷食内伏，更加入干姜一味，以温散其中，兼黄芩以凉解其外，此仲景之阴旦又所必需。若咽痛甚者，则合甘草汤，咳者合桔梗汤，下利合茯苓甘草汤，或阳旦加葛根茯苓，不应则温热之气并于阳明而蕴热也，葛根黄芩黄连汤。若先受冬温，更加严寒外遏，则外证虽恶热烦躁，而仍畏寒欲近衣者，阳旦汤加麻黄石膏以发之，有冬温误认伤寒，而与辛温表药，热邪益甚。而胸腹满闷，医者不察，见其胀闷而屡用下药，大下后仍发热无休止时，脉反数者，此阴血伤故也，朝用独参汤，暮进六味丸，此阴阳俱虚，气血俱弱。故热不得止息，所以用六味必兼独参汤，以资阳生阴长之功。若服后热势渐解，饮食渐进，神气渐清，脉息渐和者，方可收功，今世遇冬温之证，鲜能辨识，概以伤寒法混治，致变斑黄喉痹唾利脓血等证者，皆由误治所致也。若误用辛温发汗而发斑成温毒者，当用犀角升麻甘草等分煎服，或升麻葛根汤加犀角黑参，甚则犀角黑参汤之类选用。然冬温为病，亦自不一，当随所见证治之，凡冬温温毒，大便泄泻而谵语，脉虚小手足冷者，皆不治也。

若春夏秋三时，感冒非时暴寒，谓之寒疫，亦曰感冒。夹食则曰停食感冒，虽非时行疫气，以非其时而有其气，故谓之寒疫，而实非疫也。其证发热恶寒，头疼，骨节痛，无汗，或呕逆恶心，其脉人迎多浮紧，亦有弦数者，夹食则气口紧盛，亦有滑数者。若夹寒食则涩滞，夹风痰则浮滑而疾也。然又有人迎沉小，绝不似外感者，见停食感冒之脉。有人迎极短小，气口极弦细，其人自言伤食受寒，服发散兼消导之药一二剂，脉反浮大，则知未服药时脉沉小，皆为寒食郁滞故也。大抵治非时感冒，止宜辛平解散，如参苏饮、芎苏散、香苏散、神术汤，皆可选用。有食正气散按证加减，如见太阳羌活、防风，阳明葛根、葱白，少阳柴胡、半夏。若天气未热，病势颇盛，不妨从权稍加桂枝佐羌活辈汗之。盖冬温之与寒疫，俱是非时邪气，用药亦不可拘于常候，犹冬温之用辛凉、寒疫之用辛温也，宜矣。即如温病热病而见脉紧暴寒，黄芩白虎汤中未尝不稍加桂枝五七分也。此证不必(63)拘伤寒六经例治，大率春分已后则少阳风木主令，况春时之寒，必兼之以料峭之风，风伤少阳，少阳在内，则太阳、阳明在外，病则三经俱受，所以古人治寒疫之方，咸不分三阳而治，但见某经证多，则加用某经之药为权衡耳。若治之不得其宜，后变坏病，则与伤寒无异也。盖非时暴寒，虽从时令伤犯，然寒则大都不越太阳，以寒气而犯寒水之经，从其类也。即如夏月暑寒之证，多有头痛、骨节疼、恶寒者，此非太阳之证欤！

若夫天时寒暖，偶因脱露，谓之伤风，其证必咳嗽，自汗，清涕，甚者亦发热头痛，但治有时月之殊。春月风喜伤肝，人迎脉多缓而带弦，必自汗恶风，宜芎苏散加减。夏月肌肉本疏，多伤阳明，病则肌肉因闭，气口多见弦长，而反无汗，宜葛根葱白汤加减，兼暑，消暑十全散。秋月微凉，先郁皮毛，手太阴受邪，人迎脉多平，而气口脉多细涩，不可拘人迎以候外邪也，宜金沸草散加减。冬月则伤太阳，必自汗，脉浮缓，宜桂枝汤。咳甚而喘有水气，宜小青龙汤，盖阳邪多从背受，由背俞而入于肺，故必咳嗽生痰也，然伤风与伤热证类相似，伤风则人迎浮大，咳嗽自汗，鼻流清涕，痰必从喉中嗽出，发散则愈。伤热则气口软大，咳嗽自汗，但鼻干痰结，咽腭肿痛，痰从上腭咯出为异，不可发散，宜辛凉清肺为主，萎蕤汤去麻黄、川芎加前胡、薄荷。伤风而复伤热，必加躁烦，宜萎蕤汤倍羌活、石膏。有酒(64)客湿热素盛，痰饮结聚中外，最易伤风，《素问》谓之漏风，其证身热解惰，汗出如浴，恶风少气，治以泽术麋衔汤，以三指撮为后饭(65)。今治此证，以泽泻、生术各五钱，黄芪三钱，葛根、防己、羌活、麻黄根各一钱，热服取汗最效。又方以桂枝汤加黄芪、麻黄根、防风、半夏、厚朴，每遇发时煎服一二剂，后用黄芪、白术、防风、泽泻、茯苓之属调理，肥盛多湿热者，导痰汤加羌防最当。又有接内(66)时偶感微风，藏于肾经，则内风与外风相召，极易伤风，《素问》(67)(68)谓之内风，其证面胕庞然肿，不能正偃，正偃则咳，宜小青龙去麻黄加杏仁，甚则加附子先去客邪，次用真武汤治本，然后更以肾气丸调理，又素有虚劳人更感风寒，里急腹痛，悸衄失精，烦热口燥者，桂枝汤加龙骨牡蛎主之。

至春分节后，天令温暖，有人壮热为病者，乃温病也。经云：冬伤于寒，发为温病。又云：太阳病发热而渴，不恶寒者为温病。言冬时伏气随时温热发出，但所发之因不同，有感非时暴寒而发者，有饥饱劳役而发者，有房室作力而发者，所感之客邪既殊，发出之经络亦异。所谓温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，当随其经证而治之。凡温病之发，必大渴，烦扰，胁满口苦，不恶寒反恶热，脉气口反盛于人迎，明系伏邪自内达表，必先少阳经始。若因客寒而发者，宜小柴胡随所见经证加减，无客邪者，黄芩汤主之。然温病亦多传变并合，未有不及少阳者，如太阳少阳合病，黄芩汤，少阳阳明合病，承气汤，三阳合病，大柴胡汤，或双解散加减。凡三阳表证，烦热口渴，俱宜黄芩汤之类，据此合病证治，则传变并病可例推矣。大抵治温病、热(69)病，无正发汗之理，盖其邪自内达外，无表证明矣。若果证显非时暴寒，恶寒头痛而脉浮紧者，亦不可纯用表药，宜栀子豉汤，或益元散加薄荷、葱豉，重则凉膈散去硝黄加葱豉，探吐取汗最妙。盖此(70)怫郁之热，乘春温之气而发，虽有非时暴寒，止宜辛平之剂发散。若头痛如破者，为暴感风寒势盛，先宜葛根葱白汤撤其暴邪，然后用治温病本药。若额与眉棱俱痛，选奇汤。脉弦而两额角旁痛，寒热口苦，小柴胡去参半加栝蒌根。若表证不解，邪复入腑者，双解散。若汗下不解，脉转洪大数盛，表里皆实，谵妄狂越，此热在三焦也，三黄石膏汤。凡温病下后，热不退，下证尚在，再三下之，以热退为度。若热不止而脉涩咽痛，胸满多汗者，此热伤血分也，葶苈苦酒汤探吐之。虽热退，尚未全愈者，随证调之。凡下之前后，或大汗将出，或大汗已出，或下后余热不止，而反大汗淋漓，此实热虽去，而余邪未尽，再与小剂黄芩汤或解毒汤调之。若下后渴虽减，而饥欲得食者，此伏邪初散，阴火乘虚扰乱也。凡温热下后多此，慎勿便与粥饮，得食必复。若汗下后一切烦渴引饮，须以水细细饮之，渴未止者频频时(71)与，不可过多，以成留饮不散也。设若不与饮之，则燥热转甚，危而死矣。

世所谓交阳者，非阴寒交热以为阳热也，乃怫热畜之于里，而郁极乃发，则交传出于表之阳分，是谓交阳而后作汗也。或怫郁过极，而不能交出于表者，是郁极不发，否极不泰，即正气衰残，阴气先绝，阳气后竭而死矣。夫欲汗而脉忽沉伏者，阳气并入于里故也。交阳而躁乱昏冒者，里热郁极，故气乱则神昏而躁扰也。凡欲作汗，无问病之微甚，或已经新下者，或下证未全者，咸以凉膈散调之，甚者宜黄连解毒汤。或下后二三日，或未经下，腹满烦渴，脉沉实而有下证者，(72)三一承气汤下之，势剧者，合黄连解毒汤。或已战不快，或战后汗出不快，或微战数次，经大战而汗不出者，乃并之不甚，战而病不去也，通宜三一承气汤，或更合黄连解毒汤下之，以散怫热而开郁结也。所以战汗时，频与热姜汤助其开发最佳，免致战不快而无汗之患。大法曰：脉浮不可下，温热病已有里证脉沉，后二三日脉反渐浮，汗不能出者，三一承气汤微下之。凡此诸可下证，或得利而汗便出者，或服药而怫郁顿开，先汗出而后利者，或利性但随汗泄，则气和而愈。竟不利者，亦有战不快交不过而死者，或不战而汗出者，或但战无汗而愈者，或不战无汗而愈者，世俗未知，直以恶寒战栗为阳虚阴胜，因而误治者多矣。凡温病发于三阴，脉微足冷者多难治。《内经》所谓病温虚甚死是也。凡温病大热，脉反细小，手足逆者死证也。凡温热病初起，大热目昏，谵语热甚，脉小足冷，五六日而脉反躁急，呕吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁热脉大，或痉搐昏乱，或脉促结代沉小者，皆死。温病热病，大热不得汗者，死，得汗后而反热，其脉躁盛者，亦死也。凡温病、热病，不当汗而误汗之，狂言不能食，其脉躁盛者，皆不可治也。

凡温病之热，咸从内而发于表，所以最忌辛温发汗，发汗多致不救也。故仲景云：太阳病发热而渴者为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄(73)色，剧则如惊痫，时瘛疭，若以火熏之，一逆尚引日，再逆促命期，此温病误汗，而为风温也。又《伤寒例》云：阳脉浮滑，阴脉濡弱，更遇于风变为风温。此温病更遇于风之风温也。以少阴伏邪方将发出，太阳客邪又从外袭，表邪新入，里邪初出，故其脉轻则浮滑，重则濡弱，即上文阴阳俱浮之互辞。言伏于少阴之邪热，悉从风木之令而发出于肌表，故其证一一尽显太阳、少阴二经。又尝见冬温一证，(74)每多误汗而成温毒发班者，亦有误施汗下而变咽喉不利唾脓血者，盖冬温亦属太阳少阴证，缘误治而并伤厥阴之经也。按风温一证，仲景但言误治之失，并不论及治法者，以其既经误治，即欲挽回，末由也已。喻嘉言尝谓风温多死于三日者，谓其即是两感而更加变重耳。不但温病之不可以伤寒寒疫法治也，即冬温亦不可以伤寒例施也。因其发在冬时，故误治尤多。所以仲景厥阴例中有麻黄升麻汤一条，正以治冬温之误治而变咽喉不利、唾脓血者，即此而推，可用麻黄升麻汤去麻黄、升麻、干姜、白术，而借治温病误发其汗之风温也。并可悟黄芩汤加桂枝、石膏治温病更遇于风之风温也。

再按风温一证，仲景绝无方药，而《活人书》治法颇多，参其所主之方，皆是治先伤热而复感风，或已伤风而更受热之证，近世亦曰风温。较伏气所发者，虽死生轻重悬殊，而究治之理则一。以风痰结聚于肺，故汗下两难，汗之则谵语，烦热不得卧，善惊，目乱无精，多汗身重，下之则小便难，大便利不止。尤不可用温针，温针则耳聋难言。止宜辛凉解热兼疏风利痰，然虽禁发汗，又不得不兼用表药，但禁温覆迫汗耳。若发热头眩，咽喉干痛，舌强痞满者，用萎蕤汤；无大热而渴，用栝蒌根汤；热不解，用败毒散；寒热而渴，小柴胡加萎蕤、桔梗；恶寒发热，本方去参加栝蒌、石膏，渴者去半夏加栝蒌(75)根。举世皆以风热、咽痛、唾痰、声嗢者为风温，虽治法不远，殊失风温本旨矣。《尚论》以春月时令本温，且值风木用事，风温二字，不得分之为两，凡病温者，悉为风温，是又矫揉太过矣。(76)

夫春夏温热之邪，能传染者，即时行疫疠也。吴又可曰：瘟疫之邪，皆从口鼻而入，不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近(77)于胃，乃表里之分界，是即《内经·疟论》所谓横连募原是也。凡人本气充满，邪不易入，适逢亏欠，因而乘之，感之浅者，待有所触(78)而发；感之深者，中而即病也。其始先阳气郁伏，凛凛恶寒，甚则四肢厥逆，既而阳气郁发，中外皆热，发即昏昏不爽，壮热自汗，此邪伏于募原，即使汗之，热不能解，必俟伏邪外发，表气潜行于内，精气自内达表，此时表里相通，大汗淋漓，邪从外解，此名战汗，当即脉静身凉而愈。若伏邪未尽，必复发热，至伏邪已发，方有变证，其证或从外解，或从内陷。更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表胜于里者，有里胜于表者，有表里分传者，此为九传。从外解者，或发斑，或战汗狂汗自汗盗汗，从内陷者，胸膈痞闷，腹痛燥结，热结旁流，协热下利，或呕吐恶心，谵语舌苔，当因证用治。疫脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，宜用达原饮以透达募原之邪气，若见少阳、阳明、太阳，随经加柴胡、葛根、羌活为引，以提其邪出阳分也。然证有轻重不等，药之多寡随宜。务在活法，感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，脉亦不数，其不传里，一二剂自解。稍重者必从汗解。如不能汗，邪气盘错于募原也，只以本方主之。感之重者，舌上苔如积粉，服药后不从外解而从内陷，舌根先黄，渐至中央，此邪渐入胃也，前方加大黄下之，若脉长而洪数，大汗，多渴，此邪气适离募原，欲表未表，白虎汤证也。如舌上纯黄色，兼见里证，此邪已入胃，乃承气汤证也。有二三日即离募原(79)者，有半月十日不传者，有初得之四五日而淹淹慑慑，五六日后陡然势张者。元气胜者，毒易传化；元气薄者，邪不易化，即不易传。如他病久亏，适逢时疫，能感不能化，安望其传？不传则邪不去，淹缠日久，愈沉愈伏。设误认虚证而进参芪，愈壅愈固，不死不休也。

疫邪为病，有从汗解者，有无汗竟传入胃者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗方解者；有胃气壅郁，必从下乃得战汗而解者；有汗解里未和，越三五日复发者；有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈(80)者；有里急虽有斑，非下不愈者，此虽传变不常亦为常也，又有局外之变。男子适逢接内，或向来下元空虚，邪热乘虚陷于下焦，气遂不舒，以致小便秘塞，小腹胀满，至夜发热，与导赤五苓不效，得大承气一服，小便如注而愈。女子经水适来适断，失血崩带，及心痛疝气，痰火喘急，凡此皆非常变，盖因疫而发旧病，但治其疫而旧病自已。然大劳、大欲、大病、久病后，此为四损，以正气先亏，邪气自陷，多不可救也。

瘟疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午后舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此邪毒传里也。前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，(81)此邪毒混合三焦，复淤到胃，急投大承气。傍晚大下，至夜半热退，次早苔刺如失，此一日之间而有三变，数日之法一日行之。因其毒盛，传变亦速，用药不得不紧，设用缓剂，必死无救，尝见瘟疫二三日即死者，皆此类也。

瘟疫初起，脉虽数，未至洪大，其邪尚盘结于募原，宜达原饮，误用白虎，既无破结之能，但求清热，是扬汤止沸耳。若邪已入胃，非承气不愈，误用白虎，既无逐邪之能，徒伐胃气，反抑邪毒，致脉不行，因而细小。又认阳证阴脉，益不敢下，汤药杂进，愈投愈危，当此急投承气庶可救也。

邪伏于募原表里之间，至其传变或出表，或入里，或表里双传，医见有表复有里，乃引经论先解其表，乃攻其里，此大谬也。尝见大(82)剂麻黄一毫无汗，转加烦躁者何耶？盖发汗之理，自内由中以达表，今里气结滞，阳气不得敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬之水注，闭其后窍，则前窍不得涓滴，与发汗之义同。凡见表里分传之证，宜承气汤，先通其里，里气一通，不待发散，多有自汗而解。里证下后，脉浮而微数，身微热，神思不爽，此邪热浮于肌表，里无壅滞也。虽无汗宜白虎汤，邪从汗解。若大下后，或数(83)下后，脉空浮而数，按之豁然如无，宜白虎加人参汤，覆杯即汗解，下后脉数而浮，原当汗解，迁延五六日脉证不改，仍不得汗者，以其反覆数下，致周身血液枯涸，故不得汗，白虎加人参汤，以助周身之血液，鼓舞元气，开发腠理，即得汗解也。里证脉沉而数，当下之，下后脉浮，当得汗解，今不得汗，后二三日脉复沉者，募原余邪复瘀到胃也。更宜下之。更下后而脉再浮者，仍当汗解，宜白虎汤。里证下后，热退身凉，越四五日，复发热者，此非关饮食劳复，乃募原尚有余邪隐匿，因而发热。此必然之理，不知者每每归咎于病人，误也，宜再下之则愈。但当少与，慎勿过剂，以邪气微也。

应下失下，口燥舌干而渴，身反热减，四肢微厥，欲得近火壅被(84)，此阳气伏也。既下厥回，去火减被，脉大而数，舌上生津，不思水饮，此里邪去而郁阳暴伸也。

瘟疫下后二三日或一二日，舌上复生苔刺，邪未尽也。再下之，苔虽未去，已无芒刺而软，然渴热未除，更下之，热渴减，芒刺脱，日后更复热，又生苔刺，更宜下之。凡下不以数计，有是证即投是药，(85)医人见理不透，经历未到，中道生疑，往往遇此证，反致担阁。但其中有间一日一下者，有应连下二三日或三四日者，有下二日间一日者，其缓急之间，有应用小柴胡汤去参、半加栝蒌根、知母者，有应用犀角地黄汤者。至投承气，某日应多与，某日应少与，此非可以言传也。但数下之证，百人中之一二人而已。

瘟疫愈后，脉证俱平，大便二三旬不行，时时作呕，此为下膈(86)之证，盖下不通，必返于上，宜调胃承气热服，宿垢顿下，呕吐立止，慎勿骤补。少与参芪，下焦复闭，呕吐仍作也。

凡客邪贵乎早治，勿拘于下不厌迟之说。若应下之证，见其无结粪，以为下之早，而引初硬后溏为例，此误也。不知承气本为逐邪，非专为结粪而设，必俟结定，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗(87)患也。况有平素多湿热人，溏粪失下，但蒸作极臭如败酱藕泥，临死不结者。假如经枯血燥之人，或老人血液衰少，多生燥结，在经所谓不更衣十日无所苦，有何妨害，是知燥结不致损人，毒邪之为殒命也。假令滞下初起，质实而频数窘急者，与大黄下之，此岂谓结粪而然哉？

疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为瘅，身目如金，宜茵陈蒿汤。若用茵陈五苓，不惟不能退黄，小便亦难得利，此乃胃家移热，是以大黄为专功也。

瘟疫邪在胸膈，满闷心烦喜呕，腹不满，欲吐不吐，欲饮不饮，欲食不食，此邪热与痰饮结聚胸中也，宜瓜蒂散吐之。

邪留血分，里气壅闭，非下之则斑不出，斑出为毒邪外解，下后(88)斑渐出，更不可大下。设有下证，宜少与承气缓缓下之，若大下则中气不振，斑毒内陷则危，宜用白芍、当归以和血，升麻、柴胡、白芷以托邪，大剂穿山甲末以透毒，名托里举斑汤。如下后斑出，复大下，斑毒隐伏，反见循衣撮空，脉微者，前方加人参一钱，得补发不出者，死。凡发斑有汗出不彻而热不退者，宜白虎汤。斑出不透而热不退者，宜举斑汤，有斑汗并行而并不透者，二汤合用。

凡时疫日久失下，自利纯臭水，昼夜十数行，口燥唇干舌裂，此热结旁流也，急与大承气一服，去其宿垢顿止。

凡失下以致循衣撮空，肉惕振战，目不了了，邪热愈盛，元神将脱，补之则邪毒愈甚，攻之则几微欲绝，不得已用陶氏黄龙汤治之。此证不下必死，故用此法，庶几回生于万一也。得下后用生脉散加地黄、当归、白芍、知母、陈皮、甘草调之。

如方食肉而适病，致停积在胃，用大承气汤连下，惟是臭水稀粪，其病不退，必加人参一钱在内，虽月余，所积之物，一服便下。

凡疫病有首尾能食者，此邪不传胃，切勿绝其饮食，但不宜过食耳。有愈后十数日，微渴微热，不思饮食，此微邪在胃，正气衰竭，(89)若强与之，即为食复。

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