作者：蔡军
出版社：人民卫生出版社
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中国高血压疑难病例荟萃试读：
前言
高血压作为最常见的慢性病，是脑卒中及冠心病的最主要危险因素，给人类健康造成巨大的危害，已成为中国和全球范围内的重大公共卫生问题。因此，正确诊断以及规范治疗高血压，尤其是加强继发性高血压和顽固性高血压的筛查，对改善患者预后有着非常重要的意义。但是高血压的病因往往隐匿而复杂，涉及心血管病、内分泌疾病、肾脏病、睡眠医学、精神心理疾病等多个学科，高血压往往是许多疾病共同的临床表现。虽然对高血压研究不断深入和临床诊断技术不断提高，但我们对高血压这一疾病的认知仍然非常有限。《中国高血压疑难病例荟萃》一书精选了全国多家知名医院提供的高血压疑难及特殊病例44例，很多属于棘手、疑难、危重以及多学科交叉病例，并经深入讨论和专家点评。本书以临床实践为主，目的是培养临床医生如何发现疑难病例的诊断线索，面对危重病例如何制订治疗方案等。此书内容翔实、点评精辟透彻、实用性及指导性强，有利于心内科及相关科室医生从中受益，积累经验，开拓思路并提供新的视角，减少误诊及漏诊，从而提高诊疗水平，具有较高的学术价值和临床实用价值。
值此书完成之际，我们由衷感谢所有为本书辛勤付出的专家和同道们。他们在繁忙工作的同时，以求真务实的精神，严谨的学术态度，一丝不苟地收集资料，结合自己的专长和经验，精心撰写文稿，本书是集体努力的结晶。
限于编写时间紧迫，我们水平有限，本书难免会有疏漏和不完善之处，真诚期待专家、同道和广大热心的读者提出宝贵的建议，不吝批评指正。蔡 军2016年6月于北京病例1 高血压伴肌病患者不能忽视原发性醛固酮增多症中国医学科学院阜外医院高血压中心 张慧敏 杨丽睿病史摘要
患者女性，51岁，因“全身酸痛乏力伴发作性胸闷4天”于2006年3月3日入院。入院前4天，患者无明显原因及诱因出现全身软组织疼痛，尤其以颈背部、四肢近端为著，按压后明显，伴有阵发性胸闷，但无明显胸痛、无发热，有时头晕和言语不清，在院外查血钾0.45~1.11mmol/L，血气分析：pH 7.66，氧分压100mmHg，二氧化-碳分压30mmHg，HCO 33mmol/L，剩余碱（BE）13mmol/L，血肌3酸激酶（CK）、肌红蛋白明显升高，肌钙蛋白（cTnT、cTnl）不高，心电图示广泛ST-T改变，颅脑计算机断层摄影术（CT）未见异常，收缩压最高190mmHg，舒张压不详，遂转我院。体格检查
血压184/96mmHg，心率75次/分，神志清，言语利。双肺清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹未触及异常。双下肢不肿。四肢肌力和肌张力无明显异常，软组织压痛。辅助检查
急诊复查血钾1.37mmol/L，CK 6168IU/L，肌红蛋白>400ng/ml，cTnl阴性，心电图仍见ST-T广泛变化，但无动态演变，可见明显u波。胸部正、侧位片和超声心动图未见明显异常。入院诊断
高血压原因待查；低钾血症；代谢性碱中毒；横纹肌溶解综合征。诊治经过与诊治思维1.简要治疗经过
急诊给予硝普钠持续静脉泵入、螺内酯40mg tid以及口服、静脉补钾等对症处理后症状好转收入院。患者近日无呕吐、腹泻，素无乏力、发热、肌肉麻痹，无关节肿痛。患者入院后继续给予硝普钠静脉泵入（最大100μg/min）和口服、静脉补钾（约6~10g/d），血压难以控制至正常。2.科室疑难病例讨论
本例特点，存在问题，分析既往及病史资料，提出疑问，进一步检查（鉴别诊断）。
患者以全身酸痛乏力伴发作性胸闷发病，检查发现血压高、血钾极低、CK和肌红蛋白明显升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）稍微升高，而cTnT、cTnl不高，心电图ST-T无动态演变，因此可以除外急性心肌梗死，患者血压高较难控制，血钾低而无明显入量不足和其他失钾原因，考虑原发性醛固酮增多症，并发低钾肌溶解。进一步血儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺无明显升高。普食卧位血浆肾素活性（PRA）0.02ng/（ml·h）[正常0.05~0.78ng/（ml·h）]，醛固酮（ALD）271.5pg/ml（正常48.5~123.5pg/ml）。入院5天后复查心电图ST-T改变基本恢复正常，u波不明显。肾上腺计算机断层摄影术示：右肾可见1cm×2cm大小的稍低密度占位性病变，增强后无强化。3.补充诊断及治疗
补充诊断：继发性高血压：原发性醛固酮增多症。加用硝苯地平缓释片20~40mg q8h、酒石酸美托洛尔25mg q8h、特拉唑嗪2mg q12h、螺内酯20mg tid、福辛普利钠20mg bid，患者血压逐渐控制至140/80mmHg，全身酸痛乏力、胸闷很快缓解。住院期间动态血生化检查结果见表1-1。表1-1 动态血生化检查结果注：—：未做。GPT：丙氨酸氨基转移酶；GOT：门冬氨酸氨基转移酶；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脱氢酶；LDH1：乳酸脱氢酶同工酶4.最终诊断
原发性醛固酮增多症；继发性高血压；低钾血症；代谢性碱中毒；横纹肌溶解综合征。随访情况
出院6个月后随访，患者未行手术治疗，服用4种降压药物：螺内酯、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片和特拉唑嗪，血压控制在150/90mmHg左右。专家点评
原醛症并发肌溶解较为罕见，而血钾低至1.1mmol/L更属罕见。严重的低钾血症可以导致横纹肌溶解综合征。有研究发现低钾后造成肌细胞代谢障碍，导致大量自由脂肪酸在肌细胞内堆积，高浓度的自由脂肪酸使细胞膜的通透性增强或破坏，细胞内的CK释放入血，而使血清CK增高。因此，测定血CK的含量在一定程度上反映肌纤维受损程度。本例患者起病时出现全身肌肉酸痛和乏力，CK异常增高，心电图ST-T变化，需要临床医生注意与多发性肌炎、急性心肌炎及急性心肌梗死鉴别。相关知识1.概念
流行病学：原发性醛固酮增多症（PA）是最常见的继发性高血压，指肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性，可导致心血管损害、高血压、低钾血症等。PA分为肾上腺醛固酮瘤（APA，占65%~85%）、特发性醛固酮增多症（IHA，占15%~40%）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）、原发性肾上腺皮质增生（<1%）、产生醛固酮的肾上腺癌（<1%）、产生醛固酮的异位肿瘤（如卵巢、肾脏）。既往的一些横断面研究及前瞻性研究报道约10%的高血压患者有PA。30~60岁成人中PA的患病率约为5%~13%。近年的研究表明，原醛患者更易发生伴随有心肌胶原蛋白沉积的心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死以及肾脏疾病，其增高的醛固酮水平是心血管病事件及肾脏疾病的独立危险因素。2.病理机制
PA具体发病机制并不明确，目前发现与KCNJ5基因突变、转录因子表达异常等相关。IHA为双肾上腺球状带增生可伴有结节，存在醛固酮刺激因子，对AngⅡ的敏感性作用增强。醛固酮癌可分泌糖皮质激素、雄激素。3.临床表现与非典型临床表现（1）难治性高血压：
是PA的主要表现，早期即可出现，一般无恶性经过。分为三个时期，即①早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制；②第二期：高血压、轻度低钾；③第三期：高血压、严重低钾肌麻痹。多数PA患者血钾正常或仅有轻度降低，仅9%~37%的PA患者表现为低钾。约一半的肾上腺醛固酮癌患者和17%的特发性醛固酮增多症者血钾浓度<3.5mmol/L。低钾血症作为诊断PA的特异性、敏感性和阳性预测值均很低。APA者发病年龄较早，高血压和低钾症状较重，血浆醛固酮水平通常>25ng/dl。（2）神经肌肉功能障碍：
主要表现为肌无力和肢端麻木、手足搐搦等。劳累、久坐、呕吐、腹泻和给予利尿剂都可能诱发肌无力，好发于下肢，四肢均可受累，严重者出现呼吸、吞咽困难。症状严重程度与低钾程度、细胞内外浓度差呈正相关。尿中排钙排镁过多可致肢端麻木和手足搐搦。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦常不明显，但补钾后可能加重。（3）肾脏表现：
长期慢性低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性，肾脏浓缩功能下降，导致多尿、夜尿增加，低钾性尿蛋白增多，常并发尿路感染。（4）心脏表现：
心电图低钾表现，心律失常如期前收缩（室性期前收缩多见）、室上性心动过速等。（5）糖耐量减低：
长期低钾血症可使胰岛β细胞释放胰岛素减少，致糖耐量减低。4.诊断方法
对于以下人群应怀疑PA：低钾，3种或3种以上降压药血压仍难以控制或≥160/100mmHg，或伴有肾上腺增生的高血压患者，年轻高血压，或怀疑有其他继发性高血压的患者。2008年内分泌协会建议对于高血压合并利尿剂所致低钾血症、有早发高血压或脑卒中家族史（<40岁）、一级亲属中有PA的高血压患者，也应列为PA筛查人群。
PA的诊断分为3步：①筛查；②确诊；③分型及部位。（1）筛查试验：
根据醛固酮/肾素比值（ARR）筛查PA。即测定晨起卧位血浆肾素、醛固酮，计算ARR。醛固酮>20ng/dl，同时ARR>30，则诊断PA的特异性和敏感性分别为90%和91%，阳性预测值为60%，阴性预测值为98%。值得注意的是，采用ARR筛查PA有假阳性和假阴性的可能性。多种因素可能影响ARR的结果，在行ARR检查前需停用可严重影响结果的药物至少4周，包括：①螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶；②排钾利尿剂；③甘草制剂；若只需给予相对不影响ARR的药物即可使血压控制在正常水平，则需停用其他影响ARR的药物至少2周，包括β受体阻滞剂、中枢α-2拮抗剂（如可乐定和α-甲基多巴）、非甾体抗炎药及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、直接肾素抑制剂和二氢吡啶类钙拮抗剂。对ARR影响较小的降压药有：非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米缓释片）、血管扩张剂肼屈嗪、α-受体阻滞剂（如呱唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪）。（2）确诊试验：
对于ARR高度怀疑为PA的患者，需行确诊试验。但对有严重心脏和肾脏疾病者则不适用。常用的确诊试验包括口服钠负荷试验、盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利抑制试验。
1）口服钠负荷试验：
适用于PA病情较轻、低血钾不明显者。连续3天，每天摄钠>200mmol（约等于氯化钠12g），并摄钾使血钾维持正常水平。第3天至第4天清晨留取24小时尿，测定24小时尿钠浓度。阴性：24小时尿醛固酮<10μg（27.7nmol）；阳性：24小时尿醛固酮 >33nmol（12μg），同时 24小时尿钠 >200mmol（6g），特异性和敏感性均 >90%。
2）盐水负荷试验：
试验开始前1小时及试验时保持卧位，4小时内将2L 0.9%的生理盐水输完，试验前及试验后测定血肾素、醛固酮、血钾水平，同时监测血压和心率。阴性：试验后血浆醛固酮<5ng/dl；阳性：血浆醛固酮>10ng/dl。
3）卡托普利抑制试验：
患者静坐至少1小时，给予25~50mg卡托普利，分别于给药前、给药1小时后及给药2小时后测定血浆肾素、醛固酮和皮质醇水平。结果：正常人血浆醛固酮下降>30%；原醛患者醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态，醛固酮腺瘤患者呈上述表现，部分特醛症患者醛固酮可被抑制降低。试验前应补钾使血钾>3mmol/L。（3）分型及部位：
卧立位试验可鉴别APA和IHA。APA者基础醛固酮明显增高，立位后降低（或偶有升高），而IHA基础醛固酮轻度增高，立位后对血管紧张素Ⅱ敏感性增强，故醛固酮明显增高（>基础值33%，升幅超过正常人）。
对于确诊为PA的患者，需明确肾上腺增生或肾上腺瘤的部位，指导下一步治疗。B超可显示直径>1.3cm的腺瘤。CT和MRI检查可通过测量肾上腺的大小，尤其是测量肾上腺各肢体的厚度来初步判定是腺瘤或增生，但无法区分特发性醛固酮增多症抑或原发性肾上腺增生。相较于CT，肾上腺MRI价格昂贵，且比CT的空间分辨率低。曾有报道显示CT可显示直径>1cm的腺瘤，对小于1cm腺瘤的检出率<25%，CT判别一侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是78%和75%。日臻成熟的肾上腺静脉取血（AVS）可区别原醛症患者肾上腺病变确切位置，通过肾上腺静脉取血以定侧分型，是制定针对性、个体化的综合治疗方案的基石。分侧肾上腺静脉取血（AVS）是确定部位的金标准，尤其是鉴别单侧APA和双侧IHA。AVS适用于：年龄<40岁，PA诊断明确，CT发现明确的单侧肾上腺瘤而对侧肾上腺正常，无肾上腺切除术禁忌证和明确的GRA或IHA。结果：双侧皮质醇标化的醛固酮比值>4∶1诊为单侧醛固酮分泌增多，<3∶1诊为双侧醛固酮分泌增多，若在3∶1和4∶1之间，则应结合临床症状、CT结果及其他辅助检查进行判断。这一方法鉴别单侧醛固酮分泌增多（如APA或单侧肾上腺增生）的敏感性和特异性分别为95%和100%。对有家族史的年轻PA患者或者有早发脑血管疾病的患者进行基因检测，以排除糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症。病例2 原发性醛固酮增多症新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心 孔剑琼病史摘要
患者男性，45岁。主诉：体检发现血压高10年，加重4个月。现病史：
10年前体检时测血压高，为150/90mmHg，自感头胀痛，以头顶部为主，间断口服“卡托普利片”，未正规监测血压，偶测血压仍高（具体数值不详）。2007年10月患者无诱因出现头晕，伴视物旋转、行走不稳、口舌麻木，在当地医院测血压220/180mmHg，给予“缬沙坦胶囊、氨氯地平、吲达帕胺”，上述不适持续2小时后缓解，血压控制在130~140/90mmHg。2011年患者为明确高血压病因住我科，住院期间查肾上腺CT提示双侧肾上腺增粗，血钾3.4mmol/L，24小时尿钾52.59mmol/L，建议将降压药调整为标化药物6周后来我科查肾素、醛固酮等排除“原发性醛固酮增多症”。出院后患者自行服用“厄贝沙坦片、氨氯地平、卡托普利”降压治疗，血压控制尚可。近4个月血压出现波动在160~180/110~120mmHg。1个月前患者在我科门诊调整降压药物为“维拉帕米、甲磺酸多沙唑嗪缓释片”，近1个月监测血压基本在140/90mmHg。病程中偶有乏力，否认发热、腰痛、血尿史，否认阵发性血压升高伴头痛、心慌、大汗。夜尿每晚1次，偶有夜间打鼾，否认夜间呼吸暂停。既往史、个人史：
无特殊。家族史：
父亲曾患高血压。体格检查
体温36.4℃ 脉搏82次/分 呼吸21次/分 血压130/85mmHg BMI 24.83。口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音正常，无杂音。四肢脉搏对称，未闻及血管杂音。神经系统查体未见明显异常。辅助检查
血、尿常规未见异常。生化检测：
肌酐58.8μmol/L，尿酸338μmol/L，钾3.63mmol/L，钠141mmol/L，氯105mmol/L，镁0.94mmol/L，钙2.20mmol/L，无机磷1.17mmol/L。血尿同步离子：24小时尿钾72.15mmol/L，尿肌酐11581.5μmol/L，血钾3.33mmol/L。空腹血糖 3.83mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/L↓。血同型半胱氨酸25.51μmol/L↑。甲状腺功能：
T 1.11ng/dl；T 5.84μg/dl；FT 2.85pg/ml；FT 1.14ng/dl；3434TSH 1.72μU/ml。血气分析：
pH 7.438，二氧化碳分压 30.9mmHg，剩余碱 2.6mmol/L，碳酸氢根26.3mmol/L。睡眠呼吸监测：
轻度睡眠呼吸暂停综合征并轻度夜间低氧血症。颈动脉超声：
无名动脉分叉处软斑形成。心脏超声：
左室主动松弛功能减低，LVEF 59%。腹部B超：
肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。眼底照相：
高血压性视网膜病变二级（双眼）。肾上腺CT：
双侧肾上腺增粗（图2-1）。图2-1 肾上腺CT：双侧肾上腺增粗皮质醇节律：
8：00 18.25μg/dl，16：00 14.49μg/dl，24：00 6.15μg/dl；ACTH：8：00 14.50pg/ml。坐位血浆肾素活性：
0.08ng/（ml·h），醛固酮21.98ng/dl。盐水负荷试验：
试验前血浆肾素活性0.12ng/（ml·h）、0.11ng/（ml·h）；醛固酮19.74ng/dl、19.69ng/dl；试验后血浆肾素活性0.06ng/（ml·h）、0.05ng/（ml·h）；醛固酮15.24ng/dl、14.18ng/dl。肾上腺静脉取血结果：右肾上腺：
醛固酮165.24ng/dl、176.21ng/dl，皮质醇77.09μg/dl、78.56μg/dl；左肾上腺：
醛固酮110.49ng/dl、108.65ng/dl，皮质醇68.67μg/dl、64.19μg/dl；右外周静脉：
醛固酮20.03ng/dl、21.51ng/dl，皮质醇21.44μg/dl、20.61μg/dl；左外周静脉：
醛固酮23.46ng/dl、22.95ng/dl，皮质醇14.36μg/dl、15.96μg/dl；1.5mg地塞米松抑制试验：
醛固酮6.2ng/dl、5.33ng/dl。入院诊断
高血压查因：原发性醛固酮增多症？库欣综合征？肾血管性高血压？先天性肾上腺皮质增生症？肾素瘤？Liddle 综合征？诊治经过与诊治思维
患者45岁，中年男性，高血压病史10年，发病年龄早，合并低钾血症。仔细询问患者饮食正常，近期无呕吐、腹泻，结合其尿钾高可排除钾摄入不足，胃肠道钾丢失。进一步行血气分析，血pH大于7.35可排除肾小管酸中毒。Liddle 综合征为常染色体单基因遗传性疾病，肾小管上皮细胞钠通道基因突变，使其处于启动状态，导致钠潴留、高血压、低钾血症、碱中毒、肾素受抑制，但血尿醛固酮反而降低。该患高血压、低钾血症、肾素低，但血醛固酮高，故不支援Liddle 综合征。肾素瘤为起源于肾小球旁细胞的肿瘤，分泌大量肾素致高血压、低钾血症、患者较年轻而高血压严重、血浆肾素活性高，肾脏影像学检查可显示肿瘤，该患者血浆肾素活性低，可除外肾素瘤。11β-羟类固醇脱氢酶缺乏症可导致皮质醇和醛固酮合成障碍，致ACTH分泌增多，血浆11-去氧皮质酮与雌激素水平增高，导致多毛症、高血压、低钾血症等，并有幼女假两性畸形、幼男假性性早熟表现，肾素和醛固酮的水平低下。17α羟化酶参与皮质醇和雌激素的合成，17α羟化酶缺乏时血浆皮质醇、雌激素、雄激素均减少，通过负反馈促进ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，合成大量11-去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留、血容量增多、高血压、低钾血症等表现，性激素缺乏则导致性器官发育障碍、第二性征缺如。患者无生殖器官及第二性征发育不全，已生育2个女儿，且血醛固酮水平高，故可除外先天性肾上腺皮质增生症。肾血管性高血压：此类患者可因继发性醛固酮增多症而合并低钾血症，血浆肾素活性增高，肾动脉造影可明确诊断。患者腹部查体未闻及血管杂音，且血浆肾素活性低，亦不支持肾血管性高血压。库欣综合征：主要是肾上腺癌和异位ACTH综合征，可伴有明显高血压、低钾血症。该患者无向心性肥胖、痤疮、紫纹等体貌特征，无咳嗽、咳痰等不适，双肺及X线胸片未见明显异常，目前“肺癌”依据不足；患者无腹痛等不适，查体无黄疸，胰腺B超未见异常，不支持“胰腺癌”，皮质醇节律正常，目前肾上腺癌和异位ACTH综合征依据不足。原发性醛固酮增多症是一种以肾上腺皮质腺瘤或增生分泌过多的醛固酮所致，临床表现为高血压、低血浆肾素活性、高醛固酮。本例患者45岁中年男性，高血压病史10年，常规降压效果不理想，病程中有乏力，血钾低，尿钾高排，双侧肾上腺增粗，高醛固酮，低肾素，ARR=275，盐水负荷试验后醛固酮 >10ng/dl，故可明确“原发性醛固酮增多症”诊断，进一步行肾上腺静脉取血结果提示双侧肾上腺增生型，1.5mg地塞米松抑制试验阴性，除外“糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症”。一般双侧肾上腺增生型手术效果差，治疗上以醛固酮拮抗剂为主。将降压药调整为“螺内酯+氨氯地平”，因醛固酮拮抗剂螺内酯在拮抗醛固酮作用同时具有促进乳房发育、多毛、高钾等潜在副作用，患者及家属表示愿意接受该药物治疗。
最终诊断：①原发性醛固酮增多症（双侧增生型）；②轻度睡眠呼吸暂停综合征并轻度夜间低氧血症；③脂质代谢紊乱（混合型）；④高同型半胱氨酸血症。专家点评
原醛症高危人群主要有：①血压水平相当于2005年中国高血压指南中2级（血压≥160~179/100mmHg）、3级（血压≥180/110mmHg）的高血压患者；②难治性高血压：包括使用三种以上降压药物，血压未能控制于140/90mmHg以下者，或者使用4种及4种以上降压药物，血压控制在正常范围的高血压患者；③高血压伴有持续性或利尿剂引起的低钾血症；④高血压伴有肾上腺偶发瘤；⑤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；⑥一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。随访情况
1个月后复查血压110~120/80~90mmHg，血钾3.84mmol/L。病例3 拒绝先入为主：老年人的继发性高血压陕西省人民医院心内三科 王亚萍西安交通大学第一附属医院心内科 田刚病史摘要
患者男性，75岁，以“发现血压高30余年，控制不佳1个月”主诉入院，30余年前体检发现血压升高，不同日多次测量血压超过140/90mmHg，无明显头晕、乏力，无阵发性心悸、面红，无明显胸闷、胸痛，无头痛，无肢体活动或感觉异常，无视力下降，无少尿、泡沫尿，无黑矇、晕厥，诊断为高血压，最高血压“170/110mmHg”，间断服用“硝苯地平缓释片、降压合剂”等治疗，近期坚持服用“硝苯地平控释片30mg 1次/日，珍菊降压片 1片 3次/日”，未规律监测血压水平，偶测血压波动于“140~150/80~90mmHg”。1个月前，反复测血压高，波动于“160~170/90~110mmHg”，无四肢无力、烦渴等明显不适，为求进一步诊治遂来我院住院治疗。发病以来，精神可，尿多，体重无明显增减。既往史：
既往体健，除降压药物外无其他药物摄入，饮食偏淡。无烟酒嗜好。家族史：
父母早逝（具体不详），大姐及弟弟均为高血压患者。体格检查
体温36.5℃，脉搏68次/分，血压160/100mmHg（右上肢），150/92mmHg（左上肢），174/110mmHg（右下肢），178/98mmHg（左下肢）。体质指数22，双肺未及干湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线处，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双侧桡动脉及足背动脉搏动一致有力。脐周、上腹部及背部肋脊角处均未闻及血管杂音。双下肢无水肿。辅助检查
肝肾功未及明显异常；血脂：总胆固醇4.90mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.8mmol/L；糖化血红蛋白：5.7%；电解质：血钾2.9~3.3mmol/L，血钠 152~155mmol/L；尿蛋白定量、尿微量白蛋白/尿肌酐均大致正常。X线胸片提示：
主动脉增宽，心肺膈未及明显异常。心电图提示：
窦律，左室高电压并心肌劳损。动态血压监测：
全天血压增高，收缩压及舒张压负荷均异常，昼夜节律消失，波动曲线呈反杓型。动态心电图提示：
窦性心律，平均心率65次/分，偶发房性期前收缩，多源性室性期前收缩1013次，短阵室速1阵次，成对室性期前收缩29阵次，室性期前收缩二联律8阵次，ST-T改变，心率变异性减低。心动超声：
左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径30mm，射血分数67%，左心房增大，室间隔厚度14mm，左室游离壁13mm，室间隔：游离壁约1.08。头颅MRI：
双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质轻度脱髓鞘改变并多发腔隙性脑梗死。入院诊断
原发性高血压3级（极高危）；低钾血症；心律失常-多源性室性期前收缩，非持续性室性心动过速，成对室性期前收缩，室性期前收缩二联律。诊治经过及诊治思维1.简要治疗过程
入院后检查结果提示低钾血症，结合近期血压难以控制，考虑存在继发性高血压，经功能学及影像学检查，诊断为“原发性醛固酮增多症”，但患者及家属考虑患者高龄，不愿行醛固酮腺瘤切除术，予以药物保守治疗，醛固酮受体拮抗剂螺内酯 40mg，1次/日，硝苯地平控释片30mg，1次/日。2.病史特点
①患者老年男性，高血压病史长，年轻时起病，血压控制不佳；②靶器官损害严重，存在明显的心室肥厚；③入院后生化结果回报提示低钾血症。3.临床诊治思路
患者为高龄患者，初步印象考虑原发性可能性大，但患者年轻时即发现高血压，近期血压难以达标，且入院查血钾偏低，综合上述因素，需要排除有无继发性高血压可能，向患者及家属沟通并交代病情，进一步完善相关检查：
皮质醇节律正常；甲状腺功能、类风湿因子、结缔组织全套、血沉大致正常，24小时尿钾241mmol/L（参考值50~100mmol/L）；双肾及肾血管超声：未见异常。双侧肾上腺CT扫描示：
双侧肾上腺区类圆形低密度影，与双侧肾上腺外支分界不清（图3-1）。双侧肾上腺增强CT扫描：双侧肾上腺区类圆形占位，肿瘤性病变可能：转移瘤？腺瘤？（图3-2，图3-3）。头颅MRI：
双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质轻度脱髓鞘改变并多发腔隙性脑梗死。血管紧张素醛固酮立卧位实验：
试验前一天晚10：00pm至次日上午8：00am需绝对卧床休息，8：00am抽血测肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮（卧位）8：00~12：00am起床站立或行走4小时，12：00am抽血测肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮（立位）；结果：卧位肾素0.52ng/（ml·h），卧位血管紧张素Ⅱ 40.20pg/ml，卧位醛固酮210.84pg/ml；立位肾素0.93ng/（ml·h），立位血管紧张素Ⅱ 53.67pg/ml，立位醛固酮122.76pg/ml。
计算患者的ARR（血浆醛固酮/肾素活性比值，plasma aldosterone-renin ratio）为40.54，立卧位实验显示立位醛固酮水平不升高反而降低，结合其双侧肾上腺CT结果，考虑为醛固酮腺瘤（双侧）。患者及家属考虑患者高龄，不愿行醛固酮腺瘤切除术，予以药物保守治疗，醛固酮受体拮抗剂螺内酯 40mg，1次/日，硝苯地平控制片30mg，1次/日。最终诊断：
原发性醛固酮增多症 醛固酮腺瘤（双侧）继发性高血压。图3-1 双肾及肾上腺CT：CT示双侧肾上腺腺瘤（箭头标注处）图3-2 双肾及肾上腺增强CT（轴位）：CT示双侧肾上腺腺瘤（箭头标注处）图3-3 双肾及肾上腺增强CT（冠状位）：CT示双侧肾上腺腺瘤（箭头标注处）专家点评
患者长期高血压，伴水钠潴留、醛固酮水平升高导致左室明显肥厚，心脏舒张功能减低，心肌细胞相对缺血，局部电活动不稳定，加之低血钾可导致室性心律失常，甚至恶性室性心律失常。患者高血压病程长，既往具有高血压家族史，不排除为原发性高血压合并醛固酮腺瘤可能，临床上往往根据临床经验诊断为原发性高血压，没有进一步筛查其继发性高血压原因造成误诊漏诊，进而延误了最佳手术治疗时机，本例患者因年龄而放弃手术治疗。因此在临床诊断中，认真筛查并积极寻找继发性高血压线索，提高继发性高血压的诊断率，使得患者获得早期治疗，避免心、脑、肾、血管等靶器官的严重损害。
以下高血压人群均为原醛可疑人群，需要进一步筛查：（1）难治性高血压或高血压2级（JNC 7）（>160~179/100~109mmHg），3级（>180/110mmHg）；（2）不能解释的低钾血症（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（<50岁）；（4）早发性家族史，或脑血管意外<40岁者；（5）肾上腺偶发瘤；（6）PHA一级亲属高血压者；（7）与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）者。随访情况
患者出院后门诊随诊，将螺内酯逐渐加量，至确诊后6个月服用螺内酯 60mg 2次/日，苯磺酸氨氯地平5mg 1次/日，自测血压波动于130~140/70~80mmHg，行动态血压监测是血压平均值正常，波动曲线呈杓型，多次复查血钾均正常，波动于3.8~4.6mmol/L之间，复查心动超声示：室间隔厚度为11mm。病例4 早发高血压合并低钾血症北京协和医院内分泌科 王芬 童安莉病史摘要
男性，19岁，因“发现血压升高10年，低钾血症2个月”于2012年8月收住北京协和医院诊治。患者9岁时查体测血压150/90mmHg，无明显不适，未予降压治疗。测血压逐渐升高，14岁时达160/110mmHg，外院考虑“原发性高血压”，给予非洛地平缓释片2.5mg bid、厄贝沙坦片75mg bid降压，血压在150/100mmHg左右，最高时可达200/130mmHg。4月前突发头晕、持续性搏动性头痛，无大汗、心悸、面色苍白，无明显乏力、四肢弛缓性瘫痪，外院查血钾最低2.7mmol/L，24小时尿钾 66.61mmol，肾上腺CT未见明显异常，怀疑“原发性醛固酮增多症”，给予螺内酯 40mg tid治疗，血压控制在160/110mmHg左右，血钾上升至3.9mmol/L，因血压控制不佳，2周后患者自行停用，改为非洛地平缓释片5mg qd。2012年8月患者就诊于北京协和医院。患者出生情况无异常，外阴正常，14岁出现变声、生长迅速。否认反复感冒史。否认脸圆红、皮肤紫纹。体重近期稳定，大便正常，夜尿2~4次，无泡沫尿。
既往体健。家族史：父亲20岁发现血压高，祖母22岁妊娠时发现血压高，诊治经过不详。体格检查
左上肢卧位BP 170/115mmHg，立位BP 165/115mmHg，右上肢卧位BP 165/110mmHg。身高178cm，体重77.5kg，BMI 24.46，HR 80次/分。心肺腹查体未见异常，颈部及脐周未闻及血管杂音，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称良好。阴毛Ⅵ期，阴茎长8cm，双侧睾丸均15ml。双下肢无水肿。辅助检查
血常规、肝肾功能、血脂未见异常；电解质：血钾 2.8mmol/L，钠139mmol/L；血气分析：pH 7.448，SB 1.0mmol/L；立位PRA 0.1ng/（ml·h），AT-Ⅱ 37.91pg/ml，Ald 15.54mg/dl；卡托普利试验：服药前：PRA 0.03ng（/ml·h），AT-Ⅱ 50.18pg/ml，Ald 16.66ng/dl；服药后：PRA 0.06ng（/ml·h），AT-Ⅱ 52.29pg/ml，Ald 18.76ng/dl。肾上腺增强CT+三维重建：左侧肾上腺结合部饱满。基因检测：
存在CYP11B1启动子区和CYP11B2基因编码序列的嵌合基因。患者父亲也检测出同样的嵌合基因。尿常规：
BLD阴性，Pro trace；8小时尿白蛋白排泄率：147.5μg/min，24小时尿蛋白 0.2g。Cr 76μmol/L。肾血流图：右肾=51.3ml/min，左肾=45.9ml/min，双肾血流灌注及功能正常。肾动脉彩超：未见明显异常。24小时尿儿茶酚胺：正常。ACTH 34.7pg/ml，血F 11.48μg /dl，24小时UFC 61.18μg，小剂量地塞米松抑制试验后血F 0.33μg/dl；17αOHP 0.5ng/ml，DHEAS 250μg/dl。眼科会诊：
双眼高血压视网膜；心脏彩超：LVEF 65%，左室肥厚，左室顺应性减低。入院诊断
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）。诊治经过及诊治思维1.简要治疗经过
见表4-1。表4-1 患者的治疗情况2.诊治思维
该患者为青年男性，病程10年。主要表现为自幼起病的高血压，血压持续重度升高，最高可达200/130mmHg，降压药控制不佳；伴低钾血症，血钾最低为2.7mmol/L，同时尿钾升高。血气分析符合低血钾代谢性碱中毒。检测血醛固酮水平升高，且在卡托普利抑制试验中不受抑制，肾素活性明显降低，支持原发性醛固酮增多症（简称原醛症）的诊断。北京协和医院已诊治2000余例原醛症，原醛症最常见的类型为特发性醛固酮增多症及肾上腺皮质腺瘤，分别占30%和65%，诊断年龄平均在40~50岁。其他少见的类型有家族性醛固酮增多症（FH）、肾上腺醛固酮分泌腺癌、异位醛固酮分泌腺瘤或癌和原发性肾上腺皮质增生。该患者肾上腺CT未见明确占位，不支持肾上腺腺瘤、腺癌的诊断，发病年龄早，不符合特发性醛固酮增多症及原发性肾上腺增生的起病年龄。结合患者幼年起病，伴有明显早发高血压的家族史，需考虑FH的可能。FH分4型，其中FH-Ⅰ型即GRA，为常染色体显性遗传疾病，是CYP11B1基因（编码11β羟化酶）和CYP11B2基因（编码醛固酮合成酶）启动子序列间的不对等交换导致的嵌合基因所引起的。这个嵌合基因包括了11β羟化酶基因5’促肾上腺皮质激素反应的部分启动子和3’醛固酮合成酶编码序列。使得有活性的醛固酮合成酶在产生皮质醇的束状带异位表达，醛固酮的产生主要受促肾上腺皮质激素的调节，而不受正常的血管紧张素Ⅱ的调节。因此醛固酮的分泌可被糖皮质激素所抑制；FH-Ⅱ临床表现与其他类型原醛症类似，有原醛症家族史，影像学上可为肾上腺增生或腺瘤，分子机制目前还不清楚，具体致病基因尚未确定，可能与染色体7p22有关；FH-Ⅲ型为KCNJ5 基因突变导致，通常双侧肾上腺增生十分明显；FH-Ⅳ型为CACNA1H基因突变所致。本例患者服用糖皮质激素可控制血压、升高血钾，同时基因检测支持GRA，考虑GRA诊断成立。
对早发高血压合并低钾血症的患者需进行鉴别诊断：①Liddle综合征：也有类似原醛症的高血压、低钾血症的临床表现，由于阿米洛利敏感的上皮钠通道的β或γ亚单位基因突变，导致肾小管上皮钠通道活性增加从而促进钠的重吸收和钾的排出。但与原醛症不同的是，血容量增加抑制了RAAS，检测醛固酮及肾素活性水平均降低。患者用阿米洛利或氨苯蝶啶治疗有效，但用螺内酯治疗效果差。本例患者曾使用螺内酯治疗，虽时间短暂，但显示出了较好的升高血钾的效果，不支持此病。②表观盐皮质激素过多综合征（AME），为11β羟基类固醇脱氢酶2（HSD11B2）基因突变导致HSD11B2活性降低，使皮质醇不能转化为皮质素，大量的皮质醇积聚在肾脏，与盐皮质激素受体结合，促进水钠潴留，导致高血压、低钾血症，而RAAS受抑制。③先天性肾上腺皮质增生症：11β羟化酶缺乏患者可表现为高血压、低钾血症伴有性发育异常，男性患者表现为性早熟，女性患者为女性假两性畸形，本例患者第二性征发育未提前，且测定17α羟孕酮不高，不支持。17α羟化酶缺乏可造成类似的高血压、低钾血症表现，男性患者因雄激素缺乏会导致两性畸形，但本例患者第二性征发育正常，也不支持。
GRA在原醛症中仅占<1%，北京协和医院已诊治的GRA家系中，患者多为早发高血压，且有早发高血压家族史，部分患者伴低钾血症。诊断方面：可用地塞米松抑制试验来协助诊断，但基因检测较之更方便、可靠。并发症方面：GRA患者心脑血管意外风险增加，研究表明，18%的患者出现脑血管并发症，平均发病年龄32岁，其中70%为出血性脑卒中，主要为颅内动脉瘤破裂所致。GRA治疗方面：建议小剂量的糖皮质激素治疗，单用糖皮质激素可使部分患者血压血钾完全控制正常。
该患者高血压发病早，伴有低钾血症，应首要怀疑继发性高血压。结合患者有早发高血压家族史，需考虑单基因遗传性高血压。RAAS检查为高醛固酮、低肾素活性，支持原醛症，考虑FH可能性大，基因检测最终明确诊断。GRA发生率低，但并发症较原发性高血压发生早，需引起重视，早期筛查及治疗至关重要。随访情况
3年后该患者服用地塞米松0.375mg qd，血压110~120/70~80mmHg，血钾4.5mmol/L，体重75kg，皮肤无紫纹。复查眼底未见明显异常，尿蛋白正常，心脏超声未见明显左心室肥厚表现。病例5 高血压、直立性低血压伴肾上腺占位新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心 张玮玮 曹梅病史摘要
患者女性，回族，22岁，于2015年4月17日因“间断头痛、心悸、血压高7月”收住新疆维吾尔自治区人民医院高血压诊疗中心。患者自诉7月前无明显诱因出现头痛不适，伴有心悸、胸闷、憋气、四肢无力、大汗，休息3~5分钟后症状可减轻，在当地医院测血压175/90mmHg，予中药口服（具体不详），血压可降至120/80mmHg。以后患者上述症状反复发作，未重视。近3周阵发性头痛较前加重，伴心悸、胸闷、恶心、呕吐、手足麻木，在当地医院测血压160~180/110~120mmHg之间，休息后血压在100~130/60~90mmHg。病程中，患者否认弛缓性瘫痪、腰痛、眼睑及颜面部、四肢水肿，近期体重减轻约9kg。既往史：
否认特殊病史，于2014年9月曾行剖宫产手术，于妊娠及剖宫产期间否认有高血压、妊娠期高血压疾病等病史。高血压家族史：
阳性，一哥哥患高血压。体格检查
体温：36.6℃，呼吸20次/分，BMI 19.1。卧位血压180/120mmHg，心率84次/分。坐位血压166/120mmHg，心率96次/分。站立实时血压112/78mmHg，心率134次/分。面色苍白，颈动脉搏动正常，未及杂音。甲状腺未及肿大。呼吸规整，两肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，足背动脉搏动两侧对称，四肢血管搏动有力对称。辅助检查血常规：912
白细胞 12.75×10 /L↑，红细胞 5.36×10 /L↑，血红蛋白151g/L↑，9血小板计数413×10/L↑，血细胞比容 0.469↑。尿常规正常。血生化：血肌酐 40.28μmol/L，血糖 4.78mmol/L，血钾 4.02mmol/L。肿瘤标记物：
神经元特异性烯醇化酶26.9μg/L↑，余均正常。腹部B超：
肝肾间隙实性占位（73mm×65mm），认为可能来源于肾上腺。右肾肾盂分离，肝脏、胰腺、左肾未见占位性病变。左肾110mm×42mm，右肾 103mm×47mm。
心电图和心脏彩超正常。动态血压：
全天平均血压147/97mmHg，白天血压151/102mmHg，夜间血压 142/90mmHg。入院诊断
高血压查因，嗜铬细胞瘤？诊治经过与诊治思维1.简要治疗经过
患者入院后反复发作性头痛，伴心悸、大汗，发作时血压160~180/120~124mmHg，发作时反复查血儿茶酚胺中间代谢产物MN、NMN提示均明显增高，给予扩容、α-受体拮抗剂、β-受体阻滞剂口服对症治疗；扩容2周后，直立性低血压纠正，卧位血压120/80mmHg，立位血压124/80mmHg。复查血常规：红细胞4.43×1210/L，血红蛋白含量123.0g/L，血细胞比容0.394，血小板计数353×910/L。于2015年4月28日转入我院泌尿外科，于2015年5月5日在全麻下经腹腔镜切除右侧肾上腺肿瘤。术后病理示右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。2.科室疑难病例讨论
患者病史特点：①青年女性；②发作性头痛、伴心悸、大汗，症状发作时最高血压180/120mmHg，体重减轻9kg；③直立性低血压；④辅助检查：肾上腺CT及PET-CT（见图5-2~图5-4）。3.临床诊治思路（图5-1）图5-1 临床诊治思路
进一步专科检查：甲状腺功能正常；血浆肾素活性：7.36ng/（ml·h），醛固酮：32.83ng/dl，ARR=4.46。症状发作时：血变肾上腺素（MN）：1651.35ng/L↑（参考值<90ng/L），血去甲变肾上腺素（NMN）：4935.75ng/L↑（参考值<180ng/L）。常规复测：血MN：1047.87ng/L↑，血NMN：5350.27ng/L↑；尿MN：2979.55μg↑（参考值<350μg/L）；尿NMN：4225.86μg/L↑（参考值<600μg/L）。皮质醇节律：8时 16.89μg/dl，16时13.03μg/dl，24时7.93μg/dl。图5-2 肾上腺CT平扫图5-3 肾上腺CT增强：大小约77mm×67mm，边界清楚，内密度不均，片状液化坏死，增强后明显不均匀强化，提示：右侧肾上腺区占位，多考虑副神经节瘤-嗜铬细胞瘤，间叶源性恶性病变不完全除外图5-4 PET-CT：右侧肾上腺区FDG代谢增高，考虑右侧肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤）4.转科诊断
右侧肾上腺肿瘤，嗜铬细胞瘤；继发性高血压。
术前准备：给予液体1000ml每日静点扩容，特拉唑嗪片渐加量至10mg每日1次口服降压治疗，在服用特拉唑嗪10天后加用美托洛尔片6.25mg每日2次口服减慢心率。每日监测清晨体重及立卧位血压（表5-1）。于2015年5月5日于我院泌尿外科行全麻下经腹腔镜右侧肾上腺瘤摘除术，术后大体及病理见图5-5、图5-6。表5-1 术前监测记录图5-5 术后大体图5-6 术后病理A.HE染色；B.免疫组织化学。（右肾上腺）肾上腺嗜铬细胞瘤，肿瘤最大径10.5cm。AE1/AE3（-），CD56（+），CgA（+），Ki-67（+）2%Melan-A（-），P53（-）。S-100（+），支援细胞Syn（+），Vimentin（+），inhibin（-）5.最终诊断
右侧肾上腺肿瘤，嗜铬细胞瘤；继发性高血压。专家点评
该病例为青年女性患者，病史较短，但瘤体较大，病程初期既有血压波动性特点，在血压增高同时伴有头痛、心悸、大汗等典型嗜铬细胞瘤“三联征”。嗜铬细胞瘤是少见的内分泌性高血压，因对该病的认识不足，导致患者就诊早期当地医院未能及时诊断。临床上有以下特征的患者需要嗜铬细胞瘤筛查：①伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；②顽固性高血压；③血压易变不稳定者；④麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者；⑤不能解释的低血压；⑥PHEO/PGL家族遗传背景者；⑦肾上腺偶发瘤；⑧特发性扩张性心肌病。推荐MN、NMN作为初始的生化检查。本病特点：90%为肾上腺嗜铬细胞瘤，10%为肾上腺外副神经节瘤，准确定位诊断，外科手术切除肿瘤是最有效的治疗方法。
目前鉴别嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的良恶性仍是取决于是否有远处的转移，初次诊断的良性的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤均有发展成为恶性的可能，因此患者的随访是关键。随访情况术后1周：9
血压：110/70mmHg，心率80次/分。血常规：白细胞5.82×10/L，12红细胞4.45×10/L，血红蛋白120.0g/L，血细胞比容0.389，血小板9计数369×10/L。血儿茶酚胺：变肾上腺素78.69ng/L，去甲变肾上腺素72.05ng/L。血钾4.02mmol/L，血钠142.0mmol/L。术后1个月：
面色红润。坐位血压110/70mmHg，心率72次/分，立位实时血压9120/76mmHg，心率76次/分。血常规：白细胞7.11×10/L，红细胞124.39×10/L，血红蛋白122g/L，血细胞比容0.374，血小板计数223×910/L。血钾3.85mmol/L，血钠139.23mmol/L。血MN：98.68ng/L，血NMN：19.36ng/L。术后1个月AMBP：
全天平均血压103/67mmHg，白天107/72mmHg，夜间血压95/59mmHg。相关知识
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。副神经节瘤（PGL）：起源于肾上腺外嗜铬细胞瘤，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占PGL的10%；再次为头颈和胸腔纵隔。
在高血压人群中嗜铬细胞瘤的发生率为0.1%~0.5%。90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质内（少数无肿瘤，仅表现为嗜铬细胞增生），约10%位于其他交感神经组织，如腹部交感神经节、膀胱、纵隔交感神经节、主动脉、心脏、颈动脉窦、迷走神经、主动脉球内等。由于肿瘤或增生细胞阵发性或持续性分泌过量的儿茶酚胺及其他激素，如多种肽类激素：肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放激素、生长激素释放激素、降钙素基因相关肽、心房利钠肽、血管活性肠肽、神经肽Y、生长抑素等，而导致血压异常与代谢紊乱综合征。绝大多数嗜铬细胞瘤为良性病变，少数为恶性。瘤体大小不等，圆形或椭圆形，瘤体内可有坏死、出血、囊性变、钙化等。典型临床表现为发作性血压增高，伴剧烈头痛、大汗、心悸，可伴有心前区疼痛、上腹部紧缩感、焦虑、濒死感、皮肤苍白、视力模糊、复视等，严重者可导致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后，血压可恢复正常，可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪波动、体位改变、创伤、灌肠、腹部触诊、术前麻醉或某些药物促发。发作时测血儿茶酚胺，测定尿中儿茶酚胺及其代谢产物，如明显增高，则高度提示此病。肿瘤的定位通过影像学技术，肾上腺CT、磁共振、超声等。如为肾上腺区占位一般不难定位，但肾上腺外，需行核素标记MIBG扫描、生长抑素扫描等，有时定位困难可采用肾上腺分段采血测定儿茶酚胺帮助定位。嗜铬细胞瘤一经确诊并定位，首选治疗方案为手术切除肿瘤。术前应采用α受体阻滞剂使血压下降，并积极扩容以保证手术成功。在使用α受体阻滞剂后，可导致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，可应用β受体阻滞剂改善症状。但在未使用α受体阻滞剂的情况下，不可单独β受体阻滞剂，否则可导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。一般术前准备达到部分阻断α、β受体作用为好，其标志为：无明显直立性低血压、阵发性高血压发作减少、持续性高血压降至接近正常。良性嗜铬细胞瘤术后大多数可治愈，复发率低于10%。恶性嗜铬细胞瘤预后不良。
嗜铬细胞瘤的定性诊断是检测儿茶酚胺？还是检测儿茶酚胺的代谢产物？是检测中间代谢产物？还是终末代谢产物？嗜铬细胞瘤临床监测指标见表5-2。表5-2 嗜铬细胞瘤临床检测指标
血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高≥正常值上限4倍以上，诊断PHEO/PGL的可能几乎100%。MN、NMN的测定具有独特的高敏感性和特异性，所以，被推荐为嗜铬细胞瘤初始的生化检查。嗜铬细胞瘤的发生率很低，不推荐对每个高血压患者进行常规的筛查。生化筛查应该用于有嗜铬细胞瘤特征的患者或偶发的肾上腺肿块的患者。考虑到未被识别的嗜铬细胞瘤有导致潜在死亡的危险，筛查检查必须绝对没有假阴性结果，甚至允许出现一些假阳性结果。
定位诊断（解剖影像学）主要是 CT和MRI。二者具有类似的诊断敏感性（90%~100%）和特异性（70%~80%），没有证据表明何者更优，可选其一。推荐 CT/MRI的初始扫描范围为腹部+盆腔，目的在于检出肾上腺和（或）肾上腺外多发病变，如为阴性，扫描胸部和头颈。定位诊断（功能影像学定位）包括：
①间碘苄胍（MIBG）显像；②生长抑素受体（somatostatin receptor）显像；③PET显像：18F-DG-PET/CT，敏感性92.6%，特异性91.7%。不作一线推荐。功能影像检查的价值和指征：
①确诊定位并利于鉴别诊断。②检出多发或转移病灶（分泌E的PHEO>5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL）。③生化指针阳性和（或）可疑，CT /MRI未能定位者。④术后复发者。病例6 合并甲状腺结节的嗜铬细胞瘤——MEN2A北京协和医院内分泌科 王芬 童安莉病史摘要
患者女性，30岁。因“发作性心悸、头痛2年”于2012年8月收住北京协和医院诊治。2010年开始患者无明显诱因出现发作性心悸、头痛、头晕，伴手抖、面色苍白，否认大汗，持续数分钟到半小时左右后自行缓解，发作频率10天至1个月1次。发作时未测血压，平素血压130~140/80mmHg。2012年5月自觉颈前区有一结节，于外院行甲状腺超声示右侧甲状腺结节伴钙化。7月8日行右侧甲状腺结节切除术，术中经过不详，术后病理：甲状腺髓样癌。术后10天患者出现持续性心悸、头晕、恶心、非喷射性呕吐，伴有大汗、四肢冰冷，体位改变时感眼前黑矇。测血压波动在150~170/100~110mmHg，心率不详，外院予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd及硝苯地平10mg qd降压治疗。患者不规律服用，血压控制在150/100mmHg。查腹部B超发现左侧肾上腺占位（大小约8.4cm×6.9cm）。遂于2012年8月就诊于北京协和医院。起病以来，患者否认口干、多饮、多尿，否认骨痛、骨折、血尿、尿中排石。大便干结，1次/2~3天，食欲一般，体重无明显变化。
既往体健。家族史：母亲、1个舅舅、1个姐姐、2个表哥均有甲状腺髓样癌，1个表哥同时患有双肾上腺嗜铬细胞瘤（已行手术治疗），外祖母、外祖父、祖母、祖父去世多年，死因不详。体格检查
右上肢卧位BP 130/80mmHg，P 82次/分，右上肢立位BP 120/70mmHg，P 88次/分；左上肢卧位BP 130/75mmHg，左上肢立2位BP 125/70mmHg。BMI 19.57kg/m。体型正常，皮肤未见皮赘，肢端皮温凉，颈前可见手术瘢痕，未触及包块。心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称良好。辅助检查
血尿便常规、肝肾功能均正常。肾上腺激素测定：
24小时尿儿茶酚胺：NE 270.77μg，E 2.51μg，DA 461.31μg。血
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