作者：熊寥笙
出版社：中国中医药出版社
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熊寥笙伤寒名案精选新注试读：
前言
自古以来，以重庆为中心所辖地区称为“巴”，以成都为中心的四川地区称为“蜀”，合称“巴蜀”或“西蜀”。隋代卢思道曾云：“西蜀称天府，由来擅沃饶。”巴蜀大地，不仅山川雄险幽秀，江河蜿蜒回绕，物产丰富独特，而且文化灿烂悠久，民风淳朴安适，贤才汇聚如云。现代文学家郭沫若曾谓：“文宗自古出西蜀。”“天府”巴蜀，不仅孕育出了大批横贯古今、闪耀历史星空的大文豪，如汉之司马相如、扬雄，宋之“三苏”等，也让“一生好入名山游”的李白、杜甫等恋栈不舍。
更令人惊叹者，巴山蜀水，不仅群贤毕集，复名医辈出，代有传人。早在《山海经》中已有“神医”巫彭、巫咸，其后，汉之涪翁、郭玉，唐之昝殷、杜光庭，宋之唐慎微、史崧，清之唐宗海、张骥、曾懿等，举不胜举。尤其在近现代，名噪一时的中医学家，如沈绍九、郑钦安、萧龙友、蒲辅周、冉雪峰、熊寥笙、李重人、任应秋、杜自明、李斯炽、吴棹仙等，均出自川渝巴蜀。如此众多出类拔萃的中医前辈名宿，其医德、医术、医学著述、临床经验、学术思想及治学方法，都是生长、开放在巴蜀这块大地上的瑰丽奇葩，为我国中医药事业的发展增添了光辉篇章，是一份十分值得珍惜、借鉴和弘扬的、独具特色的宝贵民族文化遗产和精神财富。“自古巴蜀出名医”，何也？
首先，巴蜀“君王众庶”历来重视国学。巴蜀地区历史文化厚重，广汉三星堆、成都金沙遗址等，不断有考古学新发现揭示着本地文化的悠久。西汉之文翁教化为巴蜀带来了中原的儒道文化，使巴蜀文化渐渐融入了中华文化之中。而汉之司马相如、扬雄之文风，又深深体现着巴蜀文化的独特性。巴蜀人看重国学，文风颇盛，即使在清末民国之初，传统文化横遭蹂躏时，巴蜀仍能以“国学”之名将其保留。另外，蜀人喜爱易学，宋朝理学家程颐就说“易学在蜀”，体现出易学是巴蜀文化的重要特征。“医易同源”，易学在巴蜀的盛行，使巴蜀中医尤易畅晓医理并发挥之。就这样，巴蜀深厚的文化底蕴为生于斯、长于斯的巴蜀中医营造了一块沃土，提供了丰厚的精神濡养。
其次，巴蜀地区中医药资源得天独厚。四川素有“中药之库”的美称。仅药用植物就有5000余种，中药材蕴藏量、道地药材种类、重点药材数量等，均居全国第一位。“工欲善其事，必先利其器”，有了丰富的中药材资源，巴蜀中医就有了充足的“利器”，药物信手拈来，临床疗效卓著，医名自然远扬。
最后，巴蜀名山大川众多，风光旖旎，道学兴盛，道教流派颇多，“仙气”氤氲。鲁迅先生曾谓“中国文化的根柢全在道教”，道学、道教与中华文化的形成有着密切的关系，与中医学更具“血肉联系”。于道而言，史有“十道九医”之说；于中医而言，中医“至道”中有很大部分内容直接源于道，不少名医精通道学，或身为道教中人，典型者如晋代葛洪及唐代孙思邈。巴蜀地区，道缘尤深。且不说汉成帝时，成都严君平著《老子注》和《道德真经指归》，使道家学说系统化，对道学发展影响深远。仅就道教名山而言，“蜀国多仙山”，如四川大邑县鹤鸣山为“道教祖庭”，东汉张道陵于此倡“正一盟威之道”，标志着道教的形成；青城山为道教“第五洞天”，至今前山数十座道教宫观完好保留；峨眉山为道教“第七洞天”，今仍保留有诸多道教建筑。四川这种极为浓厚的道学氛围，洵为名医成长之深厚底蕴。
自古巴蜀出名医，后人本应承继其学，发扬光大。然而，即使距今尚近的现代巴蜀名医，其学术经验的发掘整理现状堪忧。有的名医经验濒于失传；有的以前虽然发表、出版过，但如今难觅其踪；间或有一些得以整理问世，也多由名医门人弟子完成，呈散在性，难保其全面、系统、完善。如现代已故巴蜀名医中，成都李斯炽、重庆熊寥笙、达县龚益斋、大邑叶心清、内江黄济川、三台宋鹭冰等，这些医家，虽有个人专著行世，但一直缺乏一套丛书将其学验进行系统汇总与整理。
此外，现有的名医经验整理专著，多将其学术思想和临床经验分册出版，较少赅于一书，全面反映名医的学术特点。而有些名医在生前喜手录医悟、医论与医方、医案，因未得出版，遂留赠门人弟子，几经辗转，终濒临失传。如20多年前去世的名医彭宪彰，虽有《叶氏医案存真疏注》一书于1984年出版，但此书仅为几万字的注解性专著，只反映了彭老在温病学方面的学术成就。而他利用业余时间，手录的大量临床验案，至今未得到全面发掘整理，近于湮没无闻，遑论出版面世。痛夫！这些乃巴蜀杏林的巨大损失！
吾从小跟名师学中医，于20世纪60年代末参加医疗卫生工作，70年代在成都中医学院毕业留校从事医、教、研工作至今。在此期间，与许多现代巴蜀名医熟识，常受其耳提面命和谆谆教诲。几十年来，深感老前辈们理用俱佳，心法独到，临床卓有良效，遗留资料内容丰富多彩，具有颇高的学术和应用价值，若不善加搜集整理，汇总出版，则有绝薪之危。有鉴于此，我们早冀系统搜集整理出版一套现代已故巴蜀名医丛书，这也是巴蜀乃至全国中医界盼望已久的大事。适逢中国中医药出版社亦有此意愿，不谋而合，颇为相惜。此套丛书的出版幸蒙年逾九旬的巴蜀中医泰斗李克光教授垂青、担纲主审，并得到了国家中医药管理局、四川省中医药管理局、重庆市中医药管理局、四川省中医药科学院、成都中医药大学等的政策支撑，以及重庆金阳等企业的资金支持。尚得到不少名医之后或其门生弟子主动提供文献资料和相关素材之鼎力相助，更因成功申报为四川省社科课题而顺利完成了已故巴蜀现代名医存世资料的搜集、整理研究工作。对此，实感幸甚，诚拜致谢！
恰逢由科技部、国家中医药管理局等15个部委主办的“第五届中医药现代化国际科技大会”在成都隆重召开及成都中医药大学60年华诞之际，双喜临门，盛事“重庆”，愿以是书为贺，昭显巴蜀中医名家近年来的成果，尤可贻飨同道，不亦快哉！
丛书付梓之际，抚稿窃思，前辈心法得传，于弘扬国医，不无小益，理当欣喜；然仍多名医无继，徒呼奈何！若是丛书克竟告慰先贤，启示后学之功，则多年伏案之苦，亦何如也！
纸牍有尽，余绪不绝，胪陈管见，谨作是叙！并拟小诗以纪之：
巴蜀医名千载扬，济羸获安久擅长；
川渝杏林高翥日，岐黄仁术更辉煌。丛书主编马烈光2016年8月于成都中医药大学内容提要
熊寥笙(1905-2010)，重庆名老巾医，从事巾医70余春秋，医理精深，医技精湛，医德高尚，重庆巾医界有口皆碑。他一生喜读《内》《难》二经，精通《伤寒论》《金匮要略》及《温病条辨》等巾医经典，对温病惊、厥、闭、脱等危重症的辨证及治疗论述尤深，善用经方治病。当年找他看病的患者排成长龙，熊老双手号脉，每天诊病百余人，在中医院里堪称一绝。
本书为《巴蜀名医遗珍系列丛书》之一，共选历代名医50家、近130个理法方药完整的伤寒医案，按《伤寒沦》的方剂为次归类列证，总计75汤证，多则一证六七案，少则一案。每案之末，熊老以自己研究的心得。详加注释，会通案巾脉凶证治，阐明其辨证之要，立法之据，选方之意，用药之义。注文立论确切，重点突fU，文笔简洁，通俗易懂，读者从巾既可概览《伤寒论》治法之无穷变化，又能窥见仲景制方之奇特，医法之巧妙，而举一反三。熊寥笙晚年像（陈先赋副研究员提供）熊寥笙百岁庆典（马有度教授提供）一、桂枝汤证(7案)1.许叔微医案
治其乡人吴得甫，得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕，脉关以上浮、关以下弱。此桂枝证也。仲景法中第一方，而世人不研耳。使服之，一啜而微汗解，翌日诸症顿除。
桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣6g
寥笙注：本案为太阳病桂枝证。广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，故云得伤寒，实即太阳中风，故治以桂枝汤。患者身热，自汗，恶风，脉关以上浮、关以下弱，符合《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风”的主证，故以解肌发汗之轻剂桂枝汤主之。脉关以上浮、关以下弱者，即原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱”的异词，又即原文第2条“脉浮缓”之意。桂枝汤为《伤寒论》第一方，世称群方之冠，功能解肌发汗，滋阴和阳，调和营卫。太阳中风，表虚自汗，而热不解，服桂枝汤后，温覆取微似汗，以遍身汗出为佳。所谓解肌发汗，就是邪由皮毛深入肌肉一层，身热不因汗出而有所减退，故用桂枝为君药，宣通心阳，加强发汗作用。表虚自汗的原因，是在内的营阴不固，故以白芍为臣药，益阴和里以止汗。桂枝味辛性温，温通卫阳，解肌发汗，祛在表之风邪，即古人所谓“桂枝前锋，发表宰宗”。白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。生姜味辛性温，佐桂枝解表。大枣味甘性温，佐白芍和里。甘草味甘性平，有安内攘外之功，和养胃气，调和诸药，为发汗之资。服桂枝汤解肌发汗，微汗出后，即能止汗，这是桂枝汤的妙用所在。许氏精研《伤寒论》为伤寒大家，最善用伤寒方，辨证论治，独具手眼，故本案患者一啜而病顿除。桂枝辛温，属于温热药物，凡表病化热，或温热病高热、口干舌燥、吐血、咯血、小便黄赤短数，内有火热者，均不宜用。仲景《伤寒》例三云“桂枝下咽，阳盛则毙”，这是应当谨记的一条教训。应用桂枝汤的要诀，病者常自汗出，小便正常，手足温和，或手指稍露出外则觉微冷，覆之则温，浑身发热，微烦而又恶寒，才可用之勿误。仲景《伤寒论》中，以桂枝汤加减化裁共有十九方之多，疗效卓著。但是如不很好地掌握适应证，亦为害匪浅。高明如王清任，他在《医林改错》中说：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”杨素园大不以为然，说：“常治风伤卫证，半剂辄愈。”王孟英说：“《改错》所云者，乃温热证也。若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。”余亦谓然。近人多谓近世无桂枝证，或谓古方不可治今病，道听途说，人云亦云，凡此种种，都是未读《伤寒论》的缘故，希望研究中医的人，认真读一读《伤寒论》吧！2.许叔微医案
治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：当服桂枝汤。彼云：家有自合者。许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一啜而解。
寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对证，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一啜而解。桂枝辛温，解肌发汗；肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可不先明药性也。3.李士材医案
治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热……小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
寥笙注：本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨证的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，谵语狂笑，里证急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而谵语狂笑皆止，明日大便自通，承气证之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。4.吴鞠通医案
治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 生姜6g 大枣6g
水五杯，煮二杯。第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳；有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。
寥笙注：本案为太阳中风证。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然。”是指服桂枝汤后未能微似汗出而言，仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有《温病条辨》，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药；执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家。案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。5.张隐庵医案
治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家曰：三日前因食面而致病。张曰：不然，面食粮食，何日不食，盖因风寒外感，以致内停饮食，非因食面而头痛发热也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。
寥笙注：本案为桂枝证之变局，病经误下而致。《伤寒论》说：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”患者为外感伤寒，故头痛发热，食面非其主症。医者误听病家之言，忽于审证求因，盲目地认为食面成积所致，妄用消食之剂以推食，以致胸中大痛，而成结胸之证。消法为下法之轻者、缓者，用之不当，亦损伤正气，引邪内陷，变生他病。此案患者表证，虽经消法之误用，辛表邪尚未全陷，表证仍在，病势仍有外出之机，宜乘势使用汗法，使之外解，故仍以桂枝汤加减治之，一服而愈。本案辨证要点有二：一为表证仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下脘间，按之而痛，今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也。张氏一生精研《伤寒论》，当机立断，辨证精确，不为病家之言所惑，虽经误下，表证仍在，仍以桂枝汤加减而愈。若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求其本也。6.王子政医案
治一商人。自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。
寥笙注：本案桂枝汤证，非外感风邪所致，而是营卫不相协调，常自汗出之杂症。《伤寒论》说：“病常自汗出者，此为营气和；营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故尔；以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”患者自汗症，历时半年之久，为卫气失于卫外而为固，营阴失所屏障，卫气不共营气和谐，故常自汗出。自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合；自汗伤正，发汗祛邪。桂枝汤能治中风之自汗，又能治表虚之自汗，具有行阴行阳之妙，开阖咸宜之功。本案患者久治不愈之自汗症，遍服他药无效，服桂枝汤五帖而愈。仲景作《伤寒杂病论》，其方不单治伤寒，亦可通治杂病。盖桂枝汤乃调和阴阳、彻上彻下、能内能外之方，非独为治太阳中风一证设，凡百病病机相同，均可随证加减施用。柯韵伯说：予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利，随手而愈。盖以白芍微苦、微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈说无汗不得用桂枝汤者，以白芍能止汗也。观此案益信而有征。7.叶天士医案
治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批曰：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。
寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧、发热汗不出之伤寒表实证，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血。所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈。叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临证时可收得心应手之效。二、桂枝加附子汤证（1案）许叔微医案
治一季姓士人，得太阳病，因发汗后，汗出不止，小便难，脚挛屈而不伸。诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。仲景云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”三投而汗止；再投以芍药甘草汤，足得伸，数日愈。
寥笙注：本案为太阳病，发汗不如法，导致卫阳虚证。患者发汗后，汗出不止，为发汗太过，或药不对证之故。表阳受伤，不能卫外而为固，腠理之开合失司，玄府应闭而不闭，所以汗出不止而恶风。小便难者，因过汗则津液耗伤，阳虚则膀胱输运失司，故小便不畅。四肢微急者，以四肢为诸阳之本，阳虚不能温煦，津脱不能濡养，故难以屈伸自如。此案汗出不止，幸为卫阳虚，未致亡阳之变，故仍用桂枝汤调和营卫，加附片之大辛大热于桂枝汤中以大补表阳，表阳密则汗出自止，恶风自罢，津止阳回，则小便自利，四肢自柔。本方加附子一味，汗止阳复，诸病皆除，此亦治病必求其本也。三、桂枝加厚朴杏仁汤证（1案）许叔微医案
治一人，为寇执，置舟中板，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗，至晚身凉而脉和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。
寥笙注：本案为桂枝汤证变法。桂枝汤证为太阳正治法，本案误下，气喘，表未解，桂枝加厚朴杏仁汤为桂枝汤证变治法。患者为太阳病，医不能辨，妄作食治而误下之，以致病变息高气喘，幸邪未内陷，正气上逆，表症仍在，仍从表解，故用桂枝汤以解表，加杏仁之苦温宣肺降逆以定喘，厚朴之苦温下气以消胀利膈。既用桂枝汤加味，必有桂枝汤证之头痛、发热、汗出恶风、脉缓之见症可据。喘为麻黄症，治喘功在杏仁。此妄下后，表虽不解，腠理已疏，故不用麻黄而用桂枝。白芍酸寒，但加杏仁治喘，恐难胜任，故又加厚朴以泄之，则喘随汗减。《别录》说厚朴主消痰下气，《本经》说杏仁主咳逆上气，良有以也。本证与葛根芩连汤证，同为太阳病，当汗而反下之致喘，其喘则同，其病机各异。桂枝加厚朴杏仁汤证，误下后不下利而喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解，故用桂枝加厚朴杏仁汤主之；葛根芩连汤证，为误下而下利、脉促，喘而汗出，不恶寒，乃邪陷于里，热在阳明，故用葛根以解表，芩连以清里，其病为表里并受之病，其法亦表里两解之法，此其大别也。许氏精通伤寒治法，故诊之即断曰：“太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”精通《伤寒论》者，对伤寒证无不胸中有数，故一遇伤寒，即明若观火，洞察无余，而素不习《伤寒论》者，则可望而不可及。故某医叹曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此！医者如能弄懂弄通《伤寒论》，则治伤寒病易如反掌，当不致有高不可攀之叹也！四、桂枝甘草汤证（1案）马元仪医案
治一妇人，病经一月，两脉浮虚，自汗，恶风，此卫虚而阳弱也，与黄芪建中汤一剂汗遂止。夫人身之表，卫气主之，所以温分肉，实腠里，司开合者，皆此卫气之用。故《内经》曰：“阳者，卫外而为固也。”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍，有开无阖，由是风之外入，汗之内外其孰从而拒之。故用黄芪建中以建立中气，而温卫实表也。越一日，病者叉手自冒心间，脉之濡弱特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。”与一剂良已。
桂枝12g 炙甘草6g 水煎一次服
寥笙注：本案为汗出多，导致心阳不足证。患者病经一月之久，自汗恶风，是本案辨证眼目，故首用黄芪建中汤建立中气以温卫实表。汗为心液，汗出过多，则心液伤而喜按，所以叉手自冒心者，以护庇而求安定也。心下悸，悸，心动也，心下筑筑然悸动不宁，但与惊不同。有触而动曰惊，不触而动曰悸；惊从外起，悸自内生，皆不外心虚之故。桂枝、甘草着重于补心阳，如果是亡阳，就要用干姜、附片。方中桂枝非为发表，乃取其辛温色赤，入心而益阳，配炙甘草以补虚益气。药味少而力专，所以煎好后一次服下，见效迅速也。五、小建中汤证（3案）1.许叔微医案
治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴，脉虽浮数而无力、尺以下迟而弱。许曰，虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：“尺中迟者，营气不足，未可发汗。”用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。
寥笙注：本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而弱，此为里虚气血不足之候。脉症不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，故以小建中汤加当归、黄芪，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，或汗或下，方不致误。以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从标，而缓则从本也。服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。小建中汤为桂枝汤化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，是寓攻于补的方剂。桂枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对比观之，尤易醒人眼目。本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟，为里虚气血不足，此为要点。若凭症而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。2．王旭高医案
治一人，脉双弦，有藜饮在胃也；朊痛吐酸，木克土也；得食则痛缓，病属巾虚，当和巾泄木祛寒，小建巾汤加减主之。
白芍桂枝干姜炙甘草法半夏橘饼川椒党参白术
寥笙注：本案为巾虚里寒，木气横逆，脘痛吐酸证。辨证要点有三：一为脉双弦。脉双弦者，寒也。弦为阴脉，主腹痛，此为阳虚阴盛，血气收敛，筋脉拘急之故。二为食则痛缓。痛有虚实之分，实痛腹部硬拒按，得食加剧；虚痛腹部濡软，按之痛减，得食则缓解。三为吐酸。酸属木味，吐酸为木横克土之症。患者阴寒特盛，故脉双弦；里虚较重，故得食痛缓。治以小建巾汤，加大辛大热之干姜、川椒，以温巾止痛；党参、白术之甘温，以补巾健脾；橘饼之辛温，以理气开胃。仲景伤寒方不单治伤寒，可通治杂病。本案脘痛吐酸，得食痛缓，类似今日的胃溃疡及十二指肠溃疡之属虚寒证者，故用小建巾汤加减治之而病愈。本方又治自汗、盗汗。自汗属阳虚卫气不固，盗汗属阴虚营血不足，小建巾汤能扶助巾气，调和营卫，故自汗、盗汗，都可用之加减治疗。自汗气虚，可加黄芪；盗汗营虚，可加小麦、茯神。此外，亦治黄胖病（俗名脱力黄）。其症肢面浮而发黄，全身无力，动则气喘，脉象虚弱，舌淡不华，食欲减退。病由脾胃阳虚，生化来源不足，营卫气血俱虚所致。小建中汤温养脾胃，平补阴阳，故能治之。本方为安内攘外、泻巾寓补之温剂，仲景治阳虚之总方也。得其旨者，可即此一方，而治百十种阳虚证候，无不立应，是在医者之灵活运用耳。3．曹颖甫医案
治王有。腹痛喜按，痛时白觉有寒气上下迫，脉虚弦，微恶寒。此为肝乘脾，小建中汤主之。
饴糖30g 白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 大枣6g 生姜9g
寥笙注：本案为中阳不足，里虚腹痛证。患者腹痛喜按，脉虚弦，恶寒，为阴寒气盛，中阳不足，肝木乘脾所致，故以小建中汤治之而愈。本汤功能补虚安中，缓急止痛。汤名建中者，建者立也，因中气不足，以此重立之也；此汤寓发汗于不发之中，曰小者，以半为解表，不全固中也。小建中汤重用饴糖，甘温为君补中；白芍为臣，酸甘益阴；佐以桂枝之辛温发散，合白芍以调和营卫；又以甘草、大枣、生姜甘缓辛温，养胃和中，故能温养中气，平补阴阳，调和营卫。本案与前案症状略有出入，前案阴寒更盛，里虚较重，故用小建中汤加味；此案较轻，故以小建中汤主之而不加味，但其为里虚则一也。六、桂枝加桂汤证（2案）1.肖琢如医案
张某，为书店帮伙。一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月余。审视舌苔白滑，脉沉迟。即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。
桂枝15g 白芍9g 生姜9g 炙甘草6g 大枣6g
寥笙注：本案为肾气虚，因寒引动上乘之证。盖以太阳之邪不得外泄，内遏肾脏水寒之气上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也；桂枝加桂汤，功能伐肾邪，降冲逆，兼解外寒，故服后肾邪平而营卫调，表里通和，病得以愈。本方加桂，有说加肉桂者，此案肖氏则加桂枝，不知孰是。李东垣说：“气之薄者，桂枝也。气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾。”徐灵胎说：“重加肉桂，不特御寒，且制肾水。”刘潜江说：“气之厚者，亲下，即走里而入阴分，凡在里之阴滞而阳不足者，皆可治也；气之薄者，亲上，即走表而入阳分，凡在表之阳壅而阴不和者，皆可治也。”据此，则桂枝、肉桂之用，岂不彰明较著哉！仲景书用桂而不云枝者二处：一桂枝加桂汤，一理中丸去术加桂；一主脐下悸，一主脐下筑，皆在下之病。本案加桂，肖氏加桂枝，一剂知，二剂愈，疗效显著，又将何说？无己，其难临床再实践可也。2.姜佐景医案
治周右。气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出，此作奔豚论治。
肉桂3g 桂枝6g 白芍6g 生姜6g 炙甘草6g 红大枣6g
再诊：投桂枝加桂汤后，气上冲减为二三度发，白津之出亦渐稀，下泻矢气，此为邪之去路，佳。
肉桂3g 桂枝9g 白芍9g 炙甘草9g 生姜3片红枣10个 厚朴15g 半夏9g
寥笙注：本案亦为心阳不足，下焦寒气上逆之奔豚证。辨证要点，为气从少腹上冲心，发作有时。前案张某脉沉迟，舌苔白滑；本案发则白津出，为发作时口中清水流出，均为应用本方之着眼点。奔豚证为阴邪乘虚冲心，本方和营散邪，益火消阴故治之。再诊加厚朴、半夏之辛温，以降冲逆、逐水饮也。至于加桂问题，上案已详，尤有言者，古书中无肉桂，崔氏肾气丸方，仲景亦用桂枝，今人则用肉桂。实践证明，加桂枝或加肉桂，均无不可，要在辨明下焦寒气之轻重，轻则桂枝，重则肉桂，宜灵活掌握，不可拘泥。七、桂枝加大黄汤（1案）曹颖甫医案
治一人，起病于暴感风寒，大便不行，头顶痛，为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表症未尽，里症亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
桂枝9g 白芍9g 甘草3g 生大黄9g 生姜9g 大枣6g
寥笙注：本案为太阳阳明同病，故用桂枝加大黄汤表里两解法。患者表证未解，头痛，自汗，脉浮缓，故用桂枝汤以解表；里症亦未尽，加大黄之苦寒，以导其滞。本方为解表攻里的温清方，传经热邪，陷入太阴，温燥不行，亦当温利自阳明出。桂枝汤中少加大黄，七表三里，以杀其势，故与大柴胡汤之用大黄同义。方用大黄攻阳明之实热，以除腹痛；桂枝举下陷之阳邪，以解肌表；白芍敛阴和里，甘草缓中调胃；姜之辛散；枣之甘润，务使营卫振发，则阳邪不致内陷，而腹大实痛自除。太阴病无纯用寒下法，此因误下而反见太阴之实邪，故用大黄与桂枝温下，此其精神也。八、桂枝麻黄各半汤证（1案）许叔微医案
治一人，病伤寒身热，头痛无汗，大便不通已四五日。许询之，见医者治大黄、朴硝欲下之。许曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。许曰：表症如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下？大抵仲景法，须表罢，方可下；不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡，汗出，大便亦通而愈。
桂枝3g 白芍3g 生姜3g 炙甘草3g 大枣3g 麻黄3g 杏仁4g
寥笙注：本案系邪微表郁，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者身热，头痛，无汗，为麻黄汤证；脉浮缓，恶风，为桂枝汤证。病延时日已久，表邪已微，不宜用麻黄汤峻发其汗，既不得汗出，也不是桂枝汤所能解。此时单用一方均不适合，而与桂麻各半汤，却能双方面照顾，两全其美。本方为桂枝汤和麻黄汤两方的合剂，剂量很轻，是一个偶方轻剂。桂枝汤调和营卫，所以为发汗之地；麻黄汤疏达皮毛，所以为无汗之用，而白芍、甘草、大枣之酸收甘缓，配生姜、麻黄、桂枝之辛甘发散，有刚柔并济，从容不迫之妙，所以服后能收到小汗邪解的效果，而无过汗伤正的流弊。本案症状看现象，即易误认为承气证，故医者治大黄、朴硝欲下之；许氏精研《伤寒论》，辨证论治，独具只眼，脉证合参，作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡而愈。若执迷于无汗不得用桂枝，脉浮缓不得用麻黄之戒，病必不除。是以医者不可死读书，必须活学活用，方为妙手也。九、桂枝二麻黄—汤证（1案）吴鞠通医案
治一人，头痛，恶寒，脉紧，言謇，肢冷，舌色淡。太阳中风，虽系春天，天气早间阴晦，雨气甚寒，以桂枝二麻黄一汤法。
麻黄（去节）9g 桂枝18g 白芍18g 炙甘草9g 杏仁15g 生姜6g 大枣6g
煮三杯，得微汗；再服，不汗，促投其间。
寥笙注：本案亦系邪微郁表，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者头痛、恶寒、脉紧，是麻黄汤证；肢冷、舌色淡、言謇，显系阳虚体质、营卫两虚之象。表证虽急，但不宜峻发，故用桂枝汤二以顾护不足之阳气，麻黄汤一以疏散表邪，两者互相为用，固正祛邪，得微汗而解。吴氏虽温病学家，但亦善用伤寒法，虽时当春令，而天气阴晦，雨气甚寒，故亦以伤寒法治之，不为春忌麻黄之说所囿。要知药所以治病，非所以治时，有是病即用是药，此仲景辨证用药之心法也。十、麻黄汤证（6案）1.曹颖甫医案
治范左。伤寒六七日，形寒发热，无汗而喘，脉浮紧，为不传也。麻黄汤主之。
麻黄3g 桂枝3g 甘草3g 杏仁9g
寥笙注：本案为太阳伤寒正局。桂枝汤为太阳中风表虚证，麻黄汤为太阳伤寒表实证。患者伤寒六七日，仍形寒（热伤气，寒伤形，形寒即概括头项、腰脊强痛等症）发热，无汗而喘，脉浮紧，虽六七日，伤寒表证仍在，所以为不传也。伤寒六经传变，有循序的，有不循序的，不要为时间所拘，贵在辨证施治，故仍以麻黄汤主之，方证相符，不用加减。太阳为开，主表。寒邪束表，阳气向上向外，故头痛发热；寒邪闭表，经气怫郁不舒，故身疼腰痛，骨节疼痛；表闭则卫气不伸，不能御寒，故恶风；营气不能通达于表，玄府（汗腺也）闭塞，则无汗；寒邪郁闭皮毛，邪气不得外泄，肺气不能宣通，故无汗而喘。
麻黄证与桂枝证之鉴别：桂枝证脉缓自汗，为卫阳浮盛，营阴内弱；麻黄证为脉紧无汗，为卫阳外闭，营阴内郁，一虚一实，判若天渊。《内经》说发表不远热，故麻黄汤为辛温发汗峻剂。伤寒初起，寒未化热，方用麻黄为君，辛温走表，开毛窍，逐风寒，入肺经，宣肺定喘；桂枝为臣，味辛温，色赤入心，入于营分，升腾阳气；佐以杏仁辛温，利肺降气；甘草甘平，调和诸药，共奏安内攘外之功。
伤寒为大病，每多传变。《内经》说：伤寒一日，太阳受之；二日，阳明受之。《伤寒论》原文第5条说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”病之传与不传，主要以人身正气的盛衰为转移。正能胜邪则少传或不传，正不胜邪则多传变，故传者言其常也，不传者言其变也，知常而不知变，何以为医？本案伤寒六七日，病仍在太阳，若计日治病而不明辨证，妄以三阴方投之，岂不偾事！故仲景传经之说，并非刻板之论，要在医者之灵活对待。2.曹颖甫医案
治黄汉栋。夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧。宜麻黄汤。
生麻黄9g 桂枝9g 杏仁9g 甘草6g
寥笙注：本案症状与前案对比，骤视之，伤寒症状不甚典型。但结合《伤寒论》原文第3条观之，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，其症状基本相符，故仍为太阳伤寒证。患者恶寒欲呕，而脉浮紧，无汗，为麻黄汤证眼目。至于喘与呕，有时不一定同时并见，大致寒邪郁肺则多喘，寒邪犯胃则多呕，其致喘致呕的原因，都不外寒邪束表所致，治病求本，宜麻黄汤开表发汗，则病自愈。3.曹颖甫医案
治俞右。伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧。宜麻黄汤。
麻黄15g 桂枝 15g 杏仁9g 甘草9g
寥笙注：本案太阳伤寒证极为典型，方剂用量也较大，药随病变，或轻或重，灵活掌握，总以中病为度，不要执一而不知变。大抵高寒地带用量较重，燥热地带用量较轻。清代名医徐灵胎，根据汉时度量衡，对麻黄汤定了一个剂量：麻黄3g，桂枝3g，杏仁6g，甘草1.5g，可供初学用伤寒方之参考。伤寒病，极变迁，辨证不清，处方不当，轻描淡写，敷衍塞责，必致延误病程。患者头项强痛，恶寒，时欲呕逆，脉紧，伤寒脉症悉具，未言无汗者，省文也。医者临证，贵在抓着主要矛盾，掌握主症，其他有关症状，就不一定要完全具备，所以有“但见一症即是，不必悉具”之说。本案病大方高，单刀直入，不愧为伤寒大家。4.陶节庵医案
治一人。伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉，浮数而紧，曰：若不汗出，邪何由解？进麻黄汤一服，汗出而愈。或曰：仲景言衄家不可发汗，亡血家不可发汗，而此用麻黄，何也？曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。
寥笙注：本案吐血而用麻黄汤，为失用麻黄汤及时治疗之变局。患者伤寒四五日，吐血不止，为太阳伤寒失表，因阳气重，虽吐血亦不解。陶氏诊其脉浮而数，无汗，热不得出，发其汗，汗出血自止，故以麻黄汤主之。血之与汗，同属营气所化，名异而源同，心主血，汗为心之液。《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”故在某种情况下，太阳表证，有时可从衄而解，名曰红汗。衄，一般作鼻衄解，不知吐血为内衄，仲景并未凿定为鼻衄。衄后病不解，须再发汗，辨证非易。本案辨证眼目有二：一则进犀角地黄汤而病反加剧，可知里无实热，吐血不止，不是血热妄行。二则切脉浮数而紧，病机向外，并未入里，若不汗出，邪何由解？故进麻黄汤一服，汗出而愈。陶氏辨证精确，投方中的，自当效如桴鼓。
为了掌握好衄后病不解，须再发汗，下列三点，为辨证关键：①表实证仍在；②确无里热；③阴气未伤，无口干舌燥、尿短尿赤等症。具有以上条件，才能确断其衄血为寒邪外闭，阳气重，郁热上盛所致。若衄后出现里热证，此为阳热亢盛，迫血妄行，大忌辛温发散，治宜清降里热；若衄后阴气已伤，再汗则津液更耗，水不制火，有造成阳亢阴竭之危险，治宜滋阴凉血。麻黄汤为表证发汗之第一方，伤寒初起，风寒在表，邪未化热，元气未衰之发表峻剂，用之得当，一剂而愈，用之不当，祸不旋踵。近世此证较为少见，但医者不可不知有此治法，故详论之，聊供参考。兹附三案，为妄用麻黄汤致误的痛苦教训。
怀抱奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏症。
又一药客，感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而死。此二症亦进黄连解毒汤、犀角地黄汤救之，终难挽回，大可骇也。
怀抱奇又治一友人，积劳后感寒发热，医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤鼻衄，痰中带血；继以小柴胡汤，舌干乏津。怀诊之，脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药，能不动血而竭其液耶？连进六味地黄汤三剂，血止，神尚未清，用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志，神虽安，舌仍不生津。乃曰：肾主五液，而肺为生化之源，滋阴益气，两不见效，何也？细思之，因悟麻黄性不内守，服之而竟无汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生；后以归脾汤、六味地黄丸而痊。
凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应证，药与证对，确能起到起死回生的作用；如果不加辨证，盲目乱投，诚如怀氏所述，麻黄汤就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。5.李东垣医案
治一人。病脾胃弱，与补剂愈。继而居暖室，卧热炕，咳而吐血。余谓此久虚弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与麻黄汤立愈，与此甚同。因此处方，麻黄芍药人参汤：
麻黄（去外寒）3g 白芍（安太阴）3g 甘草（补元气）3g 黄芪（实表益卫）3g 桂枝（和表）1.5g 当归（和血养血）1.5g 人参（益元气而实表）1g 麦冬（保肺清心）1g 五味子（收肺气，安五脏）1g
水二杯半，先煎麻黄去沫，再入群药同煎一杯，去渣。乘热临卧一服，愈。
寥笙注：本案亦麻黄汤之变证。患者致病因素为久病体弱，感受外寒，邪不得舒伸，故血出于口，病理机制，与前案无异。故仍仿麻黄汤意用药，虚实互参，补泻并用，创立麻黄芍药人参汤治之。方系麻黄汤与桂枝汤加减，并以生脉散与当归补血汤合进，虚人外感吐血，治无余蕴矣。东垣为金元四大家之一，平生善用补药，对脾胃病尤为擅长，世传补中益气汤，即为其所创制。学古而不泥古，一般少用成方，本案即是一个例证。6.张石顽医案
治黄姓者。正月间，患伤寒，衄血甚多，必发于卯刻，数日不止；面上拂郁，脉浮大而数，按之则芤。意谓衄血既多，则热当自解，此独不能者，先必邪气在经，点滴之衄，误服凉血止截药所致。遂与越婢汤一剂，热服得汗而解。但至夜身有微热，更与当归补血汤四剂而愈。
麻黄4g 炙甘草3g 生姜9g 大枣3g 生石膏12g
寥笙注：本案越婢汤证，亦麻黄汤证之变证。伤寒病应表失表，邪无出路，阳气重，往往引起吐血或衄血。患者衄甚多，数日不止，仍头痛身热，面上拂郁，脉浮大而数，表证未解，已极显然，此为辨证关键、投剂标准。加以误服凉血止截之药，则表邪更加锢闭，若不行疏表寒、清里热之法，病从何而解。故投以越婢汤热服得汗而愈。因衄血过多，数日不止，六脉虽浮数，按之则芤，血亏明显，更与当归补血汤以调理善后，此治疗之有先后缓急也。十一、大青龙汤证（1案）许叔微医案
治何保义。在行军中得伤寒，脉浮涩而紧。许曰：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也；烦躁，则大青龙汤症也。何曰：今烦躁甚。投以大青龙汤，三服汗解。
麻黄9g 桂枝3g 炙甘草3g 杏仁12g 生姜9g 大枣6g 生石膏12g
寥笙注：本案为麻黄汤证之变证治法。患者在行军中得伤寒，脉浮紧，恶风，无汗，为麻黄证，又加烦躁甚，其为大青龙证无疑。昔人对桂枝证、麻黄证、大青龙证，有三纲鼎立之说，谓桂枝证为风伤卫，麻黄证为寒伤营，大青龙证为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分，又有营卫两伤之混，使人无下手处矣。自此说出，大青龙证变成漆黑一团，不可究诘，长期争论不休，迄无明确之论。桂枝证固然是风伤卫，但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……桂枝汤主之。”桂枝汤用白芍益阴和里，固在内之营阴；桂枝温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，如病与营分无关，桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤证为寒伤营，但卫分也同时受病，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气上逆而作喘；表闭无汗，卫阳不伸，不能御寒，故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君，入肺走皮，开毛窍，逐风寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺气，正所以散卫分之邪。大青龙汤证，较麻黄汤证更重，既有风寒之邪外袭于表，又有阳热之邪闭郁于里，不能外越，故突出烦躁一证。烦者，太阳之气内郁胸中也；躁者，太阳之气外扰四肢也。故大青龙汤证之辨证要点，在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词，仲景往往互用。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风，本条以伤寒冠首；第35条麻黄汤证，只冠太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，未明言伤寒或中风、故中风、伤寒两词多互用，并未凿分。至于大青龙汤证，《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”此两条一说中风，一说伤寒，合观之，是后世主张大青龙汤证为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧？寒伤营脉反浮缓？又令人难以置信。其实风也、寒也，都是外在条件，它是病的诱因，疾病的发生，是人体正气之虚，外邪乘虚而入，外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展，是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现。同一风寒伤人，因人的体质不同，正气的强弱各殊，所表现的证状也千差万别。因此，伤寒、中风为病，不要在风寒名词上凿分，重在证状上细辨，有诸内，必形诸外，这是治病求本的关键所在。大青龙汤证，为麻黄汤证之变证，而且较重，因其人表实，不易外感，一旦外感，较之虚人利害，卫气闭郁，不能泄于外，而反以实阳气，阳气既实，又表闭不通，闭热于里，故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气；无津不能作汗，故发热恶寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清热生津，除烦安躁；然其性沉寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，故重用麻黄以发表，甘草以和中，更用姜、枣以调和营卫，一汗而表俱解，风热两除，此大青龙汤清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及。其立方之旨，因烦躁而独加石膏，此大青龙证之点睛也。因龙能兴云致雨，喻本方发汗之峻，故名大青龙。许氏精于治伤寒，胸有成竹，凡遇伤寒证，无不一眼觑破，所以断之说：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤证也；烦躁，则大青龙汤证也。投以大青龙汤，三服汗出而愈。脉症相符，辨证果断；方与证对，不用加减，故服之有立竿见影之效。十二、小青龙汤证（3案）1.吴鞠通医案
治徐某，二十六岁，酒客。脉弦细而沉，喘满短气，胁连腰痛，有汗，舌苔白滑而厚，恶风寒，倚息不得卧。此系内饮招外风为病，小青龙去麻辛证也。
桂枝18g 干姜9g 杏仁15g 炒白芍12g 生姜9g 半夏18g 炙甘草3g 制五味4.5g 旋覆花9g（布包煎）
寥笙注：本案小青龙汤证，为麻黄汤证的变局，亦桂枝汤的变证，因小青龙中，既有麻黄汤，也包括了桂枝汤。患者为“内饮招外风”，亦即伤寒心下有水气之见症，所不同者，有汗，喘满短气而不咳，胁连腰痛，症状略有出入，故以小青龙汤加减。去麻黄者，以有汗不堪再发也；喘满短气不得卧，故加杏仁以平喘；复加旋覆花者，以其苦辛微温，佐杏仁以加强祛痰降逆之力也。
小青龙汤证与大青龙汤证的鉴别：大青龙汤证为表寒里热，只烦躁是里证；小青龙汤证为内饮外寒，里证为多，只发热形寒是表证。本证仲景未言脉，临证实践，脉多弦紧兼浮，有时兼沉。小青龙汤证，为伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或喘。发热是表未解，干呕而咳是水气为患。证属外寒内饮，法宜温肺散寒，化饮降逆为治。方中用麻黄以开表；半夏辛温化痰止呕；干姜、细辛性味均辛温，共奏镇咳行水之功；桂枝、白芍行营卫而散表邪；五味之酸以敛肺之逆气；甘草之甘以和诸药，即《内经》所说“以辛散之，以甘缓之，以酸收之之意”。古方之运用，必须紧密结合临床，药证相符，即用原方；症有出入，必须加减。有说古方不可加减者，是为食古不化之徒。许叔微说：予读仲景书，师其法，而不执其方，是为得仲景之意。吴氏此案为小青龙去麻辛证，亦对小青龙加减化裁，量体裁衣，故能丝丝入扣也。2.姜佐景医案
治张明。暑天多水浴，因而致咳，诸药无效，遇寒则增剧，此为心下有水气。小青龙汤主之。
麻黄4.5g 桂枝4.5g 干姜4.5g 姜半夏9g 细辛4.5g 五味子4.5g 白芍6g 甘草3g
二诊：咳已痊愈，但觉微喘耳。宜三拗汤。
寥笙注：本案患者虽非伤寒证，然因暑天多浴水致咳，遇寒则增剧，其病理机制，亦为心下有水气的小青龙汤证，故仍以小青龙汤治之。辨证眼目在于遇寒则增剧，服诸药无效，其为心下有水气无疑。医者对病人投方，固应因时而施，然有病则病受，不能无条件为时令所拘，脱离辨证。观此案可见虽在暑月，有小青龙汤证者，仍须用小青龙汤，若轻描淡写，习用一般治咳套方，病必难除。是以医者贵在圆机活泼也。3.朱阜山医案
治一孩，六岁。十一月下旬，夜间随祖父戽水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰黏，前医投旋覆代赭石汤咳嗽陡止，声音嘶哑，涎壅痰鸣，气急鼻煽，肩息胸高，烦躁不安，大小不利。脉右伏，左弦细。乃与小青龙汤原方。
桂枝3g 白芍15g 仙半夏15g 干姜3g 北细辛3g 炙麻黄3g炙甘草3g 五味子3g
一剂而喘平；再剂，咳爽而咯痰便利矣。
寥笙注：本案为伤寒外寒内饮咳嗽证。时届冬月下旬，又值夜间，患孩感冒风寒，其为外寒内饮明甚。医者不详审病因，妄投补虚宣气、涤饮镇逆的旋覆代赭石汤以治咳嗽，致风寒之邪，为降逆补虚之药所遏，故症变金实不鸣、声音嘶哑、气急鼻煽、涎壅痰鸣、肺气失宣、心烦不安、大小便不利之危候。值此危急之际，一误不可再误，如不温散肺寒，化痰降逆，病何由解？乃与小青龙汤原方为治。病随药解，故一剂而喘平，再剂而咳嗽咯痰便利矣。仲景方之神效多如此。十三、麻杏石甘汤证（2案）1.曹颖甫医案
治钟某。病伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不爽，肺气闭塞使然也；痰色黄，中已化热。宜麻杏石甘汤加浮萍。
寥笙注：本案为伤寒病不解，肺气壅遏化热证。患者发热无汗，微恶寒，一身尽疼，似麻黄汤证。但麻黄汤证无痰色黄、咯痰不畅等证。本案辨证关键，在于痰色黄，盖痰黄为里热之征，因里热重于表寒，故用麻杏石甘汤加味，以清里热、宣肺气。由于发热无汗，微恶寒，一身尽疼，故又加辛寒之浮萍，佐麻黄以解热，则其力更优也。太阳病桂枝证，汗后表证仍在，可再与桂枝汤；但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，如《伤寒论》说：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”于此可见，本方为发汗后邪热留肺作喘治法。方用麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温，开泄肺气；石膏辛寒，直清里热；杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中。肺中之邪，非麻黄不能发；寒郁之热，非石膏不能清。甘草不特救肺之困，又以缓石膏之悍，使不伤胃气。四味配合，共奏宣肺清热之功。有疑有汗用麻黄、无大热用石膏者，要知麻黄发汗，合桂枝而其效更显，不合桂枝而合杏仁，则仅能治喘咳与水气；至于无大热，为表无大热，而非里无大热，汗出而喘，正是肺热甚重也。或疑汗出而喘用麻黄，岂不犯有汗不得用麻黄之忌？然果无汗而喘用石膏，又岂不犯无汗不得用石膏之忌？不知原本汗出，乃承上发汗字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青龙证同一治法。本案病机，亦复如是，故于麻杏石甘汤中，更加浮萍即此意也。2.姜佐景医案
治一女。病发热，请诊治，与轻剂透发，次日热更甚，未见疹点，续与透发，三日病加剧。细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛有自腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠。此实烂喉痧的危候，当与麻杏石甘汤略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品。服后即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐愈，续与调理三日而愈。
寥笙注：本案为急性传染病烂喉痧症。患者因痧子发而不畅，呼吸困难不堪，肺气之壅遏极为严重。其病理机制，与麻杏石甘汤之治汗出而喘，肺气壅遏不利，殊无二致，故用本汤加味，清热宣肺气，以救入里之热。方加芦根之甘寒，以清肺胃之热；竹茹之甘寒，以清痰热；蝉衣之咸寒，以解热镇痉；蚤休之苦寒，以清热解毒，化痰平喘。故服后痧子出齐，喉痛减轻，病得以愈。
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