作者：中国临床肿瘤学会指南工作委员会
出版社：人民卫生出版社
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中国临床肿瘤学会(CSCO)头颈部肿瘤诊疗指南 2018.V1试读：
前言
基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见，修订为不同级别的CSCO专家推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCO指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会CSCO诊疗指南证据类别（2018）CSCO诊疗指南推荐等级（2018）1 头颈部肿瘤诊疗总则头颈部肿瘤的MDT诊疗模式【注释】
头颈部肿瘤的诊治应特别重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，特别是对于局晚期头颈部鳞癌患者，MDT原则应该贯穿治疗全程。
MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。2 头颈部肿瘤的诊断原则2.1 影像诊断【注释】
头颈部肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，在我国男性中的发生率为第[2]6位，死亡率为第7位。最常见的病理类型为鳞癌，除了鼻咽癌主要[3]由EB病毒引起，烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的主要原因。近年来，欧美国家中口咽癌的发病率明显上升，研究提示大部分与[4]HPV感染具有直接关系，但我国的具体感染率尚不明确。
原发灶的增强CT或MRI是诊断头颈部肿瘤的常用手段，二者各有利弊。CT具有简便快速和普及性的优点，其缺点是具有一定的放射性辐射，并且不适合碘过敏或肾功能严重不全的患者。MRI的软组织分辨率较CT显著提高同时具有多种显像参数，尤其适合原发于口腔、口咽和鼻咽的肿瘤，并且对于颅底和神经的显示能力出色。MRI的缺点在于费时和价格相对昂贵，不适合具有金属植入以及患有幽闭综合征的患者。此外对于喉和下咽器官，容易由于不自主吞咽动作造成伪影。颈部是头颈部肿瘤最常见的淋巴结转移区域，颈部增强CT是标准的分期手段，特别是对于特征性的淋巴结坏死具有良好的分辨能力。肺部是头颈部肿瘤最常见的远处转移部位，胸部CT是标准的分期手段，并且有助于判断肺部其他合并疾病如慢支肺气肿等。18
PET/CT主要采用F-FDG作为示踪剂，近年来在头颈部肿瘤领[5]域进行了广泛的研究。对于原发病灶，由于PET/CT通常结合低剂量平扫CT，因此其分辨率不如增强CT，并且具有一定的假阳性和假阴性。而对于颈部淋巴结和远处转移，荟萃分析显示PET/CT具有一[6，7]定的优势。一项前瞻性研究显示，在常规分期手段上结合PET/[8]CT改变了13.7%的患者治疗策略。目前，NCCN推荐对于临床Ⅲ/Ⅳ[9]期患者治疗前进行PET/CT检查。
头颈部肿瘤的原发灶诊断主要依赖于经口或内镜下肿块活检，而淋巴结穿刺或活检有助于分期诊断。国外比较提倡在全麻下进行全上消化道内镜（panendoscopy）检查，对可疑部位进行活检，有助于增加诊断成功率并且有可能发现第二原发肿瘤。参考文献
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4.Gillison ML，Chaturvedi AK，Anderson WF，et al. Epidemiology of Human Papillomavirus-Positive Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2015；33（29）：3235-3242.
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6.Yongkui L1，Jian L，Wanghan，et al. 18FDG-PET/CT for the detection of regional nodal metastasis in patients with primary head and neck cancer before treatment：a meta-analysis. Surg Oncol. 2013；22（2）：e11-16.
7.Gao S，Li S，Yang X，et al. 18FDG PET/CT for distant metastases in patients with recurrent head and neck cancer after definitive treatment. A meta-analysis. Oral Oncol. 2014；50（3）：163-167.
8.Lonneux M，Hamoir M，Reychler H，et al. Positron emission tomography with [18F] fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with head and neck squamous cell carcinoma：a multicenter prospective study. J Clin Oncol. 2010；28（7）：1190-1195.
9.National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines：head and neck cancers，version 2，2017. Ft. Washington，PA：NCCN，2017.2.2 病理学诊断【注释】[1]
头颈部肿瘤的病理对于分期诊断和治疗选择至关重要。无论是活检或穿刺标本，首先需要根据组织形态学确定良恶性及组织学类型，必要时结合免疫组化染色结果。对于头颈部鳞癌的根治性手术标本，需要提供肿瘤大小、分化程度、切缘、脉管侵犯、周围神经浸润、骨或软骨浸润、淋巴结转移部位和数目以及包膜外侵犯等信息。对于[2]口腔癌，需要明确肿瘤浸润深度，从而有利于指导后续治疗策略。对于口咽癌，有条件可以进行p16的免疫组化检测以明确是否与HPV感染相关，但目前各指南尚不建议根据检测结果决定后续个体化的治[2]疗策略。参考文献
1.Helliwell TR，Giles TE. Pathological aspects of the assessment of head and neck cancers：United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016；130（S2）：S59-S65.
2.National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines：head and neck cancers，version 2，2017. Ft. Washington，PA：NCCN，2017.2.3 分期
本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统（第7版），主要考虑到普及性。虽然第8版分期于2018年1月1日启用，但鉴于其特殊要求特别是针对口咽癌的HPV检测以及口腔癌的浸润深度等内容尚未在国内常规开展，故本指南暂不采用。2.3.1 唇癌和口腔癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤最大径≤2cm
T2 肿瘤最大径>2cm，≤4cm
T3 肿瘤最大径>4cm
T4a 中等晚期局部疾病*（唇）肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤（如颏或鼻）（口腔）肿瘤侵犯临近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌骨）至舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、
舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤
T4b 非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底和/或包绕颈内动脉
*注释：原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表的牙/牙槽窝不足以分为T4
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径>6cm
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移2.3.2 口咽癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤最大径≤2cm
T2 肿瘤最大径>2cm，≤4cm
T3 肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面
T4a 中等晚期局部疾病
肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨*
T4b 非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉
*注释：舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉
区域淋巴结（N）**
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径>6cm
**注释：Ⅶ区转移也被认为是区域淋巴结转移。
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移2.3.3 声门上型喉癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限在声门上的1个亚区，声带活动正常
T2 肿瘤侵犯声门上1个以上相邻亚区，侵犯声门区或声门上区以外（如舌根、会厌谷、梨状窝内侧壁的黏膜），无喉固定
T3 肿瘤局限在喉内，有声带固定和/或侵犯任何下述部位：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙和/或甲状软骨内板
T4a 中等晚期局部疾病
肿瘤侵犯穿过甲状软骨和/或侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）
T4b 非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径>6cm
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移2.3.4 声门型喉癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），声带活动正常
T1a 肿瘤局限在一侧声带
T1b 肿瘤侵犯双侧声带
T2 肿瘤侵犯至声门上和/或声门下区，和/或声带活动受限
T3 肿瘤局限在喉内，伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙，和/或甲状软骨内板
T4a 中等晚期局部疾病
肿瘤侵犯穿过甲状软骨和/或侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）
T4b 非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径>6cm
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移2.3.5 声门下型喉癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限在声门下区
T2 肿瘤侵犯至声带，声带活动正常或活动受限
T3 肿瘤局限在喉内，伴有声带固定
T4a 中等晚期局部疾病
肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和/或侵犯喉外组织（如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管）
T4b 非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径>6cm
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移2.3.6 下咽癌
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区且最大径≤2cm
T2 肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或邻近解剖区
T3 肿瘤最大径>4cm或半喉固定或侵犯食管
T4a 中等晚期局部疾病
肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织*
T4b 非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
*注释：中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双
侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径>6cm
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移2.3.7 总体分期总体分期（续）3 早期和局晚期头颈部鳞癌的治疗原则3.1 口腔癌的治疗3.1.1 早期口腔癌的治疗注：不适宜手术定义：患者身体条件不允许或由于各种原因拒绝手术【注释】
早期口腔癌应采用手术作为主要的根治手段，只有对于不适宜手术的患者可以考虑局部放疗。手术应至少保证> 5mm的安全切缘，否[2]则有可能影响治疗效果。早期口腔癌也有一定的几率发生颈部淋巴结转移，虽然一项Ⅲ期随机试验证实了预防性颈部淋巴结选择性清扫（Ⅰ～Ⅲ区）的生存获益，但是否所有的早期患者均需要接受颈部淋[3]巴结清扫尚无定论。近年来多项研究显示肿瘤的浸润深度与颈部淋巴结转移以及预后相关，因此也促成了第8版AJCC分期把浸润深度增[4-6]加为口腔癌的T分期标准。NCCN指南推荐对于肿瘤浸润深度> 4mm的患者进行Ⅰ-Ⅲ区的同侧或双侧颈部淋巴结清扫（当肿瘤位于或靠近中线）；对于浸润深度在2～4mm的患者，指南推荐根据临床[7]实际情况决定是否需要进行淋巴结清扫。前哨淋巴结活检是代替颈[8]部淋巴结清扫的一种手段，但需要在有经验的中心进行。患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时，需行术后放疗或放化疗，术后放疗的剂量通常为60～66Gy。对于少部分因为身体条件不允许接受手术的早期口腔癌患者，单纯放疗特别是近距离放疗是另一个选择，[9，10]但需要在有经验的中心进行并遵循行业协会的指南推荐 。3.1.2 局晚期口腔癌的治疗注：不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷太大无法切除不适宜使用顺铂定义：患者年龄>70岁、PS>2、听力丧失、肾功能不全（肌酐清[17]除率< 50ml/min）或具有>1级的神经病变【注释】
对于局晚期口腔癌患者，手术仍然是主要的根治手段，手术方式包括经口、下颌骨舌侧松解和下颌骨切开入路，同时对手术缺损采用必要的修复重建。颈部手术应采用选择性或根治性清扫淋巴结，如为N2c期或原发灶位于或靠近中线应考虑对侧颈部清扫。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3～4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。研究显示，有淋巴结包膜外侵和/或镜下手术切缘距病灶<1mm者接受了术后同期放化疗较单纯放疗者[18]有明显的生存获益。
对于不适宜手术的局晚期口腔癌患者，放疗联合顺铂（100mg/2m，每3周1次，连续3次）是常用的治疗模式。放疗剂量通常为66～70Gy，对于不适宜使用顺铂或高龄患者（>70岁）可给予单纯放疗。对于肿瘤负荷太大无法切除的患者，也可以考虑行诱导化疗联合放疗2的序贯治疗。常用的诱导化疗方案是TPF（多西他赛 75mg/m，第122天；顺铂 75mg/m，第1天；5-FU 750mg/m，第1～5天；每3周重复，连续3个周期），但随机研究并未证明其生存结果优于同期放化疗[14-16]。参考文献
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3.D'Cruz AK，Vaish R，Kapre N，et al. Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. N Engl J Med. 2015；373（6）：521-529.
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6.Ebrahimi A，Gil Z，Amit M，et al. Primary tumor staging for oral cancer and a proposed modification incorporating depth of invasion：an international multicenter retrospective study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014；140（12）：1138-1148.
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]