作者：陈纪林
出版社：人民卫生出版社
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冠状动脉分叉病变的介入治疗(第2版)试读：
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冠状动脉分叉病变的介入治疗/陈纪林主编.—2版.—北京:人民卫生出版社,2017
ISBN 978-7-117-24240-0
Ⅰ.①冠… Ⅱ.①陈… Ⅲ.①冠状血管-动脉疾病-介入性疗法 Ⅳ.①R543.305
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版权所有，侵权必究！冠状动脉分叉病变的介入治疗第2版
主 编：陈纪林
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
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主编简介
陈纪林
中国医学科学院阜外医院冠心病中心顾问专家。1976年毕业于北京医科大学,1981年毕业于中国协和医科大学研究生院、获医学硕士学位。先后赴意大利、荷兰等国家进修,1995年晋升为主任医师、教授,博士生导师,并享受政府特殊津贴。1996～2002年任冠心病研究室主任,2003～2009年任冠心病诊治中心主任。社会兼职:中华医学会介入培训中心副主任委员,医心评论杂志主任委员,中国循环杂志常务副主编等。
从事冠心病领域的研究三十多年,在国家级杂志发表论文500余篇,其中第一作者论文170余篇,主编医学著作3部,参加10部医学著作的编写工作。先后荣获卫生部科技进步三等奖、国家科技进步二等奖各1项和北京科技进步二等奖和三等奖各1项;荣获中国医学科学院医疗成就一等奖1项、二等奖2项、三等奖2项;中美施贵宝医学发展基金心血管病学一等奖1项;2002年度获卫生部颁发的优秀医师二等奖(吴杨奖)。
主要临床和科研工作成绩:
(1)发现(1983年)混合型心绞痛的一些临床类型早于国外文献(1985,Maseri)并提出缺血叠加效应是导致劳力型心绞痛患者心绞痛阈值降低的主要原因之一。
(2)在国际上率先提出(1986年)变异型心绞痛发作后出现T波倒置是较常见的心电图表现,可作为该型心绞痛的重要诊断线索。
(3)发现和提出(1992年)90%左右的冠状动脉固定性狭窄是劳力型心绞痛患者产生自发型心绞痛发作的临界性狭窄,对临床医师判断此类患者冠状动脉病变程度有重要的提示作用。
(4)对卧位型心绞痛发病机理和治疗提出不同于国际传统认识的新观点:①卧位型心绞痛应属于劳力型心绞痛,不应归入自发型心绞痛(1983年):②左心室舒张功能不全是其发病的主要因素而不是传统上认为的左心室收缩功能不全(1992年);③采用β受体阻滞剂联合血管扩张剂作为该型心绞痛的首选治疗药物,取代传统的强心、利尿治疗产生满意的治疗效果(1992年)。
(5)根据104例非Q波性急性心肌梗死的冠脉造影资料提出无ST段抬高的AMI也存在再灌注治疗的问题,急诊介入治疗应是首选治疗(2001年)。
(6)国际上首次提出(2002年)下间壁急性心肌梗死的心电图诊断标准。
(7)在无国外相关报道的情况下,采用切割球囊+金属裸支架治疗冠状动脉开口病变取得满意的疗效。既使在药物支架广泛应用的时代,对于不能长期耐受双抗血小板药物,或对于大于75岁的老年患者上述治疗方法仍然是不错的选择。该项研究为国际上开展最早,完成例数最多的一项研究,相关论文发表在美国心脏病学杂志。
(8)提出冠状动脉分叉病变的新的分型(2003～2005年),与国外分型相比该分型不仅好记,思路清晰并且对冠心病分叉病变的介入治疗有明确的指导意义,该分型已被国内外专家所引用。
(9)在冠心病介入治疗的临床实践中,对于一些特殊的前降支开口病变提出了两种支架置入的方法,分别命名为 “接力”式支架置入方法(implanting stents with relay method)和支架与球囊对吻的支架置入方法(stent kissing balloon,SKB),后一种方法曾于2007年在美国TCT大会上作了手术演示。
(10)提出冠状动脉临界病变介入治疗的新思路(2013年),即筛选出此类患者临界病变进展的独立危险因素,采用积分方法决定是否行介入治疗(PSCD积分)。该项研究有重要的临床实用价值,目前国外未见此类研究。前 言
本书曾于2008年首次出版发行,书中以作者的Chenꆡs分型为基础展开了对冠状动脉分叉病变介入治疗策略的讨论,在学术界引起了极大的关注。时至今日,8年已经过去,在分叉病变介入治疗的诸多方面也已经取得了不少进展,达成了一些共识,特别是分支血管的球囊保护策略,以及双支架植入的不同术式治疗效果间的比较等。然而由于分叉病变介入治疗的复杂性,迄今为止对选择单支架还是双支架治疗分叉病变这一看似简单的问题仍存在争议,未能达成共识。
此次再版仍保留了Chenꆡs分型作为讨论上述治疗策略的分型平台并以Medina分型为对照,期待学术界同仁给予关注,为尽早达成上述治疗策略的共识共同努力。此外本书还增加了冠状动脉分叉病变解剖学及血液动力学特征、介入治疗器械的选择和操作、血管内超声及FFR在分叉病变介入治疗中的临床应用等。作为最早出版发行的冠状动脉分叉病变介入治疗的专著现内容已极为丰富。不仅包括多年临床积累的经验,还有循证医学的最新证据和最新动态。本书作者结合20多年在治疗分叉病变方面的经验,对分叉病变介入治疗的方方面面进行了评述,特别是精选了28例分叉病变介入治疗的病例,基本涵盖了介入治疗分叉病变的所有操作术式及操作技巧、图文并茂,易于理解和借鉴。在本书中仍然保留了属于作者本人知识产权范围内的内容:例如主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用;以作者本人命名的一些支架植入的操作术式例如SKB支架植入方法、“接力式”支架植入方法和改良Crush术式以及球囊交换方法等。当然本书中的一些述评也仅是个人观点,望读者参与讨论多提宝贵意见。
本书特邀院外知名专家陈良龙教授和杜志民教授撰写了相关章节,书中的所有资料来自于阜外医院介入中心资料库,绘图工作得到了王超同志的大力帮助,在此一并致以衷心的感谢。陈纪林2017年1月2日第1版前言
冠心病介入治疗始于1977年,经过30多年的不断发展、完善和创新,冠心病介入治疗已成为继内科药物治疗、外科手术治疗之外重要的治疗手段,产生了巨大的社会和经济效益。在冠心病介入治疗的发展过程中,经历了三个重要的发展阶段。第一个发展阶段是球囊扩张治疗冠状动脉狭窄病变的阶段,被称为经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)。自Palmaz-Schartz支架应用于临床之后,冠心病介入治疗进入了金属裸支架时代,由于置入金属裸支架明显降低了PTCA时期的再狭窄发生率和并发症发生率,使得冠心病介入治疗进入了快速发展的第二阶段即经皮冠状动脉介入治疗阶段(percutaneous coronary intervention,PCI),在此阶段中相继产生了一些新技术例如激光血管成形术、斑块旋磨术,斑块定向旋切术、抽吸血栓装置、远端保护装置等。冠心病介入治疗最令人振奋的发展阶段是第三阶段药物洗脱支架(DES)的问世,经过国际多中心前瞻性随机对照研究,DES较金属裸支架显著降低再狭窄发生率,并得到了充分的证实,这一进展使得冠心病介入治疗适应证不断拓宽,其影响力也进一步扩大。目前DES的研发已进入 “战国时代”,克服了第一代DES的缺点,具有优良性能的新一代DES已经浮出水面,冠心病介入治疗的发展前景是一片光明。
在冠心病介入治疗领域中,存在争议最多的领域是分叉病变,如何处理好分叉病变是每一个介入医师临床实践中必须面对的问题,在DES时代治疗分叉病变,什么情况下选择单DES治疗?什么情况下采用双DES治疗?如果选择双DES治疗分叉病变,选择哪一种支架置入的方法更好?不同置入支架的方法中长期临床疗效如何?以上诸多问题目前仍无明确的答案,仍需要不断积累病例和长期随访来证实。
本书作者结合了10多年来在治疗分叉病变方面的经验,对分叉病变介入治疗的方方面面进行了评述,同时收集了作者本人具有挑战性和代表性的27例分叉病变病例,其涵盖了介入治疗分叉病变的所有操作技术,图文并茂,易于理解和借鉴。在此书中还有一些属于作者本人知识产权范围内的内容,例如提出不同于国外的分叉病变的分型以及主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用,在操作方式中采用支架与球囊对吻的支架置入术(SKB)和 “接力”式支架植入方式等。在本书第三章中详细阐述了分叉病变介入治疗最新的循证医学证据,为冠心病介入医师掌握此领域的最新动态提供了方便。
本书作为我国第一本关于冠状动脉分叉病变介入治疗的专著,虽然内容较为丰富,但由于时间紧促,经验不足,可能还会存在疏漏之处,观点上也仅是个人所见,望介入界同仁多提宝贵意见。
本书在写作过程中得到了冠心病诊断治疗中心前任主任陈在嘉教授的关怀和支持,医院绘图室王国庆精心绘制了示意图,介入中心夏然和刘铄技术员在资料收集过程中给予的大力帮助,以及本中心金辰秘书的协调工作,都为本书的顺利出版作出了贡献,在此我代表全书的作者向他们致以深切的谢意。陈纪林2008年5月13日第一章 冠状动脉分叉病变的解剖学及血流动力学特征
冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化最容易累及的部位,分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的15%～20%。冠状动脉分叉病变是最复杂的冠状动脉病变之一,心血管介入医师通常会根据分叉病变的解剖学特征(斑块分布、分叉角度、主支/边支血管直径)选择相应的PCI处理策略。然而,分叉病变的介入治疗会导致斑块移位、分支血管开口弹性回缩等,甚至分支血管闭塞,从而增加并发症的发生和影响介入治疗的效果,具有更高的并发症和再狭窄发生率。因此,在当今药物洗脱支架时代,冠状动脉分叉病变的治疗仍然是冠状动脉介入治疗的难题之一。与其他病变相比,分叉病变的支架后再狭窄率高达30%,这不仅与支架和血管的变形、支架和血管顺应性不匹配有关,也与支架植入后局部血流动力学变化引起的内膜增生有关。第一节 冠状动脉分叉区域的血流动力学
冠状动脉粥样硬化狭窄的危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等,但这些危险因素都不能直接解释为何冠状动脉分叉和弯曲处更易形成斑块。自1969年Caro等首次发现血流剪切力影响动脉粥样硬化形成以来,血管壁面的局部血流动力学,尤其是低壁面剪切力(wall shear stress,WSS)在冠脉分叉病变中的关键作用已经得到共识。一、冠状动脉的应力特点
冠状动脉血管壁主要受3种应力作用。①径向应力(血压):充盈血液对单位面积血管壁的正向压力;②周向应力(环形张力):充盈血流反复搏动使血管扩张而产生的张力;③剪切应力:血液流动时对内皮细胞产生的沿轴向的张力,即血流对血管内壁产生的摩擦力。其中,剪切应力是影响血管壁内皮细胞形态、结构和功能最重要的血流动力学因素。2
研究显示,用平行平板流动腔体外培养内皮细胞时,在12dyn/cm高剪切应力作用下内皮细胞呈长梭形,细胞长轴沿切应力方向排列;而2内皮细胞在2dyn/cm低剪切应力作用下,已定向的内皮细胞就会发生重排,排列方向逐渐紊乱。Chatzizisis等也发现,直管状动脉内皮细胞呈椭圆形,并以同轴的形式沿血流方向排列;而在分叉部位和弯曲处,内皮细胞多趋向呈多角形,并缺乏特定的排列方向。二、冠状动脉分叉部位的血流特点
冠状动脉分叉处的主支与分支之间存在一定角度,该几何结构对局部血流动力学会产生一定影响,易使此处的血液流动由稳定层流变为湍流、涡流,存在血流振荡甚至停滞现象。计算流体力学(computational fluid dynamics,CFD)作为评估WSS强有力的工具,对血流动力学的研究能够在传统实验技术难以取得的细节水平上进行,通过CFD的计算可以对支架植入前后的血流动力学构成进行量化研究。CFD研究过程主要包括血管模型创建;规定流变学特性,如血液密度、黏度;规定所研究血管入口和出口的血流动力学状态(边界条件)等。
Soulis等利用正常人冠状动脉造影数据建立左冠状动脉模型,CFD分析后发现,在分叉病变中,位于与分叉嵴相对区域的壁压力梯度较低,有利于动脉粥样硬化的发展。进一步对正常人左主干分叉计算机模型中WSS的振荡研究发现,相较于侧壁,分叉嵴的WSS更高。这种表现贯穿于整个心动周期,相较于舒张期,收缩期整个分叉区域的WSS和振荡较低,且在侧壁尤为显著,表明分叉的侧壁更容易发生动脉粥样硬化病变,而收缩期更有利于动脉粥样硬化的发展。三、血流分布对分叉区域斑块形成的影响
当分支血管的血流分流超过10%时,将会对主支的血流状态产生重要影响。由于有较多的流体被迫改变方向转向分支,主支内出现涡流。这种流动分离的现象导致主干和分支的外侧壁形成低WSS区,内皮细胞的力学环境发生改变。
低WSS可诱导血管壁发生补偿性外向型重构,这对斑块进展时保持管腔面积具有积极作用;但当外向型重构过度时,易使此处的血液流动由稳定层流变为湍流、涡流,引起血流振荡甚至停滞现象,这将促使脂质持续不断地汇集至血管壁,血液中的微粒(如低密度脂蛋白)与管腔表面接触时间延长,利于脂质沉积和血小板积聚,从而损伤血管内膜,形成冠状动脉狭窄,导致易损斑块形成和潜在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的发生。研究显示,生理性WSS的机械力可被内皮细胞上的感受器转换为生物化学信号,抑制血栓组织因子活性,通过抑制核转录因子-κB(NF-κB)信号通路激活内皮细胞的抗炎作用,抑制动脉粥样硬化形成;而低振荡WSS可通过诱导NF-κB转录,抑制内皮的抗凋亡、抗增殖和抗氧化功能,抑制循环单核细胞聚集,诱导促炎介质合成,促进动脉粥样硬化形成。
主支血流流向分支的百分比是这种流体现象的决定性因素。临床上常见分支病变多位于前降支-回旋支分叉处、回旋支-钝缘支分叉处,这些部位的解剖结构是主分支直径大小相似,分支流量远远超过主支血管流量的10%,因而易形成斑块。Gijsen等利用联合血管内超声及冠状动脉造影的方法,对分叉病变患者进行三维模型重建并进行CFD分析,发现分叉不同区域的WSS、管壁厚度及重构显著不同。Toggweiler等利用血管内超声及虚拟组织学方法,研究了236例患者(69%为男性)分叉区域的斑块形态和构成,发现分叉对侧血管壁的斑块负荷比同侧血管壁要高,且钙化程度更高。Giannoglou等也发现,动脉粥样硬化多发生在主支及边支的侧壁,在分叉嵴处并不常见。
但是,分叉嵴也并非不发生动脉粥样硬化。分叉嵴动脉粥样硬化约占分叉病例的三分之一,但单纯分叉嵴动脉粥样硬化病变极为少见。分叉嵴病变似乎是动脉粥样硬化发展的晚期阶段。van der Giessen等根据WSS水平的不同将分叉区域分为四个部分,WSS最低的区域在分叉血管外壁,WSS最高的区域在分叉嵴处;在仅有1或2个部分存在动脉粥样硬化斑块的分叉病变中,发现94%的斑块在WSS较低的第一部分和(或)第二部分;而在分叉嵴处存在斑块的病例中,93%在WSS较低的第一部分和(或)第二部分同样存在斑块,未发现斑块单独存在于分叉嵴的情况。这些研究证明,分叉区域的斑块是从低WSS区域(外侧壁)向高WSS区域(分叉嵴)扩展的结果,斑块容易发生在低WSS的部位,高WSS区域的斑块总是伴随低WSS区域斑块的存在而存在。四、分叉角度对分叉区域斑块形成的影响
冠状动脉分叉角度越大,分叉部位血管内外侧壁的WSS差也越大。即不改变分支动脉流量大小,只增大分叉角度能使外侧壁的WSS变得更低。Ding等对15例患者的23处分叉区域分析后发现,分叉角度可以影响局部血流动力学环境,且分叉角度与内膜的最大厚度呈正相关,大的分叉角度可能会促进内膜增厚,导致脂质沉积和动脉粥样硬化的发生。
分叉处的流体形式十分复杂,包括与早期内膜增厚同时发生的涡流形成和低振荡WSS区域形成。分叉几何学(尤其是分支的成角)在这些病理状态下非常重要。Dzavik等对133例冠状动脉分叉病变进行Crush术后患者的分叉角度研究发现,分叉角度>50°是分叉病变Crush术后主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的独立预测因子。Adriaenssens等研究了132例接受Culotte技术处理患者的134处分叉病变,再狭窄的预测因子为分叉病变的分型(Medina分型)、是否进行最终球囊对吻扩张以及分叉角度;经过6～8个月的随访,发现远端角度>52°具有更高的再狭窄风险。Gil等对单支架简单处理的52例患者的57处分叉病变研究发现,主支轴向与边支的夹角是边支狭窄的独立预测因子,边支直径狭窄的百分比与Cosα呈高度正相关,并得出公式:MLD=ds×(1-Cosα);其中MLD为最小管腔直径,ds为边支直径,α为主支轴向与边支的夹角。Chen等建立了主支和边支不同分叉角度的理想化冠状动脉计算机模型,运用CFD方法分析模拟单支架植入对WSS的影响后发现,更小的分叉角度会对单支架植入后的效果产生不利影响。第二节 分叉病变术后血管几何学的变化对再狭窄的影响
分叉病变的支架后再狭窄和支架内血栓,不仅与手术本身所致的支架和血管结构的变形相关,而且与支架植入后局部血流动力学变化相关。由于每一例分叉病变都有其独特的解剖构型(如分叉位置、边支大小、斑块分布、斑块负荷和分叉成角),并且在治疗中存在分叉嵴定位的动态变化,因此不存在两个完全一模一样的分叉病变,也就不会有一种手术策略可以在所有分叉病变中都能够适用。心血管介入医师通常会根据分叉病变的解剖学特征,经验性地选择相应PCI处理策略,然而PCI处理分叉病变的临床预后并不理想。研究者们开始尝试使用CFD研究,为PCI处理策略的选择提供理论依据。一、支架变形与再狭窄
支架变形对血管内的血流动力学环境有影响。Mortier等研究了在正常分叉冠状动脉主支血管植入药物洗脱支架后的应力分布情况,结果显示支架后血管有明显拉直,且支架远端出口管腔处周向应力明显较高,表明支架变形对植入支架段血管的血流动力学环境有影响。Mortier等还发现,在主支植入单支架或双支架后,均会由于分支扩张而使支架明显变形;个别情况下,双支架的变形会使得分支支架突入主支管腔中,使局部的血流层流受阻破散,形成无规则的非正常流动,甚至湍流。二、血管变形与再狭窄
对于冠状动脉分叉病变的单支架植入术,在左主干植入支架和分支血管成形术恢复分叉嵴位置后,由于分叉嵴位置的重新定位会导致主干远端形成振荡的低剪切力区域。利用基于血管内超声影像的CFD模型,Williams等量化分析了分叉冠状动脉支架前后血流动力学变化情况,发现血管成形术前后不良区域的管腔总面积保持不变,表明WSS不良分布主要是由支架引起的血流动力学变化所致,而不是血管几何形状的整体改变所致。同时,主干支架植入导致外侧壁的低WSS区伴有明显的白细胞黏附、内膜增生和纤维蛋白沉积。
Chen等建立了主支和边支不同直径比率的理想化冠状动脉计算机模型,运用CFD分析了主支支架植入对WSS的影响,结果显示分支的出现会对主支支架植入后的结果产生不利影响,并且这种影响与边支的大小存在正相关性。Ladisa等利用CFD模型评估了支架植入后的周围血管变形对WSS的影响,发现支架植入后血管几何学的改变是对WSS分布的重要决定因素,可能与随后的新生内膜增生相关。其他相关研究也表明,支架植入后主支远端的管腔直径增大,使得分叉嵴移位至边支开口,可能是主支支架植入后边支狭窄的主要机制。
Williams等对临床上分叉病变时通常采用的 “主支植入支架,边支进行有效球囊扩张”的处理方式研究发现,主支支架植入可引起主支侧壁上出现低WSS的异常区域,球囊扩张可导致主支分叉嵴以远和边支侧壁同轴区域出现低WSS,并且低WSS的区域在边支有效球囊扩张前后无差异。尽管有效的球囊扩张恢复了分叉嵴的位置,仍然由于分叉嵴轻微的重新定位导致了主支远端同轴区的低WSS和高振荡剪切指数。因此,尽管球囊扩张后在造影中有一个较好的视觉效果,但从流体力学视角来看,这种差异极为轻微,提示潜在的新生内膜增生和血栓形成可能是不可改变的,一旦由于主支远端的过度扩张而发生直径比率的转变,边支球囊扩张不能提升手术效果。三、支架顺应性与再狭窄
根据临床观察,目前还没有一种理想的支架,其顺应性可与正常血管相比拟,因此放置支架的病变段血管与邻接两端的正常血管段之间,会出现顺应性失配。顺应性失配不仅可影响脉动压力和血流波在血管中的有效传递,部分血流波还可被折返或弹回而引起血流紊乱,特别是支架植入的病变段与两端血管在心脏收缩和舒张过程中的膨胀和回缩不一致性,会出现应力集中区。四、血流对药物洗脱支架药物分布的影响
主支支架植入及随后分支球囊扩张后,分叉部位形态变化导致血流动力学变化,同时分叉附近的扰流会对药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)植入后药物的分布产生影响。Kolachalama等对一个理想的分叉冠状动脉模型主干的3个位置(侧支开口近端、横跨分叉入口和分叉嵴远端)分别植入DES支架,在不同的雷诺数条件下,研究分叉处的血液流态对药物分布的影响。结果发现,血流通过分叉部位时,分支外侧壁产生的边界层分离和再附着会诱导药物沉积,特别是把支架放置在开口近端时最明显,且药物沉积随雷诺数的增加而减少。五、无支架覆盖区与再狭窄
尽管已有的临床试验都证实,双支架后再狭窄率高于单支架,但是对于直径较大(>2.5mm)的长病变或分支血管供血面积较大时,必须采用双支架。而双支架植入带来的问题是无支架覆盖区,而经典Crush技术还会存在三层支架重叠区,所有这些势必会对局部血流动力学环境产生影响,增加再狭窄的发生率,并且再狭窄多发生于无支架覆盖区。Hu等基于真实个体化分叉冠状动脉的三维几何模型,运用定常流、刚性壁模型,研究了经典Crush术支架前后、及8个月随访时分叉部位剪切应力的分布状况;结果发现,术后即时分支开口处的剪切应力分布和再狭窄有关,当剪切应力很低时不形成再狭窄,而剪切应力较高时易形成再狭窄。第三节 分叉病变不同术式比较的CFD研究
Chen等对在分叉病变中应用的DK Crush技术与单支架技术进行比较,分别入选了经DK Crush和单支架植入处理的48例和33例分叉病变患者,并对每例患者进行模型重建和CFD分析。8个月的随访结果显示,DK Crush组术后WSS更低,认为DK Crush优于单支架技术。对11例接受DK Crush技术的分叉病变患者WSS分布研究显示,最终发生再狭窄患者组的基线WSS比非再狭窄患者组的WSS低50%;PCI后即时WSS两组区域均降低,而非再狭窄组的WSS下降程度更大。8个月随访时,非再狭窄组所有部位的WSS仍然保持在一个相对较低的水平,而再狭窄组的WSS回到接近于基线水平。提示,DK Crush技术后WSS减少的程度可以预测支架内再狭窄的风险,WSS的大幅度降低、并且维持较低水平是预防支架内再狭窄的最好环境;反之,一个基线较低、在PCI术后下降幅度较小、并且逐渐恢复至基线附近的WSS,可能是再狭窄的开始。另外,对10例接受单支架技术的分叉病变患者的剪切力分布进行了研究,分别于支架植入前后进行模型重建和CFD分析,随访期间无MACE发生,无临床症状和造影可见的再狭窄;经过8个月随访发现,主支侧WSS下降,分支侧WSS显著增加。提示,单支架技术后低WSS与植入主支血管支架不发生再狭窄存在联系,而WSS的增加可以预防边支的再狭窄。
Katritsis等建立了理想化的冠状动脉计算机模型,应用不同术式进行模拟支架植入,并在支架植入前后分别进行CFD分析;结果显示,单支架技术简单处理要优于其他术式,在双支架技术中,DK Crush技术较其他处置策略效果更好。但这种模拟过于理想化,得出的结论还不能作为直接指导临床的理论依据。目前,关于分叉病变不同术式比较的CFD研究较少,且不同的研究其结果存在差异,尚待进一步证实。
冠状动脉分叉病变作为介入心脏病学的棘手难题之一,目前仍缺乏统一的治疗规范和指南。随着CFD这一新兴学科与医学研究的交叉结合,为解决这一难题提供了有效的新方法。目前,分叉病变流体力学方面的临床研究数量仍较少,且不同的研究之间存在偏差,期待有更多更大规模的关于分叉病变不同术式预后比较的CFD研究,并在未来能够根据分叉病变的解剖学特征个体化地选择治疗策略,降低PCI术后支架内血栓和再狭窄的发生率。(高立建 李向东 袁晋青)参考文献
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分叉病变主要是根据冠状动脉造影图像选择展示分支开口最清楚的体位进行分型,分型的目的实际上是为了指导治疗。目前国际上有以下5种分叉病变的分型,陈纪林教授根据我们的临床实践也提出了不同的分叉病变的分型。虽然在这些分叉病变的分型中有些亚型是相同的,但分型的思路各有不同,读者可从中体会选择最好记、最实用、对临床实践有帮助的分型,从而达到规范分叉病变介入治疗的最终目的(图2-1-1～6)。▶ 图2-1-1 Duke分型▶ 图2-1-2 Lefevre分型▶ 图2-1-3 Safian分型▶ 图2-1-4 Medina分型▶ 图2-1-5(1) Movahed分叉病变分型▶ 图2-1-5(2) Movahed分叉病变分型方法注释▶ 图2-1-5(3) Movahed分叉病变分型命名方法(B为分叉病变)▶ 图2-1-6 陈氏分叉病变的分型(Chenꆡs classification for bifurcation lesion)第二节 对分叉病变不同分型的评述
分型的目的不仅是为了好记忆,更是为了指导治疗,本章第一节介绍了5种国际上分叉病变的分型。多数分型因为不能涵盖所有分叉病变的类型以及规律性不强,现已不再使用,Movahed分型过于理性,包括了分叉病变的方方面面,但重点不突出,反而使简单问题复杂化,不仅不好记,还显得比较凌乱。目前较为流行的是Medina分型和Chenꆡs分型,前者将分叉病变分为7个亚型,该分型具有一定逻辑性比较好记,但忽略了斑块位于血管一侧的情况,同时此分型对分叉病变介入治疗是选择单支架或双支架策略并无清晰的指导作用。
笔者认为分叉病变介入治疗的关键点只有两个,第一个是分支开口有无严重狭窄病变,第二个是分支开口的口径大小。抓住这两个关键点就能清晰地掌握分叉病变介入治疗的基本原则。2003年我们在天津介入心脏病论坛会议上提出了分叉病变的分型就是基于上述思路,我们的分型是按分支开口有无严重狭窄进行划分(这种划分方法不同于国际上所有分叉病变的分型)。分支开口有严重狭窄(≥50%)的分叉病变都划归为Ⅰ型,在Ⅰ型中根据主支病变与分支开口的关系又分为5种亚型:主支病变横跨分支开口(典型分叉病变)为Ⅰa,主支病变分别位于分支开口上、下、左、右则依次为Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe。如果分支开口是正常的或仅有轻度的狭窄病变(<50%)则归为Ⅱ型。Ⅱ型中又分为5种亚型,主支病变与分支开口的关系及规律性同Ⅰ型。如果仅分支开口有严重狭窄(≥50%)而主支无狭窄病变或仅有轻度病变(<50%)则为Ⅲ型。我们分型的最大特点是规律性强,十分好记,同时对分叉病变的介入治疗有清晰的指导作用。例如,对于Ⅰ型患者不管是何亚型,处理原则实际上是一样的,其分支不仅需要保护而且常常需要行球囊扩张或植入支架;但对于Ⅱ型患者,基本上是单支架策略,分支大都不需要植入支架,甚至有些Ⅱ型例如Ⅱd可以不放置保护钢丝;分叉病变介入治疗的第二个关键点即分支口径的大小,这个关键点也只是对分支是否需要植入药物洗脱支架(DES)的Ⅰ型病变而言,Ⅱ型病变无论其分支口径大小,其分支一般不需要植入支架。此外,我们分型的另一特点是将主支的斑块细分为左和右,这种分类方法对于理解斑块的移动作用有较大的帮助,例如Ⅰd和Ⅱd亚型,主支斑块负荷主要集中在分支开口的对侧,这样主支植入支架后主支斑块对分支开口的挤压作用较小;反之,主支斑块位于分支开口的同侧,则主支斑块挤压分支开口使其狭窄明显加重现象十分常见。这部分内容将在本章第三节中详细介绍。总之充分认识斑块的挤压效应,对于选择介入治疗策略有很大的帮助。
综上所述,我们提出的Chenꆡs分叉病变分型不仅好记,而且也很实用,并与分叉病变介入治疗策略的选择密切相关,是值得推荐的分叉病变的分型。目前该分型已被国际学术界所接受,并多次在国际重要会议上被引用。第三节 主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用
按照我们的分叉病变的分型,主支斑块分为5种亚型包括主支斑块横跨分支开口的中心型(a型)以及主支斑块主要集中在分支开口上、下、左、右的类型即b、c、d、e亚型。在上述逻辑分型以后,我们对连续300例前降支/对角支分叉病变的病变类型进行了调查,发现Ⅰ型分叉病变a、b、c、d和e各亚型的发生率分别为31.3%,9.0%,17.7%,4.7%和1.3%,Ⅱ型分叉病变其各亚型的发生率分别为8.3%,6.3%,11.3%,4.0%和0.7%,Ⅲ型病变的发生率为5.7%(表2-3-1)。表2-3-1 300例连续前降支/对角支分叉病变各亚型的发生率
为了更充分地了解主支支架植入后分支开口被斑块挤压的情况,我们还做了以下研究,依次入选了主支单支架治疗(crossover方式)的Ⅱ型分叉病变患者135例,其中前降支/对角支分叉病变患者86例,左冠状动脉主干病变患者49例,主支支架植入后对角支发生急性闭塞率仅为2.3%(2例均为a亚型病变),分支开口被斑块挤压的情况详见表2-3-2。根据以上研究结果主支支架植入后,分支开口被其斑块挤压的严重程度以a亚型最重,其后依次为e>c>b>d。对于Ⅰ型分叉病变无论何亚型原则上分支均需要放置保护钢丝,但对于Ⅱ型分叉病变若分支口径较大(≥2.5mm)原则上也可以不放置保护钢丝,主支植入支架后造成分支完全闭塞的概率很低。但如果分支口径<2.5mm,a、b、c、e亚型则需要放置保护钢丝,而d亚型一般不需要,其主支斑块主要集中在分支开口的对侧壁,斑块挤压至分支开口的程度最轻。当然采用血管内超声检查对判断斑块位置与分支开口的关系较冠状动脉造影影像判断更准确些。一般来说,对于前降支和对角支的分叉病变,我们选择头位,找出显示分支开口最清楚的图像,然后进行亚型分类。对于左冠状动脉主干的分叉病变,一般选择足位,以蜘蛛位最能清楚地显示分叉病变的类型。充分认识和理解斑块移位至分支开口的严重程度对于选择操作策略有很大的帮助。例如,如果考虑斑块移位分支开口的程度轻的话,可选择单支架治疗即crossover方法,或必要时分支植入支架的策略(provisional stenting)。例如,Chenꆡs分型中的Ⅰd或Ⅱa～e。反之如果是Ⅰ型中的a、e亚型,同时分支开口又有十分严重的非局限性狭窄病变则选择先放置分支支架的双药物洗脱支架策略,防止先放置主支支架造成分支急性闭塞的不利局面。下面将举例说明主支植入DES后主支斑块的不同亚型对分支开口的挤压作用。为了能清楚地说明这一点,我们主要选择Ⅱ型分叉病变,即分支开口无病变或仅有轻度病变(狭窄<50%)的病例。表2-3-2 Ⅱ型分叉病变主支支架植入后分支开口被斑块挤压的情况注:所有组间比较P值均<0.01一、左回旋支(Lcx)/钝缘支(OM)分叉病变(Ⅱa型)
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