作者：施海彬 张劲松 赵卫
出版社：人民卫生出版社
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急诊介入治疗学试读：
前言
急诊医学与介入医学是天然的学科间依存关系，许多急诊科病人可以通过介入技术得到及时救治，而介入学科通过急诊病人的救治获得价值体现。在多数医院内，介入科与急诊科通常有很好的合作关系，但科室层面的战略合作并不多，全面合作的更少。在长期的工作相处中，我们的介入科与急诊科形成了非常密切的合作关系。2014年11月起由急诊、放射与介入等学科主导建立了“急性缺血性脑卒中急诊救治绿色通道”，至今运行得非常高效，达到国内领先水平，并得到了医院领导的认可与支持。
本书的编写以临床实用性为原则，内容包括急诊介入相关的各类临床疾病，涉及疾病的急诊诊疗思路，突出急诊介入治疗的主要内容。疾病相关的非急诊介入内容没有列入其中。本书旨在面向介入科与急诊科医师读者群体，也应该是介入科与急诊科交流的一个重要平台，也希望能对急诊介入疾病相关的其他学科医师提供参考价值。
本书由李麟荪教授策划与设计，并始终给予了密切关心与指导。我院分管医疗的副院长顾民教授对本书的编写非常支持，并进行了指导与督促。我院介入科与急诊科的团队参与了本书的修改与校对工作。在此，对大家付出的辛勤工作表示衷心的感谢。
由于时间比较仓促，本书的编写质量与精细程度仍有改进之处，由于编写者较多，各个章节的编写风格也有所差异不足之处在所难免，敬请读者批评指正。施海彬 张劲松 赵 卫2018年9月第一章 急诊介入概论第一节 急诊介入的现状与发展一、急诊介入治疗的现状
介入医学是二十世纪七十年代末期迅速发展起来的、集医学影像和临床治疗学为一体的新兴学科，在诊疗方面有内外科所不具备的优势，在临床各系统已经得到非常广泛和深入的应用，1994年原卫生部已将其列为与内科、外科治疗并列的第三大治疗学科。
危重症急救医学是二十世纪八十年代初期创建的新学科。急性危重症病人在病程演变过程中，常常是多器官系统级联式或同时发生功能异常，且病情瞬息多变，需要不同学科、不同专业的医生协同确定诊断、制定抢救方案，如不能快速准确地抢救病人，便会贻误最佳抢救时机。随着疾病的复杂化程度提高和对疾病认识的不断深入，单就急性危重症病人抢救需要的知识和技能而言，原有的专业知识和临床技能已远不能满足临床需求。
介入医学的优点是微创、易操作、危险性小、快速以及疗效确切，在许多情况下可以成为外科手术和内科治疗的替代性治疗手段，针对急性危重症病人病情瞬息多变、创伤性手术治疗存在禁忌证或有较大盲目性和危险性等特点，采用介入诊疗手段救治急性危重症病人就成为现代医学不可阻挡的潮流。因此，必须创建跨学科、跨专业的急诊救治新学科，在这种救治优化需求的前提下，急诊与介入医学的紧密结合产生了急诊介入诊疗学。
国际上急诊介入诊疗学萌芽于1968年，进入20世纪90年代后，急诊介入诊疗进入快速发展期，各种介入技术不断涌现，治疗范围不断扩大，由呼吸系统、消化系统出血扩展到头颈部、泌尿生殖系统与创伤性疾病的介入诊疗，由出血性血管疾病介入诊疗扩展到闭塞性血管疾病介入诊疗，再扩展至非血管性急危重疾病的介入诊疗。目前，介入诊疗已逐渐成为不少急诊危重症疾病首选治疗手段之一。
我们清楚地看到，急诊介入治疗这门学科的发展与其国际上的地位极不平衡。目前，介入诊疗技术在临床应用中广泛存在，国外在急症医学中较多提及介入诊疗相关的内容，国内近年也有学者提及急诊介入治疗的概念，但尚没有明确的急诊介入治疗医学的概念。急危重疾病发生或创伤发生以后，有效救治措施开始得越早，抢救成功率就越高。在大多数诊疗机构，急诊介入诊疗体系尚不规范，急诊、临床相关科室与介入放射科之间存在严重的信息不对称，缺乏学科间相互沟通与合作，急诊会诊的范围、参与专业、各学科间的责任以及患者应收治的科室等不明确，学科的诊疗技术、适应证、并发症的防治等规范细则尚未统一和健全，导致急危重症介入诊疗学仍处于萌芽乃至空白状态。临床上，介入诊疗技术同时发挥着诊断和治疗两种功能，加快急危重患者介入诊疗的参与度，保障患者介入治疗围手术期的安全，是对急危重症介入治疗工作流程的基本要求，是决定患者预后的关键。因此，在对急危重症患者进行救治时，有条件的医疗机构应考虑到介入治疗措施的可能性，尽早实施介入治疗。甚至可以说，在对病情初步评估后，介入诊疗作为一种微创诊疗技术，在急诊应用中应没有绝对的禁忌证。二、急诊介入的分类
急诊介入治疗学主要为介入治疗学在急诊危重症患者急救诊疗中的具体应用。根据急诊介入治疗的特点和范畴，主要分为急诊出血性疾病介入治疗、急诊缺血性疾病介入治疗和急诊非血管性介入治疗。
1.急诊出血性疾病介入治疗
国内外的介入医学均起步于出血性疾病的介入治疗。早期主要应用于胃肠道出血、咯血等疾病，20世纪末，其诊疗范围逐渐扩大至各种病因所致的出血性疾病，有些疾病的诊疗，如颅内动脉瘤、外科术后出血等，急诊介入诊疗已然替代了创伤性外科治疗，成为治疗方法之首选。
目前适合急诊介入治疗的出血性疾病大致可以分为以下几类：创伤性疾病，如腹部、盆腔、颌面部创伤等；肿瘤性疾病，如肝癌、肾癌、胃癌等破裂导致的出血、甚至休克等；先天性或感染性血管疾病，如颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、主动脉夹层、咯血等；医源性出血，如外科术后吻合口出血、诊断性穿刺活检后出血等。
目前，出血性疾病的介入治疗方法主要为经导管栓塞，几乎所有的出血性血管疾病均可应用，部分出血可行覆膜支架隔绝。治疗的原则是，在保证治疗效果的前提下，尽可能地超选择插管至靶血管部位，降低因栓塞而导致的并发症，同时要根据拟栓塞的靶血管的解剖特征、血供情况、病变性质等，合理选择长、中、短效栓塞剂或固体、液体栓塞剂。
2.急诊缺血性疾病介入治疗
1977年，Andress Gruentzig进行了世界上第一例经皮冠状动脉成形术，开创了介入心脏病学；1983年，Zeumer等首次经颅内动脉使用溶栓药物治疗缺血性脑卒中患者。近年来，随着药物研发、介入器械尤其是祛栓器械、诊疗理念的不断革新，缺血性血管疾病的介入诊疗范畴迅速发展，治疗效果得到广泛认可。目前急诊介入治疗技术已成为国内外治疗急性缺血性脑卒中、急性冠状动脉综合征治疗时间窗内的首选方法。
目前，适合急诊介入治疗的缺血性血管疾病主要为：急性缺血性脑卒中、脑静脉窦血栓形成、下肢深静脉血栓形成/肺动脉栓塞、急性冠状动脉综合征、急性肢体动脉栓塞以及肠系膜上动脉闭塞/夹层等。
缺血性血管疾病的介入治疗方法目前主要为经导管溶栓、抽栓、取栓、祛栓、球囊扩张成形术和支架植入成形术等，而且可以联合应用。
3.急诊非血管性疾病的介入治疗
在日常临床诊疗过程中，胸腹腔脓肿如不能及时治疗，后果严重，甚至有死亡等风险。相比外科切开引流术，经皮穿刺引流技术简单，创伤小，因此临床应用越来越普遍。各种非血管管腔急性梗阻，会产生各种功能障碍，尤其是急性气道狭窄，病情危急，支架置入可即刻解除呼吸困难。三、急诊介入治疗的配置
急诊介入治疗的配置包括硬件设施与人员结构，各个医疗机构的差异化程度较大。在多数省市级三级医院，只要存在相应的介入技术，硬件设施配置基本能够满足。但由于介入治疗技术实施的学科不同，对于急诊介入的人员配置就不尽相同。不管哪个学科的人员实施介入技术，都应该能够满足急诊介入救治的配置需求。由于急诊介入救治涉及的疾病较多，需要非常强大的相应介入医务人员队伍才能满足需求，但目前许多医疗机构达不到急诊介入治疗的救治要求。
1.介入治疗专业设施
由原国家卫生计生委2012年与2017年公布的《神经血管介入诊疗技术管理规范》《外周血管介入诊疗技术管理规范》与《综合介入诊疗技术管理规范》，均对介入诊疗技术的硬件提出了类似的要求：配备有数字减影血管造影机，具有“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。作为解决临床疑难危重疾病重要选择之一的急诊介入治疗，更需要完善的硬件设施配置。实际上，在国内绝大多数医疗机构，大平板血管造影机已经是介入治疗临床工作的基本配置，原国家卫生计生委发布的《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》与《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中均明确提出，介入肝动脉化疗栓塞治疗要求在数字减影血管机下进行。承担急诊介入治疗，还需要更加完善的专业配置，包括监护、抢救与麻醉设施，这也是介入治疗手术室的基本配置要求。
2.急诊介入治疗相关性设施
设施配置的目的就是为了有利于急诊病人的救治，达到设施完善，流程便捷，节省时间，尤其对于疑难危重病人的救治，完善的设施保障就显得尤为重要。江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）已经启用独立的急诊医学中心，在设计的过程中就充分考虑到了急诊介入救治的因素，在急诊中心的核心地带设置了急性脑卒中救治专用区域，装备有复合介入DSA手术室与一台CT（普通急诊区域另有一台CT），这样达到了急诊抢救室、CT评估与急诊介入手术室的“零距离”配置。设备层次的提升与区域的优化，为急性脑卒中患者急诊救治流程的进一步改进提供了重要保障：①大大缩短诊治时间：由于急性缺血性脑卒中关键的影像评估和介入治疗装备与急诊区域的“零距离”设置，缩短了各个治疗环节的时间。对于在时间窗内的病人，CT平扫并排除出血与大面积脑梗死后即可在CT室进行静脉溶栓，然后再进行CT血管成像（CT angiography，CTA）与CT灌注成像（CT perfusion，CTP）扫描，这样可以确保静脉溶栓时间（door to needle time，DNT）控制在20min左右。对于需要介入治疗的病人，即可移至相邻的复合介入DSA手术室进行治疗；②为超时间窗与发病时间不明的病人增加了治疗机会：64排CT机可以进行一体化的CT平扫、CT灌注成像（CTP）与CT血管成像（CTA），据此可以筛选出超时间窗与发病时间不明的病人中进行血管再通治疗后可能获益的患者，扩大了治疗的时间窗，可使更多的病人获益。这样的配置，同样满足了急性冠状动脉综合征、急性创伤等疾病的急诊救治，包括介入与外科的复合手术。四、急诊介入治疗的发展
随着国家大健康概念的提出与医改的深入，对医疗机构的诊治能力提出了更高的要求，尤其对于疑难危重疾病的救治能力要求更高，直接体现了医疗机构的临床救治能力。国家卫生健康委员会成立了脑卒中防治工程委员会，建立了卒中中心体系，对于急诊脑卒中救治提出了明确的要求。2017年10月，原国家卫生计生委发布的《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》。2016年11月，江苏省卫生计生委出台的《江苏省胸痛、创伤及卒中救治中心建设指南（试行）》，对于中心建设的功能定位、基本条件、组织管理、建设要求以及服务要求均提出了明确的要求，为急诊危重病人的急诊救治提供了政策与制度保障。在这些急危重症的救治中，各级医疗机构的介入学科或相应的介入技术是流程化救治的一个重要环节，可以充分发挥急诊介入的临床救治作用。
在所有急危重症的救治中，急性缺血性脑卒中的急诊救治最具代表性。急性缺血性脑卒中的急诊救治，具有起病急、时间依赖性、技术依赖性与多学科合作依赖性都很强的特点，可以充分体现各个学科的专业技术能力，更能体现救治的组织管理能力，是反映医疗机构急危重症救治能力的一个标志。随着支架取栓技术的广泛应用，急性缺血性脑卒中的救治取得了突破性的发展，体现了介入治疗技术在疾病救治中的重要价值，是实现“以病人为中心”的理念，考验团队技术、团队流程管理与团队战斗力的集中体现。
2014年11月，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的“急性缺血性脑卒中急诊救治绿色通道”正式开始运行。急诊科、放射科、介入科、神经内科、康复科与心脏科等多个学科紧密合作，确保了绿色通道的高效运行：①通道的各个环节实现无缝对接，均为院内值班人员，按流程运行，无需会诊制度，各个环节自动衔接，确保每周7天，每天24小时在位；②各学科人员配备合理，确保不因配备的值班人员专业技术能力强弱而影响病人的诊疗结果，即使两个病人同时就诊，也可同时接受相应的诊疗，包括取栓；③严格的陪检制度，陪检医师携带卒中绿色通道专用表格，陪同患者进行检验与CT等检查，陪检期间可同时与患者家属进行相应谈话与签字，确保了流程的畅通与高效；④CTA检查颅内大血管的闭塞情况，可以直接决定治疗方案的选择，CT平扫排除出血后病人无须下床，即刻进行CTA，是体现快速高效的核心环节；⑤高水平的多学科医疗队伍，保证了全天候的高效救治模式，包括高水平的介入取栓医师群体，为高效的取栓开通率与安全性提供了保障；⑥先诊疗后付费的诊疗流程，确保了节约每一分钟，诊治的近千例患者，无一例发生欠费与严重纠纷，非常令人欣慰；⑦每月一次的质控会议，对流程的改进与优化提供了机制上的保证。
分级诊疗体系建设是国家医改政策的一个重要内容，其中加强县市级医疗机构的诊疗能力建设显得尤为重要。尽管疑难危重病人可以向上一级医院转诊，但转运本身的风险与救治时间的延误，都会影响病人的预后。大力提升县市级医疗机构的救治能力，接得住绝大多数病人，也是医改的重点内容。所以，县市级医疗机构同样需要大力发展急诊介入治疗等核心技术与人才队伍建设，加强急危重疾病的流程管理，让更多的急症患者能够得到及时、有效、规范的诊疗服务。（施海彬）
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5.杨仁杰. 临床急症介入治疗学. 北京：人民卫生出版社，2017.第二节 介入治疗急危重症监测和评估
介入治疗技术已经发展了近四十年，介入治疗指征广泛，可治疗的疾病涉及多个器官系统。一些需要行急诊介入手术的疾病常常十分凶险，比如高危肺动脉栓塞、外伤性腹腔脏器出血、主动脉夹层等。这些急危重症在术前术后都需要加强监护，评估病情变化，以便及时采取措施，维护生命体征平稳。
介入危重症患者的监测与其他ICU患者并无不同，涉及危重医学各方面知识点。这里限于篇幅，无法一一分析，仅介绍对于介入危重症患者的关注重点，即循环系统、呼吸系统、神经系统监测，因为有介入治疗指征的急危重病多集中损伤这些系统，并由此危及生命，比如常见的蛛网膜下腔出血之于神经系统、脏器出血之于循环系统、大咯血之于呼吸系统。由于病种各异，对于影响相同系统的不同疾病，其监测重点和处置方式也可以大有不同，比如消化道大出血和主动脉夹层都会影响循环系统，但前者要预防低血压休克，而后者要避免高血压。正因为如此，本篇在分别介绍三个系统常用监护措施的同时，也会在其中分析某单个疾病的特点。一、急危重患者的初步评估
急诊危重患者病情复杂，变化迅速，具有隐匿性，很多患者被送至急诊室时可能缺乏任何病历资料和病史，更谈不上明确诊断。这些复杂情况为急诊分诊提出挑战，因为一些死亡风险高的患者可能夹杂其中，若没有准确可靠的评估方法，将高危患者区别出来，就无法针对性的给予早期临床干预。近年来多种急危重症评价系统被提出，且受到了较广泛的认可。一些评估方法如急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evalution，APACHE-Ⅱ）、创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）等虽然预测准确性较好，但操作烦琐，且需要等待检查结果，不适用于急诊患者的快速病情判断。而一些如早期预警评分（early warning score，EWS）、创伤积分（trauma score，TS）、创伤超声重点评估（focused assessment sonograph trauma，FAST）等简单易行，少依赖、甚至不依赖检查设备，最重要的是可以快速评估病情，在急诊工作中使用较为广泛。
EWS于20世纪90年代提出，用于急诊或住院患者的初步病情评估。随后EWS部分指标进一步改良，形成改良早期预警评分（modified eealy warning score，MEWS）。MEWS对常用的生理指标包括心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分（表1-2-1）。评分的意义如下：<5分，患者无需住院；≥5分，有“潜在危重病”危险，需要关注，必要时立即干预；>9分，死亡风险增大，需要ICU治疗。表1-2-1 改良早期预警评分
TS于1981年由Champion等提出，可较好地区分出危重创伤患者，便于在紧急状况下优先处置。其选择的指标如下：循环（包括收缩压和毛细血管充盈）、呼吸（活动度和频率）、意识［格拉斯哥评分（GCS）（具体评分见后“神经系统监测”）］，每项0~5分，五项分值相加为创伤积分TS（表1-2-2）。TS在1~3分者死亡率达96%；4~13分者失治易死亡，治疗可能存活，抢救价值很大；14~16分者存活率较高，达96%。一般认为TS≤12分为重伤治疗的标准。据报告，TS灵敏度为63%~88%，特异性为75%~99%，准确度为98.7%）。FAST通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查，判断是否存在积液。FAST可识别胸腹腔内游离液体，而游离液体往往是器官损伤出血的标志。超声无创、快捷、无辐射，可就地检查，无须将患者搬动离开抢救现场。这些优点对急诊患者的处置帮助很大，尤其在辨别创伤患者是否存在脏器出血，以及确定出血位置方面。FAST重点探查的四个区域（图1-2-1）分别是：①右上腹：该区域主要观察右侧胸腔、膈下间隙、肝肾隐窝及肾脏下方，这些地方是液体易积聚的部位；②左上腹：该区域主要观察左侧胸腔、左膈下间隙、脾肾间隙及肾脏下端；③耻骨上：观察膀胱后积液和子宫后积液；④剑突下：观察心包积液。图1-2-1 创伤超声重点评估探查的四个区域表1-2-2 创伤积分二、循环系统监测
一些急危重症会累及循环系统，引起血压下降，甚至休克，如高危肺动脉栓塞、消化道大出血、外伤性后腹膜出血等；另有一些疾病因治疗的需要，血压必须维持于安全水平，不能过高，如主动脉夹层。对以上这些疾病，我们需要重点关注患者循环状况，必要时采取措施以维持血流动力学稳定。（1）失血性休克的监测和评估：
失血性休克是很多脏器出血最危急的并发症，介入栓塞治疗对一些脏器出血可取得不错的疗效。比如肝硬化门静脉高压所引起的上消化道大出血，可采用经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）治疗；对于下消化道部位不明的横径动脉出血，介入造影即可确定出血位置，协助后续的外科手术治疗，也可直接对病灶血管进行栓塞止血。此类患者主要问题是血液丢失，引起贫血、有效血容量不足，严重时出现休克。治疗上主要是输血、补液，以预防和纠正休克，维持血流动力学稳定。而如何达到治疗目标，则有赖于循环系统监测的指引。休克的发生发展是一个动态演变过程，可分成休克代偿期和抑制期，对其监测可大致分为无创和有创两种方法。
无创监测循环状态：简单来说就是通过观测患者的症状和体征，如神志、面色、皮温等，辅以心率、无创血压监护，评估患者血流动力学变化趋势、休克发生发展阶段以及对休克治疗的反馈。休克不同阶段的临床表现见表1-2-3。此外，通过血压和脉率也可对休克程度进行简单的评估，即休克指数，以脉率（次/分）除以收缩压（mmHg）计算得出。休克指数正常为0.5，表示无休克；大于1.0表示存在休克，大于2.0则认为休克严重。表1-2-3 休克不同时期的临床特征
有创监测循环状态：常用的有创循环功能检测手段包括有创动脉测压、中心静脉压检测和脉搏持续输出指示量监测（pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）。有创动脉测压指通过动脉置管，直接监测动脉血压，一般可选取的置管动脉包括桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉。该方法测压准确，尤其在脉搏非常微弱时也可测得血压，缺点是存在置管并发症，如出血、感染、血栓形成等；中心静脉压检测需通过颈内静脉或锁骨下静脉置管，以测量上、下腔进入右心房的压力，可反映患者的血容量状态。正常值是5~10cmHO，小2于5cmHO提示血容量不足，大于10cmHO提示输液过多或心功能不22全；PICCO的测量原理是热稀释法，同样需要放置中心静脉导管，另需在股动脉处放置一根PICCO专用导管。监测时从中心静脉置管处注射定量冰盐水（<8℃），冰盐水在血管内扩散，最后由股动脉处温度感受器感应，经电脑绘制出热稀释曲线，得出一系列参数。PICCO能够监测胸腔内血容量、血管外肺水含量及每搏输出量变异度等容量指标来反映机体容量状态。（2）肺动脉栓塞相关性休克的纠正：
高危肺动脉栓塞引起的心源性休克有介入治疗的指征，此类患者死亡率非常高。肺动脉栓塞导致休克的机制是肺动脉堵塞引起了肺动脉压高压，进而导致右心衰竭，心输出量不足，最终发生休克。此类患者同样需要进行循环功能监测，并维持血流动力学稳定。监测方式和前述的失血性休克类似，而处置措施却与之大不相同，积极扩容不仅对肺动脉栓塞相关性休克无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩而加重右心衰竭。推荐的治疗方法是尽快进行再通治疗以解除肺动脉梗阻，改善右心功能。再通治疗前后，需要严密监测循环功能状况，必要时使用升压药物稳定血压：去甲肾上腺素仅限于出现了低血压的肺动脉栓塞患者，可通过直接正性变力作用改善右心功能，还能刺激外周血管α受体升高体循环血压，以及改善右心冠状动脉灌注；多巴胺和多巴酚丁胺对心脏指数低、血压正常的肺动脉栓塞患者有益，但不适用于心脏指数增高的患者；肾上腺素具以上三种药物的优点，同时无扩张体循环血管的效应，有可能对肺动脉栓塞合并休克患者有益，不过尚待后续进一步研究。（3）主动脉夹层患者的血压控制：
主动脉夹层是又一可行介入治疗的急危重病，同样需要循环状态监测，监测措施可参照前述的失血性休克。不过该病常伴有血压过高，可能的原因包括：剧烈疼痛、假腔形成致血管阻力升高、血管内膜剥落致其调节能力不足、累及肾动脉致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活。高血压既是主动脉夹层发生的主要原因，也是导致患者死亡的重要危险因素。对其监测的目的是调节血管活性药物的使用，使患者的循环状况维持于安全水平，为手术争取时间，减少患者的死亡率。主动脉夹层患者要求在20min内将收缩压降至100~120mmHg、平均动脉压降至60~70mmHg，同时心率要控制在60~70mmHg水平。为达到此目标，一般需要使用2种或2种以上的降压药物联合使用，常用的降压药物见表1-2-4。表1-2-4 主动脉夹层常用的降压药物三、呼吸系统监测
一些累及肺部的疾病或外伤，如肺动脉栓塞、外伤咯血，严重时会影响到患者的呼吸功能；原发于其他系统的疾病有时也会累及到呼吸系统，比如急性脑栓塞伴发重症肺炎。对于这些患者，在介入治疗前后需要关注其呼吸功能，并采取措施以维持呼吸状况稳定。（1）急诊患者的气道评估：
急诊气道管理的原则是“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”。急诊气道的特点是紧急和不可预见性，一些潜在气道障碍患者有时病情隐匿，甚至缺乏时间进一步检查，需短时间内凭有限的手段对气道状况作出评价，必要时紧急通畅气道，以解燃眉之急。
急诊气道评估可参照“CHANNEL原则”，具体如下：C（crash airway，崩溃气道）：崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合，此时需立即干预；H（hypoxia，低氧血症）：评估患者是否存在低氧血症，若有则必须立即纠正；A（artificial airway，人工气道）：根据病情判断是否需要建立人工气道，人工气道包括无创气道（如气管插管、喉罩等）和有创气道（如气管切开、环甲膜穿刺/切开等）；N（neck mobility，颈部活动度）：常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管的成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，必要时改用可视喉镜、支气管镜等以避免搬动颈部；N（narrow，狭窄）：是否存在气管内径减小或阻塞，比如气管外肿瘤压迫、气管内异物、气管内瘢痕挛缩等；E（evaluation，评估）：经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能地调整在同一直线上，若无法达到则提示应用直接喉镜暴露声门困难；L（look externally，外观）：观察患者有无特别的外观特征，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小等，以确定是否有气管插管或通气的困难。（2）呼吸系统的常用监测方式：
呼吸功能监测也可分为无创和有创两种方式。无创监测一方面可以通过观测患者的症状和体征，对其进行初步的呼吸功能评估，如患者的呼吸频率、呼吸节律、神志状况、口唇颜色、肺部听诊等；另一方面可通过无创的检查方式对患者呼吸功能评估，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO）监测和影像学检查。SpO监测可以做到实时动态评22估，不过会受到患者血压、局部皮肤等因素影响。影像学检查可以准确观察到患者肺部形态学变化，不过外出检查会增加患者风险。呼吸功能有创监测常用到的方法是血气分析，需要进行动脉穿刺抽取动脉血，可以检测到动脉血氧分压（PaO）、二氧化碳分压（PaCO）、22酸碱度等多项指标，准确性也很好，不过该操作对动脉穿刺有一定的技术要求，无法做到实时监测，并且会增加穿刺相关的并发症，如出血、感染、血管栓塞等。（3）呼吸衰竭的处置：
对于出现呼吸衰竭的危重患者，需及时采取措施，纠正低氧血症和（或）高碳酸血症。首选措施是吸氧，理想的目标是将患者SpO2维持于95%左右，至少要达到90%以上，且不伴有PaCO过高。根据2患者呼吸状况选择不同的吸氧方式和浓度：合并有高碳酸血症的患者应低流量吸氧；仅低氧血症患者可逐步升高吸氧浓度，若鼻导管供氧无法纠正低氧血症，可更换储气囊面罩供氧；经上述方法仍未达到治疗目标，可考虑机械通气。需注意的是，吸氧浓度应尽量避免超过60%，长时间高浓度吸氧有发生氧中毒的风险。此类有急诊介入治疗指征又影响呼吸功能的疾病中，常见的是肺动脉栓塞和大咯血，对于它们还有以下注意事项：①肺动脉栓塞患者出现的呼吸衰竭多仅为低氧血症，很少伴有PaCO升高，可经提高吸氧浓度纠正。呼吸功能不2全可能会影响肺动脉栓塞患者长期的生活质量，但不是急性期死亡的主要原因。②大咯血病情凶险，会因血液堵塞呼吸道而致患者死亡，因此在加强氧疗的同时，还要给予止血、减少肺动脉压力等治疗措施。嘱患者向患侧卧位，以保护对侧呼吸道，并鼓励患者把淤积在呼吸道内的血液咳出来。若内科治疗无效，应尽快行手术治疗。四、镇静镇痛和神经系统监测
脑部介入手术患者（如脑梗死、蛛网膜下腔出血）可能会受到原发病的影响，出现剧烈头痛，或表现为不配合治疗、烦躁不安、抽搐、谵妄，甚至会昏迷。对此类患者神经系统的监测和评估尤为重要，可以帮助我们掌握患者病情变化，并判断其预后。从另一方面来看，烦躁和疼痛也不利于患者的治疗和康复，并且有可能引起血压急性升高而导致脑梗死出血转化、蛛网膜下腔出血复发等风险，因此适当的镇静和镇痛也非常必要。（1）镇静镇痛的药物选择和评估：
脑部疾病理想的镇静镇痛药物要符合两个原则：对中枢神经系统无附加损害作用，并且能够快速代谢。符合该原则的常用药物主要有丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼等。近些年，右美托咪定对脑部疾病或损伤患者的研究较多，提示可能有不错的疗效。常用药物的使用方法和对颅内外血流动力学的影响分别见表1-2-5和表1-2-6。表1-2-5 ICU常用的镇静镇痛药物表1-2-6 镇静镇痛药物对脑部病变患者颅内外血流动力学的影响
镇静镇痛不足达不到治疗目的，而过度了也同样有害，如会导致意识状态难以观察、抑制排痰能力、深静脉血栓形成等。因此镇静镇痛需要把握好“度”，需要对患者进行准确的镇痛镇静评估。疼痛评估常用的是数字评分法（numerical rating scale，NRS），NRS指从0~10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛无法忍受，患者从0~10范围内选择一个数字表示自己的疼痛程度。分级标准为：0无痛；1~3轻度疼痛；4~6中度疼痛；7~10重度疼痛。镇静的评估方法有很多种，各有优缺点，在这里仅介绍里士满躁动镇静评分，评分标准见表1-2-7。该评分系统应用较多，效果也较好。镇静目标：白天0~-1；夜间-1~-2。表1-2-7 里士满躁动镇静评分（2）神经系统的监测和评估方式：
神经系统监测所采取的措施包括神经系统体格检查、脑电图检查、神经生化监测、影像学检查、颅内压监测等。其中体格检查简单易行，无需借助复杂的仪器设备，可通过患者症状（如头痛、呕吐、抽搐）或定期检查患者神志、肢体运动、脑干反射等，初步判断患者神经功能变化。格拉斯哥评分操作简便，使用较为广泛，可用来判断神经功能状况，对预后也有较好的预测价值。该评分系统分别为患者言语、睁眼、肢体活动3个项目评分，各项目具体打分标准见表1-2-8，取3项总分，最低3分，最高15分，分数越低预后越差。表1-2-8 格拉斯哥评分
神经系统的辅助检查有很多，各有其优点和不足：脑电图检查对癫痫的判定颇有优势，可发现非惊厥性癫痫和非惊厥性癫痫持续状态，不过容易受到镇静药物的影响，使结果表现为“电静息”状态；神经生物学标志物可在血液中检测出来，神经特异性烯醇化酶和脑型肌酸激酶同工酶随脑损伤加重，呈逐步升高趋势，但它们对预后预测的界限仍不十分明确；影像学检查可十分清楚地观察到脑损伤形态学变化，但不能在床边进行，外出检查会增加患者的风险；颅内压（intracranial pressure，ICP）监测分为有创和无创两种，有创ICP监测准确，但存在出血、感染和创伤风险，无创ICP通过视网膜、耳鼓膜、生物电阻抗等间接了解颅内压，没有了上述风险，但精确度仍有待提高。五、其他一般监护措施
介入危重症患者的其他监护措施和普通ICU患者并无差别，所关注的要点也无特别之处，这里不详细叙述，大致有以下几点需要注意：①营养状况的评估和支持：尤其是某些脑部介入手术患者，由于食纳差，易出现营养不良和电解质紊乱，需要随时评估患者的营养状况，定期复查白蛋白、转铁蛋白、电解质等相关指标，注意及时补充各方面营养物质。②肝肾功能监测：危重患者常常接受多种药物治疗，不可避免地加重肝肾负担，有潜在损伤肝肾可能。此外，行介入检查治疗的患者因被注射造影剂，是发生急性肾功能不全的危险人群。③体温监测和感染控制：危重症患者受疾病和手术双重打击会导致抵抗力下降，易受院内感染的威胁。医务人员需要做好手卫生，注意无菌操作，减少患者的感染风险。同时也要关注患者症状和体温，定期检测感染相关指标，在感染发生时及时病原学送检，并制定有效的抗感染方案。（张劲松 何 斌）
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8.Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EurHeart J. 2014，35（45）：3145-3146.第三节 急危重症的抢救与生命支持
急危重症疾病严重威胁着患者生命安全，病情发病急骤，病情危重，变化迅速，要求临床医生在极短的时间内，对危及生命的情况作出快速评估，并立即进行救治，维持呼吸循环等重要脏器功能。针对我国各大医院急危重症患者多、医疗资源有限的现状，我国将急诊病人病情分为“四级”：Ⅰ级为濒危患者，包括心跳停止、休克、呼吸衰竭、持续抽搐、生命体征不稳定的严重外伤等；Ⅱ级为危重患者，表现为急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛、急性呕血、生命体征尚稳定的严重创伤等，如不及时处理病情很可能进展为Ⅰ级，可能随时危及病人生命，此类病人均属于急危重症患者，应立即送入急诊抢救室予以监测和抢救治疗；Ⅲ级病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊，病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状；Ⅳ级为非急症病人，病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。
急危重症患者往往病情复杂、变化快、临床表现多样，需要临床医生首先要抓住危及生命的症状体征进行检查、在病因尚未明确之前就要积极给予抢救、对症处理，稳定生命体征，为明确病因及下一步针对病因治疗赢得时间，以期全面检查、动态观察、反复评估做出合理诊断。急诊病人抢救包括心搏骤停的心肺复苏，保证气道通畅、呼吸支持，维持循环稳定，血液净化和维持水电酸碱平衡和内环境稳定等。此外还可涉及针对原发因素的介入治疗以及必要时的外科手术干预等综合抢救措施。一、心搏骤停与心肺复苏
心搏骤停（cardiac arrest，CA）是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。心搏骤停的临床表现主要为：意识突然丧失，呼吸消失或叹息样呼吸，颈动脉搏动消失，面色苍白或转为发绀，瞳孔散大。心肺复苏的五个关键环节，即立即识别心脏停搏并启动应急反应系统，尽早胸外按压，尽早除颤，尽早高级生命支持以及积极的心脏骤停后综合征的综合治疗。（1）基础生命支持（basic life support, BLS）：
心搏骤停后应立即就地抢救，心搏骤停的判断主要依据是临床体征，一旦发现患者意识丧失，且呼吸消失（或叹息样呼吸），即应考虑发生心搏骤停，应立即启动急救系统。基础生命支持包括胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸三大措施。复苏的处理程序分为三个阶段：基础生命支持、高级生命支持和复苏后综合征。
1）胸外按压：
患者仰卧于平地上，急救者立即开始胸外按压，按压部位为胸骨下部的中间双乳头连线水平，在30次高质量的按压后，手法开放患者气道给予2次人工呼吸，成人按压的呼吸比例为30∶2，按压频率100~120次，按压深度5~6cm。对于婴儿和儿童，双人CPR时可采用15∶2的比率。为保证按压质量，如有多位施救者，应每2min轮换。
2）气道开放：
昏迷和呼吸心搏骤停的病人，气道阻塞最常见的部位是咽下部，以舌根后坠为多见，松弛的舌和颈部肌肉难以将舌根抬举离开咽后壁而阻塞气道。采用开放气道的“三步手法”，即头后仰、开口和托下颌，能有效地使阻塞的气道开放，主要有仰头举颏法和托下颌法。仰头举颏法是患者取平卧位，急救者站在患者一侧，一手置病人前额使其头部后仰，另一手的示指与中指置于下颏骨部，向上抬颏，使下颌角、耳垂连线与地面垂直。托下颌法是，患者平卧，急救者立于病人头侧，以双手的2~5指自耳垂前将病人下颌骨的升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方，并以拇指使下唇回缩。这样能有效的抬举舌根组织，疑有颈椎损伤者建议采用托下颌法。
3）通气方式：
复苏现场可口对口人工呼吸，院内可行球囊面罩通气，将面罩置于患者口鼻上，通过挤压球，将通气环路中的气体送至患者的肺部，操作关键是面罩密闭和开放气道，可单人也可双人操作，可作为气管插管前短时间加压通气和给氧。
4）电击除颤：
电击除颤是终止心室颤动的最有效方法，应早期除颤。除颤波形包括单相波和双相波两类。成人发生室颤和无脉性室速，应给予单向波除颤器能量360J一次除颤，双向波除颤器120~200J。儿童第1次2J/kg，以后按4J/kg计算。电除颤后，一般需要20~30s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应立刻继续进行CPR，直至能触及颈动脉搏动为止。（2）高级生命支持（advanced life support, ALS）：
对于心搏骤停患者在基础生命支持的基础上，要积极给予高级生命支持，主要是指在院内由专业人员应用辅助设备和技术，如心电监护、除颤仪、人工呼吸和药物等，建立与维持更有效的通气和血液循环。同时寻找引起心搏骤停的病因和高危因素，予以针对性处理。
建立人工气道方法有手法开放气道、口咽通气导管、喉罩、气管插管、气管切开和造口术等。紧急情况下急诊最常用人工气道为手法气道开放和气管插管。其中气管插管是建立人工气道的主要方法，对于急诊复苏患者，急诊气道最主要的特点是其紧急性和不可预见性，且患者往往病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，这些增加了急诊人工气道建立的难度。
近年来可视喉镜的使用极大地增加了操作的便利和一次插管的成功率，对于部分困难气道患者可增加插管的成功率。此项插管器材的出现，同时也为院前急救开展现场气道开放提供了可能，目前已经作为急诊抢救紧急气管插管的常规配置。操作者插管时无需特殊体位以保证插管时所需的视角，仅通过喉镜的视频便可轻易获得咽喉部的结构和声门的位置，近年来此项设备和技术在各级医院的急诊，正得以不断推广和普及，以替代传统的喉镜。
药物复苏使用的主要有肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁等。给药途径首选静脉内给药，其次为骨髓内给药。院内心肺复苏开始后，应尽快建立静脉通道，以供静脉输液及用药之需。
1）肾上腺素：
CPR首选药物，可提高心肌收缩力，增加心输出量，适用于各种
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