最好的抉择：关于看病就医你要知道的常识(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：杰尔姆·格罗普曼

出版社：浙江人民出版社

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最好的抉择：关于看病就医你要知道的常识试读：

致哈里和弗兰·哈茨班德，是你们教会了我们笃信者和怀疑者也能比翼连枝，也能求同存异六十余载。主编的话听两位老外医生讲私房话王一方北京大学医学部教授

这本书的名字如果直译，应该是“人人都有几根医脑筋”或“天生有医心”，细琢磨，还真有几分道理，在当今的慢病时代，一位老鸟级（5年病史以上）的高血压、糖尿病病人通过体验习得与自学掌握的高血压、糖尿病诊疗知识，可能比一位菜鸟级住院大夫还要多，互联网的便利更使得新知识层出不穷。不过，面对医学知识洪水般的“涌现”，一般的患者还是缺乏专业的甄别和选择能力，怎么办？不是要继续增加知识投放，而是要提升患者家人的分析与鉴别能力，并且不能离开专业人士的引领与参谋。我的朋友吴海云大夫，他是301医院的知名专家，他给病人的忠告是交几位医生朋友，我的补充是，要找一两位能跟你说私房话的好医生做朋友，能说私房话，交情才深，关系才铁。《最好的抉择》就是两位老外医生的私房话实录，把密友之间的私房话拿到大庭广众来说，其实有几分不忍，各位不是作者铁哥们儿的读者分享时也不必拘谨，姑且偷着乐吧。很显然，这夫妻俩不是科学主义、消费主义、知识至上的追随者，而是有科学头脑，兼具人文情怀，有过社会历练，对生命彻悟的智者。“老外”说话喜欢直来直去，说它是私房话，因为人家没有装腔作势，也没有穿靴戴帽，不卖弄知识与学问，也不寻求自我保护（说一半，藏一半），而是屁股坐在患者的凳子上，把心交给病人，真心实意地帮助病人与家属来做兵棋推演，绘制明智的框架图（整体决策）与详尽的路线图（诊疗路径）。穿越技术的团团迷雾，捅开消费的窗户纸，自曝家底，自叹无奈。如同兵无常势，战无常法，人类生命是一个美丽的谜团，玄妙无比，医学却只是一门不完美的学问。虽说诊疗决策离不开坚硬的科学与先锋的技术，更不能离开内心的德性与人性良知，面对时而生机无限，时而危机重重的医疗迷局，即使医生人人都宅心仁厚、一往情深、百拼千搏，最后还有可能万般无奈、忍痛撤离。若要给医疗“兵法”一个精准的归纳，两句话：做聪明的病人，做明智的决策。

翻开书，仔细盘点书中的“9章”兵法，来看看两位美国医生都说了哪些有价值的私房话？

首先，既要尊重科学，也不能被科学主义绑架，当今医疗活动中检查项目多之又多，不胜枚举，但数据是死的，病情是活的，切不可迷信权威数据。对于医生来说，治疗方案绝非依据某一权威的检测数据就能贸然决定，医生需要了解患者在病况之外的生命境遇，进入患者身处的场景，与患者充分沟通。只有与患者共情、共识的忠告才是最好的忠告。

其次，苦难的悲悯与共情来自于生命的体验，多找那些自己或亲人曾罹患疾病的医生看病，因为他们遭遇过苦难，会悲悯敬畏。所以，中医历史上有“三折肱为良医”之说，也无怪乎柏拉图会感叹：“只有生过病的医生才是好医生。”这句私房话说来有点儿损，但的确是实情。

其三，到医院去会医生，不要有炫耀财富的土豪之心（医生，你不要考虑钱的问题，有什么好药，好技术统统上来），也不要当“技术迷”，或“技术控”（最好给点什么最新的药物，用上最新、最尖端的技术）。要明白，临床上的最佳诊疗方案不是技术最牛、花费最奢的方案，而是最适宜的、最可行的方案。

其四，诊疗有明显的“窗口效应”。心脑意外发生时的救治窗口期只有几分钟，肿瘤早期的手术窗口期也不长，此时的机遇关乎生死，转瞬即逝，一丝一毫都不能放过。择良机，出奇兵，建奇功，手术也罢，药物也罢，快刀斩乱麻，切不可贻误。

其五，相信同病才会相怜，同病总是相惜。医生应该让前面的病人以生命体验换来的诊疗智慧接力给后续的病人。患者也要高度重视病友间的交流，不仅只是治疗经验的习得，还有情感的相互温暖，生命信念的相互支撑。

其六，互惠的医患关系中，大家双向获益，医生可以给病人最先进的技术，患者可以回馈医生最细微的体验。人们的内心里，总有一个针药无法抵达的“膏肓”，如同希尔弗斯坦笔下的绘本《失落的一角》，缺了一角的圆历经千辛万苦，找到了合适的一角，却不能神遇原初的梦，也未能拥有舒适完美的结局。因此，即使是医患共同决策，也不是完胜的方案，生活中，每个人都是有缺憾的决策者。医生、医院也无时无刻不在拯救那些生死两茫茫的疾苦之人，多给他们一些理解，他们就会加倍努力，从这个意义上讲，信任自己的医生才是最好的抉择。

其七，民主平权的社会语境里，诊室“探戈”究竟应该由谁来领舞？没有标准答案，还是“边协商，边迈步”好，这样才能找到医患共同决策中的和弦与和谐。在传统的医疗情景中，医生处于决策主导者的地位，扮演着大家长（医生是严父，护士是慈母）的角色，但如果我们将自己的身体比作商业战场中经营的事业，那么病人就处于董事长的位置，而医生就像这个企业的CEO，是职业经理人的角色。病人出资，会有各种朴素或非分的诊疗诉求、模糊的诊疗目标，而医生掌握专门的医疗知识和技能，应该通过共情与沟通帮助他们廓清那些模糊、甚至糊涂的意念，建立明晰的疾病框架图、诊疗路线图。临床医疗决策，既不能只全听“董事长”的（你想怎么治？你想吃什么药？我来给你开），也不能全由“CEO”做主（这事你懂吗？不懂，就全听我的摆布），任何一方的单独决策都是有缺陷的，共同协商才能补全缺憾，做出最明智的决策，并求得主客两安。

其八，生命终末期，亲人进入弥留之际，选择适时放弃是最明智的，这样做不是“不仁不孝”，恰恰是人类最后的慈爱与悲歌。不应该在人生的宿命与生存的诱惑之间故作坚强，发愿永不言弃，苦熬、死撑，结局只能是人财两空，亲情两悲。

其九，家属为失去意识的亲人做代理医疗决策时，不应该奉行“己所不欲，勿施于人”（我如何……）的老原则，而应倡导“人所不欲，勿施于人”（他将如何……）的新意向。多想想在煎熬中，折磨中的亲人如何解脱，如何解放，如何安宁、安详、安顿，转念去缔结爱的遗产。

总之，《最好的抉择》里的超级私房话对于患者和医生都有重要的启发，在诊疗的战略、策略、战术三个层面，都提出了不同凡响的新思维、新兵法，值得我们细细咀嚼、反思。不过，需要反复强调，在疾病面前，医生并不是万能的，最好的治疗结果绝非只是赛先生（科学征服）的智慧，而是需要德先生（民主协商）的胸怀。我们必须倡导、尝试推行医患共同决策的新模式，唯有开启医患共同决策的通道，才能看一病，长一智，告别“白痴型患者”与“智斗型患者”的钟摆律，走出“斗气、斗嘴、斗力、斗法”的怪圈，也走出医患间的人性迷局。王一方

医学人文学者，北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学史与科学哲学中心研究员。为北京大学医学部博士生、硕士生主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死观等课程。引言选择的悖论

我们面对无尽的信息，却仍然渴求智慧。——爱德华·威尔逊

每天，数以千计的人都在思考这样一个问题：我到底应不应该吃某种药，进行某种治疗？对于一些人来说，他们考虑这个问题是为了健康而防患于未然；对于另外一些人来说，则是为了医治疾病，要在[1]不同的治疗手段中抉择。 对于大部分现代人来说，做决定是一件越来越难的事情。这不是难在缺乏信息——形形色色的专家，包括网上的、电视节目里的、广播节目里的、杂志上的、各式各样的家庭医疗必备手册上的，所有的这些专家都会告诉你做什么最好。有些专家坚持认为你应该尽量多做一些检查，多试一些治疗手段。另一些专家则认为什么事情都贵在精而不是多。那么到底谁是对的呢？其实，答案往往不是专家给出的，解铃还须系铃人，最后做决定的还是你自己。

为了提高自己的发球水平，戴夫·西蒙已经苦练了好几个月了。虽然刚刚退役，但是他还保持着健美的身材和健康的体魄。为了将自己的网球水平再提升一个层次，他着实下了一番功夫。现在正是赛点，戴夫决定将这场比赛一举拿下。他发出了一个球，之后迅速上网，一只脚迈出弓箭步准备截击。但他就在挥拍击球的一刹那，重重地摔在了球场上，无力地躺在泥地里。他想试着爬起来，但是分明感到右手和右脚都不听自己使唤了。他能够听到球友在大声地叫自己的名字，询问到底出了什么事情。话在嘴边，但戴夫就是说不出来。

戴夫想说：“原来中风的症状是这样的！医生之前警告过我，我有可能会中风。”“咔哒”一声，戴夫的心血管内科（以下简称心内科）医生推开诊室的门走了进来。戴夫忽然从这可怕的噩梦中惊醒。原来是一场梦！自己是在医生的办公室里，而不是躺在网球场上。戴夫连忙伸伸自己的右手右腿，确认一下刚才中风的惨剧没有发生在自己身上。

医生说：“早上好，戴夫。上次提到的药物治疗，你有没有考虑好？要不我们今天就开始治疗吧？”

几周前的例行检查中，内科医生发现戴夫的脉搏跳动不规律。心电图显示戴夫有心房颤动（以下简称房颤），这是一种常见的心律失[2]常问题 。医生让戴夫去看心内科医生，但是第二次做心电图的时候却显示一切正常。心内科医生让戴夫全天佩戴心脏监护器，结果发现戴夫果然偶有心率失常的情况，症状非常轻微，甚至戴夫自己都感觉不到。医生说这种问题严重时有可能在心脏里形成血栓，一旦血栓脱[1]落，上行入脑就可能导致中风。当然，临床中真正引发中风的概率并不算高。如果想避免血栓的形成，可以采用一些药物治疗。不过药物治疗有可能产生严重的副作用，其中最主要的就是出血。

戴夫有一位走得比较近的邻居，他之前就服用过这种药物。几年前，这位邻居坐飞机去欧洲，飞行途中突然药物的副作用发作，导致他大口地呕血。当时情况非常严重，邻居几乎就要撑不下去了。好在飞机立刻调整航向，紧急停靠在格陵兰岛，之后机组人员迅速将邻居送往医院；那时他已经完全处于休克状态了。最后，通过紧急抢救，邻居才捡回了一条命。

戴夫想到中风时的惨状就感到脊背发凉，但邻居呕血几乎丧命的场景仿若眼前，他的脑子不断在这两个场景中打转。戴夫看了看医生，只好说：“我还没想好。”

戴夫现在的状态，被心理学家称为“决策冲突”（decisional conflict），即在不同的方案之间拿不定主意。戴夫知道这是个生死攸关的抉择，但他又担心，无论选择哪个，自己都会后悔。

在我们采访苏珊·鲍威尔的时候，她已经做出了决定：虽然自己胆固醇过高，但是她还是不准备服用他汀类药物。[3]

苏珊其实明白高胆固醇是怎么回事，也清楚这种病的危害 。有些医生认为一些病人“不愿意接受自己的病情”，而她不属于这种情况。苏珊今年51岁了，是一名护士助理，每天的工作就是护理各种年龄和背景的病人。疾病也各式各样，从充血性心力衰竭到癌症都有。医生告诉苏珊，胆固醇过高有可能引发心脏病和中风，建议她开始服用他汀类药物。这类药苏珊非常熟悉，几个大的品牌如立普妥、瑞舒伐他汀和舒降之，她都耳熟能详。她护理的一些病人就服用过这些药物，她也经常在电视和杂志上看到推销这些药物的广告。

苏珊告诉我们，一旦自己出现健康问题，她会对各种治疗手段持怀疑态度。“我爸爸也有高胆固醇，他什么药都没吃却依然很长寿，晚年也很健康。我对于吃什么药非常小心，总之我就是那种不太愿意吃药的人。如果我有个头疼脑热的，我就会那么熬着；我绝对不会一感冒就去吃泰诺。”

按照我们的分类，苏珊是一名“怀疑者”。你可能也是一位这样的怀疑者，或者你会在苏珊的身上看到某位亲友的影子。

当然，也有可能你跟米歇尔·伯德一样，对于应该怎样接受治疗有另一套看法。米歇尔是波士顿一所大学的行政人员。她今年也是50多岁了，每天都坚持运动。

她非常骄傲的是，自己不到29分钟就能够“快走”超过3千米。米歇尔在大学里主修营养学，所以对自己的饮食非常在意。几年前的一次常规体检中，她发现自己的血压略微偏高。米歇尔告诉我们：“我当时马上就开始吃降压药，我想要采用对自己最好的治疗手段，这就意味着我必须要主动治疗。”米歇尔的父母都患有高血压，好在父母双方都没有因此罹患中风、心肌梗死或者肾脏疾病。米歇尔说：“我也不想因为高血压得这些病。”

但是当米歇尔·伯德刚刚开始服药的时候，第一种药物并没有改[4]善她的血压，而第二种药物则带来了一些副作用 。米歇尔没有迟疑，立刻采用了第三种抗高血压药物，这次的药物没什么问题。

每天早晚，米歇尔都会给自己量血压，把结果填写在一张表单上。她说：“如果我遇到一个问题，我会尽自己所能，找到最好的解决方[2]案。”之后，当我们问：“你现在的收缩压是120多一点，你自己是否满意？”她说：“只能说是差强人意吧。”她短暂停顿之后又说：“我还是不太满意。”米歇尔知道120是判断血压正常与否的标准，但是她还是说：“我希望自己的血压能够回到110。”出于这个原因，她让自己的医生加大现有药物的剂量，或者增加另一种治疗手段。医生说那样其实没有必要，但是米歇尔还是坚持要医生按照自己说的做。她想要的是最充分的治疗。米歇尔说：“我就是这种人。当我设定了一个目标，就一定要达成。”按照我们的分类，米歇尔是一个“笃信者”，她认为最充分的治疗是保持健康的最佳途径。

我们在采访完苏珊·鲍威尔和米歇尔·伯德之后没多久，我们又遇到了亚历克斯·米勒。他现在也是50岁出头。亚历克斯是一名会计师，做事情讲究精确和条理。他每天的工作就是分析整理数据。他的胆固醇指标跟苏珊一样高，同时也有轻微的高血压，就跟米歇尔一样。刚才我们提到，苏珊认为因为血压偏高就吃他汀类药物是没有什么道理的，亚历克斯·米勒则每天都服用降胆固醇药物。他认为这样能够保持自己的健康。看到这里，你可能以为他也会像米歇尔·伯德那样，因为自己血压偏高就积极采用各种治疗手段吧？但是亚历克斯没有。他认为没有必要为了高血压而服药。

每次去医院体检，亚历克斯的胆固醇水平都很稳定。但是他的血压却起起伏伏，有时候稍高。医生花了一年多去说服亚历克斯，他最后才不太情愿地开始服用降压药。但是降压药的副作用非常大，他说：“我感到自己很晕，有种身体不属于自己的感觉。”医生安慰他说，这些副作用很快就会消失的，实在不行，还有其他降压药可以选择。但是亚历克斯拒绝再去尝试别的治疗手段，这跟米歇尔完全不同。对米歇尔来说，即使这一种药有副作用，她还是会非常积极地尝试另一种新药。

有一些病人对于药物治疗给自己带来的风险和益处认识不足，医生管这种情况叫作“健康文盲”，但是亚历克斯不属于“健康文盲”。他对数字非常敏感，一看到医生提供的数据，就能够明白自己高血压的严重程度和可能产生的危害。但是亚历克斯在网上看到一篇文章说，这些年来专家对血压的正常范围不断进行调整，原来正常的血压范围现在则被认为非常危险。亚历克斯说：“这就像是踢足球，但是门柱动来动去。”

亚历克斯不但了解高血压的危害，他也明白治疗可能带来的风险。他说：“我不知道有多少人会去认真看一下药物的种种副作用。如果他们看过的话，我怀疑他们还会不会去吃这些药。”

我们问他：“各方面的信息你都掌握得很充分。这会让你做起决定来更有信心呢，还是让你更加忧虑？”

他回答说：“两者兼而有之吧。”寻找医学数据背后的答案

苏珊·鲍威尔和米歇尔·伯德选择的治疗手段完全不同。苏珊深深地怀疑医学治疗，认为治疗越少越好，“少即是多”。而米歇尔呢，她追求最充分的治疗，相信只要积极主动，就能够比同样疾病的患者获得更好的治疗效果。而亚历克斯·米勒对待治疗的态度则是两者兼而有之。

那么，对于他们每个人，到底有没有一个绝对正确的治疗方案呢？

虽然科技在不断进步，但是许多医学领域仍然处于灰色地带中。对一些疾病而言，什么时候应该治疗和应该怎样治疗，现在的医生都无法提供一个明确的回答。这是一个让人不安的现实。很多时候，针对一种疾病有多种疗法，每种疗法都有自己的风险和益处。对于每个人来说，想要找到最合适自己的治疗方法并不是一件简单的事情。

人们为什么会选择某一种治疗手段？在被问及这个问题时，人们经常会说，服用某种药物，做某种手术，自己感到很“心安”。解释一般到此为止了。但到底是什么让他们觉得这种治疗手段（或者不采用任何治疗手段）很“心安”，而那种治疗手段不太“心安”？“心安”从何而来？是什么样的力量决定了患者对于某种治疗手段的好恶？如果患者知道了是什么在影响自己的判断，他们能不能够因此做出更好的医疗决定呢？

从事临床治疗30多年的我们，在面对病人抑或自己时，对于这些最根本的问题还是没有明确的答案。我们在医学院受过严格的教育，担任过住院医生，在医学研究中心工作多年，但是关于患者为什么会选择这种治疗手段而不是另一种治疗手段的问题，从来没有人教过我们。

为了寻找答案，我们一开始先是从医疗决定的分析入手。这种分析方式源于经济学，被医疗保健制度决策者和保险公司广泛应用。医疗决定分析显示，可以用数字来抽象概括人们对于疾病的体验。根据这些数字能够计算出什么治疗手段是最好的，而它也将是最理性的治疗手段。这样一来，我们就把复杂的决定过程简化成了简单的数学运算。很多人都愿意使用这个方法，因为这很好理解。但是阅读大量的文献后，我们发现这一方法的假设有误，实际上没有办法达到其所宣称的效果。

在继续寻求答案的过程中，我们想到一句威廉·奥斯勒爵士（Sir William Osler）的名言。奥斯勒爵士是20世纪杰出的医生。他指出，要想弄清楚复杂的医疗诊断，医生必须仔细地听取病人的陈述，因为正确的治疗手段就隐藏在他告诉你的话中。这一论断现在广为人知。因此，我们开始采访病人，问他们是怎样决定采用哪一种治疗手段的。这是我们寻找答案的出发点。

此后，我们开始对数十位患者进行长时间的访谈。这些患者年龄各异，他们来自全美各个地方，经济状况各异，所患的疾病严重程度不同，也拥有不同的种族、肤色和宗教。我们请他们分享自己的故事：他们是怎么患病的，医生又是怎么诊断的，医生给他们提供了怎样的建议，他们在选择治疗方案的过程中考虑了哪些因素。很多时候，我们会一直跟他们保持联系，多次跟他们交谈，一方面试图了解他们的治病过程，另一方面也可以了解他们生活中的每个细节——亲人对他们的健康状态和疾病的态度；他们的亲戚朋友之前是否得过这种病，有没有同样面临过这些选择；他们从亲属关系、工作、宗教信仰那里获得了什么知识，这些知识是否指引了他们决定的过程。本书就是我们一步一步了解这些患者思维过程的结晶。在整个过程中，我们听患者说得越多，我们对于他们的了解就越深刻。之后我们采用心理学和认知科学领域最新的研究成果，用分析他们的故事的方式来判断他们是怎样做出自己的医疗决定的，用这种方式来回答我们一开始给自己提出的问题。

限于本书篇幅，我们不可能向读者讲述听到过的所有故事，所以我们选取了其中一些有代表性的例子，这些例子最能揭示影响病人做出医疗决定的种种因素。你在书里会读到一位教师、一位战略规划师、一位健身教练、一位画廊主、一位家庭主妇、一位心理学家以及一位图书管理员的故事。你还会在书里读到一些其他病人的心路历程。我们非常感谢这些人那么开诚布公，那么坦率，愿意跟我们分享他们在做医疗决定时的成功和失败。

本书一开始先描述了那些不太严重的疾病，这些病在常规体检中就能够检查出来，比方说高胆固醇，或者轻微的高血压。之后我们会谈到一些比较严重的疾病，比方说心脏病以及癌症。最后我们会谈到那些命悬一线的决定，这些决定必须在几秒钟内做出。有时候这些决定不是由病人自己做的，而是由亲人或者医生代替他们做出的。

在每个例子里，我们仔细考虑了影响病人做决定的重要因素，可能病人自己都没有意识到这些因素，但却可能会让病人偏离原来的思考方式，并影响他们的决定。我们认为，只有摆脱了这些因素的影响，病人在做决定的时候才有可能会更加自信，更好地把握自己的决定。这样便能够排除各种互相冲突的建议的干扰，根据自身的情况选择最适合的治疗手段。张明徽清华大学医学中心细胞治疗研究所所长

疾病是人体的一种特殊状态，从分子、细胞和组织的异常逐步影响到器官的功能，最终会影响人的心理和精神状态。医疗，不仅要通过技术干预来消除疾病，也要考虑疾病状态下人的性格、心理、精神和社会因素对疾病的影响。只有医患共理、共情和共同决策的医疗干预，才是恰当的医疗，才是患者最好的抉择。01迷失在庞杂的医疗数据里高脂血症hyperlipidemia

姓名　苏珊

性别　女

职业　助理护士

年龄　51岁

症状及病史：

胆固醇偏高，可能诱发心肌梗死

处理方式：

服用他汀类药物

就医中的困惑：

药物副作用可能导致肌肉疼痛、肝损伤

苏珊·鲍威尔是我们最早访谈的病人之一。我们一开始的想法是从那些较为普遍和看似简单的疾病入手，去了解病人是怎样获取信息并做出相关医疗决定的，例如如果胆固醇过高，是否要吃他汀类药物。一开始，我们以为做这类决定并不复杂。但其实，苏珊要做的决定一点都不简单。简单的疾病，复杂的决定

苏珊一般天不亮就起床了。她给丈夫和孩子做好早饭，之后就去上班。她是一名护士助理，给病人检查身体是她的本职工作。这天，接近傍晚的时候，苏珊到她新的初级保健医生那里去做进一步的身体检查。

苏珊这一辈子都没有生过什么病。跟很多妇女一样，她只是在几个女儿出生的时候请了妇产科医生为她接生，此外就是每年进行例行体检。但是当苏珊快到45岁的时候，她跟我们说：“我觉得我现在应该开始找一位初级保健医生了。”她的妇科医生也是这么想的，所以就给苏珊介绍了一位年轻医生。这位年轻的医生刚刚开始在波士顿的一家教学医院执业。

几周前，苏珊第一次去见这位医生。医生发现，虽然苏珊的饮食非常健康，也经常参加体育运动，但是体重似乎还是有一点超标。苏珊同意医生的这个观察结论，她答应减掉一些体重。之后，医生还给苏珊验了血。苏珊今天就是专程去拿化验结果的。

医生说：“看起来一切正常，不过你的胆固醇有一点儿高。你知道胆固醇有两种，一种是‘好’胆固醇，一种是‘坏’胆固醇。”

苏珊点点头。[3]“你的总胆固醇是240，这远远在正常标准之上。其中‘好’胆固醇，也就是HDL，只有37，太低了。但是‘坏’胆固醇，也就是LDL，则高达179。”

医生把化验结果打印了一份，递给苏珊。“因为你现在的饮食已经很健康了，也经常运动，所以我觉得唯一的办法就是服药。好在我们针对这种小毛病有非常好的治疗方法。这个是处方，”医生一边说一边递给苏珊一张小小的绿色纸片，上面是一种他汀类药物的名字，“麻烦你一个月之后再过来一次，我们再验一次血。我觉得那时你应该不会有什么问题了，不过要是还有什么问题的话，你到时候直接跟我说就好了。”

苏珊把处方折好，放进钱包里。打破医疗思维的误区

他汀类药物是全世界被开得最多的处方药物之一。仅仅在美国，就有超过2 500万人服用这种药物来控制自己的胆固醇。胆固醇是血管中的脂肪沉积物，高胆固醇是引发动脉粥样硬化的关键因素，有可能诱发急性心肌梗死和中风。1972年，日本科学家最先发现了他汀类药物。如今，市面上的他汀类产品已经超过了几十种。这种药物可以抑制肝脏中制造胆固醇的一种酶。美国、欧洲以及世界上其他国家的专家通过流行病学分析和临床试验获得了大量数据，测试药物对于预防心肌梗死的有效性，据此制定了服用他汀类药物的基本规则。

苏珊对于医生开给她的这种他汀类药物非常熟悉；这种药是白色的，就像一只微型橄榄球，她自己照看的许多病人也在服用这种药。在接下来的日子里，医生的处方一直夹在苏珊的钱包里面。直到有一天她去教堂的时候，正好路过附近的一家药店。苏珊想了想，还是没有停下来进店去买医生开给自己的药。

那个星期天，苏珊在教堂里看到了一个熟人，就坐在自己前面几排的位置。等做好礼拜，这个年纪比苏珊稍长几岁的妇人挣扎着站了起来。她的丈夫搀着她的胳膊，慢慢地扶她走向隔壁的午餐厅。餐厅的午饭是自助餐，妇人坐着不动，等她丈夫把食物端过来。等吃好饭，她的丈夫朝苏珊招招手，请苏珊过去说说话。因为苏珊是医务工作者，所以教友遇到医疗问题的时候，经常会请苏珊出出主意。

苏珊问：“你现在还好吗？”

那个妇人说：“不太好。我浑身肌肉痛得不行。我自己也不知道这得痛多久。”

妇人说她几个月之前开始服用一种他汀类药物。一开始她没有感到什么异常，但是从上个星期开始，她浑身都痛了起来。虽然医生让她立刻停止服药，但是她依然浑身剧痛，坐也不是，卧也不是，就是找不到一个舒服的姿势，就连躺着都痛。苏珊也看到了，这个妇人甚至都不能自己从椅子上站起来，也不能走路。

在这个阳光温暖的冬日下午，苏珊一边从教堂走回家，一边回想自己的父亲迈克尔·鲍威尔。父亲是一位有自己独立想法的人，对一切事物都敢于质疑，从来不会人云亦云。父亲也有高血脂，大概也是在苏珊这个年纪发现的。那个时候，人们才刚刚发现高血脂可能会诱发心脏病。但是父亲跟苏珊说：“人们现在吃药吃得太多了。”他从来不会因为自己胆固醇高而服用任何药物。最后，父亲还是很长寿，生活充实，一辈子尝试了各种新鲜的事物。

一个月之后，苏珊回到了医生那里。医生问苏珊：“你觉得这些药的效果怎么样啊？”“我后来决定不服用这些药。”苏珊答。

医生一脸惊讶，同时又有点着急：“你要吃药啊，这很重要。不吃不行的。”打破医疗思维的误区

像苏珊这样的病人不在少数。研究显示，在拿到控制高胆固醇的他汀类药物处方的病人中，超过一半的人要么根本没有吃，要么在服药几个月之后就停止了。在一些研究项目中，许多实验对象受到密切关注，研究人员经常会随访，给他们打电话，督促他们服药，但是还是有25%～35%的概率病人会停止服用他汀类药物。一些专家称此为“不依从”或者“不遵医嘱”的行为，即患者不愿意按照规定的疗程服药。这种现象也不仅仅只出现在他汀类药物上。许多研究显示，有20%～50%的高血压、糖尿病、骨质疏松或者哮喘的患者不会按照医生建议的疗程服药。全美社区药剂师协会于2006年对一系列常见病的治疗情况进行了调查，结果显示，31%的患者不会去拿处方上开的药，29%的患者在一个疗程吃完之前就停止服药了。

5年之后，当我们再次访问苏珊的时候，我们想搞清楚她不去按处方买药的深层原因。她见过那些罹患心肌梗死或者中风的病人，所以肯定知道高胆固醇的危害。

她说：“我跟父亲很像。不管做什么，他都非常投入，他是非常积极的一个人。我就想过他那样的生活。他在世的时候胆固醇也很高，就像我一样，但是他从来没有吃过什么药。”苏珊停顿了一会儿，继续说：“我相信对于一些人来说胆固醇240确实非常危险。但是对于另一些人来说，比方说我们家族的人，这可能不是什么危险的指标。”

我们经常听一些人的故事，以及他们所做的这样或那样的决定。这些人及其决定往往会影响我们对自身，以及整个世界的认识。这种外界对我们思维的塑造从幼儿时期便开始了：在我们全神贯注地听父母讲童话、晚上睡觉之前听父母读故事书的时候。当我们成长起来，接触的人更多了，开始从同事、朋友和熟人们的经验中学习。我们还可能从书籍、杂志、电影、电视以及网络上接触各种故事。这些故事一旦细细品味，我们就会不由自主地将自己代入。我们开始设想，如果我们也遇到类似的情况，我们将经历怎样的人生，会做哪些决定。认知心理学家将这种别人的故事对我们施加的强烈影响称为“易得性偏差”（availability bias）。一些故事或者某人的经历，特别是那些激烈的、不平常的部分，会在我们脑海中留下深刻的印象：我们会很容易记住这些故事，当遇到艰难的选择，在千钧一发之际，就会很容易地想起这些我们已“获得”的别人的经历。“损失厌恶”的患者

我们作为医生，在过去30年里接待过无数的病人。许许多多病人都像苏珊这样，有一个亲戚、朋友或者熟人曾经接受过某种治疗，但是之后产生了严重的副作用，正如苏珊在教堂里看到的那个妇人一样。其他时候，我们也曾经听说过自己认识的某个人决定不按照医生给的治疗方案来，但是仍然活得健康长寿，就像苏珊的爸爸一样。我们还见过有一些病人，他们一进医院就要求医生给他们开某一种药或者是某一个牌子的药，因为他们听说自己一个朋友也得了类似的病，吃的就是这种药。

所有这些故事，有的让人担心，有的让人安心，但是不管怎样总会极大地影响我们的取舍。每一个鲜活的故事都似乎预示着未来会发生什么。病人刚刚开始判断自己的病情，思考应该采取怎样的治疗手段的时候，受到“易得性偏差”的影响最大；这是决定他们偏差最强大也是最常见的力量。

当然，苏珊在教堂里面看到那个妇人只是偶然。但是就算她没有看到那个妇人，她可能还是会上网搜索，找到一个开始没什么问题但是突然之间浑身疼痛的人的案例，因为这是他汀类药物最常见的副作用；也许苏珊还会看到某个人因为服用他汀类药物而肝中毒或者肠胃不适，这些也是他汀类药物的副作用，只不过比较少见。当然，如果你亲眼看到了一个人受到副作用的折磨，这对你的影响要比听来的故事要大。但是就算故事是听来的，它还是能够影响人们的思维。

我们在临床治疗中也曾经遇到过这样的例子，比方说一个病人看到了那个教堂里的妇人出现的副作用之后，会自我强化之前的主观感受，或者说偏见。苏珊是一个怀疑者，她跟我们说：“我从小就是这样，我先生也是这种人，在教育子女的健康问题时，我们也是用这种思路。”

也有一些人，他们认为疾病在自然状态中发展才是最好的。在这种颇为流行的观点影响下，他们不愿意服用他汀类药物。按照他们的逻辑，大自然是富有智慧的，依靠自己的身体才能恢复得最好。伏尔泰就是一位持这种观点的人，他强调：“医学的艺术就是让病人放心而已；真正治病的还是大自然。”

许多认同这种观点的人认为他们应该依靠锻炼和食疗，比方说食用燕麦或者红酒，抑或其他“自然的”食材来治疗高胆固醇。他们认为药物不过是一种人工合成的化学制品，可能会带来事先无法预知的危害。这种思路叫作“自然主义”，或者用认知科学的话来说，这叫作“自然主义偏差”（naturalism bias）。他们认为一定有一种更聪明、更安全的自然疗法，不借助人工合成的药物就能预防和治愈疾病。打破医疗思维的误区

罗格斯大学心理学教授格雷琴·查普曼（Gretchen Chapman）曾经做过广泛调查，研究病人是怎么做出医疗决定的。她在一个实验中揭示了病人是怎么产生这种偏差的。她问一个病人：你愿意服用从植物等纯天然材料中提取的药物呢，还是愿意服用在实验室人工合成的药物？虽然两者化学成分完全相同，但那些有自然主义倾向的病人一定会选择纯天然的药物，尽管它跟在实验室合成的药物没有任何区别。

苏珊从来没有过任何健康问题，一直都感觉自己身体素质不错。她跟我们说：“每天，我都在想自己的生活是多么美好。”她相信，如果她不坚持之前的质疑态度，开始吃医生开的药的话，自己会损失很多东西。比方说她就会失去这种幸福的感觉，失去独立自主的意志，失去照顾家庭和病人的愉悦，失去跟教堂里的教友在一起的快乐。她担心一旦自己吃了那种白色的橄榄形小药丸，这一切都会从自己的生命中消失。

苏珊非常健康，但就算是那些不太健康的人，在服用新药时也会顾虑重重。英语里有句谚语：“已知的恶魔总比未知的恶魔好。”虽然这是老生常谈，但是许多人宁愿维持现状，也不愿意采取其他行动，因为担心情况可能会变得更糟糕。心理学家将这种心理称为“损失厌恶”（loss aversion）。认知科学领域的研究显示，人类对于损失比获得更为敏感。一旦利益不确定，或者要等一会儿才能获得，那么，对于相应损失的厌恶就更加严重。当年苏珊的爸爸没有因为高胆固醇吃药，在苏珊的心里，如果她爸爸吃药的话，根本没有什么好处，只可能面对损失。

因为我们所有人都深受故事的影响，我们必须记得所有这些故事其实都只是个案。轶闻都是个案，研究者称其为“部分”。这些个案中的人进行医疗选择的经历可能会给你留下深刻的印象，但是他们的选择不代表更大多数患者的普遍经验。对于一种治疗的风险和益处，一般人可能感到非常抽象，通过这些个案你似乎能够获得实实在在的感觉。但是这些案例也有可能会误导你，让你高估这些案例发生的概率。

通过数据，我们能够将各种故事放在一个更大的背景中予以理解。如果苏珊了解了高胆固醇病例的统计数据，了解了心血管疾病的发病风险，用数据去理解医生的建议，她有没有可能回心转意呢？健康素养决定了你的选择

了解某种治疗手段所带来的风险和益处的能力，专家们称之为“健康素养”（health literacy）。这是一种很重要的技能，关键点在于这种技能能让我们了解一种疗法的科学数据，让我们在做医疗决定时更加深思熟虑，最后获得的效果远比听故事选择的方法好。苏珊的医生是这样说的：“让我告诉你，为什么服用这种药物对你来说非常重要。只要服用了他汀类药物，接下来10年里，你发生急性心肌梗死的概率会下降30%之多。”决策背后的心理学YOUR MEDICAL MIND健康素养

健康素养是个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务，并运用这些信息和服务做出健康决策以维持和促进自身健康的能力。很多研究证明健康素养水平的高低与个体健康有直接的相关关系。它是健康教育和健康促进的目标，被国际公认为是维持全民健康的最经济有效的策略。

虽然苏珊一直都是一个怀疑者，但是“30%”还是一个很诱人的比例。但是她马上就想到了教堂里的那位妇人。于是她问：“那么发生副作用的概率是多少呢？”

医生回答：“我之前就说过了，你现在服用的剂量那么低，我认为不会出现任何副作用。最多也只有百分之几的人会出现肌肉疼痛的症状。而且就算是出现了这种副作用，只要停止服药，副作用就会消失的。”医生盯着苏珊，继续说：“你服用药物能够有30%的益处，出现副作用的风险很低，根本没有办法与益处相比。”苏珊答应医生回去好好考虑一下。

调查显示，超过60%的患者会上网寻找医疗信息，而这一比例还在不断升高。当苏珊在谷歌搜索框里输入“治疗高胆固醇”这几个字时，能够搜索到的结果超过1 600万条。她从上往下一条一条地浏览。其中有一些是医学会提供的建议，一些是来自是药厂和医院的信息，还有一些是其他患者的私人博客。

在接下来的几个月里，苏珊不断上网搜索信息，只要是关于胆固醇的信息她都有兴趣看。她发现有一个政府资助的网站，与美国卫生部网站相链接。她一眼就看到了这个网站是关于“公众健康信息”的。网站上罗列了各种不同的疾病，苏珊找到有关“胆固醇”的项目，点击进去。一进去，她就看到了“10年之内发生急性心肌梗死风险计算器”，苏珊一下子意识到，这就是自己一直想搞清楚的问题。虽然说她的父亲一辈子都很健康，但就事论事，她自己的风险又有多高呢？

把个人信息填进计算器不是什么很难的事情。苏珊输入了自己的年龄、总胆固醇量、“好”胆固醇量，所有这些信息都在医生递给她的化验报告上。抽不抽烟？嗯，我不抽烟；血压也很正常，最高不过120；目前没有服用相关药物。一切填好，她点击页面下方那个“计算你未来10年发生急性心肌梗死的风险”按钮，结果马上就出来了。页面显示：“风险指数：1%。这说明在100个情况跟你类似的人中，未来10年内只有一位有可能发生急性心肌梗死。”

苏珊舒了口气，她目不转睛地盯着屏幕。她跟自己说，这意味着，100个像我这样的人里面，99个在未来10年都不用担心会发生急性心肌梗死。苏珊立马感到放松了好多。

用这个网站，苏珊找到了一个在健康素养方面至关重要的数据，即如果不采用药物治疗，自己发病的风险有多高。他汀类药物能够将苏珊发生急性心肌梗死的风险降低30%。好，我们现在看一下这意味着什么。

如果不采取任何治疗，苏珊发生急性心肌梗死的概率是1%。如果说100个苏珊这样的妇女中有一个人会发生急性心肌梗死，那么200个人里就有两个，300个人里就有三个。他汀类药物治疗能够将发病的风险降低30%，也就是说能够降低约1/3。假设有300个妇女，她们的情况跟苏珊相同，如果不服药的话其中有三个人可能会发生急性心肌梗死。但是如果她们都服药的话，那么三个人里有一个可能就不会发病了，要记住，服药能够将发病率降低1/3。而另外2个妇女，虽然吃了药，但是还是会发生急性心肌梗死。不论剩下的297个人有没有服用药物，她们可能都不会发病。所以服药对于他们来说没有什么好处。

对于很多人来说，这个数据可能会让他们大吃一惊。当你听到他汀类药物能够将苏珊患病的风险降低30%，听起来好像是如果苏珊不马上服用药物的话，她百分之百会发生急性心肌梗死。而刚才我们进行的计算则是“需要治疗的病人数”，即在一群人中，究竟多少个人服用药物才会给一个病人带来益处。对于苏珊的情况而言，只有300个人都服用他汀类药物，才会有一个人能够获得服药的益处。通过计算“需要治疗的病人数”，你才能搞清楚服药对于具体某一个人来说到底有多大益处。

健康素养的第二个关键点在于，同样一份数据，可以从积极角度看，也可以从消极角度看。这种改变数据呈现方式的方法叫作“框架效应”。一开始，我们先告诉你服用药物的好处是将发生急性心肌梗死的风险降低30%。从这个角度看，似乎服用他汀类药物的益处非常大。但是如果换另一个角度来考察他汀类药物的作用，即：“多少个人同时服用他汀类药物，才会有一个人能够预防急性心肌梗死？”这样服药的益处看起来就小得多。当然，可能有人会这样想问题：“如果我就是300个人里面服药有效的那个人的话，那么这种药对我的效果就是100%。”

苏珊在这个网站上发现的这种“决策工具”就是用来帮助患有各种疾病的人做决定，提高自己的健康素养的。如果你能够准确地理解疾病的数据，就能够将科学与听到的故事有机结合，把一个人的数据和一群人的数据结合起来理解。苏珊现在明白了服用他汀类药物对于预防急性心肌梗死的疗效概率，当我们进行交谈的时候，她也认真考虑了她会不会是那个服药之后就可以避免发生急性心肌梗死的幸运儿。但是她还是没办法不去想在教堂里见到的那个妇人。一旦产生副作用，自己可能会损失得很多很多。

健康素养的第三个关键点就在于，理解某种治疗手段可能带来的风险。苏珊在教堂里遇到的那位熟人身上出现了他汀类药物最常见的副作用：因为炎症而导致的肌肉疼痛。这种药物有时候也可能导致肝中毒、肠胃不适、腹部疼痛、恶心反胃，不过这些副作用比较少见。但是苏珊的医生也告诉她了，只有“百分之几”的病人会出现这些副作用。只有1%～10%的人会因为服用他汀类药物而产生肌肉疼痛。一些医生认为你应该服用大剂量的他汀类药物来降低LDL，即那些“坏”胆固醇，从而预防急性心肌梗死。但是大剂量服用某些他汀类药物的疗法更有可能导致肌肉疼痛。医学界对于大剂量他汀类药物疗法的风险和回报一直存在争议。

如果我们将标准剂量和大剂量他汀类药物疗法对比起来考虑，那么我们便能够准确地预测副作用的概率：出现副作用的概率是1%～10%。但是，如果换个角度看，不会出现副作用的概率是90%～99%，看这个数据则让人放心得多。

苏珊之后继续在这个政府网站上搜索。她看到网站上说：“想要了解您的风险指数的意义，以及怎样降低您发生急性心肌梗死的风险，请点击‘高血脂——你一定要明白的事’。”苏珊把医生给她的所有数据都摊在桌上。接下来，她按照电脑屏幕上的指南一步一步计算，发现自己处于第四档的风险——中低度风险范围。根据网站上的指南，她要做的事是将自己血液中的“坏”胆固醇，即LDL，控制在160以下，方式是采用“温柔体贴式”的饮食疗法：健康饮食，经常锻炼。苏珊继续往下看。如果饮食和锻炼之后“坏”胆固醇还是没有降低，指南说，“那么你就应该开始服用药物了”。

苏珊深深陷在自己的椅子里，盯着屏幕看了又看。她对自己说，我的饮食没有问题，也经常做运动，甚至可以说成天都站着，都没有坐下来的时候。她又开始考虑自己发生急性心肌梗死的概率，如果现在开始服用药物的话能够起到多大作用：“我最后还是觉得，服用他汀类药物的风险太大了。”病人是如何被广告影响的[4]

哈佛大学教育学教授霍华德·加德纳曾经写过一篇文章，讨论同样的信息可以用怎样不同的形式表达出来。一种方式是用数字。以医学为例，你能够看到患上某种疾病的概率，以及采取某一种特定疗法的风险和益处。同样的信息也可以用视觉的方式表达，比方说用线段图或者柱形图来说明这些数据。还有一种方式是用故事，其他病人在遇到这些风险和益处的时候是怎样选择的，他们的结果又是如何。与很多其他的教育学家和心理学家认为的一样，加德纳的研究也显示，我们所有人都最容易被故事所说服。这些故事会不断回响在我们的脑子里，深深地刻在我们的记忆里。最后，我们希望数据和图表能够告诉我们一些故事，有了故事，我们才能够把自己设想成故事的主人公。

很多药品广告中都会使用数据，但是从根本上说这些广告都是专门设计出来，用于讲述动人故事的。看完医生，苏珊·鲍威尔在接下来几周里开始特别留心关于他汀类药物的广告来。这个时候，她才发现这些广告真是铺天盖地。早间电视节目里到处都是，晚间节目也一样。打开自己订阅的杂志，基本上每本都会有至少一两页宣传他汀类药物的广告。

类似的广告我们自己也见过。当我们对这些药物考虑得越多，我们就会发现药厂非常了解人们是怎么决定要不要服用某一种药物的。人们可能会像苏珊一样有各种心理障碍，这些药品广告就是专门用来攻克这种心理障碍的，尤其是人们“损失厌恶”的心理。这些广告用最动人的方式将服药的好处呈现，再通过精心挑选的图片和故事，最大限度地利用人们的“易得性偏差”。

而在所有这些广告中，最生动的要数电视广告。许多这类广告都有一个预兆性的开篇。在一则广告中，一位年长男士正在慢跑，背景里传来一个清晰的声音，说胆固醇过高可能会引发心肌梗死。接下来，观众们看到一位慈祥的医生开出了一张他汀类药物处方，这位患病的年长男士接过来，露出一脸感激的微笑。之后，广告的气氛变得温馨又明亮，这位男士（大概已经开始服用他汀类药物了）正跟他的家人一起庆祝自己的又一个生日。镜头给了蛋糕和点燃的蜡烛一个特写，这位男士用强劲健康的气息吹熄蜡烛上跳动的火焰，他的妻子、儿女以及孙子孙女都开心地鼓掌。这个故事的潜台词是，多亏了这小小的他汀类药物，这位男士才能继续过上丰富充实的生活。当观众的注意力完全放在这让人愉悦的生日会的时候，一个低沉的声音才会开始列举这种药物的种种副作用。

但是，苏珊没有被电视屏幕上的温馨画面吸引，她的注意力还是放在广告里提及的副作用上：“我跟我的女儿一起看的广告，之后我们脑子里不断地回想这些副作用：肌肉疼痛、腹部不适、肝损伤。难怪他们要想办法分散你的注意力。”

有一些处方药厂商直接面向消费者做广告，厂商号称这是为了教育消费者。这些广告的支持者们说，这些广告能够唤起公众对于自己健康状况的关注，还能鼓励病人们学习哪些治疗手段是有用的，促进医生和病人之间的沟通，从而让公众更加积极地关爱自己。2009年，这类药品广告的预算大约是50亿美元，是美国国家食品与药品管理局预算的两倍。打破医疗思维的误区

加州大学洛杉矶分校医学中心的一群研究人员对于在全美电视网络播出的处方药广告进行了研究。他们主要选取的是在晚上8点到11点和晚间新闻一样的黄金时间播出的那些药品广告。研究人员发现，在一年时间内，一个普通的美国电视观众至少会收看1 000条处方药广告。加起来时长超过16个小时——这比一个美国人去看自己初级保健医生的平均时间要多得多。

研究还认为，绝大多数电视广告并没有起到教育消费者的作用。这些广告没有充分告知人们：普通人产生健康问题的原因；对不同的患者群体来说，某种疾病是罕见还是普通；究竟谁真正能够从治疗中获得益处，而这益处又有多大。不管怎么说，这些广告还是起到了某些效果，最起码是在销售上：根据美国众议院能源和商务委员会的一项分析报告显示，药厂每投入1 000美元的广告费用，就能够多开出24份该药品的处方。打破医疗思维的误区

达特茅斯卫生政策和临床实践研究所的研究人员进行了一项同样发人深省的研究，他们就药品平面广告对患者的吸引力进行了研究。整个研究实验邀请了500名成年人。其中第一组实验对象看的是真实播出的广告；第二组实验对象看到了同样的广告，唯一不同的是第一组广告的最后是这份药物的简要说明，而第二组实验对象看到的则是“药品信息栏”，栏目用一种清晰易懂的方式给出了药品的信息，类似刚才我们帮苏珊计算服用他汀类药物的益处和风险那样。整个实验的实验对象来自全美各地，虽然参与实验的女性稍多，但是整体还是体现了全美人口的多样性。在这个他汀类药物的广告里，一个像苏珊一样年纪的女人面带微笑，精力充沛地在雨中漫步。她手里拿着一把伞，以免被暴雨淋成落汤鸡。这张照片很清楚地传达了一个信息，即他汀类药物治疗能够帮助那些审慎的患者保护自己不受心肌梗死的威胁。

达特茅斯实验的结果让人印象非常深刻。在那些看到真广告的实验对象中，超过2/3的人会依赖药厂挑选过的信息，这些人大幅度地高估了他汀类药物治疗能够给自己带来的益处。他们想象中的药物疗效是实际疗效的10倍。而第二组呢，将近3/4的实验对象在看过药品信息栏之后，正确地理解了采用他汀类药物治疗会产生的实际疗效。

另一项发现则更加惊人。如果用简单易懂的方式告诉人们，他汀类药物对于预防可能发生的心脏病的真实疗效，超过之前两倍的人将会表示，考虑到这种药物的副作用，他们不会服用他汀类药物。这项发现完全出人意料，完全跟传统相悖，因为传统上人们认为，如果人们没有按照医生所说的“理性”的方式去选择，主要原因是因为他们缺乏清晰易懂的信息。专家们以为，一旦病人充分准确地“了解”到了某种药物的信息，他就会听从医生的建议，选择“最好”的治疗方案，在我们的例子里，就是服用他汀类药物。但是在达特茅斯的研究中，结果并不是这样。就算掌握了清晰的信息，病人们对于风险和益处的考虑还是与医生不同，他们不太愿意服用药物。决策背后的心理学YOUR MEDICAL MIND损失厌恶

就算拥有清晰易懂的信息，病人还是不愿意为了看起来比较小的未来收益而冒发生副作用的风险，这就是“损失厌恶”。信息越清晰，“损失厌恶”的作用就越明显。达特茅斯的研究显示，像苏珊这样的人很多，他们就算清楚地了解所有数据的意义，也还是不愿意服用他汀类药物。疾病的共性与患者的个性

就在苏珊跟自己的保健医生讨论过病情之后没多久，她的公司更换了员工医疗保险计划，苏珊因此有机会根据新的医疗保险计划，换一个新的保健医生。她选择了我们医院的雅克·卡特博士。在过去4年时间里，卡特博士一直都是苏珊的内科大夫。卡特博士今年60岁出头，是一位个子高高的、肩膀很宽的男士，总是面带微笑。他跟我们说，跟苏珊这种病人讨论要不要服用他汀类药物的问题，是肯定会引起争论的。所以在讨论之前，他喜欢先开几句玩笑。

看到苏珊又来做检查，卡特说：“哈哈，我好像又看到之前挺熟悉的场景了。”

苏珊哈哈大笑。

卡特博士直言不讳地告诉苏珊：“验血结果表明，你的胆固醇水平还是很高。现在是280。我认为你现在真的应该开始服药了。”如果使用苏珊之前在网上找到的那个风险计算器，那么苏珊发生急性心肌梗死的风险已从1%上升到了2%。之前300个服药的人里有一个能被治好，那么现在150个服药的人里就有一个能被治好。

苏珊回答说：“我会继续调整我的饮食。”

卡特医生说：“这很好。但是你知道我肯定还是会坚持让你吃药的。”

苏珊点点头，但还是说：“我也会坚持不吃药的。”

在这次对话之后不久，我们跟卡特博士交谈时，他跟我们说：“很多时候，病人到底愿意采用哪种治疗方式，跟他们掌握的知识完全没有关系。你经常会遇到像苏珊·鲍威尔这样的人，这种人让你很惊讶。她的职业是护士助理，所以她很清楚心血管病的各种并发症，但是她就是不愿意服用他汀类药物。”

当苏珊一而再再而三地拒绝服用他汀类药物的时候，她之前的保健医生就摊牌说，如果你不按照我说的去做，那么你就另请高明吧。但是当我们跟卡特博士谈到这个问题时，他摇摇头说他经常听到这种故事。“这种做法是不对的。这是那种传统的、把病人当作孩子的家长式医疗。你应该知道，最终还是病人自己选择要采用哪种治疗方式。作为医生，只有意识到病人完全可以不服用你开的处方时你才会明白：就算你认为某种方式对病人真的有好处，并希望他们采纳，还是必须跟他们坐下来好好谈谈，与他们达成共识。医生给病人治病其实归根到底是一个双方谈判的过程。”

卡特博士在北卡罗来纳州长大，他的父亲是一名管道工助理，但是因为是非裔美国人，所以没有办法在自己的行当里升职。在去念医学院之前，卡特博士曾经在华盛顿特区的卫生部工作。他的工作是改善社区卫生、监控下水道系统、清理垃圾，总之就是满足社区的各种卫生需求。卡特博士谈起那份工作时说：“你必须学会怎么跟形形色色的人打交道，绝对不能跟他们说你必须怎么办。在那份工作中我第一次意识到交谈的重要性。人们很愿意跟别人讨论为什么自己要那样做。”

当卡特博士接诊一位新病人时，他从来不指望自己只要一说，病人就照做：“医生会搬出一大堆医学理论出来，各种各样关于治疗的益处和风险的数据。但是病人们经常会说：‘可是我不想吃那些药。我就是不想吃。’或者病人们会问，你说的这种治疗手段是否真的最适合他自己。所以，你不妨一两个月之后再请他们过来，然后老话重提。有可能他们还是不乐意。而当你第三次提出这个问题的时候，你才会看到病人们开始认真思考这个问题。”“作为一名医生，你必须不断地尝试找到一个合适的角度，跟病人讨论病情。它不会有一个立竿见影的效果。绝对不是：‘因为所以，科学道理，好的，你按这个处方去抓药吧。’如果你这样跟病人说，很多时候你会看到他们朝你笑笑，接过处方放进钱包里，但是绝对不会按照处方去抓药。”

当苏珊·鲍威尔第一次遇到卡特博士，要跟他讨论一下自己的高胆固醇问题时，她跟卡特博士说：“现在我的身体出了问题，不管我吃什么药，都会影响我的身体。你可以给我提不同的建议，告诉我如

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