作者：陈晋东 严虎
出版社：人民卫生出版社
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精神康复艺术治疗实务试读：
前言
2015年，国家启动了全国精神卫生综合管理试点工作，精神卫生工作作为全面推进依法治国、社会综合治理和深化改革的重要内容，已经纳入贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》的进程中，其重要性被提到了前所未有的高度。
据调查，我们发现国内的精神卫生治疗、康复服务机制尚不够完善，各地区医护人员的治疗工作经验有限，相关书籍介绍也不够全面。精神康复中的心理社会康复在精神疾病的治疗中扮演着重要的角色，是精神疾病治疗的重点，我们医院这么多年来一直从事精神疾病康复这项工作，我们很想总结出一套合适的思路，为自己所用，更在全国推广。
目前，已有许多医院为精神疾病患者开展简单的康复治疗活动，如做保健操、听音乐、做手工等，但这些活动并没有关注患者的自我与情感。患者需要被人看见、更需要树立自尊及自我价值感，因此，我们需要一个客体或媒介来引发患者对自身的积极关注及对社会功能的改善。大量研究发现，艺术治疗可以很好地弥补药物治疗和言语性心理治疗的不足，它能有针对性地缓解精神障碍患者的衰退阴性症状、改善患者的认知功能缺失及精神科药物反应；艺术治疗能帮助患者抒发和投射个人内心压抑的情感，展现个人的成就和价值，并吸引个人的意志和注意力于活动的情境之中，从而减轻心理困扰、提高患者的社会功能与生活质量；且艺术治疗具有场所、材料的易得性，文化平等性和治疗人员培养的快捷性等特点，十分适合作为精神康复的手段和载体。
故此我们团队总结了各个国家和地区已有的精神康复理论、艺术心理治疗理论和方法，联合了来自全国各地的艺术治疗专家，将精神康复的内容融入艺术治疗的方法里面，并于中南大学湘雅二医院精神卫生研究所开展研究和实施，运用绘画、音乐、心理情景剧、手工、书法等方式帮助患者完成始动性缺乏训练、学习行为技能训练、社会技能训练、职业技能训练、独立生活训练和出院前训练。在专家及医院医生、护师的实操下，艺术心理治疗加速了精神疾病患者的好转、缩短了患者的住院时间，获得了患者和家属的一致好评。
我们团队通过反复实践总结了大量丰富的经验，并根据精神科临床治疗的特点和精神障碍患者的心理特征，编写了本书，提出适用于我国医院精神康复治疗体系下的具有专业性、实用性、可操作性、疗效显著的艺术治疗操作规范和治疗方案。
由于时间仓促，加上作者水平和实践经验有限，内容的最后呈现难以完美地体现写作的初衷，书中存在着许多不成熟之处，问题和疏漏也在所难免，望读者及时反馈、批评指正，以便今后做出修订和完善。陈晋东于中南大学精神卫生研究所2018年3月第一章 精神康复概述第一节 精神康复的基本概念
精神疾病全程治疗包括药物治疗、物理治疗和精神康复治疗。精神康复是精神疾病治疗不可或缺的组成部分，重性精神病尤其是精神分裂症具有患病率高、复发率高、病程长、治愈率低、病残率高的特点。慢性期患者多数会出现不同程度的对事物提不起兴趣、缺乏动力、表情呆板、思维行动迟缓、社交退缩等，甚至出现丧失工作能力、学习能力和自我照料能力。抗精神病药能有效治疗精神分裂症患者，但对有些方面则效果有限，如认知功能、社会适应、就业等，故把精神康复治疗纳入精神疾病的康复期治疗中，以促进患者社会功能的康复，提高生活质量。一、精神健康
精神健康包含多方面的意义，良好的精神健康指个人拥有正向情绪，有良好的认知能力，与人建立良好关系交往，并能建立正面的人生意义和价值。这种精神状态令人无论在工作、学习，以至家庭关系和人际关系方面都有良好的表现。世界卫生组织认为：精神健康不仅仅是指无精神病，而更应该被视为一种幸福状态。在这种状态中，每个人认识到自己的潜力，可以应付正常的生活压力，有效地从事工作，并能够对社会做出贡献。二、精神残疾《中华人民共和国残疾人保障法》规定“精神残疾是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于存在认知、情感和行为障碍，影响日常生活和活动参与的状况。”精神残疾是因为精神疾病以及心理系统所造成的功能局限，加之社会结构缺陷或者缺乏外在环境的支持而无法正常进行社会参与的状态。而从临床上分析是指由于精神病理原因导致患者不同程度的社会功能缺陷，表现为家庭角色能力的降低，社交、求职技能的缺乏或减退等，从而导致患者不能完成应有的社会角色，给家庭和社会带来了沉重负担和诸多不良影响。三、精神康复
精神康复，是康复医学中的一个重要组成部分，是指应用心理学和社会学的方法、策略及技巧，减轻或消除患者在认知心理和社会方面的功能损害以及因疾病造成的残疾和功能障碍，促进患者重返社会。研究证实药物结合心理社会干预可以降低重性精神病的复发率，促进患者各种功能恢复，提高生活质量，改善不良影响。第二节 精神康复的基本原则
精神康复的基本原则是通过为精神病患者开展综合性的功能训练，使其躯体、心理及社会功能方面全面康复，最终重返社会。功能训练是精神康复的方法与手段，精神康复就是通过多种形式的功能训练，恢复人体的功能活动，如躯体活动、心理活动、言语交流、日常生活、职业活动和社会生活等。
精神康复的任务就是要求采取一切措施减少精神残疾带来的后果，使精神残疾者能够重返社会。精神康复包括两个方面，一是恢复由于生物因素造成的精神功能障碍（或称为精神症状），这是康复医疗的主要内容；二是修复由于社会心理因素导致的社会功能缺损，在全面康复中更应重视这一点。
社会功能缺损可分为如下4类：①个人生活功能：包括自理生活能力降低、活动能力降低、动作迟钝；②社交功能：包括社会性退缩、社会性人际关系不和、环境兴趣减退、应变能力减退；③职业功能：包括工作能力减退、工作兴趣缺乏；④家庭功能：包括参与家务活动减退、夫妻感情受损、夫妻性生活受阻、性兴趣减退和对子女的关怀和教养能力减退。其中社交功能缺损最为普遍和严重，职业功能和家庭功能损害其次，个人生活能力减退较轻。在精神康复的实施过程中，应该尽早地采取有效措施强化精神患者的社交功能训练，使之早日回归社会。
全面康复是精神康复的准则与方针。全面康复是指躯体、心理及社会功能方面实现全面的、整体的康复，又称整体康复或综合康复，也指在医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复4大领域中全面获得康复。（1）医疗康复：
治愈疾病和防止复发。采取传统的临床治疗手段和现代康复医疗，使功能障碍者最大限度地改善和补偿其功能。（2）教育康复：
又称心理康复，即正确认识疾病、面对歧视，提高心理承受力，纠正性格缺陷等。运用教育和训练的手段提高功能障碍者的素质和潜能。（3）职业康复：
通过职业治疗提高患者对工作的兴趣，积累劳动经验，训练工作技能，使其能够胜任过去的工作岗位。培训就业能力和安置适当的职业，尽可能发挥人的潜能，实现人的价值，维护人的尊严。积极创造条件，使患者以不同的方式和途径回归社会，同时争取全社会的理解和支持以解决这类患者的职业康复和劳动就业问题。（4）社会康复：
提高生活自理能力、人际交往能力、学习能力等。采用各种有效措施为病残对象创造和提供适合生存、发展和有保障的社会环境及康复机构，帮助其具备平等参与社会生活的能力。努力改善患者的周围环境与社会环境，消除偏见和歧视，营造融洽、宽松的社会氛围，从而提高患者的社会地位、经济条件及身心健康水平，并以此作为精神疾病患者全面康复的方向。
因此，康复应不仅包括功能训练，而且要使之恢复并重新融入社会。通过功能改善和环境条件改变来促进康复对象重返社会是康复的最终目标，帮助康复对象成为独立自主和能够实现自我价值的人，能重新参与社会生活并履行应负的责任。尽可能在社区建立过渡行为康复设施（日间康复站、居住式康复站、职业康复站等），精神康复师、社会工作者及患者家属应鼓励、指导、宽容患者，以促进患者逐步地、较理想地回归社会。第三节 精神康复的理论模式
20世纪80年代以后，精神患者社会功能的康复及其社区防治得到了人们的重视，精神患者的生活质量得到了提高。进入21世纪以后，随着人类文明的发展、生活水平的极大提高，现代精神病学的发展也有了很大进步。精神康复概念在精神科领域被认可并推向全社会，如何提高人们的心理素质，如何更好地发挥自我潜能，如何提高生活质量等都已成为精神文明建设的主要内容。对社会心理因素的关注将逐渐成为精神科工作的重点，心理治疗也成为精神科治疗手段的主流之一。
在精神康复方面，国内外建立了不同的精神康复个案工作理论模式，包括“致病—压力—应付—能力”模式、个案管理优势模式和复原模式。一、“致病—压力—应付—能力”模式“致病—压力”模式首先由学者Meehl提出和应用于精神分裂症的成因探究上。他提出精神分裂症的成因，是患者拥有生理和心理的潜在危险因素，又外加环境压力所造成。在精神康复服务中，早于20世纪80年代，学者Anthony和Liberman将“致病—压力”模式进一步发展为“致病—压力—应付—能力”模式来解释精神分裂症的引发、康复进展和康复结果。根据此理论，当患者的生理及心理致病性，加上社会及环境压力，超过患者的应付和承受能力后，便会导致精神分裂症的发生，并引发精神分裂症症状。这些生理及心理致病性，加上社会及环境压力，对患者的影响程度是因人而异的，要考虑患者本身有没有合适的保护因素。生理、心理致病性和社会环境压力等危险因素与保护因素之间的互动和相互抵消，能影响精神分裂症病情的严重程度和康复进展。（一）诱病因素
1.生理因素（1）遗传因素：
精神分裂症属于多基因遗传的复杂性疾病，国内外大量有关精神分裂症的家系调查、双生子及寄养子研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。与患者血缘关系越近、亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大。研究显示，精神分裂症患者的同卵孪生兄弟姐妹患有精神分裂症的机会高达45%。（2）脑神经系统异常：
多巴胺假说认为精神分裂症是中枢多巴胺功能亢进，或由于多巴胺受体增加导致对多巴胺的敏感性增加所致。该假说支持的证据主要包括：长期使用促进多巴胺释放剂如苯丙胺，会使正常人产生幻觉和妄想。5-羟色胺假说源于5-羟色胺假说激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉。近年来，随着非典型（新型）抗精神病药，如利培酮、奥氮平等在临床上的应用，5-羟色胺假说在精神分裂症病理生理机制中的作用再次受到重视。（3）胎儿健康受损：
神经发育假说认为由于遗传因素（易患性）和某些神经发育危险因素（妊娠期与出生时的并发症、怀孕期间暴露于流感病毒或母爱剥夺、冬季出生等）的相互作用，在胚胎期的大脑发育过程中出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。
2.心理因素
影响精神疾病发生的心理因素包括人的个性特征、对事物的看法、应对方式和情绪特点等，如心理负担过重、对各种生活事件的心理反应大，均可能诱发精神疾病。
3.社会因素
影响精神疾病发生的社会因素包括生活中的各种大事、意外事件和不良事件、家庭和社会的支持、文化、环境出现重大变化等。天灾人祸、亲人亡故、工作或学业受挫、婚姻危机、失恋等重大生活事件是诱发精神疾病的重要社会因素。面对的生活压力越多，患者的康复进程越不理想。在缺乏支援的情况下，患者面对生活压力时变得无助和脆弱，容易发病。研究显示，与高情绪表达家属同住的患者发病率比那些与低情绪表达家属同住的患者高出约3倍，而且相处时间越长，发病率越高。高情绪表达的家属往往对精神疾病患者有敌意态度、作过度批评和过分介入患者的生活。（二）保护因素
根据“致病—压力—应付—能力”模式，保护因素能抵消生理、心理和社会危机因素对患者的负面影响，有助于促进患者康复。保护因素主要包括以下4项。
1.药物治疗
精神科药物能有效控制精神分裂症的症状，尤其是妄想和幻觉。
2.正面应对能力
采用正面和解难的应对方法面对压力和精神疾病，有助于患者康复，恢复其能力和改善生活品质。以积极的态度面对精神疾病，且依照医生指示服药的患者，能够减少病发和入院治疗的次数。相反，以滥用药物或拒绝服药的负面应对方法面对压力和精神疾病，会令患者的病情进一步恶化。
3.提升社会功能
患者本身社会功能的强弱，对其精神疾病的康复起着很大的作用。患者的社会功能越强，越有助于患者的康复进展。通过技能训练，患者能提升其社会功能和独立能力。
4.社区支援系统
适当的社区支持系统，能为受助者起重要的保护作用，可以减少社会压力对他们的负面影响。研究显示辅助就业能有效帮助受助者就业并提升自尊。二、个案管理优势模式
个案管理（case management，CM）作为一种概念最早出现于20世纪50年代中期，该模式强调个案管理员和患者共同参与确定患者的优势，然后制定目标计划，而不是由临床医生确定及“开处方”。治疗师或个案管理员对患者的服务不仅包括药物干预和指导性的心理社会活动，还需将医患双方共同确定的选择和目标设定为个案管理的核心。个案管理模式认为所有人都具备广泛的天赋、才能、能力、技能、资源和志向，见图1-1。图1-1 个案管理优势模式
个案管理优势模式注重患者的优势而不是病态，相信患者有学习成长和改变的能力，强调患者的个体性和独特性，提倡患者自我导向以及自作抉择的信念。优势视角自提出以来，被广泛应用于社会工作各个实务领域，乃至被其他学科所借鉴。国外学者将优势视角用于精神健康、妇女、儿童、家庭及社区等领域，丰富和拓展了优势视角的内容。国内学者亦将优势模式运用于妇女儿童、青少年、老年人、残疾人、家庭、社区等领域和农村留守妇女及儿童等问题中。个案管理优势模式的治疗理念是将患者作为一个有优势的、完整的个体来看待，该模式有6项核心原则：
1.关注患者优势而非疾病症状。
2.个案管理员与患者的关系是基础和要素。
3.干预取决于患者自己的决定。
4.认为社区可提供丰富的资源而非障碍。
5.在社区中与其他患者进行接触和联系。
6.患有严重精神疾病的患者可以继续学习、成长和改变。
应用个案管理优势模式进行干预的内容包括：与患者一起进行优势评估，引导患者发现自己的需求；制定目标计划，根据评估表中患者的愿望，列出优先事项，制定日程安排；开发健康工具箱，帮助自己缓解病症；健康复原行动。（一）进行优势评估
优势评估是提供有关患者优势和资源的详细总结，包括目前的能力和以前的成绩，在个案管理员的协助下由患者完成，并定期更新。优势评估表（表1-1）是一种工具，帮助患者和个案管理员认识到一个人所拥有的资源并不仅局限于当下，还包括自己过去积累的经验和知识，以及从外部获得或者可以使用的资源。具体评估包括患者的日常生活状况、财务状况、社会支持、健康、休闲娱乐等方面的现状，未来愿望及既往资源。个案管理员在评估时要注意引导患者发现自己的需求，患者想要或期待从服务中得到什么；就患者目前的情况，他希望发生什么。然而，所有这些并不是一次就能完成的，需要投入大量的时间接触患者，以取得其信任并建立起合作关系，通过多次交谈，优势的内容将变得越来越明显，在优势评估表里逐渐记录、填满相关内容，起初可能会缺乏细节，但随时间的推移和参与程度的提高，将会变得更加具体和完整，记录时要用患者自己的语言。表1-1 优势评估表（二）制定目标计划
制定目标计划由个案管理员与患者共同完成，根据优势评估表中患者的愿望和志向制定目标计划，列出患者的优先事项（目前最想要的事），制订日程安排，见表1-2。目标计划的制订应是具体的、可测量的、可达到的、现实的、及时的，同时在制定目标计划时要注意把较大的目标分解成较小的、可完成的、可测量的步骤或目标，并明确完成各步骤的责任，指定每个步骤的计划完成时间，记录实际完成时间、完成目标的进展情况。另外，在计划的制订中，个案管理特别强调患者的参与过程，目的是为了达到增强其自我选择、自我决定、自我照顾、自我实现，以及患者“增权”的目标。表1-2 目标计划表续表（三）开发健康工具箱
在制订计划的过程中，个案管理员帮助患者开发健康工具箱，即列举患者最常用的一些能够保持良好状态和帮助缓解症状的工具，例如：同家属或朋友聊天、记日记、正性的自我肯定、运动、听喜欢的音乐等。指导患者使用这些“工具”维持良好状态，应对不舒服或痛苦的症状。（四）健康复原行动
健康复原行动即完成目标计划的过程，个案管理员负责患者的目标计划、监测患者完成目标的时间和进展，在完成计划的过程中遇到困难时，个案管理员鼓励、提醒患者利用健康工具箱进行日常生活的维护，利用患者优势解决问题。在整个康复过程中，指导患者以希望为引导、以优势为基础、以复原为导向。个案管理员要在患者实施计划的每个部分都能随时提供帮助，认可精神疾病对患者的影响，负责患者的药物治疗管理，适时运用心理学策略对患者进行心理干预和心理教育。三、复原模式
精神分裂症作为严重的精神病之一，多年来医学界一直认为其难以治愈。在美国，极具权威的《精神病诊断手册》指出，精神分裂症患者很难恢复至病发前的能力水平。而近期很多研究却表明精神分裂症患者是可以“复原”的。自20世纪80年代提出“复原”的概念以后，西方精神健康服务模式在20世纪90年代出现了新的发展趋向，美国精神健康研究的著名学者安托尼（W.Anthony）称之为“复原的时代”。复原模式强调把精神疾病患者视为一个完整的人，以精神疾病患者的发展需要为主导设计、安排、组织各项服务活动。安托尼强调精神病患者的康复应该是一个非常个性化且独一无二的改变个体态度、价值观、情感、目标、技能和角色的过程，它是一种生活方式，即使受到疾病的限制，依然要过令人满意的、充满希望的和有贡献的生活。
复原（recover）概念不同于传统的康复概念（rehabilitation）。传统的康复概念是指在医院的处境中由医生负责提供的、以治疗为核心的、有限的精神健康服务，而复原概念是指在日常生活场景中为精神疾病患者提供各种精神健康服务，要求以精神疾病患者为主导，让精神疾病患者自己确定改变的目标、方向和途径，服务提供者只是精神疾病患者实现自己梦想的协助者，帮助精神疾病患者满足健康发展的要求以及提供必要的技能训练。复原模式注重精神疾病患者本身的生活经验，对医学模式所关注的专家知识提出了挑战。格罗夫尔把复原模式的基本逻辑框架与医学模式的基本逻辑框架进行了比较，如表1-3所示。表1-3 复原模式与医学模式对比（一）复原的基本原则
复原概念本身包含着对精神健康服务的不同评估视角。从精神疾病患者角度决定的服务合作关系包含了对精神疾病患者不同的态度，例如，把精神疾病患者视为有能力的人、不训责或者贬低精神疾病患者、关注精神疾病患者的感受和经历、由精神疾病患者决定自己的发展路径以及仔细倾听精神疾病患者以明确他们的需要等。如果对复原有意义的生活缺乏信心，精神健康服务就无法为精神疾病患者提供成长的机会。
1.安托尼的8项复原原则
安托尼借助复原这个概念改变了精神健康服务的基本视角，他认为复原模式包含了8个方面的精神健康服务原则。（1）专业人士不是精神疾病患者复原的关键，在没有专业人士的干预下，精神疾病患者也能复原。（2）复原过程中的共同特征是精神疾病患者身边有复原的坚信者，这些坚信者始终与精神疾病患者站在一起。（3）复原的视角不是探索精神疾病病因的有关理论，而是对待精神疾病患者的态度。（4）即使精神疾病存在，精神疾病患者仍可能复原有意义的生活。（5）复原过程能够改善精神疾病病症出现的频率和时间的长短。（6）复原过程不是直线改善的方式，其间可能出现倒退的现象。（7）从精神疾病的各种不良影响中复原，通常要比直接从精神疾病病症复原更为困难。（8）从精神疾病中复原并不意味着不再是“真正的精神疾病患者”，只是拥有了复原的知识和经验。
2.美国精神卫生中心关于复原的10项基本原则（1）自我指导（self-direction）：
即由精神疾病患者自己引导、选择、决定和实践复原的具体方式和途径。（2）个人化和以人为本（individualized and person-centered）：
即依据精神疾病患者自身不同的能力、抗逆力、需要和经验等选择不同的多样发展途径。（3）增权（empowerment）：
即精神疾病患者有权参与各种决定并且做出选择。（4）整体性（holistic）：
即复原过程涉及精神疾病患者的整个生活，包括精神、身体、灵性和社区等不同方面。（5）非直线（non-linear）：
即复原过程不是一步一步的直线发展变化过程，而是伴随着挫折的不断学习过程。（6）以能力为本（strengths-based）：
即复原注重各种能力、抗逆力、才能、处理技能以及个人内在价值的建设。（7）同伴支持（peer support）：
即相互支持对精神疾病患者的复原起着重要的作用，包括经验性的知识和技能的分享以及社会性的学习。（8）尊重（respect）：
即对精神疾病患者采取接纳和欣赏的态度，包括维护他们的权利、消除社会歧视和污名，这些是实现复原的关键。（9）责任（responsibility）：
即精神疾病患者具有照顾自己和寻求复原的责任。（10）希望（hope）：
即复原提供了寻求未来美好生活的基本信息和发展要求。（二）患者复原的过程
复原是精神疾病患者在多个层面上的发展过程，是通过积极的、支持性的和增权的外部环境重建健康、能动的自我的过程。Andresen和他的同事们把复原的变化分成4个方面：①发现希望；②重建自我；③寻找生活的意义；④承担复原的责任。同时，他们还进一步将复原过程分为前后连续的5个发展阶段：（1）暂停期：
这一阶段的特点是精神疾病患者充满困惑、无望等负面的情绪和感受。（2）警觉期：
处在这一阶段的精神疾病患者发现了复原的一线希望。（3）准备期：
接着前一阶段的警觉期，精神疾病患者开始尝试各种改变的努力。（4）重建期：
这一阶段的特点是精神疾病患者开始重建积极的自我。（5）成长期：
经过重建期的努力，精神疾病患者在这一阶段表现出能够有效管理自己的生活。（三）复原的疗效因子
精神疾病患者的复原过程受到多种因素的影响，根据Davidson的研究，有助于患者复原的因素包括以下8个方面：（1）他人的支持：
除了药物治疗外，他人的支持是重要的复原因素之一。患者需要家人、朋友、专业人士和社区人士等提供不同的支持，如在困难时期给予鼓励、对良好的表现给予赞赏、视患者为有尊严的个人而非病人等，都对复原十分有帮助。（2）重燃希望和承担义务：
患者要重燃希望，首先要令自己相信有改善生活的可能，有能力做出改善的行为，并且愿意和渴望改变。（3）接受病患和重新定义自我：
当患者被确诊后，他们不单承受精神病的病状、能力不足的限制、别人排斥和歧视等，他们同时会将自己看作是“精神病人”—一个被贬低价值的身份。患者只有摆脱“精神病人”的身份，将自己看作是有能力、贡献、需要、权利和尊敬的人，才能去发掘、选择和追求个人有价值的生活。下列因素有助于帮助患者重新定义和建立自我：发现个人的潜能、检视个人优点和弱点、将个人能力付诸实践、运用个人能力面对精神疾病和困境。（4）有意义的活动：
患者可以按照个人的兴趣、能力、性格、资源、信仰等，设定和参与有意义的活动。通过参与有意义的活动，有助于肯定自我价值和建立人生方向，同时对社会做出贡献会被社会赞赏和接纳，有助于进一步提升自我价值。（5）管理病症：
精神疾病未必能完全消除，但能够有效管理，管理的方法有很多并因人而异，如药物、辅导、康复服务、应付策略等。管理病症强调患者的主动参与。（6）承担责任和控制：
在复原过程中，患者须为自己的复原努力，疾病只是需要改变的个人生活范畴之一，其他生活范畴如工作、居住、娱乐活动、社会交往等，患者都有责任、能力和控制权去改变。（7）克服歧视：
虽然很多国家出台保护政策，但仍有部分人对精神病患者的歧视根深蒂固，患者要学会发展个人的抗压力，抵抗社会的歧视和压力。（8）实践公民角色：
复原不但涉及患者使用社区服务和设施的情况，亦涉及他们如何成为真正的公民，行使公民的权利和义务。第四节 精神康复的内容
精神疾病的核心是社会功能的缺陷，精神康复的目标就是提高或恢复原有的社会功能，使其能较好地完成社会角色。因此，社会功能的训练、再训练或重建成为精神康复的主要内容。常用的精神康复治疗措施包括以下方面。一、始动性功能训练
精神分裂症患者由于长期住院并服用抗精神病药物，临床阳性症状已基本消失，以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主，可出现行为退缩、活动减少、生活懒散、仪表不整、生活能力部分或完全丧失等一系列始动性功能缺乏的表现。始动性缺乏是指患者缺乏始动性，表现为患者缺乏主动性，对周围不关心，失去兴趣，如少动、退缩、逃避，生活中能够完成的行为却从不主动去做，要经护理人反复督促、命令才去做出行为。有组织地、有计划、有目的地开展始动性功能训练，以住院患者的最大愿望为刺激手段，通过强化方法，能使患者重新建立起自我服务的能力，最大限度恢复和重建正确的反应程度，进行自我生活能力的康复，克服患者的惰性，培养良好的生活习惯，提高生活质量。
始动性功能训练是以讲解典型、观摩、督促、培养和强化手段帮助患者增强自理能力，并采取相互检查、评比、奖励等措施给予鼓励，以达到预期目标的训练。始动性包括①自我服务性行为的始动性：即个人生活行为方面的始动性，包括起床、洗漱、穿衣、整理床铺、进餐的行为、外出购物、与他人接触时的技巧；②社会活动的始动性：即求职活动、书信往来、运用社会各种设施等。开展始动性功能训练，是希望患者能感受到集体的温暖，从而建立良好的护患关系和患患关系，通过有组织、有计划、有目的的始动性功能训练，使患者社会能力、社会兴趣、个人自理能力明显改善，提升自身存在价值，使患者与周围环境保持良好的接触。始动性功能训练的内容及干预措施包括：
1.生活自理能力训练 每日进行日常生活功能的自理训练，建立良好的生活习惯（如起床、洗漱、穿衣、整理床铺、进餐、购物、服药、睡眠、管理个人物品等）。
2.社会功能的训练 组织患者定时看报、读书、唱歌、朗诵、书法、绘画、手工制作、种花、种菜等，增进患者之间的交谈，带领患者外出买东西，领取物品，进行社会角色的适应。
3.社会技能和角色的模拟训练 根据患者的能力进行社会技能和角色的模拟实习（能否遵守纪律、工休时间利用、对批评或表扬的态度、能否听从指挥、忠于职守、帮助他人、与别人交谈、主动提出要求）。
4.安排娱乐和体育活动 包括体操、太极拳、散步、乒乓球、羽毛球、拔河、外游、打扑克、舞蹈等，目的是帮助患者激发体力活动，锻炼体育能力，活泼情绪，适应外界环境，改善或防止退缩、孤独和衰退。
5.健康教育、求职技巧、理财技巧等的训练。
6.其他相关强化措施，如：训练前，治疗师对患者进行心理疏导，调动积极性，交流训练体会，解决问题；对于不良行为及时矫正，强化指导，改善患者的懒散行为；运用激励机制，鼓励其正性的情绪反应，形成条件反射，提高其主观能动性，培养良好习惯等。二、日常生活行为的技能训练
对于精神障碍患者的日常生活技能训练，应根据不同病情采取不同方法：对慢性衰退患者，着重训练个人卫生、饮食、衣着行为，必须要坚持督促教育；对于社会功能损害不严重的患者，由于急性期过后尚残留某些精神障碍，表现为被动、对事物不关注等，对日常生活技能要全面训练，多加督促与引导，可采取奖惩等强化手段，增强和巩固疗效。总而言之，日常生活行为的技能训练就是训练患者的生活能力，包括个人生活自理能力和家庭生活能力。
1.个人生活自理能力
包括个人卫生（例如刷牙、洗脸、洗澡、理发、洗衣服、刮胡子及更换衣服等）、住处卫生情况、进餐及二便的日常料理情况以及梳妆打扮、衣着整洁及作息是否有规律等一系列情况。
2.家庭生活能力
主要包括家庭生活技能和对家人的关爱与责任心两个方面。（1）家庭生活技能：
指患者在家庭日常生活中，是否能做到他们应该做的事情，例如分担部分家务劳动，参与家庭卫生打扫，与家人在一起吃饭、聊天、看电视、听音乐等，参与家务事情的讨论，给家庭必要的经济支持等。（2）对家人的关爱与责任心：
指患者对自己的子女、配偶、父母有无亲密的情感活动，对他们的健康、生活、事业和工作是否关心，是否能与他们相互交往、交流意见等给予情感上或生活的关心与支持。如患者为父母者，对子女的身心健康、学习或工作、前途等是否关心，对子女的抚养教育是否尽职尽责，能否关心家庭成员的进步与前途，是否关心家庭生活今后的发展与安排等。未婚病人还应了解他们对择偶的态度和具体打算，恋爱中的病人还应了解与恋爱对象相处情况。三、社会技能训练
精神分裂症患者，特别是有大量阴性症状的患者，还常常存在社会功能、工作能力等方面的障碍，尤其是长期住院的慢性患者可严重削弱甚至丧失。社会交往技能缺乏是妨碍患者回归社会的重要障碍，也是实施康复计划的障碍之一。因此，在住院期间，应用行为矫正治疗或艺术治疗对社会交往技能缺损进行治疗。
社会技能一般指称社交能力，可最基本地分为各种语言性、非语言性及社交性感受等方面的能力。社交技能主要表现为与人们交往及社会活动的情况，包括对同事、亲友、同学、邻居以及与生活工作需要接触但不一定熟悉的人们的接触交往情况等，走访亲友的情况，是否主动逛商店、购物及主动参加各种文体活动或其他集体活动情况等。社会技能训练主要应用社会学习的理论，纠正患者在日常生活、就业、娱乐、交往等方面的问题，提高或重获他们的社会技能。
社会技能训练是为了帮助患者明确与其他人接触的目的，学会解决一个问题的不同方式及评估其后果，学会解决在不同情况下出现的不同问题并增强患者的各种技能水平，为更好地适应社会、参加工作、全面回归社会打下良好基础。
社会技能训练的内容包括3个方面，①接受技能：在人际交流过程中要接受信息，并在众多的信息中决定取舍，决定与谁接触、决定达到目的的技能；②处理技能：指将上述信息加以分析，决定采取什么有效的方法来达到目的的技能；③交际技巧：指在社交场合中如何选择词句、仪表及表情等，并根据他人的反应来确定自己的社交技巧。社会技能训练的实施分为以下几个操作步骤：
1.建立良好的治疗和训练关系，在充分信任与合作的基础上，由家庭成员（或医护人员）与患者共同讨论，根据患者的技能水平，评估患者目前某些技能方面存在的问题，有针对性地制定训练项目。
2.由家庭成员（或医护人员）与患者共同讨论，探讨进行技能训练的重要性和必要性。
3.由患者和家庭成员共同讨论，根据患者的实际情况，回顾患者技能方面存在的问题，并书面列出。
4.选定训练内容，制定训练计划。根据评估结果和患者的具体情况，与家庭成员合作，制定个体化的训练内容和训练程序等。
5.家庭成员示范。每次的训练内容和训练程序先由家庭成员进行讲解和示范。
6.患者根据家庭成员的讲解和示范实施。
7.每次实施后，家庭成员对患者的表现进行指导和点评，循序渐进，逐步完善，反复训练，反复强化。点评时强调正面鼓励，反对批评和训斥。
在社会技能训练中，常用的方法有行为矫正治疗和角色扮演技术。（1）行为矫正治疗：
对于孤独、冷漠、寡言、生活懒散、甚至异常行为、冲动等意志行为，可进行行为治疗。慢性精神病的康复医疗中也适用。行为治疗是采取各种条件化的方法，使患者学习或者适应新的反应方式以消除或克服病态的反应方式，也就是纠正、消除病态的症状如刻板动作、重复动作、异常行为、退缩等，作为训练和矫正患者自己的行为。例如，组织并指导病人在住院时进行一些社交活动，如与其他病人进行交往，利用医院设施进行活动，如到小卖部购物、到图书馆借还书籍、去医院理发室理发并可指定发型等，并根据病人完成情况予以奖惩，完成好者可得到一些物质奖励（或用代币法）或准许病人出游等。（2）角色扮演技术：
每个人在社会上均充当一定的社会角色，精神残疾者从某种角度看，就是由于存在社会功能缺陷，而难以充当其原来的社会角色，因此对他们应进行角色技能训练。此训练时阐明一个情景、设置一些在社交中需要解决的问题，为接受训练的病人安排一个角色，由治疗师来指导病人进行角色表演。这些场景的设计要尽可能与现实生活接近，而且本着“先易后难，循序渐进”的原则逐步实施。这种训练应有周密的计划和安排，而且要经过较长的系列的训练方可收效。四、就业行为的技能训练
就业行为的技能训练需要在始动性功能训练、日常生活行为训练和心理康复的基础上进行，目的是在恢复患者病前的工作和能力。它是检验康复效果最重要的指标，同样也是职业康复的重要环节。
从康复的角度来看，可以将“工作”视为在一定时间内有目的的活动，其活动具有社会含义。有时“工作”并不一定按市场价值规律予以回报，也可以无酬金，甚至在某种环境下还得自己付费给“工作治疗”的服务，这些活动的确对患者某些社会功能的恢复有益。就业行为的技能训练可以在住院期间展开，研究显示可以取得一定疗效。就业行为技能训练要求康复师结合患者的实际情况开展不同的行为训练内容，如简单的作业训练、工艺制作活动及职业性劳动训练。就业行为的技能训练可分为基本就业行为技能和专业就业行为技能两类。（1）基本就业行为技能的训练是指所有工作岗位都需具有的技能，具体包括以下内容：①按时上下班；②个人的仪表及卫生状况整洁，并与身份、环境相协调；③能正确利用工作休息时间；④能够接受与工作有关的表扬或批评；⑤能听从具体的指令；⑥具有完成工作任务的责任感；⑦具有帮助同事及求助于同事的能力；⑧能遵守工作中的规则、纪律；⑨对交谈有正常的反应，并有主动与同事交谈的能力。这些技能可以在基本就业行为技能训练中由康复医师或作业康复师进行指导、帮助、训练及逐项评定，评定的方法可采用优、良、中、差等级评分。（2）专业就业行为技能的训练是指为适应某一职业、工种所必须具备的特殊技能。在选择此项技能训练之前，要了解病人就业情况或过去工作的性质、工种及具体需要的技能是什么，应与家属、工作单位领导取得联系，在决定学习何种专业就业行为技能时，应与病人单位的领导及家属取得共识，并帮助康复者制定可行的职业技能训练或学习计划。
部分病人病后仍能保持较好的工作能力，有的病人较之过去，只能进行简单的或机械的工作。如原来做技术性工作的，由于自身的原因对能力缺乏足够的信心，在意同事的看法，单位可能对其工作的能力也持不放心态度，故只能从事如清洁、传达室等部门的简单劳动。这些情况只能标志着部分病人的职业能力有所下降，不可一概而论地认为病人劳动能力丧失或降低。还有的病人一直未从事工作，而只是从事家务劳动，或有工作的病后已退休，则要评估其家务劳动能力水平有无下降，这也应包括在职业技能的康复评定范围之内。训练中，医护人员及其他专职人员要遵循以下原则：（1）活动内容要与现实生活有密切联系，使患者从中能体验到责任感及价值感。（2）争取患者主动参与各种训练项目，尽量扩大和挖掘其潜在的功能。（3）鼓励和帮助患者在训练活动中加强与他人的良好合作关系。（4）技能训练的进度要根据患者的自控能力而定，不宜过快或过慢，切不可使患者过度紧张。（5）根据训练活动的进展，努力促使向有益的角色转移，并尽早争取家属干预及社会力量的支持。五、学习行为的技能训练
学习行为的技能训练目的是训练患者处理和应付各种实际问题的行为技能，学习内容宜使用趣味性强、易于接受与应用性结合的题材，可采取类似于课堂教学的形式，也可采用对话、宣传册或表演心理剧、情景剧等形式，主要包含3个方面。
1.药物治疗的自我管理技能训练
使患者了解药物治疗对预防复发、恶化的重要性，自觉接受药物治疗和自我管理的训练；学习有关精神药物的知识，并对药物的作用、不良反应等有所了解；学习药物治疗自我管理方式，如通过安全用药的技巧，每次用药要查对标签，治疗中如发生不良反应立即报告家人或医生，并服从医生的处理意见等。
2.症状自我监控程式化训练
旨在帮助慢性精神疾病康复者，比如促使精神分裂症康复者能更加独立地控制自己的精神症状。用这个程式可以监控曾患精神分裂症的康复者的症状；也可以对此程式进行修改，用来处理其他原因不明、易于复发的精神障碍，如双相情感障碍和复发性抑郁障碍等。表1-4 症状自我监控程式4个技能领域的目标续表
如表1-4所示，参加症状监控技能训练者为症状基本缓解的出院患者，经过训练以后，患者能够识别疾病复发的先兆，在需要时能及时寻求帮助，能有效地描述自己存在的问题和症状，及时向家庭成员、专业者和社会求助，争取扩大支持系统，及早采取措施，达到预防复发的目的，促使问题能有效解决。
3.学习认识新事物
包括学习文化知识和一般技能，并改变对精神疾病的不正确的观点和态度。对患者进行时事形势教育、卫生常识教育和科技知识教育等，是为了促进其脑力活动、提高其常识水平及培养学习新知识和新事物的能力。方法有听广播、看电视或电影、小说、读书报、下棋、画报和音乐欣赏等，也可利用各种方法进行时事形势、卫生常识和智力竞赛等形式施行教育和训练，注意按不同的文化对象进行不同内容和方法的教育。患者在回归社会之前，还可以学习与生活有关的一般技能，如清洗衣服、家庭布置、物品采购、烹饪技术、社会礼节、园艺操作及交通工具使用等，对改善其家庭职能、家庭关系和提高社会适应能力可起重要作用。对患者加强疾病知识的宣传，帮助其认识疾病、重视家庭成员间的情感表达、积极改善人际关系；指导患者以充分的心理准备面对社会偏见、采取行动证明自己与常人无异（如讨论家常话题、热点话题、参加集体活动、参加劳动）；带领患者参加团体支持小组、学习成功榜样个案；增强患者的自信心，减轻歧视感和病耻感。六、出院前训练
精神病患者在医院经过短期治疗或者长期住院准备出院时，康复人员需向患者提供疾病的知识，包括继续用药、预防复发的知识和出院后求医信息。更重要的是，帮助患者做好出院前的心理状况和心理准备，这对维持其日后的病情稳定，同样有着不可忽视的作用。
1.给患者宣传精神卫生知识，使患者对精神疾病有一定的概念，提高自我防御能力。
2.使患者正确对待自己的疾病和处理好周围的人际关系，使其更好地适应社会、家庭生活和工作。
3.鼓励患者正确认识自己，面对现实，树立正确的人生观，树立战胜疾病的信心和勇气。
4.指导患者打消对预后的顾虑心理，使患者对出院后可能遇到的一些有害心理有一定的预防，增强适应及自我调节的能力。
5.做好服药的宣教工作，指导患者不脱离社会，要适当调节好脑力劳动和体力劳动，注意休息，杜绝饮酒，控制吸烟，避免精神刺激，保持平衡的心理。第五节 精神康复的干预方法
精神康复治疗在精神科的临床工作中产生了不可忽视的积极作用和深远意义，其主要作用在于加强了住院的精神病患者（尤其是长期住院的患者）与现实社会中人和事的接触机会，改善了他们的精神面貌和心理处境，从而减轻了患者的精神症状，防止或减慢了功能的衰退，使其心理与社会功能获得了明显的进步，促进了康复。精神康复治疗包含许多不同的方法，每一种方法有不同的疗效。表1-5是精神康复干预方法归类汇总。表1-5 精神康复干预方法归类汇总表续表续表
现将常用的、对于改善精神疾病效果较为肯定的几种精神康复治疗方法进行介绍。一、心理治疗
心理治疗是指通过与患者的各种接触对他们进行科学的启发、教育和暗示，促使他们了解自身疾病的本质，消除来自他们自身的或者外界的各种消极因素，帮助他们掌握防治疾病和巩固疗效的基本知识，唤起他们与疾病做斗争的勇气与信心，并使他们始终处于积极的情绪状态和参与状态，从而达到控制精神病态、修复精神功能、适应生活环境和社会环境。心理治疗可分为个体心理治疗和团体心理治疗。（1）个体心理治疗：
形式包括定期或不定期的心理疏导，通过耐心倾听、预防性谈话等全面了解和评价患者及家庭情况，根据患者的性格特点采用解释指导、鼓励和暗示，帮助其消除心理及社会刺激；放松训练等。在慢性精神病特别是慢性精神分裂症中，一般采用言语治疗，这是整个康复医疗不可缺少的。言语心理治疗是应用心理学的理论和技术，主要通过言语和文字来解释、诱导、启发、疏通、教育等方法，使患者认识和了解所患的疾病，指出起病因素和当时心理状态。对于病后常伴消极情绪的患者，治疗师更应加快言语性心理治疗，减轻或消除患者的积郁、顾虑，使其早日康复重归社会。（2）团体心理治疗：
主要方式有团体间的讨论、经验分享和“自我暴露”，角色扮演，影视观赏及角色心理分析等，还包括以影响认知行为的心理治疗手段为基础，结合其他康复方法的整体疗法，如内观认知疗法、系统化认知干预以及森田疗法。
心理治疗包括精神分析治疗（心理动力学），认知行为治疗和人本主义等流派，本节重点介绍认知行为治疗在临床症状改善中的运用。（一）临床症状的认知行为治疗
精神疾病的认知行为治疗技术是一种结构式的解决患者社会心理问题的方法。治疗师对患者的问题进行指导、提供解决问题的建议和方法，以供患者理解和选择，帮助患者减轻压力、控制冲动和情绪、减少精神病性症状带来的不良后果，重树信心、应付危机事件。从认知行为的角度看，人的思想、情绪和行为是相互联系和相互影响的。如个人对外界事物采用正面评价，会引发正面的情绪和行为；相反，当个人对外界事物采用负面评价，会引发负面的情绪和行为。认知行为治疗主要的作用在于消除精神症状、特别是阳性症状及预防复发方面。具有代表性的有埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT），贝克和雷米的认知疗法（CT）和梅肯鲍姆的认知行为矫正技术等。
近20年来，认知行为治疗开始应用于治疗精神分裂症，特别是对于那些药物治疗后仍残留精神症状的患者。治疗主要目标是针对药物不能消除的症状，减轻幻觉与妄想症状及这些症状产生的困扰。认知行为治疗中认知治疗着重思维过程而不是思维内容，识别与幻觉、妄想、焦虑等精神症状相关的思维和情感，对歪曲的思维和信念进行评估和认知重建，加强现实检验的能力；行为治疗主要集中在鼓励患者对信念和行为进行自我监控，规范、训练正确管理知觉和思维来源的能力，巩固疗效，预防复发，同时进行社会技能的训练以提高患者的社会功能。在对情感障碍成功治疗的基础上，认知行为治疗对精神病性症状的治疗逐渐成为众多研究与治疗的焦点。大量研究证实认知行为治疗联合药物治疗能更好地改善精神症状、提高治疗依从性、较快恢复自知力、缩短住院时间、降低复发率、改善社会功能、加强职业技能等。认知行为治疗的内容一般包括认知改造、情绪转变和行为训练3个方面：（1）认知改造：
由治疗师讲授认知治疗理论，以及通过有针对性的对话方式，帮助精神疾病患者认识到他原先的信念是与客观现实不相符合的，是感情用事的，因而是非理性的，然后帮助他进行认知上的重新建设。（2）情绪转变：
指治疗师通过劝说、正确反应示范、系统脱敏、放松训练等方式，来帮助就诊者控制冲动、控制幻觉和妄想、摆脱抑郁、焦虑等负性情绪。（3）行为训练：
训练患者的良好行为，典型方法是布置作业让患者完成，分为课堂作业和家庭作业两种。
1.认知治疗技术的实施流程（1）建立并维持良好的治疗关系，形成治疗联盟，以及对患者进行评估。（2）针对导致症状持续存在的因素，发展应对策略。（3）应用“致病—压力模式”帮助患者理解疾病及其症状。（4）帮助患者应对幻听和妄想等症状，减轻带来的应激与困扰。（5）识别患者的自动思维，处理患者的情感症状与对自我的负性评价。（6）发展应对症状恶化的策略，降低复发危险性，改善患者社会功能。
2.认知行为治疗的方法（1）对幻听的干预方法：
幻听是出现于听觉器官的虚幻的知觉，多见于精神分裂症。幻听是心理与社会方面的压力引起的，不同人听到声音的方式不同，有的人只听见声音，有的人听见声音且看到讲话的人，有的人听到有声音进入他们的大脑，这些声音让他们感到害怕心烦、无法集中注意力、影响日常活动和工作。不同人对幻听有着不同的解释、信念，许多信念是基于我们的生活经历。信念有合理和不合理之分，指导着我们的思想与生活。认知行为治疗（CBT）的重点在于消除患者因精神症状导致的不良情绪及影响，使他们能正确认识精神症状以及引起这些症状的核心信念。使用应对增强术（CSE）可以最大程度利用患者的资源与能力克服他们的症状，如表1-6、表1-7和表1-8所示。表1-6 患者症状自我控制家庭作业示例续表表1-7 有关应对方式的提问表1-8 应对策略（2）对妄想的干预方法
1）治疗者收集有关患者信念发展的信息，了解患者的妄想信念
● 你什么时候开始注意到有些事与众不同？
● 你注意到什么？
● 持续多长时间？
● 周围有人吗？
● 你问过周围的人对于你注意的事的一些看法吗？
● 你向别人求助过吗？
● 对于这些信念当事人确信水平，以0～100来表示。
2）与妄想信念辩驳
● 不支持当前信念的证据是什么？
● 找到一些支持和否定当前信念的证据，使患者重新来认识全部支持他信念的证据。如治疗师可以这样问：有无任何事使你对×××的真实性产生怀疑（可以把支持的证据和不支持的证据列出）。
● 检验这种信念的证据是什么？
● 患者对自己的信念产生疑问的时候，要鼓励患者进行“行为检验”来收集有关证据。如患者觉得有人跟踪他，这个人开着红色小车，患者可能去收集有关车牌号码，证实是否是同一辆车。
● 可替代的解释是什么？
● 治疗师不是要患者自相矛盾，而是试图发现患者能否考虑或接受其他的观点。
● 错误的思考是什么，这种方式下思考产生的影响是什么？
● 错误的思考可能扩大化，将任何事都与自己联系起来，使自己感到紧张。在这种错误的思考下，患者生活受到影响，整天处于紧张的状态，不能平静。
● 试想一下，如果不这样去思考问题，生活将变成如何？
3）对于声音和妄想的合理反应建议：
帮助患者发展健康的“自我交谈”的方式来谈论自己的妄想或声音。例如当患者焦虑的时候，患者听到魔鬼的声音，患者可以对自己讲：“他们不会伤害我，如果我放松，我会感觉很好。”（3）对焦虑与抑郁症状的干预方法
1）了解患者的日常活动情况：患者填写活动安排表；让患者用1～10分来评定在进行这些活动时他的情绪如何，如果能够做好，会有什么样的感觉；检查患者的日常活动，认识活动或不活动与抑郁情绪是有关系的；制定计划，多进行有益的活动，如表1-9所示。表1-9 活动安排表
2）确定患者的自动思维
● 你能否想起近来什么时候你特别焦虑或抑郁？
● 当时你在哪里？
● 你在做什么？
● 能回忆起当时的感受，例如，特别焦虑、抑郁，还是生气？
● 你的身体有什么反应？
● 你当时是怎么想的？
● 最坏的事可能是什么？
● 你是如何应对你的感受的？
● 事情的结局是什么，事后你有什么感受？
给患者一个信息表来记录这一系列的事情。表1-10 日记表
3）使患者认识到负性情绪、情感、躯体状态、行为之间的关系，帮助患者识别他们的错误信念（表1-10、表1-11）。
● 查看患者的日记，讨论改变患者的思维方式。
● 当时你的思考错在哪里？
● 怎样去想会更有用？
● 你有忽略的信息吗？
● 布置作业：以家庭作业的形式，练习、巩固学习内容，并在以后的治疗中进行讨论。表1-11 负性自动思维日志
4）行为试验/行为操作：行为试验是一种治疗方法，鼓励患者经历可怕的情景，目的是收集一些信息，去检验错误的和灾难性的预言，使用收集信息、评价负性思维与信念，如焦虑患者认为头晕是房子将要坍塌的信号，治疗师要鼓励患者去寻找新的证据来与患者以前的情况做比较（表1-12、表1-13）。表1-12 行为试验日志表1-13 针对自动思维所采取的行为试验示例
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