伤寒治内方证原意(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李宇铭

出版社：中国中医药出版社

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伤寒治内方证原意试读：

编写说明

由于《伤寒论》文字深奥，远古思想难以理解，而且张仲景在书中写作风格特殊，文字精练且少言背后思想，欲理解古经含义，往往需要透过注家的帮助。可是，当学生认真地阅读了大量注家的见解以后，又会发觉每一个注家有各自的风格，实际上单在“伤寒学派”之中，就已经是一个“伤寒各家学说”了，人人解释不一、莫衷一是。尽管现代许多医家自称运用经方，可是人人使用经方的思路不同，究竟该如何使用经方？究竟张仲景的原意为何？经方理论的原貌是怎样？此皆学医者渴求解开的谜团。

本书名为《伤寒治内方证原意》，目的正是为了解决此等难题，乃笔者多年来研究仲景学说的总结。书名为“原意”，乃是“力求仲景原意”，透过狭义的“以经解经”，让张仲景自己解释自己。本书的研究方法，是以张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》的原文互参“内证”，以仲景的话来解释自身的理论思维，论证不以《黄帝内经》等医经作为广义的以经解经（但可作为旁证），亦不以历代注家或现代教材为依据（但可作为对比参照）。透过此一方法，重新挖掘《伤寒论》中多首经方的理论原意，重构经方方证理论原貌。详细研究思路与方法，请参阅《伤寒六经原意·智者察同的中庸之道》一文。

在此对书名几个概念进行说明。

书名中“伤寒”指《伤寒论》一书，指本书的研究范围是《伤寒论》中的方剂理论。由于《伤寒论》本是从《伤寒杂病论》中分割而成，《伤寒论》与《金匮要略》本为一书，故此在研究《伤寒论》的方剂理论时，需要与《金匮要略》互参，例如《伤寒论》与《金匮要略》同载的方剂，研究时一并分析考虑。《伤寒论》的“伤寒”一词，本身指“寒邪”致病，而“六经”是指寒邪致病从表到里逐步深入的六个过程，可是《伤寒论》的内容并不单纯论述寒邪致病，亦有论述风邪、热邪，以及各种内生邪气的问题。从《伤寒论》的书名来看，伤寒指的是狭义的“伤寒”而非一般所谓“广义的”外感六淫（或说无广义狭义之分），但其书中内容确实包含了多种邪气在内的疾病，更准确地说《伤寒论》十分关注正气与邪气之间的相互作用，而非单独考虑邪气致病。

因此，本书的研究立场，并非单纯立足在邪气的角度看待《伤寒论》，而是更侧重在整个人体的正气，实即人体的生理理论，认识“表里三焦营卫”与“伤寒”之间的关系，作为解释每一个方证的背景理论。对于整个《伤寒论》的关键理论问题，例如“表里”、“三焦营卫”、“六经”、“脾约”、“客气”、“中风”等理论的原意，请参阅笔者《伤寒六经原意》一书，是作为本书的理论基础。

接下来说“方证”。方证一词并非仲景原文，但是现代对于经方的使用，多以“方证辨证”、“汤证辨证”作结，已经成为一流行术语。实际上，“方证”一词有多种含义，至今尚未有一清晰概念。其中较为错误者，认为“方证”是类似一种“证型”的问题，亦即认为方证像现在《中医内科学》上将感冒分成“风寒”、“风热”、“暑湿”等几大类型，认为“方证”就是对于疾病分型的另一种看法。这种对于“方证”的理解，是按现代中医基础理论上对于“证”一词的认识，认为证是“某一阶段的病理概括”，病理亦即是指疾病的“本质”、“病机”。这种看法显然是错误的，由于“方证”的概念是专门用在经方理论上，而张仲景时代的“证”并非解释成“本质”的概念，“证”是指“临床表现”，即患者的各种不适感觉，实际上亦即等同于“症状”，是指疾病的“现象”。其实，现代大部分提倡“方证”的经方家，均非抱持这种思想。

比较普遍的“方证”观点，是提倡“方”与“证”的关系，即是指“经方”与对应“证候”（症状）的关系，如何透过辨别症状，准确判断每首方可出现的一个或一系列症状，从而“辨证”使用经方。这种思想的最极端者，例如日本古方派的吉益东洞，认为“《伤寒论》唯方与证耳”，亦即是认为《伤寒论》的方剂理论，没有病机，而只有方药以及证候的对应关系。这种否定《伤寒论》具有病机理论的思想，至今在中医界仍十分流行，甚至提倡“抓主证”，即是每一首经方抓住最主要的一个症状即可使用，抑或提倡“药证”，即见某一症状即可用某一药物。这种思想，从某种程度来说是中医的倒退，回到几千年前，中医还未形成为理论医学之前的“经验医学”，只凭经验针对症状用药，而不考虑疾病原因。

事实上，《伤寒论》确实强调方与证的关系，但更重视两者之间的病机关联。虽然在《伤寒论》中较少直接论述背后的病机理论，但是相关记载仍有不少，例如原文说：心下有水气、表不解、气上冲、阴阳俱虚、胃气不和、阳气怫郁在表、血弱气尽腠理开……仔细挖掘可看到《伤寒论》中散在不少病机理论，张仲景在建立六经理论时，显然具有背后的系统理论，只是在写作中把重点放在证候的辨别上，模拟临床实践。正如《伤寒杂病论》的原序说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”张仲景写作此书的目的，在于训练“见病知源”的能力，在知道疾病原因之前，强调的是“见”，即是观察辨别临床现象，从而得知疾病本质，张仲景更说“思过半矣”，重视临床思维能力，如何能够思考清楚疾病的原因。

本书所说的“方证”，重视经方与证候之间的病机联系，从证候到病机，再到方药三步的一线贯穿，是张仲景方证理论的重要价值。单纯研究某一方的用法，还未能突显张仲景的“系统理论”，更重要的是在明确每一方的方证理论后，能够看到“证与证之间”、“病机与病机之间”、“方与方之间”、“药与药之间”，甚至是“剂量与剂量之间”的内在联系，看到了“证-机-方-药-量”之间一脉贯穿的理论，此即为“得道”，得医学之大道。

因此，“方证”一词，实际上是以“方”与“证”两者作为代表，训练医者的理论思维，是经方理论的重要思想。

最后说“治内”。“治内”与“治里”不同，按笔者在《伤寒六经原意·表里部位概念》一文中指出，张仲景的“里”并非“非表即里”，里是专指“下焦”，而张仲景的“内”才是“非表即里”的概念，即是非在体表皮毛血脉，包括了体内的三焦脏腑。由此理解，张仲景所说的“治里”与“治内”的概念略有不同，治里是专指治疗下焦的病证，“治内”则包含了治疗各种非在表、而在三焦五脏六腑的病证。“治内”是相对于“解外”而言，亦即是指在六经之中，除了太阳病以外其他五经的病情，一般指不兼有表邪的病证，或部分证情即使兼有表邪，但分清缓急治疗以治里为先，则在本书主要讨论范围之列。在本书中亦收载了少量能够解外之方，例如在《痞证证治》一文中的附子泻心汤与黄连汤，其方当能兼以解表，为了便于与各种治内之方作鉴别，故此收入本书之内。

本书对六十多首与治内相关的经方作重新考证，每一首方皆有提出新的观点，不少观点与主流理论大相径庭，力求恢复经方理论原貌。书中全面探讨《伤寒论》治内方证的理论，作为笔者另一书《伤寒治解外证原意》的姐妹篇，内外相应，体现出张仲景在治疗外感病的过程中，对于有无邪气在表的重视。在读毕此书以后，对于各种经方的争议问题当能迎刃而解，能有一种豁然开朗的感觉，一方面明白到方证理论本身并不难学，又能感受到仲景学说的系统与严谨，赞叹经方理论的完美与高尚，是在后世时方理论之中所不能找到的。

本书为笔者多年来学习研究的成果，在研究时努力丢空自己、探寻仲景原意，但因能力有限，未能高攀医圣之全心，难免挂一漏万，愿能抛砖引玉，诚邀各位学者批评指正，促进学术进步，以冀恢复“仲景学派”的辉煌！李宇铭2012年于北京中医药大学

三承气汤证治再考（含方三首）

三承气汤之中，一般认为大承气汤攻下力量最强，小承气汤与调胃承气汤则次之，如七版教材《伤寒学》中指出：“大承气汤药味最多，用量最重，大黄必须后下，后下则气锐行速；调胃承气汤……大黄用量不变，亦不后下。”可是此一用量比较，只是按照原书所载药量直接换算，却忽略了煎服法的不同。以下先从药量分析说起。

一、三承气汤用量分析

从方药的用量比较，由于调胃承气汤的服法是顿服，大承气汤与小承气汤均是分二次服，因此以每一次具体服用量作比较，更能反映方药实际功效。表1　三承气汤方药用量比较表（按一两=15.625g折算）

从上表所示，调胃承气汤相较大承气汤，大黄一次用量多一倍，芒硝用量更是三倍多。大承气汤与小承气汤的大黄用量相同而厚朴、枳实用量较轻。除了服用法外，更要考虑煎药法，请看下表。表2　三承气汤方后注比较表

调胃承气汤的煎药，是以三升水煎剩下一升，即煎煮大黄的过程，是减少两升水的时间；在大承气汤中，虽然是大黄后下，可是大黄的煎煮是在五升水煎剩下两升，即减少三升水的时间。因此，虽然调胃承气汤大黄并非后下，实际上煎煮大黄的时间要比大承气汤为短。小承气汤煎煮时间是四升煎剩下一升二合，即减少两升八合的时间，与大承气汤相约。

综上所论，由于调胃承气汤大黄用量最大，且煎煮时间最短，按理其通下力量理当最强。张仲景在《伤寒论》中，每于急重症时均用“顿服”，且病情越重，方中药物越少，如干姜附子汤、桂枝甘草汤等均属此例，调胃承气汤亦符合此一特点。那么，为何主流观点一直认为大承气汤的攻下力量最强？究竟调胃承气汤是否真的具有更强的泻下力量？张仲景本意是如何应用三方的？回答以上问题，需要透过原文重新分析。

二、调胃承气汤属“下胃热”

调胃承气汤的治法，张仲景称之为“下”，如在《伤寒论》94条说：“若欲下之，宜调胃承气汤。”

1.关于《伤寒论》105条的误读

在整部《伤寒论》之中，大都写“宜”、“与”调胃承气汤，只有两条写明调胃承气汤“主之”，分别是105与248条，而105条多被误读，重新理解此条思想对正确认识调胃承气汤有重要意义：“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也；若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。”本条过去多解释为：“经过丸药误下，胃气受损可知，故不宜峻下之剂，而主以调胃承气汤和下之。”但按前所述，调胃承气汤通下力量甚强，可知此说不通。

细考本条句读，应该在最后“此为内实也”之后为句号，而“调胃承气汤主之”应当接第一句“当以汤下之”之后，属张仲景的插笔文法，在仲景书中有大量例证，不作赘述。此条的“内实”，并非指“内有便结”的腑实证，而是指“里气充实”，如49条“尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和”，内实是指由于见里虚寒而下利，脉象本应见“微厥”，现在则脉象“调和”，此为里气充实之意，因此“内实”与用调胃承气汤之意无关。调胃承气汤的用意，是因为病已经不在太阳，完全进入阳明而见谵语，这是由于“有热”（即“胃热”）而致。

2.调胃承气汤与胃家实

调胃承气汤用在“胃热”证，即阳明病的典型病机。阳明病的提纲“胃家实”（180条），“实”除了有上述正气实的含义外，虽然多指阳明腑实有形便结的实证，但亦包含了无形的热盛证，如白虎汤证从虚实而言当属实证。阳明病的来路，可见182条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣、内实、大便难者，此名阳明也。”经过了各种误治，胃中热而伤津液，使胃中干燥，条文中的“不更衣、内实、大便难”，假若均是指“便秘”，则为何要分开三种提法？这应当理解为大便秘结的不同程度，由于胃中津液损伤，大便日益干燥难下。

3.调胃承气汤当无便结

纵观《伤寒论》所有关于调胃承气汤的条文，均没有明确指出有大便秘结的问题，无论“便硬”、“大便难”、“燥屎”等字眼也均未曾涉及，可知仲景在用调胃承气汤时，并非考虑便结的有无，重点考虑胃热是否炽盛。例如在207条：“阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。”本条是胃热炽盛，不能吐下使邪无出路，热郁在胃而引起“心烦”；又如248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”病本属太阳，发汗后伤了胃中津液，热盛于胃而见蒸蒸发热，当以调胃承气汤清胃热以保津。接续249条“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”，此条乘上文而来，若再误用吐法，虽然有胃虚气滞腹胀，可是病仍然是胃中燥热为主，因而仍用调胃承气汤。

再考《伤寒论》123条：“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”病从太阳转入少阳而兼见轻微中虚，此时再误用吐下，使热郁在胃，故用调胃承气汤；再如70条说：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤（《玉函》云：与小承气汤）。”本条在发汗之后，见不恶寒而发热，即转属阳明（参182条），因此当用调胃承气汤。但本条治法为“和胃气”，再加上条文后校文说“与小承气汤”，疑本条当用小承气汤（详见后文讨论）。

4.调胃承气汤证病机及方义

综合而言，各条文的调胃承气汤证，虽然来路不一，但均以“胃热盛实”为核心，热盛相比白虎汤证更重。白虎汤以自汗、脉滑等（参176、219、350条）为证候特点，热充斥周身；调胃承气汤则以谵语、心烦、蒸蒸发热为重点，邪热集中在胃，单一清泄胃热即可，故称作“调胃”承气汤。由于胃热炽盛，因而以重剂大黄、芒硝以泄胃热，甘草以和胃气，并且顿服以取速效。张仲景在运用调胃承气汤时，没有便结即可选用，有“急下存阴”之意，以防传变，与后世温病学派“下不嫌早”的思想一致。

三、大承气汤属“攻下燥屎”

大承气汤的治法，张仲景亦称为“下”，亦有更甚称之为“攻”，可知其目的并非如调胃承气汤的“下胃热”，而是在“下便结”。

1.大承气汤当见腑实

大承气汤出自《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”虽然“脉迟、汗出”等的一系列证候，都可以是腑实的表现，使用大承气汤的条件，必须最少要达到“大便微硬”的程度，假若到了有“燥屎”则更为明确。如209条说：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之；若不大便六七日，恐有燥屎……”又如251条“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”，均清晰说明，无便硬、燥屎等腑实证，不可用大承气汤。

2.燥屎的鉴别

细考《伤寒论》多条大承气汤条文，燥屎的特征包括：215条“谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之”；217条“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也……下之愈，宜大承气汤”；220条“但发潮热，手足汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”；240条“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之……下之与大承气汤”；241条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤”；242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。

从以上条文综合而言，燥屎的主要证候包括：谵语、潮热或日晡所发热、不能食、多汗或手足汗出等，能直接反映胃热伤津、胃肠干燥而便结；其他或然证包括：不大便时间较长，一般为六七日不大便、大便难或大便乍难乍易、脉实、烦、腹满痛、微热、喘冒不能卧等，则需要配合以上主证作为辅助诊断。以上一系列证候，在辨别有无燥屎时不用全部具备，有时甚至类似小柴胡汤证般“但见一证便是”，如212条说“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状……谵语者，大承气汤主之”，虽然先见不大便、潮热等，但最后以“谵语”为主要诊断，说明燥屎已成，胃中水竭，热扰神明。

顺带一提，有个别证候并非大承气汤必然主证，需要注意鉴别，如238条“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”，本条的“心中懊而烦”并非大承气汤的见证，只是因为有其他有燥屎的见证时才可攻之；再如256条“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”，单见“脉滑数”并非可诊断为有宿食的依据，而是因为下利并见脉滑数，则才可诊断为宿食而引起的下利。

3.大承气汤证病机及方义

大承气汤主要用在胃热津伤，而津液耗伤较调胃承气汤严重，使大便硬甚至有燥屎，便结阻滞气机，因此不可单用调胃承气汤的清胃热之法，而需要以通下与行气并用。

大承气汤仍然是三承气汤中攻下力量最强之方。方中较调胃承气汤减轻大黄、芒硝用量，并非代表其攻下力量相比调胃承气汤弱，而是因为方中用了重量厚朴与枳实，因此大黄、芒硝则成为了助药配伍。这一种因配伍而减量的药法，正如在治疗太阳中风表虚证，桂枝汤中桂枝用三两，到了伤寒表实表证更重的时候，在麻黄汤与葛根汤中，桂枝用量则反而减少为二两，并非因为发汗力较弱，而是因为配上了麻黄、葛根等辛散力更强的药物，桂枝则可以成为助药配伍。同理，虽然大承气汤的大黄、芒硝用量相对减轻，实际上本方的泻下力量比调胃承气汤更强，再加上大承气汤方中不用甘草，不使药性停滞胃中、不缓减药物通下腑实之力，故此大承气汤属于纯攻而不守之剂，泻下力量最猛。

由此回答了文首所提出的问题，虽然调胃承气汤中大黄用量最大而且顿服，但是并不代表其泻下力量比大承气汤强，方药的功效并非单看一味药的剂量，需要考虑全方配伍的关系。

4.关于“急下”证《伤寒论》运用大承气汤，尚有六个“急下”证，包括阳明三急下（252—255）和少阴三急下（320—322条）。在各条急下证中，除了252条见“大便难”外，其他各条均没有见到“燥屎”，并非前述大承气汤的典型见证，可是为何仍必须急用大承气汤？这与前述大承气汤证病机一致，是因为胃热津伤，而急下的原因是因为津伤较重，阴液欲竭，在这种情况下必须“急下存阴”，病情危急，故选用攻下力量最猛的大承气汤。

故此在急下证中，由于阴虚水竭属急危重症，不管燥屎是否已成，皆宜先攻下以去其热，使阴液不再耗伤。实际上张仲景也明白这方法属于“权宜之计”，尤其是到了少阴三急下，虽然邪热炽盛，但本身素体正气已经虚弱，实际上用大承气汤并非上策，因此张仲景在六个急下证中，均说“宜”大承气汤，有斟酌的意味。或许因张仲景时代尚未有攻补兼施等如增液承气汤、新加黄龙汤法，用大承气汤急下或尚有一线生机。

四、小承气汤属“和胃气”

小承气汤的治法，张仲景称为“和”、“和胃”，可知张仲景运用小承气汤目的不在通下便结，而在“和胃气”。

1.小承气汤属“胃热胃虚腑实证”

一般认为小承气汤属治疗阳明腑实的“轻证”，但从证情来说，实际上小承气汤病情比大承气汤更重，是因其证兼有“胃气虚”。在《伤寒论》208条说：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”条文初本已见“腹满”而“潮热”，可用大承气汤，但假若见“腹大满不通”，显然比大承气汤的病情更严重，可是却选用了小承气汤，腹大满之因乃胃气虚而气滞所致。《伤寒论》中的“腹满”之证，除了如大承气汤证之腹满是因胃肠中有燥屎便结积滞所致，抑或脾虚气滞所导致的腹满，除此之外，还有因胃气虚而胃气不降，亦是腹满的另一主因。例如在《伤寒论》79条的栀子厚朴汤证见“腹满、卧起不安”，在本书《栀子豉汤证属少阳病》一文中指出，栀子豉汤证本有胃虚的基础而出现客气上逆，因此栀子厚朴汤的腹满是误下以后胃气更伤的反应，因而加用厚朴以行气；又如189条说：“阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。”阳明病中风不当用下法，若误用下法伤胃气则胃气虚、胃气不降而见腹满小便难；195条的阳明中寒证说“虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也”，用下法未能治疗腹满，正因腹满并非胃肠积滞引起，而是由于胃虚而胃中的水谷精气不降，因而见腹满。

208条张仲景还特别注明“勿令至大泄下”，参191条说“阳明病，若中寒者……必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”，是由于胃气虚冷可见“大便初硬后溏”，若见胃虚至此则不可猛攻，只要胃热除而正气恢复则大便自然能下。这一点张仲景多次强调，如209条：“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。”本条表面上好像是在解释大承气汤运用之前，当用小承气汤作“试探”，但实际上张仲景对于辨别有无燥屎，是有清晰的辨别方法的，上篇已有论述，然则为何此条需要先用小承气汤试探？是因为不大便时间较长的原因颇多，可因为胃虚所致，因此“若不转失气者，此但初头硬，后必溏”，是因为病人胃气虚弱，故不可以用大承气汤猛攻，若误用则“攻之必胀满，不能食也”。这种胃虚较重的腑实证，其实也不可用小承气汤，但若正气恢复而见“发热”，即代表“大便复硬而少”，可用小承气汤以和胃气助通便，但运用时仍需注意观察有无“转矢气”，以知胃虚轻重。

小承气汤证病情较重，是由于胃气偏虚。从整个《伤寒论》六经的顺序来看，是病情从表到里、正气从充足到衰亡的过程，因此当邪气越深入、抑或正气越虚衰则病情越严重。由此观之，大承气汤证在一般的证情上（不包括急下证），邪气盛但无正气虚，相较小承气汤则邪气仍盛而胃气始虚，因此病情更重一层。其药力较轻并不等于证情较轻，例如在厥阴病篇的麻黄升麻汤全方药量甚轻，但其证严重张仲景亦自注“为难治”；又如《金匮要略》黄疸病篇中的女劳疸之用硝石矾石散两药，且散剂剂量颇轻，可是并不代表女劳疸病情轻浅，而只是病重不耐重药攻之。小承气汤虽然比大承气汤攻下力量较轻，这正代表胃气偏虚以后不能用重剂猛攻，这正如《伤寒论》280条说“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，假若胃气弱则不宜用重剂大黄。

按胃虚有无而选用大小承气汤，反映了张仲景重视胃气、正气的思想，在《伤寒论》不少条文也有出现。如214条“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”，本条虽然见谵语、潮热，但不能用大承气汤，是因为见“脉滑而疾”，李克绍指出“虽然可以考虑用大承气汤峻攻，但必须脉象沉迟有力，乃可攻之。如果脉滑而疾，滑虽然是热有余，但急疾不稳，突起突落，是正气不支之象”，再看251条“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，本条见烦躁与心下硬是已成便硬之象，可是见脉弱正如280条反映胃气虚，本不应该用小承气汤，后来因为正气恢复而见能食则可用之，若见大便初硬后溏，即胃虚较重，不可用小承气汤。

2.胃虚的来路

小承气汤证见胃气虚的原因，多是由于误治而来，如250条：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈”，经过各种误治，是胃气受伤的主要原因，本条亦因正气尚足所以用小承气汤；又如213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服”，本条见胃中燥而便硬谵语，本可考虑用大承气汤，但由于“其人多汗”，阳明病本当自汗出，为何此证特别多汗？乃因胃气素虚易自汗出，故见便硬谵语仍不能直接用大承气汤，因此此证的胃中燥是由于胃虚津亏所致。再如374条“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”，本条谵语同时见下利，一般认为是“热结旁流”所致，但若见有燥屎，为何不用大承气汤？可知病情当有胃虚，正如甘草泻心汤证所见“下利日数十行”是因胃中虚所致，是故有燥屎仍需选用小承气汤，至于胃虚下利的成因，则如前述105条所说：“大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之”，下利亦可由于误下而引起，又如208条“勿令至大泄下”之戒，过用小承气汤亦可伤胃。

3.小承气汤证病机及方义

小承气汤证的病机当包括三方面：胃热、胃虚、腑实。是因为各种原因导致胃气虚，而胃虚相对不重，未至“大便初硬后溏”或“下利”的胃虚寒证，在此基础上见胃热而伤津液，胃中干燥，可见不同程度的腑实大便硬，甚至有燥屎，阻滞气机。

小承气汤的“和胃气”，是指清胃热而行气通便，由于胃气偏虚，因此药量减轻，不可猛攻，以减量大黄清胃热而不伤胃气，配轻量厚朴、枳实以行气助通便结；不用芒硝是因为一方面不欲猛攻，而且由于胃气虚而使胃热相对较轻；不用甘草与大承气汤之意相同，使药专一清热行气通便。

小承气汤证虽然有胃虚一面，但却没有补胃，像大承气汤用在急下证中，虽然有阴伤却没有补阴药物，这是由于清热即不再伤阴，使人体有自愈之机。小承气汤清胃热而行气通便，则不再耗伤正气，使胃气得复，故曰“和胃”。

虽然小承气汤有泻下便结之力，但张仲景原意并非称作“下法”，亦不是大承气汤证的“轻证”，而是因为病机复杂，病情较重，此时通下目的乃为泄热而和胃，以防胃气更虚，使病传变。

五、承气汤灵活用量在服法

张仲景虽然设立了三承气汤，每一方后列明其服用方法，但实际上其一次用量是随病情而灵活加减的。

调胃承气汤本为“顿服”，但是并非所有调胃承气汤证皆用此服法。例如在《伤寒论》29条用调胃承气汤，是因胃气不和而见“谵语”，但病情较轻，故说“少与调胃承气汤”，方后注亦说“少少温服之”，这类似于312条苦酒汤“少少含咽之”之法，能使药效缓和。

再如214条用小承气汤：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”小承气汤出自209条的方后注中，煎服法为“以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服”，即一次服下“六合”，但在214条则服“一升”，增大了用量，可见本证胃虚较轻，已经接近“顿服”的用量，而“腹中转气”则再服一升，已经是再吃第二剂小承气汤了。

还有251条：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。”这里服小承气汤，亦与29条调胃承气汤相约，先用“少少与”的服法“微和胃气”，若正气足时则用“一升”，可知张仲景在运用小承气汤上，用量灵活，可大可小，随病情而灵活变化。

可是，纵观整部《伤寒论》，则未见大承气汤有此种灵活服用法。这是因为大承气汤证用于正气不虚或病情危急的情况，假如病情较缓，则可用调胃承气汤；假若病情有虚象则该用小承气汤。因此大承气汤只需固定一种剂量即可。

六、三承气汤关系比较总结

调胃承气汤是下胃热的主方，为阳明病胃家实的典型病证，胃热集中且无虚象，无便结或燥屎；大承气汤为调胃承气汤演变而来，由于胃热伤津，胃肠中有燥屎而气滞，因而需要攻下腑实；小承气汤是大承气汤演变而来，是胃热便结气滞而兼有胃虚，因而首要和胃气，清热通便以防伤正。

三方证从病情轻重作比较，从正邪关系角度而言，调胃承气汤证属于邪盛而正不虚，病情相对较轻；大承气汤证邪气更盛而正气不虚，因而病情较重；小承气汤证邪气盛且正气渐虚，病情最重；大承气汤在治疗急下证则为特殊用法，正气虚甚而邪实，病情极为严重。

三方的攻下力量比较，大承气汤最强，调胃承气汤次之，小承气汤再次之。实际上调胃承气汤与小承气汤的通下力量，则要视其具体服法而决定。

七、讨论——伤寒亦“下不嫌早”

在后世温病学中，一般有“温病下不嫌早，伤寒下不厌迟”的说法，可是按前文所述，实际上伤寒亦当“下不嫌早”，以下论述其依据。

1.下“不嫌早、不厌迟”的本义

于氏指出，此说出自清·戴北山的《广瘟疫论》，说：“温病下法，亦与伤寒不同，伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。伤寒在下其燥结，温病在下其郁热；伤寒里证当下，必待表证全罢，温病不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结之中下焦方可下，温病上焦有邪亦可下，若必待结至中下焦始下，则下之不通而死者……”但王氏亦提出，此在清·杨璇的《伤寒瘟疫条辨》中已有类似之语：“伤寒里实方下，温病热胜即下，其治法亦无大异，但伤寒其邪在表，自气分而传入血分，下不厌迟；温病其邪在里，由血分而发出气分，下不嫌早。”

从以上两段文字综合分析，伤寒下法应用较迟，原因是伤寒下法必待里实或已成燥屎，而且表证已解；温病下法应用较早，是因为温病下法不需一定见里实或燥屎，目的是下郁热、热盛，而且表证未解亦可用。总而言之，决定下法的早迟，需要考虑两点主要因素：一、有无表证；二、有无燥屎。以下分别讨论：

2.关于无表证才能用下法

必须要无表证才能用下法，这一点在《伤寒论》中确实多次明确提到，而在个别急重情况下，例如在《伤寒论》124条的抵当汤证，则表未解亦当用下法。

至于温病有表证亦可用下法，并非主流温病学的看法。虽然部分温病医家持这一观点，如《伤寒瘟疫条辨》所载的增损双解散，可是，由于解表向外、上，而下法向里、下，实有其矛盾之处，并非所有温病学家均赞同解表可与攻里同用。如叶天士提出“卫之后方言气……在卫汗之可也，到气才可清气”，又说“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一，亦要验之于舌，或黄甚、或如沉香色、或如灰黄色、或老黄色、或中有断纹，皆当下之”，可知叶氏运用下法时表里分明，亦必待入里，或表证甚轻时才可运用。又，吴鞠通在其《温病条辨》中，亦表里分治，未见解表与通下同用之剂。由此可知，温病在表即能用下法的观点，并非主流之见，属于温病的各家学说。

无论伤寒与温病，一般看法均为先解表，后攻里，或因里证为急，则先攻下、后解表。至于表里双解的办法，则属于部分医家的观点，不可因为个别温病医家提倡“温病下不嫌早”的看法，即代表整个温病学的认识。

3.关于有燥屎才能用下法

关于《伤寒论》中运用下法，必须有里实、燥屎才能下，这其实是对《伤寒论》的误读。主要误读在于小承气汤“试探法”（208、209、214、251条等），可是按照前文所论，以小承气汤试探有无燥屎的目的，并非测试可否用大承气汤，而是测试胃虚是否较重，若见“不转矢气”，则当见“大便初硬后溏”，不可妄用下法。

实际上，《伤寒论》运用下法，不少情况是在大便尚未成硬，里未实即下之，如前文所论张仲景运用调胃承气汤，在未见里实便结时，见胃热即用之，有急下存阴之意；又如大承气汤的急下证，还如大柴胡汤、桃核承气汤、抵当丸、大陷胸汤等方，均不需要见大便秘结才能选用。《伤寒论》中必须待燥屎已成才可用下法的观点，只是局限于大承气汤的应用，以表示大承气汤力量猛烈，不可在便结较轻时应用。

4.伤寒与温病下法的统一性

其实，“温病下不嫌早，伤寒下不厌迟”的最大问题，不在上述两点，而在于误将伤寒与温病变成对立。

一直以来，《伤寒论》中的“伤寒”，主流观点均认为是指广义伤寒，即包括外感各种邪气，在阳明病篇应用三承气汤，其邪气性质属热无疑，就算是由寒邪转化为热邪，到了阳明病亦已经完全化热，因此在《伤寒论》中应用各种承气汤，实际上与后世温病学无本质区别，只有病情来路的不同。

无论《伤寒论》与后世温病学，假若表证已解，邪热在中焦、在胃、在阳明，均有下之宜早的观点，只要见相应宜下的证候，即当早下之以存阴，以防传变。

八、结语

本文从三承气汤具体用量以及邪正关系的角度，深入比较三方证治，相较主流以“痞满燥实坚”的角度比较三承气汤更为深入，具有理论与实用价值。在正确理解三承气汤原意后，对理解《伤寒论》与后世温病学应用下法之间的关系亦有所裨益。

29条本当用小承气汤（含方四首）

过去在解释《伤寒论》29条的初起见证时，多认为“脉浮，自汗，微恶寒，显系太阳中风证，又兼有小便数，心烦，脚挛急是阴阳两虚”，或“由于有此三症，说明本证属太阳表证兼阴阳两虚，当以扶阳益阴解表”，两者观点相同，但若是阴阳两虚，为何后文突然用了调胃承气汤？再者，30条又说“阳明内结，谵语烦乱”，却用了甘草干姜汤，该如何解释？回答如此矛盾，需要对原文重新考证。

一、29条初见证本属何病

条文开首出现的证候“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”（简称为“初见证”），该如何诊断？“脉浮、自汗出、微恶寒”，骤眼看上去像太阳中风，当用桂枝汤治疗，可是后文即说“反与桂枝，欲攻其表，此误也”，即表示不可以桂枝汤治疗，此非表证。欲分析本证，宜先从仲景书中，考“小便数，心烦，脚挛急”之意。

1.“小便数，心烦，脚挛急”三证分析

先看“小便数”。这在《伤寒论》中多条文均作传入阳明之特征，如244条说“此转属阳明也，小便数者，大便必硬”，又如麻子仁丸证见小便数、250条“小便数，大便因硬者，与小承气汤”，可是在《金匮要略》的肺痿病亦见小便数用甘草干姜汤，可知上虚不能制下，亦可见小便数。因此小便数有一寒一热之别，仍需继续鉴别。

再看“心烦”，此证在《伤寒论》中十分多见，如栀子厚朴汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、甘草泻心汤、白虎加人参汤、调胃承气汤、猪肤汤、猪苓汤等证皆可见，可知心烦成因繁多，但均由于热所引起，虚实皆可见，是热扰心神所致。“脚挛急”一证，在仲景书中，另仅一处出现此证，在《金匮要略》二篇13条说“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤”，即知“脚挛急”在张仲景而言可属痉病，此证用大承气汤，必然是胃热炽盛且阴液耗伤，因而肌肉失养而脚挛急，故30条说“虚则两胫挛”，此处的“虚”是从阴液耗伤而言，若单纯为肝血虚而筋肉失养所造成的脚挛，则不当出现其他如脉浮、微恶寒等证候。29条单见脚挛急，尚未出现此条痉病用大承气汤的其他证候如口噤、卧不着席、齿等，则其阴液耗伤较浅，尚未严重至周身肌肉失养。

以上三证，共通病机是“热证”，是热盛而伤津，并且有虚象。由此角度反观“脉浮，自汗出，微恶寒”三证，是否仍然属表证？以下再深入分析。

2.“脉浮、自汗出、微恶寒”三证分析

先说脉象。本条脉浮，实际上并非单纯脉浮，在30条说“寸口脉浮而大；浮为风，大为虚”，本当是脉浮而大。在仲景书中多次提到此脉，如《辨脉法》说“若脉浮大者，气实血虚也”，又说“寸口脉浮大……浮则无血，大则为寒”，《平脉法》说“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实”，又说“脉浮而大，浮为风虚，大为气强”，还有《辨不可下病脉证并治》篇说：“脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难……”纵观以上条文，似乎可归纳为脉浮主风、虚、无血、风虚、气实，而脉大则主虚、实、寒、气强、血虚，但这其实是仲景常见的“互文”笔法，脉浮与大的解释看似分开，实际上是合起来解释的一种浮大脉象。

再参《金匮要略》第十篇21条“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”，另《辨脉法》又说“脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗”，可知脉浮而大是“有热”之象。脉浮为风，其中包含了热性，在阳明病篇217条“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也”，大承气汤证张仲景亦用称为“风”，因风为阳邪，为百病之长，故名之。

综合而言，脉浮大当是指热盛而阴虚，由于邪热炽盛、邪正交争激烈而出现脉浮，由于热盛伤阴而出现脉虚大，与脉洪大的机理接近。相反，在仲景书中未见有脉浮大主表证之说。“自汗出”一证，除太阳中风证可见自汗外，邪热炽盛亦可见自汗，如《伤寒论》第6条的风温，阳明病203、233、219条三阳合病，《金匮要略》的越婢汤证、大黄消石汤证、肠痈证等，均可见自汗出，182条阳明病外证亦以“汗自出”为特点。“微恶寒”一证，虽然病在表当见恶寒，但在仲景书中强调“微”恶寒的则多见于热证，如柴胡桂枝汤证、148条阳微结证、169条白虎加人参汤证、234条阳明病兼表证等，均写成“微恶寒”，相反其他寒证中则不用“微”来表述。

3.29条“初见证”证候与病机分析

上述论证综合而言，可知29条的“初见证”已经不在表，或表证轻微，是逐渐传入阳明、入里化热的征象。由于病重点已经不在表，故不可用发汗之法治之。

阳明病篇183条说“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也”，阳明病初起亦可见恶寒，可是随着病情逐渐入里化热，脉象从浮转成浮大、恶寒转为微恶寒再到不恶寒，热盛表里而自汗出，邪热扰心则心烦，热盛津伤则小便数，阴液耗伤则脚挛急。综合而言，病机属胃热炽盛、热盛伤阴、津液耗伤之证。

二、29条初见证本当如何治疗

本证病机复杂，一方面病不在表，不可误用汗法，又因为阴液耗伤，即使胃热亦不可妄用下法。

初见证见“小便数”，从《伤寒论》244条而言，已经可以判定大便已硬，但大便硬的程度如何？能否自行排出？这如203条说：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，本条与29条相约，同见自汗出、微烦，小便数，大便硬，此时张仲景则静观小便次数，假若小便次数较少，则大便仍有自行排出之机，或能自愈。

由于小便数与自汗出并见，表示“亡津液”，津液耗伤较重，不可乱用攻下。又如132条说“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，《辨脉法》又说“寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆”，由于脉浮大反映了阴血津液耗伤，实不可承受攻下，故此不可像痉病用大承气汤以急下存阴。

再参阳明病篇，出现小便数而大便硬之时，张仲景有两种方治：一是247条的麻子仁丸，其见证当如244条说“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”，除了大便硬与小便数，麻子仁丸证则无其他见证，故非29条初见证所宜。另一种方治则是250条说“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈”，小承气汤在张仲景的治法中并非“攻下”之剂，而是属于“和法”，适合用于正虚（胃虚、津液与阴气耗伤）而胃热腑实之证，与29条之证最为接近，故29条当用小承气汤主之。

三、29条的变证证治分析

在29条的初见证后，列出四种变证的诊治，用了四个方，实际上是包括了两种误治证，即误用桂枝汤发汗，以及经过重发汗再加上烧针等两种误治。而误用桂枝汤发汗之后，分别列出三个方证，是对同一种病情的先后缓急治疗。以下分别论述两种变证的成因，以及选用四方的意义。

1.误汗后的变证

29条“初见证”误用了发汗之法，是由于误诊为单纯浮脉，而未能诊断为脉“浮而大”，加上“自汗”、“微恶寒”等证“证象阳旦”，误以为是桂枝汤证，于是以桂枝汤法治疗，加重了病情。值得说明的是，初见证所误用的并非单纯桂枝汤，30条说“因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”，即是其所用的是桂枝汤加上了附子，当属桂枝加附子汤。

然则为何加上了附子？这亦为误诊之故。在《伤寒论》20条桂枝加附子汤证见“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”，这与29条出现的“自汗出、微恶寒、小便数、脚挛急”均十分相近，误诊不足为奇，说明辨证不准可造成恶果。

误用了桂枝加附子汤发汗后，由于汗多伤阳，就像20条即误汗后卫阳受伤而出现漏汗等证，可是29条的初见证，由于本身已经胃热内盛而阴液受伤，再加上误汗，则类似于《伤寒论》111条所说的“两阳相熏灼……阴阳俱虚竭”，使病机更加复杂。（1）甘草干姜汤证

误汗后所出现的变证，在29条说：“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，可是再看30条的内容，可知其证不单包括以上情况，还有“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱”，说明误治后除了见四肢厥冷、咽干，烦躁、呕吐等证外，尚有谵语烦乱，亦即含有阳明胃热证在内。运用甘草干姜汤，明显不能解决胃热的问题，而是针对其中一方面的病机。

此处应用甘草干姜汤之意，参《金匮要略》第七篇5条的肺痿病，亦用了甘草干姜汤，原文说“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之”，此条明确指出，甘草干姜汤所治疗的是“肺中冷”，是由于“上虚不能制下”而引起的一系列证候，包括吐涎沫、遗尿、小便数、眩等，故此在29条的“吐逆”，可表现为“吐涎沫”，而29条初见证的“小便数”，在误治后当仍在。

再参《金匮要略》七篇1条：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”实际上29条初见证经过误汗之后，重伤肺中津液，可属于肺痿病之列。

为何此证需要先急用甘草干姜汤以温肺，而不先清胃热或养阴液？因为误汗而阳气虚甚，属于急危重症，如在少阴病篇296条说：“少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死”，此条与29条的误汗后见证相约，差别只是下利未见，且烦躁尚未至躁动的程度，故此反映阳气虚衰已经接近少阴死证的程度，必须急救其阳。阴阳两虚而先复阳气的思想，在《伤寒论》中经常出现，如前述20条的桂枝加附子汤证，漏汗本属阴液亏虚，可是张仲景却选择加上附子，阳气充足则阴液自复；又如58、59条的“亡血”与“亡津液”的证情，张仲景亦无直接补阴，只需等待其自愈，均见张仲景重视阳气的思想。

使用甘草干姜汤之意，目的在于“以复其阳”，重点恢复上焦肺中阳气，以治疗厥逆、咽干、吐逆、小便数等证。（2）芍药甘草汤证

29条说“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，使用芍药甘草汤，是在四肢厥冷的问题解决之后，即阳气恢复，可开始治疗的次要病情。四肢厥冷的病情得以解决，除了因为服用了甘草干姜汤外，亦因为随着自然界阳气恢复，“夜半阳气还，两足当热”，人亦应之，故四逆得以缓解，“夜半阳气还”的思想，亦与“少阴病欲解时，从子至寅上”的时间吻合。

芍药甘草汤的主治证，并非治疗29条初见证的“脚挛急”，而是治疗经过阳气恢复之后的“胫尚微拘急”，两者有虚实的差异。“脚挛急”的主要成因是热盛而阴伤，“胫尚微拘急”主要由阴虚所致，热象较微。是故在29条初见证中见“脚挛急”，亦不当用芍药甘草汤以治之。（3）调胃承气汤证

按29条的原文说“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，这条是与前文“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”的“若”字作对举，表示此处出现胃气不和，并非服用芍药甘草汤之后的变化，而是在服用甘草干姜汤之后的另一种转归。故此本方与芍药甘草汤证并无先后之分，并非必须要服用芍药甘草汤后才能用此方。

假若阳气恢复后，见谵语则属胃气不和。实际上“谵语”在使用甘草干姜汤之前已经出现，30条说的“烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤”，只是当时由于上焦阳虚较重，因而先急救阳气，而尚未解决“阳明内结”的胃气不和问题，因此在阳气恢复后，已到时机可进一步解决谵语等证。

值得一提，调胃承气汤所服用的方法，与阳明病篇不同，虽然两者方药用量与煎药法一样，可是服用法则差异甚大，29条用的是“少少温服之”，而阳明病篇所用的是“顿服”，顿服起效甚速，而“少少温服之”则如少阴咽痛证“少少含咽之”之理相约，能缓慢起效，且缓慢服用则可控制服药用量，勿使过之。

调胃承气汤在阳明病篇本属于“下胃热”之法，用于胃热炽盛证，但由于病者刚刚阳气恢复，假若用重剂调胃承气汤顿服，犹恐再伤阳气，倒戈而行。在如此矛盾之下，仲景改用“少少温服之”之法，目的是30条说的“以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈”，“少少温服之”的服法目的是取“微溏”，轻微通下便结以清热和胃气，而不是攻下胃热，是调胃承气汤使用的变法，透过服法改变以取轻下之意。

2.重发汗及烧针后的变证：四逆汤证

29条说“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，本条先经过了“重发汗”，再加上烧针，导致阳虚严重，因此需要用四逆汤急治之。

此处先理解发病原因。“重发汗”的“重”并非指严重，当解作“重复”、“再次”，如《伤寒论》210条说“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也”，重语即反复说话的意思，又如《金匮要略》滑石代赭汤方后注说“别以泉水二升煎滑石、代赭，取一升去滓，后合和重煎取一升五合”，重煎即再煎的意思。再参《可发汗病脉证并治》篇说“凡发汗……不可令如水流漓，若病不解，当重发汗。汗多必亡阳，阳虚，不得重发汗也”，重发汗即指再次发汗，是前一次发汗不解，再次发汗之意。（顺带一提，29、30条说“更饮”甘草干姜汤、“重与”芍药甘草汤，亦是指再次的意思，按原方煎服法可以分服两次，说明原文用意是服一次药即使未效，当再服第二次。）《伤寒论》中多次强调，假若病本身已经有自汗，或者病不在表，不当再次发汗。如87条“汗家，重发汗，必恍惚心乱”，211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语”，而29条本见“自汗出”，重发汗使阳气虚损，张仲景称之为“亡阳”。“烧针”亦是一种“发汗”方法，117条说“烧针令其汗”，但烧针所用的是属于“火法”，是用火热之性而逼迫汗出，如118条说“火逆下之，因烧针烦躁者”，参《辨脉法》说“营气微者，加烧针，则血流不行，更发热而躁烦也”，烧针后出现烦躁，原因是“血流不行”，血郁而生内热所致。

故此29条经过了重发汗后，阳气虚甚，亡阳实质已经达到少阴病的程度，286条说“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”，此时再加上烧针，一方面再逼汗重虚，另外内热亦生，当出现烦躁，即如少阴病出现“躁烦”、“心烦”等热化证相约。如153条说“太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤者，难治”，在误治之后，使阴阳气俱虚，此时再用烧针，则出现内热之证。

烧针后出现的内热，与29条初见证本身有胃热炽盛的情况相似，可是由于阳气虚甚，因此即使有内热亦不当先治，当如前法，先以四逆汤“以复其阳”。

需要指出，四逆汤是甘草干姜汤加上附子而成，虽然甘草干姜汤的甘草与干姜用量较大，可是由于四逆汤中配上了温阳功效更强的生附子，故此甘草与干姜用量即可减轻。此属仲景药法，每在配伍功效更强的药物后，功效相近而力量较弱的药物即可减轻用量。例如葛根汤中生姜用三两，在葛根加半夏汤中即减轻为二两，是由于配上了辛温力量更强的半夏后，生姜即可减轻用量。

在使用四逆汤后，假若阳气恢复，则如前使用甘草干姜汤之后的情况一样，可以继而兼顾其他病情，再以芍药甘草汤或调胃承气汤等治疗其他病机。故此在30条之中，并未继续提到四逆汤的治疗，实际上四逆汤即甘草干姜汤的重证，无需重复。

四、29、30条的写作意义

29与30条的写作体例特殊，在《伤寒论》中少见，是太阳病篇中最长的条文，亦作为《辨太阳病脉证并治上》篇的结束，有其独特意义。

1.29条的意义

29条的初见证属胃热阴伤，病本从太阳而来，而29、30条在太阳病上篇的最后，以提醒桂枝汤证亦可传入阳明，具体展示如何“辨证”，辨别何时的脉浮、自汗、恶寒是不能发汗。同时亦提醒小心误治，误治所带来的变证，诊治复杂。

本条示范了面对复杂病机时的诊治先后缓急，以防误治后的再误治，教导在矛盾病情时，寒热虚实错杂并见的诊治思路。在祛邪与扶正之中，若正虚严重必须先以扶正；在扶正之中，扶阳与养阴之间，则以阳气为本。

29条的内容，实际上是16条坏病“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的具体示范。病情本属太阳病可用桂枝汤发汗，可是随着病情转变，从太阳传入阳明，已经不可再用桂枝汤治之。病情经过了误治之后，不能再以常规方法预测其传变，故此必须要“随证治之”，观察其变化后再选方用药。29条随着误治及服药后的变化、随着病情轻重而选择对应方剂，是张仲景灵活变化的极佳演示。

2.30条的意义

30条一开始就强调辨证准确的重要性，由于29条先见“脉浮”，错误点在于脉诊不全，本该是脉浮大，若误认为脉浮，则会得出“病形象桂枝”的误诊结果，亦提示张仲景对于脉象在辨证中的重视。

虽然坏病的变化难以预测，但是对于疾病向愈之机还是能够判断。30条强调“师曰：言夜半手足当温，两脚当伸……夜半阳气还”的天人相应观念，与病机判断相结合，以测知疾病预后，含有“治未病”的思想，争取顺应时势以治病。

30条对29条的诊治方法，以问答形式逐一回答，解释其发病机制，具体阐释了张仲景强调“见病知源”的思想，其辨证之准确、精细，实在值得学习。

五、结语《伤寒论》29条的初见证并非太阳中风兼阴阳两虚，而是胃热炽盛阴伤，本当以小承气汤治之，却经过误汗使阳气更虚，才造成阴阳两虚之证。29条在治疗上，需要考虑阳虚、阴虚，以及胃热三方面，故仲景选用了多首方剂，以示范复杂病机治疗的先后缓急。正确理解29、30条的内容，对于认识仲景学说思想有重要意义。（本文曾发表于《河南中医》，论《伤寒论》第29与第30条方证原意[J].河南中医，2012，32（5）：531—533；《伤寒论》29条初见证之证治研究[J].河南中医，2012，32（7）：793—794）

栀子豉汤证属少阳病（含方六首）

然则“虚烦”该如何解释？栀子豉汤证病机为何？本文将作重新考证。

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