作者：黄伟
出版社：中国纺织出版社
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临床常见泌尿系统疾病诊治精粹试读：
前 言
随着科学技术的飞速发展，泌尿外科的基础知识和临床诊疗都取得了长足的进步，病因和发病机制得到了深入的研究，疾病的诊断和治疗也得到了广泛的实践。随着医学模式的转变、传统医学观念的更新，泌尿外科的许多诊疗方法和原则、手术技巧等发生了日新月异的变化。鉴于此，编者在查阅国内外相关文献的基础上，结合自身临床经验编写了《临床常见泌尿系统疾病诊治精粹》一书。
本书内容包括泌尿、男性生殖系统畸形，泌尿、男性生殖系统肿瘤，尿石症，泌尿系统梗阻等内容。全书针对泌尿外科疾病的特点，全面阐述泌尿外科相关疾病的病因、检查、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗等。本书立足临床实践，内容全面翔实，重点突出，深入浅出，方便阅读，是一本实用性强，可供泌尿外科临床医师参考的书籍。
编者在繁忙的工作之余，将自身多年的诊疗心得及实践经验跃然纸上，编纂、修改、审订，尽求完美，但由于编写时间有限，加之篇幅所限，疏漏之处恐在所难免，若存在欠妥之处恳请广大读者不吝指正，以待进一步修改完善，不胜感激。编 者2018年11月第一章泌尿、男性生殖系统畸形第一节 肾及输尿管重复畸形
重复肾是指有共同被膜，但有一浅分隔沟，有各自肾盂、输尿管及血管的先天性肾脏畸形。若在某一侧有两条输尿管则为输尿管重复畸形。国内资料表明，此病发病率占泌尿外科住院患者的0．16%~0．7%，女性发病高于男性。
一、病因
在胚胎期，同时发出两个输尿管原基，或由一个原基分为两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。
二、病理
重复肾上肾段的肾盂及输尿管多并发发育不良、功能差或积水甚至感染，不完全性输尿管畸形的输尿管呈Y形，其汇合处可位于输尿管任何部位，常并发输尿管反流。完全性畸形时，两根输尿管分别引流两个肾盂的尿液。
三、诊断
1．临床表现 一般无明显症状，若重复肾的上半肾有结石，感染时可有腰痛、不适、血尿等情况。若重复输尿管开口位于膀胱内，可无症状；若开口于外阴前庭、阴道等处，患者从小就有遗尿及异常排尿情况，对此类患者要注意检查有无异位开口。
2．膀胱镜检查 膀胱镜检可发现膀胱内病侧有两个以上的输尿管开口，诊断即可成立。
3．特殊检查 IVU检查有重要诊断价值，大部分患者可由此检查明确诊断，逆行性肾盂造影可清楚显示病变情况，B超及肾扫描对诊断亦有帮助。
四、治疗
(1)无症状者无须治疗。
(2)有合并症者做上段病肾切除。
(3)有尿失禁者将异常的输尿管移植于膀胱内。
五、随诊
定期复查IVU、B超及尿常规和肾功能。第二节 先天性肾发育不良
先天性肾发育不良是指肾未发育，体积小于正常肾的一半以上者。
一、病因
由于胚胎时期血运障碍及肾胚基发育不良所致。
二、病理
肾呈分叶状，为幼稚性状态，肾盂、肾盏畸形，输尿管常闭锁，肾动脉多分支但无主干，患肾位置较低或位于盆腔。肾单位少而小，肾泌尿功能差。单侧发病者对侧肾常代偿性增大，本病可为单侧发病、双侧发病或节段性发病。
三、诊断
(1)双肾发育不良多在早年死亡，如能存活可发生肾性佝偻病或侏儒病。表现为肾功能不全，单侧发病者表现为高血压，常伴有视力障碍，节段性发病者罕见，亦表现为高血压症状。
(2)B超提示肾脏缩小，皮质变薄，CT显示肾实质及肾窦缩小，IVU可见肾影缩小，不规则，呈分叶状，肾盏短粗，无大盏，小盏呈杵状，肾盂发育不良。肾动脉造影实质内血管纤细、不规律，肾脏缩小，肾血管较细、多支，缺主干。
四、鉴别诊断
主要与萎缩性肾盂肾炎相鉴别，后者多见于成年妇女，有反复泌尿系感染病史。
五、治疗
双肾发育不良者晚期可考虑异体肾移植术，对单肾发育不良及节段性肾发育不良，若对侧肾功能良好，有高血压及肾功能严重受损者，可施行患侧肾切除术。第三节 马蹄肾
马蹄肾是指两侧肾的下极或上极在肾体中线融合形成蹄铁形。
一、病因
在胚胎早期，两侧肾脏的生肾组织细胞在两脐动脉之间被挤压而融合的结果。
二、病理
马蹄肾的融合部分大都在下极，构成峡部，峡部为肾实质及结缔组织所构成。其位于腹主动脉及下腔静脉之前及其分叉之稍上方，两肾因受下极融合的制约使之不能进行正常的旋转。
三、诊断
(1)临床上表现为3项症状，即脐部隐痛及包块，胃肠道功能紊乱，泌尿系症状如感染、结石、积水等。
(2)腹部平片可显示峡部阴影或结石，静脉或逆行性肾盂造影对诊断本病有重大意义，可见两肾下极靠拢及肾轴向内下倾斜，输尿管在肾盂及峡部前方，常有肾积水征象，膀胱造影可发现有反流。
(3)CT显示出肾上极或下极的融合部，肾门位于前方，B超及肾放射性核素扫描均有一定诊断价值。
四、鉴别诊断
由于一侧肾功能较差或技术因素未显影，往往将显影侧误诊为肾转位不全，仔细分析病史，辅以其他检查当可避免之。
五、治疗
本病肾功能常无异常，若无合并症，无须特别治疗。手术治疗主要是针对并发症而施行，肾积水如为输尿管反流者可行输尿管膀胱吻合术，有狭窄者行肾盂成形术。峡部切除对缓解腰部疼痛及消化道症状可能有一定效果，但目前持谨慎态度。对一侧有恶性肿瘤、脓肾、严重积水、严重感染或导致高血压者，可行经腹病侧马蹄肾切除加对侧肾位置调整固定术。
六、随诊
定期做IVU、肾功能或B超等检查。第四节 多囊肾
肾实质中有无数的大小不等的囊肿，肾体积增大，表面呈高低不平的囊性突起，使肾表现为多囊性改变。
一、病因
在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接前，肾发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。
二、病理
肾表面为大小不等的囊泡，囊壁与囊壁及肾盂之间互不相通，囊壁内面为立方形上皮细胞覆盖，肾小球呈玻璃样变，肾小动脉管壁硬化，故常有高血压症状。肾功能随年龄增长而逐步减退。
三、诊断
(1)多在40岁以上两侧发病，上腹部可发现包块，有局部胀痛或胃肠道症状。由于肾功能不良往往出现面部浮肿、头昏、恶心及高血压，还常有贫血、体重下降、血尿等临床表现。
(2)尿常规一般变化不大，部分患者可有蛋白尿及脓细胞，尿渗透压测定可提示肾浓缩功能受损，血肌酐呈进行性升高。
(3)B超表现为肾形增大，肾内无数大小不等囊肿，肾实质回声增强，IVU显示肾盂、肾盏受压变形，盏颈拉长呈弯曲状，且为双侧性改变，CT显示双肾增大、分叶状，有较多充满液体的薄壁囊肿，往往可同时发现肝囊肿等。基因间接连锁分析方法有可能在产前或发病前做出诊断。
四、鉴别诊断
本病要与双肾积水、双肾肿瘤、错构瘤相鉴别，B超、IVU及CT检查有助于鉴别。
五、治疗
目前无有效的治疗方法，一般对饮食及水、电解质摄入不过分强调限制，但要避免腰腹部外伤，防止感染，对早、中期患者可行减压手术，在患者处于肾功能衰竭尿毒症时，做相应的处理及肾移植，对合并结石而又不能自行排出者，可考虑手术治疗，选用恰当的降压药物对控制高血压亦有帮助。
六、预后
本病预后不佳，如早发现、早治疗及对晚期病例采用透析及肾移植术，有望延长生存时间。
七、随诊
定期复查肾功能。第五节 输尿管开口囊肿
输尿管开口囊肿指输尿管末端的囊性扩张，为先天性疾病。
一、病因
确切病因不明，一般认为可能为输尿管和尿生殖窦之间的隔膜未被吸收，长期存在，使膀胱黏膜及输尿管部分堵塞，输尿管内压力上升，向膀胱内膨出形成。
二、病理
囊肿表面覆盖膀胱黏膜，内层为输尿管黏膜，而肌层常发生增厚，可妨碍尿流通畅，导致逆流。
三、诊断
1．临床表现 有反复尿路感染、血尿等情况，常伴有尿路梗阻，甚至肾功能受损。
2．膀胱镜检查 膀胱镜检查可见囊肿有节律性收缩或充盈。
3．特殊检查 IVU常可发现肾及输尿管重复畸形，膀胱内有球形充盈缺损。
四、鉴别诊断
成人主要与前列腺增生症、膀胱肿瘤、膀胱结石等相鉴别。一般来说，通过详细了解症状及必要的辅助检查，鉴别并无困难。
五、治疗
(1)对单纯性囊肿，成人行内镜囊肿切除，小儿行耻骨上经膀胱囊肿切除。
(2)异位囊肿者应切开膀胱将囊肿全切，同时向下延伸至尿道部分。如为重复肾，则行部分肾切除加所属的全段输尿管切除。
(3)囊肿切除后出现尿液反流者，要做输尿管膀胱再植术。
六、随诊
术后复查膀胱镜及IVU。第六节 尿道下裂
尿道开口于阴茎腹侧正常尿道口后部，即为尿道下裂。
一、病因
为常染色体显性遗传疾病，妊娠期应用雌、孕激素可增加发病率，雄激素的缺乏可使尿道沟两侧皱褶发生融合障碍，使尿道腹侧壁缺如，形成下裂。
二、病理
按尿道海绵体发育所到部位，本病分为阴茎头型、阴茎型、阴囊或会阴型。阴茎头型多见，由于尿道口远侧的尿道海绵体不发育，而在腹侧形成纤维索带，造成阴茎下曲，影响排尿和生殖功能。
三、诊断
体检时即可做出诊断。
四、鉴别诊断
主要与两性畸形相鉴别，必要时行性染色体与性激素检测，以及直肠指诊、B超和CT检查，以便鉴别。
五、治疗
(1)阴茎头型除尿道外口狭窄需要扩张者外，一般无需手术。
(2)手术分下曲矫正术及尿道成形术，前者应在学龄前进行，待瘢痕软化后再施行成形术，亦可采用游离膀胱黏膜形成新尿道。本法可一期施行。
六、随诊
定期随访，了解有无尿道外口狭窄及阴茎发育情况，必要时可扩张尿道外口。第七节 两性畸形
两性畸形指先天性生殖器官畸形并有第二性征异常的疾病。
一、病因
病因较为复杂，类型繁多，要从遗传角度、类固醇合成及代谢障碍、原始性腺发育等方面考虑。
二、病理
分3大类型：真两性畸形、假两性畸形及性染色体畸变。
(1)真两性畸形最为少见，兼有睾丸及卵巢两种组织并具备了男女两性的外生殖器和第二性征，染色体组型60%为XX，XY占20%，其他为嵌合体。外生殖器60%~75%表现为男性，但其中75%呈尿道下裂、隐睾及腹股沟斜疝，在其他呈女性外观的生殖器官中有阴蒂肥大并有子宫。
(2)女性假两性畸形较为常见，性腺为卵巢，但外生殖器有男性化特点，如阴蒂肥大，似尿道下裂，阴唇合并在中线等，性染色质为阴性。男性假两性畸形性腺为睾丸，外生殖器变化不一，可为男性外形，亦可为女性外形，或难以辨认，性染色体组型为XY，性染色质为阴性。
(3)性染色体畸变见于Klinefelter及Turner综合征，均由于染色体数目异常所致。前者染色体数目为47，后者为45。
三、诊断
(1)一般检查应注意体型、体态、毛发分布、乳腺发育，外生殖器检查注意有无外生殖器的畸形，如尿道下裂、阴蒂肥大等，还应注意有无不发育、无月经、男子乳房发育过度等情况，另外需做性染色质、染色体检查。
(2)生化检查方面主要测尿中17-酮类固醇和孕三醇含量，此外，还应做H-Y抗原检查，本方法是确定有无Y或含有男性决定基因Y碎片的一种较可靠方法。
(3)其他可辅以X线造影或B超探查，如果仍无法确定两性畸形类型时，则要依赖手术探查和病理学检查。
四、治疗
治疗要考虑性别的选择和内外生殖器重建两方面问题，要结合年龄、社会性别、外生殖器发育情况、家庭与本人意愿，进行综合分析治疗。
1．手术时机 尽量在学龄前期手术，依外生殖器发育状况、性腺发育优势选择时机手术。
2．重视患者的社会性别和心理承受力 针对真两性畸形生殖器性别明显方面及心理特点，将外生殖器用手术方法进行纠正，切除与选择性别相反的性腺，对假两性畸形一般采用内分泌治疗，外生殖器按性腺性质加以整形。第八节 隐睾
睾丸未下降至正常阴囊内位置者，称为隐睾。
一、病因
胚胎早期睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随胚胎的发育而逐渐下降，此下降过程受垂体作用和睾丸引带牵引而完成。若垂体功能不足、下降过程中有解剖异常或睾丸引带终止位置不正常者，均可产生隐睾。
二、病理
睾丸不在正常位置，在3岁左右将停止发育，曲精细管的细胞停留于单层细胞，无造精功能。至青春发育期，睾丸虽不发育，但间质细胞仍继续发育，所以其第二性征是完善的。隐睾患者常发生睾丸萎缩、恶性变，易受外伤及引起睾丸扭转和并发腹股沟疝。
三、诊断
(1)体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，阴囊发育差。多数隐睾可在腹股沟部扪及隐睾，但不能推入阴囊。
(2)检查尿中17-酮类固醇、FSH及血清睾酮有利于寻找病因。
(3)B超探测腹膜后和腹股沟区，有时可发现异位的隐睾，并可测定睾丸大小。CT对检查腹内隐睾也可能有帮助。此外，辅助检查还有腹腔镜探查等。
四、治疗
1．内分泌治疗 使用HCG或LHRH进行治疗，对10个月的小儿可采用LHRH制剂喷鼻，0．2mg，每日3次。若不成功，可用HCG1000单位，每周肌内注射2次，共4~5周。
2．手术治疗 其目的是游离松解精索，修复疝囊及将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行。对青春期前睾丸萎缩不明显者，也可施行睾丸下降固定术，必要时做自体睾丸移植。对经活检证实有原位癌、睾丸萎缩、成人单侧隐睾而对侧睾丸正常者，可行睾丸切除术。
五、随诊
术后随诊，了解睾丸发育情况。第九节 包皮过长和包茎
包皮覆盖阴茎头及尿道外口，尚能上翻者为包皮过长。包茎指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。
一、病因
小儿的包皮过长是正常的，3岁左右由于阴茎生长及勃起，包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露。若粘连未被吸收，则形成包皮过长或先天性包茎，后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮口形成瘢痕性挛缩。
二、病理
若包茎严重，可引起排尿困难，甚至尿潴留。包皮垢积累时可有阴茎头刺痒感，长期慢性刺激可诱发感染、癌变、白斑病及结石等。
三、诊断
本病诊断并无困难，一般检查即可确定诊断。
四、治疗
包皮过长能上翻者可经常清洗包皮，保持包皮腔内卫生清洁，预防感染。对小儿的包茎可扩大包皮口，将包皮反复上翻并复位，以利阴茎头外露。对成人的包茎则需行包皮环切术。对包皮嵌顿须紧急施行手法复位，必要时做包皮背侧切开。第二章泌尿、男性生殖系统非特异性感染第一节 泌尿系统非特异性感染
尿路感染是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染。
单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈。多见于女性，主要病原菌为大肠埃希菌。主要危险因素是性生活活跃或近期有性生活、绝经后雌激素水平下降等。
复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或存在其他潜在因素，如留置导尿管、支架管，合并有泌尿系结石、泌尿系肿瘤、糖尿病或免疫缺陷疾病等。
一、急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是指肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。病原菌主要为大肠埃希菌(70%~95%)，来自患者自身肠道菌群并经尿道、膀胱、输尿管上行侵入肾盂及肾实质而致病。多见于女性，常累及单侧肾，也可同时发病。危险因素是性生活活跃史或近期有性生活史等。雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。
(一)诊断
1．临床表现
(1)泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显的压痛或叩击痛等。
(2)全身中毒症状：寒战、高热，体温可上升到39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲减退等，常伴血白细胞计数升高和血沉增快。
2．辅助检查
(1)尿常规化验：有大量白细胞及脓细胞，少量蛋白及颗粒管型。部分患者有肉眼或显微镜下血尿。
(2)血常规化验：白细胞计数升高，中性粒细胞增多。
(3)尿细菌学检查：尿沉渣涂片染色可见致病菌，中段尿细菌培5养细菌菌落计数≥10CFU/mL即可诊断。同时可明确致病细菌，参考抗菌药物敏感试验，选择合适的抗菌药物。
(4)当治疗效果不理想时，可考虑行B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)等检查，以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。
(5)在高热期间应与其他感染性疾病，如呼吸道感染、急性前列腺炎、胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎等鉴别。除尿内所见感染证据外，患侧肾区叩痛、压痛可有助于诊断。
(二)治疗
(1)急性期卧床休息，注意营养，治疗期间多饮水或补充液体，尿量维持在每日1500mL以上，给予退热、镇痛等对症处理。
(2)应在细菌培养和药敏结果的基础上使用有效抗菌药物。药物治疗先宜静脉输液给药，待病情稳定后改为口服。一般选用第三代喹诺酮类、半合成广谱青霉素、第三代头孢菌素类等。
(3)对治疗反应不良及有菌血症者，应考虑有无尿路梗阻性疾病的存在，如尿石症、膀胱输尿管返流或下尿路梗阻残余尿量多等。
二、慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎多是由于急性肾盂肾炎治疗不当或不彻底而转为慢性阶段，尤其伴有尿路梗阻、糖尿病、膀胱输尿管返流及神经源性膀胱功能障碍者容易发展成慢性肾盂肾炎。
(一)诊断
1．临床表现 慢性肾盂肾炎多见于女性，临床表现极不一致。
(1)患者一般体质较弱，可有轻度膀胱刺激症状，部分患者可能仅有轻度腰背酸痛，可反复发作急性尿路感染。
(2)可有低热、贫血、头晕、乏力，易出汗。
(3)部分患者有高血压或面部、眼睑等处水肿。
(4)肾区有叩击痛。
(5)晚期患者则出现肾功能不全甚至尿毒症。
2．辅助检查
(1)尿常规化验：有白细胞、红细胞及白细胞管型。
(2)尿细菌学检查：中段尿培养发现致病菌有助于确诊。
(3)肾脏浓缩功能减低、尿相对密度降低为本病的特点之一。
(4)静脉尿路造影可发现晚期患肾变小，肾盂肾盏扩张变形，皮质萎缩变薄等改变。
(5)症状反复发作、治疗效果不佳者，应考虑有无尿路梗阻性疾病的存在，如尿石症、膀胱输尿管返流，应行尿液结核菌及B超、IVU造影等检查，以除外尿路结核。
(二)治疗
(1)注意营养、休息，避免过度劳累，适当参加体育活动，增强体质。
(2)应根据细菌培养和药敏结果使用有效抗菌药物，彻底控制菌尿，防止复发。注意避免使用对肾功能有损害的抗菌药物，如庆大霉素、卡那霉素等。
三、肾周围感染
肾周围感染是指炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中，大多数为血行性金黄色葡萄球菌感染，亦可由肾脏本身感染或肾脏外感染灶引起。如感染未能及时控制，则可发展形成周围脓肿。
(一)诊断
1．临床表现
(1)肾周围炎症进展缓慢，腰部钝痛。
(2)如继发于慢性肾感染，有持续或反复的尿路感染病史。
(3)患侧肋脊角或上腹部有明显压痛、叩击痛及肌紧张，有时可触及痛性包块。
(4)如脓肿形成，则患者有寒战、高热及明显腰痛，伴恶心、呕吐、腹泻，腰部及下肢活动受限。
(5)由于腰大肌受到脓肿刺激后收缩，脊柱弯曲凹向病侧。由于髂腰肌的收缩，患者取平卧位及患侧下肢屈曲位。
2．辅助检查
(1)血尿常规检查：白细胞总数及中性粒细胞计数增高；感染扩散时，血细菌培养可阳性。尿常规多为正常，如继发于肾脏本身感染，则尿中有脓细胞和细菌。
(2)X线腹平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失，肾影模糊，患侧膈肌升高。
(3)B超、CT显示肾周围低回声或低密度肿块，可明确诊断。
(4)B超引导下行肾穿刺、抽取脓液可涂片检查细菌及行细菌培养。
(二)治疗
(1)早期应用敏感抗菌药物。
(2)脓肿形成可在B超引导下穿刺引流或行切开引流术。
(3)肾周围脓肿若继发于尿路结石引起的脓肾或感染的肾积水，肾功能严重损害而对侧肾功能良好时，应考虑做肾切除术。
四、急性膀胱炎
急性膀胱炎是泌尿外科临床最常见的疾病之一。由于女性尿道解剖和生理学方面的特点，本病发病率远远多于男性。新婚妇女及更年期妇女更易发生。多继发于尿道炎、阴道炎、子宫颈炎或前列腺炎等。临床相关操作也可造成急性膀胱炎的发生，如留置导尿管、间歇性膀胱导尿等。由于女性尿道短而宽直，细菌容易上行感染至膀胱，亦可经淋巴感染或继发于肾脏感染。主要致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌。
(一)诊断
1．临床表现
(1)发病突然，女性患者发病多与性活动有关。膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)明显，耻骨上膀胱区或会阴部不适，尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。
(2)尿液混浊，常见终末肉眼血尿，偶为全程肉眼血尿。
(3)一般无全身症状，体温正常或仅有低热。
(4)腹部检查，急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。
(5)病程较短，若经及时有效的抗感染治疗，症状多在1周消失。
2．辅助检查
(1)尿常规化验：有大量白细胞及红细胞。
(2)尿细菌学检查：尿沉渣涂片染色可以找到致病菌，中段尿培养有细菌生长。
(二)治疗
1．支持及对症治疗 注意休息，补充营养，多饮水或补充液体。口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可用黄酮哌酯盐或M受体抗胆碱类药物，以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。
2．抗菌药物治疗 可选择采用磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素等抗菌药物。对绝经后妇女应用雌激素替代疗法(口服或阴道局部使用雌激素霜剂)可使绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的黏膜恢复，并增加阴道内乳酸杆菌的数量，降低阴道pH，从而有利于预防尿路感染再发。
3．寻找并治疗原发灶 如下尿路梗阻、膀胱结石或异物、妇科感染性疾病等，清除诱发因素。
4．养成良好的个人卫生习惯 在性交前双方清洗会阴，性交后立即排尿。勤换内裤和卫生巾。便后从前向后方向擦肛门。
五、反复发作性膀胱炎
反复发作的膀胱炎多继发于下尿路梗阻性疾病，如膀胱结石、前列腺增生、尿道狭窄等，女性可继发于处女膜伞症、尿道口处女膜融合、尿道旁腺炎等。部分是因为急性膀胱炎未得到彻底治疗转变所致。
(一)诊断
1．临床表现
(1)病程缓慢，尿频、尿急、尿痛反复发作，症状较急性发作时轻。
(2)部分患者膀胱充盈时有耻骨上膀胱区或会阴部不适，常有尿液浑浊。
(3)伴有下尿路梗阻时，出现排尿不畅。
(4)查体可发现女性尿道口处女膜融合、处女膜伞等。
2．辅助检查
(1)尿常规化验有少数白细胞和红细胞。
(2)尿细菌学检查中段尿细菌培养往往为阳性。
(3)B超、静脉尿路造影等可帮助了解有无泌尿系肿物、结石、畸形等。
(二)治疗
(1)适当锻炼、增强体质，劳逸结合，避免刺激性饮食，多饮水。注意个人卫生及生活习惯，保持外阴清洁。
(2)合理选用敏感抗菌药物，应用对症治疗药物。
(3)治疗原发病灶，如下尿路梗阻、膀胱结石或异物、妇科感染性疾病等，去除诱发因素。
(4)经抗菌药物治疗无效的慢性膀胱炎，必要时应行膀胱镜检查以除外泌尿系结核等其他疾病。
六、非特异性尿道炎
非特异性尿道炎可分为急性和慢性，致病菌以大肠埃希菌、链球菌和葡萄球菌最常见。尿道炎常因尿道口或尿道内梗阻，如包茎、尿道狭窄、尿道结石、长期留置导尿管或邻近器官的炎症(如前列腺精囊炎、阴道炎、宫颈炎等)蔓延至尿道引起。
(一)诊断
1．临床表现
(1)急性期：有尿频、尿急、尿痛，尿道外口红肿，边缘外翻；常有浆液性或脓性分泌物，女性患者尿道分泌物少见；尿道黏膜呈弥散性充血和水肿，有时可形成浅溃疡，可有耻骨上及会阴部钝痛。
(2)慢性期：女性患者可有尿频、尿急、尿痛并牵涉到阴道或下腹部。男性患者亦有轻度尿频、尿急伴尿道灼热感。尿道分泌物较急性期显著减少，或仅在清晨第一次排尿时可见尿道口附近有少量浆液性分泌物。慢性病例晚期可形成尿道狭窄。
2．辅助检查
(1)尿常规化验可见少数白细胞、红细胞或正常。
(2)尿道分泌物涂片染色镜检或细菌培养，可明确致病菌。
(3)男性患者若无尿道分泌物，可作尿三杯试验，若第一杯尿混浊，镜检白细胞较多则为尿道炎。
(4)男性患者应行前列腺分泌物镜检，可发现合并的前列腺炎。
(5)行尿道造影或膀胱尿道镜检查，可明确有无尿道狭窄及其他诱发病因。
(二)治疗
(1)多饮水，避免刺激性饮食，局部热水坐浴。
(2)选用有效的抗菌药物，如喹诺酮类、头孢菌素类等，合并慢性前列腺炎、精囊炎者亦应同时进行治疗。
(3)应注意解除尿道外口或尿道内梗阻，清除诱因。
(4)女性患者应检查有无阴道炎或宫颈糜烂，以便做相应的治疗。第二节 男性生殖系统非特异性感染
男性生殖系统非特异性感染是指男性生殖系统对细菌侵入的炎症反应，是一组疾病，具有相似的临床表现。主要致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠球菌等。
一、急性细菌性前列腺炎
急性细菌性前列腺炎主要致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌。多见于青壮年，以全身感染以及后尿道激惹为主要症状。多在劳累、饮酒、性生活过于频繁后发生，部分患者继发于慢性细菌性前列腺炎。留置尿管、经尿道进行器械操作或患有膀胱炎及尿道炎也可导致急性前列腺炎的发生。
(一)诊断
1．临床表现
(1)突然高热、寒战，伴有尿频、尿急、尿痛及会阴部疼痛。
(2)可出现排尿困难或急性尿潴留。
(3)全身乏力，关节及肌肉痛等。
(4)直肠指诊前列腺肿胀饱满，触痛明显，局部温度升高，形成脓肿者有波动感。
(5)急性期禁忌作前列腺按摩，以免引起败血症。
2．辅助检查
(1)尿常规化验：可见大量白细胞及红细胞。
(2)尿细菌学检查：急性细菌性前列腺炎常伴有不同程度的急性膀胱炎，因此尿培养可了解致病菌情况。
(3)血常规化验：白细胞计数及中性粒细胞均升高。
(4)血培养：可发现致病菌。
(5)B超：可见前列腺增大，内部回声不均匀。
(二)治疗
(1)全身支持治疗，卧床休息，多饮水或补液，退热止痛。
(2)热水坐浴，忌辛辣刺激性食物及饮酒。
(3)出现急性尿潴留时，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘，尽量避免经尿道留置尿管。
(4)及时有效地应用抗菌药物是治疗的关键，药物治疗宜先静脉输液给药，待病情稳定后改为口服。一般选用敏感的抗菌药物，如广谱青霉素类、喹诺酮类或头孢菌素类等。体温正常后可改用口服红霉素、喹诺酮类或磺胺类药物(如复方新诺明等)。如疗效不佳，可根据细菌培养及药物敏感结果及时调整抗菌药物，疗程应至少持续2周。
(5)形成前列腺脓肿者，可经会阴切开引流。
二、慢性前列腺炎
慢性前列腺炎可分为细菌性、非细菌性与前列腺痛几种类型，临床表现往往相似。慢性细菌性前列腺炎可由急性细菌性前列腺炎迁延而来，病原菌多为革兰阴性杆菌，但大多数患者无急性细菌性前列腺炎发作史。过度饮酒、性刺激、下尿路梗阻是诱发因素。
(一)诊断
1．临床表现
(1)排尿情况：大多数患者有不同程度的尿频、尿急、尿道不适或烧灼感，部分患者有尿线变细、排尿困难症状，也有部分患者在排尿终末或大便时尿道口有白色分泌物流出。
(2)疼痛：几乎所有患者都有不同程度的疼痛症状，疼痛部位在会阴部、阴囊和睾丸、耻骨上、下腹部、腰骶部、腹股沟部。一般呈持续钝痛。
(3)精神紧张：可有头晕、全身乏力、失眠、多梦等症状。
(4)部分患者有血精及射精痛。
(5)性功能方面：一般性功能不受影响，性功能异常不是慢性前列腺炎的特异性表现。
2．辅助检查
(1)直肠指诊及前列腺液检查：前列腺可增大、缩小或正常，质地不均，有压痛。前列腺液镜检每高倍视野白细胞在10个以上，或偶见成堆脓细胞伴卵磷脂小体明显减少。
(2)细菌学检查：做分段尿及前列腺液培养。方法：清洗阴茎头及包皮后，留取起始尿5~10mL(VB1)，中段尿20~30mL(VB2)，前列腺按摩后滴出的前列腺液(EPS)及按摩后起始尿5~10mL(VB3)，4个标本分别作细菌培养、菌落计数与药物敏感试验。细菌性前列腺炎EPS及VB3的细菌计数高于VB1和VB2。
(二)治疗
(1)向患者说明此病为常见病，病程缓慢，应消除顾虑，建立信心，配合治疗。
(2)生活要规律，适当锻炼，增强体质，忌饮酒及辛辣刺激性饮食。
(3)避免久坐或长时间骑车，每晚热水坐浴，保持适当的、规律的性生活。体育锻炼对症状重的患者有转移注意力的效果。
(4)当前列腺液黏稠、白细胞较多时，可定期做前列腺按摩，以利于前列腺液引流。
(5)药物治疗：抗菌药物宜选用易穿透前列腺屏障的药物，如喹诺酮类、复方新诺明等，当考虑有支原体或衣原体感染时，可选用四环素、多西环素等。同时可应用α受体阻断剂对症治疗。前列腺痛由于无致病微生物感染，抗菌药物治疗无效，主要应用α受体阻断剂以及解痉、镇痛药物缓解症状。
三、附睾炎
附睾炎多见于青壮年，常由前列腺炎、精囊炎或长期留置导尿管，细菌经射精管逆行蔓延至附睾而引起。附睾炎可分为急性和慢性，多为单侧发生，亦可累及双侧。致病菌多为大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌等。
(一)诊断
1．临床表现
(1)急性附睾炎发病急，发病前可有膀胱炎、前列腺炎等症状，发病时患侧阴囊疼痛，可放射至同侧腹股沟和腰部，伴有高热、寒战、全身不适。
(2)阴囊皮肤红肿，附睾肿胀，体积增大，精索增粗，触痛明显。
(3)并发睾丸炎时，附睾与睾丸界限不清。急性附睾炎有时需与睾丸扭转及睾丸肿瘤等鉴别。
(4)慢性附睾炎表现为患侧阴囊不适、坠痛，性生活后加重。附睾局限性硬结，与睾丸界限清楚，有轻度压痛，同侧输精管可增粗。慢性附睾炎需与附睾结核、阴囊内丝虫性肉芽肿等鉴别。
2．辅助检查
(1)血常规化验：急性期白细胞总数及中性粒细胞数升高。
(2)B超检查：可显示附睾肿大及炎症范围。同时对本病与睾丸扭转的鉴别有较大帮助。
(二)治疗
(1)急性期应卧床休息，多饮水，避免性生活。托起阴囊，早期宜冷敷，继以热敷或温水坐浴。
(2)选用有效抗菌药物治疗，如广谱青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类或其他有效抗菌药物，疗程为4周。
(3)慢性附睾炎的防治以治疗并存的前列腺炎、精囊炎为主。
(4)如形成脓肿，可切开引流。
(5)疼痛剧烈、持久、反复发作或形成脓肿者可行患侧附睾切除术。
四、急性化脓性睾丸炎
急性化脓性睾丸炎是由葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌等致病菌引起的睾丸非特异性感染。感染途径以上行性感染多见。
(一)诊断
1．临床表现 突发阴囊和睾丸红、肿、热、痛，常伴有发热。体检发现阴囊红肿，睾丸有明显压痛。若形成脓肿，则触之有波动感。
2．辅助检查
(1)实验室检查：血常规有白细胞升高，血培养可能有致病菌生长。
(2)B超检查：可见睾丸增大，血流丰富。
(二)治疗
(1)卧床休息，托起阴囊，早期冰袋冷敷可防止肿胀，晚期局部热敷可加速炎症吸收。
(2)应用抗菌药物。
(3)已形成睾丸脓肿者应切开引流，睾丸严重破坏时行睾丸切除。
五、腮腺炎性睾丸炎
腮腺炎性睾丸炎是由腮腺炎病毒经血行进入睾丸引起，病程一般7~10d。
(一)诊断
常有急性流行性腮腺炎病史，主要表现为阴囊肿痛，伴畏寒、发热、恶心、呕吐等全身症状。体检发现阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛。能区分睾丸和附睾。2个月后睾丸萎缩。当时腮腺肿胀，可见腮腺管口红肿等改变。
(二)治疗
1．一般治疗 卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷。
2．药物治疗 抗菌药物无效，可应用抗病毒药物。可用1%利多卡因20mL作精索封闭，以缓解睾丸肿胀和疼痛，亦有改善睾丸血运，保护睾丸生精功能的作用。
六、精囊炎
精囊炎多由尿道炎或前列腺炎直接蔓延所致。致病菌以大肠埃希菌、葡萄球菌为多见。
(一)诊断
1．临床表现
(1)急性精囊炎常有寒战、发热、全身不适。
(2)慢性精囊炎症状类似慢性前列腺炎。下腹部疼痛可放射至腹股沟、会阴部。
(3)合并尿道炎时可出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿及尿道稀薄分泌物等症状。
(4)射精时疼痛或有血精。
(5)体格检查下腹部有压痛，直肠指检前列腺旁有触痛。
2．辅助检查 精液检查镜下有多数红细胞，有时可见白细胞及死精子。
(二)治疗
(1)精囊炎急性发作期应适当休息，热水坐浴，禁忌房事，禁忌局部按摩。
(2)应用抗菌药物。
(3)慢性期可作前列腺精囊按摩，促进引流，每周1次。
(4)中医中药治疗。第三章性传播疾病
性传播性疾病(STD)是指通过不洁性交或以性接触为主要传染方式而致的疾病。其大致分为两大类：一类指主要通过性接触传播的疾病，如梅毒、淋病、非细菌性尿道炎、软下疳、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟肉芽肿；另一类指可通过性接触传染的疾病，包括艾滋病(AIDS)，尖锐湿疣，生殖器疱疹，生殖器念珠菌病，阴道毛滴虫病，细菌性阴道炎，阴虱病，弓形虫病，巨细胞病毒感染等，这类疾病也可以通过其他途径传播。第一节 淋病
淋病是性传播疾病的主要病种之一，是由淋病奈瑟菌所致的急性或慢性泌尿生殖系统化脓性炎症性传染病。无并发症淋病的主要临床表现在男性为尿道炎，在女性为宫颈炎。临床上还有近20%的男性和60%的女性感染者无明显症状，称为无症状性淋病。淋病也可入血形成全身性或系统性感染，引起如菌血症、关节炎、心内膜炎、脑膜炎、腱鞘炎等并发症。
淋病主要通过性交传染，最常见于性活跃的中青年，发病率男性高于女性。淋病在全世界分布不均，感染率最高的地区，如次撒哈拉非洲、南亚、东南亚、加勒比和拉丁美洲，常是西方工业化国家的10倍。在我国，自20世纪70年代末，淋病发病率逐年增加，1991~2000年全国淋病年均增长10．69%，但淋病所占构成在逐年减少，1991年为65．22%，至2000年下降至33．25%。
一、病因
淋病的病原菌为淋病奈瑟双球菌，在光镜下为典型的革兰阴性双球菌，有菌毛。淋病奈瑟球菌不耐干热和寒冷，干燥环境下1~2h死亡，或加热(55℃)5min即死亡。淋病奈瑟球菌对一般消毒剂的抵抗力很弱，1∶4000硝酸银、1%苯酚、1%升汞等均可在1~10min内将其杀死。
人类是淋病奈瑟球菌唯一的天然宿主，患者及无症状带菌者是淋病的主要传染源。传播途径有：
1．性交传染 是淋病主要的传播形式。淋球菌无须借助黏膜的损伤，可直接附着在完整的黏膜上而发病。
2．非接触性传染 淋病奈瑟球菌虽然不耐寒热和干燥，但在温暖、潮湿的环境下可存活1~2d或更长时间，通过接触急性淋病患者分泌物污染的衣裤被褥及日常用具(沐浴厕所用具及手术器具等)就有可能染上淋病。这主要发生于女孩。患有淋病的孕妇分娩时，经过产道可感染新生儿引起急性淋菌性眼结膜炎。
二、病理
男性尿道外口及舟状窝为鳞状上皮细胞，对淋病奈瑟球菌的抵抗力强。阴茎部及球部尿道为柱状上皮，对淋病双球菌抵抗力较弱，而且有很多小窝及腺体，细菌易于在其内滋生。女性尿道外口、阴道及子宫口为鳞状上皮细胞，子宫颈和尿道中段为柱状上皮。因此在男性，淋球菌主要累及前尿道的柱状上皮，女性则侵犯子宫颈管和尿道中段柱状上皮。
淋球菌在尿道和宫颈管的柱状上皮内繁殖，引起受染部位的急性化脓性炎症，并产生大量的脓性分泌物，由尿道排出，也可积聚在隐窝及腺体内堵塞腺管口，使感染加重。如果全身情况差、抵抗力弱，或因其他原因，细菌可经血行扩散至全身，引起菌血症等并发症。
男性早期病变多局限在前尿道，但因揉捏、挤压等原因，病变可向后尿道扩散，引起后尿道炎、尿道球腺炎、前列腺炎等。感染常经射精管逆行发生精囊炎、附睾炎等导致男性不育。
慢性淋病尿道黏膜有水肿、肉芽组织增生等，有的上皮有息肉样变。淋病性尿道腺炎、尿道球腺炎及前列腺炎又常是尿道慢性感染的病灶。在慢性期，由于纤维组织的逐渐形成，可发生长段前尿道狭窄。
三、临床表现
淋病的潜伏期为1~14d，平均4~5d。人体感染淋球菌后，在男性约20%，女性60%可不出现症状。
(一)男性淋病
1．急性淋病
(1)急性前尿道炎：平均在感染后3~5d开始出现症状，首先表现为急性前尿道炎：尿道外口灼热、瘙痒及疼痛，尿道外口出现稀薄而透明的分泌物，1~2d后分泌物变为黏稠，呈黄白色脓性，可有尿道刺激症状，尿道疼痛和尿频。夜间阴茎可有痛性勃起。体检可见尿道外口及阴茎头红肿，触诊前尿道有压痛，挤压尿道口有脓液流出。
(2)急性后尿道炎：前尿道炎发生后2周，60%的患者病菌可侵犯后尿道，主要症状为尿意窘迫、尿频、尿急，有时因括约肌痉挛可引起排尿困难和尿潴留。尿痛的特点是排尿终末时疼痛或疼痛加剧，呈针刺样，还可有会阴坠痛。当急性淋病性尿道炎并发前列腺炎、精囊炎时，前列腺肿大、压痛。并发尿道球腺炎时，会阴部不适，尿道球腺肿大、压痛。当并发急性附睾炎时，阴囊红肿、疼痛，附睾头、体、尾呈一致性肿大，精索增粗。
2．慢性淋病 急性淋病未治疗或治疗不当，可转变为慢性淋病，容易侵犯尿道球部、膜部和前列腺部。症状轻微，晨起尿道外口有少量浆液痂，指压会阴部或阴茎根部可有少许稀薄黏液流出，少数患者排尿终末尿道刺痛，排尿无力，滴尿。在并发双侧附睾炎后，常常发生不育症。有精囊炎时，可有血精。
(二)女性淋病
女性感染淋球菌后，主要部位在子宫颈，因为淋菌性宫颈炎症状轻微，因此一般仅表现阴道分泌物增多或异常，多呈脓血性，有恶臭，外阴刺痒及烧灼感。女性淋病多发生性交后2~5d，有尿频、尿急、尿痛。检查可见尿道外口红肿，挤压尿道有脓液流出，并发淋球菌性前庭大腺炎，腺体红肿，腺管开口部发红，挤压可有脓性分泌物，少数患者可伴发热等全身症状。阴道黏膜稍红，子宫颈口糜烂，早期未经治疗或治疗不彻底，反复迁延者可引起淋菌性盆腔炎、急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿、腹膜炎等许多并发症。
四、诊断
1．病史、临床表现及体征 绝大多数患者1周内有不洁性交史，临床表现主要是尿道炎和宫颈炎。前者表现为尿频、尿急、尿痛、尿道口有黄色黏稠的脓性分泌物，后者表现阴道、尿道有脓性分泌物及宫颈口红肿。
2．实验室检查
(1)直接涂片：取泌尿生殖道分泌物涂片，行革兰染色镜检，可见多形核白细胞内有革兰阴性双球菌，因为在女性阴道内寄生有其他革兰阴性球菌，此方法对女性患者可能有假阳性，因此女性患者应做淋球菌培养。慢性或复查患者无分泌物，应将不含抑菌物质的藻酸钙拭子伸入尿道外口内2cm，留置10~20s后，旋转一圈采取标本，滚动涂片。女性患者，可将藻酸钙拭子伸入子宫颈2cm取材，滚动涂片。
(2)淋球菌培养：慢性淋病、女性阴道分泌物涂片找到白细胞外革兰阴性球菌或急性淋病治疗效果不佳者，需做淋球菌培养及药敏试验。国内常用巧克力琼脂或血琼脂培养基，均含有抗生素，可选择性地抑制其他细菌标准接种后，在37℃和5%CO培养箱中孵育20~24h2观察结果。国外多改良用Thayer-Martim(TM)培养基选择培养，淋病奈瑟球菌培养为诊断淋病的金标准。
(3)聚合酶链反应技术(PCR)：PCR是建立在扩增淋病奈瑟球菌特异性DNA基础上的一种基因诊断方法，可以快速、特异、敏感地检测淋病奈瑟球菌。但PCR用于性传播疾病诊断也有其局限性，因样品中只要存在病原体DNA，便可产生阳性扩增信号，此时病原体可能已经死亡或失去毒力，因此PCR阳性只能提示曾经感染，不能完全说明这种疾病存在与否，而且目前因试剂盒、实验室条件、操作技术等因素，其敏感性和特异性差别很大。故PCR只可作为STD诊断的补充而不能取代传统诊断。
五、治疗
淋病的治疗原则强调早期诊断，早期治疗；正规和合理用药；追踪性伴侣，同时检查治疗；减少耐药菌株的产生；治疗后密切随访，注意同时有无沙眼衣原体、支原体或其他感染。一般治疗包括多饮水，禁辛辣饮食和酒，未治愈期间禁止性生活，污染的内衣裤、被褥、浴巾应消毒并和家人的洗浴用具分开。
美国疾病控制和预防中心淋病治疗推荐方案为：头孢曲松125mg，单次肌注；或头孢克肟400mg，单次顿服；或环丙沙星500mg，单次顿服；或氧氟沙星400mg，单次顿服；或左氧氟沙星250mg，单次顿服。
若沙眼衣原体感染未排除，应给予治疗，推荐方案：阿奇霉素1g，单次顿服；或多西环素100mg，口服，2次/天，连用7d。替代方案：红霉素碱500mg，口服，4次/天，连用7d；或琥乙红霉素800mg，口服，4次/天，连用7d；或氧氟沙星300mg，口服，2次/天，连用7d；左氧氟沙星300mg，口服，1次/天，连用7d。
下列患者并不推荐用喹诺酮方案：①和男性发生性关系的男性(MSM)患者；②患者或性伴侣最近到国外旅行过；③加利福尼亚州或夏威夷居住的患者；④耐喹诺酮淋病奈瑟菌(QRNG)流行地区感染的患者。但可以用以下推荐治疗方案：头孢曲松125mg，单次肌注；或头孢克肟400mg，单次顿服。若沙眼衣原体感染未排除，应给予治疗，替代方案：大观霉素2g，单次肌注；或头孢曲松125mg，单次肌注；或头孢克肟400mg，单次顿服；或头孢唑肟500mg，单次肌注；或头孢西丁2g，单次肌注，并口服丙磺舒1g；或头孢呋辛酯，500mg，单次肌注；或加替沙星400mg，单次顿服；或诺氟沙星800mg，单次顿服；或洛美沙星400mg，单次顿服。
阿奇霉素2g，口服治疗单纯性淋病有效，阿奇霉素1g，口服治疗单纯性淋病易产生耐药性。考虑到应用阿奇霉素治疗的费用、服药后患者的胃肠道反应和易产生耐药性，故不推荐口服阿奇霉素治疗淋病。
目前在抗生素选择性压力的作用下，淋病奈瑟球菌对大多数抗生素产生耐药。淋病奈瑟球菌已对青霉素高度、普遍耐药。世界卫生组织西太平洋地区淋病奈瑟球菌耐药监测计划(WHOWPRGASP)2001年度报告中指出产青霉素酶淋病奈瑟球菌及染色体介导的耐青霉素淋病奈瑟球菌在该地区仍然保持着广泛的流行。其中以老挝(96%)、韩国(88%)、菲律宾(86%)、中国(85%)最为严重。耐喹诺酮淋病奈瑟球菌感染在世界许多地区包括北美散发流行，而在亚洲部分地区有蔓延现象，近年来耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟球菌增长迅速且严重。WHOWPR GASP2001年度报告中指出耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟球菌在柬埔寨(64%)、中国(97．9%)、日本(78．0%)、韩国(92．6%)等地区广泛流行。在泰国，1998年对环丙沙星的耐药率为13．8%，而1999年上升为25．4%。其MIC从1．0μg/mL上升到32．0μg/mL，环丙沙星已不再作为治疗淋病的推荐药物，可以预见喹诺酮类药物将逐渐对治疗淋病奈瑟球菌感染失效。淋病奈瑟球菌对第三代头孢菌素敏感性较高，但近年来由于头孢菌素的广泛应用，其敏感性逐渐下降。WHOWPRGASP 2001年报告中指出新加坡、中国、澳大利亚都已观察到淋病奈瑟球菌对第三代头孢菌素敏感性下降。大观霉素耐药率较低，至今仍是治疗淋病的第一线药物。WHOWPRGASP2001年度报告中，对大观霉素耐药的淋病奈瑟球菌的报道柬埔寨仅1例、中国3例，对大观霉素敏感性下降的淋病奈瑟球菌，越南报道2例。瑞典1998~1999年间淋病奈瑟球菌的监测结果表明对大观霉素全部敏感。
治疗结束后1~2周复查，治愈标准为：①症状、体征全部消失；②在治疗结束后第4~第7d从尿道取材(或前列腺按摩)，女性从宫颈和尿道取材，做分泌物涂片和淋病奈瑟球菌培养，连续2次均为阴性。
预后：淋病患者在急性期及时正规治疗可完全治愈。单纯无并发症淋病经单剂大剂量药物治疗，绝大多数是可以治愈的。如治疗不及时，或不彻底，可产生并发症，如不孕、不育、尿道狭窄、女性盆腔炎性疾病及播散性淋病。因此，应尽量在急性期彻底治愈。第二节 尖锐湿疣
尖锐湿疣(CA)，又称生殖器疣、性病疣，是一种呈表皮瘤样增生的病毒疣，是由人类乳头状瘤病毒(HPV)引起的一种性传播性疾病，好发于生殖器、外阴及肛门。尖锐湿疣在我国性病发病率中占第二位。
一、病因
HPV属DNA病毒，具有种属特异性。人体皮肤及黏膜的复层鳞状上皮是HPV的唯一宿主。已经证实人类乳头瘤病毒有60种以上的抗原型，其中至少有10个类型与尖锐湿疣有关，最常见的是6型和11型。HPV在温暖潮湿的环境中特别易生存增殖，故男女两性的外生殖器是最易感染的部位。
尖锐湿疣的HPV感染通过性接触传播，接触部位的小创伤可促进感染，3种鳞状上皮(皮肤、黏膜、化生的)对HPV感染都敏感。HPV在皮肤上引起疣赘，在咽部、肛周、尿道黏膜上形成增殖性病变，其病毒型为小型DNA病毒。感染HPV发生病变多数属于良性，能自行消退，但也有少数恶化病例。
二、临床表现
1．发病年龄 多见于性活跃的中青年，发病高峰年龄为20~25岁。
2．潜伏期 潜伏期1~6个月，平均3个月。
3．好发部位 男性最常发生部位依次为冠状沟、包皮系带、龟头、包皮内板、尿道口、阴茎体、肛门等；女性好发部位依次为大小阴唇、阴道口、阴道壁、阴蒂、会阴、子宫颈、尿道口、肛门等部位。生殖器外尖锐湿疣可见于指甲缝间、口腔舌边缘、舌系带、腋窝、乳房等处。
4．典型表现 早期损害常为单个、散在或成群分布的淡红色针头大小丘疹，境界清楚，以后丘疹不断增大，形成乳头状、菜花状或花冠状损害；在潮湿部位，疣体生长迅速，呈多中心分布；若合并细菌感染或局部卫生不良，疣体可发白，带有恶臭。
约5%的患者发生尿道尖锐湿疣，可以单发或者并发。主要累及尿道外口及前尿道末端2cm处，表现为菜花状或乳头瘤样损害。多数患者没有症状，少数患者会出现血尿、尿道分泌物、排尿困难、排尿中断或尿线变细。尿道尖锐湿疣可上行播散，累及尿道任一部分，偶可累及膀胱。
三、诊断
尖锐湿疣的诊断除了不洁性交史外，外阴、肛门等处出现无红晕、无痛无痒的疣状皮疹时，应高度怀疑。尖锐湿疣合并感染时，临床比较难诊断。以下检查有助于诊断。
1．醋酸白试验 用3%~5%醋酸外涂疣体2~5min，病灶部位变白稍隆起，偶可见假阳性。
2．免疫组化检查 取少量病损组织制成涂片，用特异抗人类乳头瘤病毒的抗体作染色。如病损中有病毒抗原，则抗原抗体结合。在过氧化物抗过氧化物酶(PAP)方法中，核可被染成红色。此法特异性强且较迅速，对诊断有帮助。
3．病理学检查 主要为角化不全，棘层高度肥厚，乳头瘤样增生，表皮突增厚、延长，其增生程度可似假性上皮瘤样。
4．基因诊断 迄今HPV难以用传统的病毒培养及血清学技术检测，主要实验诊断技术是核酸杂交。PCR方法具有特异、敏感、简便、快速等优点，可做出诊断。
5．尿道膀胱镜及阴道镜检查 尿道膀胱镜检查有助于发现男性患者尿道内的病灶，阴道镜检查有助于发现女性患者阴道内的病灶。阴道镜是特殊的放大镜，可放大20~40倍，主要用于对宫颈阴道部黏膜的观察、外阴及阴道上皮的检查，对宫颈上皮的亚临床感染、癌前期病变的早期发现有很大帮助。患者在检查的24h内应避免阴道冲洗及性交。宫颈以3%~5%醋酸液浸湿的纱布敷贴3min后以阴道镜检查将有助于发现HPV的亚临床感染。对境界清楚的白色斑片或斑点，应进一步取材作组织病理学检查。
四、治疗
由于目前没有特效的抗病毒药物，尖锐湿疣的治疗必须采用综合治疗。控制性病是预防CA的最好方法，目前尚无有效疫苗。在治疗尿道尖锐湿疣的时候同时治疗其他病灶，可选择全身治疗。
(1)经尿道电切、钬激光、光动力治疗(PDT)等手术治疗，可以有效去除疣体，但复发率高，须配合药物灌注。
(2)药物疗法：用氟尿嘧啶(5-FU)、噻替哌尿道灌注等，可降低尿道尖锐湿疣的复发率。
(3)免疫疗法：①干扰素诱导剂：可用聚肌胞及梯洛龙。聚肌胞每日注射2mL，连用10d，停药1~2个月后，再继续用药。梯洛龙每日3次，每次300mg，停药4d，或隔日口服600mg。②干扰素、白介素Ⅱ、灵杆菌素、利百多等联合应用。第三节 梅毒
梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性全身性传播性疾病，可侵犯任何年龄的人体全身任何器官。梅毒主要通过性交传染，也可通过胎盘传染给胎儿，危害性极大。
一、临床表现
1．一期梅毒(硬下疳) 硬下疳大多发生于感染梅毒螺旋体后2~4周，常见于外生殖器，发生率为2%~10%。通常出现于梅毒螺旋体侵入部位，早期表现为较小的红色丘疹或浅表糜烂，数日内形成溃疡。典型损害为单发或多发圆形或卵圆形溃疡，直径1~2cm，稍隆起于表面，境界清楚，基底浸润发硬，触之呈软骨样，挤压有稀薄的浆液性液体渗出。发病1~2周后，单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，质地较硬，不痛，与周围组织不粘连。肿大的淋巴结较硬下疳愈合晚，可持续1~2个月。
硬下疳也可表现为多发、小而浅的损害，临床类似于生殖器疱疹。发生于包皮内的硬下疳常引起包皮水肿或阴茎肿胀，包皮不能上翻。女性硬下疳可引起阴唇水肿。
2．二期梅毒 通常出现在感染后7~10周，或一期梅毒出现后的6~8周，大约1/3有早发二期梅毒的患者仍有一期梅毒的存在。二期梅毒损害主要由于苍白螺旋体的全身播散和宿主的免疫反应所致。如果未治疗，二期梅毒的特征可在2年内自发出现和消退。
(1)皮肤损害：90%的复发梅毒疹发生在感染后1年以内。除血清学复发外，最常见者为皮肤黏膜损害的复发，皮损数目较少，分布局限不对称，皮疹有群集倾向或呈环形，好发于肛周、脐周、腋窝、阴部及掌跖部。
①斑疹性梅毒疹(梅毒性玫瑰疹)：出现于硬下疳后5~8周，占二期梅毒的70%~80%。最先见于躯干两侧，稍后出现于胸腹及肢体近端，面部受累较少。皮疹呈圆形或卵圆形，直径约0．5cm，玫瑰红色或淡红色，周边可见圆领状脱屑，运动或热水浴后更加明显。斑疹常无自觉症状，经2~3周后可自行消退，不留痕迹，或偶有轻度炎症后色素沉着或色素减退。
②丘疹性梅毒疹：丘疹为二期梅毒最为常见及最具特征性的皮肤表现，通常发生于感染后2~4个月，常发生于斑疹后，亦可与其同时出现。丘疹可广泛地分布于全身各处，呈扁平状或尖顶状，光滑，直径0．5~1cm，色黯红或呈褐色，表面可有少许鳞屑，触之有压痛。丘疹性损害形态多样，发生在掌跖部的损害多为扁平或稍隆起皮面，铜红色或黯红色，上覆少许鳞屑，对诊断具有特征性。发生于阴唇、肛周及臀部等摩擦部位的丘疹，易于融合形成基底较宽、隆起于皮面的斑丘疹，呈白色或灰色，表面潮湿有较多的分泌物，内含大量梅毒螺旋体，具有很强的传染性，称为扁平湿疣，也是梅毒的特征性皮损之一。
③脓疱性梅毒疹：临床较少见，常见于营养不良、抵抗力弱的患者。全部二期梅毒疹中，该型发生率低于2%，继发于丘疹或斑丘疹，多见于面部或头皮。
④其他损害：梅毒白斑等。
(2)黏膜损害：约1/3的梅毒患者可有黏膜改变，较为特征性的损害是黏膜斑，与皮疹同时出现，呈扁平或轻度隆起的圆形糜烂面，边缘清楚，表面有灰白色假膜。黏膜斑可见于生殖器黏膜，如女性小阴唇、阴道、宫颈或男性阴茎头或包皮内侧等。如未继发细菌感染，黏膜损害无明显疼痛，但其分泌物内含有大量螺旋体，传染性极强，且治疗后易复发。
(3)梅毒性脱发：二期梅毒病程的后期，通常在6个月后，可出现暂时性的脱发，病变区毛发呈虫蚀状、多发性毛发脱落区，常发生于头的枕部及侧面，可伴有睫毛、眉毛脱落。梅毒性脱发为暂时性，无论治疗与否，均可自行恢复。
(4)其他损害：侵犯骨及关节可发生骨膜炎、骨髓炎和关节炎，表现为夜间及休息时疼痛加重，白天及活动时疼痛减轻；侵犯神经发生无症状或有症状神经梅毒。这些病变的发生率远较皮肤黏膜损害少，
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