作者：葛均波,陈韵岱
出版社：人民卫生出版社
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冠脉药物涂层球囊精选病例解析试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
冠脉药物涂层球囊精选病例解析/葛均波，陈韵岱主编.—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-27091-5
Ⅰ.①冠… Ⅱ.①葛… ②陈… Ⅲ.①冠状血管-动脉疾病-介入性治疗 Ⅳ.①R543.305
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版权所有，侵权必究！冠脉药物涂层球囊精选病例解析
主 编：葛均波 陈韵岱
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-27091-5
策划编辑：李小娜
责任编辑：李小娜打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编者名单（按姓氏汉语拼音排序）
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赵雪东 首都医科大学附属北京安贞医院
周 浩 温州医科大学附属第一医院前 言
随着冠脉介入治疗水平的不断提高和介入器械的不断发展，介入治疗的理念也在不断地进步。“介入无植入——nothing left”作为一种新的冠脉介入治疗理念，正在被越来越多的临床医生所接受，药物涂层球囊的问世正是对这一理念最好的科学实践。
一名医生的成长需要将理论转化为临床，需要对临床实践进行不断地思考和总结，并且验证理论的正确性，而生动、有价值的病例是联系理论与临床的桥梁。本书撷取了50个药物涂层球囊在冠脉介入治疗中的临床精彩病例，通过对药物涂层球囊在各种不同病变的临床病例中遇到的问题进行思考和总结，每一个病例都凝聚了临床一线医生的感悟和心血，进行深入的分享交流是临床医生学习和不断提高的一个重要途径。“介入无植入”的时代已经到来，“源于临床，又回归于临床”，本书为广大对药物涂层球囊感兴趣的医生学习并使用这个新技术提供了范本，将更好地指导医生规范化、系统化的了解和应用好这一新的技术。希望此书的出版能激发临床医生的创新理念，拓展创新思维，希望“介入无植入”的冠脉治疗新理念被更多医生所使用，最终造福于广大患者。葛均波2018年4月1.药物涂层球囊治疗支架内再狭窄1例【病史资料】
患者女性，78岁。因“反复胸闷6年，再发1天”于2017年2月入院。现病史：
6年前爬楼梯后出现胸骨后紧缩样胸闷，于我院行冠状动脉支架置入术，分次先后于右冠状动脉（right coronary artery，RCA）、冠状动脉左回旋支（left circumflex，LCX）、冠状动脉左前降支（left anterior decending artery，LAD）置入支架各1枚；1年余前因胸闷再发至我院行冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG），于LAD远段原支架内行药物涂层球囊扩张术，1天前休息时再发胸闷，外院行心电图示“快速性房颤，ST-T改变”，1h后自行缓解。既往史：
有“高血压病”病史5年，目前口服“氨氯地平片5mg，1次/日”降压，血压控制良好。体格检查：
体温36.4℃，脉搏74次/分，呼吸19次/分，血压144/70mmHg。神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
外院胸闷发作时心电图（图1-1）：房颤伴快速心室反应，前壁、侧壁及下壁ST段压低伴T波倒置。入院第1天心电图（图1-2）：窦性心律，前壁、侧壁及下壁ST-T改变。初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，心律失常，阵发性心房颤动；高血压病。给药情况：
阿司匹林肠溶片 100mg，1次/日；氯吡格雷片 75mg，1次/日；低分子肝素4100IU，1次/日；阿托伐他汀钙片 20mg，1次/晚；泮托拉唑胶囊 40mg，1次/晚。图1-1 外院胸闷发作时心电图图1-2 入院第1天心电图【第一次冠脉造影】2011年7月造影示：
LM远段50%狭窄；LAD远段第二对角支（D2）开口后80%～90%狭窄；LCX近段约80%狭窄；RCA中段90%～95%狭窄（图1-3A，图1-3B）。RCA中段置入EXCEL 3.5mm×36mm支架1枚。左室后支约70%～80%狭窄，以SPL 2.0mm×15mm行经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）后仍有残余狭窄（图1-3C）。图1-3 2011年7月第一次冠脉造影【第一次手术过程】
LCX置入EXCEL 2.75mm×14mm支架1枚；LAD置入EXCEL 2.5mm×28mm支架1枚（图1-4）。图1-4 2011年7月第一次手术过程【复查冠脉造影】2013年4月造影示：
冠状动脉左主干（left main，LM）50%左右狭窄；LAD远段原支架管腔丢失40%～50%狭窄，第一对角支（D1）、D2开口均有80%～90%狭窄；LCX支架内无明显狭窄（图1-5A，图1-5B）。RCA支架远段30%狭窄（图1-5C）。图1-5 2013年4月复查冠脉造影【第二次冠脉造影】2015年11月造影示：
RCA支架远段30%狭窄；LCX近段原支架良好，无明显狭窄，远段50%狭窄（图1-6A，图1-6B）。 LAD近中段最严重处50%狭窄，远段原支架内80%狭窄（图1-6C）。图1-6 2015年11月第二次冠脉造影【第二次手术过程】
6F动脉鞘、EBU 3.5指引导管、BMW指引导丝Sprinter 2.0mm×15mm球囊12atm、NC Sprinter 2.5mm×12mm球囊12atm先后扩张LAD远段支架狭窄处（图1-7A）。SeQuent Please 2.5mm×17mm药物涂层球囊10atm支架内扩张，持续1min（图1-7B）。图1-7 2015年11月第二次手术过程【再次复查造影】2017年2月造影示：
LM远段50%狭窄；LCX近段原支架良好，无明显狭窄，远段50%狭窄；RCA原支架远段30%狭窄（图1-8A，图1-8B）。LAD近中段最严重处50%狭窄，中远段原支架血流通畅，轻度内膜增生，远段多节段40%～50%狭窄（图1-8C）。图1-8 2017年2月再次复查造影病病例总结经皮冠状动脉介入治疗已经成为冠心病治疗的主要手段。近10年，我国冠心病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）例数呈15%～20%的增长趋势。随着支架使用数量的增加，支架内再狭窄问题日益严重。再次置入支架可能引发再次支架内狭窄和其他多次支架置入风险。使用单纯球囊扩张术后的病灶再次出现支架内狭窄率高达27%。该患者为老年女性，6年前因胸闷行支架置入，术后第21个月复查造影提示LAD原支架内40%～50%狭窄，第52个月复查造影提示LAD原支架内局部80%狭窄；药物涂层球囊（drug coating balloon，DCB）是支架内狭窄的优选适应证，对该患者行DCB治疗，DCB治疗后第15个月复查造影提示LAD原支架血管通畅。（江建军 米亚非）2.药物涂层球囊处理支架内再狭窄1例【病史资料】
患者男性，75岁。因“反复胸痛胸闷11年，再发1个月余”入院。现病史：
患者2009年因活动后胸痛胸闷住院，先后于前降支、右冠置入支架各2枚。术后规则服药，1个月前做家务时再发胸痛、胸闷，休息10余分钟好转。于2015年8月再次住院。既往史：
有高血压病、糖尿病病史。个人史：
有嗜烟史。体格检查：
体温37.1℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压148/72mmHg，SpO 97%。无颈静脉怒张，右下肺可闻及少量细湿啰音，左肺未闻2及干湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。实验室检查：
血浆脑钠肽11.50pg/ml。超敏心肌钙蛋白Ⅰ4.30pg/ml。血糖9.05mmol/L，尿素5.26mmol/L，肌酐71.2μmol/L，总胆固醇4.21mmol/L，高密度脂蛋白1.06mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.32mmol/L，超敏C反应蛋白3.70mg/L。初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，心功能Ⅱ级，左前降支、右冠内支架置入术后；高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，左房扩大、左室肥厚；2型糖尿病。给药情况：
硫酸氯吡格雷片75mg，1次/日；阿司匹林肠溶片100mg，1次/日；厄贝沙坦片15mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片30mg，1次/日；雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1次/日；美托洛尔47.5mg，1次/日；格列美脲片2mg，1次/日。【既往冠脉造影及手术过程】2009年行造影示：
LM（-）；LAD近中段弥漫性狭窄80%～90%，中段狭窄80%；LCX近中段狭窄50%～60%，中远段狭窄50%左右；RCA中段及中远段两处狭窄80%～90%（图2-1）。图2-1 2009年冠脉造影手术过程：
前降支置入2.75mm×29mm、3.0mm×36mm药物支架，右冠置入2.75mm×29mm、3.0mm×18mm药物支架各1枚（图2-2）。图2-2 2009年手术过程【冠脉造影】2015年8月行造影示：
左主干未见明显狭窄；左前降支开口原支架内80%再狭窄，中远段原支架内可见多处再狭窄，其中中段80%再狭窄，远段90%再狭窄，第一对角支近段80%狭窄，第二对角支开口90%狭窄，第三对角支开口80%狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支近段85%狭窄，中远段弥漫病变最重位于远段90%狭窄 ，第二、第三、第四钝缘支开口80%狭窄，血流TIMI 3级；右冠中段原支架内40%狭窄，中远段原支架内90%再狭窄，远段原支架内40%再狭窄，血流TIMI 3级（图2-3）。图2-3 2015年8月冠脉造影【第一次手术过程】2015年8月手术过程：
右冠中远段原支架内再狭窄处以切割球囊2.75mm×10mm球囊扩张5次，重复造影示右冠中远段狭窄处残余狭窄30%，TIMI 3级。术后将阿托伐他汀钙片加量至40mg（口服，1次/日）抗动脉粥样硬化，择期再处理左冠病变（图2-4）。图2-4 2015年8月第一次手术过程【第二次手术过程】2015年10月手术过程：
Maverick 2.5mm×15mm预扩球囊（6～10）atm×10s扩张，切割球囊3.0mm×10mm球囊扩张（6～8）atm×10s。SeQuent Please药物涂层球囊2.75mm×26mm、3.0mm×30mm、3.0mm×26mm（7～8）atm×60s扩张（图2-5）。图2-5 2015年10月第二次手术过程【PCI术后及随访】给药情况：
阿司匹林100mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；厄贝沙坦150mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片30mg，1次/日；美托洛尔缓释片47.5mg，1次/日；阿托伐他汀钙片40mg，1次/日；雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1次/日。
病情转变：出院后患者规则服药，但约半个月后再次出现于快走、上坡等活动后胸闷，伴胸骨后隐痛，休息数分钟可好转，逐渐发展至进餐时也感胸闷，胸骨后隐痛，持续数分钟好转，再次住院。【第二次入院】2015年12月来医院就诊，行造影示：
左主干开口60%狭窄，左前降支原支架内未见明显狭窄，第一对角支近段80%狭窄，第二对角支开口90%狭窄，第三对角支开口80%狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支近段85%狭窄，中远段弥漫病变最重位于远段90%狭窄，第二、第三、第四钝缘支开口80%狭窄，血流TIMI 3级，右冠原支架中远段99%狭窄，血流TIMI 3级（图2-6A，图2-6B）。右冠原支架中远段99%狭窄，血流TIMI 3级（图2-6C）。图2-6 2015年12月第二次入院冠脉造影
经科室讨论并与家属商议后，决定处理右冠和左回旋支、左主干病变。追加肝素12mg。
经鞘循导丝送6F JR 4指引导管至右冠口，循导管送SION导丝至右冠远端，循SION导丝送Maverick 2.5mm×15mm球囊至右冠中远段狭窄处，以（8～10）atm×10s扩张3次，撤出球囊，重复造影见右冠中远段残余50%狭窄。循SION导丝前送切割球囊2.75mm×10mm困难，循导管送另一SION导丝至右冠远端加强支撑，循SION导丝前送切割球囊2.75mm×10mm至右冠中远段狭窄处，以8atm×10s扩张5次，撤出球囊，重复造影见右冠中远段残余30%狭窄；循SION导丝送SeQuent Please 2.75mm×26mm药物涂层球囊至右冠中远段支架内，以8atm×60s扩张1次，撤出球囊，重复造影见右冠中远段残余30%狭窄，TIMI血流3级（图2-7）。
撤出指引导管，经鞘循导丝送6F EBU 3.5指引导管至左冠口，因导管易嵌顿，更换JL 3.5指引导管至左冠口，循导管送SION导丝至回旋支远端，循SION导丝送Maverick 2.5mm×15mm球囊至回旋支远、近段狭窄处，分别以（6～8）atm×10s扩张5次，撤出球囊，重复造影见回旋支远段、近段分别残余60%、50%狭窄。循导管送另一SION导丝至回旋支远端加强支撑，循回旋支SION导丝送Promus Element 2.5mm×38mm预药物支架至回旋支远段狭窄处，撤出支撑导丝，定位后以10atm×10s扩张1次；后撤支架球囊约2 mm，再次以12atm×10s扩张1次，撤出支架球囊，循导管送SION导丝至回旋支远端加强支撑；前送另一SION导丝至回旋支近段分支远端保护，循SION导丝送Promus Element 3.0mm×28mm预药物支架至回旋支近段狭窄处，撤出支撑导丝，支架远端与前支架重叠约2mm，定位后以12atm×10s扩张1次；前送支架球囊至支架重叠处，以12atm×10s扩张1次；撤出支架球囊，循SION导丝送NC Sprinter 2.5mm×15mm后扩张球囊至回旋支远端支架内，以（10～20）atm×10s由远及近扩张4次；撤出球囊，循SION导丝送NC Sprinter 3.0mm×15mm后扩张球囊至回旋支支架内，以（10～18）atm×10s由中段及近扩张3次，重复造影见支架完全打开，TIMI血流3级。图2-7 2015年12月第二次入院手术过程
后撤导丝前送至前降支远端，循SION导丝送Resolute 4.0mm×15mm预药物支架至左主干近中段，定位后以9atm×10s扩张1次；撤出支架球囊，循SION导丝送NC Sprinter 4.0mm×12mm后扩张球囊至左主干支架内，以（18～22）atm×10s由远及近扩张3次，撤出球囊，重复造影见支架完全打开，TIMI 3级（图2-8）。图2-8 2015年12月第二次入院手术过程【术后随访】
至今已2月余，患者未再出现胸痛、胸闷症状。前降支使用3个DCB治疗2月余，造影结果显示未再狭窄（图2-9）。图2-9 术后随访造影病病例总结1.药物涂层球囊是治疗支架内再狭窄的金标准，指南ⅠA类推荐。现有支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的治疗方案并不理想（图2-10）。2014年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用DCB治疗金属裸支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）支架内再狭窄，且证据级别提升为ⅠA。图2-10 现有ISR的治疗方案并不理想2.介入无植入，为患者保留后续治疗的机会。3.药物涂层球囊疗效优异、操作简单，缩短了手术时间，用最简单的方法达到最佳的疗效，介入后无置入物。（屠晓鸣）3.药物涂层球囊治疗支架内再狭窄1例【病史资料】
患者男性，77岁。因“间断胸痛5年，加重5h”于2016年9月至医院就诊。现病史：
患者5年前无明显诱因出现胸痛，无气短、大汗及放射痛，服硝酸甘油30min缓解，就诊于当地医院，诊断为“急性下壁心肌梗死”，行PCI治疗并置入3枚支架，后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔等治疗。5h前无明显诱因患者再次出现上述症状，伴出汗，含服硝酸甘油无缓解。既往史：
既往体健。个人史：
无吸烟、饮酒史。体格检查：
体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压142/85mmHg。查体未见异常。辅助检查：（1）实验室检查：
cTnI 0.22ng/ml。血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、血糖、血脂未见异常。复查心肌酶cTnI 2.25ng/ml，CK 449U/L，CK-MB 56U/L。（2）心脏超声：
左心房扩大，左室下后壁基底段运动幅度减低。（3）心电图：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段略抬高，V～V导联ST段略25压低。复查心电图：心房颤动，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V～V导79联T波倒置。初步诊断：
冠心病，急性下后壁心肌梗死，陈旧性心肌梗死，PCI术后，阵发性心房颤动。诊断依据：
根据患者病史、症状、心电图及心肌酶结果，诊断为冠心病、急性下后壁心肌梗死、陈旧性心肌梗死、PCI术后、阵发性心房颤动。【冠脉造影】造影前用药：
阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯、泮托拉唑肠溶片口服，替罗非班静滴。入院第5天行冠脉造影：
冠状动脉右优势型。左主干未见异常。前降支中段80%局限性狭窄，远端血管约2 mm。回旋支可见斑块。右冠脉中远段可见支架影，中段80%局限性狭窄（图3-1）。图3-1 入院第5天冠脉造影应对策略：
右冠脉为“罪犯血管”且为支架内再狭窄，予以药物涂层球囊治疗。【手术过程】手术用药：
肝素7000U。入院第5天行介入治疗：
JL 3.5指引导管至右冠脉开口，BMW导丝通过再狭窄病变到达远端，先后应用2.5mm×15mm Sprinter和3.0mm×15mm NC Sprinter球囊对病变处（10～16）atm×（10～30）s预扩张后，3.5mm×26mm SeQuent药物涂层球囊8atm×60s扩张（图3-2）。图3-2 手术过程最终结果：
病变处理部位无残余狭窄，无造影剂渗出和夹层，TIMI 3级。【PCI术后及随访】术后用药：
阿司匹林、氯吡咯雷、辛伐他汀、泮托拉唑肠溶片。2016年12月造影示：
右冠脉药物涂层球囊处理部位轻度内膜增生，余血管与前次造影结果比较无明显变化（图3-3）。图3-3 2016年12月术后随访造影病病例总结支架再狭窄目前仍然是支架治疗的难题，支架内再狭窄的病理基础最多见的是内膜增生，随着影像学技术的进展，发现支架内也可以形成动脉粥样硬化斑块，支架内斑块也可以发生破裂，继发血栓形成，引起临床上恶性事件。本例患者发生再狭窄机制考虑是斑块破裂造成急性心肌梗死。急性心肌梗死治疗原则是尽快、及早手术，尽可能短时间完成手术。本例患者年龄较大，处于心肌梗死急性期，原有心肌梗死、支架置入，入院后无胸痛加重、ST段无抬高，未行急诊介入治疗。介入治疗中未行血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）观察支架情况为本例患者不足。（刘凡 鲁静朝）4.药物涂层球囊治疗支架内再狭窄1例【病史资料】
患者男性，67岁。主因“间断胸痛、气短16年，加重2个月”于2015年9月来我院就诊。现病史：
患者16年前饮酒后出现胸痛、气短，伴有大汗，休息30min未缓解，就诊于当地县医院，诊断为急性前壁心肌梗死，药物治疗20天后转上级医院行PCI治疗。5年前患者活动后又出现上述症状，休息或含服硝酸异山梨酯片可缓解，在另一省级医院住院治疗，诊断为支架内再狭窄，遂行球囊扩张术，术后症状好转，坚持服药。1年前症状再次出现，2个月前症状加重，步行100米即出现胸痛、气短症状，休息30min方可缓解。既往史：
糖尿病4年，规律服用二甲双胍，血糖控制尚可（空腹5.0mmol/L，餐后2h 7mmol/L左右）。高脂血症3年，服用辛伐他汀。个人史：
吸烟30年，40支/日，戒烟16年。饮酒20年，250g/d，戒酒16年。体格检查：
体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压147/85mmHg。头颈部、心肺腹部、四肢及神经系统查体未见异常。辅助检查：（1）实验室检查：
心肌酶、血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、空腹血糖、糖化血红蛋白未见异常。总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.97mmol/L，甘油三酯3.49mmol/L。（2）心脏超声：
左心扩大，左室节段性室壁运动异常，LVEF 45.03%。（3）心电图：
窦性心律，V～V导联QS型，V～V导联ST段抬高，异常心电1314图。初步诊断：
冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后；2型糖尿病；高脂血症。诊断依据：
根据患者病史、症状、心电图，以及当地检查治疗情况、本次住院检查和化验结果。患者男性，有吸烟、饮酒史，有糖尿病病史，有心肌梗死病史，有PCI及支架再狭窄史，本次住院血脂未达标等，患者为冠心病高危人群。给药情况：
阿司匹林、替格瑞洛、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、尼可地尔、曲美他嗪、泮托拉唑肠溶片。【冠脉造影】入院第3天行造影示：
冠状动脉右优势型。左主干开口可见斑块。前降支中段可见支架影，支架近端及支架内狭窄90%，远段血管纤细，血流TIMI 2级。回旋支可见斑块，未见明显狭窄。右冠脉中段80%局限性狭窄，远段后分叉前及后分叉开口70%狭窄（图4-1）。图4-1 入院第3天冠脉造影【手术过程】入院第3天手术过程：
EBU 3.5指引导管至左冠脉开口，NS导丝通过前降支再狭窄病变，先后应用1.5mm×15mm、2.0mm×20mm MINI TREK球囊对病变处（10～20）atm×（10～30）s预扩张后，2.75mm×12mm NC Sprinter球囊10atm扩张后，由远至近2.0mm×20mm、2.75mm×20mm SeQuent药物涂层球囊8atm×60s扩张（图4-2）。图4-2 入院第3天手术过程【PCI术后及随访】术后用药：
阿司匹林、替格瑞洛、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、尼可地尔、曲美他嗪、泮托拉唑肠溶片。2015年12月复查造影示：
左主干开口可见斑块。前降支支架通畅，无明显内膜增生，回旋支、右冠脉与前次造影结果比较无明显变化（图4-3）。图4-3 2015年12月复查造影病病例总结1.急性心肌梗死早期治疗重要性与必要性 患者16年前第一次心肌梗死时未行溶栓、介入治疗，失去最大程度减少心肌坏死的时机，以致存在左室节段性室壁运动异常。晚期发生心功能下降（LVEF 45%）。2.冠心病危险因素控制很重要 患者存在多项冠心病高危因素，以致反复出现支架内再狭窄，发生心绞痛，造成心功能下降。3.药物涂层球囊有优势 患者曾出现支架内再狭窄使用普通球囊扩张，但是效果不佳。出现支架内再次狭窄，药物涂层球囊是针对支架再狭窄新研发的工具，与支架涂层的药物不一致，对支架内再狭窄有较好的效果。（杨秀春）5.历经坎坷，终见曙光——药物涂层球囊治疗支架内再狭窄1例【病史资料】
患者女性，78岁。主因“间断胸痛8年，加重半个月”于2016年6月入我院。现病史：
8年前患者因急性冠脉综合征于前降支中段置入Firebird 2.5mm×33mm支架1枚，术后坚持服药。7年前因心绞痛，造影示支架内再狭窄，于原支架内再次置入Cypher 2.5mm×18mm支架1枚。3年前因胸痛住院，复查造影示前降支支架内闭塞，再通前降支并用Scoreflex 2.5mm×15mm双导丝球囊治疗。半个月前出现劳累时心绞痛症状。既往史：
高血压病病史10余年，血压最高为190/100mmHg，平素服用“贝那普利”，血压控制在140/90mmHg左右。糖尿病10余年，服用“阿卡波糖”，血糖控制不佳。个人史：
无烟、酒嗜好。体格检查：
体温36℃，脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压138/70mmHg。查体未见异常。辅助检查：（1）实验室检查：
cTnT、CK-MB阴性。总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.63mmol/L，血肌酐67.53mmol/L，空腹血糖7.6mmol/L。（2）心电图：
窦性心律，Ⅲ、aVF导联呈QS型。胸痛发作时前壁导联ST段压低约0.2mV。初步诊断：
冠心病，劳力性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死。诊断依据：
典型心绞痛症状，既往多次住院史，心电图变化，冠脉造影结果。危险评估：
高危（TIMI评分5分，GRACE评分144分）。给药情况：
阿司匹林肠溶片100mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；瑞舒伐他汀钙片10mg，1次/晚；富马酸比索洛尔片5mg，1次/日；阿卡波糖片剂50mg，3次/日；盐酸贝那普利片10mg，1次/日；硝酸异山梨酯片15mg，3次/日；依诺肝素钠注射液4000U皮下注射，q12h。【既往造影及PCI结果】2008年6月行造影示：
LM未见狭窄；LAD近段管状狭窄90%左右，可见发出侧支达到右冠，部分远段属支显影；LCX中段狭窄30%～40%；RCA中远段后闭塞；于LAD中段置入Firebird 2.5mm×33mm支架1枚（图5-1）。图5-1 2008年6月冠脉造影2009年7月造影及PCI结果：
Safecut 2.5mm×15mm，Cypher 2.5mm×18mm（图5-2）。2013年8月造影及PCI结果：
Scoreflex 2.5mm×15mm（图5-3）。图5-2 2009年7月造影及PCI结果图5-3 2013年8月造影及PCI结果
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