作者：梁萍
出版社：人民卫生出版社
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临床护理案例分析：内科护理技能试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
临床护理案例分析：内科护理技能/梁萍主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21000-3
Ⅰ.①临… Ⅱ.①梁… Ⅲ.①内科学-护理学-病案 Ⅳ.①R47
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第143196号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！临床护理案例分析——内科护理技能
主 编：梁 萍
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-21000-3
策划编辑：周玲
责任编辑：李剑光打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
内科护理学是护理专业的一门重要的专业课程，是临床护理各科的基础。本书的指导思想是注重基础理论、基本知识和基本技能的训练，通过临床案例的分析，引入护理操作技能，紧扣操作要点，将两者有机结合，其内容在临床护理理论和实践中具有普遍意义。并通过相应习题来巩固知识要点，使之胜任临床工作的同时也有助于护士资格考试的通过。
该书内容丰富，特色鲜明，突出实践，重在应用，充分体现了职业教育的特点。主要体现在体例和内容的创新：临床案例的选择涵盖了内科各个系统的常见病、多发病，每个疾病均从案例分析入手，列举护理措施；按照岗位要求划分3个工作项目，即操作前准备、操作中配合及操作后护理；最后模拟护士资格考试的练习。整个过程中将知识与技能有机整合在学生实践的过程中，内容对接临床岗位，突出了教学与实践岗位的对接。
由于时间仓促、编者水平有限，疏漏和不妥之处在所难免，敬请护理学界同仁批评指正。编者2015年5月第一章 呼吸系统疾病护理实践项目一 典型案例分析案例1 支气管扩张患者的护理张某，男，74岁。因咳嗽、咯痰、胸闷、气促10余年，加重伴咯血8天入院。轮椅推入病房，神清，精神差，气喘貌，消瘦面容，查体：T38.5℃，P104次/分，BP105/65mmHg，血氧饱和度93%。辅助检查：胸部X线检查示右下肺基底段支气管扩张并肺部感染。初步诊断为支气管扩张、慢性支气管炎急性发作。入院后遵医嘱予一级护理，吸氧，心电监护，抗炎，止血化痰等治疗。
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）清理呼吸道无效（2）营养失调：低于机体需要量（3）焦虑（4）有窒息的危险
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）饮食护理：
提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。因咳大量脓痰，指导患者在咳嗽后及进食前用清水或漱口剂漱口，保持口腔的清洁，增加食欲。鼓励患者多饮水，每天1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。（2）病情观察：
观察咳嗽、咯痰与体位的关系，观察痰液的量、颜色和黏稠度，是否有臭味。观察气促、咯血程度、体温变化等情况，出现气促、发绀常表示病情严重。（3）体位引流：
依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。（4）用药护理：
按医嘱用抗生素、祛痰剂、支气管扩张药物，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。（5）大咯血窒息抢救：
出现窒息征象时，应立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液吸入引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。无效时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。（6）健康指导：
积极防治支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误入气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对预防支气管扩张有重要的意义；指导患者和家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程，防止病情进一步恶化。与患者及家属共同制定长期防治的计划；补充足够的营养和水分，以增加机体抵抗力及稀释痰液，有利于排痰；指导患者和家属学会感染、咯血等症状的监测，掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流方法，以及抗菌药物的作用、用法、不良作用等，一旦发现症状加重，应及时就诊；适当参加体育锻炼、增强机体免疫力和抗病能力。养成良好的生活习惯，劳逸结合，培养业余兴趣爱好，清除紧张心理，防止病情进一步加重。案例2 慢性阻塞性肺疾病患者的护理李某，男，74岁。反复咳嗽、咯痰、气促30余年，加重1周入院。护理查体：T38.3℃，P96次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。患者咳嗽，咳黄白色黏痰，伴喘憋加重，活动后加重，发热，伴畏寒。患者发病以来食欲可，睡眠欠佳，大小便正常。有青霉素、磺胺类药物过敏史。辅助检查：FEV占预计值20.73%，FEV/11FVC42.41%；中性粒细胞88.4%，淋巴细胞4.5%；血气分析PaO 245mmHg，PaCO 65mmHg。临床诊断为慢性阻塞性肺气肿。2
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）气体交换受损（2）清理呼吸道无效（3）体温过高（4）活动无耐力（5）潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺源性心脏病
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）协助患者有效咳痰：
嘱患者多饮水，在病情允许的情况下饮水量需>2000ml/d，以达到稀释痰液，促进痰液的有效排出。如果患者不能口服足够的液体，可通过静脉补液，湿化器或雾化吸入来稀释分泌物。必要时给予化痰平喘药物，注意观察药物疗效及药物的不良反应。保持呼吸道通畅，协助患者半卧位。指导患者深呼吸、有效咳嗽和正确排痰。深呼吸和有效咳嗽的方法：患者尽可能取坐位，身体稍前倾，进行5～6次深而缓慢的腹式呼吸，屏气3～5秒，继而缩唇缓慢地将气体呼出；再深吸一口气，屏气，身体稍前倾，从胸腔进行连续2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部有助于痰液咳出。患者也可取仰卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压来咳出痰液。几次咳痰后进行放松性深呼吸，充分休息。取侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自上而下，由外向内，迅速而有节奏的叩击，每次叩击1～3分钟，频率每分钟120～180次，叩击时发出空而深的拍击声证明手法正确。叩击过程中须严密观察患者生命体征及意识变化，餐后两小时内禁止叩击，以免食物反流。叩击完毕，嘱患者有效咳嗽，使痰液排出。（2）增加有效供氧：
协助患者采取合适的体位，通过抬高床头至少45°或放置床头椅可协助胸廓扩张。如果患者有舌后坠或发生气道阻塞时，患者应侧卧，口或鼻人工气道应放置在床头，必要时使用。室内保持适宜的温湿度，遵医嘱给予持续低流量吸氧1～2L/min，每天持续15小时以上，维持PaO在60mmHg之上。告知家属或陪护不能随意调节氧气流量。低2流量吸氧能够通过缺氧刺激呼吸中枢，改善组织缺氧。高流量吸氧减弱呼吸中枢的呼吸反射而发生呼吸抑制，加重CO的潴留，严重者可2致肺性脑病。吸氧过程中要及时巡视病房，发现患者病情变化及时通知医生给予处理。（3）皮肤护理：
呼吸系统疾病患者在冬季时病情容易变化发生危重情况，受患者端坐呼吸、活动受限、多汗等影响易发生皮肤压疮。使用压疮风险评估表有助于护士识别发生压疮的高危人群，从而有目标地为高危人群提供有效的防止压疮的护理。压疮风险评估不仅要在新入院患者中使用，患者病情变化时还要随时进行评估。护士要做好患者皮肤护理，严密观察皮肤的完整性。（4）呼吸功能锻炼：
教会患者进行呼吸功能锻炼，待患者熟练掌握腹式呼吸、缩唇呼吸后，可将二者联合使用。每天训练3～4次，每次重复8～10次。
腹式呼吸：嘱患者根据情况可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，腹部隆起，手放于腹部可感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，手感到腹部下陷。也可以在腹部放置小枕头、杂志或书锻炼腹式呼吸，如果吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸。
缩唇呼吸：嘱患者闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，将气体缓慢从口中呼出，深吸缓呼，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，呼气流速以双手伸直，手拿一张薄薄的纸巾于正前方，见纸巾缓缓地飘起为宜。每次10～20分钟，每日两次。（5）健康教育：
对COPD患者进行健康教育意义重大。提高患者的自我照顾能力可以提高患者的生活质量，缓解家庭的负担，增加治疗的依从性。引导患者以积极的心态对待疾病，学会慢性疾病的自我管理。戒烟是预防COPD的重要措施，避免粉尘、烟雾及有害气体的吸入。注意保暖，避免呼吸道感染加重病情，秋冬时可注射流感疫苗。练习缩唇呼吸和腹式呼吸以锻炼呼吸肌。家庭氧疗的患者，需掌握家庭氧疗设备的使用方法，了解氧疗的目的和注意事项。供氧装置周围严谨烟火，防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置需定期更换、清洁及消毒，以免引起感染。保证居住环境空气清新、安静，适当进行步行、慢跑等体育锻炼，合理安排工作与生活，避免过于劳累。患者及家属了解疾病的发生、发展与治理、护理的过程，做好疾病的自我监测，一旦发现病情加重及时就诊。案例3 肺炎球菌肺炎患者的护理张某，男，22岁，因发热、咳嗽、咳铁锈色痰，伴右侧胸痛2天就诊。患者既往体健，起病前曾遭雨淋。查体：T39℃，P92次/分，R26次/分，BP100/70mmHg，神清，急性面容，口角有单纯疱疹，右下肺呼吸运动减弱，叩诊浊音，可闻及少量湿啰音。血常规检9查：白细胞15×10/L，中性粒细胞85%，胸部X线检查：右下肺大片浸润阴影。入院诊断：右下肺炎，肺炎球菌感染可能性大。
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）体温过高（2）清理呼吸道无效（3）潜在的并发症：感染性休克
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）一般护理
1）休息与环境：
为患者提供安静、舒适的病室，保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持合适的室温（18～20℃）和湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能；限制患者活动，限制探视，高热患者应卧床休息。要集中安排治疗和护理活动，保证足够的休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。
2）饮食：
提供高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗。宜少食多餐，鼓励患者多饮水（1～2L/d），以补充发热、出汗和呼吸急促所丢失的水分，并有利于痰液排出。脱水严重者可遵医嘱补液，加快毒素排泄和热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
3）体位：
指导或协助患者采取合适的体位。对意识障碍者，如病情允许可采取半卧位以增加肺通气量，或侧卧位以预防或减少分泌物吸入肺内。注意每2小时变换体位1次，以促进肺扩张，减少分泌物淤积在肺部而引起并发症。（2）病情观察：
密切监测患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，并做好记录。尤其注意体温的变化。观察有无呼吸困难及发绀，及时给氧。注意是否伴有感染性休克的表现。观察痰液颜色、性状和量等。（3）对症护理
1）高热的护理：
可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。患者大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退热药。必要时遵医嘱静脉补液。
2）咳嗽、咯痰的护理：
鼓励和协助患者有效咳嗽、排痰，及时清除口腔和呼吸道内痰液、呕吐物。痰液黏稠不易咯出时，如病情允许可扶患者坐起拍背，协助咯痰。遵医嘱应用祛痰药及雾化吸入，稀释痰液，促进痰的排出。必要时吸痰，预防窒息。
3）胸痛的护理：
患侧卧位可减轻疼痛。在咳嗽时可用枕头等物夹紧胸部，必要时用宽胶布固定胸廓，以降低胸廓活动度来减轻疼痛。疼痛剧烈者，遵医嘱应用镇痛、止咳药缓解疼痛和改善肺通气，如口服可待因。此外可用物理止痛和中药止痛擦剂。
4）其他：
鼓励患者经常漱口，做好口腔护理。（4）感染性休克的护理
1）密切观察生命体征和神志的变化，如出现神志模糊、烦躁；体温不升或过高；脉搏细数；血压下降、脉压变小；呼吸浅快；冷汗淋漓、四肢厥冷、口唇及肢体发绀；尿量减少（<30ml/h）等休克早期症状时，应及时报告医师，采取救治措施。
2）应将感染性休克的患者安置在重症监护室，注意保暖和安全。取仰卧中凹位（头胸抬高约20°，下肢抬高约30°），尽量减少搬动。
3）有发绀或PaO<60mmHg者应高流量吸氧，维持动脉氧分压2在60mmHg以上。
4）尽快建立两条静脉通道，注意控制补液速度，一条扩容，首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入抗生素、糖皮质激素，另一条先输入5%碳酸氢钠，再应用多巴胺等血管活性药物。快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，预防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。（5）用药护理：
遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应，患者一旦出现严重的不良反应，应及时与医生沟通，并作相应处理。（6）心理护理：
护士应主动询问和关心患者的需求，与患者进行有效的沟通。耐心解释各种症状和不适的原因，讲解疾病有关知识，说明各项诊疗、护理操作的目的、程序和配合要点，告知患者大部分预后良好，消除患者焦虑、紧张情绪，树立治愈疾病的信心。（7）健康指导
1）疾病知识指导：
向患者及家属介绍肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、酗酒和过度疲劳，尤其老弱和免疫功能低下者，如糖尿病等。可注射流感或肺炎免疫疫苗，使之产生免疫力。
2）生活指导：
指导患者加强营养、注意休息、生活规律。适当参加体育锻炼，增强机体抗病能力。案例4 支气管哮喘患者的护理李某，男，50岁。反复发作性气喘、胸闷3年，加重2天入院。护理体检：T37.0℃，P96次/分，R26次/分，BP 120/70mmHg。患者神清，端坐呼吸，气喘伴咳嗽、咳白色泡沫样痰，睡眠可，饮食、二便正常。吸烟10余年，每天2包，戒烟半年。血常规检查：WBC 9913.65×10/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.97×10/L，嗜酸性粒细胞比值9.11%。
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）气体交换受损（2）清理呼吸道无效（3）焦虑（4）知识缺乏
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）消除诱发哮喘的因素：
消除哮喘患者住处诱发哮喘的因素，有明确过敏史者应尽快脱离过敏环境。应保持室内安静、清洁、舒适、温湿度适宜，按时通风以保持空气清新。避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。室内不宜摆放花草，同时避免在花粉飘散季节的午间和午后进行室外活动。清洁房间时应使用吸尘器和湿扫的方法进行清洁，避免使用干鸡毛掸子。约20%的成人患者和50%的儿童患者因饮食不当而诱发或加重哮喘。因此要为哮喘患者提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食冷、硬、油炸食物。此外，食物中的添加剂也可诱发哮喘，如酒石黄、亚硝酸盐等添加剂。烟酒嗜好者戒烟酒。（2）教会患者正确使用药物吸入器：
吸入疗法是治疗哮喘患者较为普遍的给药方法，但吸入疗法稍复杂，有些患者掌握有一定难度，因此护士应给患者示范吸入方式并让患者反复练习并评估患者，直至其掌握使用方法。
1）定量雾化吸入器（MDI）：
定量雾化吸入器是由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂三种成分组成。使用此种吸入装置的气雾剂有硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（万托林）、硫酸特布他林气雾剂（喘康速）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、必可酮气雾剂、辅舒酮气雾剂、普米克气雾剂等。使用方法为：使用前取去套口的盖帽并轻摇贮药罐使之混匀。缓慢深呼气至不能再呼时张口，将MDI吸口置于口中，双唇包住咬口，手指紧按吸入器使药物喷出，按压同时做慢而深的经口吸气。吸气末屏气10秒钟使药物沉降在气道远端（有的装置带笛声，没有听到笛声则表示未将药物吸入）。屏气后缓慢呼气，保持正常呼吸，休息3分钟后可再重复使用1次。使用后盖好盖帽，用清水漱口去除上咽部残留的药物。
2）干粉吸入器（DPI）：
干粉吸入器是通过使用者主动吸入空气的动能分散药物微粒，干粉雾颗粒的流速与使用者的吸气流速相吻合。国内常用的干粉吸入器有两种：储存剂量型涡流式干粉吸入器，俗称都保，如普米克都保、奥克斯都保；另一种为准纳器，如舒利迭。
都保的使用方法：旋转并移去瓶盖，确保红色旋柄在下方。检查剂量指示窗，看是否还有足够剂量的药物。拿直都保，握住中间部分和底部红色部分，先向某一方向旋转到底再反方向旋转到底，听到“咔嗒”一声，即完成一次剂量的装药。先轻轻地呼出一口气（勿对吸嘴吹气），将吸嘴含于口中并用双唇包住，用力深长的吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5～10秒后恢复正常呼吸。用完后将瓶盖盖紧。10分钟后漱口。
准纳器的使用方法：①一手握住准纳器外壳，另一手大拇指放在拇指柄上并向外推动准纳器的滑动杆直至发出“咔哒”声，表明准纳器已做好吸药的准备；②握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下尽量呼气；③将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟；④拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到“咔哒”声表示关闭）。（3）缓解焦虑：
哮喘新发生或重症发作的患者，通常会出现紧张甚至惊恐不安的情绪。应多巡视患者，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。护士在患者急性期发作时，应保持镇定，给患者以安全感。安慰患者，给予患者解释。协助患者采取有利换气的姿势。（4）健康指导：
预防哮喘发作或减轻严重程度，应集中做好对患者及家属的健康教育。
1）教导患者远离已知的个人哮喘诱发因素（如吸烟烟雾、宠物毛屑）和刺激物（如冷空气、食物）。如果冷空气不可避免，可适当戴围巾、口罩帮助减少哮喘发作的危险。如果已知阿司匹林和非甾体消炎药诱发发作，就应避免服用。很多非处方药（OTC）含有阿司匹林，所以应指导患者仔细阅读说明书。不能应用β肾上腺素阻滞药（如普萘洛尔），因其具有抑制支气管扩张药的作用。
2）因哮喘患者需同时服用几种药物，所以患者必须熟悉所服药物的方法并制定一个自我管理计划。很多患者发现药物日记有帮助，包括记录药物使用、有无喘息或咳嗽、最大呼气峰流速（PEFR）、药物不良反应和活动水平等，这些信息对帮助医师调整药物有重要价值。自我监测病情需指导患者使用峰流速仪来监测PEFR，患者取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿包住口含器后，以最快的速度用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度就是此次峰流速值。PEFR经常有规律地保持在80%～100%之间为安全区，说明哮喘控制理想；PEFR在50%～80%为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案。PEFR<50%为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。还需指导家属知道患者的吸入器、口服药和急诊电话号码放置位置，及指导家属当哮喘发作时如何减轻患者的焦虑。
3）指导患者保持液体摄入量2～3L/d，并保证饮食营养丰富和充分的休息。运动前使用支气管扩张药，可在患者耐受度之内进行体能运动（如游泳、散步、骑自行车等）。案例5 呼吸衰竭患者的护理王某，男，82岁。咳嗽、咯痰、气促3个月余加重3天入院。护理体检：T37.5℃，P86次/分，R28次/分，BP135/75mmHg；SPO 289%～92%；动脉血气分析：pH 7.34，PaO 68mmHg，PaCO 22-66mmHg ，HCO 28.7mmol/L，BE 6.7mmol/L。患者精神差，呼吸3急促伴咳嗽加重，有痰不易咯出，予面罩式无创正压辅助通气（NPPN）。胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。患者双下肢水肿，骶尾部发红。既往史：有高血压病史10余年，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）低效型呼吸形态（2）清理呼吸道无效（3）活动无耐力（4）营养失调（5）有皮肤完整性受损的危险
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）氧疗：
给氧方法的选择：常用的给氧方法有鼻导管、鼻塞和面罩。应根据患者的具体情况选择合适的给氧方法。鼻导管和鼻塞法使用简单方便，不影响咯痰和进食，但存在吸入氧分数不稳定，高流量吸氧时对局部黏膜有刺激，因此氧流量不能大于7L/min，适用于轻度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的患者。给氧面罩包括普通面罩、无重吸面罩和文丘里面罩（图1-1）。使用普通面罩以5～8L/min的氧流量给氧时，FiO2约分别为40%（5L/min）、45%～50%（6L/min）和55%～60%（8L/min），用于低氧血症比较严重的Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS患者。文丘里面罩能够提供准确的吸入氧分数，在面罩的底部与供氧源之间有一调节器，可以准确控制进入面罩的空气量，并通过调节氧流量精确地控制空气与氧气混合的比例，因此能够按需调节吸入氧分数，对于慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭尤其适用。图1-1 文丘里面罩
氧气疗法的主要目标是纠正低氧血症，如果低氧血症是继发于V/Q失调，可行鼻导管给氧1～3L/min或文丘里面罩24%～32%给氧，以改善PaO和SaO，高浓度给氧对继发于肺内分流的低氧血症往往无22效，需正压通气治疗。慢性高碳酸血症的患者常有二氧化碳麻痹，应该通过鼻导管以1～2L/min或文丘里面罩24%～28%吸氧，严密观察精神状况的变化。监测呼吸频率和动脉血气结果，直到PaO水平已2达到基础正常值。（2）有效排痰：
肺部分泌物通过阻止氧气运送到肺泡和肺毛细血管中引起或加重急性呼吸衰竭，可通过有效咳嗽，充分的水合作用和湿化等咳出分泌物。如果患者仍不能咳出分泌物，必要时可经鼻咽、口咽进行吸痰。放置人工气道患者如气管内插管或气管切开可经气管内插管或气切处吸痰，吸痰时要谨慎操作以免发生低氧血症。（3）无创呼吸机的护理：
如果经给氧、药物治疗等对改善通气无明显疗效者，需使用无创呼吸机辅助通气。无创呼吸机使用前，护士要正确评估患者的心理状态，给予针对性的心理护理。讲解疾病知识、治疗目的、配合方法以及坚持治疗的重要性。并讲明呼吸机治疗效果显著，以增强患者的信心及配合治疗。讲解无创呼吸机配合方法时，最好将无创呼吸机带至患者面前，有助于理解呼吸机随着患者的呼吸而送气的机制，让患者掌握使用后保持平静自主呼吸即可，呼吸机会根据患者的呼吸情况送气。
使用无创呼吸机时，患者保持半卧位或坐位，保持头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，有效开放气道。根据患者的病情、脸型等选择合适的鼻罩和口鼻面罩。鼻罩的优点是无效腔较小，患者耐受性好，可以减少患者幽闭恐惧感，出现呕吐误吸几率小，可以随时排痰或进食。缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果或经口漏气。口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸，避免了经口的漏气，可给予较高的吸气压力，且对患者的要求稍低。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加无效腔通气量及幽闭恐惧感。选择好合适的面罩后，用头带将罩固定在患者面部，并调整罩的位置和固定带的松紧，使患者佩戴舒适并漏气量小。
连接好呼吸机管路，根据医嘱设置呼吸机参数，观察使用呼吸机的效果，并监测患者的意识、生命体征、呼吸情况、血气分析结果等。观察患者有无口咽干燥、胃胀气、误吸等使用呼吸机的并发症，并采取必要的护理。此外，使用呼吸机面罩给氧的患者，护士要注意鼻翼、脸颊部皮肤的皮肤完整情况，并在面部贴皮肤保护膜进行保护。在病情允许下，尽量每隔2～4小时放松面罩一次，每次10～15分钟，以增加鼻翼、脸颊部皮肤的血运循环。（4）皮肤护理：
呼吸衰竭病情得不到有效缓解时，增加了皮肤压疮的风险。该风险除了呼吸机面罩对鼻、面部的压迫以外，骶尾部的压疮也较难控制。由于患者端坐呼吸，处于强迫体位不易改变体位，加之喘憋导致的出汗等致皮肤潮湿，体重过重的患者易致搬运时在床上拖动，种种因素大大增加了发生骶尾部压疮风险。因此，护士需督促患者定时更换体位，至少2小时使受压部位放松10分钟。提前使用通气良好的防压疮气垫进行保护。此外，由于呼吸衰竭患者常伴有低蛋白血症、电解质紊乱、水肿等症状，因此更加重了保持皮肤完整性的困难。护士需特别关注压疮的预防。（5）肠内营养护理：
呼吸科危重患者常常忽视肠内营养，而仅仅靠静脉营养是不能满足机体需要的，因此协助患者进食足够热量的蛋白质、高纤维素饮食。多食富含粗纤维的蔬菜和水果并保持适量运动，可以增加肠胃蠕动，防止便秘及便秘引起的各种并发症。进餐时应少食多餐，细嚼慢咽，避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。不能正常进食的患者应给予半流食，保障肠内营养供应。或给予胃管鼻饲肠内营养液，注意观察有无肠道菌群紊乱的症状。项目二 护理技术操作详解操作1 体位引流
体位引流是利用重力作用并配合使用叩击、振动等方法，协助患者排痰。引流时指导患者采取不同体位，使患病肺叶或肺段位置抬高，引流支气管开口朝下，以利痰液流入大支气管和气管而排出。【目的】
促使呼吸道分泌物流入气管、支气管，有利于分泌物的清除。【适应证】
1.支气管扩张、肺脓肿患者的痰液或脓液引流。
2.慢性化脓性支气管炎或其他痰多不易排出者。
3.支气管碘油造影术前后。【禁忌证】
1.意识不清、高龄不能有效配合或痰液涌出可能引起窒息者。
2.生命体征不稳定或明显呼吸困难或缺氧者。
3.肺癌、肺结核有出血倾向或支气管扩张、肺脓肿伴近期大咯血者。
4.严重心脑血管疾病或咳嗽反射明显降低者。
5.颅内压增高者、胸廓或脊柱骨折、严重骨质疏松者。【术前准备】
1.保持环境清洁、安静、适宜的温湿度。
2.了解患者是否进餐、痰液黏稠度、肺部听诊情况等；注意胸廓脊柱有无畸形。
3.痰液黏稠不易咯出时，应根据医嘱给予祛痰剂或雾化吸入。
4.阅读X线胸片和CT片，判断病变部位和范围并确定痰液易于排出的体位。
5.向患者讲清体位引流的作用和操作方法，解除患者的顾虑和恐怖心理，取得患者的合作。【术中配合】
根据病变部位协助患者采取不同体位进行引流（图1-2）。如病变在下叶、舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变在上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引流。引流体位不宜刻板执行，必须采用患者即能接受，又易于排痰的体位。图1-2 体位引流示意图
引流体位固定后，嘱患者间歇做深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上、由外向内进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动并促其移动，易于咳出或引流。近期经受手术者，应在远离切口部位叩击或免除叩击；引流过程中注意观察患者有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。体位引流排痰宜在餐前1小时进行，一般每日3～4次，每次15～30分钟。【术后护理】
1.协助漱口，擦净面部，协助患者取舒适卧位，清理用物，洗手。
2.记录，必要时留标本送检。操作2 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术简称胸穿，是通过胸腔内抽取积液或积气的一种操作技术。【目的】
1.诊断性穿刺
对原因未明的胸腔积液，做胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。
2.治疗性穿刺（1）减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状。（2）抽取脓液治疗脓胸。（3）向胸腔内注射药物。【适应证】
1.胸腔积液性质不明者，抽取积液检查，协助病因诊断。
2.胸腔内大量积液、积气者，通过抽气、抽液以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。
3.脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需向胸腔内注入药物者。【禁忌证】
1.穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
2.有严重出血倾向、自发性气胸、大咯血、严重肺结核，肺气肿等。【术前准备】
1.物品准备
备好无菌胸腔穿刺包一套、1%普鲁卡因、无菌手套、试管和急救药品等。
2.患者准备（1）知情同意：
术前向患者及家属说明穿刺目的、体位、过程及注意事项，消除患者的紧张、恐惧心理，征得患者和家属的签字同意。（2）过敏试验：
用普鲁卡因局部麻醉时，需先做普鲁卡因皮试并记录结果。（3）安置体位：
嘱患者排空大小便，床上静卧15～30分钟后，患者反坐靠背椅上，双手交叉放于椅背上，头伏臂上。或半卧位，病侧上肢置于头颈部（图1-3）。图1-3 胸腔穿刺体位【术中配合】
1.操作配合
护士协助术者选定穿刺点，若是胸腔抽气，则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线或腋后线第7、8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或超声定位。配合术者消毒、铺孔巾，打开无菌包，用1%普鲁卡因进行局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿着下位肋间隙的上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。连接注射器，在协助下抽取胸腔积液或积气。术中护士协助患者保持腰椎穿刺的正确体位，防止患者乱动，以免发生软组织损伤、断针及手术野被污染等。
2.注意要点（1）在穿刺过程中应严密观察患者的呼吸及脉搏状况，个别患者有晕针或晕厥时应立即停止操作，对患者进行相应的处理。（2）穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织，一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，如患者突然咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待患者咳嗽停止后再进针抽吸。（3）每次穿刺抽液、抽气时不可过多、过快，以免复张性肺水肿发生，当患者主诉胸闷难受时则应停止操作。首次总排液量不宜超过600ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml；诊断性抽液50～100ml即可；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
3.病情观察
术中密切观察患者呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感，如有异常立即报告医师并协助处理。【术后护理】
术毕护士协助术者拔针，覆盖无菌纱布，加压后用胶布固定。术后观察患者呼吸、脉搏、血压情况，观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。操作3 纤维支气管镜检查术
纤维支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管，进行相应的检查和治疗。【目的】
1.检查（1）直接观察气管、支气管黏膜情况（包括充血、水肿、溃疡、肿物及异物）。（2）做黏膜刷检或钳检，实施支气管肺泡灌洗，对收集到的组织、支气管肺泡灌洗（BAL）液，进行组织、微生物、细胞、免疫学检查，明确病原和病理诊断。
2.治疗（1）吸取或清除气管内阻塞物，向气管内注入药物、局部止血、激光治疗或切除良性肿瘤。（2）作为气管插管的导管，用于急救抢救。（3）经支气管镜放置气管、支气管架扩张狭窄支气管。【适应证】
1.不明原因的咯血、长期咳嗽及各种原因引起的支气管阻塞性病变。
2.痰内找到瘤细胞或耐酸杆菌而X线检查不能定位者。
3.需查明纵隔及肺部阴影的性质、侵犯气管和支气管的部位、范围及活检。
4.吸痰，协助排出呼吸道分泌物，取出较小的阻塞性组织或小异物。
5.经支气管做肺穿刺活检。
6.支气管镜下向病变肺叶或肺段支气管或病变腔内注药进行介入治疗及随访。【禁忌证】
1.肺功能严重损害，不能耐受手术者。
2.心功能不全，严重高血压或心律失常者。
3.全身状态差或其他器官极度衰竭者。
4.主动脉瘤患者。
5.出凝血机制严重障碍者。
6.哮喘发作或大咯血原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑。
7.麻醉药过敏，不能用其他药物代替者。【术前准备】
1.物品准备
纤维支气管镜、吸引器、冷光源、活检钳、细胞刷、后头喷雾器，麻醉药、镇静药，抢救药及物品。
2.患者准备（1）知情同意：术前向患者及家属说明操作目的和配合事项，消除患者的紧张、恐惧心理，征得患者和家属的签字同意。（2）行X线正位和（或）侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。（3）详细询问病史，测量血压及进行心、肺功能检查。（4）安置体位：嘱患者排空大小便，术前4小时禁食、禁饮，协助患者取仰卧位，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，不能平卧者，可取坐位或半卧位。【术中配合】
1.患者平卧，操作者站在患者头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜头送入鼻腔到达喉部或经口腔的有孔道牙垫送入，沿咽后壁到达喉部。
2.一般进镜深度在15cm左右时，可见到会厌。若见不到会厌时，切勿盲目往前插入，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，此时嘱患者平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。
3.镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆嵴是否尖锐等。
4.检查支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如患者体弱，可只重点检查患侧。
5.应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，与肺叶开口或隆嵴的距离。应根据临床诊断决定对病变是否进行钳取活检。钳取活检时力争在同一部位反复钳取组织2～3块。如病变表面有假膜、血痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检查。
6.活检后应注意观察片刻。如有出血视野不清，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多持续不止，可局部注入麻黄素1～2ml，一般均可止住。【术后护理】
1.纤维支气管镜检查完毕，继续让患者平卧休息10～20分钟，如无特殊不适可协助患者回病房，或在家属的陪同下回家，并指导患者如出现异常情况应及时就诊。
2.检查术后2～3小时方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检查后的第一餐应为半流质、少辛辣的饮食。
3.检查完毕后密切观察患者的病情变化，主要是呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色，及时发现各种并发症。
4.指导患者少说话，并适当的休息。1周内不要做较用力的动作，不可用力咳嗽咯痰，以防引起肺部出血，并向患者说明术后可能出现鼻腔及咽部的不适、疼痛、声嘶、头晕、吞咽不畅等，休息后可以逐渐好转。
5.行肺部活检术后出现少量的咯血属正常现象，表现为痰中带血或少量的血痰，其原因是因为检查中支气管黏膜擦伤，活检或细胞刷检查时黏膜损伤，这种情况一般不必特殊处理，1～3天可以自行愈合。如一旦出现大咯血，应立即报告医生，及时治疗抢救，并采取有效的护理措施。操作4 动脉血采集和血气分析【目的】
1.判断有无缺氧和二氧化碳潴留。
2.诊断呼吸衰竭及其程度，指导调节氧疗、机械通气各种参数，以及纠正酸碱度和电解质失衡。【适应证】
1.呼吸功能衰竭者。
2.心肺复苏后需继续监控者。
3.进行机械通气辅助治疗的患者。【禁忌证】
无绝对禁忌证，有出血倾向的患者，谨慎应用。【术前准备】
1.物品准备
消毒皮肤物品，无菌治疗盘，2ml无菌干燥玻璃注射器一支，每毫升含1500单位肝素液一支，软木塞或橡皮塞，指套，或特制动脉穿刺采血注射器，消毒棉签，检验单。
2.患者准备（1）向患者解释操作目的、过程，耐心地听取患者的主诉，做好心理护理。（2）选择动脉。（3）安置体位。【操作配合】
1.操作配合（1）通过摸脉搏，找好穿刺部位。通常穿刺部位有桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉（图1-4）。桡动脉表浅，穿刺后易于压迫止血。股动脉较粗，易刺入。图1-4 动脉血采集部位（2）以桡动脉为例：要求患者把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕头或其他物品上，不要让患者的手腕和手悬空；操作者在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。操作者用左手食指沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受到它的搏动，右手以“持笔式”的方法把持注射器，手的小鱼际贴在患者手上的大鱼际处，便于固定，皮肤进针部位应在摸到脉搏搏动处以远5mm动脉走行线上，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90°的角度刺入皮肤。逐渐进针直到看见血液进入针芯。获取足够血量（成人2～3ml，儿童0.5～1ml，婴儿0.2ml）后排出气泡，穿刺针刺入皮塞以隔绝空气，盖上无菌纱布并压迫穿刺部位至少5分钟。（3）转动注射器将血混匀，贴上姓名标签，将采血注射器放入冰壶，立即送血气分析试验室（动脉血样放置于室温下不超过10分钟、放置于4℃的冰水里不超过1小时）（图1-5）。图1-5 动脉血采集
2.指导患者（1）指导患者抽取血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果。（2）告知患者正确按压穿刺点，并保持穿刺点清洁、干燥。
3.病情观察
术中密切观察患者呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感，如有异常立即报告医师并协助处理。【采血后护理】
采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检，送检过程中，避免震荡，以免影响检查结果。用无菌干棉球压迫穿刺点以止血，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，防止血肿形成。［附］血气分析正常参考值续表项目三 护资考场自测A2型题
1.患者，男，19岁。鼻塞、流涕、咽痛1天。测体温38℃。护士首先应该做好以下哪项护理（ ）
A.口腔护理 B.皮肤护理
C.饮食护理 D.心理护理
E.用药护理
2.患者，男，65岁，慢性支气管炎10年，因出现呼吸急促、面色发绀急诊入院，诊断为肺源性心脏病。测血氧分压6.0kPa（45mmHg），患者精神十分紧张，此时最有效的护理措施是（ ）
A.有针对性地进行心理护理
B.饮食护理
C.调节室内温湿度
D.进行体位引流
E.氧气吸入
3.患者，男，26岁。因受凉后突起畏寒、高热，右侧胸痛伴咳嗽，咳少量铁锈色痰。查体：T39℃，BP100/78mmHg，心率100次/分。胸部X线摄片见右下肺野大片模糊阴影。血白细胞计数15×109/L。最可能的诊断是（ ）
A.支气管哮喘 B.结核性胸膜炎
C.肺炎球菌肺炎 D.肺炎伴中毒性休克
E.急性原发性肺脓肿
4.患者，女，64岁。患支气管扩张已30年，每天咳痰约300ml，近日痰中带血，为预防咯血窒息给予护理措施，其中何项不妥（ ）
A.不宜屏气
B.注意观察有否窒息先兆
C.出现窒息立即清理咽喉积血
D.可用镇咳剂
E.严重者气管切开
5.患者，男，25岁。既往支气管扩张病史5年，今日出现咳嗽伴大量脓痰，量约500ml，针对这位患者促进排痰的最有效方法是（ ）
A.指导有效咳嗽 B.拍背
C.湿化呼吸道 D.导管吸痰
E.体位引流
6.患者，男，60岁。慢性阻塞性肺气肿病史15年，为改善其肺功能，宜选用的最佳方法是（ ）
A.长期家庭氧疗 B.缩唇呼吸训练
C.指导有效咳嗽 D.定期雾化吸入
E.协助翻身拍背
7.患者，女，59岁。诊断慢性支气管炎10余年。2日前受凉后咳嗽、咯痰、喘息加重。两肺闻及哮鸣音及细湿啰音，血白细胞9.6×910/L，中性粒细胞0.8，嗜酸性粒细胞0.06。应给予的首要措施为（ ）
A.氧疗 B.止咳祛痰 C.控制感染
D.解痉平喘 E.气雾疗法
8.患者，男，17岁。每次上体育课时都会引起支气管哮喘发作，护士告之运动前最宜使用的药物是（ ）
A.氨茶碱 B.色甘酸钠
C.丙酸倍氯米松 D.异丙托溴铵
E.布地奈德
9.患者，男，65岁。咳嗽、咯痰伴喘息5年，近3年发作频繁，每年持续3个月以上。最可能的诊断是（ ）
A.支气管哮喘 B.慢性支气管炎喘息型
C.阻塞性肺气肿 D.肺结核
E.支气管扩张
10.患者，男，70岁。既往肺心病史10年。昨日突然出现极度呼吸困难，口唇发紫，烦躁不安入院。今日出现昏迷、血压下降、心律失常。对该患者保持气道通畅最好的方法是（ ）
A.协助拍背 B.雾化吸入
C.建立人工气道 D.控制感染
E.导管吸痰
11.患者，男，30岁。常常在晨起及晚间躺下时咳大量脓痰，伴少量鲜血，并且痰液放置后分三层，可能是（ ）
A.慢性支气管炎 B.肺癌
C.肺结核 D.支气管扩张
E.肺气肿
12.患者，女，60岁。诊断肺炎入院，经抗感染及对症治疗2日后，病情未见好转。为防止病情恶化，应特别注意观察（ ）
A.血压变化 B.体温变化
C.肺部体征变化 D.血白细胞变化
E.呼吸系统症状变化
13.患者，男，69岁。诊断慢性支气管炎肺气肿10年。近2日因咳嗽、咯痰、气促明显就诊，查体：嗜睡，口唇轻度发绀，球结膜充血、水肿，多汗。血气分析：PaO 50mmHg，PaCO 68mmHg，该患者22出现了（ ）
A.肺源性心脏病 B.肺炎
C.左侧心力衰竭 D.呼吸衰竭
E.肺癌
14.患者，女，65岁。主要症状为气急、咳嗽、下肢明显水肿，以肺心病收入院。护士制订护理措施不包括（ ）
A.半卧位卧床休息
B.防止着凉感染
C.避免情绪激动
D.持续给氧，流量6～8L/min
E.输液速度不超过30滴/分
15.患者，男，65岁。慢性阻塞性肺疾病，呼吸困难明显。血气分析：PaO 40mmHg，PaCO 70mmHg。正确的诊断为（ ）22
A.急性呼吸衰竭 B.慢性呼吸衰竭
C.Ⅰ型呼吸衰竭 D.Ⅱ型呼吸衰竭
E.混合型呼吸衰竭
16.患者，男，30岁。咳嗽明显，胸痛剧烈。为减轻其胸痛，护士应协助其取（ ）
A.半坐卧位 B.端坐位 C.平卧位
D.患侧卧位 E.健侧卧位
17.患者，男，82岁。因寒战、高热咳嗽1天而入院，诊断为肺炎球菌肺炎。次日体温骤降，伴四肢厥冷、大汗及意识模糊，血压80/50mmHg，下列哪项护理措施不妥（ ）
A.仰卧中凹位
B.注意保暖
C.立即使用升压药物
D.快速滴入低分子右旋糖酐
E.高流量吸氧
18.患者，男，65岁。慢性阻塞性肺疾病20余年，因咳痰、喘憋2天入院。测血气分析：PaO 45mmHg，PaCO 75mmHg。应（ ）22
A.低流量、高浓度持续给氧
B.低流量、高浓度间断给氧
C.低流量、低浓度持续给氧
D.低流量、低浓度间断给氧
E.高流量、高浓度持续给氧
19.患者，男，70岁。反复咳嗽、咯痰10余年，近3年来劳累后心悸、气促。入院时发绀明显，呼吸困难，应取（ ）
A.仰卧位 B.侧卧位 C.中凹卧位
D.端坐位 E.膝胸位
20.患者，男，66岁。既往慢性阻塞性肺气肿病史20年，现症状加重，并出现昼眠夜醒、神志恍惚等神志与精神改变，应考虑（ ）
A.呼吸性酸中毒 B.休克早期
C.窒息先兆 D.肺性脑病先兆
E.脑疝先兆A3/A4型题（21～24题共用题干）
患者，男，66岁。10年前开始出现咳嗽、咳少许白痰，多在冬春季发病数天未在意。3天前受凉后出现发热、痰黄、黏稠不易咯出，不能平卧，以慢性阻塞性肺疾病急性加重收住院。患者有30年吸烟史，查体：T38℃，P112次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，半卧位。神志清楚，口唇发绀，呼吸急促，桶状胸，双侧语颤对称减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱。
21.该患者首要解决的护理问题是（ ）
A.气体交换受损 B.营养失调
C.活动无耐力 D.知识缺乏
E.有皮肤完整性受损的危险
22.为帮助患者有效排痰，护士应首先行（ ）
A.鼓励患者饮水>2000ml/d
B.雾化吸入
C.体位引流
D.指导有效咳嗽
E.加强营养
23.该患者进行日常活动时感到呼吸短促，护士应（ ）
A.帮助患者完成日常生活
B.请家属来完成患者的日常生活
C.帮助患者逐渐独立完成日常生活
D.请护工来完成患者的日常生活
E.不理会患者
24.该患者出院指导不包括（ ）
A.劝告患者戒烟
B.鼓励其加强体育锻炼，做耐寒训练
C.缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼
D.服用抗生素预防感染
E.指导家庭氧疗（25～27题共用题干）
患者，女，40岁。诊断支气管扩张症5年，常反复咯血，本次因大量咯血而急诊入院。患者经止血、抗炎、吸氧治疗后，仍反复咯鲜红色血，每次20～50ml，日咯血量300ml。
25.此患者应重点观察（ ）
A.瞳孔变化 B.体温变化 C.窒息先兆
D.心电图情况 E.血压变化
26.下列哪些护理措施不正确（ ）
A.给予温或凉的流质饮食
B.保持大便通畅
C.病床旁备负压吸引器等急救器械
D.加强活动，以利恢复
E.咳嗽剧烈时遵医嘱给予镇咳剂
27.该患者突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞪目、大汗淋漓。进而意识突然丧失，这时护士应首先采取的措施为（ ）
A.立即给予患者头高足低位
B.迅速用负压机械吸引吸出血块
C.判断患者昏迷程度
D.给予高流量吸氧
E.开放静脉通路（28～30题共用题干）
患者，男，45岁。支气管哮喘发作时，强迫端坐位，发绀明显，大汗淋漓，不能讲话，于一阵剧咳后突感一侧胸痛，气急加剧。检查发现疼痛侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
28.护士应立即采取的措施是（ ）
A.协助医生立即排气减压，以解除气急，使肺复张
B.使用镇咳、镇静剂
C.按危重病期护理，取半卧位
D.密切观察病情变化，防止复发和出现并发症
E.保持大便通畅
29.该患者如使用氨茶碱时应注意（ ）
A.尽量口服 B.快速肌内注射
C.快速静脉滴注 D.稀释后快速推注
E.稀释后缓慢推注
30.护士对患者的饮食护理中不恰当的是（ ）
A.摄入高维生素流食
B.摄入富于营养的流食
C.鼓励患者多进食
D.忌食易过敏食物，如鱼、虾等
E.少油腻，多饮水参考答案
1.C 2.E 3.C 4.D 5.E 6.B 7.C 8.B
9.B 10.C 11.D 12.A 13.D 14.D 15.D 16.D
17.C 18.C 19.D 20.D 21.A 22.B 23.C 24.D
25.C 26.D 27.B 28.A 29.E 30.C（王兆霞）第二章 循环系统疾病护理实践项目一 典型案例分析案例1 心力衰竭患者的护理张某，女，82岁，患者2小时前于静脉滴注头孢类药物后突发喘憋伴心悸、胸闷而入院。既往史：高血压病史6年；高脂血症7年；3日前因咳嗽，诊断为肺部感染，给予头孢类药物抗感染治疗。护理体检：T36.5℃，P120次/分，R20次/分，BP160/80mmHg。患者表现为憋气，不能平躺，咳嗽、咳粉红色样痰，双肺可闻及湿性啰音。入院心电图：窦性心律，心率：120次/分，各导联未见明显ST-T改变。患者胸片：两肺纹理增多，心影增大。患者入院诊断：急性左侧心力衰竭。
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）气体交换受损（2）活动无耐力（3）有体液过多的危险（4）焦虑
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）体位：
使患者取坐位或半坐位，必要时双腿下垂，减少静脉回心血流，减轻心脏前负荷。（2）迅速纠正缺氧：
患者为高血压性心脏病，可给予高流量鼻导管吸氧，流量5～8L/min；给予30%～50%乙醇湿化吸氧，以降低肺内泡沫的表面张力，有利于通气功能的改善。但注意时间不宜过长，以免酒精中毒。如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg以上，可考虑使用呼吸机。（3）迅速建立静脉通路，遵医嘱正确使用药物
1）吗啡：
吗啡是治疗肺水肿有效的药物，可以减弱中枢交感冲动而扩张外周动脉和小动脉，其镇静作用还可减轻患者的烦躁不安。使用过程中注意患者有无呼吸抑制、心动过缓。
2）利尿剂：
如呋塞米20～40mg静脉注射，4小时后可重复1次。应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生，严格记录出入量及血压变化。
3）血管扩张剂：
可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注或泵入。用药过程中监测血压，根据血压调整剂量。首选硝普钠，该药为动、静脉扩张剂，一般剂量为12.5～25μg/min。因硝普钠含氰化物，故使用时注意避光，溶液的保存与应用不应超过24小时。
4）洋地黄制剂：
严格遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。注意脉搏和心电图变化。
5）氨茶碱：
对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射，防止加快心率。（4）密切观察病情变化：
给予心电监护，严密监测患者的心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度及监测血气分析结果；准确记录24小时出入量，根据出入量指导液体入量和速度。（5）保持呼吸道通畅：
观察患者咳嗽的情况，痰液的性质和量，协助患者咳嗽、排痰。（6）心理护理：
患者起病急、喘憋、烦躁、焦虑，所以对患者的心理护理尤其重要。注意与患者交谈的态度和语言，交谈内容既要实事求是，又要鼓励患者，要用眼神及身体语言表达对患者的关心。做好家属工作，让患者树立信心，积极配合治疗。（7）健康指导：
指导患者积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、钠盐摄入过多、输液过快过多等；改善生活方式，戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂，预防糖尿病。饮食宜低脂、低盐；重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留；心力衰竭稳定后，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动如散步；强调严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。案例2 心律失常患者的护理杨某，女，78岁，心悸1年、加重1周而入院。既往史：血脂升高3年，自行服用可定降胆固醇治疗。既往诊断下肢静脉曲张，目前弹力袜治疗。护理体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。心率89次/分，律不齐，心音强弱不等，无异常附加音，A2>P2。入院心电图：房颤心律，心率89次/分，各导联未见明显ST-T改变。患者入院诊断：心律失常-心房颤动。
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
1.目前患者主要存在的护理问题包括：（1）活动无耐力（2）潜在并发症：猝死（3）有受伤的危险（4）焦虑
2.应为患者采取的护理措施包括：（1）一般护理
1）活动与休息：根据心律失常的程度和特点合理安排。症状明显者应卧床休息，采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位。
2）生活护理：饮食宜清淡无刺激，避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料，戒烟、酒。多吃富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、奶类等；多食新鲜蔬菜和水果，如卷心菜、青菜、西红柿、柑橘、苹果、香蕉、柠檬等；如果患者心功能欠佳，出现明显水肿时，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于6g。养成良好排便习惯，保持大便通畅。心动过缓者应避免用力屏气的动作，以免因迷走神经兴奋而加重心动过缓。（2）病情观察：观察心悸、胸闷及头晕等症状的程度、持续时间和给日常生活带来的影响。定时测量脉率、心率及心律，判断心律失常的发生。应强调同时测量脉率和心率，观察脉搏短绌现象，有无晕厥，询问其诱因、发作时间及过程。（3）遵医嘱给予低流量氧气吸入。（4）药物护理：遵医嘱给予普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常的药物，观察药物作用及副作用。持续性房颤选择减慢心室率治疗的同时注意血栓栓塞的预防。永久性房颤可选用地高辛、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制过快的心室率。如以往有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、冠心病等，均应接受长期抗凝治疗。口服华法林，指导患者遵医嘱按时按量服药，保持每天饮食和生活习惯的稳定，按时进行凝血功能血液化验。注意观察患者有无出血倾向等药物副作用。（5）心室率很快、药物治疗无效者，可行射频消融术等介入治疗，相应护理详见本章操作6。
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