作者：戚晓平
出版社：人民卫生出版社
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嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及相关综合征试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及相关综合征/（德）哈特穆特·纽曼编著；戚晓平主译.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25439-7
Ⅰ.①嗜… Ⅱ.①哈…②戚… Ⅲ.①嗜铬细胞瘤-综合征-诊疗②神经节瘤-综合征-诊疗 Ⅳ.①R730.264
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第264508号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有,侵权必究!嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及相关综合征主 译：戚晓平出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com购书热线：4006-300-567制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年9月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-25439-7策划编辑：兰 南责任编辑：陈小蕾打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。本书中文版受国家自然科学基金项目（NO.81472861）浙江省重大科技专项计划项目（2014C03048-1）南京军区医学科技创新课题重点项目基金（10Z036）资 助
译者和审核人员的机构单位及Email：
Hartmut P.H.Neumann，MD，Preventive Medicine Unit University of Freiburg，Germany.E-mail：hartmut.neumann@uniklinik-freiburg.de
Marta Barontini，MD，PhD，Centro de Investigaciones Endocrinológicas，CEDIECONICET Hospital de Niños"Ricardo Gutiérrez"，Buenos Aires，Argentina.E-mail：mbarontini@cedie.org.ar
Graeme Eisenhofer，MD，Medical Clinic，University of Dresden，Germany.Email：graeme.eisenhofer@uniklinikum-dresden.de
Oliver Gimm，MD，Department of Surgery，University of Linkoping，Sweden.Email：oliver.gimm@liu.se
Ronald de Krijger，MD，Department of Pathology，Erasmus MC University Medical Center，Rotterdam，The Netherlands.Email：r.dekrijger@erasmusmc.nl
Jacques W.M.Lenders，MD，Department of Internal Medicine，Radboud University Nijmegen Medical Centre，Nijmegen，The Netherlands.Email：j.lenders@aig.umcn.nl
William M.Manger，MD，PhD，Chairman，National Hypertension Association of the USA，New York.Email：nathypertension@aol.com
Mihaela Maria Muresan，MD，Service Endocrinologie，HDL，Thononles-Bains，France.Email：m-muresan@ch-hopitauxduleman.fr
Giuseppe Opocher，MD，Department of Medical and Surgical Sciences，Familial Cancer Clinic，Veneto Institute of Oncology，University of Padova，Italy.Email：giuseppe.opocher@unipd.it
Mercedes Robledo，PhD，Spanish National Cancer Center（CNIO），Madrid，Spain.Email：mrobledo@cnio.es
Kurt Werner Schmid，MD，Institute for Pathology，University of Essen，Germany.Email：KW.Schmid@uk-essen.de
Henri Timmers，MD，PhD，Dept.of Endocrinology，Radboud University Nijmegen Medical Centre，Nijmegen，The Netherlands.Email：h.timmers@ endo.umcn.nl
Martin K.Walz，MD，Klinik für Chirurgie und Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie，Kliniken Essen-Mitte，Germany.Email：mkwalz@kliniken-essen-mitte.de
Nelson Wohllk，MD，Sección Endocrinolog í a，Hospital del Salvador，Santiago de Chile，Universidad de Chile，Chile.Email：nwohllk@gmail.com
William F Young，MD，Mayo Clinics，Rochester，Minnesota，USA.Email：wyoung@mayo.edu
戚晓平，马炬明，卢伟，成军，孙长贵，余秀华，斯友良，曹治列，李峰.中国人民解放军第一一七医院，中国，杭州.Email：qxplmd@vip.sina.com
郭良，赵坚强.浙江省肿瘤医院，中国，杭州.Email：zhaojianqiang 73@163.com
赵益华.浙江省乐清市人民医院，中国，乐清.Email：zyh248@126.com中文版序
我怀着极为欣喜的心情祝贺Hartmut P.H.Neumann教授所著的《嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及相关综合征》中文译本的出版！
本书主编结合自身多年的临床诊治经验、科研成果及相关文献，为读者提供了有关嗜铬细胞瘤、副神经节瘤包括血管球瘤最新的临床诊治、分子遗传方面的信息和新理念：嗜铬细胞瘤、副神经节瘤不仅是一种疾病，而可能是某种综合征的临床表型之一。本书详细地介绍了嗜铬细胞瘤、副神经节瘤相关的各种综合征，总结了目前与嗜铬细胞瘤、副神经节瘤发病相关的易感（致病）基因，并有专门的章节加以论述。既有合理的检测方法，又有诊治及随访措施，图文并茂，临床与基础研究有机结合。如能熟知掌握，拓展嗜铬细胞瘤、副神经节瘤的分子诊治思路，对减少或避免临床漏诊、误诊、误治，有效实践转化医学和精准医疗具有重要意义。
目前，国内关于嗜铬细胞瘤、副神经节瘤的分子遗传学研究相对较少，《嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及相关综合征》被译为中文呈献给广大读者，相信对每位临床医师或相关疾病的患者，都是十分有用的参考用书。
在此，也向本书的译者们表示由衷的祝贺！金百冶浙江大学附属第一医院2017年6月中文版前言《嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及相关综合征》由德国弗莱堡大学Hartmut P.H.Neumann教授所著，包含了目前最新的研究进展，尤其是概括了当今与嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（血管球瘤）密切相关的致病基因。原作者以极其细腻而简洁的笔触，向读者展现了最新的临床诊治和分子遗传等方面信息，不仅有详细的临床特征描绘，而且有检查（测）方法的合理建议；既有临床诊治经验分享，又有随访措施和注意事项总结，图文并茂，相信对每位从事这些疾病诊治的临床医师或相关疾病的患者，都是十分有用的参考用书。
有鉴于此，我们将该书译成中文，奉献给国内读者。在翻译过程中，我们本着让读者容易理解的一个宗旨，在忠实于原文的基础上，并征得原作者的同意，对译本内容作了一些修正和补充。
此书得以顺利出版，首先衷心感谢浙江大学附属第一医院泌尿外科主任、博士生导师金百冶教授的仔细审阅，以及为此书题写了指导性的序。同时，我们非常感谢医院领导、科室同仁在此书翻译、出版过程中给予的支持。
衷心感谢人民卫生出版社的领导和编辑，没有他们的积极支持、细心审校、编辑，中译本是不可能出版的。
真诚感谢原著作者Hartmut P.H.Neumann教授无偿的版权赠予！
由于水平有限，翻译不足之处，敬请谅解为盼。同时，我们恳请广大读者，本着对中译本的关心，不吝批评指正。译 者2017年7月原书前言及致谢
本书的目的旨在全面深入地提供关于嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（血管球瘤）临床诊治及其分子遗传方面的信息。本书源于患者的迫切希望和我们多年的临床、科研工作，以及涉及这个领域的多个科学出版物为背景出版。本书是由我在德国弗莱堡及国外的许多同事共同参与合作完成，我想借此机会向他们通过私人或电子邮件的形式无数次的帮助表达感谢，无论是提供某个特殊的家族史还是相关科研项目。德文原版的出版，我要感谢我所在的弗莱堡实验室以及其他领域的同事，在手稿的校对以及其他想法上提供的帮助。本书中部分结果来自于我本人或者我作为部分贡献者的科学出版物，详见本书的参考文献部分。Hartmut P.H.Neumann1.致读者
本书是根据最权威的医疗标准为患者提供关于嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（血管球瘤）及其相关综合征的最新信息。
本书所提供的信息对不同的读者有不同的意义。例如，某些患者可能处于肿瘤引起的症状和体征阶段，或可能肿瘤已被确诊但尚未接受手术，或处于肿瘤已切除的后续长期随访阶段。其他的读者可通过阅读本书，查询关于基因检测的作用或特定突变结果对临床意义方面的信息。虽然我们可以对每种疾病分别撰写一本小册子出版，但这会导致大量信息的重叠和重复。因此，我们竭力为读者提供一本内容全面、简洁而实用的关于嗜铬细胞瘤、副神经节瘤包括血管球瘤及其相关综合征的手册。本书每个章节均包含了对关键问题的评论和解答。
本书是根据我们在德国弗莱堡多年的临床诊治经验以及临床和分子遗传学方面的研究总结而成。本书中许多珍贵的图片既作为关键的影像学举例，同时又用来说明一些重要的概念，每张图表都附有详细的标注解释。
我们非常希望读者能提出宝贵的建议，以便再版时予以修正。2.嗜铬细胞瘤、血管球瘤诊疗中心的标准
嗜铬细胞瘤和血管球瘤患者应及时到具有丰富经验的医疗中心进行诊治。该医疗中心除了具备本书介绍的理论基础外，还需大量的临床实践经验。由于这些疾病较为罕见，每年新确诊的患者数较少，但每个医疗中心每年新确诊的嗜铬细胞瘤患者数应不少于10例。然而，就诊治这类患者来说，在一些大型的综合性医院确诊例数可能会更少。因此，考虑到医生对这些疾病的临床诊治经验不足，部分患者可能存在误诊、漏诊或不规范治疗，对患者的不满诊治经历可以理解。目前嗜铬细胞瘤的诊治提倡综合的预防性医疗检查和跨学科多中心的规范化治疗。前者应包括分子诊断和咨询服务，这些现代化的分析方法需要专门的实验室、遗传咨询以及临床支持作为预防医学的一部分。患者迫切地希望到专业的医疗中心就诊，接受综合、规范的医疗，并愿意接受这些中心的长期随访。因此，建议在将来能够建立综合性的跨学科医疗中心，对嗜铬细胞瘤患者进行规范化治疗。3.嗜铬细胞瘤、血管球瘤的定义图1 副神经节系统肾上腺嗜铬细胞瘤的位置（左）、肾上腺外嗜铬细胞瘤（中）和血管球瘤（右）。嗜铬细胞瘤和血管球瘤位置用红色标记
神经系统是人体内最重要的调节系统，体内各系统和器官的功能活动都是在神经系统的直接或间接调控下完成的。例如心率、血压、血氧水平、血浆酸碱平衡、呼吸、器官的血液供应、体温和消化调节等。人体的副神经节是一个特殊、广泛的调节网络，称为自主或副神经节神经系统（图1）。肾上腺，特别是其核心（髓质），是人体最大的副神经节。肾上腺长约4～6cm，宽约2～3cm，厚约0.3～0.6cm，位于腹膜后的膈、肾之间。肾上腺由核心的髓质和周围的皮质组成。起源于肾上腺髓质的分泌儿茶酚胺的肿瘤称为嗜铬细胞瘤（图1、图2）。图2 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤（正面图）18左：胸部、腹部和骨盆的增强CT；右：同一部位的[F]DOPA-PET。随着肾盂对比度增加，左侧肾上腺肿瘤、肝、肾可见各自活性
副神经节分布于人体不同的部位，尤其在胸部、腹部及大动脉附近广泛分布。起源于这些副神经节的肿瘤称为肾上腺外嗜铬细胞瘤（位于肾上腺外）（图3）。肾上腺外嗜铬细胞瘤和异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤，约占嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的9%～24%，其中恶性占30%～40%。
嗜铬细胞瘤（图2～图4）是一种较罕见的肿瘤，大多为良性，恶性少见。男、女发病率无明显差别，典型的诊断年龄在30～50岁。可分为家族性和非家族性嗜铬细胞瘤。近年来，研究发现有家族遗传背景的嗜铬细胞瘤高达30%。已明确的遗传性致病综合征有：多发性内分泌腺瘤2型（MEN 2）、VHL 病（Von Hippel-Lindau disease）、1型神经纤维瘤病（NF1）、副神经节瘤综合征1～4型（PGL1～4）嗜铬细胞瘤发生率在MEN 2约为70%～80%，VHL病为10%，NF1为3%～5%，可作为复杂综合征的一部分或单独以嗜铬细胞瘤出现。图3 直径7cm的肾上腺嗜铬细胞瘤上：切除的肿瘤标本，中间剖开；下：组织切片。肿瘤组织位于切片下2/3处，上部为正常肾上腺组织，被少量脂肪组织包绕（左和右）
嗜铬细胞瘤可分泌过量的儿茶酚胺[肾上腺素、去甲肾上腺素和（或）多巴胺]，这些激素也可由正常的肾上腺和其他副神经节产生，对维持人体的生理功能起重要作用。血浆和尿液中可检测到这些激素及其代谢产物，如3-甲氧基肾上腺素、3-甲氧基去甲肾上腺素、香草基扁桃酸以及甲氧酪胺。嗜铬细胞瘤的临床症状，主要取决于血浆儿茶酚胺升高的浓度，可涉及全身多个系统，尤其是心血管系统影响最明显。高血压是最常见的临床症状，呈阵发性或持续性。部分患者可伴有典型的头痛、心悸、多汗“三联症”。严重情况下，高血压危象可导致心力衰竭和脑出血（脑卒中）等急症，甚至危及生命。
血管球瘤（图3、图4）是位于颅骨和颈部的副神经节肿瘤。这些副神经节根据定位命名，如颈动脉、鼓室或迷走神经走行区域，这些部位的肿瘤称为颈动脉球瘤鼓室血管球瘤等。图4 嗜铬细胞瘤和血管球瘤的影像学图片左上（磁共振，前视图）：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤（箭头）。右上（磁共振，前视图）：肾上腺外嗜铬细胞瘤（箭头）。左下（血管造影，前视图）：颈静脉处血管球瘤（箭头），可见底部来自主动脉流向手臂和头颈部的大血管；右侧可见丰富血供的圆形肿瘤。中下（磁共振，侧视图）：胸部的嗜铬细胞瘤（箭头），圆形肿瘤位于脊柱前方的胸腔底部。右下（磁共振，侧视图）：膀胱的嗜铬细胞瘤（箭头），膀胱造影后见肿瘤位于膀胱前壁命名方法
本书中使用的嗜铬细胞瘤和血管球瘤的命名为大多数临床医生常用的命名法，与世界卫生组织（WHO）发布的命名法稍有不同。
嗜铬细胞瘤是由于能被铬盐染色而得名（暗黑色=外观，颜色=铬染色，细胞瘤=异常细胞增殖，肿瘤）2004年WHO的内分泌肿瘤分类，将起源于肾上腺髓质的分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤称为嗜铬细胞瘤。在本书中，我们没有使用WHO的定义，而是应用更广泛的定义。临床医生确诊嗜铬细胞瘤不仅需要通过肿瘤的位置和组织学特征（病理学特征），还要观察伴随的症状和体征，如高血压、脉快、多汗和头痛等。肾上腺外嗜铬细胞瘤同样也可有这些症状，这些肿瘤通常根据肿瘤的发病部位被称为腹部、胸部或者是膀胱嗜铬细胞瘤。
副神经节瘤是起源于副神经节的肿瘤，包括源于交感神经和副交感神经系统。WHO定义将起源于肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤统称为副神经节瘤。
根据这种分类，血管球瘤也属于副神经节瘤。根据WHO的定义：如头、颈部副神经节瘤，胸部副神经节瘤等。本书将继续使用血管球瘤这种命名。
副神经节系统由生理功能不同的交感和副交感神经系统组成。有时肿瘤按组织的染色特性分类为：交感神经=嗜铬肿瘤；副交感神经=非嗜铬肿瘤。交感神经系统肿瘤多具有分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的功能活性，通常会出现临床症状，这些肿瘤也被称为分泌（或功能）型副神经节瘤。副交感神经系统肿瘤通常不分泌儿茶酚胺，因此称为非分泌（或无功能）型副神经节瘤。4.嗜铬细胞瘤的危险程度
在描述嗜铬细胞瘤危险程度前，我们先详细介绍嗜铬细胞瘤的发病过程。大多数嗜铬细胞瘤患者术前都有较长的疾病史。在发病初期，患者会因腹痛而就诊，通常还可伴有萎靡不振、胸痛和（或）多汗等症状。这些症状没有特异性，并不能直接反映由于应激激素分泌过多所引起的肾上腺肿瘤。一些常规的检查，如超声、心电图也不能提示任何异常。甚至许多伴有血压升高的患者也并没有引起特别的注意，仅作为高血压病而用药治疗（例如β-受体阻滞剂）。如果上述症状未得到缓解，患者通常会进一步咨询心脏病专家，并且接受基础和动态心电图检查，一些患者甚至还接受了冠状动脉造影检查。但大部分患者并不存在心脏方面的异常。此外，一些患者还会遭受焦虑困扰而到精神科就诊。有些患者坚持要求进一步检查，或为了寻求不同的意见而更换医生后才被重新评估和纠正最初的诊断。另外一部分由专科医生或专家诊治的患者，接受腹部超声、CT或MRI检查时发现肾上腺肿瘤。最后结合血/尿儿茶酚胺、3-甲氧基肾上腺素检测才可确诊。因此，若是对最初诊断结果有怀疑者，建议更换诊治医生。
假如，现在有一例患者患有危险的肿瘤需要行急诊手术，术前准备时间较为紧迫。这种突发病例，要求外科医生和麻醉师立刻准备手术。通常需要做较大的腹部手术切口，以便更好地观察和切除危险的肿瘤。术后大多数患者的病理结果是良性的。最近，根据汤普森评分（见“11.病理组织学”）对患者进行评估，这种评分有时会增加良性和预后的混淆。推荐进行后续的随访治疗，如果评分较低，通常不需要监测儿茶酚胺，然而遗传学检测很少提及。嗜铬细胞瘤的典型过程及危险性（1）嗜铬细胞瘤可过度分泌儿茶酚胺等应激激素，我们无法预测激素释放进入血流的时间间隔和剂量。这些激素释放进入血液循环后可导致心动过速、头痛、多汗以及阵发性或持续性血压升高等症状。肿瘤切除后，相应的临床症状和高血压可得到缓解。根据弗莱堡国际嗜铬细胞瘤-血管球瘤注册中心的资料，嗜铬细胞瘤主要影响年轻人和健康成年人，少数患者可能会突然危及生命。然而，现在危及生命的并发症的病例已较为罕见。大部分患者通常病史较长，出现相应的临床症状并伴有血压升高。如短期内出现频繁的心悸、多汗或潮热等现象，是心力衰竭或脑卒中的前兆。在某些情况下可突发危险，例如术前外科医生对尚未确诊的嗜铬细胞瘤患者进行肿瘤触诊时，将导致儿茶酚胺大量释放。（2）经常提及的一个问题：嗜铬细胞瘤患者静脉注射造影剂是否有危险？根据弗莱堡大学附属医院放射科多年的临床经验及病例资料，嗜铬细胞瘤患者接受静脉注射造影剂未发生过危险，甚至冠状动脉造影（我们的注册记录）也并未引起并发症的发生。查阅相关文献也未见相关报道。然而，对肾上腺肿瘤血管造影可能存在一定危险，过去此项检查常用来确定腹部肿瘤来源（图5）。图5（1） 子宫肌瘤患者，无高血压病史，术前常规检查发现右上腹无症状肿瘤（A：增强CT）。血管造影术中发生高血压危象导致休克（B：左：肝和肾上腺血管；右：肿瘤血管。肿瘤位于左侧影像的分叉部位，左中上部）。24小时尿肾上腺素4648mg/d（正常：<20mg/d），去甲肾上腺素22 893mg/d（正常：<80mg/d）。手术顺利，无并发症发生图5（2） 双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，肿瘤包膜完整，增强后可见不规则强化，内见液化（A：增强CT扫描）。左侧肿瘤最大直径6cm，脾动静脉受压移位（B：增强CT扫描）（3）手术前血压必须稳定（见“8.嗜铬细胞瘤、血管球瘤的术前管理”）。术前常规使用α-受体阻滞剂；在α-受体阻滞剂使用的基础上，当出现心动过速时，可给予β-受体阻滞剂控制心率。（4）怀孕期间由于胎盘增大和胎儿运动，突发并发症的风险将明显增加（见“14.儿童、青少年和孕妇的嗜铬细胞瘤”）。（5）恶性嗜铬细胞瘤发生率约为5%，将在“13.恶性嗜铬细胞瘤和血管球瘤”讨论。（6）总之，在正常情况下，嗜铬细胞瘤不会危及生命。推荐手术治疗，如短期内出现急性症状，建议住院治疗。
当患者携带 RET、VHL、SDHD、SDHB、SDHC、SDHA TMEM127、MAX和NF1基因突变时，无症状嗜铬细胞瘤患者的检出率会升高。除了SDHB突变的患者（恶性嗜铬细胞瘤发生率高达34%～70%），其他突变的无症状患者可等待症状出现后再手术（等待治疗）。选择等待治疗的患者必须充分知情，了解并接受肿瘤可能出现的并发症或恶变转移的风险，接受严格的随访，是等待治疗可行性的基础。
对于等待治疗的患者，平时需监测血压，每3～6个月复查血、尿儿茶酚胺或3-甲氧基肾上腺素，以及肾上腺B超或CT检查。对血压升高、生化指标阳性或肿瘤增大明显者，建议手术治疗。5.嗜铬细胞瘤、血管球瘤的症状和体征
嗜铬细胞瘤以分泌儿茶酚胺影响机体功能紊乱为特征，特别是循环系统，激素会使心脏兴奋，跳动更快、更强。这些症状呈阵发性发作，反复出现。脉率可超过200次/分，许多患者可出现心悸常到心脏病医生或专家处就诊。当患者就诊时，这些症状常又不出现（消失），医生也找不到患者诉说的病因。阵发性血压升高见图6。
典型嗜铬细胞瘤发作时常表现为阵发性血压升高（也叫间歇性高血压），患者还常伴头痛、多汗等症状。有些患者因为出现不明原因的潮热而不得不改变他们的穿着习惯。潮热的症状非常不规则，有时几星期出现一次，或每天一次或数次。嗜铬细胞瘤引发的症状很多，发作时患者可能会出现焦虑、恐慌，常伴有面色苍白和瞳孔放大，还可出现乏力、体重下降、尿频、腹泻和血糖升高（糖尿病）、心律失常和心力衰竭等症状（表1）。图6 24小时动态血压（收缩压和舒张压，正常范围的水平线）和心率记录上图为动态血压，可以看到收缩压和舒张压短暂、剧烈的升高被记录。下图为动态心率，可以看到伴随血压的变化，心率出现多个短暂增加的剧烈搏动表1 嗜铬细胞瘤常见症状的出现频率
所有嗜铬细胞瘤均可引起上述临床症状。但单纯通过症状无法区分非遗传性和遗传性嗜铬细胞瘤（即患者携带 RET、VHL、NF1、SDHB、SDHC、SDHD、SDHA、TMEM127 和MAX基因突变），亦不能根据症状确定肿瘤的发生部位。但在预防性筛查时，无症状嗜铬细胞瘤更为常见。例如在家族病史筛查时，无症状患者的血压往往正常，但其血或尿儿茶酚胺水平可能升高；如同时进行24小时动脉血压或动态心电图检测，则可提高高血压患者的检出比例。
血管球瘤引起的不适症状取决于肿瘤的生长位置和速度。颈动脉球瘤可被触及，甚至在体表可见（图7）。有时颈动脉球瘤向内部生长，引起吞咽困难。鼓室血管球瘤会出现脉冲式耳鸣或听力受损。由于鼓室内部空间狭小，较小的肿瘤便可引起相应症状。血管球瘤通常不会引起血或尿中儿茶酚胺升高。图7 左侧颈动脉球瘤6.儿茶酚胺和3-甲氧基肾上腺素等生化指标
嗜铬细胞瘤可通过实验室和影像学检查确诊。实验室检查通常依靠检测24小时血或尿儿茶酚胺水平。儿茶酚胺及其代谢产物的正常水平
计量单位为g（μg、ng、pg）或mol（μmol、nmol、pmol）。
成人24小时尿液的正常参考范围（弗莱堡地区、括弧内为德累斯顿地区）
去甲肾上腺素： <504（<473）nmol/24h
肾上腺素： <121（<109）nmol/24h
多巴胺： <3.2μmol/24h
3-甲氧基肾上腺素： 122～1540nmol/24h
3-甲氧基去甲肾上腺素：874～2846nmol/24h
成人24小时尿液的正常参考范围（弗莱堡地区、括弧内为德累斯顿地区）
单位：mg和μg
去甲肾上腺素： <85.5（<80）μg/24h
肾上腺素： <22（<20）μg/24h
3-甲氧基肾上腺素： <302μg/24h
3-甲氧基去甲肾上腺素：<527μg/24h
3-甲氧酪胺： <434μg/24h
弗莱堡和德累斯顿地区测量血浆中的正常参考范围
去甲肾上腺素： <460ng/L
肾上腺素： <90ng/L
3-甲氧基肾上腺素： <70ng/L
3-甲氧基去甲肾上腺素：<120ng/L
以下为单位转换公式：
去甲肾上腺素： ng/L×0.0059=nmol/L
肾上腺素： ng/L×0.0055=nmol/L
多巴胺： ng/L×0.0065=nmol/L
3-甲氧基肾上腺素： ng/L×0.0051=nmol/L
3-甲氧基去甲肾上腺素：ng/L×0.0054=nmol/L儿茶酚胺的生物合成和代谢
激素是由腺体生成并分泌到血浆中的物质。儿茶酚胺主要由肾上腺髓质分泌，副神经节系统（交感神经）细胞也可产生。主要包括肾上腺素和去甲肾上腺素，在压力刺激下释放。由于两者的化学结构均来源于邻苯二酚（1，2-苯二酚）故被称为儿茶酚胺。肾上腺素主要由肾上腺髓质产生，去甲肾上腺素主要由副神经节系统的交感神经细胞产生，少部分由肾上腺髓质分泌。儿茶酚胺的生物合成和降解过程复杂，如图8所示。合成过程中，第一步是酪氨酸转化，酪氨酸在酪氨酸羟化酶的作用下转化为多巴，多巴再转变为多巴胺，最后由多巴胺转化为去甲肾上腺素。这个过程在肾上腺髓质和交感神经细胞内过程相同。在肾上腺髓质中，去甲肾上腺素在苯乙醇胺N-甲基转移酶的作用下转化为肾上腺素。图8 儿茶酚胺的生物合成
降解过程以及降解过程中的酶如图9所示。血浆中儿茶酚胺以及代谢产物可通过不同方法测量[高效液相色谱法（HPLC）、液相串联质谱（LC-MS/MS）、酶联免疫吸附法（ELISA）和放射免疫分析法（RIA）]。从3-甲氧基肾上腺素的测量结果看，ELISA和RIA法不如HPLC和LC-MS/MS法检测可靠。每种测量方法有不同的正常参考范围，因此建议在选择某种测量方法的时候标注儿茶酚胺和3-甲氧基肾上腺素的参考值。儿茶酚胺和（或3-甲氧基肾上腺素升高有许多因素。除了某些食物、药物和内源性因素外，例如，压力也可对血浆儿茶酚胺和3-甲氧肾上腺素浓度产生影响。
血浆儿茶酚胺浓度值略微超过正常参考范围的上限（灰色区域）时可怀疑嗜铬细胞瘤，因为上述几种因素也可造成血浆儿茶酚胺浓度轻微升高。但是，儿茶酚胺血浆浓度的灰色区域并未明确范围。去甲肾上腺素的灰色区域可达正常参考范围上限的两倍。当遇到这些患者时，医生应该及时与患者沟通，询问是否使用影响儿茶酚胺升高的药物或食物。如果使用了上述药物或食物，建议患者尽可能避免使用，最好进一步做可乐定抑制试验。图9 儿茶酚胺的分泌和降解NE：去甲肾上腺素；E：肾上腺素；DHPG：3，4-二羟基苯乙二醇；MN：3-甲氧基肾上腺素；NMN：3-甲氧基去甲肾上腺素；MHPG：3-甲氧基-4羟苯基乙二醇；VMA：香草扁桃酸；MAO：单胺氧化酶；COMT：儿茶酚胺-氧甲基转移酶；ADH：乙醇脱氢酶；交感神经系统：交感神经；神经元外：血管内皮细胞，心肌细胞；肾上腺髓质：在肾上腺的代谢过程
可能导致儿茶酚胺和3-甲氧基肾上腺素升高的因素都应该避免，如三环类抗抑郁药、单胺氧化酶（MAO）抑制剂、甲基多巴和兴奋剂等药物应停止服用；茶、香蕉和杏仁等食物也应该避免食用。保证24小时尿、血浆儿茶酚胺和3-甲氧肾上腺素浓度测量准确。
收集尿液样本时，应在收集容器中加入10%的盐酸以防止儿茶酚胺及其代谢产物降解。有些实验室并不是在容器中加入盐酸，而是先收集尿液样本，待样品送达实验室再加入某种酸，这种方法可延长尿液样本的存储时间。
在采集血样本前，患者需先在前臂静脉准备一个留置针，至少仰卧位休息20分钟后采集血样，并立即冷冻送实验室检测。
近来研究表明，检测血/尿中儿茶酚胺代谢产物3-甲氧基肾上腺素和3-甲氧基去甲肾上腺素，可提高检出嗜铬细胞瘤的敏感性（98%）。可乐定抑制试验
可乐定可以特异性抑制神经系统的儿茶酚胺释放由于其对嗜铬细胞瘤引起的儿茶酚胺升高无抑制作用故被用于嗜铬细胞瘤的筛查试验。可乐定抑制试验：于检测前、口服可乐定300mg后3小时，分别抽血检测血浆去甲肾上腺素浓度。测试阴性者可以排除嗜铬细胞瘤（适当降低血浆去甲肾上腺素浓度）。可乐定抑制试验可在门诊完成，然而，服用可乐定后可造成轻微嗜睡等副作用，测试结束后应避免驾驶等操作。7.影像学检查
超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或核医学诊断即间碘苄胍（MIBG）显像、OctreoScan、DOTATATEPET、DOPA-PET和FDG-PET都可用来诊断嗜铬细胞瘤。核医学诊断可结合CT或MRI，例如DOPA-PET/CT。超声检查
超声是常规、便捷的检查手段。大多数嗜铬细胞瘤致非特异性的腹痛时，患者都会接受腹部超声检查。然而，嗜铬细胞瘤通常位于腹腔后腹膜，超声的敏感度相对较低。我们在1993年就已证实B超检出嗜铬细胞瘤的敏感度大约在40%。如有经验的超声医生进行操作，可增加检出嗜铬细胞瘤的敏感度。计算机断层扫描（CT）
增强CT扫描需要静脉注入造影剂，扫描前患者应先进行血清肌酐检测。肾功能不全的患者，造影剂会损伤肾功能。因此，对血清肌酐高于1.5mg/dl（1mg/dl=88.4μmol/L）的患者，不建议进行增强CT扫描检查。此外，造影剂还可导致甲状腺功能亢进，故增强CT扫描检查前还应检测TSH水平。CT扫描为横截面，分辨率在1～2mm。磁共振成像（MRI）（图4A、B、D、E，图10A，图11）
MRI检查也需要造影剂，但与CT造影剂相比，MRI造影剂对肾脏损伤较小。但对于血清肌酐高于1.5mg/dl的患者，也不建议行增强MRI检查。由于MRI扫描仪工作时会产生很大的噪声，检查时建议佩戴一副耳机。MRI检查时，患者需要在一个狭小的房间里待20～40分钟；少部分患者尤其是儿童和患有幽闭恐惧症的患者，会感到不安；对这些患者检查前应先给予镇静药。MRI图像是根据不同组织产生不同的对比度（T和T加权）构建而成。T图像对于嗜铬细胞瘤和副神122经节瘤为明显的强信号。如在扫描前给予造影剂，可进一步提高检测结果的差异。MRI可以产生横截面、正截面和侧断面图像。95%的嗜铬细胞瘤位于腹腔后部，MRI的正截面可使后腹部（即所谓的后腹膜）的肿瘤清晰可见（分辨率为5mm，见图8～图10）。嗜铬细胞瘤的CT扫描和MRI检查的相似，敏感性为90% ～100%，特异性为70%～80%。图10 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤1818MRI（A）和[F]DOPA-PET（B）。[F]DOPA-PET正面、侧面显示了肿瘤（箭头）。肾脏和肾盂、膀胱形成鲜明对比核医学诊断（图10、图11、图14）
核医学诊断用于进一步确诊由MRI或CT检查发现的肿瘤，并可排除多发性嗜铬细胞瘤和了解嗜铬细胞瘤及副神经节瘤的功能。许多试剂可用于这些肿瘤的核医学成像。123
大多数用[I]进行MIBG显像，阳性通常提示肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞瘤。MIBG显像可发现恶性嗜铬细胞瘤的转移病灶。由于分辨率的限制，非常小的嗜铬细胞瘤偶尔也会检测不到。有文献报道123CT扫描结合[I MIBG检查，嗜铬细胞瘤的诊断符合率几乎可达100%。123
在注射[I]前至少30分钟，患者需口服高锰酸盐封闭甲状腺吸123收放射性I。在注射后4小时和24小时分别需要摄片成像。MIBG显123像的缺陷是许多药物可干扰I的吸收。如果可以，检查前应避免服123用这些药物干扰I吸收的药物包括一些治疗高血压、心脏病以及抗抑郁药。1818
在大型医疗中心，[F]DOPA-PET（图10B、图11和[F]DOPA-18PET/CT可以获得更加精确的图像。[F DOPA是儿茶酚胺合成的前体物质，合成儿茶酚胺后被浓缩、富集。检查前不需要封闭甲状腺的摄12318入，并且从注射到完成扫描仅需90分钟。与[I]MIBG和[F SPECT检查相比，DOPA-PET具有更高的对比度和分辨率，可发现非常小的嗜铬细胞瘤。替代核医学的诊断方法有OctreoScan、68[Ga]DOTATOC-PET和DOTATATEPET/CT，但很少使用，除了用于诊断恶性嗜铬细胞瘤（见“13.恶性嗜铬细胞瘤和血管球瘤”）。18[F]FDG-PET检查转移性嗜铬细胞瘤非常敏感，尤其是SDHB基因突变的患者。对于胸部或盆腔的嗜铬细胞瘤，MRI结合核医学诊断检查尤为重要。例如后胸部（图18、图30）、心脏附近（图19、图57、图58）或盆腔（图3e、图17）的嗜铬细胞瘤。18图11 同一嗜铬细胞瘤患者，[F]DOPA-PET（A）、MIBG扫描（B）、18SPECT（C）、MRI横截面（D）和正截面（E）。高质量的[F]DOPA-PET图像更优于MIBG和SPECT扫描血管球瘤的影像学
嗜铬细胞瘤的影像学检查方法也可用于血管球瘤的检查。另外，6868[Ga]DOTATOC-PET/CT和[Ga]DOTATATE-PET/CT检查可有效排除多发性血管球瘤。
超声检查可发现肿大的颈部组织，但很难分辨是肿大淋巴结还是血管球瘤。
MRI是目前诊断血管球瘤的金标准。造影剂通过静脉注入体内，可显示颈动脉球瘤（图12、图20）、颈静脉球瘤和鼓室血管球瘤（图21）、迷走神经血管球瘤（图13）。图12 双侧颈动脉球瘤MRI检查水平面（A）和侧截面（B、C）图13 迷走神经血管球瘤MRI检查（A）和血管造影（B）186868
[F]DOPA、[Ga]DOTATOC-PET/CT和[Ga]DOTATATE-PET/CT也可用于检查血管球瘤，从患者头部到骨盆扫描时间在90分钟至2小时之间。这些检查方法（即PET/CT）在诊断多发或转移的肿瘤方面优于其他方法（图14）。图14 恶性血管球瘤6818A：[Ga]DOTATATE-PET；B：[F]DOPA-PET。两种方法均发现肿瘤转移（头部、胸部以及双侧输尿管）。左侧箭头所指为肿瘤转移病灶，右侧为同一患者
MRI血管造影或CT血管造影（图15）也可用于诊断血管球瘤。图15 头颈部CT血管造影发现3个肿瘤18[F]DOPAPET（A）和CT血管造影（B、C），颈静脉球瘤（A、C）和双侧颈动脉球瘤（A、B和C）注意事项
应合理选择以多种激素为基础的生化检测和影像学检查，进行的各项检查应以诊断为目的。以激素为基础的生化检测和影像学检查诊断嗜铬细胞瘤可相互补充
核医学检查用于术前明确诊断和排除多发性肿瘤。
单位或组织的注意事项，包括制造和运输放射性核苷酸的检查和检测持续时间的规划。MIBG显像需要24小时而DOPA-PET只需要1小时。此外，儿茶酚胺不建议每天检测。8.嗜铬细胞瘤、血管球瘤的术前管理
术前准备包括血常规、凝血功能和心电图检查。此外，经过长期的血压监测，术前血压应控制在正常范围。α-受体阻滞剂能阻断儿茶酚胺的生物活性，在高血压的治疗中起到重要的作用。但其可扩张血管，用药期间应密切监测患者，防止体位性低血压，尤其在初始治疗阶段。嘱患者多饮水，建议在用药初的30～60分钟内摄入1L液体，每天至少摄入3L液体。α-受体阻滞剂（酚苄明）初始剂量为10mg，每日3次，之后逐渐加量至20mg或30mg，每日3次。通过治疗，通常能使血压降至正常。一般建议术前血压控制<130/80mmHg，心率<90次/分，血细胞比容<0.45，肢端温暖，甲床红润。血压控制不佳者，加用钙离子阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物；对存在持续快速心率的患者，建议加用β-受体阻滞剂，但要在α-受体阻滞剂治疗开始后使用。
手术过程中由于挤压或刺激肿瘤可能会导致儿茶酚胺大量释放。酚苄明通常用于防止术中血压突然升高，建议术前一周开始用药且术前24小时动态血压检查应正常。
然而，术前药物的准备在手术中的效果并没有被明确地证明。即使术前给予药物（使用最大剂量），手术过程中仍然可能出现严重的血压升高，这使术前用药存在疑问。不幸的是，截至目前仍没有明确的答案，一些医生不赞成对血压正常的患者术前使用α-受体阻滞剂。我们认为对于血压正常的嗜铬细胞瘤患者，建议在术前仍应口服足够的α-受体阻滞剂和进行积极的扩容治疗，可减少或避免术中出现血压的剧烈波动。
手术在全身麻醉下进行。术前通常先留置腕动脉导管，以便在整个手术过程中监测血压的波动情况，同时在颈部留置深静脉导管。当儿茶酚胺大量释放时，麻醉师可通过动脉导管第一时间观察血压变化，通过深静脉快速注入有效药物，以防高血压危象。
在有经验的医疗中心，术后患者在ICU只需观察2～3小时后就可送至普通病房，只有极少数患者在ICU病房需观察24小时。9.嗜铬细胞瘤手术的管理肾上腺肿瘤
在过去的几年里，嗜铬细胞瘤手术方式已发生了巨大的变化。以腔镜技术为核心的微创手术迅猛发展，已成为普遍受欢迎的临床医疗手段，是外科治疗嗜铬细胞瘤的一个里程碑（图16）。大多数嗜铬细胞瘤位于一侧肾上腺或接近肾上腺（肾上腺外腹膜后），临床手术入路可通过腹部（经腹腹腔镜）或背部（后腹腔镜术式）。腔镜手术需要足够的临床经验，应由经验丰富、专门从事微创手术的外科医生实施。腔镜手术适用于几乎所有的嗜铬细胞瘤（无论肿瘤大小、位置），甚至已成功应用于肾上腺外嗜铬细胞瘤的切除。虽然肾上腺微创手术需全身麻醉，但患者术后恢复迅速，同时术区疼痛非常有限。术后第1天患者即可进食和适当活动，平均住院天数仅需3～5天，感染或出血等并发症非常罕见。研究表明，微创手术与传统开放肾上腺手术相比，并未延长手术时间。肾上腺腔镜手术仅需在皮肤做3～5个5～10mm的切口，作为镜头和手术器械的通道。如肿瘤较小，术中难以发现时，超声内镜可插入协助探查。随着腔镜技术的进一步发展，出现了单孔腹腔镜手术切除肿瘤（称为SARA法）。采用这种方法，所有的器械都可由一个小切口插入（图16）。图16 嗜铬细胞瘤开腹手术（A、D）和腔镜手术（B、C）后留下的瘢痕A：两次肾上腺嗜铬细胞瘤手术后留下的瘢痕。B：双侧。C：肾上腺（E中同一患者）左下方嗜铬细胞瘤进行腔镜切除后的状况。D：进行肾上腺双侧嗜铬细胞瘤开腹手术1018年后的状况。E：磁共振成像，俯视图和[F]DOPA-PET成像。F：正面、侧面和俯视图，C中同一患者
肾上腺嗜铬细胞瘤建议应尽可能实施保留肾上腺皮质功能的手术术式（肾上腺肿瘤剜除术或肾上腺部分切除术），即在完整切除肿瘤的情况下，尽可能（最大限度地）保留正常的肾上腺组织，这对于双侧嗜铬细胞瘤患者来说意义尤为重要。由于微创腔镜手术可以放大器官和组织，较容易区分正常的肾上腺组织或肾上腺肿瘤。对于经验丰富的医生来说，利用腔镜实施保留肾上腺功能的手术难度相对较小。研究证明，在90%的双侧嗜铬细胞瘤患者实施部分肾上腺切除术后，其残留的正常肾上腺组织足够维持其皮质醇功能。但双侧肿瘤巨大（如大于6～8cm）或多发时，实施保留肾上腺功能的手术较为困难。
至于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤采取一期双侧手术还是分期手术。我们的经验认为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤行一期切除术是安全、可行的，并建议优先选择腹腔镜下的双侧保留肾上腺皮质功能手术。但需注意：（1）一期双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术前，应静脉滴注氢化可的松100～200mg。（2）术后1～3天，继续给予氢化可的松200～300mg/d，此后逐渐减量维持10～20mg/d；并结合皮质醇释放试验[促肾上腺皮质激素（ACTH）试验]，明确残留肾上腺组织能否产生足够的皮质醇，根据结果考虑停止或调整激素用量（见“12.术后监测”）。（3）术中是否应该保留中央静脉。研究认为并非必须保留，残留肾上腺皮质仍可维持其正常功能。同时也认为不是必须刻意先结扎肾上腺中央静脉，尤其术前影像学提示瘤体较大，肾血管受压变形时，可先分离瘤体周围组织和血管，待瘤体境界清楚后结扎中央静脉，没有必要强求先结扎中央静脉。随访/二次手术
对外科医生来说，复发的嗜铬细胞瘤进行二次手术极具挑战。第一次术区愈合后留下的瘢痕及组织粘连将给二次手术操作带来较大的难度。有报道证实二次手术的最佳选择应是从背部采用腔镜手术，即后腹腔镜法可以安全切除复发的嗜铬细胞瘤。儿童嗜铬细胞瘤
儿童发生嗜铬细胞瘤和血管球瘤较为罕见，发生部位通常与青少年、成人一致。由于儿童患者体型较小，给手术造成一定的挑战，建议采用微创手术。肾上腺外腹部嗜铬细胞瘤和膀胱嗜铬细胞瘤
大多数肾上腺外的腹部嗜铬细胞瘤位于肾上腺或腹部大血管附近，例如主动脉或下腔静脉旁（图4B、图17图51）。有些肿瘤也可位于主动脉与下腔静脉之间。这些部位的肿瘤手术风险较大，术前外科医生必须谨慎决定何种方法效果最好、安全性最高（开腹手术或腔镜手术）。影响外科医生决定的因素包括肿瘤的大小、数量（单个或多个）以及肿瘤的生物学行为等。毋庸置疑，肾上腺外或肾上腺嗜铬细胞瘤患者，接受微创手术具有术后疼痛少和恢复快等优点。但是总体来说，嗜铬细胞瘤腔镜手术量目前还相对较少，且难度较大，应该在有丰富经验的医院/医疗中心进行。
膀胱嗜铬细胞瘤（图4E、图17）非常罕见。通常需行开放手术，在膀胱上划开切口，切除肿瘤后将切口边缘缝合。也可行腔镜手术，但必须严格选择适应证。图17 膀胱嗜铬细胞瘤CT横向投影成像：图像顶部与图像前部、底部、背部一致。肿瘤（箭头所指）由背部向膀胱生长胸腔嗜铬细胞瘤
胸腔嗜铬细胞瘤常见于后胸腔的交感神经干区域，或靠近心脏的区域即近纵隔膜位置。交感神经干肿瘤如图18、图61所示，靠近心脏的肿瘤如图19所示。图18 胸腔嗜铬细胞瘤（箭头）正面图（左），横向图（右）。肿瘤位于胸腔靠后的区域，在交感神经干区域脊椎的右侧
交感神经干嗜铬细胞瘤可行腔镜手术切除。患者在全身麻醉期间，一侧肺叶保持通气，保证足量的氧气供应，肿瘤所在一侧肺叶予以压缩，以供腔镜器械插入，为切除肿瘤提供操作空间。切除较大的交感神经干嗜铬细胞瘤时，应避免损害脊椎的血供。
纵隔嗜铬细胞瘤应由心脏外科或胸外科医生进行手术。体积小的肿瘤切除后通常无并发症发生；较大的肿瘤（图19）发生永久性神经损伤等并发症的风险非常高，术前需充分考虑；而有的肿瘤就诊时已失去了手术时机。图19 胸腔嗜铬细胞瘤横向图。肿瘤位于胸腔靠前的位置，即靠近大血管和神经的胸腔纵隔膜无症状嗜铬细胞瘤的治疗
无症状嗜铬细胞瘤是指患者无任何临床症状，而利用影像学等方法确诊的肿瘤。无症状嗜铬细胞瘤通常在RET、VHL、SDHB、SDHD基因突变的患者中发现。这些患者通常是在其家族成员既往患有嗜铬细胞瘤史，或为基因突变如RET基因携带者患有如甲状腺髓样癌等相关肿瘤进行家系调查、临床筛查时发现。目前，关于是否要切除无症状嗜铬细胞瘤尚有争议。但患者至少应接受连续多日的血压监测，并建议行24小时动态血压检查后，再对患者进行综合评估。部分考虑因素如下：（1）年轻女性建议切除肿瘤。由于女性怀孕期间，不断增大的子宫和胎儿运动带来的压力可能会引发症状，或发生更严重的儿茶酚胺危象。适用于所有的腹部肿瘤。（2）基因突变类型可指导选择手术时机。RET基因和SDHD基因突变的恶性嗜铬细胞瘤非常罕见，可推迟手术时机。VHL基因突变有时会发生恶性嗜铬细胞瘤但似乎并不足以推荐手术。SDHB基因突变的患者1/3会发生恶性肿瘤，建议对这些患者实施手术治疗。（3）儿茶酚胺或3-甲氧基肾上腺素可能正常或升高，升高说明肿瘤向血液中释放这些激素。是否对激素升高的患者进行手术治疗尚无定论，然而多数医生建议进行手术。10.血管球瘤手术的管理
头、颈部血管球瘤（或头、颈部副神经节瘤）是容易诊断的一类肿瘤。这些肿瘤往往因体积增大、压迫或侵犯邻近结构出现局部症状，但通常无高血压或潮红等全身症状。血管球瘤来源于副交感神经系统，组织仅轻微染色（非嗜铬）。大多数神经系统副神经节瘤未接受规范治疗，因为这些肿瘤通常由耳鼻喉外科或由血管外科、神经外科医生进行治疗有关。
颈动脉球瘤是最常见的血管球瘤（图7、图12、图20）。颈动脉球瘤大多靠近颈总动脉和颈动脉内外分支处，或位于迷走神经和头颈大静脉血管附近。这些肿瘤血供丰富，与嗜铬细胞瘤类似，有丰富的细小血管。
根据Shamblin分型，将颈动脉球瘤分为3型（图20）：Shamblin Ⅰ型（图20A）：肿瘤靠近大血管（颈内外动脉）；Shamblin Ⅱ型（图20B）：肿瘤包裹部分大血管；Shamblin Ⅲ型（图20C）：血管位于肿瘤内部，完全被肿瘤包裹。
血管球瘤紧邻重要的血管且有许多丰富的小血管，这使手术极富挑战。手术技术难度大且耗时，需仔细分离避免损伤周围血管和神经，同时需结扎肿瘤动静脉。手术的并发症包括急性出血、损伤脑神经等，尤其损伤迷走神经后可导致吞咽困难和咽喉疼痛。图20 血管球瘤Shamblin分型举例A：左侧Shamblin Ⅰ型肿瘤。B：右侧Shamblin Ⅱ型肿瘤。C：左侧ShamblinⅢ型肿瘤。箭头指示大血管、颈内动脉和颈外动脉。它们位于肿瘤外（A）、临近肿瘤（B）、肿瘤内（C）
颈静脉球瘤和鼓室球瘤较少见（图21），由于这两个结构非常接近，有时也称为颈静脉-鼓室球瘤。根据Fisch分型分成4个阶段（A→D）。A～D阶段的举例见图21A～D分型有助于术前准备及术后结果比对。这些患者由于每次心脏跳动时都会发生耳鸣现象（脉动性耳鸣）可进一步损伤患者的听力。肿瘤通常位于重要的动、静脉和神经附近（例如迷走神经和面神经），肿瘤和手术均可导致永久性损伤。但对外科医生来说，切除肿瘤是很大的挑战。
分子遗传学领域的进展给血管球瘤的治疗带来了重大的影响。携带SDHB、SDHC和SDHD突变基因是发生血管球瘤的高危因素。对这些患者进行影像学检查可早期发现无临床症状阶段的肿瘤，同时应探讨切除这些肿瘤的手术时机，考虑是否早期切除肿瘤或者对进展缓慢的肿瘤延迟切除。此外，分子遗传学诊断和副神经节瘤综合征等其他信息将在“15.分子遗传学诊断”中介绍。图21 岩骨区颅底血管球瘤根据Fisch分型阶段（A～D）。阶段A和B的肿瘤源于鼓室，C和D肿瘤源于颈静脉球。A：右侧鼓室Fisch阶段A肿瘤，在中耳区CT的水平投影。B：左侧鼓室Fisch阶段B肿瘤，在中耳区CT的水平投影。C：左侧颈静脉球Fisch阶段C肿瘤，在中耳区CT的水平投影。D：右侧颈静脉球Fisch阶段D肿瘤，在中耳区CT的水平投影11.病理组织学
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤由主细胞和结构上次要的细胞组成，它们呈巢状排列（zellballen）。瘤细胞多数呈多角形，核大，可合成和储存儿茶酚胺。嗜铬蛋白A和突触素的检测证实这些细胞属于内分泌肿瘤。结构上次要的或支撑细胞呈细长树枝状突起，核小。典型特征是肿瘤细胞间富含小的毛细血管，或可见大的血管。嗜铬细胞瘤可发生退变，可与周围组织形成坏死或瘢痕。图22 嗜铬细胞瘤组织学可见肿瘤形成巢，附近存在大量红细胞的血管
肿瘤通常呈巢状排列方式生长，富含营养血管（图22）。与大多数其他肿瘤相比，嗜铬细胞瘤在病理组织学上不能区分良性还是恶性肿瘤。只有当出现转移灶后才可确诊为恶性肿瘤。肿瘤转移包括向淋巴结或其他器官扩散，也叫远处转移。远处转移大多转移至肺、肝或骨。
肿瘤细胞浸润周围脂肪组织（图24）可能是恶性的标志，但也不一定。其他的一些恶性征象有增殖速度快、细胞多形性、非典型性（图23）和浸润血管（图25）。图23 嗜铬细胞瘤组织学核呈多形性，肿瘤细胞有不同大小的核图24 嗜铬细胞瘤组织学浸润周围脂肪组织（肾外浸润）。可见肿瘤浸润（右下图）到脂肪组织（左上图）
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