作者：程颖
出版社：人民卫生出版社
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恶性肿瘤TNM分期速查手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据恶性肿瘤TNM分期速查手册/程颖主编.—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21750-7
Ⅰ.①恶… Ⅱ.①程… Ⅲ.①癌-分期-手册 Ⅳ.①R73-62
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第269143号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！恶性肿瘤TNM分期速查手册主 编：程 颖
出版发行：人民卫生出版社有限公司
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邮 编：100021
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制作时间：2019年10月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-21750-7
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程颖
主任医师，二级教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，卫生部有突出贡献中青年专家。现任吉林省肿瘤医院院长、吉林省肿瘤研究所所长、吉林省抗癌协会理事长;中国抗癌协会常务理事、中国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长、CSCO小细胞肺癌专家委员会主任委员、中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会副主任委员、中华医学会肿瘤学分会委员、全国医师定期考核肿瘤专业编辑专业委员会副主任委员、中国医师协会肺癌培训专业委员会副主任委员、吉林省医学会肿瘤专业委员会主任委员、吉林省医师协会肿瘤医师分会主任委员等。担任《中华肿瘤学杂志》等多个杂志编委。承担国家十二五、十一五重大科技攻关，863及国家自然科学基金在内多个科研课题，荣获吉林省科技进步奖一等奖1项，吉林省自然科学学术成果奖一等奖2项，吉林省科技进步二等奖3项、三等奖多项，有多篇SCI论文发表。长期从事恶性肿瘤尤其是肺癌的临床诊治及基础研究工作，积极开展恶性肿瘤分子生物学研究和转化性研究，大力推广恶性肿瘤的多学科治疗、规范化、个体化诊治理念。荣获全国劳动模范、全国五一劳动奖章、全国三八红旗手等多项殊荣。前 言
恶性肿瘤的分期对指导恶性肿瘤的治疗和判断预后有非常重要的意义，熟悉和掌握恶性肿瘤的分期是每一位刚入门的肿瘤科医师的必修课。由美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟共同建立的TNM分期系统是目前国际上最为通用的恶性肿瘤分期系统，从1968年正式出版第1版《恶性肿瘤TNM分类法》开始，随着肿瘤研究和诊治领域的发展和进步，TNM分期系统也会根据数据的变化而修订，至今已经出了7个版本，对肿瘤诊断和治疗技术的发展起到了良好的推动作用。虽然TNM分期系统是最常用的恶性肿瘤分期系统，但它并不适用于所有的恶性肿瘤，如小细胞肺癌通常采用美国退伍军人分期法、肝癌采用巴塞罗那分期、妇科肿瘤大多采用国际妇产科联盟(FIGO)分期等。但目前还没有一本涵盖临床上最常用分期的参考书，这给医师在临床实际应用带来了不便。
本书除了收纳最权威的和国内常用的恶性肿瘤分期标准——TNM分期系统外，也涵盖了上述特有病种的特殊分期，主要特点是实用和速查，以恶性肿瘤分期为主线，体现出肿瘤分期在该病种的应用(包括临床常用的其他内容，如适用范围、诊断、检查原则、高危因素、疗效、分子分型等)，突出了每一个病种的特色(如乳腺癌的Luminal分型、复发风险分组、肝癌的肝功能Child-pugh分级标准)，这些内容在疾病诊断和判断预后中都很常用，我们将这些内容整理、归纳，希望为我国的肿瘤科医师在临床工作中熟练使用肿瘤分期提供一本便捷的口袋书。
衷心感谢参与本书撰写工作的所有专家，在临床和科研工作繁忙的情况下拨冗完成编写工作。希望大家通过此书对恶性肿瘤分期及其诊断和判断预后的相关内容有更系统、全面地了解。为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，诚恳地希望各位专家和读者提出宝贵意见。程颖2015年11月1 唇癌和口腔癌
唇癌和口腔癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，欧美国家患者较多，发病率为12/10万人，2012年GLOBOCAN的全球癌症数据显示:唇癌和口腔癌的新发病例为130 900例，死亡病例为74 500例。唇癌和口腔癌的分期适用于唇红部的癌和口腔黏膜癌，包括小唾液腺癌，并需经组织病理学确诊。【TNM分期】原发肿瘤(primary tumor，T)
Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤最大径≤2cm
T2 2cm＜肿瘤最大径≤4cm
T3 肿瘤最大径＞4cm*
T4a 中等晚期局部疾病
(唇)肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤(如颏或鼻)
(口腔)肿瘤侵犯邻近结构 ［如穿透骨皮质(下颌骨或上颌骨)至舌的深部(外部)肌肉(颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌骨肌)，上颌窦，面部皮肤］
T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板，或颅底和(或)包绕颈内动脉*
注:原发牙龈的肿瘤仅侵犯骨的表面不归类为T4区域淋巴结(regional lymph nodes，N)
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm;或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径＞6cm
注:中线的淋巴结被认为属于同侧淋巴结远处转移(distant metastasis，M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】【pTNM病理学分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 选择性的颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结。根治性或者改良根治性颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括10个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移【组织病理学分级(G)】
Gx 级别无法评估
G1 高分化
G2 中分化
G3 低分化
G4 未分化【分期检查原则】
1.放射性核素检查
除能协助判断唇癌、口腔癌是否有骨转移外，在诊断口腔癌本身中尚少见应用。超声波检查能提供口腔癌中区域淋巴结转移情况。X线平片及断层摄影在口腔癌侵犯上、下颌骨及鼻腔鼻窦时能有一定的价值。CT对口腔癌的定位、肿瘤侵犯范围特别是侵犯原发灶周围软组织的情况有价值，特别对于张口受限的口腔癌患者CT检查可清晰显示出下颌骨、翼内板、翼外板、翼内肌、翼外肌、颞肌、嚼肌及由它们所形成的各种筋膜间隙。这些结构，特别是翼内肌及翼颌间隙的变形消失常是口腔癌向咀嚼间隙侵犯引起张口困难的直接证据。
2.细胞学与活组织检查
对口腔癌的确诊一般采用钳取或切取活检，因其表面黏膜均已破溃或不正常，且位置浅表。钳取器械应锋利，以免组织受挤压变形而影响病理诊断。若组织受压变形，应另行取材。对黏膜完整的黏膜下肿块可采用细针吸取行脱落细胞学检查。但活检与临床治疗时间的间隔越短越好。(徐亚娟)参考文献
1.张志愿.口腔颌面外科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2013:368
2.Pfister DG，Spencer S，Brizel DM，et al.Head and neck cancers，Version 2.2014.Clinical practice guidelines in oncology［J］.J Natl Compr Canc Netw，2014，12(10):1454-1487
3.Edge S，Byrd DR，Compton CC，et al.Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York:Springer，2010:57-67
4.Friedman ER，Saindane AM.Pitfalls in the staging of cancer of the major salivary gland neoplasms.Neuroimaging Clin N Am，2013，23(1):107-122
5.Kakimoto N，Gamoh S，Tamaki J，et al.CT and MR images of pleomorphic adenoma in major and minor salivary glands［J］.EurJ Radiol，2009，69 (3):464-471
6.Vuhahula EA.Salivary gland tumors in Uganda:clinical pathological study［J］.Afr Health Sci，2004，4(1):15-23
7.孔祥泉，杨秀萍，查云飞.肿瘤影像与病理诊断［M］.北京:人民卫生出版社，2009:178
8.Imaizumi A，Kuribayashi A，Okochi K，et al.Differentiation between superficial and deep lobe parotid tumors by magnetic resonance imaging:usefulness of the parotid duct criterion［J］.Acta Radiol，2009，50(7):806-811
9.郭伟.头颈肿瘤诊断治疗学 ［M］.北京:人民军医出版社，2013
10.陈万青，郑荣寿，曾红梅，等.2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤，2015，24(1):1-102 咽癌
咽癌分为鼻咽癌、口咽癌和下咽癌。鼻咽癌的发病率为耳鼻喉科恶性肿瘤之首，鼻咽癌在世界各大洲均有发现，欧洲、美洲和大洋洲发病率较低，在1/10万以下。我国是世界各大洲中鼻咽癌高发地区之一。国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异，以广东和广西东部为高发中心，向周围逐渐降低。鼻咽癌以男性居多，约为女性的两倍。本病可发生于各年龄段，大多在30～50岁，国内报道最小发病年龄为3岁，最大发病年龄为90岁。口咽部恶性肿瘤占耳鼻咽喉科肿瘤的3.6%，可发生于悬雍垂、软腭、舌根、咽壁和扁桃体，最常见为扁桃体恶性肿瘤，占口咽恶性肿瘤的57.8%。喉咽癌又称下咽癌，下咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%，下咽癌的好发年龄为50～70岁。咽部恶性肿瘤以鳞状细胞癌为多见，男性发病率大于女性。【TNM分期】原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌(一)鼻咽
T1 肿瘤局限在鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和(或)鼻腔但不伴有咽旁
*间隙侵犯*
T2 肿瘤侵犯咽旁间隙
T3 肿瘤侵犯颅底骨质和(或)鼻窦
T4 肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙*
注:咽旁间隙侵犯是指肿瘤向后外侧方向浸润(二)口咽
T1 肿瘤最大径≤2cm
T2 2cm＜肿瘤最大径≤4cm
T3 肿瘤最大径＞4cm，或侵犯会厌的舌面
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、*硬腭或下颌骨
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、或颅底或包绕颈动脉*
注:舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉(三)下咽
T1 肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区，和(或)最大径≤2cm
T2 肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或邻近解剖区，或2cm＜测量的肿瘤最大径≤4cm，无半喉固定
T3 肿瘤最大径＞4cm或半喉固定或侵犯食管
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状*腺或中央区软组织
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉，或累及纵隔结构*
注:中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪区域淋巴结(N)(一)鼻咽
鼻咽癌，尤其是未分化型，区域淋巴结转移途径的规律和对预后的影响不同于其他头颈部黏膜癌，使用一个不同的N分级系统。
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 单侧颈淋巴结转移，最大径≤6cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和(或)单侧或双侧咽喉淋巴结转移，最大径≤6cm
N2 双侧颈淋巴结转移，最大径≤6cm，淋巴结位于锁骨上窝以*上部位*
N3 淋巴结最大径＞6cm和(或)位于锁骨上窝
N3a 淋巴结最大径＞6cm＊＊
N3b 侵犯至锁骨上窝*
注:中线淋巴结认为是同侧淋巴结;＊＊锁骨上区或窝部位与鼻咽癌的分期有关，Ho描述了这个三角区域的定义，包括三点:①胸骨锁骨连接处的上缘;②锁骨外侧端(肩峰端)的上缘;③颈肩连接处。要指出的是这包括了同侧的Ⅳ区和Ⅴ区部分。伴有锁骨上窝的淋巴结(包括部分或全部)被认为是N3b(二)口咽、下咽
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm;或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径＞6cm
注:Ⅶ区转移也被认为是区域淋巴结转移远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】【pTNM病理学分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 选择性的颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结。根治性或者改良根治性颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括10个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移【组织学分级(G)】
Gx 级别无法评估
G1 高分化
G2 中分化
G3 低分化
G4 未分化【咽癌的临床分型】
1.鼻咽癌
在临床发展过程中，可见同一病理类型患者出现截然不同的临床表现，也有不同类型基本按同一途径扩展和播散，因此临床上常分为3种类型:①上行型(脑神经型或A型);②下行型(颈淋巴结广泛转移型或D型);③上下行型(混合型或AD型)。
2.扁桃体癌
临床表现分为三型:
阻塞型:生长迅速，无溃疡，瘤体大，妨碍吞咽及呼吸。
炎症型:反复炎症发作，体温升高，犹如扁桃体周围炎，但不易完全消退。
早期转移型:局部病变不显著，早期有颈部淋巴结转移。
3.下咽癌
根据解剖分为三型:梨状窝型，环后型和下咽后壁型。【检查诊断原则】
1.咽部恶性肿瘤诊断必须行肿瘤活检，行组织病理学检查确诊。
2.鼻咽癌早期发现最为重要，临床工作中如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状，鼻涕中带血或吸鼻后痰中带血，颈侧淋巴结肿大，原因不明的偏头痛，展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能，要进行详细检查。
3.下咽癌早期由于缺乏特异临床表现，容易被误诊。因此凡年龄在40岁以上，长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其伴有颈部淋巴结肿大者，均需常规检查喉咽部，行电子喉镜检查，必要时行CT或MRI检查。(赵晓东)参考文献
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Head and Neck cancers.version 2.2014
2.Edge S，Byrd DR，Compton CC，et al.Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York:Springer，2010:57-67
3.黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2008
4.OuYang PY，Su Z，Ma XH，and et al.Comparison of TNM staging systems for nasopharyngeal carcinoma，and proposal of a new staging system.Br J Cancer，2013，109(12):2987-2997
5.Li J，Zou X，Wu YL，et al.A comparison between the sixth and seventh editions of the UICC/AJCC staging system for nasopharyngeal carcinoma in a Chinese cohort.PLoS One，2014，9(12):e116261
6.Ng WT，Yuen KT，Au KH，et al.Staging of nasopharyngeal carcinoma--the past，the present and the future.Oral Oncol，2014，50(6):549-554
7.Landry D，Glastonbury CM.Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract:a review.Radiol Clin North Am，2015，53(1):81-973 喉癌
喉部恶性肿瘤约占全身癌肿的1%～5%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的第3位，目前喉癌的发病率城市高于农村，空气污染重的工业城市高于污染轻的城市。男性较女性多见，比例约为7～10∶1。喉部恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最为多见，约占90%。【喉癌的临床分型】
1.声门上型
舌骨上会厌，杓会厌襞、喉面，杓状软骨，舌骨下部会厌;室带。
2.声门型
声带，前联合，后联合。
3.声门下型
4.声门旁型
是一个包含脂肪结缔组织的狭长间隙，左右各一，位于甲状软骨翼板内膜、弹力圆锥、喉四边形膜与梨状窝内壁黏膜之间。前外界为甲状软骨翼板内膜，内下界为弹力圆锥，内界为喉室和喉四边形膜，后界为梨状窝内壁黏膜。该间隙内血管和淋巴丰富，上部与会厌前间隙相通，癌肿在此间隙内浸润和潜行扩散，而其表面黏膜可相对完整，故临床早期诊断较困难。【TNM分期】原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌(一)声门上
T1 肿瘤局限在声门上的1个亚区，声带活动正常
T2 肿瘤侵犯声门上1个以上相邻亚区，侵犯声门区或声门上区以外(如舌根、会厌谷、梨状窝内侧壁的黏膜)，无喉固定
T3 肿瘤局限在喉内，有声带固定和(或)侵犯任何下述部位:环状软骨后区、会厌前间隙、声门旁间隙和(或)甲状软骨内板
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯穿过甲状软骨和(或)侵犯喉外组织(如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管)
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构(二)声门
T1 肿瘤局限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常
T1a 肿瘤局限在一侧声带
T1b 肿瘤侵犯双侧声带
T2 肿瘤侵犯至声门上和(或)声门下区，和(或)声带活动受限
T3 肿瘤局限在喉内，伴有声带固定和(或)侵犯声门旁间隙，和(或)甲状软骨内板
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯穿过甲状软骨和(或)侵犯喉外组织(如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管)
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构(三)声门下
T1 肿瘤局限在声门下区
T2 肿瘤侵犯至声带，声带活动正常或活动受限
T3 肿瘤局限在喉内，伴有声带固定
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和(或)侵犯喉外组织(如气管、包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管)
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯椎前间隙，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构(四)声门旁
T1 肿瘤局限在一侧喉室内，声带活动正常
T2 肿瘤侵及一侧声门旁间隙或声带，声带活动正常或活动受限
T3 肿瘤局限在喉内，伴有声带固定。声门旁间隙呈广泛浸润，伴有甲状软骨翼板局灶性破坏和(或)伴有侵犯会厌前间隙、声门上区、声门区，甚至声门下区
T4a 肿瘤侵透甲状软骨翼板和(或)环状软骨，扩展至喉外组织，侵及颈部软组织、带状肌、甲状腺等，亦可向前下侵入气管，向后浸润食管
T4b 肿瘤侵犯椎前间隙，侵入纵隔，或包裹颈动脉区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm;或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移，无最大径＞6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径＞6cm远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】续表【pTNM病理学分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 选择性的颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结。根治性或者改良根治性颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括10个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移【组织学分级(G)】
Gx 级别无法评估
G1 高分化
G2 中分化
G3 低分化
G4 未分化【检查诊断原则】
1.喉部恶性肿瘤诊断必须行肿瘤活检，行组织病理学检查确诊。
2.早期诊断、及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。凡年逾40岁，有声嘶或其他喉部不适超过2周以上者都必须仔细检查喉部，有时需要多次复查。(赵晓东)参考文献
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Head and Neck cancers.version 2.2014
2.Edge S，Byrd DR，Compton CC，et al.Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York:Springer，2010:57-67
3.黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2008
4.黄鹤年.喉癌临床分型和分期方法的评估 ［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12(z1):415-416，418
5.Kuno H，Onaya H，Fujii S，et al.Primary staging of laryngeal and hypopharyngeal cancer:CT，MR imaging and dual-energy CT.Eur J Radiol，2014，83(1):e23-e354 鼻腔癌和鼻窦癌
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的21.74%～49.22%。在我国北方的发病率高于南方。癌多于肉瘤，发病率之比约为8.5∶1。鼻腔癌和鼻窦癌多发生于40～60岁，男性发病率较女性略高。恶性肿瘤中以鳞状细胞癌最多，约占70%～80%，好发于上颌窦。腺癌和腺样囊性癌次之，好发于筛窦。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期者外，两者常合并出现，多数患者在就诊时肿瘤已经从原发部位向邻近组织广泛扩散，甚难辨别何者为原发，而且两者无论在病因、病理类型及临床治疗方面均有相似之处，故将两者一并讨论。【TNM分期】原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌(一)上颌窦
T1 肿瘤局限在上颌窦的黏膜，无骨质的破坏或侵蚀
T2 肿瘤导致骨质的破坏或侵蚀，包括侵犯至硬腭和(或)中鼻道，除外侵犯至上颌窦的后壁和翼板
T3 肿瘤侵犯以下任何一个部位:上颌窦的后壁骨质、皮下组织、眼眶的底壁或内侧壁、翼腭窝、筛窦
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯眼眶前内容物、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯下列任何一个部位:眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、颅神经(除外三叉神经上颌支)、鼻咽或斜坡(二)鼻腔、筛窦
T1 肿瘤局限在任何一个亚区，有或无骨质破坏
T2 肿瘤侵犯一个区域内的两个亚区或侵犯至鼻筛复合体内的邻近部位，伴或不伴有骨质破坏
T3 肿瘤侵犯眼眶的底壁或内侧壁、上颌窦、上腭或筛板
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯任何以下一处:眼眶前内容物、鼻部或颊部皮肤、微小侵犯至颅前窝、翼板、蝶窦或额窦
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯任何以下一处:眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、颅神经(除外三叉神经上颌支)、鼻咽或斜坡区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm;或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径＞6cm远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】【pTNM病理学分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 选择性的颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结。根治性或者改良根治性颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括10个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移【组织学分级(G)】
Gx 级别无法评估
G1 高分化
G2 中分化
G3 低分化
G4 未分化【鼻腔、鼻窦癌的临床特点及检查诊断原则】
1.鼻腔、鼻窦癌多属原发性，转移性极少。
2.因解剖位置隐蔽，早期症状少，而且常伴有慢性炎症，故难以引起重视，以致早期不易确诊。
3.鼻腔及鼻窦癌症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。凡出现一侧进行性鼻塞，经常有鼻出血或涕中带血，尤其是40岁以上者，应高度怀疑，要进行详细检查。
4.鼻腔、鼻窦与眼、耳、颅底、硬腭及下颌关节等相互毗邻，晚期皆可以向邻近组织侵犯，难以判断原发部位，诊断治疗困难，预后较外鼻恶性肿瘤差。(赵晓东)参考文献
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck cancers version 2.2014
2.Edge S，Byrd DR，Compton CC，et al.Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York:Springer，2010:57-67
3.黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2008
4.张宗敏，唐平章，徐震纲，等.鼻腔筛窦鳞状细胞癌146例治疗分析 ［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(07):555-5595 大唾液腺恶性肿瘤
唾液腺癌是由涎腺上皮组织发生的恶性肿瘤，任何有唾液腺的部位都会发生，多见于大唾液腺(腮腺、颌下腺和舌下腺)，也可来源于小唾液腺(多见于腭腺)。在口腔颌面肿瘤中唾液腺肿瘤发生的比例较高。不同国家发病率有显著差异，文献报告为0.15～1.6/10万。儿童恶性多于良性。大唾液腺肿瘤占口腔颌面部肿瘤的20.6%。在所有唾液腺肿瘤中，腮腺肿瘤发生率最高，约占80%;颌下腺占10%;舌下腺肿瘤占1%，小唾液腺肿瘤占9%。本章节的分期适用于大唾液腺癌，不用于小唾液腺癌。【区域淋巴结】
区域淋巴结为颈部淋巴结。【TNM分期】原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据*
T1 肿瘤最大径≤2cm，无肿瘤腺体实质外侵犯*
T2 2cm＜肿瘤最大径≤4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯*
T3 肿瘤最大径＞4cm和(或)有肿瘤腺体实质外侵犯*
T4a 中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和(或)面神经
T4b 非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯颅底或翼板或包绕颈动脉*
注:肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼可见有软组织侵犯的证据，仅显微镜的证据在分级上不足以构成软组织侵犯区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm
N2 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm;或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm
N3 转移淋巴结最大径＞6cm远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】【pTNM病理学分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 选择性的颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结。根治性或者改良根治性颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括10个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移【组织病理学分级(G)】
Gx 级别无法评估
G1 高分化
G2 中分化
G3 低分化
G4 未分化【大唾液腺恶性肿瘤临床病理分类】
根据肿瘤生物学行为，大致将唾液腺恶性肿瘤分为三类:
1.高度恶性肿瘤
转移率较高，术后易于复发，预后较差。包括低分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌、唾液腺导管癌、非特异性腺癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌及未分化癌。
2.低度恶性肿瘤
转移率较低，虽可出现术后复发，但预后相对较佳。包括腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性低度恶性腺癌、上皮-肌上皮癌。
3.中度恶性肿瘤
生物学行为及预后位于两者之间。包括基底细胞腺癌、乳头状囊腺癌、癌在多形性腺瘤中。【大唾液腺恶性肿瘤检查诊断原则】
1.腮腺造影
适用于临床未能确诊者，造影可示肿瘤压迫所致的导管系统排列紊乱。肿瘤侵蚀导管时造影剂外溢形成大小不一、点片状影等变化。此检查间接地反映了病变的存在，但对鉴别肿瘤的性质帮助不大，临床不常用。
2.细针穿刺细胞学检查
具有简便、快速、安全、损伤少的优点，因取组织甚小，有时诊断难以确定。
3.活体组织检查
对恶性肿瘤除已向皮肤破溃和晚期不能手术而又必须明确组织病理诊断者外，冰冻切片常应用于术中，唾液腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断，必要时应用免疫组织化学方法协助诊断。腮腺和下颌下腺肿瘤一般禁忌活检。
4.B型超声
可作为腮腺肿块的常规检查。除可测定肿瘤的实际大小，发现直径1cm以下的肿瘤外，还可根据内部回声及其和周界的关系大致分辨其良、恶性。良性表现为周界清楚、内部回声均质，后壁有增强表现，稍大的混合瘤可以见到分叶结节状表现。恶性则多轮廓边界不清，内部回声呈高度不均质的实性暗区，后壁反射减弱或消失的声像图。但对腮腺深层肿瘤的显示受颌骨的影响而欠佳。
5.CT及MRI
可确定肿瘤位置、大小、深浅范围以及与周围组织的关系，有无浸润等。特别对腮腺深叶肿瘤与咽旁间隙肿瘤的鉴别及其与颈部大血管关系显示较好。恶性者表现形态不规则，境界模糊，密度不均。(徐亚娟)参考文献
1.张志愿.口腔颌面外科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2013:368
2.Pfister DG，Spencer S，Brizel DM，et al.Head and neck cancers，Version 2.2014.Clinical practice guidelines in oncology［J］.J Natl Compr Canc Netw，2014，12(10):1454-1487
3.Edge S，Byrd DR，Compton CC，et al.Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York:Springer，2010:57-67
4.Friedman ER，Saindane AM.Pitfalls in the staging of cancer of the major salivary gland neoplasms［J］.Neuroimaging Clin N Am，2013，23(1):107-122
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9.郭伟.头颈肿瘤诊断治疗学 ［M］.北京:人民军医出版社，2013
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11.俞光岩，马大权.唾液腺病学［M］.北京:人民卫生出版社，20146 头颈部黏膜黑色素瘤
黑色素瘤起源于黑素细胞，黑素细胞主要位于皮肤，但是也有部分皮肤外组织存在黑素细胞，如脉络膜、软脑膜、黏膜等。原发黏膜黑色素瘤起源于呼吸道、消化道及泌尿生殖道黏膜的黑素细胞，与皮肤黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤的侵袭性更强，预后更差。头颈部的黏膜黑色素瘤亦称上呼吸消化道恶性黑色素瘤(malignant melanoma of upper aerodigestive tract)，国外报道2546例黏膜黑色素瘤患者中发生于头颈部(包括鼻腔、鼻窦、口腔、咽部食管/胃)占35.7%，国内学者报道212例黏膜黑色素瘤患者中发生于头颈部占46.9%。【TNM分期】原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能确定
T0 没有原发肿瘤
T3 肿瘤局限于上皮和(或)黏膜下层(黏膜病变)
T4a 肿瘤累及深部软组织、软骨、骨或表面皮肤
T4b 肿瘤侵犯以下任何一个部位:脑、硬脑膜、颅底、后组颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙、纵隔结构
注:黏膜黑色素瘤属于侵袭性肿瘤，因此T1、T2可以省略，而Ⅰ期、Ⅱ期同样可以省略区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结转移不确定
N0 没有区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】【pTNM病理分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 区域淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但是检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移(杨 焱)参考文献
1.郭军.黑色素瘤.北京:人民卫生出版社，2014
2.CSCO黑色素瘤专家委员会.中国黑色素瘤诊治指南2013版.北京:人民卫生出版社，2013
3.Edge S，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC Cancer Staging Manual.7th ed.New York:Springer，2009
4.Kenneth D.Bishop，Adam J.Olszewshi.Melanoma of ocular，mucosal，and genital sites:Epideiology and survival outcomes.J Clin Oncol，2013，31
5.崔传亮，李忠武，连斌，等.212例中国黏膜黑色素瘤患者的临床病理及预后分析.临床肿瘤学杂志，2012，17(7):626-6337 甲状腺癌
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，美国2015年统计发病率为4.4/10万，平均死亡率0.368/10万，女性发病率和死亡率均高于男性。我国发病率较西方国家低，常见于20～40岁的女性，位于女性发病率的第五位。据北京、上海、天津等大城市的统计，年发病率在0.71～4.50/10万，男性为0.71～1.20/10万，女性为1.35～4.50/10万。甲状腺癌根据组织学可以分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)，前者占全部甲状腺癌的75%。【组织病理学类型】
按病理类型主要分为:乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌(来源于甲状腺的滤泡旁细胞)、未分化癌(包括大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌等)。【TNM分期】
TNM分期系统适用于乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌。原发肿瘤(T)
所有分类可以再分为:单一病灶肿瘤(s);多发病灶肿瘤(m)(其中最大者决定分期)。
Tx 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤证据
T1 肿瘤最大直径≤2cm，局限于甲状腺内
T1a 肿瘤最大直径≤1cm，局限于甲状腺内
T1b 1cm＜肿瘤最大直径≤2cm，局限于甲状腺内
T2 2cm＜肿瘤最大直径≤4cm，局限于甲状腺内
T3 肿瘤最大直径＞4cm局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯(如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)
T4a 无论肿瘤大小，肿瘤侵犯至甲状腺包膜外，侵及皮下组织、喉、气管、食管、喉返神经
T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜、纵隔血管或包裹颈总动脉
所有未分化癌都考虑为T4
T4a 甲状腺内未分化癌——可手术切除
T4b 甲状腺外未分化癌——不可手术切除区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结转移不确定
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
N1a Ⅵ组淋巴结转移(气管前、气管旁和喉前)淋巴结
N1b 转移至同侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移(M)
Mx 远处转移无法确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移【解剖分期/预后分组】
TNM描述及分期组合主要是根据患者的年龄及预后，因此TNM分期系统的主要目的是确定患者的预后，该分期对同质的患者规定了通用的命名，另外根据分期对患者进行治疗选择。续表
所有甲状腺未分化癌，一经病理诊断，均为临床Ⅳ期。【pTNM病理学分期】
pT和pN分期与T和N的分期相对应
pN0 选择性的颈部淋巴结清扫术标本的组织学检查通常包括6个或更多的淋巴结
如果淋巴结是阴性的，但检查的数目没有达到要求，仍可归类为pN0分期
pM 远处转移
pM1 镜下证实有远处转移【DTC复发风险分级】
高危组患者通常具有以下特征:①年龄＜15岁或＞45岁;②肿瘤直径＞4cm;③甲状腺腺外侵犯;④甲状腺放射暴露史;⑤侵袭性病理亚型，如:高细胞、岛状、实性型等;⑥切缘阳性;⑦颈部淋巴结广泛转移;⑧远处转移。
无上述特征者则为低危组。(郑 颖)参考文献
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食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，自20世纪70年代始，食管腺癌的发病率在欧美等西方国家显著上升，成为主要组织学类型。我国食管癌则一直以鳞癌为主。世界卫生组织公布的最新资料显示，2012年度全世界新发食管癌病例45.58万，发病率7.0/10万，居第9位;死亡率5.8/10万，居第8位。中国食管癌的发病及死亡人数均超出世界一半以上，男性患者20.4万，发病率为30.38/10万，死亡14.9万，死亡率22.12/10万;女性患者8.3万，发病率为12.96/10万，死亡5.96万，死亡率9.3/10万;发病率男性居恶性肿瘤第4位，女性为第6位;而死亡率男女均居第4位。
食管癌分期的适用范围:适用于食管癌及食管胃交界处的腺癌。食管胃交界区是指食管胃解剖交界线(esophagogastric junction，EGJ)上方5cm的远端食管和其下方5cm的近端胃的解剖区域。在此区域内，凡是肿瘤位于EGJ及其上方或是位于EGJ下方但侵犯EGJ的肿瘤，按照食管下段腺癌进行TNM分期;肿瘤位于EGJ下方但未侵犯EGJ则按照胃癌进行TNM分期。【TNM分期】原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能确定
T0 无原发肿瘤证据
Tis 重度不典型增生(high grade dysplasia，HGD)
T1 肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层
T1a 肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层
T1b 肿瘤侵犯黏膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤侵犯食管纤维膜
T4 肿瘤侵犯食管邻近结构
T4a 肿瘤侵犯胸膜、心包或横膈
T4b 肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管、支气管、肺血管区域淋巴结(N)
Nx 有无区域淋巴结不能确定
N0 无区域淋巴结转移
N1 1～2枚区域淋巴结转移
N2 3～6枚区域淋巴结转移
N3 ≥7枚区域淋巴结转移远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 有远处转移
第7版TNM分期与肿瘤分化程度(G)、肿瘤细胞类型(H)及肿瘤部位密切相关。【组织病理学分级】
Gx 分化程度不能确定(按G1分期)
G1 高分化癌
G2 中分化癌
G3 低分化癌
G4 未分化癌(按G3分期)【肿瘤细胞类型(histologic type，H)】
H1 鳞状细胞癌
H2 腺癌【解剖分期/预后分组】
食管癌分期根据肿瘤细胞类型分为鳞状细胞癌及腺癌两个TNM分期系统，其他非腺癌的细胞类型TNM分期以鳞状细胞癌分期为准。鳞状细胞癌(含其他非腺癌类型)*注:肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位腺癌【食管癌的组织学分类】
根据2000年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的组织学分类，食管恶性肿瘤分为食管上皮来源的癌与非上皮组织来源的肉瘤两类，食管癌病理分型中以鳞状细胞癌及腺癌为最常见，我国及日本鳞癌占95%以上，北美洲及西欧以腺癌最常见。续表【肿瘤部位(L)及食管分段】
肿瘤部位(tumor location，L)按照肿瘤上缘在食管的位置界定。【淋巴结分组】
第7版TNM分期标准对食管癌的区域淋巴结进行了定义、分组及统一编码(表8-1)，包括从上自颈段食管周围至腹腔干淋巴结，有利于规范清扫范围及准确记载。(建议清扫淋巴结总数不少于15个，术后必须将清扫淋巴结总数与转移淋巴结数目分别记录)表8-1 食管癌的区域淋巴结名称与编码续表注:11～14非食管癌引流淋巴结，不予列出(11-肺叶间淋巴结;12-肺叶淋巴结;13-肺段淋巴结;14-肺次段淋巴结)
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]