作者：黄福华、陈鑫、吴广辉 主编
出版社：化学工业出版社
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外科小手术图解(第二版)试读：
前言
作为优秀的外科医师必须具备“母亲般的双手，鹰隼的双眼，圣徒般的耐心和骆驼的耐力”。因此外科大夫不仅要有聪慧的才智，更要有精湛的技术和娴熟的手法。而娴熟的外科基本功就来自于平时的千锤百炼，外科基本功包括消毒，无菌术、麻醉、切开、止血、结扎、缝合、引流、伤口换药、包扎固定等各种技术性操作；虽然随着全球科学技术的革新，外科领域中出现了微创技术和机器人的应用，令外科技术面貌为之一新，但对于一名外科医师来说，这些基本操作是基础，是日后发展深入的基石，不可替代且必须掌握。
在进行手术以前，外科医师应习惯性地将手术步骤系统而周密地思索一遍，也包括手术准备如何进行，手术中可能会遇到哪些变化以及如何处理。同样，围手术期中突发事件的成功处理也有赖于平素扎实的知识积累，许多小概率事件如果处理不当可能会导致不良后果。如心脏手术需正中劈开胸骨，如胸骨劈歪，可导致术中止血困难，术后出血多，心包填塞及心跳骤停的危险增加，同时可致胸骨不稳定，切口不愈合等并发症。这些关于术前、术中、术后处理的方法和技巧，手术操作步骤、注意事项及术中配合，本书均有涉猎。
本书凝聚了北京、上海、南京等地活跃于外科临床事业一线的青年学者的知识、经验和心血，这些学者平素实践总结出来的经验、技巧和教训非常值得借鉴和学习。希望本书能帮助有志于从事外科事业的医学生、年轻的外科医师进步和提高。 由于编者水平所限，疏漏及不足之处在所难免，望广大读者及同仁不吝指正。编者2018年4月第一章 外科手术基本知识第一节 外科医师的基本素质
外科医师决不意味着仅仅会做手术。有人这样定义外科医师：外科医师是一个好的内科医师加一把手术刀。这很明确地说明一个问题，那就是外科医师必须有扎实的专业理论，更要恰当地应用手术刀这把双刃剑。外科疾病不单单手术就能解决问题，能不手术就不手术，能小手术解决问题就不采用大手术。科学评价手术利弊，正确掌握手术指征，合理应用手术治疗疾病，是每一个外科医师成熟的表现。一味地强调手术技巧，而忽视围术期处理，就会沦为手术匠。
要成一名优秀的外科医师，必须在生活、工作中不断修炼，使自己在心理方面逐渐成熟；日常要注意锻炼，保持一个强壮身体；要不断学习，在知识方面得到长足进步。
医护人员必须具有高尚的品格、高度的责任心和高超的医术。医护人员在日常生活、工作中就应该逐渐培养端庄、稳重的性格，举止得体，语言文明，谦谦待人，彬彬有礼，给患者一种容易接近的感觉，使患者很容易产生信任。医护人员的言行应充满自信，但不能为取信于病人及家属而夸夸其谈，让人觉得飘忽、不扎实。其实病人对疾病的第一认识绝大部分来自于与医生的第一次交流，这一印象很重要，而患者对医生的第一印象也是这时建立的。医生应学习、掌握、应用心理学，合理应用语言和交流技巧，这样病人不仅对自己所患疾病有了初步认识，而且对所选择的医生产生好感，对疾病的正确认识和对医生的信任是治疗疾病的两个前提。医生必须具备很多优秀品质并不断反省自身以积极改进，比如要有足够的耐心倾听病人及家属的诉说，要有科学的态度对待自己的不足甚至失误，要耐得住寂寞去积累等。
医疗工作需要的不仅有良好的心理素质，还必须有强健的身体。外科工作尤为明显，从接诊病人，查体，遵循正确思维建立诊断，积极安排并完善术前准备，调整患者处于最佳状态接受手术，根据患者情况选择合适手术方式，完成手术，术后密切观察病人，直到患者出院，在体力上、心理上对医生均是一场硬战，更何况这样的工作没有间断，许多医生都有这样的经历，一星期上班七天，经常加班加点，这种心理、身体的双重劳累不是语言所能表述的。许多医生休息的唯一想法是好好睡一觉。要想把工作做好，医生必须锻炼身体，磨炼意志。次日有手术的，当晚应早休息，养精蓄锐，手术当中才能精力集中。身体不适时不要勉强上手术，有一些医生抢着上手术，万一发生意外对患者是不可挽回的损失，对医生自身心理的打击也非常大，一次偶然的医疗失误会让一个医生很长时间都难以从阴影中走出来。接触病人的部位有感染时，最好等感染痊愈后再上台。
医疗工作是非常严谨的，又有很多变数。每遇到一个新病人、复杂病情，要虚心学习、勤学善问，不能认为自己是老同志了，觉得自己经验多，很多问题有一种想当然的感觉在里边，这样就会有意无意地陷入主观主义、经验主义、教条主义，出了问题不认真反省，不主动找自身的原因，而是找客观因素搪塞，这样做害人害己。必须不断学习、不断积累。孔子曰：三省吾身。我们不妨借鉴一下：今天你学习了吗？今天你做错了什么，有吸取的教训吗？今天你做对了什么，有可积累的经验吗？做医生久了，就感觉当医生是一个需要终生学习的差使。刀枪不磨要生锈，人不学习要落后。有很多医生养成了良好的习惯，次日手术，当晚要温习手术学；接管病人、遇到复杂病情、讨论前应查资料，找漏洞，复习有关知识。相信这样的医生进步一定大，把病人交到这样的医生手里谁都放心。第二节 手术、切口分类一、手术的分类
手术有多种分类，根据疾病的轻重急缓、拟行手术的性质，大致将手术分为以下三类。
①择期手术：疾病处于稳定期，手术的迟早对疾病的进展影响不大，对患者的预后无影响，例如明确诊断的结节性甲状腺肿、胃镜确诊的胃十二指肠溃疡等，这类手术有充足的时间进行术前准备。
②限期手术：疾病有不断进展且进展对手术方式、手术效果均有影响，并影响患者预后。这类疾病一旦明确诊断并有手术适应证且无绝对禁忌证的，就应尽快完善术前准备，尽快手术治疗。这类疾病从明确诊断到手术治疗不宜拖延过久，这类疾病主要是有各种有手术机会的癌症。
③急诊手术：疾病紧急，病情变化快，短时间进展就有可能危及生命，手术能否及时实施直接影响治疗后果，比如实质脏器破裂引发的失血性休克，不尽快采取有效措施控制出血，休克不能缓解，会导致死亡。又如急性梗阻性化脓性胆管炎发展快，当表现为夏克三联征甚或五联征时，很快就可能致命，紧急手术就是以最快的速度进行胆管减压。
依据手术中是否存在细菌感染将手术分为无菌手术、污染的手术、感染手术。如疝修补术、甲状腺手术等就是无菌手术，术后出现感染意味着手术的失败；胃大部切除术、肝脏部分切除术就是污染手术，因胃肠道、胆道内的物质可能污染术野，而其中存在的细菌可能引发感染；阑尾脓肿切开引流、脓胸等的手术就是感染手术。
根据手术对患者的影响将手术分为大、中、小手术或微创手术。二、切口的分类
根据手术切口局部是否存在或合并感染将切口分三类。
①清洁切口：用“Ⅰ”表示，指手术切口为无菌切口，局部也无感染病灶，例如单纯的疝修补术、甲状腺腺瘤摘除术、脾切除术等。
②可能污染切口：用“Ⅱ”表示，是指手术时切口可能被细菌污染，例如胃大部切除术、膀胱造口术等，在一些细菌易藏身而不易消毒的部位进行手术，这类手术切口也视为此，如睾丸鞘膜积液而行鞘膜切除翻转术。6h内清创缝合的伤口，不是因为切口感染而再次切开未愈切口，这些切口也视为可污染切口。
③污染切口：用“Ⅲ”表示，这类情况有手术区域本身有感染，例如脓肿切开引流术；手术区域直接暴露于感染，如坏疽性阑尾炎行阑尾切除术的切口等。第三节 手术操作基本原则一、手术中的无菌原则
①无菌手术发生感染是外科医生的失职，任何医护人员均有责任防范感染。
②医疗操作时帽子应遮盖全部头发，口罩应完全遮盖口与鼻子，预防说话时唾沫溅到切口。颜面部不要离手术台太近，那样既会造成污染，又会遮挡手术野。手术组成员一旦穿上手术衣、戴好无菌手套后，就不准再随意走动，不准接触未经消毒的物品，本人腰以下、肩以上及背部均视为污染区，严禁接触，双手不得低于腰或置于手术台之外。
③不乱丢、乱放脏纱布，一个不经意的动作常常会使污染或感染扩散，用过的纱布交给器械护士，不能随手乱放，乱放的结果只会造成污染或术毕纱布计数错误。
④不要忘记随时换下破损的手套或污染的手术衣。
⑤切开后不要忘记护皮，缝皮前不要忘记洗手，为的是不把污染带到切口内。腹膜有吸收和自洁功能，而腹壁却是细菌滋生的土壤。
⑥不要忘记消毒接触黏膜的器械和手指，不可小视消化管内容物的污染，手术者如果不注意预防污染的各个细节，就不能制止其他人的错误做法。
⑦擦拭胃肠腔内的纱布不用第二次，如果要第二次擦拭的话，宜另用一块。用过第一次后的脏纱布你会放置在哪里呢？你也不能保证那块脏纱布不会碰到洁净的地方。
⑧吸引器要按用途分开，有菌的和无菌的不能混合使用，两套吸引管道尽可能分开使用，这是防止手术野污染的有效手段之一。
⑨要检查一次性材料尤其是内植入物的消毒时间和有效时间，预防有可能造成的感染或手术失败。二、微创原则
手术是外科基本活动，也是主要工作。但应引起注意的是正确掌握手术的适应证，采用最恰当的手术方式来治疗疾病才是最重要的。治疗疾病，能不手术就不手术，能小手术治疗疾病就不采用大手术，这是外科医师尤应注意的。对于机体来说，手术本身就是一种创伤、一种伤害，手术当中，治疗疾病的同时将手术缩小到最小，就是把对病人的损伤降到最小。这就是手术中需遵循的微创原则，下面是常规手术中一些微创操作。
①绝大部分手术是以探查开始的，例如肿瘤病人手术开始时探查肿瘤性质、来源、与周围关系、能否切除等，探查也应遵循微创原则，即按顺序、有步骤、不反复、动作柔，不能没有先后，多次反复翻折器官，动作粗暴，这样容易造成副损伤。
②同一个疾病，可能有几种手术方式，在不影响治疗效果的前提下，应尽可能选用简单的手术操作，这样的手术操作对病人的损伤最小。
③术野的展开常从暴露开始，暴露时要注意周围脏器的保护，拉钩下要垫纱布或棉垫保护组织，禁止暴力操作，应温柔、缓慢用力，严禁突然发力或突然拉脱。
④暴露的进行多需要游离，游离最好采用锐性分离，少用钝性分离，这样形成的创面损伤小。
⑤手术操作中，每一步操作均要温柔，例如肠管吻合时，进出针讲究一针到位，这样要求进针前就估计好针距，确定好进针部位，否则就会多次穿刺组织造成损伤，打结时不能捏住线来回拉扯，以免线切割组织，用力不能过猛，防止撕烂组织等，手术中的每一步操作其实都有可能对机体造成损伤，必须倍加警惕。
⑥不做画蛇添足的手术，要严格掌握手术的适应证，不需要的绝对不做，可做可不做的尽量不做，例如行腹部其他手术时捎带阑尾切除术，一定不要忘记阑尾切除术也有许多并发症，随意地进行一些手术操作徒害无益。
⑦手术操作应局限在目标器官及其附近，禁止无目的操作，禁止无休止的游离，尤其在远离疾病区域。三、无瘤原则
长时间研究发现一些操作可大大减少手术带来的肿瘤转移风险，总结这些在术前、术中、术后为防止癌细胞医源性扩散而采取的操作，形成无瘤操作原则如下。
①开腹后应着手保护切口，预防切口种植转移。
②术中发现肿瘤突破脏器表面时，可用敷料包裹肿块，或用医用生物胶涂布等，可有效预防肿瘤细胞脱落造成种植转移。绝对不在癌肿上操作，除非肿瘤不能切除，手术仅是部分切除以达到暂时缓解的目的。
③手术开始前的探查应坚持由远及近的原则，例如直肠癌探查，应先探肝，次查主动脉旁，后查肠系膜下血管、盆腔脏器，最后了解肿物。
④根据肿瘤分级、分期、生物学特性、手术效果等确定根治手术范围。无限扩大癌肿的手术范围，以为这样会提高根治癌症的效果，这只是一厢情愿。随意扩大根治手术的并发症很多，往往会抵消或大于其手术效果。
⑤游离肿瘤时，应先结扎阻断肿瘤的静动脉，防止瘤细胞经血道播散。
⑥行手术切除肿瘤时，手术范围应距肿瘤边缘有一定距离，例如切除肝癌时至少应切除癌肿边缘约1cm正常肝组织，结肠癌根治时应切除距离肿物约10cm正常肠管，为达到预期手术效果，应遵循淋巴清扫原则，清扫相应区域的淋巴结。
⑦肿瘤切除所用到器械、敷料、手套均应与其他操作所用的加以区分，避免经过上述物品污染。
⑧肿瘤的治疗是综合性的，到了外科，相当一部分肿瘤患者和部分外科医生给人的感觉好像只有手术一条路似的。其实不是所有的肿瘤都适合手术治疗，不同癌肿的手术指征和手术时机也不一样。手术、放疗、化疗、生物治疗、免疫治疗是现今肿瘤治疗的有效手段，如何合理应用这些手段，有机组合，发挥各自的优点而将不良反应降到最低，是医务工作者需要考虑和主动应用的。比如结肠癌手术开始时可将氟尿嘧啶注入肠腔内，然后距肿物10cm处用纱布结扎，手术结束后用蒸馏水清洗腹腔，均可认同为无瘤化措施之一。第四节 手术人员的配合一、麻醉医师与手术医师间的配合
手术是在麻醉基础上完成的，麻醉的目的是为了手术更好地进行。临床医师决定麻醉方法时要考虑到麻醉的实施是否可行，麻醉师因某种原因改变麻醉方案时要征求手术医师意见。特殊患者手术前应请麻醉医师会诊，共同探讨，争取手术顺利、安全。
临床医师应综合患者所患疾病和患者全身情况来决定手术方案。确定预行手术方案后应考虑何种麻醉能帮助术者很好地实施手术。手术医师和麻醉医师应经常交流，手术医师一般更多地考虑麻醉能否保证自己手术顺利进行，而麻醉医师则还需考虑如何保证麻醉平稳、保证生命安全。外科医师不能想当然地指责麻醉效果不佳，而麻醉师也决不能只顾自己而不管手术需求。二、器械护士与手术医师的配合
手术进行过程中，手术医师精神高度集中，器械护士应为手术医师准确递送所需物品，并将用毕物品取走，整理手术台，清洗手术器械。一个合格的器械护士应清楚所做手术的每一步骤，能准确、及时提供手术医师所需物品，优秀的护士会记住每一位主刀大夫的嗜好，为其提供个性化服务。例如在游离胃大小弯血管弓时，常规做法是两把血管钳钳夹，剪刀剪断，然后结扎，配合好的器械护士应紧随手术进程，无需医师开口就能依次准确递上两把血管钳、组织剪刀、线、线剪。若是离断胃左动脉，要上三把止血钳，近端两把，远端一把，在远端一把与近端两把之间离断，近端根据术者喜好可双重结扎或结扎加缝扎。器械护士与术者的良好配合会创造一种行云流水般的感觉，不仅节约手术时间，而且提高手术质量，让每一位参与手术的人员有一种愉快的享受，相反，配合不好时医师、护士均有情绪，紧急关头甚至影响手术质量。三、手术医师间的配合
一个人只有两只手，绝大部分手术一个人是难以完成的，需要两人、三人甚至四人配合才能完成。人多手杂，如何高效、高质完成手术，需要科学分工、合作。手术人员组包括术者、第一助手、第二助手等，术者完成手术的主要步骤、关键步骤，第一助手主要配合术者完成操作，有时协助暴露，第二助手以下的主要工作是协助暴露。暴露是手术顺利进行的前提，体表的暴露可用手指、小拉钩等完成，胸腹腔位置深的要借助于大拉钩，现在有各种各样的拉钩，例如开胸器、腹腔自动拉钩、万向拉钩等。无论采用哪种方式暴露，均应符合两个条件：一是不妨碍手术操作，二是暴露清楚。第一助手是术者关系最密切、最值得信赖的战友，因为有很多工作是两人共同完成的，好的一助可形象地比喻成主刀的另一只手。提两点要求：一是一助应对所行手术的每一步都了如指掌，二是应熟悉术者的习惯，与术者心灵息息相通，能做到上述两点，一助和术者的配合就会流畅、愉悦。第五节 手术中器物使用注意事项
①手术中传递的一切用物，无论台下向台上传递还是台上工作人员之间互传，必须严格遵守无菌原则。
②手术台上器械应有机排列，污染的与干净的分开摆放，例如胃大切手术，胃的操作器械已被污染，而切口的开关、放置腹腔引流所用器械是无菌的，用于胃的器械不能用于其他用途，并在手术台上与其他用物分开放置，防止污染所有器物。
③不经手术成员背后传递器物，手术使用的器物落到手术台面以下时不准拾回再用。
④手术中器械护士给手术医师传递器械、医师相互间传递器械时应注意保护，例如有锋利尖、刃的，要将危险部位对准自己，以免误伤他人。
⑤术中用毕的器械尽快收回清洗备用，手术区域器械不宜过多，以防污染或掉落手术台下。
⑥手和器械不得长时间放在患者的胸前，以防影响患者的呼吸或造成局部受压、缺血。
⑦手术当中所用的一切器物在手术前后必须清点，尤其是进入体腔内的用物、针线等容易忽略的小的用物。手术后的数目必须与手术前相符合方可关闭体腔。
⑧同侧手术人员交换位置时，一人后退，转向背靠背后交换位置。第六节 常用器械及其使用方法一、手术刀
手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分为大刀片、中刀片和小刀片（图1-1）。手术时根据实际需要，选择合适的刀柄和刀片。图1-1 各种手术刀柄和刀片
1.安放刀片
要用止血钳或持针钳夹持，以免伤手，装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下（图1-2）。一台手术通常需要斧头刀、尖刀和圆刀各一把。另有一些固定刀片，不需要上下刀片，目前使用较少，多为一次性用品，是塑料刀柄。图1-2 刀片的安装和取下
2.持刀方式（1）抓持式 用于较大的切口，尤其皮肤厚实处其特点是食指紧按在刀背上，力量较大。见图1-3。图1-3 抓持式（2）执弓式（手形如执小提琴琴弓） 一般用于小切口。见图1-4。图1-4 执弓式（3）执笔式 用于小切口或精确、精细操作。见图1-5。图1-5 执笔式（4）斜挑式（反执笔式） 浅表切开，刀刃反向用力，注意力度和方向。见图1-6。图1-6 斜挑式
3.手术刀的传递（1）手术刀的传递手势 术者需要做出手术刀的手势，并做由前向后的切割动作。（2）传递方法 传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者，以防误伤对方的手。
4.使用技巧
用刀时，手指用力，捏紧刀柄，以腕部力量为主，尤应注意刀平面与所切面垂直，这样切缘整齐，圆刀片使用时不用刀尖，要用刀腹切开，尖刀片多用刀尖，斜挑。熟悉所切组织下面的解剖层次，估计层次厚度，注意力度大小，尽量减少误伤的可能。二、手术剪
常用的手术剪有线剪和组织剪（图1-7）。线剪又分剪线剪和拆线剪，前者用于剪断缝线、敷料、引流物等；拆线剪的结构特点是一页钝凹，一页尖而直，用于拆除缝线。组织剪用于手术当中游离、切除组织。图1-7 手术剪
1.持剪方法
拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指的剪刀柄上，食指指向与剪刀长轴一致，指尖抵于剪刀轴心［图1-8（a）］。将中指扣入柄环是错误的执剪方法，影响动作的稳定性［图1-8（b）］。图1-8 持剪姿势
2.手术剪传递（1）传递手势 食指、中指伸直，并做内收、外展的“剪开”动作，其余手指屈曲对握（图1-9）。图1-9 手术剪的传递（2）传递方法 传递手术剪时，传递者握住手术剪的头端下部，将剪刀柄两环端送至术者的手里。
3.使用技巧
①剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，有时为了增加稳定性，还可采用扶剪法，在特殊情况下也可以采用垂剪法。
②通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作一般使用中号或长号弯组织剪。使用时口不能开得太大，否则容易造成误伤。使用弯剪要将弧度向外，以使剪刀尖处于操作者的视野内，避免误伤周围脏器。
③组织剪的刃较薄，线剪的刃较钝厚，使用时不能用组织剪代替线剪，以免损坏刀刃，缩短剪刀的使用寿命。
④术中剪线：剪线时，术者将两线头并列提起，略有张力，微偏术者，暴露视野给助手，助手剪线，剪刀开口宜小，顺线下滑，碰到线结，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断（图1-10）。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头是较为适中的（1～2mm）。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所做的结扎以及可吸收线的线结，线头应稍留长一些（2～3mm）。图1-10 术中剪线三、手术镊
手术镊用来夹持、固定组织，以利缝合、解剖。根据镊的长度分为长镊和短镊，依尖端形状分为平镊和钩镊（齿镊），见图1-11。图1-11 手术镊
1.持镊方法
食指、中指的指腹与拇指指腹对应持于镊的中部，镊中部有横槽，增加手与器械摩擦力（图1-12）。图1-12 持镊方法
2.手术镊的传递（1）传递手势 术者拇指、食指伸直做夹持动作。（2）传递方法 传递手术镊时，传递者持于手术镊中部横槽处，镊尖端朝上，将镊下端送至术者的手里。
3.使用技巧
①根据操作术野的深浅选择长镊或短镊；平镊主要用于夹持易损伤、需保护的组织，比如吻合血管、肠管、神经等；钩镊用于夹持较坚韧、结实的组织，例如缝合皮肤、肌腱等。
②手术中，最好不用镊子夹持皮肤，而仅用尖端夹持皮下组织或筋膜，可减少对组织的损伤。
③换药时，手术镊的尖端应始终朝下，避免镊尖的消毒液顺其流下造成污染。四、血管钳
血管钳依大小有蚊式钳、小钳、中钳、大钳，依形状有直钳、弯钳、直角钳、弧形钳，依钳尖形状分平端血管钳、有齿血管钳，齿槽又可分为半齿、全齿（图1-13）。图1-13 各种血管钳
1.血管钳的选择
血管钳是助手最常用的器械之一，根据操作面的深度、空间选择长度合适的钳子，依据手术器官选择相应的血管钳，以减少对组织的损伤。（1）蚊式血管钳 有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，可做微细解剖或钳夹小血管；用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜用于大块组织的钳夹。（2）直血管钳 用以夹持皮下及浅层组织出血，协助拔针等。（3）弯血管钳 用以夹持深部组织或内脏血管出血。（4）有齿血管钳 用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。
2.持血管钳方法
血管钳的正确执法基本同手术剪，有时还可采用掌握法（图1-14）。图1-14 持血管钳方法
3.开血管钳方法
右手开血管钳时，将拇指和无名指插入柄环中，相对捏紧挤压，即可开放；用左手开放血管钳时，用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放（图1-15）。图1-15 开血管钳方法
4.血管钳的传递（1）传递手势 术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直。（2）传递方法 传递者握血管钳前端，以柄环端轻敲术者手掌，传递至术者手中（图1-16）。图1-16 血管钳的传递
5.使用技巧
①血管钳对组织有损伤，故需要保护的部位如皮肤、脏器等不宜使用，或使用时注意力度，不能将钳扣死。
②用于一般止血时，血管钳的尖端可朝下，用于结扎止血时，应使尖端朝上，便于结扎。
③血管的近心端应由主刀大夫钳夹，助手应将血管钳夹到远心端，换句话，关键部位多由主刀大夫来完成。五、持针钳
1.持针钳的执握方法（1）掌握法 用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼际肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣［图1-17（a）］。（2）指扣式 用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围［图1-17（b）］。（3）掌指法 拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳地张开与合拢［图1-17（c）］。图1-17 持针钳的执握
2.持针钳的传递（1）传递手势 术者各指呈握拳状，前臂和手腕做旋前动作。（2）传递方法 传递者握住持针钳中部，将柄端递给术者（图1-18）。图1-18 持针钳的传递（3）针线的夹持方法 缝针一般夹持在持针钳的前1/3处，持针钳要夹持住针的中后1/3处，缝线应重叠1/3，并将缝线重叠部分也放于内侧针嘴内。若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。（4）使用技巧 持针钳长轴与切口走行相平行，这时缝针与切口垂直，缝针进入组织时要与组织垂直，运用腕部力量旋转持针钳，这样省力，且不易造成组织撕裂，缝合针距两边等宽（图1-19）。图1-19 持针钳的使用六、其他钳（1）组织钳 又叫鼠齿钳、Allis钳。其前端稍宽，有一排细齿。用于组织夹持，因其钳尖有较松散、深而钝的齿，故夹持组织不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织。对组织压榨作用较血管钳轻，对组织损伤作用弱。也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。（2）布巾钳 简称巾钳，前端弯而尖，其钳尖锋利；主要用以夹持、固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。注意使用时勿夹伤正常皮肤组织。现腔镜手术时，第一个套管针（trocar）的置入也用到布巾钳。（3）海绵钳 也叫持物钳，钳的前部呈环状，分有齿和无齿两种，前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝合针及引流管等，也用于夹持敷料做手术区域皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助显露、止血；后者主要用于夹提肠管、阑尾、网膜等脏器组织。夹持组织时，一般不必将钳扣关闭。（4）直角钳 用于游离和绕过重要血管及管道等组织的后壁，如胃左动脉、胆道、输尿管等。（5）肠钳 有直、弯两种，钳叶扁平、有弹性，咬合面有细纹，无齿，其臂较薄，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管出血和肠内容物流动，常用于夹持肠管。（6）胃钳 胃钳有一多关节轴，压榨力强，齿槽为直纹，且较深，夹持组织不易滑脱，常用于钳夹胃或结肠。
其他钳见图1-20。图1-20 其他钳七、缝合针
缝合针简称缝针，分直针和弯针。根据缝合针前端的形状分为圆针、三角针、铲针。针的横截面不同，造成对组织的损伤不同（图1-21）。图1-21 缝合针（1）直针 远合于宽敞或浅部操作时的缝合，如皮肤提胃肠道黏膜的缝合，有时也用于肝脏的缝合。（2）弯针 适于狭小或深部组织的缝合。根据弧弯度不同分为1/2、3/8弧度等。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针做缝合。（3）三角针 用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面部皮肤缝合。（4）圆针 用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等。（5）无损伤缝针 主要用于小血管、神经外膜等纤细组织的吻合。八、探子
探子又称为探针或探条，常用的探子分普通探子和有槽探子，主要用来探查一些生理管道或病理性瘘管、窦道，探子可帮助我们了解这些管道是否通畅，有无阻碍及初步估计阻碍原因，可以清除管道异物等，还可了解这些腔道的走行，为手术作铺垫，引导窦道、瘘管的切开或切除。另外还有一些为特殊目的发明的特殊探子，例如胆道探子、尿道探子（图1-22）。图1-22 探子
尿道探子、胆道探子有粗细不同型号，应根据术中情况选择合适的探子，应用探子时注意力度与方向，避免形成假道，造成医源性损伤。九、刮匙
刮匙外形见图1-23。刮匙是用来刮除坏死组织或异物、肉芽组织的，例如脓肿切开后，用刮匙清除脓液，胆总管探查手术时用刮匙清除结石等。易损伤组织选用钝匙，用力要适当，勿用力过猛。图1-23 刮匙十、拉钩
拉钩是显露术野的工具，常用的拉钩见图1-24。复杂的拉钩也称为牵开器，例如开胸器、开腹器；因特定手术需要还有特定牵开器，例如肝右叶切除时用悬吊拉钩，可多方位调节的万向拉钩。现在还有一种带有冷光源的拉钩，这种拉钩尾部固定有柔软的光导纤维，拉钩拉开哪个部位，冷光源就照到那个部位。在小切口胆囊切除术中就用到这种拉钩。图1-24 常用拉钩（1）拉钩用法 拉钩正确执法见图1-25。拉钩的定位由术者调整，术者调整好拉钩的位置、深浅、方向后，由助手固定。图1-25 正确使用拉钩（2）使用技巧 使用拉钩时要平整，用力要均匀，并以纱垫保护组织，不能使用暴力，以免拉伤组织，不能突然滑脱，影响术者和一助的操作，从而引发一些不必要的意外损伤。用电刀操作时，电刀不能接触拉钩，以免导电形成烧灼伤。十一、缝线
缝线是用于结扎和缝合的线，其原料可以是动物、植物、金属或化学材料。分为可吸收线和不可吸收线两大类。
还没有任何一种适用于所有缝合的缝线，必须根据手术具体情况、缝合的具体目的、适应证选用适当的缝线。深色的缝线在组织上能看得清楚。选择缝合材料的责任在术者。由于外科缝线很多，而且不同厂家的商品名也很多，所以选择“正确的”缝线常是很困难的。术者应根据所缝合组织、缝线特点及其应用范围来决定。
1.可吸收的缝合材料（1）胶原缝线（肠线） 无菌可吸收的胶原缝线称为肠线。普通肠线用于缝合能迅速愈合的组织，约7天左右开始吸收；铬肠线则用于缝合难愈合的组织，14～21天逐渐吸收。使用时尽可能选用细肠线，使用前用生理盐水浸泡变软后使用，不能钳夹，多连续缝合，以减少反应，不能缝合胰腺，免被胰液酶解引发胰漏或出血。（2）可吸收的合成缝线 近年来越来越多的可吸收的合成缝线发明并用于临床。此类缝线有两种，即单缕与多缕合成缝线。所有聚乙二醇酸缝线都有均匀、耐用、抗张强度高及组织反应小的特点。其抗张强度明显高于肠线，与聚酯缝线相仿。其柔韧性与柔软性与丝线相当。此种缝线可用合成材料聚乙内酰胺作涂膜。这些涂膜材料均不与组织起反应，并与缝线一样可以水解，由泌尿道排出。
2.不可吸收的缝合材料（1）聚酰胺缝线 在市场上存在多种聚酰胺缝线：单缕的、假单缕的、编织的、白色的、黑色的、蓝色的。聚酰胺缝线的特点是表面光滑、抗张强度高和组织反应小，并且易于打结。它主要用于皮肤缝合和显微外科。（2）聚丙烯缝线 不吸水，长期在组织中也不变质，特别适用于血管外科、心脏外科、肌腱缝合、皮肤缝合、显微外科与感染创口的缝合。（3）钢丝 钢丝是用不锈钢（铬镍钢）制成，外科缝合钢丝的特点是抗张强度非常高，组织耐受性非常好。常用于做矫形手术、胸骨缝合、髌骨骨折端环扎术或腱缝术与支持性缝合。缺点是不易打结，并有割断或嵌入组织的可能。
3.无创缝合材料
无创缝合材料的概念等于“针-线联合体”，即将缝线通过缝针末端的孔固定于缝针上，从而在针与线之间形成一个连续的、近似平滑的过渡，使得在刺入及过线时避免双线给组织造成额外的创伤。无创缝合材料的优点有：通过去掉双线减少了组织的创伤；由于针只用一次，比较好用；避免了穿针引线时对线的损伤；线不会滑出针孔；不用穿针引线加快了手术速度。十二、吸引器
吸引器用来吸除术野的积液、积血或积脓。用于神经科的吸引器管径细，且有侧孔，通过控制侧孔开合调节吸引器负压大小，预防负压过大损伤脑组织。胸科常用单吸引头，管腔粗，吸引力大，但同样吸引管用于腹腔时，容易发生大网膜、肠管堵塞吸引管孔，影响效率，故多用双腔（套管）吸引头，这种吸引头外管较内管粗，两管中间有间隙，外管有多个侧孔，可避免大网膜、肠管的堵塞。上述吸引头见图1-26。图1-26 吸引头（申凯未 宋鹏）第二章 术前准备性操作
第一节 洗手、穿无菌手术衣和戴无菌手套一、洗手
1.肥皂刷手法
①先用肥皂做一般的洗手后，再用灭菌毛刷蘸煮沸过的肥皂水刷洗手和臂，刷洗顺序从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，刷过上部的不能再回到下部，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手腕等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上、肘朝下，两手臂呈打拱、作揖状，用流动清水冲洗手臂上的肥皂水。如上反复刷洗三遍，共约10min。用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。
②洗手后，将手和前臂浸泡在70%乙醇内5min，浸泡范围到肘上6cm处。也可以用苯扎溴铵代替酒精，则刷手时间可减为5min。手臂在彻底冲净肥皂和擦干后，浸入1∶1000苯扎溴铵溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5min后取出，待其自干。手臂上的肥皂必须冲净，因苯扎溴铵是一种阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响苯扎溴铵的杀菌效力。配制1∶1000苯扎溴铵溶液一般在使用40次后，不再继续使用。
③洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。
2.高效消毒液洗手
在肥皂水洗手之后，用无菌刷蘸消毒液刷手，洗刷顺序从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，刷过上部的不能再回到下部，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手腕等处的刷洗。刷手最少2min，然后用流动清水冲洗，之后等待自然干或用无菌毛巾擦干。穿衣之前保持拱手姿势。
后者刷手时间短，灭菌效果好，能保持较长时间的灭菌作用。
任何一种洗手方法，都不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面并迅速繁殖，故在手臂消毒后，必须戴上消毒橡胶手套和穿手术衣，方可进行手术。二、穿无菌手术衣和戴手套的方法
目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，仅少数使用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士夹好。
1.穿无菌手术衣
从已打开的无菌衣包内取衣，在手术室内宽阔处穿衣，先辨认衣领，提起衣领两角，将内面对准自己，把手术衣轻轻抖开，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，由巡回护士在身后将带系紧（图2-1）。图2-1 穿无菌手术衣步骤
2.戴无菌手套
待双手干燥后方可戴手套。（1）戴干手套法 取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内，已戴手套的右手不可触碰左手皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口（图2-2）。用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，以免刺激组织，产生异物反应。图2-2 戴手套步骤（2）戴湿手套法 手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。
3.穿衣、戴手套注意事项
①穿无菌手术衣必须在手术室比较宽阔的地方进行，最好面对手术台。一旦接触未灭菌的物件，立即更换。
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