作者：张鸣鹤
出版社：中国中医药出版社
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清热解毒法治疗风湿病试读：
作者简介
张鸣鹤系山东中医药大学附属医院风湿免疫科教授、主任医师，全国名老中医药专家。1955年毕业于山东医学院医疗系，1961年毕业于山东中医学院 “西医学习中医班”。曾任山东中医药大学中医内科教研室主任兼附院内科主任，中国中医风湿病学会副主任委员兼山东省中医风湿病专业委员会主任委员。现任中华中西医结合风湿病专业委员会顾问，国际中医药学会联合会风湿病专业委员会顾问，山东省中医风湿病专业委员会名誉主任委员。
长期以来，张教授一直从事中医内科的教学工作和中西医结合的临床工作，对内科许多疾病的治疗积累了丰富的临床经验。1964年起他就着手创建风湿病专科，逐渐摸索出一套独特的治疗方法，对风湿、类风湿、强直性脊柱炎、红斑狼疮、皮肌炎、大动脉炎、白塞病、血管炎、痛风、银屑病、哮喘、干燥症等风湿免疫性疾病尤为擅长。
由他主持研究的 “中西医结合治疗类风湿关节炎”曾获1978年山东省科学大会成果奖。1991年、1998年又分别以“清热解毒法治疗类风关”及 “风湿如意片治疗类风关的研究”为课题两次获得山东省科委科技进步三等奖。由他参与研制的“复方牵正膏”曾获得山东省医药科技进步二等奖。张教授又首创采用工具牵引结合麻醉下手法牵拉矫治关节疾病引起的四肢大关节屈曲固定畸形，并已通过专家鉴定。由他主持研究的“金蚣浸膏片治疗系统性红斑狼疮”的课题也已通过专家鉴定，达到了国内领先水平。国家 “十五”科技攻关计划 “名老中医学术思想经验传承研究”也已通过专家鉴定。1985年，他曾受卫生部指派代表我国出席在日本京都召开的第四届国际东洋医学会，并在会上发表了题为 “中医学与免疫”的特别演讲，受到了日本汉医界的高度评价并给予荣誉证书。从1979年起他开始带教硕士研究生，并带教高徒。他曾主编了 《中医内科学》，参编了 《实用中医风湿病学》等大型著作8部；曾发表题为 “论痿痹”“成人黏多糖病”“清热解毒法治疗类风湿性关节炎”等论文40余篇。
他曾两次被评选为山东省优秀科技工作者，山东省卫生系统先进工作者。中央有关部局授予他 “全国卫生系统模范工作者”称号，山东省总工会授予他 “山东省职业道德标兵”称号。2003年12月山东省人事厅、卫生厅授予他 “山东省有突出贡献的名老中医药专家”称号，并荣记三等功，享受国务院政府特殊津贴。现在正为由国家中医药管理局出资筹建的全国名老中医工作室所下达的任务而继续忙碌地工作着。
序 一
风湿病古称 “痹病”，是临床常见而又多发的一类难治性疾病。因其发病与自身免疫有关，病变范围常涉及皮肤科、骨科、内分泌科、血液科等多学科领域，致使原本顽固难愈、尚缺乏特效根治手段的疾病难以得到规范有效的治疗。辗转久延的就医过程使许多患者致残、致穷，甚至致命，亦给患者家庭和社会造成了沉重的经济和精神负担。
1964年，张鸣鹤教授创建了山东省中医院风湿免疫科，成为我省乃至全国最早成立的专科科室之一。该科经过50余年的风雨积淀，已经发展成为一个老中青结合、学术梯队完善、专业素质良好、中医特色突出的临床科室。目前，风湿科月门诊量已达5000多人次，平均月住院量近100人次，其中45%以上为外埠患者，具有广泛的社会影响力。2013年，该科室成为山东省痹病重点专科。
张鸣鹤教授博学多识，毕生致力于中医内科的临床、教学和科研工作，学贯中西医理论，始终坚持 “活到老，学到老，用到老”和 “临床疗效是硬道理”的理念，并获得了各界认可。张教授多次被授予 “全国卫生系统模范工作者”“山东省职业道德标兵”等荣誉称号。2003年12月被山东省人事厅、山东省卫生厅授予 “山东省有突出贡献的名老中医专家”，并荣记三等功。现虽已近耄耋之年，仍活跃于临床与教研一线前沿，真可谓 “老骥伏枥，志在千里”。其首先提出的 “热毒致痹”学说和首倡 “清热解毒法治疗活动期风湿病”的理论观点，得到了省内外越来越多医界同道的赞同。以清热解毒法为主治疗风湿免疫性疾病的理论体系和其首创的 “麻醉下手法牵拉矫治四肢大关节屈曲强直畸形”的技术方法均在 《清热解毒法治疗风湿病》一书中得以充分阐释、展现，同时又汇集了作者大量临床实用、行之有效的治疗经验及验案，为广大医务工作者和中西医风湿病爱好者提供了 “看得懂，用得上”的解决方案。
著述 “立言”为古人所追求的人生三不朽之一。仲景勤求古训，博采众方，写就 《伤寒杂病论》；王焘 《外台秘要》“十载始厥工”；张景岳 《类经》一书，“凡历岁者三旬，易稿者数四，方就其业”；李时珍 《本草纲目》也是 “岁历三十稔，书考八百余家，稿凡三易”；张璐 《张氏医通》更是达到了 “颖秃半床，稿凡十易”的程度。而今张鸣鹤教授不但在 “立德”“立功”方面为我们做出了表率；在著述 “立言”方面，上承黄帝内经，仲景伤寒，下启近现代医学科技前沿，倾其数十年的临床积累和心血，“数易其稿，方成此就”，堪称实践人生三不朽之目标与境界的光辉典范。
约30年前，《风湿性疾病概要》（第八版）在其中文翻译的序言中曾高屋建瓴地指出：“每名医学生或年轻的临床医生，一旦与风湿病接触，他的目光自然地扩大起来，似是必然的结果。”诚然，应用风湿病临床思维和辨治模式，时而或可陷入看似 “山穷水尽”的疑难重症，最终却能获得 “柳暗花明”的新生。通览全书，其新颖的学术观点、清晰的疾病诊治思路、切实可验的临证实效，使人心中了然，也不失为诊治疑难重症疾病的良师益友。
序 二
2015年11月上旬，在南昌举行的 “中华中医药学会第十九届全国中医风湿病学术大会暨第七届国际中医风湿病学术大会”期间，张鸣鹤教授向来自全国及世界各地的400多位风湿病同道就 “鹤膝风的诊疗经验”做了专题演讲。会下向张老求教者众多，我也见缝插针，不愿失去宝贵的学习机会。期间张老提出让我为他所著的 《清热解毒法治疗风湿病》新作作序，我既高兴又惶恐，高兴的是，我将有机会学习张老更多的经验，提高自己的诊疗水平，造福风湿病患者；惶恐的是，张老是全国中西医结合风湿病界的泰斗，又与家父娄多峰教授同龄，既是父辈又是老师，岂不诚惶诚恐？
2016年1月22日，我到济南参加由山东中医药大学附属医院风湿科刘英主任承担的国家中医药管理局标准化项目 “骨关节炎、多发性肌炎诊疗指南”的专家咨询会，张老是该科的创始人，刘主任称自己是第四代，现已 “五世同堂”。这次咨询会上，张老的意见与建议，又使我获益匪浅；更让我高兴的是，拿到了张老新作的大样。《清热解毒法治疗风湿病》有太多需要我们认真学习、深入领会的内容，其中有三个方面更需要我们中青年医生认真学习与传承。
第一是 “创新”。创新是人类社会进步的灵魂，面对风湿病这一世界性疑难疾病，因循守旧是没有前途的，唯有创新才有出路。单从著作形式上看就很新颖，如书名让人耳目一新，目录突破同类著作老套，正文既有高屋建瓴的理论又有掷地有声的临床实践。大作最突出的是学科理论的创新—— “因炎致痛、炎生热毒、热灼则痛”，在此理论的基础上立 “清热解毒”之治法；基于长期临床实践又将其分为18个证型，每型又有对应的方药。理法方药一脉相承，丝丝入扣，形成了一个完整的学科体系。创新的目的是为了解决前人没有解决的问题，是为了提高临床疗效。
第二是 “实用”。开篇有关新思路、常用药物及叠加配伍等的论述，使读者从整体上对清热解毒疗法治疗风湿病建立新观念，把握正确方向，不偏总体原则，活用具体技巧。接着列举临床常见疑难风湿病及症候群近20种，每病分临证心法、验案举例、临证备要。每病的 “临证心法”在继承的基础上重点突出理论创新，并列若干证候及其主症、辨证、治则、处方、方解，或列该病常见临床情况的处理，指导临床诊疗，纲举目张。“验案举例”是张老临床的真实写照，每案都从不同角度反映了该病异质性的诊疗过程，实为珍贵，使读者在辨证论治的操作层面获益。针对患者的不同情况，还配合一些特殊疗法，如强直性脊柱炎病例一，配合 “关节牵拉矫形”法改善关节功能；系统性红斑狼疮病例十，配合 “反流式输液”法消除水肿等，实用效切，让人脑洞大开。“临证备要”似对若干临床验案的总按语，多有升华，让人耳目一新、拍案叫绝、百读不厌。由此，大作的实用性可见一斑，尤其在当今社会多有浮躁的背景下，坚持实事求是的科学精神，追求实用效切，毫不保留地将自己的经验和盘托出，难能可贵，可敬可佩。
第三是 “责任”。责任二字浸润于多个层面。临床验案浸润着尽力为患者解除病痛，力求使患者回归社会的职业责任；内容与结构浸润着对不同层次、不同级别医生都有益的授业传道责任；从整体到分病的诊疗思路浸润着为促进风湿病这一新兴学科发展的责任。归根结底，是一种社会责任。也许正是这种 “责任”，铸就了上述的 “创新”与 “实用”。社会责任乃为医之大德！张老大作极具特色，“创新”“实用”“责任”三者相互交融，浑然一体，为近年来同类著作所罕见。
对张老之大作，不敢言序，只能暂时谈些粗浅的学习体会，期待大作早日付梓，再系统学习，认真传承。《清热解毒法治疗风湿病》的出版乃患者之幸、中青年学者之幸，并带来清新的学术风气。相信大作问世之日，定洛阳纸贵，有力地推动学科发展，造福更多风湿病患者。2016年3月30日于郑州花园口
编写说明
风湿科是一个新兴的学科。风湿病所涵盖的病种多数是常见病、多发病，而且以中青年患者居多，可使许多患者的劳动能力受到很大损失。作为一名风湿科的医生，肩负的责任重大。能够为广大的风湿病患者献计献策、竭诚服务是我们应尽的义务。中医中药在这一领域应该是大有作为的。早在两千多年前的 《黄帝内经》和 《金匮要略》中就有关于 “痹证”与“风湿”的专论。历代医家对此更有诸多学术理论和临诊经验的论述，为我们提供了许多有益的参考。然而，由于许多风湿类疾病的发病原因至今不明，病情复杂多变，治疗难度很大，需要我们不断地去研究探索加以改进。本着 “百家争鸣”的原则，在发掘中医药宝库的基础上把我们所做的工作加以整理成册，以资交流，不当之处，敬请贤达予以指正。
所有风湿类疾病都是慢性病，不可能在短期内彻底治愈；疗效的判定也不可能在短期内加以定论。在所举的病例中拟用的方药，往往需要连续1～3个月以后才能确定其确切的疗效。不难看出，诸多疾病如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、白塞病、皮肌炎、多发性肌炎、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、结节性红斑、结节性脂膜炎、过敏性紫癜、硬皮病，甚至是系统性红斑狼疮都是有望根治的。但是对于某些疾病，如硬皮病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等，必须争取及早治疗，才能防止出现后遗症。
2015年10月，党的十八届五中全会胜利召开。全会为“十三五”规划绘制了新的蓝图，为实现 “两个一百年”奋斗目标，号召全国人民奋发图强，努力拼搏，为全国经济达到“全面小康”而努力奋斗。在怎样实现这一宏伟目标的措施中，“创新”二字成为发展理念之一，作者对此深有感悟。
清热解毒法治疗风湿病就是用新的思维、新的辨证、新的治疗法则，独辟蹊径地去应对所有风湿类疾病。辨证与辨病相结合，又根据各种风湿类疾病可能出现的种种病情变化，于是萌发了 “清热解毒十八法”的新思路，可能会有利于扩大临诊的视野和应对措施。
此书的主轴是应用辨证论治使用中药汤剂来治疗各类风湿疾病，但也不排除其他治疗方法，尤其是使用小剂量的肾上腺皮质激素口服，同时对关节严重强直、肿胀的患者使用倍他米松或曲安奈德进行关节腔注射或手指关节周围注射治疗，有极佳的疗效。关节牵拉矫形对强直性脊柱炎、类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、鹤膝风所引起的髋、肘、膝等大关节屈曲固定畸形的患者具有很高的科学性和实用性。“关节疾病牵拉矫形的研究”曾经通过专家鉴定，确认为国内首创。这对于此类患者是一项非常简便易行而又费用低廉的矫治方法，可使许多年轻患者能够免除或减轻终身残疾的痛苦，值得加以推广。
经络段伏针长线灌注疗法和毫针经络伏刺疗法，又是一项创新治疗方法，其针具已获得国家专利授权。应用此项技术治疗颈椎病、腰椎病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、白塞病、狼疮肾炎等疾病均有显著疗效。这又给风湿病增添了强有力的辅助性疗法。
在每一类疾病中所举的验案病例各有其特点，可以帮助读者应对各种不同类型的病情。本书立足于 “实用”二字，对于不同层次、不同级别的从事风湿科疾病工作的医生都是有益的参考。
创新才能使医学事业蓬勃发展，也只有创新才能使学术思想继往开来，推陈出新。愿与同道们共同努力，继续不断地创新。
本书在编写过程中得到了很多人的帮助，其中付新利、张立亭、李作强参与了资料收集、分析和部分编写工作；尚逊、高严彬、李仓廩进行了手稿到电子稿的录入、复核校对及联系出版事宜的工作。对于他们的辛勤付出，在此表示衷心的感谢。第一章 清热解毒法治疗风湿免疫性疾病的新思路
炎症是人体最常见的病理变化，多数疾病都与炎症有关。同时，炎症又是机体最重要的保护性反应，如若没有炎症反应，感染会无法控制，器官和组织的损害会持续发展。许多炎症可以由感染细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、囊虫、包虫、恙虫、阿米巴原虫等引起。但也有不少炎症并非是由于感染病原体而引起的，如某些化学或物理性刺激或自身免疫因素，而这类炎症不是使用抗生素一类的消炎药所能解决的。这就需要我们从发病机理上去认识炎症，阻断其产生的过程，从而从根本上解决炎症。一、风湿病发生发展的核心关键是自身免疫性炎症
无论是病原微生物感染，还是理化因素下的自身组织变性，都易触发自身免疫机制产生炎症反应。且感染性炎症与自身免疫等非感染性炎症之间互相促进，相互影响，共同促使风湿病反复无常，难以控制。因此，炎症反应，特别是各种致病因素促成的自身免疫性炎症，成为风湿病发生发展的核心关键。
自身免疫性炎症产生的机理是多种多样的，综合起来大致有以下几个方面：（一）发病机制核心
1.抗体依赖型细胞毒作用
在致炎因子的启动下，体内自然性杀伤细胞可以通过自身抗体的介导杀伤自身的抗原细胞 （ADCC），由效应细胞释放的组胺、前列腺素、溶酶等炎性介质产生炎症而造成组织的损伤。
2.T细胞介导的细胞免疫损伤 （TCMI）
未活化的小淋巴细胞在受到特异性抗原刺激后发生母细胞化，可分化增殖为致敏的T细胞。当组织中再次出现相应的抗原时，它就可以向抗原所在部位游走，并与抗原相互作用，在巨噬细胞等的协同下启动TCMI，同时释放出多种淋巴激活素。淋巴激活素可以激活巨噬细胞，释放干扰素造成炎症和组织损伤[1]。
在调节TCMI过程中，淋巴激活素又可活化肥大细胞和嗜酸性粒细胞，并使其释放具有强烈致炎作用的活性介质组胺。这种炎症介质再进一步刺激单核巨噬细胞释放前列腺素E，即可造成炎症和组织损伤。
3.COX或LOX途径的致炎作用
花生四烯酸 （AA）是人体必需的脂肪酸。AA在体内可转化为一系列具有多种生理活性的代谢物。其途径主要有两条，即环氧化酶 （COX）途径和脂氧化酶 （LOX）途径。
COX途径：COX有两种同工酶，即COX-1和COX-2。前者为固有型结构酶，主要合成生理需要的前列腺素，维持自身平衡，如保护胃黏膜、调节外周血管阻力、维持肾血流量、调节血小板聚集等。后者为诱导型要素性蛋白酶，正常情况下存在于大多数细胞中。一旦这些细胞接触了内毒素、致炎因子或脂多糖后，就会迅速释放出COX-2，促使AA合成大量致炎的前列腺素 （如PGE（As2），从而造成炎症。
LOX途径：AA也可以通过LOX的作用而生成致炎因子白三烯，诱使中性粒细胞聚集到呼吸道而发生脱颗粒，释放出激肽、5-羟色胺等造成炎症和哮喘。
COX和LOX途径存在着一定的平衡制约关系。若COX途径受阻，会有更多的AA进入LOX途径，促使白三烯合成增多，易加重哮喘和呼吸衰竭。相反，如果LOX途径受阻，也会有更多的AA进入COX途径，促使PGE（As2增多，使炎症更为加重[2]。
4.免疫复合物的致炎作用
自身抗体与自身抗原结合可形成免疫复合物，这种免疫复合物可以沉积于血管的基底膜，在结合补体并促使其活化后产生聚合因子，继而致中性粒细胞和血小板聚集，补体C（As3a、C（As5a可使中性粒细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，释放组胺等炎性介质从而产生炎症。故自身抗体与自身抗原二者均可造成组织损伤。
5.细胞因子的致炎作用
在致炎因子启动下的多种细胞，如巨噬细胞、活化T细胞、成纤维细胞、内皮细胞、单核细胞、破骨细胞等均可分泌多种多样的细胞因子。在这些细胞因子中，白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6 （IL-6）、肿瘤坏死因子 （TNF）等都是重要的炎症介质，能诱导前列腺素E（As2的合成，刺激骨和软骨的分解代谢，活化淋巴细胞引起关节炎症和组织破坏[3]。
只有有效地控制炎症、消除炎症，才能促使自身免疫性疾病的缓解或痊愈。（二）现代医学治疗核心
针对自身免疫性炎症，从早期人们用消炎止痛药乙酰水杨酸开始，到当前生物制剂的推广应用；从初期非甾体抗炎药（NSAIDs）的单药使用到改善病情抗风湿药物 （DMARDs）的联合优选，包括对糖皮质激素使用的褒贬不一、重新审视。风湿病的治疗真可谓一波未平，一波又起。其诊治方案和用药策略虽改了又改，换了又换，新指南和新共识层出不穷，推陈出新，但围绕解决以 “炎症”为核心的问题始终没有改变。
1.非甾体类抗炎药
NSAIDs常作为风湿病治疗的一线用药而逐步成为品种剂型多样、全球最大最常用的治疗药物品种之一。
虽然NSAIDs种类繁多，但不同种类的NSAIDs具有相同的作用机制。它们都是通过抑制环氧化酶的活性，进而抑制花生四烯酸生成前列环素 （PGI（As1）、前列腺素 （PGE（As1、PGE（As2）和血栓素A（As2（TXA（As2）而发挥药理作用。正是由于NSAIDs的这种抑制前列腺素合成的作用，致使NSAIDs在发挥抗炎镇痛作用的同时，前列腺素的许多生理功能得不到有效释放和发挥。各种NSAIDs的疗效相近，不良反应却千差万别。特别在胃肠道、肝肾损害和神经毒性方面，抗炎作用强度越大，使用品种越多，其毒副反应亦越明显。
针对这些突出的临床问题，许多新型药物应运而生。首先是剂型上的改造，如将NSAIDs改为缓释剂、控释剂、栓剂或外用剂型，避免了口服药物产生的胃肠道副作用。其次，将传统的NSAIDs与胃肠道保护剂或其他功能基团合成为复方制剂，既保留了前者的抗炎作用，又能最大限度降低胃肠道、肝肾和神经毒性。最后，从药物作用机制入手，开发出许多以抑制COX-2为主，较少抑制或几乎不抑制COX-1的新型制剂。这类药物，既具有NSAIDs高效持久的抗炎镇痛效果，又具有较少发生毒副作用的优势。COX-2是诱导酶，同样也是结构酶。肾脏、胃肠和脑在生理状态下均有COX-2的存在。因此，在使用NSAIDs时，不但可导致胃肠道不良反应，而且有的还会增加心血管意外、肾功能受损和下肢水肿等风险，加之不同患病个体的用药差异，选择性COX抑制剂的使用仍处于一个理想化的状态。
2.改变病程的抗风湿药物 （DMARDs）
20世纪90年代，国际抗风湿联盟正式确立DMARDs为治疗类风湿关节炎 （RA）一线用药后，国内外风湿病治疗观念发生了颠覆性的革命和变化。许多研究发现，RA滑膜炎在最初1～2年内快速进展，70%关节软骨与骨破坏在此时发生。如采用金字塔治疗方案，先选用NSAIDs治疗一段时期，如效果不满意，再加用DMARDs，常使很多患者在1～2年内出现关节软骨及骨破坏，失去最佳治疗机会。故一旦确诊RA，就应及时早期治疗，甚至必要时联合应用DMARD（AsS，以控制病情发展。特别对重症或有预后不良因素的患者，更应提倡联合治疗，以期在不同的环节阻止细胞和组织的免疫性炎症损伤，达到不良反应不重叠、疗效相加或协同的效果。
DMARDs包括十余种药物，许多药物在通过减少免疫复合物形成或细胞毒作用而间接控制炎症反应的同时，其药物本身就具有直接的抗炎镇痛作用，故临床应用倍受青睐，组合方案可达几十种。常用药物主要有羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、环磷酰胺、硫唑嘌呤、青霉胺、金制剂、沙利度胺、米诺环素。新型药物尚包括艾拉莫德、环孢素、吗替麦考酚酯和他克莫司等。
由于不同DMARDs的作用机制不同，其疗效和不良反应存在较大差异。严格掌握其适应范围和禁忌证，特别是兼具免疫抑制作用的DMARDs，一方面其影响细胞代谢，可使生长旺盛的细胞，如胃肠道、骨髓、生殖系统的细胞受累较大；另一方面免疫细胞受抑制，尚有继发感染和诱发肿瘤的潜在危险。几乎所有药物均经肝脏代谢、肾脏排泄，故肝肾功能状态对药物毒副作用的发生具有很大影响，应用时应予警惕。
3.糖皮质激素
糖皮质激素 （GC）治疗风湿病，最早可追溯到1949年，美国的Hench等应用可的松对一例RA患者进行治疗。此后，GC凭借其强大的抗炎作用和免疫抑制作用被广泛应用于多种风湿病的治疗中。尤其在应对具有系统性损害的自身免疫疾病时，如SLE、DM或PM、SS等，更具有快速良好的治疗效果，因而常作为首选药或必需的治疗措施，在治疗中具有不可动摇的地位。但因其众所周知的不良反应，临床应用依据多来自于经验的积累，缺少循证医学证据，不规范用药仍比较常见等原因，故多数学者认为它是一把 “双刃剑”。GC成为风湿病治疗中争议最多的药物之一。
在经历了数十年滥用或不用的激烈对峙后，近年来对GC在风湿病中的应用也发生了观念上的变革。即确定是否用药，一定要根据病情，评估其利弊。对于存在使用禁忌而又病情笃重、内脏损伤明显，甚至危及患者生命等急重情况时，仍要以挽救患者生命为重，采取针对禁忌证的预防措施，在医患沟通基础上制定积极合理的用药方案。尽可能做到不滥用，即能不用时尽可能不用，能小剂量尽可能不用大剂量，能短疗程尽可能不长期应用，能局部用药尽可能不全身用药。并根据病情随时调整用药，以免引发更多的并发症，防止因掩盖病情误导临床疗效的准确判断，为调整治疗方案带来困难，真正做到有的放矢。
4.生物制剂
1998年，被誉为 “生物导弹”“定点爆破”的生物制剂和靶向性药物的出现，为风湿病治疗领域带来了一场前所未有的重大革命。以抗肿瘤坏死因子 （TNF-α）治疗RA为代表的，针对免疫炎症反应重要致炎因子的生物靶向药物，在风湿病治疗进展中具有划时代的意义；为控制风湿病，特别为RA和AS提供了强有力的治疗武器。
目前应用于临床的生物制剂，根据作用机制和靶点部位的不同，分为拮抗细胞因子制剂、分别针对T、B淋巴细胞的拮抗免疫细胞制剂和拮抗免疫应答信号分子制剂三大类。在拮抗细胞因子制剂中，TNF-α抑制剂，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗。赛妥珠单抗是最有代表性、应用最多的生物制剂。白介素-1（IL-1）受体拮抗剂阿那白滞素和白介素-6（IL-6）受体拮抗剂赛妥珠单抗均对RA显示良好的缓解控制作用。针对B细胞制剂的抗CD（As20单抗、利妥昔单抗可清除B细胞，主要用于TNF-α抑制剂疗效欠佳的活动性RA。靶向T细胞的生物制剂阿巴西普，是新的共刺激分子调节剂，已被证实治疗RA的疗效优于甲氨蝶呤，而不良反应极少。在拮抗免疫应答信号分子制剂中，酪氨酸激酶 （JAK）抑制剂托法替尼，临床治疗RA预示有广阔前景，单药或联合甲氨蝶呤，口服方便，安全有效。其他尚有针对不同致病环节的破骨细胞拮抗剂，RANKL单抗以及可供口服的p38丝裂原活化蛋白激酶 （p38MAPK）拮抗剂等新型生物制剂。
由于生物制剂受生产工艺、储存运输和不同作用环节等诸多因素的影响，故各生物制剂间的作用机制、疗效和副作用存在巨大差异。根据药物使用的有效性、安全性和经济性原则，生物制剂尚面临上市时间短；远期使用的安全性有待确定；患者停药时机；停药后复发；不同生物制剂间转换；诱发感染、结核、肿瘤和其他自身免疫疾病风险等诸多问题，加之价格昂贵和经济性因素的限制，生物制剂的广泛普及应用仍任重而道远。
综上所述，NSAIDs主要作用为抗炎镇痛，不能阻断病情进展而多作为缓解疼痛症状的药物。DMARDs相比NSAIDs治疗效果有所进步，能部分阻止病情进展，但有效率有限，同时毒性比较大。糖皮质激素虽然强效、使用方便，但有很多人体难以耐受的严重副作用。生物制剂又多受安全性和经济因素制约，在控制风湿病自身免疫反应性炎症，进而达到控制病情的同时，常常是疗效与风险相伴，机遇与挑战并存。
控制自身免疫反应性炎症，达到病情缓解，围绕以自身免疫反应炎症发生发展过程，开发新型药物，仍然是今后一个时期风湿病研究的主旋律。二、风湿病自身免疫性炎症的中医解读
炎症在炎性因子作用下，发生血管扩张，局部血流增加。抗炎细胞 （如白细胞）被释放到组织间隙中吞噬炎性因子。由于血流增加，局部温度升高；体液渗出，局部出现水肿。炎性因子的毒性作用还使局部发生疼痛，进而导致功能障碍。当致炎因子长时间过度强烈表达，超过机体承受能力，又容易引发组织细胞的变性坏死，给机体造成损害，有的危及生命甚至造成死亡。如细菌、病毒等病原微生物引起各种感染性炎症；理化及生物因素可导致烧烫伤、冻伤或放射性损伤。自身免疫机制对人体自身组织的攻击或异常剧烈的免疫反应又常引发各种过敏性疾病和风湿类疾病等。炎症这种既有保护又有破坏的双重生物学意义贯穿于生命活动的全过程。
在中医学领域，我们应如何认识和理解炎症这种保护和损伤的双重生物学意义呢？（一）炎症和热毒
炎症一词，由来已久。希腊医学在希波克拉底之后，发展到亚历山大时期达到顶峰，且不久即开始渗入罗马。大概在古罗马时期的公元前38年，古罗马医学家塞尔萨斯在其用拉丁文写的 《论医学》一书中明确提出炎症的概念，意思是患病部位发热，好似火焰燃烧。炎症特征具有发红、肿胀、发热和疼痛四大主症。此后，在古代医学史上曾产生重要影响，被誉为仅次于希波克拉底的希腊医生盖伦 （Galen），在红、肿、热、痛的炎症四大主症基础上，提出炎症机能障碍为第五主症，并以器官名称命名为炎症，认为人体75%的疾病为炎症性疾病。从炎症的英文翻译看，inflammation本身也是燃烧的意思，词根flame根本就是火的意思。可见，炎症自古罗马时期就被赋予火热之性，其英文就已是西方医生通用的描述红肿热痛现象的统称。
炎症在中医古代书籍中没有记载，但就炎症性疾病的病机过程来讲，总不外乎邪正斗争、阴阳失调、升降失常。多数情况下，中医的 “火热证”或 “热毒证”，类似于炎症表现，也具有红、肿、热、痛、机能障碍五大主症，与西方医生最初的炎症定义和英文翻译不谋而合，故在民间对炎症反应即有 “上火”“发炎”等描述和名称。由于中西医理论体系的差异，中医的 “火热证”“热毒证”虽不可与炎症反应完全等同，但二者之间无论从概念本身、临床特点，还是辨证治疗中，确实存在内在联系。充分认识二者之间的区别联系，对疾病的发生、发展、演变以及治疗转归均有重要的指导意义。
首先，炎症性疾病虽然错综复杂、千变万化，但这些变化的实质是机体的免疫防御与致病因素的矛盾斗争和客观反映，与中医学 “正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的矛盾过程认识一致。在面对炎症性疾病时，中西医存在着认知方法和治疗方向的严重差异。如现代医学针对感染性炎症，只要能够找到专门杀死某种细菌、病毒等病原微生物的抗生素，炎症就会消失。如果找不到某种特定的化学药物，那就只好等待新的实验结果。殊不知，人体内部就是一个百万细菌的生态俱乐部，即便找到了某种特效抗生素，在杀死致病微生物的同时，也会杀死起正常作用的其他细菌微生物，使人体内环境发生破坏，产生广泛副作用。风湿病自身免疫性炎症也是如此，无论是NSAIDs、糖皮质激素，还是DMARDs或生物制剂，在有效对抗炎症的同时对机体内环境也造成严重的影响。中医处理与火热证或热毒证相类似的炎症反应，不管是感染性还是非感染性，均特别强调内环境 （内因正气）的重要保护作用，同时也不忽视外部环境因素 （外因邪气）的致病作用，根据因人、因时、因地三因制宜原则，尽力做到祛邪不伤正，扶正不留邪。
其次，中医上火与体内炎症息息相关，上火实际上也是体内有炎症的表现。若要认识上火的实质，探究火热证或热毒证的形成及其与炎症的关系，就必须对生命之火——阳气有一个全面而正确的认识。
人体本身是有火的，即所谓的生命之火。从某种意义上说，生命之火有助于人体的生命活动，阳气在一定范围内是必需的。正所谓有火则生，无火则死，没有火生命也就停止了。《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则寿折而不彰”；明代张景岳在注释 《内经》时更进一步指出 “天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”“天之阳气，惟日为本，天无此日，则昼夜无分，四时失序，万物不彰矣。其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已。人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎”。可见阳气乃生命之火，对生命健康至关重要。一般情况下，维持人体正常生理需要的生命之火通常称为少火或文火。少火之气可内养脏腑，外充皮毛，正常条件下与人体内之阴精处于相对平衡状态，是一种正常的维持生理活动所必需的生气之火。当体内阳热火气积蕴过多，打破人体阴阳平衡，超过人体承受范围，故而造成损害。病理情况下，通常称为壮火、武火或邪火，是一种损伤机体、耗损正气的亢奋病理之火。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”精辟地阐述了气火之间，正常时相互转化，异常时相因为病的关系。因此，病理状态下壮火、邪火亢盛，无论是外感，还是内伤，均容易化火成毒，形成热毒证或火毒证。“热为火之渐，火为热之极”，故临床出现红、肿、热、痛、机能障碍等炎症表现。
最后，中医辨治炎症性疾病，常与火热证或热毒证相联系，多数应用清热泻火药或清热解毒药治疗，即可获得理想的效果，故对许多炎症反应具有治疗作用。由于炎症性疾病在其发展演变中，火热之邪常因机体阴阳偏盛偏衰而出现实火和虚火的差异，加之火热毒邪还与风寒湿或痰浊瘀血交互兼夹，助纣为虐，单用清热药未必就能取得相应的效果，甚至可出现相反的作用。故在处理这类疾病时，除需分清疾病不同阶段的寒热虚实之外，还必须根据邪气的不同性质和不同兼夹灵活辨证论治。
总之，炎症反应贯穿于热毒产生的全过程，而热火毒作为病邪，又常与风、寒、湿、痰浊、瘀血诸邪毒结合，诱发机体病理反应。（二）风湿病与热痹
风湿病的发生，多与自身免疫机制相关。一方面自身免疫性炎症具备炎症反应的特点，与中医疾病中的 “热痹”主症相吻合。
对于热痹的论述早在 《素问·四时刺逆论》中就指出：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。” 《素问·痹论》又指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”
在 《金匮要略》中首先提到风湿的病名：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。”朱丹溪又提出了痛风的病名，在 《丹溪心法》中提出：“又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热。”说明风湿热痹不仅可以出现红肿热痛，还可以出现全身发热的症状。《类证治裁·痛风》指出：“初因寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛。”《叶选医衡》所引沈仲圭所著的 《痹证析微论》中对热痹的病机转化有较深的认识，文中指出：“若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，即当易辙寻之，以降火清热豁痰为主……安可全作三气治哉。”
尤在泾在 《金匮翼》论曰：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化热，则群痹熻然而闷也。”这说明热痹的病因是感受热毒，或内生热毒，或由其他病因转化形成的。病者若阳气偏盛或素有蓄热，即使感受风寒湿邪也可以郁久化热或从阳化热，转化而成为热痹。
关于疼痛的机理，古人认为 “痛则不通，通则不痛”；或因气血亏虚，脏腑、肢体、筋骨、关节失于荣养，不荣则痛。如今我们可以运用中西医结合的观点提出 “因炎致痛”“炎生热毒”。由于热毒烧灼肢体经络关节，灼伤则痛，热灼则痛。西医应用非甾体类消炎止痛药不就是通过消炎来达到止痛的目的吗？
自身免疫引起的炎症和化脓性感染并不完全相同。它可以出现高热，但也可以不发热；局部可以出现红肿热痛，也可以不出现红肿热痛，尤其是深部的炎症或血管的炎症更是如此。
需特别指出的是，风湿病不同于一般痹证，除具有热痹致病特点和表现外，尚有毒邪致病的特点。
对毒的认识： “毒”是人们日常生活中经常用的一个字，因使用场合的不同，而赋予不同的含义。现代生活中常言病毒、中毒、毒气、毒物等，即是把进入有机体，跟有机体发生化学反应，破坏体内组织和生理机能的物质统称为毒。如 《周易·噬嗑》：“六三，噬腊肉，遇毒。”毒的本义多为中毒、毒物之义，进而引申到对思想意识有害的东西，如封建遗毒、流毒等。除此之外，毒还指毒品，如吸毒、贩毒、戒毒等；作动词使用，尚有毒害之义，更有祸患、罪恶等近20种含义。“毒”在传统医学的应用中也具有十分广泛的含义。什么叫毒？其实中医说的 “毒”，即指对人体不利的一些有害物质，譬如浊气、宿便、浊水，都称为外来之毒。
外来之毒来源于外界，主要包括六淫 （风、寒、暑、湿、燥、火）过甚，久而不除，积蕴成毒。诚如 《素问·五常政大论》王冰注所云 “夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。除此之外，还包括现代工业废气、农药、噪声、电磁波、装修材料以及各种气候环境异常等致病因素。中医所谓气毒、水毒、药毒、食毒、虫兽毒、漆毒、疫疠瘴毒等，均属外毒范畴。
内生之毒系指由内而生之毒，其中包含因脏腑功能失常，或七情过极，气机逆乱，气血津液运行失调，致使在人体代谢过程中自身体内滋生的各种废物或病理产物，如水湿、痰浊、瘀血等。由于内毒多在疾病过程中产生，既是原有疾病的病理产物，又作为新的致病因素加重原有病情，产生新的病症，故使病情错综复杂，缠绵难愈。如 《中藏经》云：“五疔者，皆由喜怒忧思，蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不滤散，始变为疔。”宋 《太平圣惠方》指出：“夫痰毒者，由肺脏壅热，过饮水浆，积聚在于胸膈，冷热之气相搏，结实不消，故令目眩头旋，心腹痞满，常欲呕吐，不思饮食，皆由痰毒壅滞也。”
无论是内毒、外毒，在体内蕴积日久，其对机体正常的生理活动所起的破坏作用，是相当严峻的。它既能破坏人体气血津液的正常运行，使气血失去协衡，又可侵蚀人体的脏腑，导致疾病持续进展，甚至危及生命。内毒与外毒常相互作用，互为因果。
按照毒的性质，又有阴毒、阳毒、寒毒、热毒 （火毒、温毒、暑毒）之分。《金匮玉函要略辑义·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中说： “毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者，为阳毒，邪在阴者，为阴毒也，而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血。其邪着而在表者，谓之阳；面目青，身痛如被杖，咽喉痛，不唾脓血，其邪隐而在表之里者，谓之阴耳。故皆得辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪，而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气。”
根据毒之所依和病症特点，毒又有酒毒、胎毒、脏毒、疔毒、丹毒、燥毒、疫毒等多种名称。如 《元亨疗马集·疮黄疔毒论》中记载有十毒，即阴毒、阳毒、心毒、肝毒、脾毒、肺毒、肾毒、筋毒、气毒、血毒。十毒之中唯阴毒和阳毒的表现有其特殊性。
在当前的国际疾病分类标准编码ICD-10查询系统的中医病证编码中，毒证类证候达54种之多。由此可见，毒邪在疾病发生发展和演变过程中发挥着不可低估的重要作用。“热”与 “毒”二者关系密切，在中医的理论和实践中显得尤为突出和重要。一般认为 “热毒”是指具有火热之性的毒，由于热盛可以化火，火盛可以化毒，即热常化毒，毒常蕴热，故 “热毒”是 “毒”最常见的存在方式。《洞天要旨》谓：“火郁之极，蕴必变而为毒。”又谓：“热乃化毒……火盛则毒旺，火盛则毒亦盛。”在疾病的发生发展过程中，热、毒既可单独作为致病因素存在，也可合而致病，并同时反映病机变化过程，由热致毒，因毒生热，互为因果，贯穿于疾病发展始终。故在中医学领域，“热毒”既是某些疾病的证候表现，又可以是某些疾病的致病因素，而这在温热病中显得尤为突出。《灵枢·刺节真邪篇》指出：“虚邪与卫气相搏，阳胜者为热。”《素问·五常政大论》曰：“热气偏胜而为毒者……太阳在泉，热毒不生。”
热毒在来源上同毒的来源一样，既可外来，又可内生。六淫邪气，郁而化火，或外感温毒、疫疠之邪，火热邪气过极则为毒热。如 《重订通俗伤寒论》言 “火盛者必有毒”，也就是说，火邪盛易于化毒，火热病邪易郁结成毒。余霖 《疫疹一得》谓：“瘟即曰毒。”因此在温病学中常有 “瘟疫”“疫毒”“温毒”等提法，说明温、疫、毒三者有较密切的联系。外邪、七情、饮食、劳倦等均可导致机体脏腑功能紊乱，气血阴阳失调，机体生理代谢产物不能及时排出或病理产物蕴积郁滞日久化为内毒。中医所谓 “气有余，便是火”和 “五志化火”等，即是对机体脏腑气机运行失常导致 “火毒”内生的表述。外来之邪无论何种病邪 （包括风、寒、湿）蕴蓄发展到化毒阶段，必兼热象。内生毒邪又最易与火热病邪相兼为病。热毒致病，在性质上除了具备属阳、从热、从火的特性外，还多具有起病急骤，来势凶猛；传变迅速，变化多端；致病力强，危害严重；病变范围宽泛；易毒害脏腑；常以气血为载体，无所不及；壅滞气机，败伤血分；易夹痰夹瘀，顽固难愈等毒邪的病理特性和致病特点。其病情多呈急、危、疑难之象。因此，热毒作为一种病因，在疾病发生发展中占有主导作用，是所有毒邪致病中最重要的致病因素，即所谓 “毒寓于邪，毒随邪入，邪由毒生，变由毒起”。
古代医家较多注重外来邪毒的致病作用，对 “热毒”的形成多从外来之邪毒立论。如 《诸病源候论·毒疮候》谓 “此由风气相搏，变成热毒”；陈平伯 《外感温热病篇》曰 “风湿热毒，深入阳明营分，最为危候”。随着现代社会、生活环境的改变，现代医家对内生热毒有了更加深入的认识。饮食结构改变之饮食失调、心理压力和社会竞争的加大加剧引发的情志失调，均可使脏腑气血功能紊乱、代谢失常，精微物质无从化生，代谢产物无以排出，必然导致热毒内蕴。加之气候环境的污染加重，食品污染添加剂的滥用，社交应酬烟酒过度，更易使体内火热炽盛，变生热毒。朱丹溪说：“五脏各有火，五志激之，其火随起。”喻嘉言谓毒有内外之别，“外因者，天时不正之时毒也，起居传染之秽毒也；内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也”。《类证治裁》中还指出：“历节久通者，系邪毒停留。乳香定痛丸、活络丹。”
无论是内毒、外毒，对机体的正常生理活动所起的破坏作用都是相当严峻的。由此可见，在中医学中，“毒”字的应用不仅非常广泛，且其含义也是不确定的，在具体应用时，必须与其他词连用，才能确切地表达其真正含义。
在历代中医的著作中，有许多疾病的发生发展与临床表现与风湿类疾病极为相似，而其病因病机又与 “热”和 “毒”有着千丝万缕的联系，临床应用清热解毒法治疗每获良效。因此，热毒与风湿类疾病密切相关。（三）中医风湿病疼痛机制再认识
疼痛是风湿类疾病最常见的临床表现之一，几乎所有的风湿病都出现疼痛症状或以疼痛为主诉。自古至今，疼痛的治疗一直是备受关注的重要课题。1995年，世界疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为继体温、心率、呼吸、血压之后的第五大生命体征。疼痛与炎症反应一样，具有两方面的生物学意义：一方面机体通过疼痛可以使我们避开危险，通过防御性反射而发挥预警作用；另一方面，剧烈疼痛可诱发休克等一系列机体功能的改变，慢性疼痛又常常使人痛不欲生，是致病、致残，甚至致死的重要原因。中医学根据 “痹病”或“癌症”引起的疼痛特性将其归结为 “不通则痛”和 “不荣则疼”虚实两端，临床分别采取祛邪通经活络法和补益养生扶正法治疗。
随着社会的发展、生活质量的提高以及对疾病认识的进步，我们发现，许多风湿病，特别是活动期弥漫性结缔组织病，不但其临床特点和演化转归与 《素问·痹论》所言 “风寒湿三气杂至合而为痹”的一般风湿痹证不同，临床多具有病情顽烈、缠绵难愈、多种病理因素交织复杂、易致残致死等特点，而且在疼痛性质的辨治方法上与通常所言的痹证也存在很大差异。
首先，风湿病疼痛程度多与疾病活动期的炎症反应程度呈正相关，即风湿病炎症反应越重，其疼痛程度越剧烈。风湿病疼痛症状常随着炎症反应的控制而逐步得到缓解或消失。
其次，传统的 “不通”“不荣”致痛机制不能完全阐释炎热症反应下的疼痛表现，许多具有动、静脉阻塞表现、并发脑血栓等情况以及病入膏肓的衰竭状态时并没有出现疼痛的症状，所以 “不通则痛”或 “不荣则痛”并不能够完全解释所有疼痛的病因病机，其中风湿类疾病尤为明显。
临床应用 “通经活血”和 “补益扶正”治疗很难使风湿病患者达到理想的镇痛效果，而根据热毒致痹理论结合清热解毒法进行治疗，不但常可使活动期风湿患者病情缓解，且其疼痛表现亦明显减轻或消失。既然大多数风湿病疼痛与炎症反应密切相关，与中医学 “热毒致痹”认识一致，那么从中西医结合的观点出发，我们大胆提出，风湿病疼痛存在 “因炎致病”“因炎致痛”“炎热灼痛”的机制。这也为临床应用清热解毒治疗风湿病奠定了良好的理论基础。
1.不通则痛
正常情况下，人体依靠经络把五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮脉肉筋骨联络成一个整体，使人体各部功能活动得以保持协调平衡。故 《灵枢·海论》指出：“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”经络对人体的重要作用，《内经》就已作了较为完整的阐释。《灵枢·经别》明确指出：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”《灵枢·经脉》更强调说：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”后世医学更是发出了 “经络阻塞，百病丛生”“医者不明经络，犹人夜行无烛”“学医不知经络，开口动手便错”的感慨。可见人体经脉气血的 “流行不止，环周不休”对维持生命活动是何等重要。致病邪气，无论是外感风寒湿热，还是内生痰浊瘀血，均可壅遏气血，致气血运行不畅，气血为邪所闭塞，邪阻经络、筋脉、关节，痹阻不通而 “不通则痛”。有关疼痛的理论，早在 《黄帝内经》中即见于 《素问》《灵枢》的多篇，其中尤以 《素问·举痛论》最为完备而具有代表性，“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。自 《内经》之后，历代医家对疼痛的认知与治疗无不秉承 《内经》之精神，奠定了中医学 “通则不痛，痛则不通”之实性痛证的病机关键。风湿病之痹证的实性疼痛同样不离邪气阻滞经络，气血不畅使然。诚如 《中医内科辨证学》所言： “痹者，闭也，为血气闭而不通，通则不痛，痛则不通，气血为邪所闭。”
2.不荣则痛“不荣则痛”是指由于气血阴阳的虚损，人体脏腑、经络失于温养、濡润、充达而引起的疼痛症状，是对虚性痛证病机的高度概括。《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚，血虚则痛。”《灵枢·论痛》指出人的体质不同，对疼痛的耐受性不同，说：“人之骨强、筋弱、肉缓、皮肤厚者耐痛，其于针石之痛、火亦然。”《灵枢·阴阳二十五人》记载：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”张仲景虽没有明确提出 “不荣则痛”，但其对 “虚痛”的阐述比较深刻，并创建了诸多如小建中汤、八味丸等一系列治疗虚痛的方剂。明代医家张景岳突破前人 “痛无补法”的禁区，以温补法治痛，正式提出 “不荣则痛”理论和虚证疼痛论治。其在 《叶选医衡·痛无补法辨》中说：“凡治表虚而痛者，阳不足也，非温经不可，里虚而痛者，阴不足也，非养营不可；上虚而痛者，心脾实伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泻亡阳也，非速救脾肾，温补命门不可。”在 《质疑录·论肝无补法》中说：“肝血不足，则为筋挛，为角弓，为抽搐，为爪枯，为目眩，为胁肋痛，为少腹痛，为疝痛诸症。凡此皆肝血不荣也。”进一步阐明了 “不荣则痛”理论。此后以 “不荣”病理来解释痛的论述比比皆是，如 《医医偶录》就以 “血不荣筋”解释胁痛，以 “血不能充髓海”来解释头痛等。《金匮翼》以 “血虚脉空”解释血虚而痛，以 “清阳气虚不能上升”解释气虚头痛，以 “精气不足，则经脉虚而痛”解释腰痛的发生，以 “阴虚血燥，则经脉失养而痛”来阐明胁痛的病机。
由此可见，“不荣则痛”的理论与实践基础源远流长。对风湿痹病疼痛而言，脏腑不足，气血亏虚，营卫失调，特别是肝脾胃三脏的亏损，更易因虚失荣致发疼痛。因脾主四肢肌肉，为气血化生之源；肝主筋，为 “藏血”之脏；肾主骨生髓，主藏精。若脾气亏虚，气血化源不足；肝血虚，血不养筋；肾精不足，骨失充养，均可使机体的脏腑组织器官失于濡养，形成肢体痿废疼痛失用。《千金方》曾指出：“腰背痛者，皆是肾气虚弱。”《医学心悟·腰痛》亦云：“有外邪、瘀血，皆标也；肾虚，其本也。”
总之，“不通则痛”与 “不荣则痛”虽然从病机上概括了风湿病疼痛虚实不同的两个方面，但具体到每一个风湿病患者，其致痛机理往往不是单一的，多是两种或两种以上机理同时或交替发生作用；且 “不通”与 “不荣”不能全然分开，二者相互依存，相互影响，互为因果，在某种情况下也可错杂出现，甚至发生转化。一方面，“不荣”为痹痛发生的基础和条件，即正气不足，气血亏虚，营卫失调，易招致外邪入侵，致 “不通则痛”；另一方面，邪阻经脉，又反过来损耗正气，形成 “正虚—感邪—正更虚—虚实夹杂”的恶性循环。如张景岳所说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”说明 “不通”和 “不荣”息息相关，互为因果，在痹病疼痛发生发展过程中共同发挥作用。
3.炎热灼痛
临床观察，许多血管炎的患者，若周围动脉闭塞，可因“不通”而出现剧烈疼痛。而周围静脉闭塞，如下肢深静脉血栓形成，往往是肿胀明显，疼痛却轻微或无疼痛，故 “不通”也不一定造成疼痛。叶天士分析脑中风时说 “精血耗衰，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。近代医学家张伯龙、张山雷、张寿甫认为，脑中风的发生原因在于 “肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑，上下气血运行受阻，经络、肌肤、筋脉失常，而导致 ‘不通则不痛’”。有些急性心梗患者 “不通不痛”时，临床更需警惕。华佗创制麻沸散阻碍气血运行，从而屏蔽痛觉信号的传导，以便于进行外科手术，其原理也是 “通则痛，不通则不痛”。消瘦、贫血患者，甚至在部分处于衰竭状态的危重患者，在很多 “不荣”的情况下也未见到疼痛。故 “不通则痛”和 “不荣则痛”不能阐释风湿类疾病痹痛发生的全部。
现代药理学研究中，观察某种药物的止痛效果，经常使用铁板法疼痛耐受试验。健康小白鼠既没有 “不通”，也没有“不荣”的病理因素，在受到烧热铁板之炎热灼伤的刺激下，迅速出现疼痛反应。众所周知，风湿类疾病的发生机制，大多是由于自身免疫炎症反应所造成的病理组织损伤。其致痛机制与铁板法疼痛耐受试验中的炎热灼伤有相似之处。只不过铁板法试验中的炎热火毒因素来自外部，而风湿病痹痛的炎热火毒因素既可来自机体外部，又可来自机体内部。在风湿病活动期，疼痛随炎症反应的强弱而增加或减低，至病情稳定后，疼痛亦随着炎症反应的终止而消失。因此，风湿病痹痛除 “不通则痛”“不荣则痛”外，尚有 “因炎致病”“因炎致痛”“热灼则痛”的第三大致痛机制，即炎热火毒烧灼肌肤、筋脉、关节而导致疼痛。
风湿病活动期多属 “热痹”范畴。临床以清热解毒为基础的治疗，既可以消除因炎热灼伤所引起的疼痛症状，又针对热毒等致炎因素，进而消除致痛之因，达到标本兼治的目的。三、风湿病中医诊治新思路
笔者认为风湿病的辨治不能仅仅停留在症状学基础上，应借助免疫学、病理学去审视风湿病。所有的痹证都离不开一个“炎”字。
临床上来医院看病的风湿病患者绝大多数属于活动期。从中西医结合的角度分析，风湿类疾病活动期主要是免疫变态反应性炎症期，病变性质多属于热、毒。热毒偏盛，火热邪毒攻注关节、脏腑是风湿免疫性疾病的主要病机。
风湿免疫性疾病多数属于第三型变态反应，即免疫复合物为主要发病机理的自身免疫病。致病的抗原或自身抗体都可以看作是一种 “邪毒”。活动期痹证的病因病机焦点为邪毒攻注。
正因为自身免疫性炎症的发病与热毒相关，我们就完全有理由提出用清热解毒方法作为治疗一切风湿免疫性疾病的主要治则大法。1991年，我曾以 “清热解毒法治疗类风湿关节炎”作为课题进行研究，获得了山东省科技进步三等奖。当时我们曾用以清热解毒药为主的复方进行基础实验，结果证明此类复方具有明显的抑制大鼠佐剂性关节炎和抗棉球肉芽肿的作用。
辨证要与辨病相结合。只要我们有证据确定患者得的是风湿免疫性疾病，临床上不必见有红肿热痛、舌苔黄腻、脉数等热象，都可以采用清热解毒法作为该病的治疗基础，而这并不等于说不需辨证论治。经过长期的临床实践，风湿免疫性疾病使用清热解毒法辨治，大致有以下几个配伍用药方法：
1.清热祛风解毒法
主症：肢体关节或肌肉酸痛，游走不定，关节屈伸不利，恶风，或有低热，或见皮肤瘾疹，瘙痒不适，苔薄白，脉浮或弦。
主治：风湿性关节炎、纤维肌痛综合征、风湿热、过敏性血管炎等。
治则：清热解毒，祛风通络。
方药：银翘散加减。
金银花、连翘、丹皮、羌活、川芎、川牛膝、荆芥、防风、蝉蜕、干姜、甘草。
2.清热散寒解毒法
主症：肢体关节或肌肉疼痛，痛有定处，遇冷加重，得温痛减，关节屈伸不利，局部皮色苍白或紫红，皮温较低或肢体局部皮肤顽厚，有紧缩感，苔薄白，脉弦紧。
主治：风湿寒性关节痛、类风湿关节炎、纤维肌痛综合征、骨关
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