作者：马四清,吴天一,张雪峰
出版社：人民卫生出版社
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急性重症高原病与多器官功能障碍综合征试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
急性重症高原病与多器官功能障碍综合征/马四清，吴天一，张雪峰主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19797-7
Ⅰ.①急… Ⅱ.①马…②吴…③张… Ⅲ.①高山病-功能性疾病-综合征-诊疗 Ⅳ.①R594.3
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版权所有，侵权必究！急性重症高原病与多器官功能障碍综合征
主 编：马四清 吴天一 张雪峰
出版发行：人民卫生出版社有限公司
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排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-19797-7/R•19798
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急性重症高原病（acute severe high altitude disease，ASHAD）是以高原低氧作为最早和最主要的打击因素而出现的高原急危重症，主要为高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）、高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE），严重威胁着急进高原人群的生命健康，易诱发或导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。但到目前为止，对由低氧作为始动因素所导致的ASHAD、全身炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）、MODS等的认识还较粗浅，尚未引起足够的重视，也缺乏系统的研究报道。更重要的是对ASHAD并发的高原MODS（high altitudemultiple organ dysfunction syndrome，HA-MODS）的认识还相当模糊，甚至不把ASHAD并发MODS当作是ASHAD的严重并发症，贻误治疗时机。
氧，作为组织细胞代谢的必需物质，对机体器官功能产生重要的影响。组织供氧不足或氧利用障碍，均可导致机体功能、代谢和形态的改变。笔者通过多年的研究发现，高原低氧所导致的MODS具有以下特点：发病时海拔较高（＞3000m）、机体严重缺氧、易累及多个器官、症状重；在早期，如能积极纠正缺氧，脱离低氧环境，并及时得到加强治疗，救治成功率较高。缺氧不仅是许多疾病所共有的基本病理过程，也是导致多种疾病死亡的重要原因；无论是在高原低氧环境，还是在平原危重症医学面前，缺氧是必须面临的课题。
我国是世界上高原面积最辽阔的国家，特别是青藏高原号称“世界屋脊”，雄立于地球之巅，但地形极其复杂，气候变化莫测，海拔4000m以上多为极端低氧环境。我国高原地区与13个国家接壤，有一万多公里高原边防线。随着高原社会-经济的发展和国防建设的加强，有越来越多的人群进入高原地区。而由于低氧、低气压、高寒、高辐照等特殊的地理环境因素对人体的侵袭，形成了一系列独特的急性和慢性高原疾病，给临床治疗带来了巨大困难。然而，同时也给临床研究提供了一个天然缺氧实验室，可通过研究高原低氧对人类的影响来探讨大量临床医学的缺氧问题。高原重症医学发展起步晚，研究还很肤浅，诊断上没有一个统一的标准，治疗尚不规范。许多医学工作者缺乏一本在高原重症患者救治方面有参考价值的工具书。《急性重症高原病与多器官功能障碍综合征》一书就是在这一背景下，经过较长时间的思考、酝酿、实践而完成的。
本专著主要以高原低氧环境为背景、缺氧为主要线索、ASHAD为基础，重点介绍了高原MODS的发病特点，缺氧所导致的机体各系统、器官的病理生理变化，以及高原低氧分子和细胞学的研究进展，并结合当前重症医学治疗指南和新的观点来系统阐述重症高原病的治疗。既有系统的理论基础，又有明确的临床可操作性，期望能对阅读本书的读者有所裨益。
本专著共分三篇，分别介绍高原低氧基础与概论、系统及脏器功能障碍监测与支持、临床常用操作理论及技术，内容涵盖了高原重症医学的各个方面，使读者能系统、全面地了解以低氧为中心的高原重症医学。对本书中常见的英文词汇列在了书末的中英文对照索引中，便于读者查阅。
参加本专著撰写的几位主编长期从事于高原低氧生理学、高原病学及高原重症医学等专业，具有丰富的临床经验和科学理论研修。本专著还特意邀请了国内著名高原医学专家、病理生理学专家、临床一线专家及一批优秀的中青年博士，结合多年的临床经验以及基础性实验研究，以各自研究特长共同参与了本书的编写，因而更加丰富了本著作的理论性、实用性。本书适用于各级医务工作者在高原工作的重要借鉴，以及实习、进修者临床教学的重要参考。
本专著因编者在工作中侧重点不同，学术及理论水平有限，语言表达、文字结构有不少疏漏，请读者谅解和指正。
在本书的撰写中，得到了第三军医大学军事医学系高钰琪教授、北京协和医院重症医学科刘大为教授、东南大学中大医院重症医学科邱海波教授的关怀和指导，并安排专人撰写相关章节，在此一并表示衷心感谢！马四清 吴天一 张雪峰2014年11月于西宁第一篇 基 础 篇第一章 急性重症高原病与多器官功能障碍综合征第一节 高原环境与急重症高原病
中国是世界上最早认识急性高原病的地区。中国有四大高原：青藏高原、内蒙古高原、黄土高原和云贵高原，有大约6000万～8000万人口居住在海拔2500m以上地区。我国3000m以上土地约占国土面积1/6，生活在青藏高原4000m以上的极高海拔地就有60万人，而且有大量人群不断从低海拔地区移居或世居高原，尤其是青藏铁路的开通与各个高原地区的开发发展，使这些地区拥有了相当数量的低氧易感个体、个群和患病人群。我国从天山、帕米尔、喀喇昆仑到喜马拉雅有着长达3500km的高山国防线，我军的许多高山边防站和哨所都在4000m以上，如喜马拉雅的甲岗（4520m）、岗巴（4810m）、唐古拉兵站（5100m）、查果拉（4300m）、喀喇昆仑的红其拉甫边防站（4300m）、天文点（5171m）和荣获中央军委授予“喀喇昆仑钢铁哨所”的神仙湾哨卡（5380m）。这些地区居住人群的生理改变主要由高原缺氧引起，其涉及许多系统，如呼吸系统、心血管系统、血液循环系统、消化系统等。
近一个世纪以来，高原成为对人类最具挑战性的环境之一。这不仅是面对各种进入高山的人和居住在高原地区的人群，更是面对医学和生理学关于缺氧问题的挑战，它提出一个必须解决的问题——人类对高原的习服（acclimatization）和适应（adaptation）。同时，由于习服失败或适应丧失将导致急、慢性高原疾病（high altitude diseases）。一、医学生物学的高原概念
在医学生物学中高原的概念是：可以使人体产生低氧应激的海拔高度。
国际标准：Lake Louise Criteria，Canada（1983）：
中度高原（moderate altitude）：2000～3000m；
高原（high altitude）：3000～5500m；
特高高原（extreme altitude）：＞5500m。
按此，我国有1200万人居住在这一高度。
近年来，国内学者提出以海拔1500m为高原起点：1500m起人体最大摄氧能力（VOmax）下降；1500m起为低氧刺激促红细胞生成2素（erythropoietin，EPO）增多开始表达的起点，开始出现红细胞增生反应。
按此，我国有6000万～8000万居民生活在这一高度范围。二、急性重症高原病概念
急性高原病（acute high altitude disease，AHAD）是人体急进海拔＞3000m以上的地区因机体暴露于缺氧环境而不能适应高原低氧而引发的一系列高原特有的地区性疾病。常见的症状有头痛，共济失调（ataxia），失眠，食欲减退，疲倦，呼吸困难等。AHAD国外亦习称急性高山病（acute mountain sickness，AMS）。在海拔3000m以上高海拔地区时，其大气压和氧分压不到海平面水平的70%，有诸多自然因素作用于人体，如低氧、低温、低湿、低压、强辐射、其中最关键起始发性影响和损伤作用的就是低氧（hypoxia），居住在平原的人进入高原后，会出现“氧瀑布（oxygen cascade）”，即随着海拔逐渐增高，大气压逐渐下降，其中氧分压（partial pressure of oxygen，PO）也随之下降，由此从吸入气氧分压（inspiratory partial 2pressure of oxygen PO）到肺泡气氧分压（alveolar partial pressure I2of oxygen，PO）至动脉血氧分压（arterial partial pressure of A2oxygen PaO）均逐步下降，这种从大气到机体细胞线粒体的氧传送2过程是呈瀑布式逐级递减降低的。在这种特定的低氧环境下，随着一些重要诱因的刺激，机体会出现急性重症高原病（acute severe high altitude disease，ASHAD），包括高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）、高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）、高原消化道出血征（high altitude digestive bleed syndrome，HADBS）以及其他一些器官的功能损害。三、急性重型高原病与多脏器功能障碍综合征
为何持续严重的低氧损害会导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）?会有与严重感染、创伤等因素相似的炎症应激，导致全身性炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）众多的临床迹象、血流动力学监测、实验室检查等表明在疾病发展到一定阶段，由高原严重缺氧和创伤感染等因素导致的SIRS、MODS具有相似的表现，治疗的手段、并发症、预后等都是一样的。这表明源于AHAD与创伤感染SIRS可能有共同的发病基础，在疾病的某一点可能存在着交叉对话（cross talk），尤为重要的是AHAD合并严重感染，可能是导致ASHAD加剧加重的主要诱因。即它们尽管发病起始原因不同，但到疾病发展到一定阶段，都具有以缺氧为主的应激原用以激活炎症细胞因子介质，诱发全身炎症反应（systemic inflammation）的发病基础，如激活单核细胞（monocyte）、巨噬细胞（macrophage）、中性粒细胞（neutrophil）和血管内皮细胞使之处于预激状态（cell priming state）。SIRS是AHAD的高原体现，它的发病机制既可相似于AHAD的原发性缺氧，也可与创伤、感染等原发病因共同参与引起全身炎症反应，两者只有程度上的不同，没有本质上的差异。AHAD或SIRS是HAPE/HACE的早期，可以独立于HAPE/HACE和MODS，也可随病情延展最后发展为MODS。值得提出的是海拔高度＜2500m时，有独立缺氧因素引起的应激反应逐渐减弱，缺氧多成为参与AHAD/SIRS的继发因素。在此，对AHAD导致的MODS理解有两层含义：一是由AHAD导致的MODS可能与严重感染（sepsis）、创伤所致的MODS有着许多的相似性，虽病因不尽相同，但在发病机制、病理及病理生理、临床表现、治疗方法等相同或相似；另一方面AHAD所致的MODS与创伤、感染所致的MODS同属于高原危重病，严重威胁着高原重症患者的生命。尤其在高原地区，从一个器官的损害到衰竭过程演变来看，在一个平原地区看来较轻的创伤或并不十分严重的感染，到了高原地区却闪电式的发病，短时间内恶化，并迅速波及心、脑、肾、肝等多脏器功能严重损害，甚至不可逆而死亡。这就是高原低氧环境所形成的特殊性。
随着高原医学的发展和高原医学知识的普及，近几年众多急性轻型高原病（acute mild high altitude disease，AMHAD）或较轻的HAPE和HACE没有死亡的病例，但ASHAD合并MODS的病例时有发生，治疗难度大，致死致残率较高。尤其在急诊抢救室或重症医学科（intensive care unit，ICU）治疗中经常遇到较为棘手的问题，如对容量监测的准确性判断，呼吸机应用时机和通气模式的选择，感染尤其是院内感染如呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的防治，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的病理生理学和发病机制研究、血液净化技术，脑功能多元化监测和脑复苏等，需要高原医学和重症医学工作者面对和解决的实际问题。
值得欣慰的是根据国家卫生计生委关于重症医学科建设规范的要求，许多高原地区二甲以上的医院相继成立了重症医学科，将这样的病例收住在ICU，得到了及时、准确的监测和治疗。但高原地区由于地理条件，经济欠发达，重症医学起步较晚，技术水平相对较弱，ICU医疗质量控制手段不足，设备条件相对滞后，对某些疾病发病机制不清等因素导致对重症患者救治不利，高原医学和重症医学工作者应当加强这方面的研究，提高ASHAD的救治成活率。（马四清）第二节 急性重症高原病的流行病学特征一、流行病学特征
ASHAD的发病率与登高速度、海拔高度、劳动强度、居住时间以及体质等有关。一般来讲，平原人快速进入海拔3000m以上高原时大约50%～75%的人出现AHAD，但经3～10天的习服后症状逐渐消失。西藏军区总医院全军高山病防治研究中心，通过多年的西藏高原病流行病学研究，摸清了在海拔3000、3700、3900和4520m四个不同海拔高度的人群，急性高原病的发病率分别为40%～57.3%、63.8%、89.24%和100%。
研究发现，在3000m左右的高原，除机体反应外，极少HAPE发生。在3658、3900 和4520m的，则HAPE患病率分别为0.77%、1.61%和6.67%。上述四个地区需要医疗处理者比例为18.59%、24.74%、35.91%和71.11%。
研究还发现，AMS在午后及午夜前后症状出现频率和严重程度明显增加，此规律与高原昼夜气压变化有紧密关联，即气压越低时，病症出现频率越高。此外，高原健康人的血浆皮质醇浓度存在明显昼夜节律变化，表明其处于轻度应激状态，而HAPE、HACE患者血浆皮质醇的昼夜节律则是紊乱的。1962年曾发生在中印边界自卫反击战，这是一场发生在世界最高海拔地区——喜马拉雅的战斗。印军中发生了大量的AHAD，HAPE的发生率高达15.5%，其中13%为初入型HAPE，16%为再入型HAPE，但那时人们尚不认识ARDS，Singh等的报道中提出了一型“恶性HAPE”，表现为血性胸腔积液、休克、呼吸衰竭，很快死亡。今天看来，就是HAPE转化为ARDS的严重后果。这次战争中，印军由于AHAD的减员超过了战争直接杀伤造成的减员。
张雪峰等在青藏铁路修建期间用流行病学调查方法（3年期，2001—2003年，18个月）对8个施工单位27 606人次，累积229例发病者进行统计（调查地：青藏铁路格拉段工程施工前线，海拔3000～5072m，大气压为70.70～53.28kPa，氧分压为14.20～11.16kPa，并将群体基础预防优良者8176例（A组）和预防不良者19 430例（B组），海拔～3600m、～4600m、～5072m进行比较，其中基数人数以施工人年最高人数计，病例数以施工年该基数人群患病者累积数计。患病率以取自能准确获得相关基数人口和相关患病人数的现场8个施工单位14年次的资料计算。
调查结果显示，患病率（%）：总人群0.83，其中HAPE 0.50，HACE 0.28，两者并存者0.05，且在B组高于A组和随海拔梯度上升总2患病率上升。A组0.32，B组1.04 （X= 36.95，P＜0.001）；三个海2拔人群依次为0.00、0.68及1.34（X= 21.90，P＜0.001；个群最高4.82（首年）和2.26（次年），且均发生在最高海拔区，见表1-1。表1-1 患病率及不同人群不同海拔比较*与A组比较 P＜0.001；与～4600m组比较△P＜0.001；▲P＜0.05
初步结论：基础预防能显著降低其患病率，提出将高原病预防分为基础预防、高危因素预防及药物预防三个层次。基础预防包括卫勤、劳动保护等物质保障水平，习服性登高方式、认知教育及心理适应水平的促进等。依此标准分层的B组高患病率和极重型病例的高构成比就是直接证明。同一课题的另一项调查也显示了强有力的佐证，即该人群主观认知影响其高原习服的5个因素排序依次为自然因素→劳动保护→卫生保障→后勤保障→心理因素，归结起来为自然因素→（物质）保障因素→心理因素。B组人群在基础预防上的薄弱暴露，使其相对危险度（超额发病率）为A组的3.25倍，归因危险度比A组增加（69.23%）。认为从流行病学角度出发，基础预防是群体预防的根本，在目前医学水平下显得就更为重要，这也是该群体特别是参建人数占绝对优势而基础预防薄弱暴露突出的B组人群当前应着重解决的首要问题。
在2010年4月14日的地震之后，大约24 080名救援人员迅速地从低海拔地区到高海拔（3750～4568m）救援，且到了之后非常辛苦的工作。对地震地区AHAD的评估采用路易斯湖评分系统。一项随机研究对2216名从海平面来的救援人员进行调查，有1389人出现明显急性高山病的症状，并符合国际路易斯湖AHAD诊断标准，其发病率为83%。在高原的第2天到第3天，HAPE和HACE的发生率分别是0.73%，0.26%。HAPE的发生率明显高于青藏铁路修建期间的筑路工人，可能与地震后急速到高海拔以及紧张地投入强体力劳动有关。二、ASHAD发病危险因素
在青藏铁路修建期间，医务人员对距离建筑工地较近的三家医院共11 182例进行了发病危险因素研究。第一所医院位于海拔4779m的风火山，第二所医院位于海拔4505m的可可西里，第三所医院位于海拔4292m的当雄。风火山最高的铁路隧道的海拔是4905m。三个建筑工地的平均海拔是4525m（3486～5010m），是一个典型的高山工作环境。沿青藏铁路三个被调查区域的天气状况见表1-2。所有人员在高原留置时间均＞3年。表1-2 沿青藏铁路三个地区的海拔、大气压和气候条件**天气和气候学的数据由唐古拉山气象台和青藏气象局提供。冬天的温度介于- 27℃到- 42℃之间
根据LLSS评定标准将AHAD的严重程度分级为：0～2分，无AHAD；3～4分，为轻度；≥5分，为严重AHAD。结合1998年世界卫生组织的标准和1995年中国人身高、体重的特点，根据BMI，将受试者被分为偏瘦（BMI＜22）、标准（BMI 22～24）和超重（BMI＞24）。根据肥胖程度分为：轻微肥胖（BMI25～27）、中度肥胖（BMI 28～30）、严重肥胖（BMI＞30）。
对危险因素进行多元回归分析和频数分布进行统计学处理。进行回归分析时考虑以下十个变量：绝对海拔高度、上升速度、服用红景天、体力劳动、年龄、性别、体质指数、民族、SpO和教育。生活2在海平面或低海拔的汉族工人，登高的速度（在6～8小时快速地上升到海拔2801～4552m）、工作的海拔≥3500m、重体力劳动、＜25岁、肥胖受试者，做回归分析时这些都被认为是AHAD的独立危险因素。变量与比值比的关系，见表1-3。表1-3 逐步逻辑回归分析急性高原反应的独立危险因素
结果表明，初次到达高海拔地区的受试者中，在平均海拔4525m的地方AHAD发病率为56%，其中严重AHAD的发病率为14.3%，HACE和HAPE的发病率分别为0.28%、0.49%。其主要危险因素为：①海拔：在中等海拔地区西宁（2261m）和格尔木（2808m），AHAD的发生率分别为0%和3%，在海拔3500m以上，AHAD的发病率随着海拔增加而增加，发病率分别为：3486m为33%，4292m为49%，4505m为58%，4650m为62%，迅速上升到海拔近5000m（4905～5010m）的高度，AHAD的发生率增加到67%；②上升速度：登高速度越快，发生AMS的概率越高（OR 3.12，95% CI 1.56～7.85）；③年龄：年龄≤25岁为年龄41～62岁发生AHAD的风险高2倍（OR 2.02，95% CI 1.12～3.34；P＜0.01）；④体力劳动：到达海拔4000m的工地后很快从事艰苦的体力劳动，如挖掘、使用重型设备或爬山，其发病率相对较高（72%），比到达相同海拔的地方经过休息后才开始劳动高，AHAD发生率为（72% vs.53%，P＜0.05），到达高海拔很快进行工作的工人患AHAD的风险增加了2.4倍（OR 2.44，95% CI 1.06～6.62；P＜0.01）；⑤体质指数：严重肥胖者较标准体重和偏瘦的AHAD发病率高出将近3倍，（97% vs.38%；P＜0.001），肥胖者OR为3.82 （95% CI 1.68～11.26；P＜0.001）。严重肥胖受试者，在高海拔地区特别是在进行体力活动时，会引起呼吸困难、心悸、疲劳，这些症状导致了工作能力下降，他们几乎丧失了劳动能力，需要立即运往低海拔地区；⑥民族：从海平面或低海拔地区来的工人（海拔3486m发病率33%，海拔4905m发病率67%）与中度海拔地区的工人在同一海拔高度相比（海拔3486m发病率3.0%，海拔4905m发病率4.1%），其AHAD发生率高。尽管藏族工人在劳动中的负重比汉族工人高，汉族的从海平面或低海拔来的工人比中度海拔地区的工人发生AHAD的风险高出4倍（OR 4.61，95% CI 1.86～11.06，P＜0.001）；⑦SpO：患AHAD的受试者的平均SpO水平要比健康人的低。患22AHAD的受试者的平均SpO为74%±4%，健康人的平均SpO为86%22±5%（P＜0.001），SpO下降的程度与严重AMS的症状评分呈相关2（r=-0.264，P＜0.01）。在海拔4525m的地方，SpO低于80%的人要2比SpO的人患AHAD的风险大三倍（OR 3.35，95% CI1.55～25.56）。在患AHAD的受试者中，肥胖的比正常BMI的SpO更低（肥2胖者：68%±3%，正常BMI者：87%±4%，P＜0.001）；⑧性别：男女之间发生AHAD及其严重程度无统计学意义（P＞0.05）。
总之，AHAD的发生率在青藏铁路建筑工人中是高的。一些危险因素影响AHAD的发病率和严重程度，常常伴有两个或两个以上危险因素的人，特别是登高速度快的、达到的海拔较高的和参加重体力活动的、相对年轻的都是高危人群。来自低海拔、肥胖和老年人群要引起足够的关注。AHAD与性别、服用红景天无关，缺乏AHAD知识的人和不听劝阻的人，可能由于延误病情，错过了早期诊断及治疗的机会，引发较严重的AHAD。
近年来随着青藏铁路的开通，前往青海、西藏的低海拔游客每年至少有2800万人，调查显示AHAD的发生率达到了31%。另外，每年从低海拔地区空运许多新兵到海拔3600m，发现57.2%不能适应高原气候的新兵会发生AHAD。就我国目前的交通水平，可以使人快速地进入高海拔，结果导致每年有数以万计的人被暴露在AHAD的危险因素中。因此，预防和治疗AHAD成了一个相当大的公共健康问题。目前国内外尚未见到大样本调查的关于AHAD危险因素的研究资料。作者的研究结果对于发现AHAD的危险因素非常重要。这一研究结果，不仅为医生，也为游客、建筑工人、高海拔救援人员以及士兵提供了重要高原病预防知识，可以及时地发现危险因素，有效地采取防治措施，降低AHAD发病率。（吴天一 张雪峰）第三节 缺氧与全身炎症反应综合征一、定 义
全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对临床损伤的全身炎症反应，具备下列标准中的2项者即可诊断：①体温＞38℃或＜36℃；②呼吸频率＞20次/分或PaCO＜32mmHg；③心率＞90次/分；④末299梢血白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L或杆状核＞10%。二、几个相关概念的统一
SIRS由多种病因引起，最常见的为严重创伤、重度感染、重症急性胰腺炎和严重缺氧。
因严重感染导致的SIRS称为脓毒症（sepsis），如脓毒症伴有器官功能不全或低灌注或低血压，称为严重脓毒症（severe sepsis）；如病情进一步恶化，则会发展为感染性休克（脓毒性休克，septic shock）。因严重感染导致的SIRS在临床上治疗困难，易发生MODS，病死率较高，一直是临床研究的热点和解决的难点。不管是何种原因导致的SIRS，在疾病发展到一定严重阶段，常常继发有严重感染，可能加剧了SIRS，导致原发病情继续恶化，不但原发疾病治疗困难，更难处理由严重感染导致的各种并发症。
SIRS在肺部的表现由轻到重依次为急性肺损伤（acute lung injury，ALI）和ARDS；
急性高原病是由严重缺氧导致的SIRS，在肺部由轻到重依次表现为AMHAD、亚临床型高原肺水肿（subclinical high altitude pulmonary edema，SHAPE）和HAPE以及继发的ARDS。
SIRS指的是机体在强烈应激因素作用下的全身炎症反应，无论由感染或非感染因素诱发，全身炎症反应的本质和表现是一样的。三、SIRS对机体的损害
SIRS对机体损害是全身性的，不同部位的损害表现是不一样的，如肺部损害表现为ALI、ARDS，发生在胃肠道可以造成严重腹胀和肠道动力减弱，应激性胃黏膜病变等。（一）对血管内皮的损害
炎症反应造成内皮损害和血管通透性增加，导致组织血容量丧失和组织、细胞水肿，组织水肿降低单位体积中毛细血管的密度，造成氧和其他代谢物质弥散和交换障碍。许多抗凝物质由内皮细胞释放，内皮细胞损伤不但削弱抗凝功能，反而通过释放组织因子激活凝血和纤溶酶原活化抑制物-1（fibrinolytic enzyme activation inhibitor-1，PAI-1）抑制纤溶进一步促使高凝，并最终导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。这点在肺部表现尤为突出，肺血管内皮细胞（pulmonary vascular endothelial cells，PVEC）可能是在高原MODS发病机制中占主导地位。
1.肺脏是一个易感性靶器官，而高原缺氧性SIRS又是MODS中的重中之重
①肺既是与外界直接开放的最大空气通道，又是接受中转全身静脉血输向左心的最大血流通道，内、外界的有害物质和代谢产物由肺脏运转、处理、代谢、过滤。②肺泡展开面积和PVEC展开面积最大，功能最多，体内的大部分病理性、病理生理性应激反应多能从PVEC反映出来，参与细胞间信息传递、免疫应答、炎性反应、PVEC-PMN黏附、血管舒缩、通透性增加等多功能调节。尤其在调节凝血/纤溶系统生理平衡与病理紊乱上起关键作用，可能是引起H-ARDS、MODS“核裂变”效应的“靶器官”。③缺氧-EPO红细胞增多机制及免疫功能下降、抗原抗体复合物沉积促进了PVEC损失和血栓形成。2+④缺氧Ca、一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、蛋白激酶-C（protein kinase C，PKC）等信号对肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的重点研究及其对PVEC的损失已受到广泛关注。⑤PVEC对缺氧最敏感，在各脏器中损伤最早、最多、最重，缺氧激活凝血通路，抑制纤溶酶原活性是高原环境人群血液循环处于高凝状态的共同病生基础。有较多的研究证实，组织因子（tissue factor，TF）即临床熟悉的凝血因子Ⅲ和早期生长应答转录因子（transcription factor early growth response，Egr-1）在缺氧诱导血栓发生发展中是一个重要的启动环节，在TF启动子转录区段中含有Egr-1和增强子核因子（nuclear factor-κB，NF-κB）的位点。当小鼠暴露于缺氧环境中，肺组织的TFmRNA比对照组高了20倍，转录水平高出了15倍，而使用TF抗体后血栓形成则比对照组显著减轻。缺氧后介导细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule，ICMA-1）促进PMN-PVEC黏附及其随后产生的一系列介质损伤PVEC下层并使胶原暴露，可能是TF的来源之一。但更多的研究认为缺氧TF的巨噬细胞机制在凝血/纤溶紊乱上也发挥更大作用。进一步研究证明，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）等促炎细胞素具有活化凝血因子和抑制纤溶的作用，并且大量释放PAI-1，加之炎症反应造成内皮细胞损伤导致抗凝系统损害，造成血液高凝。伴随高凝的发展，血小板、各种凝血因子和抗凝物质均被严重消耗，结果是：一方面造成患者严重出血倾向；另一方面所生成的纤维蛋白不能被清除而大量地沉积在微血管床，导致微循环功能障碍。
2.缺氧可能抑制纤溶系统活性
在缺氧应激反应的过程中，除引起PVEC连接间隙扩展，血管通透性增加外，纤溶系统活性可能受到抑制。素有“肝素涂层”功能的内皮细胞（vascular endothelial cells，VEC）衬里的糖萼层由正常抗凝排斥作用转向促凝状态，由VEC/PVEC表达的促凝因子如TF、血小板活化因子（platelet activiating factor，PAF）、v-WF因子、PAI-1的等明显上调，而尿激酶型纤溶酶活性因子（urokinase type fibrinolytic enzyme activity factor u-PA）和组织型纤溶酶活性因子（tissue fibrinolytic enzyme activity factor，t-PA）的mRNA和蛋白活性水平明显降低。存在于VEC的血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）在蛋白C（protein C，PC）激活中起关键作用，激活的PC可灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa发挥较强的抗凝作用，缺氧条件下可引导TM表达抑制，也进一步增强了高凝状态。
3.创伤、感染与缺血、缺氧对PVEC血栓形成和损伤有着共同的病生基础
大量资料表明PVEC损伤明显早于、重于、多于其他脏器。在高原现场综合暴露因素影响下，这种变化尤为突出，有以下佐证：①张世范等在3480m高原进行了Ⅲ度烧伤MODS现场模型的实验观察，在随机抽样病理检查的多脏器标本中，建模后3小时的心、肺、肾、肠、肝组织中的小血管VEC即显示细胞形态、质膜、附壁血栓等不同程度改变，PVEC-VEC在各脏器损伤最早、最重、最广泛；②在低氧环境下（PO相当于46mmHg）离体培养的PVEC、t-PA和PAI-1活性与正2常对照组相比差异非常显著；③在海拔2260～3471m高原对死于间质性肺炎的76例尸检资料进行了分析，发现并发肺水肿、肺出血的病例为30例（39.5%），与平原同类的病理变化差异显著，提示PVEC出现严重损伤；④HAPE合并ARDS的尸检资料突出表现为肺微循环广泛性血栓、纤维蛋白沉积。（二）细胞凋亡
炎性介质可以改变细胞的凋亡程序，可发生在淋巴细胞、树突状细胞，造成免疫功能受损，较严重的细胞凋亡还发生在肠上皮细胞，可能是导致肠黏膜屏障损害并造成细菌和毒素的移位。无论发生在哪个器官，细胞加速凋亡均将造成其结构和功能的损害。（三）高代谢
研究证实，TNF-α等促炎因子具有强烈的促蛋白分解作用，超出机体实际需要的代谢率，糖利用受限，营养底物利用差，主要通过自身消耗供应能量，因此也被称作“自噬性代谢”。高代谢令患者迅速陷入严重的负氮平衡和低蛋白性营养不良状态。四、急性高原反应综合征与全身反应综合征
急性高原反应综合征（acute high altitude reaction syndrome，AHARS）包括急性高原反应（acute high altitude reaction，AHAR）、HAPE和HACE以及应激性急性胃肠道黏膜出血征（acute gastrointestinalmembrane bleeding，AGIMB），是特发于高原的一组连续性急性进行性综合征，发病率随海拔梯度逐级增高，死亡原因主要为MODS；由感染导致的SIRS在肺部表现主要为ALI、ARDS和MODS，死亡原因主要也为MODS。降低MODS病死率既是平原地区也是高原地区最主要的出发点和落脚点。SIRS是平原追踪研究的重点；AHARS是≥3000m高原追踪研究的重点。他们两者虽发病的病因不完全相同，当疾病发展到一定程度，他们的表现是如此的相似，都具有多系统、多器官损害的表现，其本质为VEC特别是PVEC受损、凝血纤溶系统紊乱以及缺氧性胃肠黏膜损害密切相关。
缺氧作为一个独立危险因素，可能在SIRS和AHAD发病中有着相同或相似的病理生理变化，见图1-1。图1-1 AHAD与SIRS共同的发病途径
严重缺氧不仅导致HAPE以及ARDS，HAPE、ARDS可能是严重缺氧后最早表现出来的受损器官，众所周知，缺氧的损害时多系统、多器官的。如急性胃黏膜损害（acute gastricmucosa lesion，AGML）和急性胃肠道出血症（gastrointestinal tract bleeding，GIB）是另一种常见的临床表现；高原红细胞增多症（high altitude polycythemia，HAPC），虽然系慢性高原病范畴，但其对微循环组织灌注、血液流变学、凝血机制等都产生主要影响；对缺氧性胃肠道黏膜屏障性损害、胃肠道溃疡、出血等尤为重要。缺氧致凝血系统紊乱、血小板减少、DIC与感染性休克所致的凝血紊乱一样，都是MODS中一个最重的系统损害，引起人们的普遍重视。
值得指出的是，严重缺血缺氧或活性氧打击模式作为非感染性非LPS机制也可直接刺激粒细胞使之处于预激状态，介导肺损伤。这一点对我们认识AHAD与SIRS的关系可能增加了一些新的理论依据。Ricardo通过出血性休克大鼠ALI模型观察了细胞间黏附分子（ICAM-1）与PMN黏附的关系，认为组织低灌注后血流中的许多毒性物质激活PMNPVEC介导性损伤。Yasushi等通过PMN细胞培养流式细胞仪技术首次建立了量化白细胞核内NF-κB表达活性模型，并量化观察了LPS-PMN、NF-κB活性和氧化PMN-NF-κB活性，结果提示在SIRS的例案中无论有无LPS的因素的参与均可使NF-κB表达量增高。进一步的研究证实，PMN-PVEC在缺氧下诱导血栓激活凝血通路，抑制纤溶酶原活性的复杂分子机制，而所有这些不仅突出表现在高原SIRS、ALI的模型研究和临床研究上，也表现在上述AHAD的多种出凝血紊乱上，反映出AHAD与SIRS某些相似的病理生理机制。
AHAR、HAPE、HACE是SIRS、ARDS、MODS的早期临床表现，HAPE、HACE不愈且持续加重是合并ARDS、MODS的重要条件。
尽管SIRS与AHARS两者在发病途径、发病机制及其结局上有着相似的发展模式，但在发病过程上各有其自身的规律性。AHARS与SIRS在第一次打击与第二次打击或连续多次打击存在着差异。就AHARS而言，它的原发打击是单一缺氧，当其缺少创伤、感染、休克等，及时氧疗可能改变病程的进展；但对SIRS而言，其第一次打击是来自创伤、感染、休克、缺氧等，由于其在处理的及时性和有效性方面不可能像及时给氧那样高效、快速，加上同时叠加的缺氧因素，有可能诱发MODS。这就说明为何早期由缺氧导致的ARDS、MODS在治疗效果上较严重感染导致的MODS相对好一点，如果在后期合并感染等，其治疗的难度是一致的。
概言之，AHARS与SIRS既有共同的发病基础，又有各自的独特病因、发病特征、诊断标准和治疗特点。（吴天一 马四清）第四节 高原多器官功能障碍综合征一、高原多器官功能障碍综合征的概念
MODS是指机体遭受一种或多种严重应激因素包括严重创伤、感染、重度缺氧等打击，24小时后同时或序贯出现2个或2个以上的重要器官或系统受损而发生急性功能障碍，是一临床综合征。
高原多器官功能障碍综合征（high altitudemultiple organ dysfunction syndrome，HA-MODS）虽与平原MODS有相同发病原因如创伤、感染、休克等，但高原严重缺氧既可作为一个独立的原发诱因，也可作为一个独立的发病原因。高原严重缺氧作为一主要发病原因，导致HAPE、HACE，如不积极治疗或不恰当治疗，就会诱发MODS。迁延难治的HAPE可能就是高原急性呼吸窘迫综合征（high altitude acute respiratory distress syndrome，HA-ARDS）另一个不可低估的原因。在治疗中一些不可避免的继发性因素如合并感染也可能是导致ARDS、MODS的主要原因，感染加重缺氧，缺氧进一步加重HAPE、HACE，可引起AGML、GIB、凝血功能紊乱、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、肝功能障碍、免疫功能障碍等一系列多个器官的功能损害或衰竭。无论诱导H-ARDS/MODS发病的原发缺氧或继发性缺氧，在加重HA-ARDS、HA-MODS二次打击因素和发病机制上增添了新的内涵，并且凸显了以Mφ-PVEC-PMNs占主导地位的细胞分子机制和以凝血/纤溶系统紊乱为主要特征的病理生理变化。高海拔低氧、低气压、高寒等综合暴露因素也是叠加双向打击促成HA-ARDS、HA-MODS的原发性和（或）继发因素，从而形成双重打击和潜在性混合型肺水肿的性质，更早、更重、更多地启动了神经内分泌轴系应激反应和炎性介质网络对全身组织器官功能的影响和细胞分子水平的表达，使临床过程表现更为凶险急骤。
MODS既不是独立疾病，也不是单一脏器的功能障碍，而是涉及多器官的病理生理变化，是一复杂的综合征。MODS能较准确地反映此综合征的动态演变全过程。而不过分强调器官衰竭的标准，有利于早期预防和治疗。MODS的病理生理变化非常广泛，患者在发生MODS前，大多脏器功能良好，发生后如经恰当治疗治愈，其功能损伤多是可逆的，不会留有器官功能的永久性损伤，即便有也较轻微，这一特点亦可与其他一些慢性疾病终末期进行区别。
随着医学进步及其他危重病患者治愈率的（如急性心肌梗死、脑血管病）提高，MODS的威胁日渐突出，已成为ICU内导致患者死亡最主要的原因之一，是创伤、感染及严重缺氧后的最严重的并发症，与预后直接相关。目前认为，MODS不仅与感染、创伤及严重缺氧等直接损伤有关，在某种程度上，MODS与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质的联系。也就是说，MODS最大威胁来自失控的炎症反应。对机体炎症反应的深刻认识有利于早期认识MODS的病理生理紊乱，并使早期积极干预成为可能，炎症反应学说是MODS发病机制的基石。二、发病率
由于高原特殊环境、医疗条件限制、医务人员认识和重视的程度、对MODS评分标准的模糊和急进人群个体适应性差异，报道MODS发病率的资料甚少。西藏军区总医院在国内首先报道两例HAPE继发ARDS的尸检资料，另从该院16例死于HAPE的尸检资料中发现16例中均有肺、心、脑、肝等全身系统的损害。高炜等在高原3000～4700m一带调查了90例危重病合并MODS的病例，先后共发现9例HACE、HAPE有多器官损害的明显证据。周其全通过对高原11家医院3184例ASHAD病例的调查分析，并按照张世范提出的MODS评分诊断标准（兰州标准）进行评分诊断，结果从4095例ASHAD患者中检出83例高原MODS病例，检出率2.6%，83例高原病并发MODS病例中有3个脏器受损的10例，4个脏器受损的20例，5个脏器受损的28例，6个脏器受损的25例。受损脏器依次为肺（100%）、脑（100%）、血液（90%）、心（81%）、肾（63%）、代谢（42%）、肝（24%）、胃肠（21%）。进一步分析导致ASHAD并发MODS的原因与可能机制，发现心、肺、脑、肾和胃肠黏膜的缺氧性损伤是其根本原因，SIRS是其多脏器损伤的共同病理基础。我们在青藏铁路建设期间，对27 606人次，累积229例发病者进行初步统计，MODS发病率为14.7%，依次损伤的器官为肺、脑、消化道、肾、凝血、肝功能等。根据美国危重病医学会（SCCM）近年的有关资料和报道，MODS的发病率在美国约为240/10万～300/10万，每年约有大约75万脓毒症患者，其中22.5万例死于与感染性休克相关的器官功能障碍。欧洲每年的感染性休克患者大约为20万。在ICU患者中约有54%并发MODS。尽管目前还没有一个较详细的高原MODS的发病率数据，笔者从感染性休克和ICU的MODS发病率来看，高原MODS发病率远远高于上述报道的数据，高原重症医学工作者应当加强MODS发病率的调查。三、高原多器官功能障碍综合征临床特征
尽管MODS的临床表现很复杂，但在很大程度上取决于器官受累的范围及损伤是由一次打击还是多次打击所致。MODS临床表现的个体差异很大，一般情况下，MODS病程大约为14～21天，并经历4个阶段。每个阶段都有其典型的临床特征，见表1-4。且发展速度极快，患者可能死于MODS的任何一个阶段。表1-4 MODS的临床分期和特征（张雪峰 马四清）第五节 高原多器官功能障碍综合征的发病机制一、HA-MODS诱因
近年来，随着高原医学工作者和重症医学工作者对ASHAD的重视和研究，以及高原医学科学、分子生物学、分子生理学的深入研究，许多迹象提示AHAD与SIRS可能有着共同的严重缺氧为主因的病生基础。它们都可因严重缺氧激活神经内分泌激素和炎症细胞释放炎性介质引起剧烈的应激反应。AHAD是发生在高原特殊环境中的一种特殊疾病；SIRS则是既可发生在平原也可发生在高原，两者可能仅在程度和环境上的不同，没有本质上的差异。当AHAD早期未能纠正缺氧则可因炎症介质的放大、失控，导致HAPE、HACE继而发展成为ARDS、MODS。在诱因中非常强调的是不论现场救治或转运途中治疗或者在急诊室甚至在ICU内治疗，治疗方法的不恰当，如液体复苏不当；氧疗不及时；对休克重视和救治不当；未及早发现器官功能损害（对重症患者重视不够）；交通不便，转运困难，对肺水肿该疾病认识不够（患者自身因素），未引起重视，就诊时间晚；感染控制不利；继发院内感染，如手卫生导致交叉感染，呼吸机相关性肺炎（ventilator-induced lung injury，VAP）、血管导管相关性感染（catheter-related bloodstream infection，CRBI）、尿路感染；误吸、全身感染；输血、输液、药物或机械通气（mechanical ventilation，MV）；患某些疾病的患者更容易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等，这些均是诱发MODS值得重视的危险因素。将在后面相关章节中进行详细论述。二、HA-MODS发病机制（一）炎症通路的激活
AHAD是以严重缺氧为主因的SIRS，它和严重创伤、感染后的SIRS可能有着共同的以严重缺氧为主因的病理生理基础。它们都可因严重缺氧激活神经内分泌激素和炎症细胞释放炎性介质引起剧烈的应激反应。本机制有实验和临床学的证据。实验方面，周其全等通过离体实验，研究了低氧环境暴露下中性粒细胞功能改变对ASHAD发生发展的影响及其与高原-MODS发病的关系，结果发现急慢性缺氧时中性粒细胞伪足长度都显著大于常氧对照组，尤其是急性缺氧暴露下更明显，表明急性缺氧促进了中性粒细胞趋化能力。缺氧均能显著增加粒细胞的黏弹性，降低变形性，表明急性缺氧对粒细胞生物力学特性有明显影响，使细胞膜刚性增大、细胞变形能力下降。缺氧暴露下大鼠微循环白细胞附壁、黏附增加、与内皮细胞的黏附时间显著延长，中性粒细胞CD18表达显著增加，表明缺氧能使白细胞流变学特性发生显著变化导致微循环障碍，其原因与整合素CD18显著表达有关。结果表明，急、慢性缺氧暴露下能使中性粒细胞被过度激活，参与了ASHAD的发生发展与转归，对HA-MODS的发病可能起了一个非常重要的催化作用。
近年来研究表明，内毒素、TNF-α、IL-1β、PAF、ET-1、氧自由基、氧化应激等因素可激活NF-κB。NF-κB激活后引起的炎症因子有：TNF-α、干扰素-β、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）、IL-1β、IL-6等；IL-8、巨噬细胞移动因子-1等；一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、磷脂酶A2（Phospholipase A2，PLA-2）、环氧化酶-2等；ICAM-1、选择素等；IL-2受体等。
近年研究者对NF-κB在缺血-再灌注损伤中的作用实验中观察到：缺氧-再灌注→氧自由基↑→NF-κB、AP-1激活→内皮细胞-白细胞黏附因子-1（endothelium leukocyte adhesion molecule-1，ELAM-1）↑→白细胞-内皮黏附→内皮细胞屏障功能受损→微循环障碍。这些细胞因子在正常情况下，有一定促炎、促细胞愈合的作用，但过量时可致机体多个器官损伤，如激活PMN，损伤内皮细胞、血小板等，进一步释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等，形成逐步放大的瀑布样连锁反应，引起SIRS、微循环障碍、凝血机制紊乱、细胞凋亡等，并导致组织细胞损伤；也可由于炎症反应的持续存在，不停地刺激炎症细胞，过度产生促炎因子，诱发SIRS，进而引起微血管舒缩功能障碍及凝血功能障碍，参与组织损伤，最终导致MODS，显示出细胞因子在其中的重要作用。
临床研究，HAPE继发ARDS、MODS时，不管是临床症状，物理检查，实验室检查，血流动力学监测PAP等均较HAPE明显增高，表现为TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8明显增高，并通过诱导NOS的活化使体内NO、、水平升高，损伤器官组织和细胞以及大量蛋白水解酶的释放损伤肺部组织（PLA2过度激活可显著降低氧合指数）。说明ASHAD合并MODS后炎症反应加重，剧烈的炎症反应可能是导致MODS发病的原因之一，见表1-5。表1-5 单纯HAPE患者与HAPE合并ARDS患者临床特征比较
近年研究还注意到：SIRS失控导致MODS的发生也与抗炎反应的状态有关，即代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），当促炎反应与抗炎反应失去平衡，促炎反应占优势时，可出现“免疫亢进”，发生SIRS→MODS；若抗炎反应占优势则致“免疫麻痹”或CARS，此时机体对应激反应下降，对感染的易感性增加，导致感染性休克和MODS的发生。这种免疫反应的失衡可能是诱发MODS的重要原因之一。早期识别SIRS/CARS的平衡失调，并及时调整及恢复平衡，将会成为MODS防治的发展方向。（二）胃肠黏膜损伤，屏障功能减低
创伤、感染、休克、烧伤等因素导致的血流灌注不足、缺血、缺氧是造成包括胃肠道在内的MODS的共同病生基础。大量实验资料显示严重多发伤、烧伤后常伴有胃肠黏膜萎缩，小肠绒毛扁平、变短、坏死、脱落、肠壁变薄，上皮细胞间嵴断裂，排列紊乱，溃疡形成等。Sugie等在海拔5020m珠峰大本营对22例登山队员做胃内镜检查，发现有13人（59%）有AGML。在青藏铁路修建期间（2001～2003年），作者对13 502人进行观察，总的高原消化道出血发生率为0.49%，表现为呕血，黑便，便血以及隐匿性出血。内镜检查表现为出血性胃炎，胃溃疡，十二指肠溃疡，胃黏膜病变。显微镜下表现为胃黏膜弥漫性糜烂、出血、水肿、坏死，淋巴细胞浸润。缺氧及寒冷应激导致AGML，如再饮酒，或同时服阿司匹林、地塞米松等高危险因素的刺激，极易致消化道出血，当伴有高原红细胞增多症或原患消化道溃疡时症状更加严重。多年前在青藏公路修建时高原消化道出血的发病率高达1.1%，死亡率高达6.8%。而青藏铁路修建时经过积极预防，发病率明显下降，病死率为零。高原缺氧易致AGML，肠黏膜屏障功能减弱，胃肠道分泌的激素紊乱等导致细菌及毒素易位、导致SIRS、MODS的发生。胃肠黏膜缺血、缺氧，屏障功能损伤，细菌毒素移位可能是HA-MODS时表现的最早器官损伤之一，在LISS诊断标准中将胃肠道症状（食欲减退、恶心、呕吐等）列在首位。但人们对胃肠功能损伤并未引起高度重视，胃肠损伤不仅是HA-MODS最早损伤的器官之一，也是后期造成内源性细菌感染，加深和加重MODS的主要原因。（三）氧代谢障碍
呼吸、心率、血压被称作“生命体征”，这是因为呼吸和循环系统共同承担着人体内输送氧气，维持生命活度的重要使命。临床研究证实，重症患者的预后与氧代谢密切相关，氧债越高，器官损害越严重且病死率越高；反之，预后就较好。不难理解，细胞缺氧和坏死是所有疾病进入细胞死亡的最终和共同的途径。因此，维持机体良好的氧代谢是重症患者治疗的重中之重。
人体是具有不同功能的细胞以及由其所构建的特殊的组织和器官构成，维持细胞生存和功能的能源是ATP，ATP主要来自氧气所支持的氧化磷酸化反应。合成能够满足机体代谢需要的ATP有两个必需的前提，即充分的氧气供应和输送，以及细胞能够有效的摄取和氧利用。其过程涉及呼吸、循环、血液等多个系统和细胞本身的功能和状态，其中任何一个环节出现障碍都可以导致细胞缺氧。
人体急剧进入高海拔地区（＞3000m），PO急剧下降，PaO下I22降。氧摄入障碍，机体出现缺氧，如再发生ASHAD时，血流动力学和氧动力学出现明显紊乱，如严重的肺动脉高压，肺循环阻力指数明显增加，酷似急性右心衰竭；肺内分流（Qs/Qt）明显增加，进一步加重低氧血症，氧合指数（PaO/FiO）明显见减低；同时心功能因22缺氧也受到一定程度的损害，出现DO明显不足致VO下降，组织出22现氧债；缺氧导致微循环功能障碍和线粒体功能受损，组织出现氧利用功能障碍即“细胞病性缺氧”（cytopathic hypoxia）。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]