作者：孙长青
出版社：中国经济出版社
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城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应研究试读：
前言
健康不仅是人类全面发展的前提，也是经济社会发展的基本条件和根本目的。基本医疗保障是人类生存权、健康权和发展权的重要保障，也是社会公平正义的重要体现。如何保障居民健康和实现人人享有医疗资源成为国家发展进程中的重要民生目标。中国作为世界上人口最多的发展中国家，实现卫生服务领域的均等化已成为全体人民基本健康诉求的关注点，也是目前城乡居民实现健康权益的迫切要求和重要途径。改革开放40年来，我国医疗卫生保障事业发展取得了巨大成就，卫生与健康事业迅速发展，医疗卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务均等化水平稳步提高，医疗卫生整体实力上了一个大台阶，我国居民健康水平持续改善，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。截至2017年底，全国卫生人员总数达1174.9万人，医疗卫生机构数达98.7万个，三项基本医保制度参保人数超过13亿，参保率稳固在95%以上，基本实现全民参保；人均预期寿命从1981年的67.9岁提高到2017年的76.7岁，孕产妇死亡率和婴儿死亡率显著下降；医疗卫生支出比重逐步上升，1978年医疗卫生支出占GDP的比例为3%，2017年为6.2%；健康扶贫成效显著，581万因病致贫返贫户实现脱贫。但是，由于我国社会城乡二元结构明显且差距较大，不同人群实行形式各异、标准不同的基本医疗保险制度，筹资方式、缴费水平、保障水平等方面存在较大差异，城乡、区域、人群卫生资源配置不均衡，基本医疗保险呈现出“碎片化”特征，医疗卫生改革并未从根本上化解当前城乡居民“看病难、看病贵”的难题，医疗资源配置不均、个人医疗费用上涨过快、不同群体享受的医疗保障待遇差距大等问题依然突出，医疗方面的“痛点”和医改方面的“难点”也随之突出。如何解决以上问题，进而实现城乡间、不同收入阶层间的医疗资源公平分配，对保证有相同实际需求的个体都能够享有同等医疗服务和医保补偿的机会，从而提升全社会福利水平，具有重要的理论意义和现实意义。
本书以城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应为主题，在分析和梳理城乡基本医疗保障服务相关概念与研究成果的基础上，结合基本医疗保障服务均等化供给的必要性、福利分配的作用机理以及基本医疗保障服务均等化与福利分配效应之间的关系，对全国及各代表地区基本医疗保障服务的发展水平、均等化程度以及卫生服务利用的公平性进行评价，剖析当前中国卫生领域面临的突出矛盾和问题，借鉴国外典型国家经验，提出相应的对策建议，以期为实现城乡基本医疗保障服务均等化提供有效的基本方略与可行的现实路径。
全书分为三部分，共八章内容。首先从时间维度上，对中国不同时期的城乡基本医疗保障服务的制度变迁进行梳理；继而从空间维度上，对世界不同国家在基本医疗保障服务均等化方面的政策实践进行比较，对我国及各代表地区医疗保障供需的城乡差异和不同模式福利分配效应及其作用机理进行分析；然后以城乡基本医疗保障服务均等化所蕴含的整体性、系统性思维来把握福利分配效应，以福利分配效应的方法论来分析我国城乡基本医疗保障服务均等化建设的具体问题，最终提出城乡基本医疗保障服务均等化推进与福利效应提升的基本思路与建议，实现有相同实际需求的个体都能够享有同等医疗资源和医保补偿的机会。
第一部分是概念界定与现状描述，主要包括第一章、第二章和第三章。第一章导论主要阐述课题的研究背景和意义，对国内外已有的相关研究成果进行梳理和综述，继而阐明课题的研究思路、方法、创新及不足。第二章首先对课题的相关概念进行了明确的界定，其次详细介绍了课题研究所采用的相关理论，最后重点说明了基本医疗保障服务均等化供给的必要性、福利分配的作用机理以及基本医疗保障服务均等化与福利分配效应之间的关系，明确了本书的研究视角。第三章主要是介绍和梳理基本医疗保障服务均等化演进历程、均等化取得的成就，并分析非均等化产生的主要原因。
第二部分是实证研究分析，主要包括第四章、第五章和第六章。第四章是基本医疗保障服务实证研究设计部分，总体介绍了课题实证研究过程中所采用的研究方法、代表地区选择以及相关数据来源等。第五章是基本医疗卫生服务均等化的定量分析，采用全局主成分分析法评价中国基本医疗卫生服务供给均等化，并通过面板数据模型进一步分析影响供给均等化的原因。第六章对基本医疗保障服务的福利分配效应进行分析，主要包括基本医疗服务利用效应和收入分配效应两方面，并选取深圳、河南和重庆等省市作为代表地区重点研究，揭示目前城乡基本医疗保障服务方面存在的突出矛盾和问题。
第三部分是对策建议，主要包括第七章和第八章。第七章主要探讨分析了英国、美国、德国、新加坡、印度和日本等典型国家在发展医疗保障过程中所采用的主要模式和优缺点，结合我国经济社会发展现状，总结其对中国的借鉴启示。在此基础上，第八章综述全文，从公共服务均等化视角，对中国城乡基本医疗保障服务均等化及福利分配效应问题进行深入剖析，为提升我国基本医疗保障服务均等化与福利分配效应提出对策建议。
本书是国家社会科学基金项目——“城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应研究（项目批准号：15BSH043）”的最终研究成果，该成果被评为国家社会科学基金项目“优秀”结项成果（项目结项号：20183306）。城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应虽然是众多学者研究的对象，但是不同学者研究的角度、方法不同，不同时期研究的问题也不尽相同。课题研究不论是在方法、思路、还是内容上都具有一定时代性和创新性，在此基础上，本书运用马克思主义的理论观点，通过对基本医疗保障服务均等化的界定与分析，为研究基本医疗保障服务均等化问题提供了一种新的理论视角。以城乡基本医疗保障服务均等化所蕴含的整体性、系统性思维来把握福利分配效应问题，结合系统的理论阐释与实证分析，借鉴其他国家经验，实现了福利分配效应与均等化研究在城乡基本医疗保障领域的应用。这不仅丰富了公共社会学理论和卫生经济学理论，具有一定的学术价值，也为实现城乡基本医疗保障服务均等化提供了可行的现实路径，具有重要的现实指导意义和决策参考价值。
由于种种原因，本书可能存在着诸多不足，所以，敬请同行专家和学界朋友对所存在的问题甚至错误给予批评指正。本书中对所有直接引用的参考资料都尽可能地一一注明出处，对所参阅的文献在书中都尽量逐一列出，如有遗漏，实非故意，谨请作者谅解。在此对所有被引用和参阅的原作者表示诚挚的谢意。孙长青二〇一八年十月一日于郑州大学第一章 导论
中国经济社会发展到当今阶段，健康已越来越成为人民普遍的“刚需”。国家发展不平衡不充分问题已成为当前满足人民群众多层次、多样化的健康需求的主要制约因素。当希望和需求越来越高，一些医疗方面的“痛点”和医改方面的“难点”也随之凸显。目前，中国卫生与健康领域仍面临挑战，资源配置不均衡与健康不平等状况依然突出。促进健康公平可及、提供城乡一体化的基本医疗保障服务仍是目前国家实施健康中国战略，特别是到2035年实现基本公共服务均等化发展目标的重要环节，仍是全面建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，仍是中国基本医疗卫生制度改革在全面建成小康社会决胜阶段的重要举措。为此，本书以城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应为主题，在分析和梳理城乡基本医疗保障服务相关概念与研究成果的基础上，结合基本医疗保障服务均等化供给的必要性、福利分配的作用机理以及基本医疗保障服务均等化与福利分配效应之间的关系，对全国及各代表地区基本医疗保障服务的发展水平、均等化程度以及卫生服务利用的公平性等进行评价，发现当前中国卫生领域存在的相关问题，借鉴国内外经验，找到解决我国卫生领域相关问题的关键，提出相应的对策建议，具有较高的理论价值和实践意义。第一节 研究背景及意义一、研究背景
健康权作为一项基本人权，是公民享有和实现其他权利的基础。1946年《世界卫生组织宪章》宣布：“享有可能获得的最高标准的健康是每个人的基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济及社会条件而有所区别。”1978年《阿拉木图宣言》指出：“健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身心健康和社会幸福的总体状态，是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围内一项重要的社会性目标，健康权的实现，则要求卫生部门及其他多个社会与经济部门的行动。”健康不仅是人类全面发展的前提，也是经济社会发展的基本条件和根本目的。同时期，约翰•罗尔斯（John Rawls）在《正义论》中指出：“所有的社会基本价值都要平等地分配，除非对其中一种或(1)所有价值的一种不平等分配合乎每一个人的利益。”资源分配公平成为实现所有社会基本价值的基础。
当今社会，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。一个国家的基本医疗保障水平是社会公正的重要体现，国民可享有的医疗资源在相当程度上代表着国民的福利状况，人人享有基本医疗保障服务是国家发展进程中的重要民生目标。《中华人民共和国宪法》规定：“维护全体公民的健康，提高各族人民的健康水平，是社会主义建设的重要任务之一。”经过四十年的改革与发展，中国的医药卫生体制改革取得了显著的成就。然而，改革并未从根本上化解当前城乡居民“看病难、看病贵”的难题，医疗资源配置不均、个人医疗费用上涨(2)过快、不同群体享受的医疗保障待遇差距大等问题依然存在。因此，实施全民参保计划，构建公益化和均等化的多元医疗卫生服务体系，提供城乡一体化的基本医疗保障服务，是目前中国基本医疗卫生制度改革在全面建成小康社会决胜阶段的重要举措。1．政策背景（1）2003—2008年：推进基本医疗保障制度建设，扩大医保覆盖范围。
随着中国经济与社会的不断发展，“三农”问题成为关系党和国家全局性的重要问题。因此，为进一步加强农村医疗卫生工作，解决农村居民看病就医问题，2003年1月国务院办公厅下发了《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发〔2003〕3号），其中明确提出将建立新型农村合作医疗制度作为新时期农村卫生工作的重要内容。2003年3月，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，该法指出国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。2006年1月，卫生部等七部门下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔2006〕13号），对试点工作提出了更为具体的要求，并指出到2008年新型农村合作医疗制度在全国基本推行。
初步从制度层面落实新型农村合作医疗制度后，为解决城镇非正规就业居民看病就医问题，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）（以下简称《意见》）。《意见》提出“2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开”的发展目标，并指出要通过试点逐步探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。（2）2009—2012年：深化医药卫生体制改革，加快三大医保实施进程。
人民利益最大化始终是全面深化改革的根本准则。2009年4月国家出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）（俗称“新医改”）中明确提出要以维护人民健康为中心，坚持把保障人民健康权益放在首位，坚持医药卫生事业的发展以为人民健康服务作为价值导向。同时，“新医改”明确提出五项重点改革，即建立基本医疗保险体系、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革。在卫生政策具体执行中，政府以“人人享有基本医疗卫生服务”作为制度制定和政策执行的出发点与落脚点，基本医疗卫生制度建设是中国自改革开放30多年来第一次把社会民生建设问题摆到“基本制度”的政治高度。
为进一步深化改革，2012年10月国务院发布《卫生事业发展“十二五”规划》（以下简称《规划》），《规划》对中国公共卫生服务体系建设、医疗服务体系建设、医疗保障体系建设进行了更为详细的目标设定。《规划》指出：“到2015年，分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系基本建立；规范有序、结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系基本建立；以基本医疗保障为主体、其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系基本建立。”作为未来五年中国卫生事业发展的重要指导性文件，《规划》着重强调了三大体系建设过程中的均等化与城乡统筹问题。（3）2013—2035年：实施全民参保计划，推进健康中国建设。
2013年，整合三大基本医疗保险进入新的发展阶段。为进一步落实党的十八大以来习近平总书记提出的“要把保障和改善民生放在更加突出的位置”的发展要求，2013年7月国务院办公厅根据“十八大精神”与“十二五规划”发布了我国《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》（国办发〔2013〕80号）（以下简称《安排》）。《安排》中进一步明确任务目标，落实工作责任，要求不断加快健全全民医保体系建设，要求相关负责部门做好整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的衔接工作，确保制度平稳运行。
为早日实现全面建设小康社会的长远发展目标，维护全民健康，2016年3月第十二届全国人大四次会议表决通过了《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》提出在推进健康中国建设过程中，具体要促进基本公共服务均等化，健全全民医疗保障体系，加强重大疾病防治和基本公共卫生服务，完善医疗服务体系。随后，国务院根据《纲要》分别于2016年12月和2017年3月发布了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）与《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》（国发〔2017〕9号），在这两个文件中进一步指出：“基本公共服务均等化是指全体公民都能公平可及地获得大致均等的基本公共服务，其核心是促进机会均等，重点是保障人民群众得到基本公共服务的机会。”同时，文件提出了要坚持以人民为中心的发展思想，坚持正确的卫生与健康工作方针，树立大健康理念，全力推进卫生与健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，加快建立符合国情的基本医疗卫生制度，坚持“公平可及、群众受益、共建共享”原则，将“建立高效运行的全民医疗保障制度”作为重点任务。
党和国家始终把人民健康放在优先发展的战略地位。2017年10月习近平总书记在党的十九大报告中指出：“十八大以来，我国覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人民健康和医疗卫生水平大幅提高；但同时，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。城乡区域发展和收入分配差距依然较大，群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面仍面临不少难题。我党更要高举新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，在全面建成小康社会的基础上，分两步走在21世纪中叶建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国。到2035年，达到城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小，基本公共服务均等化基本实现的发展目标。”为早日实现这一目标，习近平总书记指出要全面实施全民参保计划、完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度、建立全国统一的社会保险公共服务平台等一系列发展要求；要实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设等，为接下来的(3)中国卫生事业发展指明方向。2．现实背景（1）综合经济实力提升，为统筹城乡基本医疗保障服务奠定基础。
改革开放四十年来，中国经济实现快速增长，经济实力不断增强。自十八大中国经济进入新常态以来，中国经济继续保持中高速增长，国内生产总值从54万亿元增长到80万亿元，稳居世界第二。经济发展硕果累累，为实现城乡基本医疗保障服务均等化奠定了经济基础，更有助于推进城乡基本医疗保障服务均等化这一进程。
另外，2003年以来中国开始由过去长期实行的城市、非农产业倾斜战略向城乡、工农协调发展战略转型，政府出台了一系列有利于统筹城乡发展的新政策。从2004年党的十六届四中全会上胡锦涛指出中国已进入“以工补农、以城带乡”的发展新阶段，到2015年习近平在中共中央政治局第二十二次集体学习时指出：“推进城乡发展一体化，是工业化、城镇化、农业现代化发展到一定阶段的必然要求，是国家现代化的重要标志”。这些都说明了中央政府正在努力推动城乡协调发展，城乡经济社会一体化发展成为必然趋势。同时，中国社会科学院农村发展研究所所长魏后凯在社科院《2017年中国经济前景分析》发布会暨中国经济形势报告会中指出：“近年来农村居民收入持续增长，城乡收入差距持续缩小”。这些都为推动农村基本医疗保障服务的实施提供了条件与支持。医疗保障与经济社会发展相辅相成，已成为当前中国经济社会发展的主要任务之一。（2）“以人为本”理念深化，政府更加注重全社会福利水平提升。
从马克思关于“人的本质”理论，到社会主义的“以人为本”，都体现了广大人民群众对于社会公平、正义的强烈追求。中国共产党在治国理政的过程中，其执政理念也随着实践的发展不断深化。由于中国社会已经进入到发展的重要战略机遇期和社会矛盾的转化时期，实施基本医疗保障服务均等化是落实“以人为本”发展理念的具体体现，是中国政府执政理念的集中反映。当前，着力推进城乡基本医疗保障服务均等化，保障城乡居民享有相同的基本生存权和发展权，为实现人的全面发展奠定了坚实的基础。推进基本医疗保障服务均等化，是政府建设和谐社会、走民生导向发展之路所做出的重大变革，是政府理念从重视效率到重视公平的重大突破。推进基本医疗保障服务均等化是政府作为全体人民的利益代表，行使公共权力维护社会整体利益行为回归的重要体现。（3）医疗卫生服务供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康需求。
2015年国家卫生计生委规划与信息司侯岩司长在中国医院大会中表示，“十三五”时期是全面建成小康社会的时期。这个时期卫生领域所面临的主要矛盾仍然是人民群众日益增长的健康需求与医疗卫生服务供给约束之间的矛盾，特别是优质资源短缺、结构布局不合理的矛盾。在“十三五”期间，一方面要解决基本的需求问题，另一方面也要努力解决多层次多样化的问题。根据2013年第五次国家卫生服务调查分析报告显示，中国医疗卫生服务需要量迅速增加，医疗卫生费用控制面临挑战。总的来看，主要体现在我国卫生资源供给总量不足，医疗保障覆盖面不广泛，各地区医疗卫生支出占财政支出的比例不高，地方政府在城乡居民医疗卫生总费用所占比例低等方面。面对人民群众日益增长的健康需求，政府急需通过加大财政投入、完善体制改革、落实立法保障来提高中国卫生事业的整体发展水平。（4）城乡二元结构矛盾突出，基本医疗保障服务均等化任务艰巨。
2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），从国家层面正式启动城乡居民基本医疗保险制度一体化建设。但整合城乡居民基本医疗保险制度同样也存在许多问题，其中，最突出的是如何面对现有的城乡二元结构。目前的城乡二元结构既有基于国家相关制度和政策所产生的二元性，同时也有基于城乡自然差别所导致的二元性。城乡差距的长期存在给中国的医保整合工作增添了难度，具体体现在各地针对不同人群实行形式各异、标准不同的基本医疗保险制度，在筹资方式、缴费水平、保障水平等方面存在较大差异，城乡、区域、人群卫生资源配置不均衡，基本医疗保险呈现出“碎片化”特征等，严重影响了健康公平。
综上，中国自建立基本医疗保障制度以来，虽然长期存在的一些体制机制性问题及经济社会发展现状影响了基本医疗卫生制度改革的成效以及公众基本健康权利的获得，但我国政府始终秉持“以人为本”的发展理念，采取一系列改革措施，致力于将经济发展成果转化为国民福利，解决好基本医疗卫生服务体系中存在的城乡、区域、人群间的不均衡问题。社会通过团结各界力量，加快“健康中国”建设步伐，追求达到社会福利分配的最大化，以期更好地保障与改善民生，促进社会公平正义。二、研究意义1．理论意义
本书以马克思主义理论观点和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以基本医疗保障服务为主线，通过对相关理论概念进行梳理界定，并结合定性定量分析，促进了新时期均等化与福利分配效应的理论演进，拓展了其在城乡基本医疗保障领域的应用，为研究基本医疗保障服务均等化问题提供了一种新的理论视角。研究以城乡基本医疗保障服务均等化所蕴含的整体性、系统性逻辑来把握福利分配效应，以福利经济学的方法论来分析中国城乡基本医疗保障服务均等化建设的具体问题，以丰富公共社会学理论和卫生经济学理论。2．现实意义“十九大”指出：“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”当前，人们对于基本医疗保障服务的需求日益增长，公平意识逐渐增强。在此背景下，研究基本医疗保障服务均等化与福利分配效应问题，既是构建社会主义和谐社会与健康中国建设的内在要求，也是践行“以人民为中心”发展思想，保障居民健康权益的必由之路。研究希望通过分析城乡医疗保障服务均等化发展过程中存在的问题，结合系统的实证研究，借鉴国际经验，找到解决问题的关键，为提高卫生资源配置的公平性与利用的可及性提供有效的对策方略，为实现城乡基本医疗保障服务均等化提供有效的标准体系与可行的路径选择，具有重要决策参考价值和实践指导意义。第二节 国内外研究综述一、公共服务均等化综述1．公共服务均等化的内涵
2003年10月召开的中共十六届三中全会首次明确提出将提供“公共服务”作为政府职能之一。温家宝在十届人大二次会议的政府工作报告中强调：“各级政府要全面履行职能，在继续加强经济调节(4)和市场监管的同时，更加注重履行社会管理和公共服务职能。”《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议（辅导读本）》中将“公共服务均等化”定义为：公共服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终(5)大致均等的公共物品和公共服务。公共服务概念和目标的明确提出，标志着中国行政改革的进一步深化。之后，公共服务均等化日益成为政府和学术界关注的热点。
关于“公共服务均等化”的具体内涵，国内大多数学者的观点与国家的官方定义基本一致，指出“公共服务均等化是中国公共财政制度改革的基本目标之一，是指政府要为社会公众提供基本的、与经济社会发展阶段相适应的、体现公平公正原则的大致均等的公共物品和公共服务”。也就是说，政府应当在基本公共服务领域尽可能地满足社会公众的基本需求，保障其基本权利，如提供公共设施、公共医疗、文化教育、环境保护、社会保障等。贾康（2007）认为现阶段中国已树立了公共服务均等化的理念，但如何在不同区域之间、城乡之间(6)实现公共服务水平的大致均等，仍是一个循序渐进的过程。常修泽（2007）将公共服务均等化的内涵具体分为三个层次，指出全体公民在享有公共服务的过程中，首先应做到机会均等，其次是结果均等，(7)最后则要在前两项的基础上防止绝对公平，尊重公民的自由选择权。李永红（2007）认为公共服务均等化不是平均化，而是在公平原则的基础上，将区域、城乡、人群间的贫富差距控制在合理范围内，其实质是政府为全体社会成员提供基本而有保障的公共产品和公共服务(8)。
关于公共服务均等化的范围，常修泽（2007）认为可根据服务内容将其划分为4个方面，分别是基本民生性服务，包括养老、就业和社会救助等；公共事业性服务，包括基本的医疗、文化和教育等；公益基础性服务，包括公共基础设施、环境保护和生态维护等；公共②安全性服务，包括国防、生产与消费的安全等。刘新建、刘彦超（2007）认为纳入均等化目标的公共服务应该是那些具有公民基本权利性质、不能因客观因素的差别而被剥夺的公共服务，包括有关生存的公共服务，如基本的医疗保障、水暖供应及对特殊人群的照料等；有关发展的公共服务，如公共图书馆、职业技能培训及义务教育等；(9)有关享受的公共服务，如公园、电影院等。
国外对于公共卫生服务均等化含义的研究比较有代表性的是耶鲁大学教授温斯洛（Charles-Edward A. Winslow, 1920）最早提出的公共卫生服务概念，他认为公共卫生所做的事情是通过改善环境、控制疾病、健康教育、加强医护等一套相关的体制，以保障社会成员健康的生活，公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康水平和机能(10)的科学与实践。同时，国外对于公共服务均等化理念的研究也相当成熟。亚当•斯密（Adam Smith, 1776）在论述公共服务公平供给问(11)题时指出，君主或国家的义务与责任之一是公平地提供公共服务。萨缪尔森（Pall. Samuelson, 1954）的公共支出纯理论将纯公共产品定义为必须是由集团中的所有成员均等消费的商品，体现了公共服务(12)均等化的思想。布坎南（James M. Buchanan, 1965）的俱乐部理论把地方辖区比作俱乐部，分析了实现地方辖区最优规模的条件，即因新成员加入而节省的边际成本恰好与新成员加入所带来的边际拥挤(13)成本相等。托宾（James Tobin, 1970）的“特定的平均主义”理论认为一些稀缺性的公共服务，如健康医疗、教育法律运用能力等应当(14)与支付它们的能力一道实现平均分配。这些理论都对公共产品和服务进行了研究，体现了公共服务均等化的思想。2．公共服务非均等化的原因
根据公共服务均等化的发展现状，深入剖析造成公共服务非均等化的原因，有助于更好地选择实现公共服务均等化的有效途径。从目前已有文献来看，学者对于公共服务非均等化原因的研究主要集中在以下三个层面。
政治学层面：罗尔斯（John Rawls, 1971）在《正义论》中将正义原则作为制度的首要价值和终极目标，他指出：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正；同样，某种法律和制度，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，(15)就必须加以改造或废除。”江明融（2007）在此基础上从正义性的理论视角深入分析了公共服务均等化问题，指出财富由农村流向城市的转移机制和城市偏向性的公共服务供给制度是造成公共服务供给非(16)均等的制度因素。而韩淑梅（2008）通过分析户籍制度认为中国现行的户籍制度赋予了部分人享有本应属于全体居民享有的基本公共(17)服务的特权。王伟同（2009）则通过实证分析指出中国的城市化进程显著影响着公共服务供给的水平，城乡二元公共服务体制的客观(18)存在是目前影响公共服务非均等化的重要原因。曹静晖（2011）从政治经济体制的角度分析了影响我国公共服务均等化的制度障碍，包括政府事权与财权的不对称、非均衡的公共服务供给制度、“单中心”的政府治理结构以及政府的绩效评价体系偏离基本公共服务的要
(19)求等。
财政体制和财政能力层面：李华（2005）指出中国长期以来城乡分治的财政制度是造成城乡公共服务与公共产品供给存在差异的重(20)要原因。金人庆（2006）认为中央与地方事权和财权的不匹配及(21)转移支付制度的不完善是造成公共服务不均等的关键因素。在此基础上，吴志鹏（2009）指出以户籍制度为基础的城乡二元结构、城乡不均等的公共财政制度以及城乡分治的基本公共服务供给机制是造(22)成公共服务非均等化的现实原因。甘行琼等（2014）则指出基层政府财力不足、转移支付制度不健全、城乡二元结构和城乡居民收入(23)分配差距是影响医疗卫生服务均等化的重要因素。
公共经济学层面：王伟同（2009）认为基于政府能力和偏好而非实际公共需求的公共服务提供机制是引起当前公共服务领域非均等(24)化问题出现的本质原因。吴志鹏（2009）认为供给结构不合理、供给主体单一、供给责任不明确以及农村地区公共服务供给过于依靠农民自身等，是目前均等化建设过程中的主要障碍。曹静晖（2011）则指出城乡二元分治的经济社会体制使得政府长期实行城市偏向型的非均衡制度安排，是造成人们无法机会均等地享受公共服务的一个重要原因。3．实现公共服务均等化的途径
关于实现公共服务均等化的途径，回顾已有文献，国内外学者大致从以下三个方面展开论述：
政府职能方面：葛乃旭（2005）在比照德国政府间转移支付制度后，针对我国现行转移支付制度存在的问题提出了一套建立纵向与横向转移支付制度相结合的、均等化效果更好的政府转移支付制度的(25)具体方法。迟福林（2006）认为强化政府在公共产品供给中的主体地位和主导作用，加快建设公共服务型政府是实现公共服务均等化(26)的关键。辛传海（2016）指出政府应借鉴西方国家经验，通过提高政府制度创新能力、出让部分主体权利、放宽社会组织准入条件、(27)构建多元主体监督体系等措施以完善政府购买服务的角色定位。刘晶等（2016）强调在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中加强法制化建设是根本保障，此外还要发挥政府主导作用，加强卫生人力(28)资源队伍建设与建立绩效评价体系。
国家财政制度方面：金人庆（2006）认为应通过调整财政支出结构、健全财权与事权相匹配的财税制度、加大转移支付力度、增加国家财政投资规模以及完善财政奖励补助政策等途径来逐步实现公共(29)服务的均等化。迟福林（2006）指出要建立完善的财政转移支付制度、提高一般性转移支付比例和增加公共服务支出比例等，以确保(30)在推进公共服务均等化过程中有稳定的资金来源与支持。钟荣华（2004）指出，完善地方政府转移支付，不仅要深化财政体制改革，实现政府职能的转变，更要加快法制建设，以充分发挥地方政府转移(31)支付的均等化效应。
城乡公共服务供给方面：江明融（2006）认为城乡分割的二元经济结构，使得城市偏向型的非均衡公共产品供给制度给中国城乡经(32)济社会发展带来了许多负面效应。吕军城、王在翔（2014）提出“基于以人为本，按需分配，向弱势群体倾斜”理念，进一步完善均等的公共卫生服务体系，要将卫生服务的提供基于人群的健康需要，(33)而不是支付能力。同时，针对公共服务在城乡间的巨大差距，多数学者提出应当实行城乡统筹的公共服务体制，将向农村居民提供基本公共服务作为国家新农村建设的一项重要内容，逐步实现公共服务的(34)均等化。
对于公共服务均等化的实现途径，西方学者认为首先要兼顾公平与效率。穆尼（Mooney Gavin H, 1986）指出健康平等目标应该是在(35)所有目标中首先考虑的目标。阿玛蒂亚（Amartya Kumar Sen, 2002）也指出健康对于一个人能力来说非常重要，健康的不平等应(36)该更加值得重视。斯蒂芬•莫里斯、马修•萨顿、格拉•韦尔（Stephen Morris, Matthew Sutton, Hugh Gravelle, 2005）认为应通过建设财政均衡机制来逐步实现公共服务均等化的目标，政府间的财政(37)均衡机制应该排除人为因素影响，尽可能公式化、规范化。格雷斯•王（Grace Wang, 2007）则提出通过教育公众和动员社会伙伴关系(38)来连接公共卫生服务。二、城乡基本医疗保障综述1．城乡基本医疗保障的内涵
通过查阅政府文件和相关文献资料，目前国内研究“城乡基本医疗保障”这一命题的文献相对较少，但部分研究与其提法相近，如“统筹城乡医疗保障体系”“医疗保障体系城乡一体化”“整合城乡医(39)疗保障体系”等。尽管含义不尽一致，但鉴于相关主题词在内涵与外延上的重叠与交叉，故将以上相关文献一并纳入综述。
关于“城乡基本医疗保障”的内涵，李茜（2007）指出医疗保障作为国家公共服务的组成部分，其实施过程是调整社会全体成员健(40)康利益关系，满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程。王保真等（2009）认为统筹医疗保障制度的实质就是要彻底打破城乡二元结构，正确处理好三大医保制度、医保基金管理与参保者之间的关系，建立新型城乡医疗保障关系，保证基本医疗保障的一致性，协调(41)好城乡参保者的利益。王贞琼等（2016）认为医疗保险制度城乡统筹发展，是指在建立与完善中国社会医疗保障体系的过程中，始终坚持城乡统筹的理念，把城市和农村作为一个整体加以统筹规划和统筹安排，彻底改变城乡二元经济结构所形成的二元医疗保障体制，使(42)城乡居民能享有平等的医疗保障权益。
关于城乡基本医疗保障的制度衔接与实现路径，王保真（2008）指出实现医疗保障体系的城乡统筹，首先，必须继续完善现行的三大医保制度以及医疗救助制度，将社会基本医疗保险作为建立多层次医疗保障体系的基础；其次，实现城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险（以下简称居民医保、新农合、职工医保）三项制度的有效整合，实现其与补充医疗保险、商业健康(43)保险的衔接是多层次医疗保障体系建立的重中之重。李德成、林晓宇（2015）针对中国基本医疗保险存在的“二元”性问题，同样提出中国城乡基本医疗保险制度应当分步分阶段实施，要加大财政支持(44)力度、整合信息系统、整合经办机构，实现城乡医保的统筹。郑功成（2008）将基本医疗保障制度的实施划分为三个阶段：第一阶段（2008—2012年）建立覆盖全民的医疗保障体系；第二阶段（2013—2020年）建立区域性的国民医疗保险体系；第三阶段（2021—(45)2049年）全面建立国民健康保险制度。车莲鸿（2009）则将实现医保统筹分为四个步骤：第一步要实现医保并轨；第二步要实现非就业居民医保制度的统一；第三步要建成市级统筹的基本医疗保障体(46)系；第四步要实现省级统筹，建成城乡一体的基本医疗保障体系。此外，对于统筹城乡医疗保障体系所应追求的目标与遵循的原则，杨小丽等（2009）认为统筹城乡医疗保障制度应在社会经济发展的基(47)础上，遵循城乡并重与逐步推进的原则。在此基础上，刁孝华等（2010）进一步论述了“公平优先、兼顾效率”原则以及“主次整合、(48)有机衔接”原则在统筹城乡医疗保障体系过程中的重要意义。张燕（2015）则认为实现城乡社会保障适度公平应坚持保障基本水平原则、弱者优先原则、统一性原则、可持续性发展原则以及递进性原则(49)。
国外学者的研究主要集中在对中国医疗制度体系的评价以及对中国城乡分割的医保制度导致的不公平问题研究上。Shi Leiyu（1993）对中国社会经济改革后的医疗保健进行了城乡比较，并指出农村合作医疗体系的瓦解、“赤脚医生”数量的减少、老龄人口的增加等给农村医疗服务带来巨大的压力，这些变化对农村卫生保健系统造成了不(50)成比例的影响，并导致了农村与城市在卫生保健方面的差异。侯赛因（Hossain shaikh I, 1997）指出中国新型农村合作医疗制度虽然不能完全解决健康不公平的问题，但缩小不公平差距应是政府的责任与(51)义务。Ling Xu等（2007）亦指出中国经济的巨大发展和扩张并没有导致医疗保险覆盖的差距缩小，而跨群体补贴和区域不平等是有可能的，除非采取有效措施，否则弱势群体，如妇女、低收入群体、基于短期合同的雇员和农村城市外来务工人员，很可能会被排除在社会(52)和经济发展之外。2．城乡基本医疗保障与均等化
城乡基本医疗保障均等化是公共服务均等化的重要研究内容，目前学术界专门对于城乡基本医疗保障服务均等化的直接研究还比较少。研究主要从公共服务均等化的角度探讨城乡基本医疗保障服务均等化的现状，且目前的研究多集中在城乡基本医疗保障服务非均等化原因层面。
均等化是基于公平原则和社会平均水平，把贫富差距控制在合理的范围内，促进区域之间、城乡之间、群体之间协调发展，使不同社会阶层均衡受益，由此确保社会全体公民共享经济社会发展成果，保障公民基本权利。根据国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的意见，基本医疗保障均等化是指每个公民无论其性别、年龄、种族、职业、居住地、收入水平，都能平等地获得基本医疗保障。其内涵可以从两个方面来理解：从保障公民健康权方面来看，基本医疗保障均等化意味着人人有机会享有平等的医疗保障；从保障的内容方面来看，基本医疗保障是根据公民的健康需要和政府财政承受能力来确定的，有面向群体的医疗保障，也有面向个人的医疗保障。
人人享有基本医疗保障服务是公平正义论在公共服务领域的重要体现，也是健康公平的本质所在。王小合等（2012）指出现阶段在中国政府坚持以人为本、科学发展观和建设和谐社会的理念制度，加之国家和地方政府财力收入的持续增长，为统筹城乡推进基本医疗保障服务均等化提供了有利条件。他们在研究中进一步指出，政府的发展理念及价值判断、城乡经济社会发展水平及区域差距、财政分权与转移支付制度、市场与政府在城乡基本医疗保障职责划分等因素均是(53)促进城乡居民基本医疗保障服务均等化的约束条件。张振刚等（2011）指出城乡二元制、不科学的公共财政体制、财力不足及城乡(54)地域差异等是导致中国城乡医疗保障服务非均等化的重要原因。3．城乡基本医疗保障与福利分配
目前，中国关于福利分配的研究主要集中在福利分配的公平性、城乡公共福利分配差距等方面，医疗保障的福利分配包含于公共福利分配中。
关于福利分配的公平性研究，苏素等（2009）指出卫生经费和社会保障补助的分配差距是地区间公共福利分配总体差距形成的主要(55)原因。李童（2012）认为统筹城乡发展的重点是满足农村公共福(56)利产品日益增长的需求。程启军（2014）指出当前中国社会福利分配在一定程度上偏离了社会福利的要义，社会福利在不同阶层之间(57)的分配严重不均衡。李佳佳等（2013）认为统筹城乡医保制度保障了不同疾病风险人群间的收入分配和风险分担，保障了福利更多地分配给农村居民，但高收入阶层仍比低收入阶层更多地从医保补偿中
(58)受益。
关于医疗保障制度的福利分配效应，侯志远（2012）从理论上将新农合福利效应分解为卫生服务利用效应、价格效应和一般消费效应，其认为新农合是否导致居民福利改善，价格效应是关键，其他两(59)个效应在一定程度上依赖于价格效应。李佳佳（2013）认为新农合的有效实施，一定程度提高了农民的医疗服务可及性，改善了医疗服务利用不平等程度；同时，农村居民确实存在医疗服务利用不平等现象，医疗服务并没有以需求为导向进行资源配置。曹根（2014）认为城镇医疗保障体系所针对的整体目标定位及选择与实际不相符，其所确立的目标人群仅仅包括就业人员和符合相关条件的退休人员，而针对其他未涉及的人员没有相关配套措施，这一点明显违背社会保(60)障制度中最重要的广覆盖的原则。
关于医疗保障制度的资源分配效应与收入分配效应，李佳佳（2012）认为统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的高风险人群，改善了患病人群的就医水平，但城乡间、不同收入阶层间还存在一定差距，统筹城乡医保制度并未完全消除城乡间、贫富间(61)的医疗资源利用差别。谭晓婷（2010）指出医疗费用的发生会使得基尼系数上升，收入不平等加剧，新农合实施补偿后，基尼系数下(62)降，改善了低收入者的福利。陈文艺（2014）认为新型农村合作医疗保险的实施，总体上能改善农村地区内部的收入不平等程度，即(63)新型农村合作医疗对农村居民的收入有着均等再分配效应。三、述评
通过梳理相关文献可以看出，国内外学者对公共服务均等化、城乡基本医疗保障服务及其与均等化和福利分配效应的关系等方面所做的研究多偏向通过实证研究来分析现实变化，且整个研究过程受政策变化的影响较大。综合来看，研究既有进步之处，也有不足之处。
近几年随着国家相关政策的陆续出台，公共服务均等化成为社会研究的热点领域。大多数学者开始从理论探讨、实证分析、实现路径等多个角度开展研究，并不断探讨构建了基本公共服务均等化的评价指标体系，研究领域逐步深入。另外学者在实证研究和国际经验借鉴的基础上，针对不同地区、不同问题提出了具体的改进对策。基本医疗保障制度作为中国近年来推动“人人享有基本医疗卫生服务”与“城乡一体化”建设中的重要工具，在其整合过程中对医疗卫生资源配置以及对人群收入分配影响的研究越来越多，这对区域医疗保障制度的发展具有重大的借鉴意义。
尽管中国公共服务均等化与城乡基本医疗保障研究取得了很大的进展，但与目前快速推进的实践相比，研究速度略显落后，还存在着一些不足。首先，原创性理论缺乏，对公共服务均等化及基本医疗保障的理论研究大多数集中在对国外学术观点和理论的解读与评价上。其次，数据选用相对滞后，不能很好地反映政策效应，对均等化的评估、问题的研究也都会造成一定的影响。此外，学术界在对城乡基本医疗保障概念的实际研究中各有侧重，城乡基本医疗保险与城乡基本医疗保障两者之间的界定并不明确，对于城乡基本医疗保障服务均等化的研究指标与评价体系不尽相同。
因此，本书对城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应展开研究，探讨不同统筹模式的福利分配效应差异，探索更有利于公平效率的分配模式，以期丰富相关领域研究成果，为政府相关部门科学决策提供参考依据。第三节 研究思路、方法与创新一、研究思路
本书从基本理论、历史演进、现实情况、未来发展四个维度出发，总结梳理国内外关于城乡基本医疗保障服务均等化及福利分配效应方面的研究成果，以马克思主义世界观、方法论和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，结合理论研究与实证分析，围绕课题任务以“概念界定—现状分析—实证研究—策略建议”的思路展开研究。
第一部分是概念界定与现状描述，主要包括第一章、第二章和第三章。
第一章导论主要阐述本书的研究背景和意义，对国内外相关研究成果进行梳理和综述，在此基础上阐明本书的研究思路、方法等。第二章首先对本书的相关概念进行了明确界定，其次详细介绍了本书研究所涉及的相关理论，最后重点说明了基本医疗保障服务均等化供给的必要性、福利分配的作用机理以及基本医疗保障服务均等化与福利分配效应之间的关系，明确了本书的研究视角。第三章主要介绍和梳理基本医疗保障服务均等化的演进历程和发展成就，并分析非均等化产生的原因。
第二部分是实证研究，主要包括第四章、第五章和第六章。
第四章是基本医疗保障服务实证研究设计部分，总体介绍了本书实证研究过程中所采用的研究方法、代表地区选择以及相关数据来源等。第五章是基本医疗卫生服务均等化的定量分析，采用全局主成分分析法评价中国基本医疗卫生服务供给均等化，并通过面板数据模型进一步分析影响供给均等化的原因。第六章对基本医疗保障服务的福利分配效应进行分析，主要包括基本医疗服务利用效应和收入分配效应两方面，并选取深圳、河南和重庆等作为代表地区重点研究，揭示目前城乡基本医疗保障服务存在的问题。
第三部分是对策分析，主要包括第七章和第八章。
第七章主要分析了英国、美国、德国、瑞典、新加坡、印度和日本七个国家在发展医疗保障过程中所采用的主要模式、优缺点，结合经济社会发展现状，总结其对中国的重要借鉴意义。在此基础上，第八章总述全文，从公共服务均等化视角，对中国城乡基本医疗保障服务均等化及福利分配效应问题进行深入剖析，提出提升中国基本医疗保障服务均等化与福利分配效应的政策建议。二、研究方法
文献研究法：搜集、查阅国内外与城乡基本医疗保障服务均等化及福利分配效应相关的新闻、专著、文件和学术研究成果等文献资料。筛选有价值的文献资料进行梳理研究，对重点文献进行综合分析，归纳总结研究方法和创新点，为本书研究打下坚实理论基础。
人种志研究：通过结合具体的背景，对人群开展长期的现场参与式观察和深度访谈，通过对第一手资料的搜集和整理衍生出新的假设，并采集尽可能丰富的实证数据。最后对资料进行精简和归纳总结，并提炼要点。
定量分析法：在实证研究过程中，使用R、Stata等统计软件，通过泰尔指数、基尼系数、集中指数和面板数据模型等方法，力求科学准确地量化评估中国基本医疗保障服务均等化现况，并分析其具体影响因素。
对比分析法：从时间维度上，比较分析中国不同时期城乡基本医疗保障服务的制度变迁；从空间维度上，比较分析全国及东、中、西部各代表地区医疗保障供需的城乡差异及不同模式福利分配效应及其作用机理，并对不同国家在基本医疗保障服务均等化方面的政策实践进行比较分析。以城乡基本医疗保障服务均等化所蕴含的整体性、系统性逻辑来把握福利分配效应问题的特征，以福利经济学的方法论来分析中国城乡基本医疗保障服务均等化建设的具体问题，力求深化城乡基本医疗保障服务均等化问题的理论与应用研究。三、创新之处
本书的创新之处主要在于：第一，从不同学科、角度、理论入手，构建城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应的分析框架，有利于丰富基本医疗保障服务均等化、公共社会学理论和卫生经济学理论。第二，本书通过典型调查和实证分析，透析城乡医疗保障服务均等化的症结，找到解决问题的关键，提出有效对策方略，对现实工作具有指导意义。第三，采用定量、对比及人种志等研究方法，分别从宏观层面和微观层面逐步分析医疗保险分配效应及收入效应，并构建全局主成分分析模型、面板回归模型、MT指数及Logistic回归，使研究结果更加精确，通过数字分析提高理论的说服力、实践的针对性以及措施的科学性。四、研究不足
本书在以下两个方面略显不足：首先，理论部分由于基本医疗保障服务均等化研究涉及哲学、经济学、财政学、社会学、管理学等多学科领域，内容比较宽泛，需要界定的概念比较多，无论是城乡、基本医疗保障服务、均等化，还是福利分配效应，都是在社会发展历程中长期存在并不断发展的理论范畴，因此，城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应研究的理论体系有待进一步完善。其次，在实证分析部分，选用近年的截面数据，采用相关方法模型，虽然对中国卫生资源配置公平性、卫生服务利用公平性、收入分配效应等方面进行了宏观验证，并对典型地区进行了中观层面分析，但是，由于受时间和条件限制，在微观方面的调研不够全面，关于城乡基本医疗保障服务均等化的微观指标、重点人群以及评价体系的研究有待进一步深化。(1)［美国］约翰•罗尔斯。何怀宏，等，译．正义论［M］．中国社会科学出版社，1988．(2)汪志强．我国基本医疗卫生服务改革的瓶颈与突破［J］．中国井冈山干部学院学报，2010，03（4）：91-96．(3)习近平．决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告［N］．人民日报，2017-10-28．(4)曾文兴，张思思．新公共管理理论视阈下行政改革的理论困境与路径选择［J］．中国国际财经，2018（02）：215-216．
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