作者：曾勇,严茂林
出版社：人民卫生出版社
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肝癌伴下腔静脉癌栓治疗试读：
前言
肝癌伴下腔静脉癌栓患者的自然生存时间只有1～5个月，在疾病晚期往往合并腹水、黄疸、双下肢水肿、疼痛等随时面临着癌栓脱落猝死的风险。如何延长肝癌伴下腔静脉癌栓患者的生存时间，尤其是改善患者生活质量，一直是困扰肝胆外科医生的难题。
长期以来，肝癌伴下腔静脉癌栓被国内外肝癌诊治指南列为手术禁忌证。随着外科技术的进步和对肝癌肿瘤生物学行为认识的加深，笔者有针对性地选择一些肝癌伴下腔静脉癌栓病例进行手术治疗。第1例患者是位40多岁的农村妇女，左肝细胞癌伴下腔静脉癌栓形成，癌栓已超过膈肌水平但未进入右心房。我们为制订手术方案查阅了大量文献，中文文献仅有几篇文章对手术方法进行了文字描述，外文文献也只有零星几篇报道，关键是手术图片甚少，这让我们萌生了编写一本肝癌伴下腔静脉癌栓治疗相关专著的想法。近年来四川大学华西医院和福建省立医院陆续开展外科手术治疗了33例肝癌伴下腔静脉癌栓患者，其中8例患者至今仍无瘤生存，存活时间最长为72个月，这说明选择合适病例行手术治疗能明显延长患者的生存时间。因此肝癌伴下腔静脉癌栓的治疗理念亟待更新。如何筛选合适病例进行手术治疗是我们重点研究课题，也希望把我们的治疗方法、经验教训、新的理念呈现给同行。目前，肝癌伴下腔静脉癌栓的综合治疗已取得长足的进步，特别是介入治疗和放射治疗有望使患者生存获益，我们也将这部分研究结果整理呈现给读者。《肝癌伴下腔静脉癌栓治疗》一书是四川大学华西医院肝脏外科和福建省立医院肝胆外科等单位关于该疾病临床工作的总结，同时回顾了国内外最新研究成果。全书共分为13章，主要针对肝癌伴下腔静脉癌栓提出了分型标准，详细描述了每一种分型的手术方法并绘制手术图片；系统地阐述了肝癌伴下腔静脉癌栓的发生机制、手术适应证、禁忌证及围术期管理等手术治疗经验；以及非手术治疗的最新进展及其疗效。
该书适合从事肝癌临床与基础研究的肝胆外科、消化内科、肿瘤内科、影像科、放疗科、介入科等专科医师以及相关专业研究生，尤其适合高年资外科医生参阅。希望本书为已经开展和将要开展肝癌伴下腔静脉癌栓手术治疗的医生提供参考，也期望为今后改进手术方式、探索新的治疗方法奠定基础。
感谢严律南教授和陈孝平院士百忙之中为该书作序！感谢四川大学华西医院廖明恒博士，福建省立医院陈志江、游燊、陈忠、周松强、邱福南、赖智德、吴颖、陈秋旸、齐娟、赖宝春等医护人员及厦门大学附属第一医院王双佳医师的帮助与支持！感谢福建省立医院林春锦医生为本书精心绘图！感谢家人的支持与帮助！
由于编者水平、技术有限，定有不足之处，恳请各位同道批评和指正。我们的邮箱zengyong@medmail.com.cn和yanmaolin74@163.com。2018年5月20日第一章 肝静脉及下腔静脉的解剖
外科医师实施肝切除时，往往更关注于门静脉的解剖与保护，对肝静脉的关注较少。早期主要通过尸体解剖和肝脏铸型标本对肝静脉进行研究，但尸体来源困难和肝脏铸型标本缺乏立体感限制了人们对肝静脉的认识。随着影像学技术的进步，特别是CT和MRI血管成像技术的发展，为外科医师提供了详尽真实的肝内血管全貌，有助于实施精准肝切除，减少术后并发症。第一节 肝静脉解剖结构
肝门静脉和肝动脉的血液在肝血窦内混合后，先汇入中央静脉，再汇入小叶间静脉。小叶间静脉汇合形成左、中、右肝静脉和肝短静脉，分别经过第二肝门和第三肝门注入下腔静脉。三支肝静脉注入下腔静脉的方式可以不同，最常见的方式是右肝静脉单独注入下腔静脉，中肝静脉和左肝静脉汇合后注入下腔静脉。也可以三支肝静脉分别单独注入下腔静脉。一、右肝静脉
右肝静脉是肝静脉中最长的一条，主干行走于右叶间裂内，经第二肝门注入下腔静脉右前壁，主要收集右后叶（Ⅵ段，Ⅶ段）的静脉血，也回收部分肝右前叶（Ⅴ段、Ⅷ段）的静脉血（图1-1）。图1-1 右肝静脉及其属支（张彤解剖摄影）
有学者根据右肝静脉的形态及引流情况将其分为4型：Ⅰ型：单一右肝静脉主干，有多支属支汇入，其中Ⅶ段静脉支在右肝静脉根部汇入下腔静脉，此型约占20%；Ⅱ型：由Ⅴ段、Ⅵ段的静脉属支和Ⅵ段、Ⅶ段的静脉属支汇合而成的右肝静脉主干，其中Ⅶ段静脉属支紧靠肝静脉根部注入右肝静脉主干，此型约占40%。Ⅲ型：远端由2支静脉属支汇合而成，途中收集Ⅴ段、Ⅵ段静脉支和Ⅷ段的静脉属支，Ⅶ段静脉支单独汇入主干，此型约占25%。可以分为Ⅲa和Ⅲb型。Ⅲa型：2支静脉属支分别来自Ⅴ段、Ⅷ段和Ⅵ段、Ⅶ段，汇合成右肝静脉。Ⅲb型：右肝静脉由分别来自Ⅶ段、Ⅴ段和Ⅷ段、Ⅵ段三支静脉属支汇合而成。Ⅳ型：右肝静脉由分别来自Ⅶ段和Ⅷ段的静脉属支汇合而成，同时存在较粗而又恒定的副肝右静脉，此型约占15%。二、中肝静脉
中肝静脉始于Ⅳ段下部静脉支与Ⅴ段静脉支，主干行走于肝中裂的深部，收集左肝内叶大部分、Ⅴ段和Ⅷ段的静脉血，汇入下腔静脉的左前壁（图1-2）。当中肝静脉存在变异时，也可引流部分Ⅵ段和Ⅲ段的静脉血。少数中肝静脉起始部紧贴胆囊床，胆囊切除术容易损伤导致大出血。中肝静脉可以直接汇入下腔静脉，或与左肝静脉共干汇入下腔静脉。图1-2 中肝静脉及其属支（张彤解剖摄影）
根据中肝静脉的形态及引流情况将其分为3型：Ⅰ型：由起源于Ⅳ段下部和Ⅴ段的大小相等的2支静脉构成主干，收集Ⅳ段上部和Ⅷ段的静脉血汇入左肝静脉/下腔静脉，约占59%；Ⅱ型：呈单一主干，收集Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅷ段的静脉血，约占23%；Ⅲ型：形态上与Ⅰ型类似，但静脉支深入到Ⅵ段，约占18%。
Neumann等对中肝各段的肝静脉回流进行了分析。肝Ⅷ段静脉血通常由中肝静脉和右肝静脉各引流50%。38.6%～74%Ⅴ段静脉血由中肝静脉引流，22.7%～52.4%由右肝静脉引流。Ⅳa段90%以上由中肝静脉引流。Ⅳb段约25%由左肝静脉引流，约75%由中肝静脉引流。三、左肝静脉
左肝静脉收集肝左外叶（Ⅱ段和Ⅲ段）和部分左肝内叶的静脉血，在第二肝门处开口于下腔静脉的左前壁。主要属支有左后缘支、左上支、左叶间支及左内叶支（图1-3）。图1-3 左肝静脉及其属支（张彤解剖摄影）
Reichert等将左肝静脉分为3型：Ⅰ型：Ⅱ段和Ⅲ段静脉支在脐裂处汇合为左肝静脉主干，主干沿途接收Ⅳ段上部静脉支，约占73%；Ⅱ型：Ⅱ段和Ⅲ段静脉支沿途接收小的Ⅳ段上部静脉支，在接近第二肝门处才汇合为左肝静脉，约占14%；Ⅲ型：呈单一主干，汇集细小的Ⅱ段和Ⅲ段静脉支，不接收Ⅳ段静脉支，约占13%。四、肝短静脉
肝脏的静脉回流除了上述三大肝静脉，还有肝短静脉。肝短静脉是收集肝右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称，约3～10支，在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称第三肝门。与3条主肝静脉相比，其行程很短，通称为肝短静脉，又称肝小静脉、肝背静脉。根据在下腔静脉上的开口部位，肝短静脉可分为右侧组和左侧组。右侧组常称为肝右后静脉，又称为副肝右静脉，主要引流肝Ⅴ段和Ⅵ段的静脉血。左侧组为尾状叶静脉，主要引流尾状叶静脉血，开口于下腔静脉肝后段的左前壁，尤其是中间1/2段。五、副肝右静脉
副肝右静脉，又称为肝右后静脉，是其中较为粗大的肝短静脉，引流肝右后叶下段的静脉血，甚至部分Ⅴ段静脉血，经第三肝门注入肝后下腔静脉右侧壁（图1-4）。副肝右静脉的发生率为6%～100%，其直径与右肝静脉直径成反比，右肝静脉越小，副肝右静脉越大。副肝右静脉可以分为3组：①肝右后上静脉，引流肝Ⅶ段上部的静脉血，汇入下腔静脉的右后壁或后壁；②肝右后中静脉，引流肝Ⅶ段中部近下腔静脉处的静脉血；③肝右后下静脉，引流Ⅵ段和Ⅶ段下部的静脉血。图1-4 副肝右静脉引流来自Ⅴ段（A）、Ⅵ段（B）和Ⅶ段（C）的血流
副肝右静脉具有重要的意义。首先，在一些极限肝切除术中，副肝右静脉的存在有利于保留未被侵犯的肝组织，从而避免了肝功能衰竭的发生。例如肿瘤侵犯Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ段，行右半肝切除可能引起术后肝功能衰竭，右肝静脉被切除后副肝右静脉的存在使保留Ⅵ段切除成为可能，减少术后肝功能衰竭的发生。其次，肝移植术中供肝血管重建。供肝中直径大于0.5cm的副肝右静脉必须重建，以减轻供肝淤血。另外，Budd-Chiari综合征主要根据下腔静脉和肝静脉的闭塞及狭窄情况分型，副肝右静脉的存在使Budd-Chiari综合征的分型更有利于治疗。第二节 下腔静脉解剖结构
下腔静脉（inferior vena cava，IVC）是人体最大的静脉，收集腹部、盆部和下肢的静脉血。下腔静脉由左、右髂总静脉平第4、5腰椎前方汇合而来，沿腹主动脉右侧、脊柱右前方上行，经肝的腔静脉沟后，向上穿过膈肌下腔静脉裂孔后进入胸腔，最后穿心包注入右心房。以膈肌为界，膈肌以下为腹腔段下腔静脉，膈肌以上为胸腔段下腔静脉。腹腔段下腔静脉可分为肝上下腔静脉、肝后下腔静脉、肝下下腔静脉（图1-5）。图1-5 下腔静脉，以膈肌为界分为胸腔段和腹腔段下腔静脉一、腹腔段下腔静脉
自左右髂总静脉汇合处至膈肌腔静脉孔为腹腔段下腔静脉，其属支可分为壁支和脏支。壁支包括膈下静脉和腰静脉，右膈下静脉在膈肌裂孔处汇入肝上下腔静脉，左膈下静脉可以汇入肝上下腔静脉、左肝静脉或左肝中肝静脉共干。4对腰静脉自下而上逐渐汇入腹腔段下腔静脉。脏支包括：肾上腺静脉、肾静脉、生殖静脉（睾丸/卵巢静脉）、肝静脉等。其中右生殖静脉、右肾上腺静脉、肾静脉汇入肝下下腔静脉，左生殖静脉及左肾上腺静脉汇入左肾静脉；肝静脉汇入肝上下腔静脉。髂总静脉在骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静脉汇合而成。髂内静脉主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支。脏支，与同名的动脉伴行，包括直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉。壁支包括臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。髂外静脉是股静脉的直接延续，其属支包括腹壁下静脉和旋髂深静脉。（一）肝上下腔静脉
肝上膈下段下腔静脉即右肝静脉上缘至膈肌之间的下腔静脉，长度变异偏大，为11.4±5.7（0～18.2）mm，其中84.4%长度超过10mm。右膈下静脉在膈肌裂孔处注入肝上下腔静脉，左膈下静脉也常汇入此段下腔静脉，少数注入左肝静脉或肝左、中肝静脉共干。只要肝上下腔静脉长度在正常范围内，肝上下腔静脉阻断是安全可行的。如果肝上下腔静脉过短，也可通过游离腔静脉裂孔或切开膈肌进入心包内阻断下腔静脉。（二）肝后下腔静脉
肝后下腔静脉即右肝静脉上缘至肝下缘间的下腔静脉，长度为（63±12）mm。其中肝静脉与右肾上腺静脉注入下腔静脉处之间的距离，长度为（46.8±10.1）mm；右肾上腺静脉上缘至肝右后下静脉上缘之间的距离，长度为（14.2±10）mm。肝静脉与右肾上腺静脉注入下腔静脉处之间的下腔静脉基本无肝短静脉，这也是我们可以选择此处行下腔静脉阻断的原因。（三）肝下下腔静脉
肝下下腔静脉即肝下缘以下的下腔静脉，以肾静脉为界限分为两部分。肝下缘至肾静脉的下腔静脉长度为（23±9）mm。因此，在肾静脉上方阻断肝下下腔静脉是安全可行的。肾静脉水平以下下腔静脉主要由左右髂总静脉汇合而成，收集下肢及盆腔的血液。二、胸腔段下腔静脉
自膈肌腔静脉孔至右心房下腔静脉入口处为胸腔段下腔静脉，又称心包内段。该段长度为24±8（11.3～38）mm，此段下腔静脉无属支。可经腹切开膈肌或经胸于心包内或心包外游离。肝癌伴下腔静脉癌栓患者的癌栓进入胸腔段下腔静脉，可以经腹切开膈肌显露该段下腔静脉，于癌栓近心端予以阻断，避免开胸手术。三、几个重要的解剖结构（一）肝静脉裂隙
右肝静脉和左肝、中肝静脉共干在肝外部分的裂隙，称为肝静脉裂隙。右肝静脉和左肝中肝静脉共干根部稍隆起，其间形成凹陷，我们称之为肝静脉陷窝，即为肝静脉裂隙的标志。肝静脉裂隙长约1.5～2.0cm，宽为1.0～1.5cm，其前方为Ⅷ肝段，后方为肝后下腔静脉前壁，其间为致密的结缔组织，其下方紧接着是肝与肝后下腔静脉前壁间的疏松结缔组织。
解剖肝静脉裂隙。首先，锐性解剖肝静脉陷窝间的致密结缔组织是完成解剖肝静脉裂隙的关键，然后再紧靠右肝静脉根部向下作钝性分离，有突破感后即完成。临床上肝静脉裂隙常应用于肝静脉阻断、绕肝提拉及背驮式肝移植等。（二）肝后下腔静脉前间隙
肝后下腔静脉前间隙是位于肝背侧下腔静脉窝和下腔静脉之间的一段相对少血管区，为一潜在性间隙。2001年Belghiti等首先提出肝后下腔静脉前间隙的概念。肝尾状叶背侧下腔静脉的第一支肝短静脉，即肝右下静脉左侧，至肝静脉陷窝的距离即为肝后下腔静脉前间隙的长度。该间隙长度约为4.8～6.5cm，肝后下腔静脉前壁相对无血管区最小宽度为0.8～1.5cm。
解剖肝后下腔静脉前间隙。离断肝圆韧带和肝镰状韧带，解剖第二肝门，显露并解剖肝静脉陷窝，锐性分离之间的结缔组织，紧贴右肝静脉向下钝性分离，有突破感后停止。向左上提拉肝十二指肠韧带，显露肝下下腔静脉，切开尾状叶与下腔静脉间的腹膜返折，沿下腔静脉前面向肝静脉陷窝方向分离，分离肝与下腔静脉之间的疏松结缔组织，遇有肝短静脉予以离断，直至与肝静脉陷窝相通，形成肝后隧道，然后通过隧道置入绕肝提拉带。在行右半肝切除过程中，可经此间隙建立肝后隧道，放置绕肝提拉带，有助于控制术中出血和引导断肝方向。（三）肝下腔静脉韧带
肝下腔静脉韧带又称Makuuchi韧带，位于肝后下腔静脉中上1/3处，将右肝裸区充分游离后，肝脏与下腔静脉结合部即可看见此韧带。起自肝右叶，绕过下腔静脉右侧壁和后壁，至左侧壁与左侧尾状叶相连（图1-6）。右半肝切除术时必须离断Makuuchi韧带后，方可显露右肝静脉的右侧壁和下缘，然后予以阻断或切除。图1-6 下腔静脉韧带，白色箭号所示（四）肝静脉韧带
肝静脉韧带又称Arantius韧带，是胎儿时期连接门静脉与下腔静脉的静脉导管，出生后萎缩形成肝静脉韧带。外科医生Arantius于1564年首次描述。其头侧端位于尾状叶上缘与下腔静脉左外侧和Ⅱ肝段上缘之间，大多数附着处主要在左肝静脉背侧，但也有附着左肝静脉与中肝静脉共干或下腔静脉左侧壁。其尾侧端均附着门静脉的角部。
左半肝切除时，于尾状叶头侧附近切断肝静脉韧带，向头侧牵拉，就可以显露下腔静脉左侧壁和左肝静脉，分离出左肝静脉与中肝静脉共干，予以阻断或切除。左肝静脉肝外段过短时不宜采用此方法。利用Arantius韧带显露左肝静脉的方法是安全的。（曾 勇 严茂林 朱 波 吴 泓 黄纪伟）参考文献
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肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）恶性程度高，具有高度血管侵袭特性。HCC癌栓大多数在门静脉系统形成，少数在肝静脉系统形成，在肝静脉系统形成的癌栓，可进一步延伸至下腔静脉（inferior vena cava，IVC）和（或）右心房（right atrium，RA）。HCC合并肝静脉癌栓（hepatic vein tumor thrombus，HVTT）、下腔静脉癌栓（inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT）或右心房癌栓（right atrium tumor thrombus，RATT）的总体发病率并不高，HCC患者尸检发病率显示，门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）26%～80%不等，HVTT 11%～23%不等，IVCTT 9%～26%不等，RATT 2.4%～6.3%不等。一组来自日本的HCC资料显示：HCC伴RATT的影像学检查阳性率达2.9%左右，手术中发现率约0.7%。在HCC伴IVCTT或RATT病例中，同时合并PVTT的比例较高。第一节 肝癌伴下腔静脉癌栓起源的部位及途径一、下腔静脉癌栓起源的部位及途径（一）常见途径
随着HCC进展，癌细胞逐渐向肝实质内的血管结构侵犯，形成镜下或肉眼静脉癌栓。侵犯门静脉系统为PVTT，侵犯肝静脉系统为HVTT。随着癌栓在血管内生长延伸，HVTT可经三支肝静脉的任意一支或多支主干进入IVC，形成IVCTT；癌栓顺着IVC血流方向继续生长，经肝上下腔静脉（superior vena cava，SVC）达到右心房形成RATT，这是HCC的IVCTT/RATT最常见的方式与路径。癌栓也可以通过右肝后下静脉（right posterior/inferior hepatic veins，RPHV/RIHV）或第三肝门的肝短静脉（short hepatic veins，SHV）进入IVC形成IVCTT/RATT。
文献上报道以右肝静脉作为癌栓进入IVC的途径最为多见，癌栓顺静脉血流方向，向上延伸或进入右心房。实际上，HVTT经哪一支肝静脉进入IVC取决于肝静脉的解剖结构及HCC所处位置。具体来讲：位于颅侧肝段（Ⅱ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）的HCC容易侵犯第二肝门经三支HV主干进入IVC/RA，如Ⅱ段—LHV（图2-1），Ⅳa段—MHV（图2-2），Ⅶ/Ⅷ段—RHV或RPHV（图2-3、图2-4）；位于尾侧肝段（Ⅰ、Ⅸ段）的HCC容易侵犯第三肝门的SHV形成IVCTT/RATT（图2-5）；腹侧肝段（Ⅱ、Ⅲ段和Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段腹侧份）容易侵犯LHV、MHV进入IVC/RA（见图2-1、图2-2），背侧肝段（Ⅰ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ段和Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段背侧份）容易侵犯RHV、RPHV、SHV进入IVC/RA（图2-5～图2-7）。图2-1 下腔静脉癌栓起源-中肝癌切除术后中肝癌切除术后1年左肝复发，CT三期扫描显示肝癌占据整个左肝外叶，多结节融合（A～D黄色箭头），伴IVCTT形成（B、D红色箭头）；左肝静脉充盈缺损，下腔静脉左侧壁充盈缺损，提示癌栓经左肝静脉进入IVC（B、C黄色箭号）图2-2 下腔静脉癌栓起源-中肝癌CT三期扫描显示中肝巨大肝癌，无包膜，边界不清（A、B黄色箭头），中肝静脉未显示，相应位置的IVC壁见充盈缺损（A黄色箭号），提示癌栓经中肝静脉进入IVC（A、B红色箭头）；伴有门静脉癌栓形成（B红色箭号）图2-3 下腔静脉癌栓起源-右肝巨块型肝癌CT三期扫描显示右肝巨大肝癌，紧贴第二肝门（A、B、D黄色箭头），伴IVCTT形成（A、C、D红色箭头）；右肝静脉充盈缺损，IVC右侧壁充盈缺损，提示癌栓经右肝静脉进入IVC（A、B、E黄色箭号）；门静脉（B红色箭号）、左、中肝静脉（E红色箭号）充盈良好，无癌栓图2-4 下腔静脉癌栓起源-右肝巨块型肝癌CT三期扫描显示右肝巨大肝癌，紧贴肝后段IVC（A、B、C黄色箭头），伴IVCTT形成（A红色箭头）；仔细观察可见癌栓瘤体由肝癌主瘤体斜行汇入IVC右侧壁，导致肝后段IVC右侧壁充盈缺损，提示癌栓经右后肝静脉进入IVC（B黄色箭号）；左、中、右肝静脉均充盈良好，无癌栓（C红色箭号）图2-5 下腔静脉癌栓起源-尾侧肝段起源的肝癌MR平扫+增强扫描显示肝癌主要位于Ⅵ段，边界不清，无包膜，距离IVC尚有一段距离（A、D黄色箭头），伴IVCTT形成（B～E红色箭头）；T2加权相与静脉期均可见横向走行的组织充填影，于尾状叶右侧水平汇入IVC右侧壁，并见IVC右侧壁充盈缺损，提示癌栓经肝短静脉进入IVC（B、C黄色箭号）；癌栓体积较大，IVC内可见游离癌栓（E红色箭头）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]