内科护理技术(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：万晓燕

出版社：湖北科学技术出版社

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内科护理技术试读：

绪论

本教材的编写，力求准确、清楚、严谨、层次分明、重点突出、逻辑性强、实用性强、临床性强，力求反映临床最新进展，力求将人文素质教育、创新思维训练和实践能力培养贯穿其中。

本教材的编写，参考和采纳了国内高等医学院校有关教材和资料，在此谨向有关作者表示敬意和感谢。在本书的编写中，承蒙护理界同仁的热忱鼓励和大力支持，特别是受到鄂州职业大学医学院院长秦自荣教授的关心支持、陈炜教授的悉心指导，在此谨表示诚挚的感谢。

本书全体编者以高度认真、负责的态度参与了编写工作，分工如下：万晓燕负责编写绪论、学习情景一、二、八；陈璇负责编写学习情景四、六；朱幼平负责编写学习情景三；李小玲负责编写学习情景九；胡小杰负责编写学习情景五、七。但由于本书是我国护理专业高职教育发展过程中诞生的新教材，加之时间和能力所限，难免在内容上有所疏漏，在文字上有欠妥之处，祈请使用本教材的师生、读者和护理界同仁谅察并惠正，使本教材日臻完善。万晓燕2011年10月绪论学习目标

1．说出内科护士具有的角色功能，对内科病人进行心理护理的方法。

2．记住内科护理常规包括的内容。

3．描述内科护理各等级的异同点、内科疾病各分期护理异同点。

内科学着重研究人体各系统疾病的病因、表现、诊断、防治，是临床医学其他学科的基础。内科护理技术与内科学密切相关，是内科学与护理学的结合。学好内科护理学技术，将有利于提高学生评判性思维能力、疾病观察能力、配合用药能力、综合护理能力，也为从事其他专科护理工作奠定基础。

内科护理技术涉及基础医学、临床医学和人文社会学科等多学科，其知识体系整体性强、理论性强、实用性强，结合临床病例进行分析、理解，带着问题学习，将有助于各方面知识的融会贯通，有助于灵活地应用理论知识。一、内科护理中护士的角色

1．照顾者 进行基础护理、内科专科护理、心理护理等。做好照顾者首先要对病人充满爱心和同情心，要具备耐心、细心的基本素质，具有扎实的理论基础和精湛的操作技能。要注意根据病人的病情及对护理的需求，灵活采取护理措施，最大限度地发挥病人自我照顾的能力。

2．协作者 与医师、其他护士、营养师、康复治疗师、心理治疗师、社会工作者、家属的协作与配合，使各种治疗方案及护理计划得以顺利进行。要求护理人员不仅要有广博的知识，还要有灵活的沟通能力和团队精神。

3．教育者 对住院病人的出院指导；对慢性病人群干预、管理；指导人们如何自我保健护理、如何识别病情变化、如何及时就诊、如何现场急救等；承担对护士学生、低年资护士、辅助护理人员的教育责任。要使教育行之有效，护理人员要注意对受教育者进行评估，根据不同的需求及学习能力因材施教。

4．代言者 尊重和维护病人或家属的知情权，代替病人或家属向其他医务人员询问疑虑，表达意见，帮助他们了解有关信息，协助他们与其他医务人员进行沟通，使病人或家属能在知情的情况下做出选择和决策。

5．管理者 内科疾病医嘱量大、用药多、检查项目繁杂，对护理人员的综合管理能力要求较高。要求护理人员具有合理的组织、协调与控制能力，对时间、空间、人员、资源进行合理的分配利用，提高工作效率，使护理对象得到优质服务。

6．计划者 病人入院时，护理人员就应开始安排出院计划，尤其是对内科慢性疾病病人。评估病人自我照顾能力，主要照顾者是否有能力于出院后继续照顾病人等；初步制定出院后护理计划及住院期间相应培训指导计划；住院期间具体指导、教育病人及主要照顾者如何护理病人；出院时进一步完善出院护理计划。

7．研究者 内科护理技术的实践性与科学性都很强。要求护理人员具有敏锐的观察能力、周密的思考能力、冷静的分析能力，通过研究验证内科护理中的科学规律，总结经验并使之升华为科学理论。二、内科一般护理常规

内科一般护理常规简称内科护理常规。

1．病室环境良好 病室整洁、安静、舒适，空气新鲜，光线充足，室温恒定。

2．热情接待病人 根据病情安排床位，危重者应安置在抢救室或监护室。根据病情准备床单位，必要时配置橡胶中单和中单。及时通知医生。

3．卧位正确、舒适 根据不同病情、不同疾病采取不同卧位。危重病人及特殊诊治需要的病人绝对卧床休息，病情较轻者可适当活动，呼吸困难、心力衰竭等病人取半坐卧位、端坐位，休克病人取中凹位。

4．必要时吸氧、吸痰、建立静脉通道。

5．监测生命体征 对新入院病人立即测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。对病情稳定病人每日下午测体温、脉搏、呼吸各1次；体温超过37.5℃以上或危重病人，每4～6h测1次；体温较高或波动较大者，随时测量。

6．留取标本 病人入院24h内留取粪、尿、血常规标本。做好其他标本的采集和及时送验工作。

7．及时准确地执行医嘱 科学地配合用药，敏锐地观察药物疗效。

8．入院指导 进行自我介绍，介绍环境，介绍病人权益及应注意的事项。若病人病情较重，此项护理可以等病情稳定后再进行。

9．文字书写 填写有关入院表格、卡片，收集资料，书写护理病历首页，制定护理计划。

10．严密观察病情 观察病人的生命体征及其他临床表现，观察治疗效果及药物的不良反应等。必要时观察神志、瞳孔、分泌物、排泄物、化验结果等，准确记录出入量。如果发现异常，立即通知医师。

11．饮食护理 按医嘱根据不同病情选择不同的饮食，并做好饮食标记。

12．心理护理 严格执行保护性医疗制度，帮助病人克服各种不良情绪的影响，积极配合治疗。

13．认真做好基础护理、内科专科护理工作。

14．执行交接班制度 书面交班和床头交班相结合，班班交接。

15．根据内科疾病特点备好抢救物品 如氧气、吸引器、气管插管物品、开口器、呼吸机、心电监护仪、心电图机、除颤器、三腔二囊管、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药、止血药等，并积极参加抢救工作。

16．病人出院前，做好出院指导。三、内科护理等级

内科护理等级是根据病人病情的轻、重、缓、急和病人自理能力的不同而定的。（一）特级护理

1．指征（1）急需行心、肺、脑复苏及复苏后病人。（2）多系统器官功能严重衰竭病人。（3）休克病人。（4）抽搐病人。（5）急性心肌梗死、严重心律失常、不稳定型心绞痛病人。（6）甲状腺危象、肾上腺危象、垂体危象、糖尿病急性并发症病人。（7）严重水、电解质、酸碱失衡的病人。

2．护理要求（1）设立护理组，专人护理。每日早、中、夜三班，班班交接，24h严密观察病情变化。（2）安置病人于重症抢救室、监护室或单人病室。室内温度适宜，空气清新。（3）制定、落实护理计划，及时、准确地填写特别护理记录单。（4）根据所患疾病及病情备好急救药品、用物。（5）准确、迅速地执行医嘱，严密观察疗效并及时反馈。（6）做好专科护理和基础护理，防止护理并发症。（二）一级护理

1．指征（1）病情危重，需绝对卧床休息的病人。（2）病情重，生活不能自理者。（3）各类大出血、意识障碍、肝肾功能衰竭等病人。（4）病情允许活动，但随时有可能发生病情变化的病人。

2．护理要求。（1）严密观察病情，每15～30min巡视1次。（2）制定、落实护理计划。及时、准确地填写护理记录单。按时执行医嘱。（3）做好专科护理和基础护理，防止护理并发症。（4）生活上给予周密照顾，满足病人的各种需要。（三）二级护理

1．指征（1）急性、重病症状消失，刚进入恢复期的病人。（2）年老体弱或慢性病病人，及其他不宜过多活动者。（3）生活不能完全自理者。

2．护理要求（1）注意观察病情，每1～2h巡视病人1次。特别要注意观察特殊治疗或特殊用药后的反应。（2）根据病情可让病人在床上、床边、走廊进行轻度活动。（3）指导病人做好晨、晚间护理。对生活不能完全自理者，要协助喂饭及排便护理。（4）进行心理护理及健康教育。（四）三级护理

1．指征（1）慢性病、轻症病人。（2）病情稳定的恢复期病人。（3）能下床活动，生活能完全自理者。

2．护理要求（1）每日巡视病人2次，掌握病人的病情及思想情况。（2）注意病人的饮食及休息，并进行相应指导。（3）注重医院规章制度的宣传，提醒病人按时治疗。（4）进行心理护理及健康教育。四、内科病人心理护理（一）内科病人的心理特点

1．门诊内科病人的心理反应（1）急诊病人 起病急，有强烈的求医心理。表现为焦虑、恐惧和依赖。（2）慢性病病人 长期受病痛折磨，疗效甚微。表现为焦虑、怀疑、思想负担重，不易接受医护人员的解释。（3）普通病人 起病时间短，病情轻，情绪较稳定、理智。表现为求医择优、审慎等。

2．住院内科病人的心理反应（1）不适应 不熟悉医院的环境，对检查、治疗、护理、饮食、睡眠以及病友感到不适应。（2）思想负担重 内科病人不仅遭受疾病折磨，还承受着巨大的精神压力。不少内科疾病病情比较复杂，有的疾病长期诊断不明，有的疾病需要反复进行各种检查，有的疾病可能会造成全身各系统不同程度的损害。因此，内科病人往往渴望能对疾病的病因、治疗、转归、预后有所了解，但常得不到满意的答复，以致背上沉重的思想包袱。（3）多种心理反应

1）焦虑、恐惧 与有些内科疾病至今尚未找到发病原因，有些病人对疾病诊断毫无准备，有些特殊检查、治疗对机体有一定影响，甚至受到医院环境的不良刺激等有关。表现为反复询问病情，对诊断半信半疑，注意力不集中，坐卧不安，食不甘味，夜不入眠，哭泣、颤抖、心悸、呼吸加快等。

2）烦恼、抑郁 多在长期住院、病情经久不愈的病人中出现。情绪低落、忧心忡忡、活动减少、交际减少、沉默寡言等。

3）悲观、绝望 与有些慢性疾病常反复发作、有些疾病至今尚无特效疗法、有些病人对治疗期望值过高等有关。表现为消极怀疑、失去信心、检查不配合、抗药拒治，甚至产生轻生念头。

4）依赖、自持 久病体弱、生活自理能力下降的病人易对医护人员产生依赖感，不能主动配合治疗、护理、康复。有的病人道听途说，盲目自信，随意停药，拒绝检查，对诊断、治疗、护理指手画脚，甚至提出一些毫无科学道理的要求。（4）心理矛盾突出 有些内科疾病病程较长，经久不愈，往往易涉及经济问题、生活自理能力问题、生活习惯问题、社会交往问题、个人就业问题以及家庭问题等，造成病人严重的心理矛盾，影响疾病康复。（二）内科心理护理的常用措施

1．主动热情地接待病人 对于前来诊治的门诊病人要主动迎上前去，关切地询问。若是急诊病人要迅速配合医生采取紧急医疗措施。对于病人和家属的要求尽量满足，若暂时不能满足，也不可简单拒绝，要有礼貌地耐心解释。使病人及家属产生安全感、信任感。

2．理解、同情病人（1）鼓励病人倾诉 耐心倾听病人的诉说，并做出善意的反应，如同情地说“我能理解……”。也可以利用问卷、无记名提意见等方式鼓励病人把压在心里的想法尽量倾诉出来。（2）密切注意观察病人的情绪和行为变化 仔细研究病人的心理需要，并根据病人的需要，采取相应的心理护理措施，如简要介绍病人所患疾病知识、介绍参与诊治的医务人员的经验等。（3）尊重关心病人 做到热情、礼貌、真诚地对待病人，尽量为病人解决一些实际困难，让病人倍感亲切，消除陌生、恐惧感，增加信任感。

3．做好说明、解释工作 诊疗护理前要向病人及其家属进行耐心的说明和解释，取得他们的理解、信任和配合。对期望值过高的病人，要通过说服、解释降低病人的过高期望值，使病人明确治疗需要有一个循序渐进的过程，不能急于求成。

4．安慰、开导病人 对有沮丧、绝望心理的病人，应多关心、体贴、安慰、鼓励，启发他接受现实，以积极的态度和行为面对疾病，如介绍别人战胜疾病的事例，暗示病人“你看起来好些了”等，树立病人与疾病斗争的信心，引导病人产生愉悦的正性情绪，以利于康复。

5．缓解病人心理压力 对心理压力比较大的病人，尤其是多因素造成心身疾病的病人，要帮助其寻找心理疏泄途径，如耐心倾听病人诉说，病人哭泣时给予安抚等，使病人产生满足感、被尊重感、被理解感，摆脱心理障碍，保持生理、心理平衡状态。也可利用听音乐、看电视、读书报、听广播、散步等方式转移病人的不良情绪。

6．加强健康教育 对盲目自信、产生否认心理的病人，应加强健康教育，提高病人对疾病的正确认识，使其积极主动地配合诊治。对合作的病人，可以指导病人有意识地放松肌肉、神经，指导其深慢呼吸，学会自我调节情绪。对神志清楚的病人，可以告知有关疾病常识及自我保健措施，帮助病人消除焦急、忧虑情绪。

7．激励、支持病人 对有依赖心理的病人，在给予必要的合理照顾的同时，可采用语言激励、暗示、行动支持等方法，消除病人疑虑，鼓励病人进行自我锻炼，增强自理能力。帮助病人争取家属、亲朋好友、同事、单位、社会及组织的关爱和支持，增加病人战胜疾病的信心。五、内科疾病的分期护理（一）急性病期病人的护理

1．急性病期特点 急性病期（或急性病）起病急骤，病势凶猛，进展迅速，自觉症状明显，如发热、疼痛、呼吸困难等。若诊断正确，抢救及时，治疗、护理得当，病程可以迅速缩短，较快痊愈；反之，病情恶化、死亡，或病程迁延，转为慢性疾病，不能完全康复。急性病期病人面对突如其来的病痛和陌生的医疗环境及医务人员，往往缺乏思想准备，容易产生紧张、焦虑和恐惧心理。由于治病心切，渴望药到病除，急性病期病人及家属还特别容易产生急躁情绪，导致医患纠纷发生。

2．护理措施（1）消除不良心理反应 在护理过程中认真倾听病人主诉，针对病人不同个人背景，选择简短、关切的语言予以解释和安慰，不与病人及家属发生争执。护理技术操作动作准确、快捷、熟练、轻柔，消除病人及家属的疑虑，增加安全感。在进行每项医疗检查和护理操作前，均需向病人说明、解释，以取得理解、合作。（2）加强病情观察 急性病期的病情变化较快，必须加强观察和记录。观察生命体征、临床表现、神志、尿量、饮食、睡眠情况等，注意药物疗效和不良反应，及时掌握病情变化信息，随时与医师保持联系。（3）疾病护理 根据病人存在的护理问题，迅速采取相应护理措施。如高热给予降温护理、口腔护理、补充液体等，呼吸困难给予半坐卧位、吸氧及饮食、排便护理等。（4）加强营养 根据疾病及病情需要，鼓励病人进餐饮水，以保证各种营养物质和液体的全面摄入，增强机体抗病能力。（5）宣传卫生保健知识 选择适当的时间，根据病人的具体情况，对病人进行康复和预防保健知识的宣传教育。（二）慢性病期病人的护理

1．慢性病期特点 慢性病期指病程长达3个月以上，一般不能完全康复。由于病程较长、病情反反复复，疗效欠佳，身体不能及时康复，给病人带来了许多躯体和精神上的痛苦及巨大的经济负担，病人常表现出焦虑、抑郁、易怒等严重心理问题。慢性病期病人若得到适当的治疗护理，症状消失，则转为缓解期。

2．护理措施（1）心理护理 对慢性疾病造成的病人痛苦和悲观失落感，应予以理解和同情，帮助病人提高对自身疾病的认识和适应能力。耐心倾听病人叙述烦恼，鼓励病人疏泄郁闷，给予心理抚慰，使病人认识到，即使目前不能彻底治愈，但只要掌握发病规律，与医务人员密切配合，坚持治疗，适当锻炼，参加力所能及的社会活动，病情是可以得到适当缓解的。（2）满足病人因疾病而引起的需求 对长期卧床的病人，应积极帮助他们，如给予饮食护理、用药护理、活动护理等，消除病人不适，防止病情加重。对能起床的病人，应鼓励他们离床活动，根据实际情况进行积极的、安全的训练，以调节机体功能，有利康复。对有长期消耗和食欲不振现象的病人，需要注意补充营养。对长期用药的病人，要了解用药的种类、名称、剂量，注意观察用药后的不良反应，以便及时处理。指导病人不要随便改变和增减用药的种类和剂量。（3）帮助病人提高适应能力 对进入缓解期的病人，应积极为他们创造重归社会和家庭的条件，如在饮食、休息、用药、活动等方面的自理能力训练，训练以不感劳累为限度。帮助病人进行积极安全的自我锻炼，增强体质，预防疾病复发，达到长期缓解的目的。（4）健康教育 有计划地进行健康教育，使病人熟悉自身疾病发生、发展的过程，知道如何自我护理、减轻病痛、避免诱因、预防并发症以及如何防止复发。鼓励病人积极参加力所能及的社会工作、活动，提高生活质量。（三）危重病期病人的护理

1．危重病期特点 危重病期病人病情重，身体虚弱，可有神志改变和大小便失禁，病情变化迅速，随时有危及生命的危险。面对“死亡的威胁”病人常预感不测，十分惊恐，求治心切，往往把医务人员视为求生的希望，是他最需要、最可信赖的人。此时，生存需要、安全需要是病人最重要的心理需求。

2．护理措施（1）减轻病人心理压力 做到抢救工作忙而不乱，动作敏捷、轻巧，用行动增加病人的安全感。守护在病床旁边，减轻或消除病人心理恐惧和孤独感。低声细语的安慰是给病人最好的精神支持，有利于提高抢救成功率。（2）全力以赴抢救病人 对危重病期病人监测的护理技术复杂多样，护理工作质量要求较高。护理人员必须熟悉有关仪器设备的性能、操作程序、各种监测项目的数据分析和化验指标的临床意义。做到连续、准确地监测和观察病情，搜集、记录各项数据、资料。严防差错、事故发生，减少并发症。及时、准确地配合抢救工作，确保抢救顺利进行，取得最佳护理效果。（3）最大限度地满足病人对护理的需求 尽量减轻病人不适和痛苦，如避免声、光和寒冷刺激；给予按摩肢体，协助排便，保持床褥清洁、舒适等；注意室内空气和器械用具消毒，遵守无菌操作规程，谨防交叉感染和并发症；对大量使用广谱抗生素病人要防止真菌感染。针对病情给予适当体位、排痰、吸氧、促进排泄等对症护理。尽一切可能减轻机体各脏器负荷，维护脏器正常功能。（4）加强营养 病人在应激状态下，机体代谢亢进，必须及时补充所耗能量，防止负氮平衡和病情恶化。不能进食者尽量以鼻饲代替胃肠外营养，并注意维持水、电解质、酸碱平衡。（四）康复期病人的护理

1．康复期特点 康复期病人病情基本稳定，机体组织器官的器质性改变已基本修复，已进入了功能恢复阶段，有的病人有后遗症、残疾。康复期护理质量决定了病人病愈后机体整体功能水平状况。良好的康复护理，有利于急性病痊愈、慢性病缓解、残疾部位功能获得改善。此期病人病情虽然比较稳定，但心情并不平静，尤其是慢性病和残疾者，常因个人前途和家庭生活等方面的问题而消极、焦虑、抑郁。

2．护理措施（1）协助病人恢复心理平衡 同情病人，帮助他们正视现实，建立带病延年的观点。帮助急性病康复期病人克服过于急躁或过于小心谨慎两种不良心理状态，指导病人逐渐恢复体力活动。帮助慢性病人及有残疾的病人解除消极的思想顾虑，树立坚持到底、有朝一日各方面功能会有所恢复的信念。在恢复病人肢体器官生理功能的同时，要注意解除由于疾病和残疾带来的情绪上和精神上的种种障碍，使其对生活充满信心，愉快地生活。（2）协助病人恢复机体功能 注意与其他医务人员（康复医生、心理治疗师等）分工合作，按不同病情和对象，具体指导病人康复锻炼的种类、强度、次数和时间。在康复过程中要密切观察病情变化情况，防止操之过急使病情恶化或发生并发症。根据病人情况适时调整康复计划。（3）帮助病人重归社会与家庭 要注意训练病人掌握维持基本生活所必需的活动，如呼吸、饮食、排泄、独处、社交、工作、休息、安全、卫生、娱乐等，提高病人适应环境、适应社会的能力，重新恢复“自主”生活，融入家庭，走向社会。（4）培养病人康复保健的意识和能力 向病人说明疾病发生之时，即康复护理开始之日，康复护理的早迟及持续时间与疾病预后密切相关的道理，调动病人参与康复训练的主动性、积极性。帮助病人制定适宜的自我锻炼计划及合理的饮食搭配，鼓励他们持之以恒，自觉坚持锻炼，使疾病早日康复。（五）老年病人护理

1．老年病人的特点 老年病人体内各脏器以及神经系统功能衰退，机体免疫能力、代偿能力减低，常有多种疾病并存。记忆力减退，活动范围缩小，社会地位改变，可产生各种不良心理反应，如怀旧沮丧、孤僻抑郁、烦躁易怒、自卑固执等。

2．护理措施（1）心理护理 帮助老年病人正确认识自身衰老变化，树立良好的生活态度，提高生活能力和社会适应能力。尊重关心老年病人，对待老年病人要主动、热情，了解他们心目中所悬念和期待解决的问题，并尽量帮助解决。重视老年病人的主诉和轻微的症状变化，要耐心地、不厌其烦地多加解释，多多安慰，讲究沟通方式。消除老年病人对独立能力下降的不安和疑虑，在力所能及的前提下，放手让老年病人自己管理生活，提高生活自理能力。由于老年病人反应迟钝，行动不灵活，在护理过程中还应适当减慢速度，让老年病人有充分的时间穿衣、进餐、沐浴和回答问题，以维护老年病人的自尊和自信。（2）保证生理需要

1）合理营养 大多数专家认为，老年人需要的热量随年龄增加而减少，但对钙、铁等矿物质及维生素需要量则随年龄增长而应增加。老年人每日需要总热量6.3～10.0MJ，同时还需要多种营养成分，如优质蛋白质、以淀粉为主的适量糖类、新鲜水果和蔬菜等。摄取足量水分，一般每日1 500～2 000ml。少量多餐，不宜多吃零食。不宜进食大量糖类、脂肪、胆固醇、坚硬的食物，适当控制钠盐摄入。进食环境要整洁、安静，心情要舒畅。

2）充足睡眠 早睡早起，保证每日有6h夜间睡眠和1h午睡。睡前忌饮咖啡、浓茶，但可食少量点心和热牛奶，以助入眠。入睡时避免声、光和寒冷等不利因素的刺激。

3）适当活动 帮助老年人克服不爱活动的习惯，对于卧床老人要经常帮助翻身、按摩、活动四肢，指导做深呼吸运动，以防止肢体失用性萎缩，同时有利于增加肺活量，促进胃肠蠕动，有助消化，减少便秘。对于能下床活动的老年病人，每天安排一定时间的身体锻炼，但要注意活动的内容、活动量、活动时间和安全问题。

4）促进排泄 指导老年人平时多吃含粗纤维的食物，多饮水，多活动，少平卧，经常有规律地按摩腹部等。养成定时、规律排便的好习惯。尽量不用导泻药，以免药物导致胃肠功能紊乱，反而加重便秘。

5）减轻疼痛 可采取交流、按摩、放松治疗、音乐治疗、药物治疗等方法，减轻或消除疼痛，避免疼痛带来的身体不适、心理焦虑等不良后果。（3）满足安全需要 老年人活动区域应有照明，地面平坦、不滑，楼梯、卫生间均有扶手，以防跌倒。进食速度不宜过快，以防哽噎。洗澡不必过勤，洗澡水温宜在45℃左右，洗澡时间不宜超过30min，以防烫伤或晕倒。大小便宜用坐式便器，以防下蹲过久引起一过性脑缺血。用降压药的老人，在改变体位时动作要慢，尤其起床时要缓慢坐起，以防直立性低血压。（4）口腔、皮肤护理 老年人常因牙龈萎缩，牙齿脱落，胃酸和消化酶分泌减少而影响口腔卫生，需饭后漱口，早晚清洁口腔2次，防止口腔黏膜溃烂、感染。老年人皮肤干燥角化易裂，可涂油脂保护。内衣以全棉、柔软、弹性较好的布料为好，以减少对皮肤的刺激。由于老年人皮下脂肪缺乏、血液循环缓慢、御寒及抵抗力降低、感觉迟钝，应注意加强保暖，避免软组织长期受压。（5）用药监护 由于老年人胃肠道、肝、肾功能发生退行性改变，对药物耐受性差，易出现药物不良反应，加重肝肾功能损害，应适当减少用药剂量和种类。避免长期使用半衰期较长的药物，以防蓄积中毒。由于记忆力、视力、听力减退，老年人易出现漏服、误服药物的情况，要注意给予详细、具体的用药指导，督促按时服药。用药期间需细心观察疗效，重视病人及照顾者的主诉，一旦出现轻微药物反应，立即通知医生，并进行必要的处理。（6）自我保健 告诉老年病人自我诊治、自我护理方法，介绍自我保健类型。指导健康老年人根据自身状况和生活习惯，建立一套自我养生保健方法。达到防病治病，有利延年益寿，脑、体训练结合，适合自身生理、心理平衡的目的。注意维护老年人应有的生活节奏，鼓励老年人经常参加体育锻炼，参与社会活动，保持稳定愉快的心情。（万晓燕）学习情境一呼吸系统疾病

呼吸系统是机体直接与外界进行物质交换，以获取氧气、排出二氧化碳的重要系统。呼吸系统疾病是常见病，病死率高。据我国统计资料显示，城市中呼吸系统疾病为第3位死因，农村中占首位。呼吸系统疾病的最常见病因为感染和理化因素，其次为变态反应、遗传及免疫缺陷等。病变可局限于呼吸系统或累及其他系统，其他系统或全身性疾病也可引起呼吸系统疾病。护士应正确为病人作出全面的护理评估，提供整体护理。任务一呼吸系统疾病常见症状的护理学习目标

1．能叙述呼吸系统疾病病人的常见症状。

2．能对呼吸系统疾病病人的常见症状实施正确的护理措施。项目一 呼吸系统的结构功能

呼吸系统主要由呼吸道和肺组成。呼吸道：临床上通常把鼻、咽、喉称上呼吸道，把气管和各级支气管称下呼吸道。肺：由支气管、肺泡、肺间质组成，是进行气体交换的重要器官。气体交换是肺最重要的生理功能，是吸入氧气、排出二氧化碳，肺泡和血液之间、血液和组织之间氧气和二氧化碳交换的过程。呼吸系统亦有防御功能，保护机体免受侵害使损害降低至最低。防御功能主要包括①物理防御：上呼吸道的加温、加湿及过滤作用；下呼吸道纤毛运载颗粒至大气道；咳嗽反射、喷嚏和支气管收缩逐出颗粒等。②吞噬细胞防御：肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、嗜酸性粒细胞等对病毒和细菌的抑制及杀伤作用。③免疫防御：包括体液免疫和细胞介导免疫，分别能放大吞噬防御机制，杀灭细菌和病毒，引起反应。一、呼吸道

1．上呼吸道 上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是调节吸入气体的温度和作为气体的输送通道。鼻腔对吸入气体有加温、过滤、保湿功能；咽是呼吸道和消化道的共同通路；声门在发声和咳嗽中起着重要作用。吞咽反射可防止食物进入下呼吸道。

2．下呼吸道 下呼吸道是指从气管至终末呼吸性细支气管末端的气道。在隆突第5胸椎上端（位于胸骨角）分为左右支气管，左总支气管的分支角度比右侧大，右支气管较粗短而陡直，因而气管内插管有可能误入右支气管，异物亦易误吸进入右肺。气管由15～20个“C”形软骨环构成，背面缺口部（占1/3）由平滑肌和纤维膜构成膜部，有伸缩性，以适应食物在食管内下行。气管切开一般在第2～4软骨环处进行。二、肺2

1．肺泡 肺泡是气体交换的场所。其总面积约100m，平时只有1/20的肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。肺泡上皮细胞包括Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞和巨噬细胞。Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，以降低肺泡表面张力，防止肺萎缩。

2．肺的血液循环 肺由双重血液供应，即肺循环和支气管循环。（1）肺循环 由肺动脉-肺毛细血管-肺静脉组成，实行气体交换功能。肺泡毛细血管网非常丰富，对气体交换十分有利。肺循环毛细血管壁薄，有较大扩张性，它与体循环相比，具有压力低、阻力小等特点。（2）支气管循环 由支气管动脉和静脉构成。是支气管壁、肺泡和胸膜的营养血管。

3．胸膜和胸膜腔 胸膜腔是一个由脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭潜在腔隙，形成胸腔负压。腔内有少量浆液把两层胸膜黏附在一起，具有润滑作用。壁层胸膜有感觉神经分布，胸膜病变时可引起胸痛，脏层胸膜则无感觉神经分布。正常成人平静呼气末胸腔内压为-3～-5mmHg，平静吸气末为-5～-10mmHg。

4．肺的通气和换气功能 机体与外环境之间的气体交换称为呼吸。它由外呼吸、血液运输以及内呼吸组成。项目二 常见症状的护理要点

呼吸系统疾病常见的症状有咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。一、咳嗽与咳痰

咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借助咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。咳痰是通过支气管平滑肌的收缩、支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽反射将呼吸道分泌物排出体外的动作。咳嗽与咳痰两者可同时出现，也可仅有咳嗽。引起咳嗽与咳痰的常见呼吸系统疾病有：①呼吸道感染，以细菌、病毒感染为最常见，如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等。②支气管哮喘、过敏性鼻炎等变态反应性疾病。③鼻咽部、声带、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔的肿瘤。④异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气的刺激、呼吸道受肿瘤等的牵拉或压迫。咳嗽性质、音色、持续的时间，痰液的色、质、量、气味等因病因不同而异。急性上呼吸道感染的咳嗽多为干咳，伴有发热。支气管肿瘤的咳嗽常有刺激性干咳，肿瘤压迫气管或支气管时伴有金属音。慢性支气管炎的咳嗽多于晨间体位改变时出现，多见于寒冷天气，气候暖和时缓解。支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫痰或黏液痰，感染加重咳黄脓痰。支气管扩张、肺脓肿时，咳大量黄色脓性痰，若伴厌氧菌感染时，则有恶臭味。肺水肿咳粉红色泡沫痰。痰量增减，多能反映肺部炎症的变化。增多者，可能肺部感染加剧。痰量原来较多，忽然减少，且全身情况较差，体温升高，则提示支气管引流不畅。（一）护理评估

1．了解病史 病人有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病史；有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因；目前使用了哪些祛痰、镇咳药物，用药后有无不良反应，症状是否改善。

2．身体评估 注意开始咳嗽、咳痰的时间及在何时症状尤为明显；评估咳嗽的性质、音色、节律，痰的色、质、量、气味、是否容易咳出；观察痰中有无肉眼可见的异常物质，判断痰液颜色与疾病的关系，如铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎，砖红色胶冻样样痰见于克雷伯杆菌性肺炎，粉红色泡沫痰见于肺水肿，血痰见于支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、肺炎等。了解咳嗽、咳痰伴随症状，如体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻，慢性支气管炎、支气管扩张病人往往清晨起床或夜间刚躺下时咳嗽加剧并咳出大量脓痰。注意咳嗽、咳痰时有无发热，胸痛，呼吸困难，神志改变，生命体征变化，发绀，强迫体位以及干、湿性啰音等。

3．心理评估 病人有无情绪烦躁、苦闷、焦虑、抑郁等不良情绪反应。有无因惧怕疼痛而不敢有效咳嗽情况。

4．辅助检查 查看血常规，了解白细胞及分类有无异常，以帮助判断有无并发感染。查看胸部X线检查或CT检查结果，以助于确定病变的部位、范围、性质。查看痰液涂片、痰培养结果，以确定致病微生物的种类，指导临床治疗和护理。（二）护理诊断

1．清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液黏稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。

2．有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。

3．焦虑 与剧烈咳嗽影响休息和睡眠有关。（三）护理目标

1．痰液能有效排出。

2．无窒息发生。

3．病人情绪稳定。（四）护理措施

1．保持呼吸道通畅（1）湿化痰液 适用于痰液黏稠而不易咳出者。鼓励病人多饮水，每日饮水1 500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。①雾化吸入：超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。糜蛋白酶有分解肽键作用，可使黏稠的痰液稀化，便于咳出，但要现配现用。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。②气管内滴入：可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。③注射、口服药物：注射化痰药溴己新时，要慎重与其他药物混合配制，若注射药变为白色混浊物，禁用。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。（2）体位引流 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。体位引流时，协助病人采取痰液易于流出的位置，即病灶处于高处，引流支气管开口向下的体位。引流前湿化痰液。引流时辅以叩背，有利于痰液引流。（3）翻身、叩背 每1～2h改变病人体位1次，便于痰液引流。必要时用手（图1-1-1）或“自动叩击器”（图1-1-2）在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。图1-1-1 叩背图1-1-2 自动叩击器（4）指导有效咳嗽、咳痰

1）咳出中央气管内痰液 协助病人坐于床上，膝盖弓起，双手抱膝，上身前倾（图1-1-3），或在腹部置一枕头，用双上肢夹紧（图1-1-4），指导病人深吸气后屏气3s，两手挤压支持物（腿或枕头）的同时，用力将痰咳出；也可以让病人坐在椅上，屈膝，腹部与膝之间垫枕，上身前倾，指导病人深吸气后屏气3s，双上肢挤压腹部处枕头的同时，用力将痰咳出（图1-1-5）。图1-1-3 抱膝咳痰图1-1-4 抱枕咳痰图1-1-5 坐位咳痰

2）咳出周边细支气管内痰液 指导病人深吸气后，于呼气时连续做3～4次小力气的咳嗽，直到感觉肺内已无空气为止。

3）协助卧床不起病人咳痰 协助病人将上身、头部抬高，同时鼓励病人咳痰。

4）协助腹肌无力病人咳痰 协助病人上身前倾，一手置于病人腹部，于病人用力咳嗽时用手挤压腹部并向上推。（5）机械吸痰 适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。

2．预防窒息（1）密切观察病人的病情变化 评估病人的神志、呼吸、发绀、痰液性质等情况，及时发现和正确判断病人有无发生窒息的可能，如病人突然出现烦躁不安或神志不清，神色紧张，面色严重发绀或突然变为苍白，出冷汗。咽、喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。（2）及时做好抢救准备 对意识障碍、年老体弱、咳嗽咳痰无力、咽喉部明显痰鸣音、神志不清者突然大量呕吐物涌出等高危病人，应做好抢救准备，如迅速备好吸引器、气管插管或气管切开、氧气等用物，及时通知医生，并积极配合抢救病人。

3．心理护理（1）提供安静、舒适的病房环境，主动向病人介绍环境，消除其陌生感和紧张感。（2）经常巡视病人，与病人多沟通，给予心理上的安慰与支持，以缓解紧张不安情绪，建立良好护患关系，取得病人信任。允许和鼓励病人表达自己的感受，对其表示理解。协助病人认识其焦虑，以便采取有效的应对技巧，如病人出现精神不振、焦虑、自感喘憋时，应设法分散病人注意力，指导病人作慢而深的呼吸，以缓解症状。多陪伴病人，使病人感到安全，告诉病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情。（3）指导、教育病人的家属尽其最大努力帮助解决病人的心理问题和后顾之忧。（五）护理评价

1．病人的痰液是否变稀？能否有效咳嗽、咳痰？

2．病人是否呼吸平稳？有无窒息发生？

3．病人是否情绪稳定？配合治疗与护理？二、肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律与深浅度的异常。严重时出现发绀、鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸。急性呼吸困难常见于肺炎、气胸、胸腔积液、肺水肿。慢性呼吸困难常见于慢性阻塞性肺部疾病、弥漫性肺间质纤维化等。呼吸困难的临床类型根据病因不同可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。气管炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻可出现吸气性呼吸困难，严重者可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”，吸气时间明显延长。呼气性呼吸困难表现为呼气延长，呼气费力，伴有哮鸣音，呼气时胸腔内压增加而颈静脉充盈，常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难表现为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音，常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。（一）护理评估

1．了解病史 病人有无咽喉、气管、支气管的炎症、痉挛、异物、肿瘤等引起的狭窄或阻塞所致的通气障碍；有无肺部的炎症、结核、肿瘤、水肿、淤血、广泛纤维化、肺不张和肺气肿等因呼吸面积减少，引起气体交换障碍的疾病；有无胸腔大量积液、积气、胸膜肥厚粘连，使肺组织受压、活动受限、容积缩小、通气与换气障碍；有无胸廓病变、呼吸肌功能障碍、腹压增大等病变；有无受凉、感染、气候变化、疲劳、酗酒等诱因。目前使用了哪些解痉平喘药物，用药后有无不良反应，症状是否改善。

2．身体评估 观察呼吸困难有4个特点。①注意起病情况：若数分钟或数小时内突然发生严重的呼吸困难很可能是支气管哮喘或自发性气胸；呼吸困难的时间超过数月且逐渐加重者很可能是阻塞性肺气肿。了解呼吸困难是在何时、何地、什么环境下发生的。如哮喘病人往往在气候多变季节、吸入刺激性气体、接触过敏原时发生。②判断呼吸困难的类型：肺源性呼吸困难按致病因素和病人表现不同分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难3型。③观察呼吸频率、深度和节律的变化：注意呼吸加快还是减慢，呼吸加深还是变浅，呼吸节律有无异常等。如慢性阻塞性肺气肿病人往往呼吸浅快，并发肺性脑病时，可出现呼吸节律的异常，如潮式呼吸、间停呼吸，后者常发生在呼吸衰竭前。④评估呼吸困难和缺氧的程度：呼吸困难程度可通过了解呼吸困难与日常生活活动的关系分为轻、中、重三度。轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。中度：呼吸困难表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸。呼吸困难伴随症状体征：呼吸困难伴一侧胸痛，常见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸等；呼吸困难伴发热，最常见于呼吸道感染性疾病如肺炎、肺结核；呼吸困难伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘。呼吸困难伴严重发绀和大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等，为病情严重的表现。

3．心理评估 病人有无烦躁，苦闷、焦虑、抑郁等不良情绪反应。了解病人入睡方式，观察病人睡眠时间、质量以及是否需要辅助睡眠，评估干扰睡眠的因素。

4．辅助检查 查看血常规，了解有无白细胞及分类异常，以帮助判断有无感染。了解胸部X线检查或CT检查结果，有助于确定病变部位、范围、性质。通过肺功能检查，可以了解有无小气道阻塞。动脉血气分析结果可以提示缺氧和二氧化碳潴留的程度。（二）护理诊断

1．气体交换受损 与肺部病变使呼吸面积减少、支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关。

2．睡眠型态紊乱 与重度呼吸困难致不能平卧有关。

3．活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、气促有关。

4．焦虑 与担心疾病预后有关。（三）护理目标

1．病人呼吸困难减轻。

2．病人能够得到充足的睡眠。

3．病人主诉活动耐力增加。

4．焦虑减轻，情绪稳定。（四）护理措施

1．休息与环境 保持环境安静、舒适、空气新鲜，适宜的温度，避免刺激性气体的吸入。严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量。

2．调整体位 采取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，减轻呼吸困难。

3．遵医嘱正确氧疗 氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难的最有效的2治疗手段。它能提高动脉血氧分压（PaO），减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。临床上根据病人病情和血气分析结果采取不同的给氧方法和给氧浓度。2（1）一般缺氧而无二氧化碳潴留者（PaO50～60mmHg）（1mmHg=0.133kPa），可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。2（2）严重缺氧而无二氧化碳潴留者（PaO40～50mmHg），可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。22（3）缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO＜60mmHg, PaO＞50mmHg），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）给氧，以防止缺氧纠正过快，削弱呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。

4．氧疗效果监测 吸氧后神志转清、呼吸困难缓解、呼吸频率减慢、呼吸节律正常、血压上升、心率正常、心律规则、发绀减轻、皮肤转暖、尿量增加，提示氧疗有效。若呼吸过缓、意识障碍加重，提示可能有二氧化碳潴留，应给予增加肺通气量的相应措施。

5．氧疗期间注意事项 氧疗实施过程中应加强监护，密切观察疗效，及时调整吸氧浓度及流量，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。注意保持吸入氧气的湿化和温化，防止干燥的氧气对呼吸道刺激以至气道黏液栓的形成。输送氧气的面罩、导管等应定时更换消毒，防止交叉感染。注意防火和安全，以防事故发生。

6．遵医嘱用药、辅助呼吸 根据呼吸困难情况，遵医嘱给予呼吸兴奋剂、支气管扩张剂等药物，以减轻呼吸困难程度。重度呼吸困难者可通过面罩加压吸氧、气管插管、气管切开、使用呼吸机等措施辅助呼吸。

7．保持口腔卫生及呼吸道通畅 张口呼吸者应每日口腔护理3次以上，并用单层湿纱布遮盖口腔，根据需要补充因张口呼吸所丧失的水分。

8．促进睡眠（1）鼓励病人说出影响睡眠的因素。若因呼吸困难直接影响睡眠，应采取有效的措施缓解呼吸困难，如指导缓慢深呼吸，必要时按医嘱给药，以解除支气管的痉挛，减轻呼吸困难。若焦虑而导致失眠者，应帮助病人认识不良心理因素对机体的危害，不仅会影响睡眠而且还会导致机体抵抗力下降、食欲减退等而加重病情。应认真做好病人的心理疏导工作，减轻焦虑，有利病人休息和睡眠。（2）与病人一起探讨并提供有助于睡眠的措施。①保证病房空气清新，保持周围环境安静，避免大声喧哗，避免光线的不良刺激。病房内温度适宜，盖被厚度合适。②根据病情需要，取舒适的体位，如病人呼吸困难无法平卧可取半坐卧位或端坐位，双肘关节下垫软枕，让病人趴在跨床小桌上，以减轻体力消耗，使病人获得休息。③教会病人使用放松技术，如听轻音乐，全身肌肉放松等。④提供促进睡眠的其他措施：如睡前喝热牛奶，温水泡脚，温水浴或背部按摩，减少睡前的活动。⑤在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量，尽量减少病人白天的睡眠时间和次数。（3）必要时按医嘱应用镇静、安眠剂，以帮助病人入睡，但呼吸衰竭者慎用，伴有二氧化碳潴留者在改善通气之前禁用。

9．心理护理 注意安慰病人，进行必要的解释。增加巡视病人次数，以缓解其紧张不安情绪。（五）护理评价

1．病人呼吸困难是否减轻？

2．病人的睡眠是否改善？

3．病人活动耐力是否增加？

4．病人焦虑情绪是否减轻？情绪是否稳定？三、咯血

咯血是指喉以下的呼吸道或肺部组织出血，血液随咳嗽动作由口腔排出称为咯血。咯血是呼吸系统疾病常见的症状之一，可为少量的痰中带血或大咯血。大咯血易引起窒息和休克，只有抢救及时，才能挽救病人生命。（一）护理评估

1．了解病史 了解咯血开始的时间，以及何时咯血症状明显加重；了解病人有无支气管、肺、心脏、血液系统疾病，咯血多见于肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等疾病。询问有无便秘、情绪激动、感染等诱因。

2．身体评估 观察咯血的量、颜色、性状和血内的混有物；注意血液是否容易咯出，有无面色、脉搏、呼吸、心率、血压、尿量、神志的变化；一般每日咯血量在100ml以内为小量咯血，一次咯血量在100～300ml为中等量咯血，每日咯血量在500ml以上或1次咯血大于300ml为大量咯血。及时发现窒息先兆，当大咯血病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅时，提示有窒息先兆。病情继续恶化，将发生窒息，表现为突然咯血减少或终止，呼吸极度困难、表情恐怖、张口瞠目，烦躁不安、双手乱抓、大汗淋漓、面色苍白或青紫、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等。若不及时抢救，将导致呼吸、心跳停止。

3．心理评估 病人有无烦躁不安，苦闷、焦虑，甚至恐慌等不良情绪反应。有无因惧怕出血而采取屏气动作。

4．辅助检查 血常规检查结果，可以提示有无并发感染、贫血以及出血性疾病。胸部X检查或CT检查结果，有助于确定病变的部位、范围、性质。痰液涂片、痰液脱落细胞学检查、痰液培养的结果，可以明确病因。（二）护理诊断

1．有窒息的危险 与意识障碍、大量咯血引起气道阻塞等有关。

2．恐惧 与出血量大有关。（三）护理目标

1．血液能顺利咯出，无窒息发生。

2．病人情绪稳定，对治疗有信心。（四）护理措施

1．体位 协助病人取适当体位，如肺结核病人应取患侧卧位，以防止病灶向健侧扩散（图1-1-6）。非结核咯血病人应取健侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于血液引流，排出。图1-1-6 肺结核健侧卧位病菌扩散

2．饮食、排便护理 大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量温凉流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。保持排便通畅，必要时使用缓泻剂，以免用力排便诱发咯血。

3．心理护理 情绪波动使交感神经兴奋，可以诱发或加重咯血。多进行解释、安慰，消除病人紧张情绪，在咯血护理中尤为重要。

4．指导休息 指导病人卧床休息，避免不必要的交谈，减少肺部活动度。

5．清洁舒适 及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，以免口腔异味刺激，引起再度咯血。及时更换或遮盖血迹斑斑的衣被，减少不良刺激。结核病人、乙肝表面抗原阳性病人咯出的血液要经过含有效氯（2 000mg/L）的消毒液处理后再倾倒。

6．大咯血护理（1）绝对卧床休息 减少翻动和搬运。（2）保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。给予高浓度氧气吸入。（3）窒息抢救护理 大咯血有窒息征兆或窒息时立即取头低足高45°俯卧位，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出；必要时用粗管吸出血块；也可以直接刺激咽喉，咳出血块；用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块；或行气管插管，或在气管镜直视下吸取血块；告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息；做好气管切开的准备与配合工作。（4）应用垂体后叶素（血管加压素）立即建立两条静脉通道，先选用垂体后叶素5～10U加入5%葡萄糖溶液40ml中，15～20min内缓慢静脉注射，然后将一条静脉专门用于垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖溶液250ml缓慢静脉滴注。垂体后叶素通过收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，但它还能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。在严密监护下使用垂体后叶素，密切观察有无恶心、腹痛、便意、面色苍白、血压升高、心悸、心律失常、心绞痛、心肌梗死等不良情况发生。（5）镇静止咳 守护并安慰病人，消除其紧张情绪，使之有安全感。对极度紧张、咳嗽剧烈者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂，如地西泮5～10mg肌肉注射或10%水合氯醛溶液10～15ml保留灌肠。大咯血伴剧烈咳嗽时可使用可卡因。（6）观察 观察咯血的量、颜色、性质及出血速度，观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面变化情况。观察有无窒息征象，发现窒息立即抢救。（7）其他处理 若咯血量过多，尽快配血、输血。可少量多次地给病人输新鲜血，但不宜快速输血，以免增加肺内血管压力，加重出血。不宜用库存血，因其血小板破坏较多，凝血因子相对较少，不利于止血。大量咯血不止者，还可经纤维支气管镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血措施。必要时行肺切除术。

7．预防窒息（1）咯血时注意观察病情变化 准确记录咯血量，定时监测呼吸、血压、脉搏、心律、瞳孔、意识状态以及双肺呼吸音等方面的情况，并详细记录。及时发现窒息先兆，迅速处理。（2）安慰病人 使其身心放松，防止喉头痉挛和屏气。（3）慎用镇静剂、镇咳剂 禁用吗啡、哌替啶。年老体弱、肺功能不全者要慎用镇静剂及强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。（4）保持呼吸道通畅 鼓励病人轻轻把血、痰咳出，必要时予以氧气吸入。备好吸引器、气管插管包和气管切开包等急救用品，以便及时解除呼吸道阻塞。（五）护理评价

1．病人咯血是否顺畅？呼吸是否平稳？有无窒息发生？

2．病人是否得到有效的心理支持？情绪是否稳定？四、胸痛

胸痛是胸腔内脏器或胸壁组织病变累及壁层胸膜时引起的胸部的疼痛。常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、气胸、肺癌、胸膜炎等。胸痛还可见于心血管疾病、纵隔或食管病变、肋间神经痛、其他脏器病变引起的放射性疼痛。胸痛可呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨样疼痛。胸痛伴高热，可考虑肺炎，自发性气胸可在屏气或剧烈咳嗽时或之后突然发生剧烈胸痛，伴有气急或发绀。肺癌侵及壁层胸膜或肋骨，可出现隐痛，进行性加剧，甚至刀割样痛。胸膜炎呈患侧疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，屏气时减轻。肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布，可出现灼痛或触电样疼痛。（一）护理评估

1．了解病史 病人有无胸壁皮肤、肌肉、骨骼、肋间神经的炎症、外伤；有无胸腔内脏器的炎症、缺血、肿瘤；有无心脏神经官能症、神经根痛或其他脏器病变所产生的放射性牵涉痛等。病人目前使用了哪些解热镇痛药、抗炎药，有没有用过中枢性镇痛药，用药后有无不良反应，胸痛是否改善。

2．身体评估 询问胸痛部位，一般疼痛部位常为病变所在的部位，但应注意有牵涉性疼痛，如胸骨后或心前区疼痛，可能是心绞痛或心肌梗死；了解胸痛范围、性质、程度、开始时间、持续时间以及何时症状最明显；了解影响胸痛加重、缓解的因素。了解胸痛是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、休克等表现。观察病人是否处于强迫体位及强迫体位与胸痛的关系。

3．心理评估 病人有无烦躁、焦虑、失眠等不良情绪反应。

4．辅助检查 查看血常规检查结果，有无白细胞变化，以助于判断有无并发感染；查看胸部X线检查或CT检查结果，以助于确定病变在胸腔还是腹腔及病变范围、性质；查看心电图检查结果，以助于确定胸痛是否由心脏疾病引起；查看浆膜腔穿刺液化验结果，以助于疾病诊断。（二）护理诊断

1．疼痛 与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关。

2．焦虑 与担心疾病预后有关。（三）护理目标

1．病人疼痛减轻或消失。

2．焦虑减轻，病人情绪稳定。（四）护理措施

1．休息与体位 创造良好的休息环境，保证病人安静休息。协助病人采取舒适的体位如半卧位、坐位，以防止疼痛加重。胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。对强迫体位者，间断用海绵圈将受压骨突处悬空，防止压疮。

2．解除病人不安情绪 及时向病人说明胸痛的原因及护理措施，

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