作者：国家卫生计生委能力建设和继续教育中心
出版社：人民卫生出版社
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超声医学专科能力建设专用初级教材——肌骨分册试读：
前言
超声医学尽管是一门年轻的新兴学科，但是早在30年前，世界卫生组织（WHO）就曾断言，继X线之后，超声将是最有效的医学影像诊断方法。实践证明，超声自20世纪60年代用于临床以来，以其安全便捷、廉价高效等诸多优势在世界范围内迅速普及应用，对提高和改善医疗保健质量做出了巨大贡献。
据WHO统计，目前，在医院的每3次医学影像检查中就有1次是超声检查。加上其在初级卫生和妇幼保健机构的应用，实际已远远超过这一比例。随着超声设备性能的不断提升和许多新技术的开发和创新，超声仪器的体积越来越小，造价越来越低，使用更加方便，而功能也更加强大和完善。现在，无论在发达国家还是发展中国家，超声均被广泛用于器官的解剖成像、血流检测及许多生理和病理生理学方面的评价，并且在介入性诊断和治疗方面发挥了无可替代的重要作用。超声技术几乎达到临床各科无所不用的程度，成为许多疾病首选的影像学诊断方法。特别是超声造影技术的突破性进展，使超声不仅成为所有影像学诊断方法中应用范围最广、使用频率最高、普及速度最快的一项基础检查技术，而且正在向功能评价、靶向治疗等更广阔的领域发展。最近，在医学理念由传统的被动治疗医学为主向主动的预防医学为主转移的定势下，“预防影像学”的概念已经形成，超声以其诸多优势，在其中扮演了最主要的角色。
超声医学的迅猛发展和超声诊断仪器的迅速普及，导致合格的超声诊断医师严重匮乏，而大量未经正规培训的人员从事临床超声诊断。这已成为一个全球性的问题，特别在发展中国家更为突出。正像WHO临床影像诊断研究组所指出的：“技术水平比设备更为重要。因设备使用人员教育不足及经验缺乏而造成误诊的有害性并不亚于没有仪器设备辅助工作的情况；尤其是超声成像，尽管其设备比许多其他影像设备廉价，但有效的超声检查对医师技术的要求更高”。其原因为：①超声诊断的有效性和正确性在很大程度上取决于操作人员的技术水平，要求超声医师既能通过规范而熟练的检查技术获取理想的图像，又能对图像做出正确解释；②超声影像技术使用的广泛性，要求超声医师必须具有临床多学科和其他影像学科的相关知识，还应了解必需的超声物理学知识，可见超声影像诊断医师应比普通专科医师具有更广博的医学专业基础；③超声设备更新迅速，新技术不断推向临床，需要不断学习和更新知识。超声医学的特点及其对技术人员素质的要求，为超声从业人员的培养和训练提出了严峻挑战。
鉴于超声医学迅速发展的要求和我国目前超声队伍的现状，特别是医疗改革的迫切需求，超声诊断人员的规范化培训已成为我国超声学科建设和管理中最急迫和最主要的内容之一。
我国地域辽阔，超声从业人员估计十多万。面对如此众多的待培训人员，我国已经在超声诊断医师的培训方面做了大量工作。但是由于超声医学还是一门操作技术要求很高、实践性极强的学科，必须要有明确的要求和系统的教学内容，同时给学员提供严格的检查技术和技巧的规范化训练，才能使学员在超声基础理论和临床诊断能力方面获得全面提升。为此，国家卫生计生委能力建设和继续教育中心组织国内外超声领域的90多名专家历时一年时间，编写了一套超声诊断医师能力建设专用初级教材。为力求教材的权威性、系统性、科学性和实用性，尽管教材内容几经编者集体讨论，并参考了WHO对超声医师培训的要点、原则和标准，可谓字斟句酌，企望能为分层、分类、分级地制定了我国超声专业技术人员能力需求和岗位培训标准提供教材教学保障，推动我国超声医学专科能力建设和学科建设的健康发展。但是，由于受训人员基础相差悬殊，专业取向不同，教材很难覆盖全部需求。加之各位编者对培训的理解和认识尚难完全化一，以及初稿形成后未能征求广大基层超声工作者的意见，教材的不尽人意之处在所难免。期盼读者不吝赐教，为教材的逐步完善建言献策。
这套教材是在国家卫生计生委能力建设和继续教育中心的直接领导和悉心指导下完成的，在编写过程中得到了编者所在单位的鼎力支持。在此一并致谢！姜玉新 王金锐2016年3月第一章 皮肤及皮下组织第一节 概述（一）解剖
皮肤覆盖在人体表面，不同部位皮肤厚薄不同，厚度范围约1.5～4.0mm。皮肤由表皮及真皮组成，真皮位于表皮深面，含有从表皮陷入的毛囊和腺体。皮肤深面主要为疏松结缔组织构成的皮下组织，即浅筋膜。浅筋膜内有丰富的血管、淋巴管、浅淋巴结。浅筋膜将皮肤与深部的组织连接起来。（二）重要相关知识
除表皮和真皮之外，毛发、指（趾）甲、皮脂腺、汗腺，甚至乳腺都是皮肤的附属结构，与皮肤关系密切。因此，上述这些结构的病变与皮肤关系密切，并位于特定的解剖层次部位，超声检查时熟悉这种位置关系，有利于寻找诊断思路。皮下疏松结缔组织又称蜂窝组织，特别强调不要把疏松结缔组织简单理解为脂肪细胞构成的脂肪组织。除脂肪细胞外，皮下组织内还含有巨噬细胞、肥大细胞、浆细胞，炎症反应时也会有血液中的白细胞游走而至。除细胞外，还含有纤维和基质成分。这些成分的存在，决定了皮下组织病变的多样性。第二节 扫查方法（一）检查前准备
皮肤及皮下组织的扫查，无需特殊准备。如皮肤局部切口、破损等情况，应采用无菌耦合剂和探头消毒。（二）检查方法
高频线阵探头，中心频率应≥10MHz，屏幕的图像显示深度应根据不同部位进行适当调节，总的原则是显示皮肤及皮下脂肪层整体，包含部分深方结构。如果病变过于表浅，位于皮肤层则可在整体扫查之后，适当放大并调节聚焦至病变水平。有时，甚至需要涂布大量耦合剂或加垫导声垫来增加扫查深度，减少近场伪像。（三）注意事项
当局部皮下组织较厚，或皮下组织内病变体积较大时，为明确肿物边界及范围，可选用7.5MHz线阵探头或5MHz凸阵探头。有时仅用高频探头，显示浅方的结构形态及回声正常，如不切换较低频率探头再次扫查，就会遗漏深方的病变，这样的漏诊教训临床并不少见。第三节 正常声像图
虽然50MHz超声生物显微镜可以分辨表皮与真皮，但临床应用并不广泛。目前临床普遍应用于皮肤及皮下组织的高频探头，显示皮肤为均匀一致的稍高回声（图1-3-1）。皮肤与皮下组织之间分界清晰，后者为较均匀的低回声结构，内部可见网状分布的线样强回声，为结缔组织分隔。分隔的走行大部分与皮肤平行或略倾斜。轻置探头，可以显示皮下组织内的浅静脉，位于结缔组织分隔内。短轴切面呈椭圆形，长轴切面呈长条形无回声，由于血流速度缓慢，CDFI显像很少能够显示血流信号。图1-3-1 右侧腹壁横断面声像图显示正常皮肤、皮肤组织及深方腹壁肌层，皮肤呈均匀的稍强回声。注意图像左侧，皮肤表面可见较厚的耦合剂呈无回声区域
探头频率足够高（>12MHz）的情况下，仔细分辨可见浅静脉旁的细小皮神经断面结构，可以呈典型的筛网状表现或点状低回声结构（图1-3-2）。正常情况下，结缔组织分隔内的淋巴管不能被显示。图1-3-2 正常尺神经手背支短轴切面声像图神经呈典型筛孔样结构（↓），其左侧圆形无回声结构为浅静脉横断面，提示探头对皮肤的压迫非常轻微第四节 测量方法及正常值
人体皮肤以手掌及足跖面最厚，其余大部分区域厚度较一致。声束垂直皮肤表面，自皮肤表面测量至皮肤、皮下脂肪交界处即为声像图所示皮肤厚度，一般为2～3mm。
皮下组织的厚度依部位及不同体型状态变异很大，并无固定正常值。只要脂肪组织形态及回声分布一致，连续性完整，无局限性增厚及对周围结构连续性的破坏，就可视为正常。声像图显示不确定者，同一部位的双侧对比是非常好的判断方法。第五节 异常声像图及常见原因（一）皮肤及皮下组织增厚
皮肤及皮下组织增厚可局限于某一局部，也可弥漫分布整个肢体甚至更为广泛。
单纯皮肤增厚的常见原因包括皮肤肿瘤，局部瘢痕、皮肤炎症性疾病，如银屑病等，往往表现为局部回声减低。增厚程度可以非常明显，如皮肤外生性肿瘤；也可非常细微，需反复与周围正常区域对比才能确认。
单纯皮下组织增厚常见于脂肪瘤，其回声根据瘤体的成分不同而异，多以高回声及等回声者多见；血管瘤，可能同时累及皮肤及肌肉组织；脂膜炎，局部回声增强伴线状低回声分隔为主要表现。
皮肤及皮下组织均增厚的常见原因包括炎症及回流障碍所致的淋巴水肿，如丹毒、蜂窝织炎、深静脉血栓、低蛋白血症等。（二）皮肤及皮下组织变薄
相对少见，见于各种原因所致的皮肤及皮下脂肪萎缩。第六节 常见疾病及声像图表现（一）角质囊肿
角质囊肿的病理类型有两种。其中表皮样囊肿最常见（占90%），发生在容易受外伤或摩擦的部位，如臀部、肘部、胫前、注射部位等。囊肿壁由角化上皮组成，囊内为层状角化物。囊肿可位于皮肤下，也可突出皮肤表面。声像图表现（图1-6-1）：边界清晰的圆形或椭圆形低回声病变，典型者内部呈“洋葱皮”样特征或见环形钙化。或者为较均匀的中低回声，内部散在不规则的线状无回声裂隙（图1-6-2），探头加压内部可见流动征象。体积较大者可合并破裂及感染，合并感染时，周边组织水肿增厚，回声增强并可见血流信号。图1-6-1 表皮样囊肿声像图显示多发层状强回声图1-6-2 表皮样囊肿声像图显示囊肿内多发裂隙状无回声
另一种类型的角质囊肿为外毛根鞘囊肿，好发于头皮。声像图表现为紧邻皮肤的低回声结节，边界清晰，局部皮肤层变薄，结节内部存在不同范围的钙化强回声，结节后方回声增强（图1-6-3）。图1-6-3 外毛根鞘囊肿声像图囊肿位于头皮，边界清晰，深方为颅骨，囊内可见钙化灶（二）皮脂腺囊肿
皮脂腺囊肿，也称皮脂囊肿。尽管临床外科学教材仍专门谈到本病，但病理教科书似乎认为真正的皮脂腺囊肿少见。好发于皮脂腺分布密集的部位如头面及背部。囊肿内为皮脂与表皮角化物聚集的油脂样豆渣物。声像图表现（图1-6-4）：均匀低回声病变，位置可完全位于皮肤层内；主体位于皮肤层，部分凸向皮下脂肪层或主体位于脂肪层内，但总有一部分位于皮肤层内。探头勿加压，仔细扫查，多数皮脂腺囊肿浅层可见一纤细低回声延续至皮肤表面，代表毛根。CDFI显示皮脂腺囊肿内无血流信号，除非合并感染。图1-6-4 患者胸壁多发皮脂腺囊肿既有主体基本位于皮肤层（最左侧及最右侧结节），也有主体位于皮下脂肪层者（左数第三个结节）（三）钙化上皮瘤
钙化上皮瘤又称毛母质瘤，约40%发生于头颈部，一般无自觉症状，少数有压痛感。本病发病年龄广泛，可发生于任何年龄段，但好发于青少年和儿童。声像图表现（图1-6-5）：边界清晰的圆形或椭圆形肿物，常见于面部耳前、颈部及上肢。瘤体多数直径小于3cm，位于皮肤下，与皮肤关系密切，病灶浅方皮肤常明显变薄。内部回声欠均匀，以低回声为主。约85%的病变内可见钙化灶，可呈点状、斑片状，为本病典型的声像图特征。CDFI部分肿物内可见丰富血流信号。图1-6-5 耳前钙化性上皮瘤瘤体位于皮肤下，与皮肤关系密切，其内可见点状强回声。CDFI见血流信号丰富（四）脂肪瘤
皮下组织内最常见的肿瘤，但也可位置深在，源于深筋膜、肌间隙以及肌肉内部。最好发于上背部、颈部、肩部、腹壁和四肢远端，大多数无任何症状。声像图表现（图1-6-6）：脂肪层内实性结节，质地软，可压缩。大部分脂肪瘤边界清晰，外形呈圆形或椭圆形。典型的脂肪瘤为等回声或稍高回声，内部可见多发的条索样强回声，长短不一，这些条索的长轴与皮肤平行。由于瘤体内结缔组织、脂肪、水等成分的构成不同，以及一些脂肪瘤的变异类型如血管脂肪瘤的存在，导致脂肪瘤的回声多变。图1-6-6 背部皮下脂肪瘤（+…+）呈等回声梭形结构，边界清晰，内见线状强回声，走行与皮肤平行（五）血管瘤
除儿童期真正的血管瘤外，一般为血管或脉管畸形。可发生在皮肤、皮下组织、肌肉层，甚至累及骨骼。病变可局限分布，边界清晰；也可广泛生长，与周围正常组织交错排列。存在动静脉畸形者，由于患侧血流灌注异常，往往合并双侧肢体发育不平衡。某些动静脉畸形还和一些综合征相关，如Kasabach-Merrit综合征、Klippel-Trenaunay-Weber综合征等。
声像图表现（图1-6-7）：软组织内梭形、圆形或卵圆形肿物，边界清晰或不清晰，内部回声不均匀，以低回声者多见，瘤体内血窦管壁形成典型的蜂窝状结构声像图。有时病灶内可见静脉石形成的强回声，可提示诊断。动态扫查有助于血管瘤的诊断：①血管瘤质软，探头缓慢加压可明显被压缩。同时由于挤压血窦，窦壁相对密集，声界面增多，瘤体回声增加。②瘤体部位处于下垂位时，在压力影响下，血窦腔可见明显扩张。由于瘤体内血流缓慢，除非合并动静脉畸形，一般多无血流信号显示。探头挤压时液体瞬间流动可形成彩色多普勒血流信号。图1-6-7 足底血管瘤声像图探头加压后瘤体明显被压缩（右图）。左图内可见静脉石强回声（六）皮下组织水肿
声像图（图1-6-8）表现根据水肿的程度和累及范围而有所不同。早期表现为皮肤及皮下脂肪层增厚，以脂肪层最为明显且回声增强。如果脂肪层纤维结缔组织分隔内的淋巴管扩张明显，就可见呈网格状的低至回声。水肿区和正常组织间界线欠清晰，逐渐过渡。随病情进展，水肿范围逐渐扩大。图1-6-8 皮肤及皮下组织水肿声像图显示皮肤与皮下组织分界不清，普遍性回声增强，在低回声淋巴管分隔下呈地图样改变（七）蜂窝织炎
皮下组织感染亦称蜂窝织炎，炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起。患者常有明显的局部急性炎症表现，即红、肿、热、痛。临床诊断不难，超声检查的作用在于明确诊断、判断炎症侵及范围、有无脓肿形成并可引导穿刺抽吸。
早期蜂窝织炎的声像图改变无特异性，与皮下组织水肿类似。结合病史以及CDFI显示局部血流信号丰富有助于诊断。蜂窝织炎若未及时治疗，局部可形成脓肿。首先在回声增强的炎症软组织中央区出现不均匀低回声，边界不清；脓肿形成后中心液化坏死，形成无回声或混合性回声。产气菌感染者，脓腔内可见气体强回声伴后方不典型声影或彗星尾征，并可随体位变动（图1-6-9）。区域引流淋巴结可见反应性肿大。图1-6-9 小腿局部蜂窝织炎，皮肤及皮下组织明显肿胀，回声增强，中央区域可见片状低回声，内部散在线状及短棒样强回声，部分伴声影，探头加压可见流动，提示为产气菌感染所致的气泡聚集
异物感染引起的炎症，还可见异物强回声，多数伴后方声影（图1-6-10）。图1-6-10 吸毒人员，自行颈内静脉注射时，注射器针头断裂留置在颈部3个月。局部可见金属针强回声伴后方多重反射伪像，周围为炎症反应第二章 肌肉与肌腱第一节 概 述（一）解剖
肌肉由肌纤维构成，每条肌纤维由肌内膜包绕，许多肌纤维成束状被肌束膜包绕，肌束膜（即纤维脂肪性分隔）由结缔组织、血管、神经和脂肪构成。初级肌束组成次级肌束，三、四级肌束形成肌肉，后者由致密结缔组织构成的肌外膜包绕。单一肌肉和肌肉群又被筋膜层（即肌间隔）分隔。根据形态，肌肉可分为：半羽肌，肌束斜行排在腱的一侧，形如半个鸟羽；肌束排在腱的两侧称羽肌；多个半羽肌或羽肌组成多羽肌，这样的结构更适合短距收缩及负重。
肌腱在肌腹的两端，由结缔组织包绕胶原纤维构成。构成肌腱的胶原纤维大都平行排列，走行方向与所承受的牵引力一致。许多胶原纤维组成粗大的纤维束，有的彼此拧绕，增强牢固性。在肌腱的每一纤维束周围，由少量疏松的结缔组织包裹，即腱内膜。较多的纤维束再被同样疏松的结缔组织腱束膜包绕。包绕整个肌腱外的致密结缔组织构成腱外膜。
肌腱周围一般有辅助结构包绕，如滑囊、腱周组织以及腱鞘。腱鞘最为普遍，为包绕在肌腱周围的鞘管，主要位于活动度较大的腕、指和踝附近。腱鞘帮助肌腱固定于某一位置并减少摩擦。腱鞘分外面的纤维层和内面的滑膜层，纤维层由深筋膜增厚形成，与骨共同构成骨性纤维性管道。滑膜层由滑膜构成双层套管，内含少量滑液，内层贴附肌腱表面，为脏层；外层贴于纤维层内面，为壁层。脏、壁层之间有少量滑液保证肌腱的滑动。
某些肌腱内尚包含小的骨块，称作籽骨，全身最大的籽骨是髌骨，手掌和足底的肌腱中也常含有小的籽骨。籽骨能使肌腱灵活的滑动于骨面，减少摩擦，还可改变肌的拉力方向。（二）解剖变异
副肌及其肌腱较为常见，手腕部及足踝区好发。如手腕部的小指副展肌、指短副伸肌，足踝区的第三腓骨肌、副比目鱼肌等。（三）重要相关知识
骨骼肌由两种不同的纤维组成，即I型纤维：也称慢收缩纤维。收缩速度慢，但是抗疲劳性很强，主要存在于姿势性肌肉；II型纤维：也叫快收缩纤维。收缩速度快，但是易于疲劳，主要见于四肢。了解这些，易于理解为什么四肢肌肉容易拉伤。
在肌肉-肌腱连接处，肌腱-骨皮质附着处，为肌肉收缩力量传导的结构转换区，相对薄弱，是肌肉牵拉伤的好发部位。第二节 扫查方法（一）检查前准备
检查前患者无特殊准备，需充分暴露相关检查部位，肢体自然放松。肌腱扫查时，应调节关节位置使肌腱紧张，其中肩关节、肘关节及踝关节周围的肌腱检查对体位要求较高，详见各关节部分。（二）检查方法
选用10MHz线阵探头，对于深部肌肉可能需要5MHz的探头以增加穿透力。探头直接接触扫查，当皮肤表面因骨、关节隆起不平整时，可选用水囊或涂布大量耦合剂。（三）注意事项
尽量使声束垂直于肌肉和肌腱，避免或减少各向异性。宽景成像技术能够使肌肉、肌腱获得完整显示，使病变定位更易于理解。第三节 正常声像图（一）肌肉
包绕肌肉周围的深筋膜为线状强回声结构，肌肉内部回声低于肌腱，其中肌束表现为低回声，肌束外周包绕的肌束膜、肌外膜、肌间隔及薄层纤维脂肪组织，均呈较强的线状或条状高回声。纵断面二者互相平行，排列自然有序，成羽状、带状或梭形。横断面，每条肌肉略呈圆形、梭形或不规则形，肌束呈低回声，肌束间可见网状、带状及点状强回声分隔（图2-3-1）。肌肉中较大的血管可显示彩色血流信号。图2-3-1 正常肌肉声像图，左图长轴切面，右图短轴切面（二）肌腱
为强回声结构，垂直扫查时：长轴切面表现为强回声为主，交替分布线状低回声，形态与肌腱解剖特点一致（图2-3-2）；短轴切面略呈网状结构。包绕肌腱周围的腱鞘、肌腱旁的滑囊正常情况下几乎不显示。如有少量滑液显示，一般深度不超过2mm。图2-3-2 正常肌腱长轴切面声像图，显示肌腱以强回声为主，内部为层状结构第四节 变异声像图
副肌及其肌腱声像图与正常肌肉和肌腱无异，不要误认为肿物。双侧对比扫查，放松和收缩状态下扫查，有助于明确诊断。第五节 测量方法及正常值
与肌腱相比，肌肉的正常值测值影响因素更多，如肌肉发达程度、收缩程度等。判断肌肉、肌腱是否正常的最佳方法是双侧对比。有关具体肌腱的正常值，见相关关节部分。第六节 异常声像图及常见原因（一）肌肉结构改变
正常肌肉纤维束与腱膜排列有序，发生病变时表现为结构破坏及回声改变。常见的三种结构改变：肌肉纤维-腱膜连续性中断，伴局部血肿形成，主要见于肌肉牵拉损伤；肌肉纤维-腱膜连续性破坏，局部可见肿物，多为低回声，主要见于肌肉内肿瘤，如神经鞘膜肿瘤、黏液瘤等；肌肉纤维-腱膜连续性存在，但结构不清，回声增强多见，如肌肉水肿、横纹肌溶解症等。（二）肌腱回声异常
肌腱回声异常以减低为主，首先应除外各向异性伪像。肌腱回声病理性减低常见病因为肌腱撕裂、肌腱病。肌腱内的异常强回声可见于钙化性肌腱炎、肌腱内尿酸沉积、肌腱内缝线等。（三）腱鞘及滑囊积液
见于各种原因的炎症改变，包括慢性退行性变，类风湿等系统性疾病累及，晶体沉积所致，感染。第七节 常见疾病及声像图表现（一）肌肉撕裂
几乎发生于肌肉间接牵拉损伤，此类损伤易发生于跨越两个关节的肌肉，下肢最常受累，如腘绳肌、股直肌、腓肠肌内侧头等。
牵拉损伤导致肌肉撕裂的部位多为肌肉-肌腱连接处，该部位为肌肉-肌腱单位中最薄弱的部分。另外一个常见的部位是肌-筋膜连接部（肌纤维与肌束膜或筋膜之间的连接），故而在半羽肌的边缘或羽状肌及环羽肌的中心可以见到，导致肌肉在筋膜下回缩。腓肠肌内侧头的撕裂常见于急性起跳动作，撕裂发生在腓肠肌内侧头远端肌肉-腱膜连接处，临床又称为“网球腿”。
根据损伤程度，声像图可仅表现为肌肉局部肿胀，连续性不完整；也可以出现连续性明显中断，伴局部血肿形成，根据损伤时间的长短，血肿可为无回声、混合回声（图2-7-1）。有时，肌肉牵拉损伤轻微，探头适当加压诱发局部疼痛进行重点观察，并行双侧对比扫查有利于明确诊断。图2-7-1 肌肉撕裂伤伴血肿形成
肌肉撕裂伤后，血肿吸收，局部纤维化、瘢痕形成。声像图表现为不规则的高回声区。（二）腱鞘炎、肌腱病、肌腱撕裂
详见各关节部分。第三章 周围神经系统第一节 概 述（一）解剖
周围神经系统指除中枢神经系统以外、分布于全身各处的神经结构和神经组织。根据与中枢神经连接部位的不同，可分为脊神经和脑神经两大部分。周围神经系统主要由分布于身体各处的神经、神经节、神经丛和神经终末装置构成。神经元细胞发出长突起，外面包裹神经胶质细胞即施万细胞形成的被膜构成神经纤维，多条神经纤维由神经束膜包被形成神经束，粗细不等的神经束由结缔组织构成的神经外膜包被，组成神经。
神经在走行和分布上具有一些共同特点：较大的神经干多与血管伴行于同一个结缔组织筋膜鞘内，形成血管神经束。在关节处多位于屈侧；某些神经在行程过程中无相应血管伴行，是因为胚胎发育过程中伴行血管逐渐退化所致。（二）解剖变异
神经的走行和分支变异较为常见。
1.正中神经分叉及永存正中动脉
正中神经一般为一根，然而神经分叉并非罕见，发生率约3%～19%。神经分叉多发生在腕管水平，神经可以在进入腕管前分为完全独立的两根，并有一定的间隔。也可在腕管内分为两根，但二者相互紧邻。有时，分叉的正中神经还可伴行永存正中动脉。连续动态扫查，可见该动脉源自尺动脉发出。
2.坐骨神经走行变异
坐骨神经走行出骨盆的最典型位置为梨状肌下缘向下，但神经也可自梨状肌上缘发出。大部分坐骨神经在腘窝或腘窝近端分为胫神经和腓神经，但也有高位就分开的情况。（三）重要相关知识
神经超声检查前，应仔细询问病史，了解有无相应神经支配区域的神经刺激症状，了解可能与神经卡压有关的活动或相关职业。怀疑某条神经病变时，行Tinel试验判断神经激惹情况。
肌电图是描计神经-肌肉传导动作电位的客观指标，应作为超声检查的重要参考。第二节 扫查方法（一）检查前准备
无特殊准备，根据不同的扫查部位，选择相应的体位，以患者舒适和利于扫查为原则。通常采用10MHz高频线阵探头，浅表的皮神经可选择更高频率。（二）检查方法
沿神经走行路径的体表投影扫查，先进行神经短轴横切面的上下连续扫查，判定神经结构后，探头旋转90°追踪神经长轴进行纵向扫查，并注意与血管、肌腱、韧带相鉴别。（三）注意事项
周围神经检查时应重点观察的内容包括：神经连续性是否完整、神经结构及回声有无改变、神经与相邻肿物的关系、关节活动时神经位置有无脱位等情况。第三节 正常声像图
典型周围神经的短轴切面呈椭圆形，内部呈筛孔样结构，其中低回声为神经束，高回声为神经束之间的间隔。长轴切面扫查时，神经束呈条带样低回声，与线状强回声间隔规则排列。神经外膜为线状强回声结构。不同部位的神经声像图特征并非完全一致，与探头频率、神经粗细、入射角度都有关。（一）臂丛神经
超声检查臂丛神经重点首先应在颈部胸锁乳突肌横向斜切找到前斜角肌与中斜角肌间的横切面，其间可见四个圆形低回声即为臂丛神经的干水平，然后于臂丛神经长轴扫查，观察神经的形态有无撕脱，周围血肿粘连情况，其次分别于锁骨上、下区连续进行扫查（图3-3-1，图3-3-2）。图3-3-1 臂丛神经出口正常短轴声像图C～C为臂丛颈5～颈8；AS为前斜角肌；MS为中斜角肌58图3-3-2 臂丛神经出口正常长轴声像图C为臂丛颈6～颈86～8（二）正中神经
超声检查可先从前臂中部及肘关节前方横切找到正中神经，然后上、下进行追踪扫查至腋窝和腕部，并垂直神经纵切扫查，观察神经的走行及卡压位置（图3-3-3）。图3-3-3 正中神经正常声像图图左：神经纵切面及测量方法；图右：神经横切面；MN：正中神经（三）尺神经
超声检查时，可先从肘后部尺神经开始向下或向上追踪扫查，先短轴横切后长轴纵切。在肘后位于肱骨内上踝与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内，在前臂位于尺侧腕屈肌及指深屈肌之间。在前臂下端与尺动脉伴行可作为超声定位标志（图3-3-4）。图3-3-4 尺神经正常声像图图左：尺神经横切面；图右：尺神经纵切面及测量方法；UN：尺神经（四）桡神经
超声检查时，可从上臂后方桡神经紧贴肱骨处先横切上、下扫查，然后纵切追踪扫查，向上可追踪至肱二头肌中外起始端之间，向下则可追踪至肘窝外侧其深、浅支的分叉处（图3-3-5）。图3-3-5 正常桡神经声像图图左：桡神经横切面；图右：桡神经纵切面及测量方法；RN：桡神经（五）坐骨神经、胫神经、腓总神经
超声检查时先在下肢腘窝处下方，横切面上、下扫查。于腘动、静脉旁向上寻找坐骨神经，声像图显示坐骨神经横切面为网状结构，然后坐骨神经向下分为胫神经及腓总神经。胫神经位于腘窝动、静脉旁，长轴沿着胫动脉前方走行，腓总神经向外下方走行并绕过腓骨头，腓总神经在腓骨头下方分为腓浅神经和腓深神经，腓浅神经位于趾长伸肌与腓骨长、短肌之间，腓深神经伴行胫前动脉下行（图3-3-6，图3-3-7）。图3-3-6 坐骨神经正常声像图图左：坐骨神经横切面；图右：坐骨神经纵切面及测量方法；SN：坐骨神经图3-3-7 胫神经、腓总神经正常声像图图左：胫神经纵切面，POV为腘静脉；图右：腓总神经纵切面第四节 变异声像图正中神经分叉
一般无临床症状，表现为单股正中神经分叉为两条结构，尽管形态上有所差异，但内部声像图特征一致，有时在动脉旁还可见到动脉结构。这种变异多数情况下无临床意义，在腕管综合征的患者可能会干扰神经横截面积的测量。也有文献报道，伴行动脉血栓引起局部的神经卡压。第五节 测量方法及正常值
周围神经的测量主要分为径线的测量和横截面积的测量。径线测量指神经内径的测量：超声声束与神经长轴或者短轴垂直扫查切面，测量神经外膜与对侧外膜之间的上下径或前后径。神经横截面积的测量：声束与神经短轴切面垂直扫查时，用轨迹描绘法所测出的神经横截面积。
一定注意随时调整探头，保证声束与神经垂直时进行测量才比较准确。臂丛神经和肢体神经的超声测量的正常参考值见表3-5-1和表3-5-2。表3-5-1 正常成人双侧臂丛神经切线法测量的正常参考值（单位mm）表3-5-2 双上、下肢主要周围神经的正常参考值第六节 异常声像图及常见原因（一）神经肿胀伴回声减低
神经肿胀伴回声减低常见于周围神经卡压综合征，神经外伤后瘤样增生。神经卡压好发于骨纤维管道处，如腕管内的正中神经，肘管内的尺神经，腓骨头处腓管内的腓总神经，踝管内的胫神经。神经多表现于受压处径线变窄，受压处近端和（或）远端肿胀，回声减低，失去正常的筛孔样或层状排列结构。
神经外伤后的纤维瘤样增生可表现为神经局部肿胀，甚至呈瘤样肿胀。这些外伤既可以是直接损伤，如医源性切割伤，也可以是慢性磨损，如足底莫顿神经瘤。（二）神经占位性病变
典型的神经占位性病变，显示为与神经相连的肿物，多为低回声，边界清晰。主要为神经纤维瘤和神经鞘瘤。第七节 常见疾病及声像图表现（一）臂丛神经损伤
声像图显示：早期臂丛神经节后损伤的横切面较正常侧臂丛神经明显肿胀、增粗，呈低回声，可与周围组织粘连，纵切面神经束状回声消失模糊（图3-7-1）。臂丛神经节前损伤于臂丛神经根发出处变细，连续性中断或消失（图3-7-2A、B），椎间孔外远端神经增粗，椎管旁可伴有脑脊液外漏形成的囊肿（图3-7-3A、B）。图3-7-1 超声显示臂丛神经增粗、水肿图3-7-2A 超声显示臂丛神经连续性中断图3-7-2B 术中探查显示臂丛神经断裂图3-7-3A 超声显示椎管旁囊性包块图3-7-3B 磁共振显示相应位置囊性包块（箭头示）（二）正中神经损伤
正中神经损伤在腕部多见，常因刀刺伤、砍伤、挤压引起正中神经扭曲或部分中断，致手功能障碍。声像图显示神经的连续性中断或部分中断，损伤处神经明显增粗，内回声减低，神经损伤的两端部分可形成神经瘤（图3-7-4A、B）。图3-7-4A 超声显示神经损伤两端形成神经瘤图3-7-4B 术中探查显示神经损伤两端呈瘤样膨大
腕管综合征（详见第七章），本章提供两幅典型声像图，示豌豆骨平面正中神经明显肿胀、增粗，回声减低（图3-7-5，图3-7-6）。
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