作者：董守义,耿翠芝
出版社：人民卫生出版社
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乳腺疾病诊治(第3版)试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
乳腺疾病诊治/董守义，耿翠芝主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24040-6
Ⅰ.①乳… Ⅱ.①董…②耿… Ⅲ.①乳房疾病-诊疗 Ⅳ.①R655.8
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版权所有，侵权必究！乳腺疾病诊治第3版
主 编：董守义 耿翠芝
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24040-6
策划编辑：赵改丽
责任编辑：赵改丽打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
作者名单（以姓氏笔画为序）
丁小红 河南省洛阳乳腺病医院
于世英 华中科技大学同济医学院附属同济医院
于素香 北京黄寺美容外科医院
马 力 河北医科大学第四医院
马新普 河南省洛阳乳腺病医院
王丕琳 首都医科大学附属天坛医院
王先明 深圳大学第一附属医院
王建方 河北医科大学第四医院
王振豫 河南省人民医院
牛立志 暨南大学医学院附属复大肿瘤医院 北京黄寺美容外科医院
叶兆祥 天津医科大学附属肿瘤医院
宁连胜 天津医科大学附属肿瘤医院
冯 锐 天津市中心妇产科医院
司徒红林 广东省中医院 中国协和医科大学北京协和医院
刘 胜 上海中医药大学附属龙华医院
刘运江 河北医科大学第四医院
刘江波 河南科技大学第一附属医院
刘丽华 河北医科大学第四医院
刘佩芳 天津医科大学附属肿瘤医院
齐义新 河北医科大学第四医院
许俊业 河南省洛阳乳腺病医院
纪晓惠 河北医科大学第四医院
李 洁 河南省洛阳乳腺病医院
李 晶 河北医科大学第四医院
李云涛 河北医科大学第四医院
李文涛 河南省人民医院
李志宇 浙江大学医学院第二附属医院
李宏江 四川大学华西医院
李海平 河北医科大学第四医院
吴祥德 河北医科大学第四医院
何之彦 上海交通大学附属第一人民医院
宋振川 河北医科大学第四医院
宋淑芬 深圳大学第一附属医院
陈 元 华中科技大学同济医学院附属同济医院
陈 洁 四川大学华西医院
陈玉华 河南省洛阳乳腺病医院
张 庄 河南大学第一附属医院
张亚玺 北京理工大学生命学院
张建兴 广东省中医院
张董晓 北京中医院
林 毅 广东省中医院
金先景 河南省洛阳乳腺病医院
周 涛 河北医科大学第四医院
郑太厚 河南省洛阳乳腺病医院
宛春甫 河北医科大学第四医院
赵扬冰 四川大学华西医院
赵新明 河北医科大学第四医院
胡永升 北京大学临床肿瘤学院
钟少文 广东省中医院
姜 达 河北医科大学第四医院
姜 军 第三军医大学西南医院
骆成玉 首都医科大学附属复兴医院
耿翠芝 河北医科大学第四医院
徐 青 中国康复研究中心北京博爱医院
高 威 河北医科大学第四医院
唐 磊 天津医科大学附属肿瘤医院
崔公让 河南中医药大学第一附属医院
董守义 河南省洛阳乳腺病医院
敬 静 四川大学华西医院
蒋 奕 广西医科大学附属肿瘤医院
蒋宏传 首都医科大学附属朝阳医院
韩宝三 上海交通大学附属新华医院
鲍润贤 天津医科大学附属肿瘤医院
阚 秀 北京大学人民医院
其他参编人员
于 飞 王 玉 王 敏 王 瑞 王新乐 马益国 史学莲 远 丽 李 青 李 颖 回天力
吕春阳 许建霞 宋向阳 张彦武 肖 瑜 周 颖 武 彪 郭美琴 郝 炜 胡啸明 胡婧伊
赵伟鹏 唐甜甜 徐 云 贾云泷 龚益平 熊慧华前 言《乳腺疾病诊治》(第2版)出版已逾六年，承蒙读者厚爱，该书以广域的乳腺疾病知识、扎实的临床诊治功底和内容丰富、图文并茂、易懂实用、便于掌握的特点，受到了乳腺肿瘤专科医师、基层普外科医师、整形科医师以及医学院校师生的欢迎和好评，成为临床医师手中不可或缺的参考书。
然而，随着大数据时代的到来，乳腺疾病研究成果的日新月异，社会-生物-心理医学模式日趋成熟，精准医学理念的不断深入，祖国医学在乳腺疾病诊疗中的整体观点、辨证论治的进一步完善，以及大量临床经验的积累，《乳腺疾病诊治》(第2版)的内容已经不能满足医务人员的临床需求，为此，我们第三次组织国内工作在临床一线的乳腺疾病相关专业的专家，对第2版进行修订、删补和完善。在本版书中，除了第2版的专题讨论之外，吸纳了近年来乳腺疾病诊治的新理论和新技术，增加了中西医结合在乳腺疾病诊治中的应用、乳腺疾病的微创治疗、乳腺癌术后康复和院外管理，乳腺少见和疑难疾病的诊治，如浆细胞性乳腺炎、晚期乳腺癌复发转移后的中西医结合治疗等。
本书的重点仍然为乳腺良性疾病和恶性肿瘤的病理、诊断和治疗，并将基础理论与临床实践密切结合，将科学性、实用性和先进性融为一体，为临床一线医务工作者提供可靠的参考数据和工具。
本书引用国内外文献较多，因篇幅所限，不一一列举，文字能叙述清楚的章节不再配图，敬请各位读者谅解。
在本书的编写过程中，承蒙各位专家的积极努力和忘我的工作，河北医科大学第四医院和洛阳乳腺病医院在人力、物力上给予的鼎力支持，在此一并表示感谢。需要说明的是，由于编者水平有限，疏漏及错误之处在所难免，恳请广大读者提出宝贵意见，使本书得到进一步完善和提高。董守义 耿翠芝2016年12月第1版前言
乳腺疾病是发病率较高的一类疾病，但就其病理种类而言，也和其他器官的病变一样，包括先天性畸形、发育结构异常、增生性病症、炎症、外伤和肿瘤。近年来，随着医学科学的发展，在乳腺疾病的研究和临床诊断技术方面有很大进步，既往的参考书已不能满足临床的需要。为此，我们邀请了国内多位专家，参考国内外文献，结合各位作者的临床实际经验，编写了这本《乳腺疾病诊治》。
全书共14章，包括乳腺的解剖与生理，各种乳腺疾病的病因、病理、诊断与治疗。乳腺疾病中最重要的是乳腺癌，它是威胁妇女健康较大的一种疾病，本书重点介绍了乳腺癌的病理、诊断方法和治疗手段的进展。力求基础理论与临床实践相结合，突出实用，便于掌握。
本书共引用国内外文献千篇以上，经过作者认真浏览，无法查阅的文献为间接引用，因为篇幅所限，不能全部列出。本书所涉及的学科较多，参加的作者也多，每位作者尽力搜集国内外最新的文献，结合临床经验进行编写，力求文字通顺，凡文字能叙述清楚的不再插图，以期图表少而精。
本书的编写工作得到了各位作者所在单位，尤其是洛阳乳腺病医院的大力支持，还得到了有关专家和同道们的关心与帮助，在此表示衷心感谢。由于主编水平有限，疏漏、错误之处在所难免，真诚希望广大读者提出宝贵意见，并给予批评指正。吴祥德 董守义2000年1月第2版前言《乳腺疾病诊治》第1版于2000年由人民卫生出版社出版发行，受到广大读者和许多兄弟单位的关注，提出了不少宝贵意见，给予我们极大的鼓舞和激励。近年来，乳腺疾病的研究有了很大进展，新的诊治方法不断涌现。为此我们再次组织国内多位著名专家对第1版进行修订，有些内容予以删除、修改，并增加一些内容，如乳腺癌的诊断方法、病理检查、前哨淋巴结和微转移的检测与临床意义。乳腺癌的治疗方面修改较多，重点介绍了保留乳房的乳腺癌切除术、微创外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗的进展以及靶向治疗等。对乳腺癌术后乳房再造整形也进行了重新编写。
本书重点介绍乳腺癌的病理、诊断方法和治疗手段的进展。力求基础理论与临床实践相结合，突出实用，便于掌握。
本书共引用国内外文献千篇以上，因为篇幅有限，不能全部列出，敬请原作者谅解。每位作者在查阅文献的基础上结合临床经验进行编写，力求文字通顺，凡文字能叙述清楚的不再配插图，以期图表少而精。
本书的编写工作得到了各位作者所在单位，尤其是洛阳乳腺病医院的大力支持，还得到了有关专家和同道们的关心和帮助，在此表示衷心的感谢。由于主编水平有限，疏漏、错误之处在所难免，真诚希望广大读者提出宝贵意见，并给予批评指正。吴祥德 董守义2008年8月第一章 乳房的解剖与生理第一节 乳房的发育
乳房是人类和哺乳动物的特有结构，是一个外胚层器官。它起源于皮肤，由表皮局部增厚而成。其结构近似皮脂腺，功能活动近似于汗腺，是一种变异的汗腺。女性乳房的发育历经胚胎期、婴幼儿期、青春期、月经期、妊娠期、哺乳期、断乳期、绝经期、老年期等不同阶段。作为内分泌激素的靶器官，乳房在各个时期，均处于机体内分泌激素特别是性激素的影响下，由于不同时期机体内分泌激素对乳腺的影响不同，故各时期乳房的表现也各有其特点，随着卵巢的周期性变化而发生相应的变化。人的胚胎发育过程，经历了一个从低等动物向高等动物演化的过程，乳房的发生、发育过程就是最好的说明。人类的乳腺在胚胎期第6周时，沿躯干、胸腹两侧腹面从腋窝到腹股沟的连线(乳腺发生线)上，由外胚叶细胞局部增殖变厚形成6～8对乳腺始基(图1-1)，一般情况下，在胚胎第9周时，这些乳腺始基当中只有位于锁骨中线第5肋间的一对乳腺始基能保留并得到发展，形成后来的人类乳房，其余均退化。乳房在发生与发育的过程中，可因多种因素而致发育异常甚至畸形，在内外因的作用下，不同的生理阶段均可发生相关疾病，所以认识掌握乳房发生、发育演变规律十分必要。(一)胚胎期
乳房的胚胎发育过程大致可分为以下4个阶段。
1.第1阶段
在胚胎6周长约11.5mm时，胚胎腹面两侧，自腋下至腹股沟，原始表皮局部增厚，形成两条对称的“乳线”，“乳线”上有多处对称的外胚叶细胞局部增殖，形成4～5层移行上皮细胞的乳腺始基，此种发育直到胚胎长达21mm为止。在乳腺始基下面，中胚叶细胞同时增殖。曾有人观察到在胚胎5周、长约6mm时即可探及乳腺的发生。
2.第2阶段
在胚胎9周长约26mm时，仅胸前区的一对乳腺始基继续发育，而“乳线”上多余的乳腺始基逐渐消退。胸前区一对乳腺始基的外胚叶呈基底细胞状，增殖成团，形成乳头芽。当胚胎长32～36mm时，乳头芽表面的上皮细胞逐渐分化成鳞状细胞样，其表面细胞开始脱落。乳头芽周围的胚胎细胞继续增殖，并将乳头芽四周的上皮向外推移，乳头凹初步形成。图1-1 乳腺发生线
3.第3阶段
在胚胎3个月长54～78mm时，乳头芽增大。当胚胎长78～98mm时，乳头芽基部的基底细胞向下生长，形成乳腺芽。乳腺芽进一步延伸形成索状输乳管原基，日后演变成永久性乳腺管。此种变化一直持续到胚胎长达270mm，乳头凹的鳞状上皮逐渐角化、脱落，形成孔洞。乳腺芽继续向下生长。侵入结缔组织中，并形成管腔，遂成乳腺管，开口于乳头凹的乳洞部。
4.第4阶段
在胚胎6个月长约335mm时，输乳管原基进一步分支，形成15～20个实性上皮索，伸入表皮内；胚胎9个月时，实性的上皮索有管腔形成，衬以2～3层细胞，乳腺管末端有小团的基底细胞，形成腺小叶的始基，即日后乳腺小叶的前身。与此同时，乳头下的结缔组织不断增殖，使乳头逐渐外突，至此，胚胎期乳腺基本发育。乳腺小叶芽仅在出生后青春期时，在雌激素作用下，才进一步发育逐步形成末端乳管和腺泡。
胚胎期和出生后皆可出现乳腺的异常发育，胚胎期的乳腺发育异常原因不明。出生后的乳腺发育异常多是在性激素的影响下发生的，如体外性激素的摄入过多，或体内产生过多及体内对性激素的灭活能力下降，皆可引起。临床上表现为多余乳房即副乳腺。笔者曾遇一例38岁女性，因双乳慢性囊性乳腺病，经内科保守治疗无效行双乳房单纯切除术，1年后近腋窝腋前线上又生长出两个对称的乳房，这是由于该女性体内性激素水平高，同时原本不发育的隐性副乳腺对性激素刺激敏感所造成的。副乳腺在临床上常见，男女均可发生，发病率为1%～5%，发生部位多在双侧乳线上，好见于腋窝和胸前部。副乳腺可以乳头和腺体俱全或仅有腺体或仅有乳头，但均小于正常乳腺。副乳腺位于胸部者常见完整的乳腺或乳腺体较大，月经来潮前可有胀痛甚至放射痛，妊娠期、哺乳期可见泌乳。也有在双侧乳线上出现多个乳头，身体其他部位如耳、面、颈、上臂、背部、肩胛区、大腿、臀部、外阴等，也有发生副乳腺的报道，又可称为“迷走乳腺”，临床上极易误诊。无论何种副乳腺，皆可发生肿瘤，与正常乳腺或乳头发生的肿瘤相似。副乳腺良性与恶性导管内乳头状瘤、癌，可由残存性乳腺芽细胞发展而来，乳腺部位的大汗腺细胞亦可能与此种残存有关。另外单侧或双侧无乳头无乳房畸形发生率极低。(二)婴幼儿期
婴幼儿期包括新生儿期和婴幼儿期，新生儿乳腺极不发达，仅有几根主要的腺管，无性别差异。但有资料表明，由于母体激素进入新生儿体内，两性新生儿出生后两周，约60%的新生儿期乳腺可有某种程度的生理活动；一般出生后第3～4天，可出现乳头分泌物或乳头下出现1～3cm的硬结，局部呈现肿胀、发红，1～3周后逐渐消失，称为生理性乳腺肥大。镜下可见乳腺中含有中度分支的导管，管腔明显扩大，内含粉红色的分泌物，末梢部上皮细胞呈柱状，管周绕有疏松的结缔组织，含有充血的毛细血管。上述改变在1～3周时开始消退，4～8个月后完全消失，乳腺即进入婴幼儿期的静止状态，表现为乳腺的退行性变化。只是女性的静止状态较男性不完全，女性偶可见乳管上皮增生的残余改变，此时乳管上皮逐渐萎缩，呈排列整齐的单层柱状及立方细胞，管腔狭窄或完全闭塞，乳管周围的结缔组织呈玻璃样变。笔者临床曾遇见2例，分别为1例4个月和1例10个月的女婴，双乳房分别为直径4cm、5cm，单纯乳房增大，临床表现及化验检查不支持真假性早熟症。经对症应用男性激素后治愈。考虑病因可能为从母体获得性激素过多，同时患儿对性激素刺激特别敏感。临床上外源性激素引起者，追问病史多有雌激素药物服用或接触史，人参蜂王浆、花粉蜂王浆等蜂王浆滋补品经测定，其中雌二醇(E2)的含量很高，部分滋补品中其含量超过340pg/ml，服用后可使女婴产生性早熟，表现为乳房增大、乳头乳晕着色、白带增多、阴道出血，一般停药后会自然消退，恢复正常，当引起临床医生注意。(三)青春期
青春期亦称青春发动期，为性变化的开始到成熟阶段，历时约4年，这个阶段开始早晚在一定程度上与种族、生活条件及营养状况等因素有关。白种女性一般9～13岁开始发育，黑种人迟1～2年，我国女孩乳房开始发育的时间为12～15岁。乳房发育的表现为乳晕颜色变深、乳头变大、乳腺组织增厚、外凸，双侧乳房可同时发育，亦可一侧先发育，少部分女孩可伴有乳房疼痛，但随着年龄增长疼痛可缓解、消失。乳房有随月经周期性变化而变化的特点，随着物质生活和文化水平的提高，月经初潮有逐渐提前的趋势，所以乳房的发育也可相应提前，特别是对双侧乳房发育不均衡的情况，临床医生万万不可误将单侧先发育的乳腺当作肿瘤而切除。需要注意的是，一般在乳腺发育成熟时尚有1/3的人无月经来潮，月经来潮才是性器官和性腺完全成熟的标志。
1.女性乳腺
青春期乳腺在卵巢性激素的作用下，生长加速，整个乳房、乳晕、乳头相继增大，乳晕和乳头色泽逐渐加重，乳头下可触及盘状结块、不伴疼痛，少数先由一侧开始。临床医生要了解这一点，不然易误认为是肿瘤。以后乳腺逐渐发育成均匀的圆锥形，乳腺增大的主要原因是纤维组织和皮下脂肪的增多，乳晕的发育与乳腺关系密切，乳头的大小与乳腺的发育程度关系较小。乳腺组织形态改变与婴幼儿期类似，只是范围甚广，乳管中度延展，管腔稍加宽，上皮呈柱状，同时有分支出现，较大的乳管内可见少量的分泌物，乳管周围结缔组织增多而疏松，血管也增多，但此时末端导管及腺小叶尚未形成；至月经来潮时，小导管末端的基底细胞增殖，形成乳腺小叶芽，生出腺泡芽，在卵巢雌激素的作用下，实体的小腺管中心自溶形成衬有上皮的腺管，逐渐形成导管腺泡而具有小叶雏形，最终形成乳腺小叶结构。到性成熟期，受脑垂体、肾上腺和卵巢正常生理活动的影响，在雌激素和孕激素的作用下，乳腺也和子宫内膜一样呈现相应的周期性变化，到妊娠、哺乳期，乳腺才充分发育。一般16～18岁乳房发育成熟，逐渐丰满，隆起成为均匀的圆锥形或半球形，乳头成形，乳头乳晕着色基本完成，皮肤较白的女子呈粉红色。青春期乳腺若受到雌激素过度刺激，同时乳腺组织反应特别敏感，产生异常的靶器官效应，就可能引起乳腺的全面肥大，称为青春期乳腺肥大症(巨乳症)(图1-2)。若刺激和反应仅限于乳腺的一部分组织，则可引起乳腺纤维瘤。乳房大小受两个因素影响：①乳腺细胞对激素的反应能力；②乳房始基细胞的数量。乳腺细胞对激素的反应能力不同可造成双侧乳腺大小不同；乳房始基细胞数量的多少，可直接影响乳腺发育的大小，所以临床上可见同一个体双侧乳房出现明显差异，大小不对称，给患者社交带来不便(图1-3)。图1-2 巨乳症图1-3 乳房发育不对称
2.男性乳腺
发育较晚，乳腺变化较轻微且不规律。发育的期限也较短，大约70%的男孩在青春期内乳房稍突出，在乳头下可触及纽扣大小的硬结，有轻微触痛，往往一侧较为明显，可仅限于一侧，也有双侧发育者。一般1～2年后逐渐消退，若此种变化继续存在并发展，则属于一种病理性改变，双侧乳房外形可有类似青春期女性乳房一样丰满，称之为男性乳房肥大症，即男性乳房发育症(男性女乳)(图1-4)。组织学变化可见乳管延展，管腔加宽，上皮呈柱状，大导管内可见少量分泌物，管周结缔组织增多且疏松，血管丰富等。组织学变化与初生儿期乳腺增生表现相似。16～17岁开始退化，乳管上皮萎缩，管腔缩小或闭塞。管周结缔组织呈胶原变性。但乳房已增大者，口服或肌内注射男性激素不易恢复原状，而且还有副作用，往往需要作保留乳头乳晕的肥大乳房单切术。图1-4 男性乳房发育症(四)月经期
月经期亦称性成熟期。月经初潮标志着性及乳腺的成熟。经过青春期乳腺的发育，乳腺组织结构已近完善。作为内分泌激素的靶器官，当卵巢发育成熟时，其内分泌激素水平呈周期性变化，乳腺的形态、组织学结构和子宫内膜一样随月经呈周期性变化。经前增生期体内雌激素和孕激素水平明显增高达峰值，在激素作用下，乳腺组织表现为增生性改变。经后复原期，伴随着体内卵巢内分泌激素水平的降低，乳腺则呈退行性变化。
1.经前增生期
自月经干净数日开始至下次月经来潮为止，此时乳管系统膨胀，表现为乳管上皮细胞增生、变大、管腔扩大，新腺泡形成至增生末期，乳管和乳腺小叶内可见分泌物积存，小叶内导管上皮细胞肥大，有的呈空泡状。管周基质水肿、苍白，结缔组织增生，并可见淋巴细胞浸润。腺小叶的出现是此期的特征。此过程在月经来潮前达高峰。增生期的末期，乳房体积膨大，有发胀感，可有轻度胀痛。触之质韧，可有结节状感或触痛，经期后疼痛减轻、消失。
2.经后复原期
在月经来潮后，一般为月经开始日至月经后7～8天为止，乳腺呈退行性变化，此期末端乳管和腺小叶的退化最为显著，腺泡上皮可以消失、分泌物不见，末端乳管及小乳管萎缩，上皮细胞萎缩、脱落，管周结缔组织紧缩呈玻璃样变，淋巴细胞浸润减少，可见少许游走的吞噬细胞。对于同一个乳腺，此期的变化也不均匀，有的区域乳腺组织此种变化并不明显。此期乳腺组织中的水分被吸收，乳房体积变小、变软，胀疼或触痛减轻或消失，乳腺趋向复原。数日后乳腺又重新进入增生期变化。
乳腺由增生到复原的周期性变化因人而异。有的乳腺小叶在月经周期中，仍保持静止状态，有的增生后不能完全复原，较严重者形成乳腺增生症。临床上还可见少数妇女，因内分泌紊乱，致使乳腺的周期性变化(特别是腺小叶的变化)与月经周期的改变不能协调一致，表现为经前增生期乳房胀疼、乳房增大，而经后复原期乳房症状如故，临床上称为乳腺增生病，其发病主要是由于内分泌激素失调，即雌激素与孕激素平衡失调。Warer研究表明，黄体期雌二醇(E2)水平显著高于正常妇女，而孕激素(P)水平偏低，黄体期P与雌激素(E)的水平比率值明显低于正常妇女，因此认为雌孕激素平衡失调，使E长期刺激乳腺组织，而无孕激素的节制和保护作用，是导致乳腺增生的主要原因。黄体期P与E的水平比率值是一个反映黄体期P与E水平平衡的较好的客观分析指标。Martin等的研究也得出相同的结论，体外实验也表明，患者的乳腺组织中雌激素受体(ER)浓度也相对增高。也有作者观察到乳腺增生患者有黄体期P分泌偏低的黄体功能不足的特征。因为正常情况下，孕激素可以通过加速E的代谢而降低E的水平，另外孕激素也可减少雄激素向E的转化。因此，孕激素正常水平能起到对抗E对乳腺过度刺激的保护作用，而黄体功能不足或孕激素分泌减退，可导致不能对抗E的作用，所以就引起了乳腺组织的增生。《克氏外科学》中描述，囊性增生是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。当体内激素平衡失常达到一定程度，可能E产生过多和黄体激素活性不足，导致乳腺增生。
Walsh等研究表明，催乳素(PRL)升高在乳腺增生病的发生中也起着重要作用。在乳腺增生病患者的黄体期，不但E水平升高，而且进一步抑制黄体期P的分泌，还能刺激E的合成，有助于E作用的E/P比例失调，导致E对乳腺组织的产生持续刺激，从而加重乳腺增生。PRL也可增加黄体细胞生成素(LH)受体含量，通过LH的作用使黄体分泌更多的雌激素；相反，E也能刺激PRL的合成和释放。临床资料也证实，无论内源性或外源性E都能使妇女血中PRL水平增高。因此，Walsh等认为已观察到的本病患者中PRL的分泌反应因E的刺激而提高，乳腺增生病的PRL浓度升高可能只是在E活性增加基础上的一个指标，而E的代谢异常才是形成本病的主要原因。
国内有学者研究认为，周期性的激素分泌失调是乳腺增生的主要原因，而排卵前期黄体生成素(LH)和雌二醇(E2)分泌不足是导致本病的关键。由于此期E2的分泌水平低下，不能引起垂体的反馈作用，使乳腺组织不断地处于E2的刺激之中，不能由增殖转入复原，久而久之引起了乳腺组织的增生。产生持续性乳房疼痛的原因是由于乳导管及腺泡的上皮增生和脱落，堵塞了乳腺导管，而其远端的小导管及腺泡继续增生、膨胀，从而导致乳房疼痛。乳腺增生的疼痛常在月经前发生，呈周期性变化，但随着病程日久，发展到腺病、囊性增生阶段时，疼痛可稍减轻，但周期性逐渐变为无规律性持续疼痛，这提示乳腺增生病病情加重，而不是好转的征兆，应引起重视。(五)妊娠期
妊娠对乳房发育影响最大，在妊娠期乳房才最后发育成熟。在妊娠第5～6周后，乳房开始增大，在妊娠中期增大最明显。乳房皮肤可出现白纹，乳头增大、乳晕扩大，着色加深，此种色素日后常不能完全消失，乳晕表皮增厚，在圆形的乳晕内可见5～12个凸起，这是乳晕腺的增生，它类似于皮脂腺，分泌皮脂以滑润乳头，为婴儿吸吮乳汁做准备。
1.妊娠早期改变
指妊娠最初3个月，在雌激素和黄体素的作用下，末端导管明显增生并新生萌芽性小管，形成新的小叶，小管增加，管腔扩大，因而乳腺腺叶增大。有些新生的小管尚可伸入到脂肪结缔组织中，小叶间质水肿，小叶得到完好发育，体积变大、乳房饱满。
2.妊娠中期
乳房增大更为明显。腺体末端导管明显增生，小管扩张，形成腺泡，腺泡上皮开始有分泌活动，变成内含脂肪小滴的立方细胞，腺泡腔内含有少量分泌物，管周纤维组织疏松，可见淋巴细胞浸润，水肿样的间质内毛细血管扩张充血。
3.妊娠后期
常在妊娠后3个月，腺泡扩张更明显，腺泡上皮细胞内含有分泌空泡，腔内分泌物增多，腺泡互相靠紧。小叶间质因受压减少或消失，毛细血管逐渐增多扩张充血，全乳管系统继续增大，腺泡上皮排列整齐，可呈矮立方形，常见分泌颗粒，某些腺泡高度扩张，呈现泌乳状态，此时乳房高度增加，表面可见因血流循环增加的浅静脉扩张，乳头变硬增大、凸起挺立，挤压乳房可见珍贵的初乳流出，乳头、乳晕色素沉着更加显著，此时的乳房已为即将分娩的婴儿做好了充分的物质准备和良好的哺乳准备工作。
妊娠期乳腺的改变是受机体内分泌影响最大的时期，乳腺的改变也最明显。但乳腺各部位的改变并非完全相同，双侧乳腺的变化或多或少均有一定的差异，有的甚至未见发展，但也有乳腺末端乳管在月经期未能发展成小叶者，在妊娠期得到了发展，即使同侧乳腺不同部位的改变也可能有差异，这种发展的不平衡，会影响到哺乳期乳汁的分泌不足，甚至可演变为乳腺囊性增生性病变。(六)哺乳期
初乳虽于妊娠中期即可出现，但正式分泌多在产后3～4日开始。此间乳房明显胀、硬，常伴有不同程度的疼痛，一旦哺乳开始，胀痛即消失。乳汁的分泌量与妊娠期间乳腺小叶发育程度有关，即使同一个人，两侧乳腺的分泌量也不尽相同，哺乳期间乳腺小叶及其分泌管有分泌和储存乳汁的功能。
分娩后，由于雌激素、孕激素水平降低，腺垂体分泌的催乳素相应增加，再经婴儿吸吮刺激产生的反射，催乳素分泌大大增多，在催乳素的作用下，使妊娠期已具备泌乳功能的乳腺进一步发育，腺泡细胞及分泌导管大量分泌，使乳汁源源不断。
在哺乳期腺泡及小叶内导管明显增多、密集，腺泡腔扩张增大。小叶间组织明显减少，形成薄层小叶间隔。有些腺泡细胞呈柱状，腺泡腔较小，内无分泌物，为分泌物排出的表现，为分泌前的腺泡。有些腺泡呈扩张状态，充满乳汁。扩张的腺泡上皮是主要分泌乳汁的细胞，腺叶高度增生、肥大，腺泡上皮细胞呈单行排列在基底膜上。这些细胞呈立方形、扁平或柱状，细胞形态不一，细胞核位于基底或顶部，细胞质苍白色，颗粒状，细胞质内布满乳汁小体。乳腺为顶浆分泌，上皮顶端脱落形成乳汁。乳管周围的结缔组织极为稀少，内有大量毛细血管。乳腺小叶周围有明显的纤维组织包围。腺泡及乳管普遍扩张，内储乳汁和细胞脱落物。这些不同部位的腺泡具有不同的形态，说明腺泡的分泌活动不是同步进行，而是交替进行，这就是保持乳汁持续不断的原因。
乳腺小叶的发育因人而异，即使同一个人的乳腺不同部位发育也不一致。乳腺小叶的发育良好与否决定着乳腺分泌乳汁的多寡。一般认为妊娠后可使此种发育较差的乳腺小叶得到继续发育，而发育不良的数目大为减少。
哺乳后期乳腺的改变各有差异，如分娩后未能哺乳，乳腺分泌可在数日内迅速退化；如进行哺乳，则乳汁继续分泌，其期限各有不同，但一般在9～10个月时，乳汁分泌量开始减少，趋同于退化，断乳后不久分泌物完全停止，但临床上断乳后乳汁持续几个月仍有泌乳者(病理性泌乳症除外)不乏其例。(七)断乳期
规则的哺乳可持续数月或数年，但停止哺乳后数日内，乳腺即进入复原期变化，其组织形态学改变特点为：①首先腺泡变空、萎缩，腺泡上皮崩解，细胞内的分泌颗粒消失，腺泡壁及基底膜破裂，彼此融合成较大的且不规则的腺腔；②末端乳管萎缩变窄小，崩解的上皮细胞分散于其附近；③乳腺小叶内及其周围出现淋巴细胞浸润，亦可见到游走细胞；④淋巴管及淋巴结内可见含有脂肪滴的游走吞噬细胞；⑤腺泡及管周纤维再生，但再生数量远不足以弥补哺乳期中的损失，故断奶后的乳房体积变小，皮肤较松弛，呈下垂状，更甚者乳房可萎缩贴于前胸壁，这往往是哺乳期间乳房腺泡高度扩张，腺管明显增生，乳房体积大，而断乳后萎缩明显所致，但巨大的乳房哺乳后往往较前下垂更甚；⑥最后末端乳管再生并出现乳管幼芽，临床上可见少数妇女历时数月偶可持续数年仍有双乳多孔乳汁分泌，最后乳腺才恢复到非妊娠时乳腺状态。
妊娠和哺乳可促使乳腺囊性增生的消退和好转，但可使乳腺良性、恶性肿瘤生长加速。若乳汁残余，易并发感染。若乳腺复旧不全或不规则，可出现哺乳期乳腺增生结节或导管扩张等病变，所以临床医生要加强妊娠哺乳期、断乳期乳房疾病的预防和乳房保健工作。(八)绝经期
绝经期乳腺有相应的变化。绝经前期乳腺开始全面萎缩，乳房虽因脂肪沉积而外观肥大，但其腺体普遍萎缩，腺小叶和末端乳管有明显萎缩或消失，分娩次数少或未分娩妇女，在绝经前约有1/3可发生腺小叶增生、腺泡囊性扩张等。
绝经后期腺小叶结构明显减少，乳管上皮趋于扁平，乳管呈囊状扩张，间质纤维呈玻璃样变性。绝经后有半数的妇女可见到上述变化。各种囊性病变主要发生在绝经期后已有退化改变的乳腺组织中。乳腺癌则好发于脂肪与纤维组织显著增加，而乳腺腺体已明显退化和萎缩的乳腺中。所以，对绝经期的妇女也应定期进行乳腺检查。(九)老年期
老年期(50岁以后)乳管周围纤维组织愈来愈多，硬化、钙化，甚至玻璃样变性，小乳管和血管也逐渐硬化和闭塞，偶可见到动脉钙化现象(图1-5)。
综上所述，妇女乳腺发生、发育变化，主要是在性激素的作用下，进行着增生、复原和退化，自幼年开始到老年在各期交替出现(图1-6)。一切增生期和退化复原期的改变大致相仿，但改变的程度可因人而异，甚至同一患者两侧乳腺不同部位的改变也不相同。一般说来，多数乳腺组织的发育异常，是发生在退化复原期中，在35～40岁时主要为小叶的异常，40～50岁时为上皮细胞的萎缩，46～50岁多为囊状扩张，50岁以后为小乳管和血管的闭塞。乳腺的囊性病变和乳腺癌也是如此，各种囊性病变主要发生在绝经期后已有退化改变的乳腺组织中，而乳腺癌则好发生于脂肪或纤维组织已显著增加，而乳腺组织已明显退化和萎缩的乳腺中。图1-5 老年期乳腺动脉钙化图1-6 乳房的发育及变化A.乳头期；B.乳晕期；C.乳房期；D.成熟期；E.哺乳期；F.断乳期；G.老年后第二节 乳房的范围和结构一、乳房的局部解剖与形态(一)乳房的正常位置与形态
1.乳房的正常位置
成年女性的乳房一般位于胸前第2～6肋骨之间，内侧缘达胸骨旁，外侧缘达腋前线，内侧2/3位于胸大肌之前，外侧1/3位于前锯肌表面，但有时乳房组织的覆盖范围可能更大，有时薄层的乳腺组织可上达锁骨，下侧可达腹直肌前鞘，内及胸骨中线，外侧达背阔肌前缘，95%的乳房其外上部分有一狭长的乳腺组织延伸到腋窝，称为乳腺的腋尾部，该部和胸肌的淋巴结相邻近，易误认为淋巴结。腋尾部也可发生癌变，有的腋尾部丰满常被误认为腋窝部副乳。腋尾部是正常乳腺组织向外上的延伸，与正常乳腺组织相连接是其特点，其相对应的外侧皮肤上没有乳头及乳晕。通常人类乳腺始基只有位于第5肋间的一对得到正常发育，如果“乳线”上某一对乳腺始基(多见于腋窝，多对称分布)，没有及时萎缩而继续发育，出生后就形成副乳，男女均可发生，发生率为1%～5%，男女发生率为1∶5。副乳可分为完全型与不完全型两类。完全型指乳腺腺体、乳头及乳晕俱全；不完全型指乳头、乳晕、乳腺腺体不完全具备。不完全型副乳可有以下5种情况：①仅有腺体及乳头；②仅有腺体；③仅有乳头；④仅有腺体及乳晕；⑤仅有乳头及乳晕。发生在腋部者常为完全型副乳，且体积较大，月经来潮前可膨胀或胀疼，妊娠期明显增大，哺乳期可有泌乳现象。仅有乳头的不完全型副乳为始基性。这些情况有利于副乳与乳腺腋尾部的鉴别。了解乳房的范围，外科医生在临床上作乳房单纯切除术及乳腺癌根治术时，必须将所有的乳房组织包括腋尾部一并切除，以达到根治之目的，以免遗留后患，这点具有极其重要的意义。
2.乳房的形态
因种族、遗传、年龄、运动、佩戴胸罩、营养状况、胖瘦、乳房内脂肪含量、孕育、哺乳等因素影响，乳房的外部形态差异很大，如有的少女在青春发育期可能体内雌激素特别旺盛，或乳腺组织对雌激素特别敏感，乳房迅速长大，采用束胸法也无济于事，形成乳房肥大，而有的则发育迟缓，双乳房过小，或类似男性乳房，或一侧不发育引起畸形。临床可见哺乳后经产妇的乳房较大并多下垂，有的可下垂至肋缘甚至平脐，外侧可达腋中线，在形态上差异很大。
一般成年未孕妇女，根据乳房基底横径、乳房高度、乳房下垂程度，可将乳房外形分为6型(图1-7)。
(1)扁平形：
乳房前突的长度明显小于乳房基底部周围的半径，乳房平坦。
(2)碗圆形：
乳房前突的长度小于乳房基底部周围的半径，乳房稍隆起，形如碗盘状，边界不甚明显，站立与仰卧乳房形态无明显变化，乳房高与半长指数小于89.99。
(3)半球形：
乳房前突的长度等于乳房基底的半径，形似圆锥形，乳房在胸前壁的隆起较骤然，边界明显，呈浑圆丰满状，卧位时仍能看到明显乳房曲线，乳房高与半长指数90.00～109.99。图1-7 乳房形态分类A.扁平形；B.碗圆形；C.半球形；D.圆锥形；E.下斜形；F.下垂形
(4)圆锥形：
乳房前突的长度大于乳房基底周围的半径，乳房下缘与胸壁形成的角度小于90°，形成明显的乳房下弧线，站立时乳房高耸而微垂。乳房高与半长指数110.00～129.99。
(5)下斜形：
乳房前突的长度更大。乳房下缘与胸壁形成的角度仍小于90°，乳房乳轴稍向下。
(6)下垂形：
乳房前突的长度更加大，轴长6cm以上大于乳房基底半径，仰卧时乳房向外侧垂展，站立时下垂呈袋状。
未孕乳房的外观一般多呈圆锥形或半球形，多呈对称，但产妇的乳房往往两侧大小不等，通常右侧大于左侧，是因右侧乳房授乳机会多，受吸吮刺激多，而常较左侧更为肥大，而断奶后反而右侧乳腺更易萎缩退化，所以显得左乳较右乳房大，因而在检查左右乳房是否因病而不对称时应考虑这个因素。正常情况双乳外上部位乳腺组织通常较其他部位厚大，因而乳腺肿瘤发生在乳腺上外侧的机会也较多，一般认为约1/3以上乳腺癌发生在乳腺外上方，最高达48%。
3.乳房下垂
临床比较常见，而判断乳房下垂的标准较多，比较有临床指导意义的有以下3条。
(1)根据乳房下皱襞和乳房下极的关系分型：
正常乳房两者相等，乳房下极超过乳房下皱襞1～2cm为轻度下垂；超过2～3cm为中度下垂；超过4～10cm为重度下垂；超过10cm以上为最重度下垂。
(2)根据乳头与乳房下皱襞及乳房下极的关系分型：
乳头在乳房下皱襞水平位置为轻度下垂；乳头在乳房下皱襞之下，乳房下极之上为中度下垂；乳头在乳房下极边缘为重度下垂。
(3)根据乳房体积分型：
分为正常体积(250～350ml)的乳房下垂，小乳房(低于200ml)下垂，中度肥大(600～800ml)的乳房下垂，巨乳(超过1500ml)下垂等4种类型。
判断乳房下垂，还应注意腺体下垂和皮肤下垂的区别(图1-8)。
4.乳房体积
因乳房形态和大小的差异很大而体积大小悬殊，给乳房体积的计算带来一定的困难，国内外学者先后研究出了应用阿基米德定律的几种测量方法，即根据该定律任何物体全部或部分浸没在液体中，都会受到向上的浮力，其浮力的大小等于物体排出液体的重量。被排出的液体体积与浸没在液体中物体体积相等。Bouman于1970年曾经记述了该定律在乳房缩小术前和术中的应用；以后根据几何学原理设计的乳房测量器及根据乳罩杯估算乳房体积的方法相继问世。1987年，美国学者Loughrg用近焦立体照相机在患者呈俯卧位时拍摄乳房照片，将此照片经过计算机进行图像处理，从而得出受试者的乳房体积，这种应用计算机图像处理的测量方法较之前的方法现代化。1991年，国内乔群在凌诒淳教授的指导下，对中国年轻女性乳房体积及其身体发育情况进行调查，并将测量数据全部输入计算机，应用“生物医学数据处理程序”进行分析，得出了根据乳房体积与身高、体重、胸围差的相关关系计算乳房体积的方程式：图1-8 腺体下垂和皮肤下垂的区别左图腺体下垂：A'B'=A'C'=A'D'；右图皮肤下垂：AB＜AC＜AD
乳房体积=2145.32-11.41×身高(标准体重)
乳房体积=1874.27-9.25×身高(超重)
乳房体积=9.074×体重-134.18
乳房体积=250+50×胸围差+20×超重体重(标准体重-身高-110)
乔群还根据乳房半径和乳房高度的关系，得出了乳房体积计算表(表1-1)，给临床医生带来了很多方便。
5.乳房重量
正常乳房的重量大约为250～350g，非妊娠期为200g，近妊娠期400～600g，哺乳期600～800g，超过正常乳房的界限和大于这个重量的乳房称为肥大乳房。(二)乳头
乳房中央的圆形突起称乳头，正常乳头呈圆柱状，也有呈圆锥形，表面似有皱褶和裂陷，内有15～20个输乳管开口(乳孔)，为乳汁排泌出口。乳头直径约0.8～1.5cm，高平均约1cm，一般正常位于第4肋间或第5肋骨水平锁骨中线偏外侧，乳头位置不仅与体形胖瘦、乳房发育程度有关，且与年龄、身高有关，正常乳头位置也有许多不同的确定方法，多数学者主张用几个数据共同确定乳头的位置更切合实际，现介绍如下：3表1-1 乳房体积计算表(cm)
(1)胸骨上切迹至乳头的距离一般为18～24cm，平卧位升高2～3cm。
(2)乳头间距平均20～24cm，乳头间距与双乳头至胸骨上切迹的距离构成等边三角形。
(3)胸骨中线距乳头的距离一般为10～12cm。
(4)乳房下皱襞至乳头的距离一般为5.0～7.5cm，平均6.5cm。
Courtiss和Golduyn提出，乳头位于锁骨中线与乳房下皱襞交点上方2cm处，Fredrick提出乳头位于锁骨中线与上臂中点连线交点下方1cm处。
姚榛祥认为，年轻妇女乳头位于第5肋间，锁骨中线外1cm处，中年妇女乳头位于第6肋间，锁骨中线外1～2cm处。
冷永成认为乳头与胸骨切迹间距离=1/10身高(cm)+2(cm)
赵平萍认为，乳头与胸骨切迹间距离与身长有关，约为身长的11.0%～11.5%。
乔群结合对中国未婚年轻女性250个乳房体积的测量，对乳房的体表解剖学进行了较深入的研究，科学地论证了乳头位置受乳房体积影响而与身高无关，即乳头位置受乳房体积影响向外下方移位，乳房体积大约每增大300ml，乳头向外下方移位1.0cm。
反复介绍乳头位置的确定方法对乳房再造、巨乳缩小选择理想乳头位置提供了充分的理论依据，Skoog和Rees根据临床经验指出，乳头位置最好设计在理论位置之下，以避免术后乳头过高，引起不必要纠纷。
双侧乳头通常指向外下方向，乳头除发育不全或先天凹陷外，一般不应有退缩或凹陷，但乳头可因输乳管缩短、炎症及外伤发生继发性乳头回缩、凹陷、抬高、偏斜等指向改变，而且这种乳头凹陷不能用手拉出，指向改变亦非可用外力能纠正；临床上多见于恶性肿瘤引起乳导管缩短或纤维组织受损挛缩牵扯乳头，而出现乳头回缩、凹陷、指向改变，有时乳导管扩张症偶见乳头改变，也应注意。乳头指向改变，常指向病灶一侧，检查时应仔细观察两侧乳房，对比两侧乳头是否在同一水平高度，轻度指向改变只能在对比之下才能发现。(三)乳晕
乳头周围有色素沉着较深的皮肤环形区称乳晕，多为圆形，直径3.5～5.0cm，乳晕区有许多呈小圆形凸起的乳晕腺(glandulae areolares，GA)，亦称蒙古马利(Mont-gomery)腺，人的乳晕腺大约有5～12个，是汗腺与乳腺中间的过渡型，乳晕腺为一种皮质，可分泌脂状物，润滑乳头及乳晕。对乳头及乳晕有保护作用，妊娠及哺乳期乳晕特别发达。乳头、乳晕皮肤薄弱，神经末梢丰富，哺乳期易发生乳晕皲裂，疼痛剧烈。
乳头、乳晕青春期一般为玫瑰红色，皮肤较白者可为粉红色，相对乳晕着色比乳头深，但在妊娠期乳头、乳晕着色逐渐加深，可呈深褐色改变，此种改变以后不易消退。(四)理想的健美乳房标准
从美学角度来看，波浪起伏的胸峰是构成女性美的主要方面，理想的乳房应该是丰满、匀称、柔韧而富有弹性，乳房位置在第2～6肋之间，乳头位于第4肋间高度，形状挺拔如珠，两乳头大约间隔20cm；乳房基底面直径为10～12cm，乳轴为5～6cm；整体形状挺拔、半球形或圆锥形为国人最佳的审美标准。(五)临床实用乳腺区域划分
临床检查时，为记录方便，常将乳房分成6个部分，即4个象限：内上、内下、外上、外下，乳晕(包括乳头)及腋尾部(图1-9)。图1-9 乳房区域划分A.内上限；B.内下限；C.外上限；D.外下限；E.乳晕区；F.乳腺尾叶*肿物(阴影部分)占三区域，因此记载为ABE二、乳房的主要结构
乳房结构主要为乳头、乳晕、皮肤、皮下组织、乳房悬韧带、乳管系统、乳腺小叶和腺泡，小叶内间质、乳房后间隙(图1-10)。(一)乳房的皮肤
乳房的皮肤，又称皮肤乳罩。包括外周皮肤及中央区乳晕，乳房皮肤在腺体周围较厚，弹性较好，在乳头、乳晕附近较薄，但伸展度较大。乳房区域皮肤力线的走行与肋骨的走行方向相同，即内侧呈水平，外侧略向上翘。在进行乳房切口手术设计时，应考虑到皮肤力线的走行方向(图1-11)。由于乳头、乳晕部皮肤较薄，易损伤，引起感染，形成乳头炎及乳晕下脓肿。
在乳头、乳晕的纵切面上，可以见到在致密的结缔组织内有乳腺导管和血管、淋巴管、平滑肌，另外在乳头、乳晕的皮下组织内有圆锥状的平滑肌格子网，其顶尖细、底部宽，以弹性腱固着于结缔组织内。在乳头尖的格子较均匀、致密，当此格子状的平滑肌束收缩时，可使乳头勃起、变硬，并排出大乳管和乳窦内的乳汁，有利于婴儿吸吮。
乳房皮肤是乳腺的保护罩。当乳腺癌组织阻塞乳房淋巴引流时，可发生相应区域的皮肤水肿，而毛囊和皮脂腺的皮肤与皮肤下组织紧密相连，使该处水肿不明显，皮肤出现点状凹陷，临床上称为“橘皮样变”，为乳腺癌的晚期征象。当癌肿侵犯周围组织时，乳腺韧带不能随病变组织增大而延长，呈相对缩短状态，牵拉肿瘤表面皮肤，形成以一个点为中心的皮肤凹陷，称为“酒窝征”，为乳腺癌的早期征象。“橘皮征”“酒窝征”及“乳头凹陷”是乳腺癌三大特有体征，三者发生机制及诊断意义各不相同，不能混淆。在乳腺钼靶X线片上可见到乳腺癌病变处乳腺皮肤增厚，皮下血管增多，结构紊乱等乳腺癌间接征象。(二)皮下组织
乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间，浅筋膜位于真皮层深面，含有丰富的脂肪和结缔组织，此层厚薄差异较大，乳头、乳晕下无皮下组织而有许多螺旋走行和放射状排列的平滑肌纤维。乳晕皮肤与乳头肌紧密相连，乳头肌被一层脂肪组织与腺体分开，这层脂肪组织在乳头基底较厚，在乳头、乳晕移植时：乳头肌成分必须包括在移植体内，要特别注意勿损伤乳晕真皮下血管网及其与周围皮肤血管的关系，否则会在巨乳缩小及进行乳头、乳晕移位时导致乳头、乳晕坏死。在锁骨下此层较薄，与胸大肌筋膜紧密相连；向下、向外分别延续为腹壁及胸壁的皮下脂肪结缔组织，向内与对侧浅筋膜浅层相延续。因为乳房皮下有丰富的脂肪组织，才使乳房有丰满的外貌，而且富有弹性，对乳腺起到很好的保护作用。皮下脂肪的多寡与乳房的大小有密切关系，但同时因其位于胸壁前面，易于受到外伤引起乳房脂肪坏死。乳房脂肪坏死约占同期乳腺肿块的14.7%，待坏死脂肪组织完全呈纤维化时可与周围组织粘连，导致局部皮肤凹陷，同样可出现“酒窝征”，加上肿块质地坚硬，有一定固定性，有时可有乳头退缩和方向改变，很难与乳腺癌鉴别，活体组织病理检查可明确诊断。
乳头含有丰富的神经末梢，乳晕下血管丰富，又是输乳管最集中区。因此，乳晕下脓肿时应当在乳晕与皮肤交界处作环形切口，避免直接在乳晕上作切口，防止切断平滑肌和输乳管。由于输乳管沿乳头呈放射状排列，乳腺脓肿时应做放射状切口，避免损伤输乳管。
乳头、乳晕处的乳管壁在静止期有很多皱襞，而在哺乳期皱襞平展，在断乳后逐渐复原，但乳管复原往往不全而呈弯曲状，故老年妇女的大乳管常迂曲，在乳晕处可触及弯曲结节，不可误认为肿瘤。
乳腺皮下脂肪丰富，乳腺良性疾病而需保留乳房外形，行保留乳头、乳晕皮下乳腺单纯切除时，可适当多保留一些脂肪组织。但做乳腺癌切除手术时，分离皮瓣应在皮下浅筋膜的浅面与真皮层的深面之间进行，皮肤上只能带点状脂肪组织，使分离平面位于浅筋膜血管及淋巴网的浅面，这样既不损伤真皮层的小血管网，减少出血，又可避免浅筋膜淋巴网内可能存在的癌细胞残留。图1-10 乳房断面图上为冠状面，下为矢状切面图1-11 乳房区域皮肤力线的走行方向(三)乳腺悬韧带(Cooper韧带)
乳房的每一腺叶、腺小叶和脂肪组织都有纤维组织包围，使乳腺位于浅筋膜的浅深两层之间，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。在乳腺小叶间垂直走行并互相连成网状的纤维组织束称为乳腺悬韧带。乳腺悬韧带在解剖上起着固定乳腺于皮肤上的作用，使乳腺既在皮下有一定的活动度，于直立时乳房又不致明显下垂。皮肤上的“酒窝征”是由于肿瘤组织侵及此韧带，韧带相对缩短，牵拉皮肤向内凹陷形成。经产妇或老年妇女因其悬韧带较肥厚，其间的脂肪组织被包围成团，触之有如肿物，易与肿瘤混淆。(四)乳腺导管系统
乳腺导管系统为一由输乳管反复分支而呈现树状分支的结构单位，90%以上为2分支型，多分支型最多可达6分支，导管直径一般2.0～4.5mm，随导管分支逐渐变细，但导管分叉处直径略增大，95%以上的分支导管与上一级导管主轴延长线的夹角小于90°，随分支变细则夹角增大，很细时可与上一级导管主轴线呈直角相交，这些结构特点适应了乳汁流动的流体力学需要，均有利于泌乳、排乳过程。每个乳腺由15～20个腺小叶导管系统构成，每个系统组成一个乳腺叶，每一腺叶有其相应的导管系统，每个腺叶以乳头为中心呈轮辐样放射状排列，各有一导管向乳头引流，称输乳管，自乳头呈放射状排列，乳管系统内乳头皮肤开口部起始向内行近开口处有2～3个皮脂腺。在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大口径约5～6mm，充满乳汁直径可达6～8mm，供暂时储存乳汁，该膨大区称为乳窦。窦外末段输入管口径又缩小，并开口于乳头。有人亦将乳窦称为壶腹部，其后为大乳管，再分支为中小乳管，最后为末端乳管，遂与腺泡相通(图1-12)，从乳管开口到壶腹部下1cm的一段大导管内衬以多层鳞状上皮细胞，以下的中小导管及腺泡内衬单层柱状细胞。若单个导管内的上皮细胞增殖呈乳头状突入管腔，称为导管内乳头状瘤，尤其以大导管乳头状瘤较常见。大导管内的乳头状瘤癌变率为6%～8%。若乳腺内许多部位的导管扩张而囊性变，及囊内上皮细胞增生形成乳头状突起，称为乳腺囊性疾病，也有癌变的可能。乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞，发生于腺泡的癌仅占5%。图1-12 乳腺导管系统
乳管和腺泡周围组织大致分为几个层次，最内层衬里为单层柱状上皮和立方状上皮，其外基底膜为单层平滑肌纤维，再外层为上皮下结缔组织，再外层为弹力纤维和平滑肌层，最外层为乳管周围结缔组织。末端乳管和腺泡的基底膜或单层平滑肌纤维，实际上是一层肌上皮细胞，此种细胞在末端乳管最为明显，在末端乳管处呈螺旋状排列，有收缩功能，可使乳管缩小并排空其内容。上皮下结缔组织包绕末端乳管及腺泡，此层若过度增生，即为管内型腺纤维瘤。弹力纤维和平滑肌层一般仅围绕乳管周围而终止于腺泡起始部。因此，其分布情况可作为终末乳管和腺泡的鉴别。乳管周围结缔组织和腺泡周围结缔组织层，在生理和病理上都有重要意义。
(1)生理意义：
40岁以上的处女和老年妇女乳腺以及功能不活跃的乳腺，主要表现为最外层的乳管周围结缔组织的明显萎缩或缺少，而在正常乳腺的活跃期，则此层组织明显增生，且伴有淋巴细胞浸润。
(2)病理意义：
乳腺肉瘤主要发生于最外层的乳管周围结缔组织，此层的过度增殖可形成管周型腺纤维瘤，与管内型腺纤维瘤区别可借助于弹力纤维染色法。一切乳腺组织的增生性病变均可见于此层组织。近年研究证明，此层组织上皮细胞异常增殖即可发展为管内癌，也可发展为小叶癌，是乳腺癌发生的结构基础。
多个末端导管汇集成小叶间导管，向乳头集中，形成大导管(输乳管)，一般互不吻合，直接开口于乳头，所以当恶性肿瘤侵犯大导管或周围淋巴管时，使大导管硬化、挛缩、牵引乳头，形成乳头退缩、内陷，在乳腺片上可出现“漏斗征”，均为乳腺癌的典型特征。(五)乳腺小叶
乳腺小叶为构成乳腺的基本单位，由乳腺末梢导管、腺泡和小叶内间质组成。此单位是乳腺功能的基础，每个乳腺由15～20个腺小叶导管系统组成，即15～20个乳腺叶组成。一个乳房所含乳腺叶数目是固定不变的，而乳腺小叶的数目和大小可以有很大变化。一般说来青年妇女乳腺小叶数目多而体积大，绝经后妇女乳腺小叶明显萎缩，往往一个乳腺小叶仅有3～4个腺泡。每个腺叶由20～40个乳腺小叶组成，每一小叶具有10～100个腺泡(图1-13)。图1-13 乳腺小叶
1.腺泡
腺泡平均直径为(44.8±8.2)μm。每一个小叶约有10～100个腺泡，为乳腺的分泌部，显示剧烈的生理变化，处女期不发达。到妊娠哺乳期，腺泡组成的小叶发展成为有泌乳功能的活性部分，腺泡细胞不断分泌物质，暂时贮存于泡腔。成人时静止期被覆腺上皮为单层立方上皮细胞，围成圆形腺腔，腺泡周围包括一层基底膜，镀银染色时清晰可见。在上皮与基底膜之间嵌有一些狭长的卵圆形细胞。其长轴与基底膜平行，细胞核小而染色深，细胞质染色浅含有纤细的胶原纤维，酷似平滑肌细胞，称为肌上皮细胞，又名篮状细胞。当其收缩时，可将乳汁由腺泡驱出，经导管排出。腺泡只有在授乳期发育完成，可见乳汁分泌。
2.小叶内乳腺导管
即终末导管，其结构与腺泡相似，该部双层细胞结构最为典型，即内层为立方上皮细胞；外层为肌上皮细胞，数量较多；外围为基底膜，此末梢导管行出小叶后，称为小叶间导管。
3.小叶内间质
小叶内导管及腺泡周围结缔组织成分较多，胶原纤维纤细，排列疏松，此小叶内间质，因可随着卵巢的内分泌功能状态而变化，故可将其视为小叶实质的一部分。小叶周围胶原纤维呈轮状包绕，称小叶间结缔组织。通常情况下，小叶内与小叶间结缔组织界限清楚。当患乳腺增生症时，小叶内间质硬化，与周围间质连成一片。(六)乳房后间隙
整个乳房的后面有浅筋膜的深层组织包围，与胸大肌前面的深筋膜之间有明显的间隙，亦称为乳房后滑囊，可使乳房在胸壁上有一定的移动性。因有疏松的结缔组织，偶尔乳腺组织穿过浅筋膜的深层及胸大肌筋膜，深入到胸大肌肌内，因此在行乳腺癌改良根治术时，应切除胸大肌筋膜，甚至薄层胸大肌。由于乳房后有疏松的间隙，有时乳腺肿瘤可向后生长，在阅读乳腺X线片时不要遗忘观察乳房后间隙，以防漏诊。三、与乳腺手术相关的应用解剖
乳房位于前胸壁，除含有丰富的腺体外，尚含有丰富的血管、神经及淋巴管，这些组成结构与乳腺相毗邻的肌肉、筋膜、腋窝等关系密切，详细了解它们的解剖关系，有利于乳房相关手术的顺利进行，同时可避免发生副损伤，给患者带来不良后果。(一)胸大肌及胸小肌
1.位置与形态
胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇形，起自锁骨内侧半、胸骨和第1～6肋软骨、腹直肌鞘前层，三部分肌纤维向外聚合，止于肱骨结节嵴。大部分肌纤维方向，由内下斜向外上，表面有一层浅筋膜，深面为胸小肌，两肌层之间为疏松的间隙，有利于隆胸假体植入分离腔穴。胸大肌能使肱骨内收内旋。胸大肌的厚薄因性别、职业及体育锻炼程度等不同而差异较大，但很少见变异。胸大肌的深面，锁骨起点的下
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