作者：常杏芝
出版社：人民卫生出版社
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儿科临床起点试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
儿科临床起点/常杏芝主编．—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-16856-4
Ⅰ．①儿… Ⅱ．①常… Ⅲ．①小儿疾病－诊疗 Ⅳ．①R72
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第016767号
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主 编：常杏芝出版发行：人民卫生出版社有限公司
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虽然临床常用的参考书越来越多，网络资源也很丰富，但是，对于刚刚接触临床的高年级医学生和低年资住院医生来说，面对如此浩瀚的信息难免有无所适从之感。对于这些初学者而言，掌握基本的知识点和疾病诊断思路，搭建疾病诊断的基本框架结构可能比掌握复杂的具体疾病更重要。
基于上述出发点，本书主要侧重于介绍疾病的诊断程序和思路、常见辅助检查结果的判读、常用治疗方案和医嘱，对于临床少见病和罕见病，以及疾病的最新诊治进展则基本不涉及。本书作者从事多年临床工作，并多次带教见习和实习医学生，深知高年级临床医学生和低年资住院医生的需求。对有志于从事儿科专业的医学生而言，首先需要掌握的是常见疾病的诊断和治疗；对无意从事儿科专业的医学生而言，需要掌握基础的儿科知识以通过执业医师资格考试。本书紧扣儿科学教学见习和实习大纲，从临床实践需要出发编写而成，希望对高年级临床医学生的儿科见习和实习有所帮助，同时适合于儿科研究生及低年资住院医师阅读参考。
由于个人经验所限，书中所述难免挂一漏万，希望本书能起到抛砖引玉的作用。在此基础上，读者可参阅其他参考书和网络资源，进一步完善儿科疾病的诊治理念。
承蒙秦炯教授百忙之中对本书给予审阅、校正，不胜感激。常杏芝2013年1月Table of Contents第一章 常见疾病诊断思路 第一节 维生素D缺乏性佝偻病第二节 急性喉炎第三节 肺 炎第四节 哮 喘第五节 腹 泻 病第六节 先天性心脏病第七节 川 崎 病第八节 过敏性紫癜第九节 消化道出血第十节 发热待查第十一节 出疹性传染病第十二节 急性链球菌感染后肾小球肾炎第十三节 肾病综合征第十四节 血尿待查第十五节 肾上腺皮质危象第十六节 多尿多饮第十七节 泌尿系感染第十八节 急性淋巴细胞白血病第十九节 贫血待查第二十节 特发性血小板减少性紫癜第二十一节 化脓性脑膜炎第二十二节 结核性脑膜炎第二十三节 惊 厥第二十四节 热性惊厥第二十五节 肢体瘫痪第二十六节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病第二十七节 头痛待查第二十八节 颅内压增高第二十九节 偏 头 痛第三十节 抽 动 症第三十一节 苯丙酮尿症第三十二节 肝豆状核变性第三十三节 智力低下第三十四节 21-三体综合征第三十五节 新生儿窒息复苏第三十六节 新生儿缺氧缺血性脑病第三十七节 新生儿黄疸第三十八节 新生儿溶血病第三十九节 新生儿肺透明膜病第四十节 急性中毒第二章 常用诊疗方案和医嘱 第一节 医嘱通项第二节 上呼吸道感染常用医嘱第三节 急性喉炎常用医嘱第四节 哮喘急性发作常用医嘱第五节 支气管肺炎常用医嘱第六节 传染性单核细胞增多症常用医嘱第七节 婴儿腹泻病常用医嘱第八节 细菌性痢疾常用医嘱第九节 川崎病常用医嘱第十节 病毒性心肌炎常用医嘱第十一节 心力衰竭常用医嘱第十二节 肾病综合征常用医嘱第十三节 肾小球肾炎常用医嘱第十四节 过敏性紫癜常用医嘱第十五节 化脓性脑膜炎常用医嘱第十六节 病毒性脑炎常用医嘱第十七节 结核性脑膜炎常用医嘱第十八节 惊厥发作的急救处理第十九节 急性淋巴细胞白血病常用医嘱第二十节 特发性血小板减少性紫癜常用医嘱第二十一节 新生儿高胆红素血症常用医嘱第二十二节 早产儿常用医嘱第二十三节 一氧化碳中毒常用医嘱第二十四节 重症药物过敏常用医嘱第二十五节 过敏性休克常用医嘱第三章 常用辅助检查结果判读 第一节 血、尿、粪便常规第二节 常用血生化检查第三节 血气分析第四节 脑脊液检查第五节 浆膜腔积液检查第六节 心 电 图第七节 X线片第八节 结核菌素试验第九节 常用检验参考值第四章 儿童保健 第一节 生长发育评估第二节 新生儿分类第三节 常见儿童发育中的生理现象第四节 儿童营养及喂养第五节 预防接种第五章 常用的病例记录范文 第一节 体格检查第二节 各种穿刺操作记录第三节 病程与查房记录第四节 知情同意书与病重（危）通知单附录：临床常用的疾病诊断标准第一章 常见疾病诊断思路第一节 维生素D缺乏性佝偻病诊断注意事项一、 维生素D缺乏性佝偻病的临床分期诊断及要点
1．初期（早期）
主要表现为神经兴奋性增高的非特异性表现，如易激惹、烦闹、汗多等。体检可见枕秃，但无骨骼病变。血钙、磷和骨骼X线检查基本正常或轻微改变。
2．活动期（激期）
除初期表现之外，出现典型骨骼、生化和X线改变。6个月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化、方颅等，6个月至1岁可见肋骨串珠、手镯征、脚镯征。1岁及以后小儿可见到“鸡胸”、肋膈沟、O形腿或X形腿。血生化示血清钙、磷降低、碱性磷酸酶显著升高。X线片示长骨钙化带消失、干骺端呈毛刷样或杯口状改变、骨质稀疏以及骨皮质变薄等典型改变。
3．恢复期
经治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷水平逐渐恢复正常，碱性磷酸酶逐渐降至正常水平。X线片示骨骼钙化带重新出现。
4．后遗症期
多见于2岁以后的儿童，仅有残留的不同程度的骨骼畸形，无任何临床症状。血清钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。二、 鉴别诊断
随着我国居民生活水平提高，典型和重症维生素D缺乏性佝偻病已经比较少见，临床常见的多为轻症或佝偻病早期的患儿。由于夜间烦哭、多汗而就诊的婴幼儿并不少见。诊断过程中首先要重视患儿是否有维生素D缺乏的高危因素，如早产儿、低出生体重儿、未及时添加维生素D和钙剂、冬季出生的患儿、长期腹泻病史等。体检除佝偻病体征外，应注意是否伴随有营养不良、缺铁性贫血等其他体征。如果补充维生素D治疗效果欠佳时，应注意与以下疾病进行鉴别。
1．与具有佝偻病样体征的其他疾病相鉴别。有一些疾病由于伴有骨骼发育的畸形，需要与佝偻病进行鉴别，如黏多糖病和软骨营养不良，均可以出现头围增大、头型异常、脊柱畸形等体征，依据特殊的体态、骨骼的X线变化以及其他伴随征候等，临床不难鉴别。
2．与其他原因所致的佝偻病相鉴别（1） 低血磷性抗维生素D佝偻病：症状严重，发病较晚。症状多于1岁以后出现，在2～3岁后仍有活动性佝偻病表现。血生化检查示血钙正常，血磷明显降低，尿磷增加。一般治疗剂量维生素D治疗无效。（2） 远端肾小管性酸中毒：除佝偻病体征外，患儿有代谢性酸中毒、碱性尿（尿pH不低于6）。血生化检查除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，并常有低血钾症状。（3） 维生素D依赖性佝偻病：为常染色体隐性遗传性疾病，分两型：Ⅰ型为肾脏1-羟化酶缺陷，患儿血中25（-OH）D浓度正常，且可伴有高氨基酸尿症。Ⅱ型为靶器官1，25（-OH）D受体缺陷，2患儿血中1，25-（OH）D浓度增高，常伴随脱发。2（4） 肾性佝偻病与肝性佝偻病：由于严重的肝、肾功能障碍，影响维生素D的转化和功能发挥，导致钙磷代谢紊乱，出现佝偻病症状。血肝、肾功能检查可以辅助诊断。第二节 急性喉炎诊断注意事项
急性感染性喉炎是儿科常见的上呼吸道感染性疾病，也是儿科常见的危急重症。由于儿童喉腔狭窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和呼吸困难。由于病情往往发展急剧，因此，要特别重视喉炎时呼吸困难程度的判断，并及时治疗，以防发展至严重喉梗阻、窒息而危及患儿生命。一、 喉梗阻的诊断与分度
根据典型症状和体征，喉炎的诊断并不困难。关键在于准确判断喉梗阻的程度，及时考虑是否有气管切开的指征。临床评估时应充分重视喉炎症状变化急剧、夜间症状加重、哭闹与烦躁常加重喉梗阻症状等特点，重视对患儿的一般状态的评估。对于病程早期喉梗阻症状的评估，应以“宁重勿轻”为原则，即使症状不太严重，亦应积极治疗，住院或留观随诊，并给予积极的干预措施。
评估的重点内容包括患儿的精神状态、缺氧症状和体征（如发绀、鼻扇、三凹征的有无）、呼吸音和心率及心音的变化。按照吸气性呼吸困难的严重程度，喉梗阻分为以下四度，具体如下表（表1-1）：表1-1 喉梗阻评估内容二、 与支气管异物所致气道梗阻的鉴别
1．支气管异物多起病急骤，剧烈呛咳，可伴异物吸入史，急性喉炎的症状高峰多在起病后3～4天。
2．支气管异物以咳嗽起病时体温一般正常，数日后继发感染时可出现发热。急性喉炎咳嗽的同时或之前就可以发热，但病毒性感染时也可以不伴发热。
3．支气管异物时肺部体征常不对称，容易伴随肺不张或肺气肿。急性喉炎时双肺呼吸音多对称变化。
4．胸部X线透视有助于二者鉴别。纤维支气管镜检查可确诊支气管异物。三、 与低钙性喉痉挛的鉴别
1．低钙性喉痉挛多发生于2岁以内的婴幼儿。
2．常有鱼肝油和钙剂摄入不足的病史，体检可能有佝偻病体征。
3．血清钙、磷水平降低，碱性磷酸酶水平升高。
4．腕部X线片可见活动性佝偻病征象。第三节 肺 炎诊断注意事项
1．根据临床症状和体征及胸部X线检查结果，肺炎的诊断一般不难。需特别重视对病原学的分析。一般根据发病年龄、临床症状和体征、X线检查结果、血常规白细胞总数和中性粒细胞比例、C-反应蛋白等进行初步病原学判断。痰培养结果和特殊辅助检查如血清病毒抗体和抗原检测等有助于进一步明确病原。其中，呼吸道合胞病毒是婴幼儿肺炎常见的病原，临床突出表现为喘憋症状，肺内喘鸣音突出。支原体是年长儿肺炎常见的病原，但近年来，支原体在婴幼儿感染的报道有增多趋势，应引起重视。临床特征为症状重而体征相对轻（早期虽然咳嗽剧烈但肺内中小水泡音不明显）。
2．肺炎病情的判断。重症肺炎的诊断无统一标准。国内儿科界重症肺炎的标准主要是根据有无呼吸系统以外受累作为依据，如存在心力衰竭、中毒性脑病等为重症肺炎，但这种分类欠科学，因为重症肺炎可以仅合并低氧血症，而轻度肺炎也可以出现呕吐、腹泻症状。2006年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了我国儿童社区获得性肺炎管理指南（《中华儿科杂志》，2007年），拟定社区获得性肺炎严重度评估标准见表1-2：表1-2 不同年龄期小儿社区获得性肺炎病情严重度评估
总体来讲，以下几种情况需注意考虑重症肺炎：肺炎合并严重通气或换气功能障碍，呼吸衰竭；肺炎合并其他系统严重受累，如心力衰竭、中毒性脑病、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍；肺炎伴有其他基础疾病，如先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等。
3．肺炎合并心力衰竭的诊断依据。①安静时心率增快，婴儿> 180次/分，幼儿> 160次/分，不能用发热或缺氧解释者；②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上；③肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者；④心音明显低钝，或出现奔马律；⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；⑥尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B缺乏等原因所造成者。1
4．重症支原体肺炎。支原体肺炎是儿童常见的肺炎之一，支原体肺炎符合以下条件之一者需考虑重症支原体肺炎。①起病急、症状重、肺大叶实变、单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳；②肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；③影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍（脑炎、心肌炎、心包炎、严重肝脏损害等）；④合并闭塞性支气管炎或者坏死性肺炎；⑤合并全身炎症反应综合征；⑥病程超过6周，肺部病变仍迁延不愈。第四节 哮 喘诊断注意事项
1．儿童哮喘多由感染诱发，需要根据患儿的其他伴随症状包括发热、感染中毒症状等，结合辅助检查结果如血常规白细胞总数及中性粒细胞所占比例、C-反应蛋白等寻找感染的病原。
2．喘息是儿童常见的临床症状，出现喘息并不意味着哮喘。5岁以下儿童喘息分为3种临床表型：①早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。②早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。③迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。因此，婴幼儿哮喘的诊断需慎重（具体诊断标准见第五章哮喘的诊断标准内容）。
哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数包括：在过去1年内喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医生诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸粒细胞≥4%；③与感冒无关的喘息。如喘息预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。
3．咳嗽变异性哮喘是一种特殊的哮喘类型，是儿童慢性咳嗽最常见原因之一。病程持续1个月以上。儿童的呼吸道感染多为急性，对于长期迁延性咳嗽，抗生素治疗效果不佳的患者，需要警惕咳嗽变异性哮喘的可能，需要进行相应的检查和治疗。第五节 腹 泻 病诊断注意事项一、 不同病原体感染导致的腹泻病的鉴别要点
1．感染中毒症状
病毒性感染时机体的感染中毒症状多不严重，不发热或中、低度发热；细菌性感染时机体的感染中毒症状多较严重，体温较高。
2．大便的性状
轮状病毒感染是婴幼儿腹泻常见的原因，大便为稀水样或蛋花汤样，便内无脓血和黏液，大便无特殊的腥臭味；大肠杆菌感染时大便为墨绿色稀便，有腥臭味；真菌性感染时大便内可见泡沫、豆腐渣样物。
3．辅助检查
病毒性感染时外周血常规白细胞数及中性细胞比例多正常，而细菌性感染时多升高。病毒性感染时大便内多无或偶见白细胞，而细菌性感染时大便内白细胞数多增加。便培养可以进一步明确感染的病原。
4．其他
发病季节和诱因也有助于腹泻病原学的鉴别。①发病季节：轮状病毒感染多发生于秋季或初冬，而大肠杆菌、痢疾杆菌感染多发生于夏秋季节。②发病诱因：真菌感染多发生于长期应用多种抗生素或抵抗力低下的患儿。菌群紊乱多见于接受多种抗生素治疗的患儿。二、 脱水程度和性质的判断
1．脱水程度的判断
无论何种病因导致的腹泻病，脱水程度都是判断病情轻重的重要内容。评估脱水程度的口诀“精神萎靡或烦躁，前囟眼窝向下凹，哭无泪来尿量少，脱水情况很不妙”。具体见表1-3：表1-3 脱水程度评估
2．脱水程度判断注意
对于营养不良的患儿，由于皮肤弹性差，脱水程度容易评估偏重。对于肥胖儿童，脱水程度容易评估偏轻。
3．脱水性质的判断
脱水性质需要结合脱水的原因和体征进行综合判断。低渗性脱水时由于水分从血管向组织间隙转移（水分从低渗透压区域向高渗透压区域转移），循环衰竭的症状会比较突出。而高渗性脱水时由于水分从组织间隙向血管内转移，循环衰竭的症状相对较轻。由于渗透压感受器的调节作用，机体的口渴感会比较强烈。临床症状和体征只用于初步评估，具体脱水性质应该通过电解质检查进一步明确。对于所有临床有脱水体征的患儿，建议查电解质明确脱水性质以辅助补液治疗。在脱水性质不明确时，按照等渗性脱水进行补液治疗。三、 几种常见腹泻病的特点
1．轮状病毒肠炎
是婴幼儿秋季腹泻的主要病原，故又称为秋季腹泻。主要特点为：①婴幼儿发病，6个月～2岁；②大便次数多，水分多，呈稀水样、蛋花汤样；常伴脱水和酸中毒；③感染中毒症状轻，低热或无热，病初可伴呕吐；④粪常规无或偶见白细胞，轮状病毒抗原检测阳性；⑤血白细胞总数不高，中性粒细胞比例不高，C反应蛋白不高；⑥自限性病程，3～8天。
2．细菌性肠炎
各种细菌感染导致的肠炎临床相似，均可表现为不同程度发热、腹痛、腹泻、呕吐、粘液脓血便伴或不伴里急后重，严重者可以发生感染性休克和/或中毒性脑病。粪常规示白细胞显著增多伴或不伴红细胞。血常规示白细胞总数显著升高，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高。粪培养提示某种特定细菌感染，如大肠杆菌、沙门氏菌等。四、 警惕肠道传染病
霍乱、细菌性痢疾等肠道传染病也以腹泻为主要表现，多发生于夏秋季节，对此应保持高度警惕性，配合地区疾病控制中心做好相应传染病的监测。对于粪常规白细胞数目≥15个/HP，临床疑诊细菌性痢疾者，均需要行粪培养以进一步明确。同时需要按照疑诊病例上报疾病控制中心。所有出现腹泻症状的患儿均应安排肠道专科门诊就诊，尤其在夏秋季节。第六节 先天性心脏病诊断注意事项
1．左向右分流型的先天性心脏病临床表现类似，心脏杂音的位置和性质对具体类型的区分非常重要，记忆某些特征性的症状和体征对快速判断具体类型非常有帮助。如动脉导管的临床特征为差异性发绀，特征性杂音为位于胸骨左缘第二肋间的连续性机器样杂音。房间隔缺损的特征为肺动脉听诊区第二心音固定分裂。室间隔缺损的特征为胸骨左缘三、四肋间收缩期杂音。
2．右向左分流的先天性心脏病临床常见的为法洛四联症，临床表现为持续发绀、杵状指趾和蹲踞现象，可有缺氧发作。心脏外形呈靴型为特征性胸片表现。
3．心功能状态评定 对年长儿童，根据病史、临床症状及活动耐受程度，心功能可分为四级。Ⅰ级，患者体力活动不受限制；Ⅱ级，患者体力活动轻度受限，较重劳动时出现症状；Ⅲ级，患者体力活动明显受限，轻体力劳动时即出现症状；Ⅳ级，完全丧失劳动能力，安静休息状态时即出现症状。对婴幼儿，心功能评价应关注其喂养史、呼吸、心率、末梢循环状况等。建议按以下分级：0级，无心力衰竭表现；Ⅰ级，即轻度心力衰竭；Ⅱ级，中度心力衰竭；Ⅲ级，重度心力衰竭。具体临床表现见表1-4：表1-4 婴幼儿心功能评估第七节 川 崎 病诊断注意事项
川崎病（Kawasaki disease）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是以全身性血管炎为主要病变的临床综合征，缺乏特异性诊断指标，诊断主要依据临床表现。本病潜在的严重危险是导致冠状动脉狭窄、栓塞、破裂，可因心肌梗死而致命。临床医师对本病的高度警惕性有助于早期诊断，积极治疗有助于预防冠状动脉瘤的发生。一、 川崎病诊断标准（日本川崎病研究班推荐，2002年2月修订，第5版）
1．典型川崎病的诊断
包括发热在内，符合以下主要症状5项以上者即可诊断。主要症状包括：①发热持续5天以上，抗生素治疗无效；②双侧眼球结膜充血；③口腔表现，包括口唇潮红、草莓舌、口腔咽部黏膜弥漫充血；④不定形皮疹；⑤四肢末端变化，急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑；恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮；⑥在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。
2．不完全型（非典型）川崎病的诊断
①诊断标准6项只有3项符合，但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者（多见于< 6个月婴儿或> 8岁年长儿），属重症。②诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强（提示有冠状动脉炎）。应除外其他感染性疾病（病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性链球菌感染、耶尔森菌感染等）。
不完全型川崎病诊断的参考项目：①卡介苗接种处再现红斑；②血小板数显著增多；③C-反应蛋白、血沉明显增高；④超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强；⑤心脏杂音（二尖瓣关闭不全或心包摩擦音）；⑥低白蛋白血症、低钠血症。二、 鉴别诊断
1．与脓毒症鉴别
因为川崎病时血白细胞和C-反应蛋白显著增高，首先应排除细菌感染的可能性。尤其是对于临床表现不典型的婴幼儿，需要注意与脓毒症鉴别。鉴别点：①川崎病患儿精神反应状态相对好，感染中毒症状不突出；②抗生素治疗无效；③血培养阴性。值得注意的是，川崎病患儿极期也可出现明显的精神萎靡等类似感染中毒的表现，故是否伴随川崎病其他症状，结合病原学检查结果及治疗反应，是其与脓毒症鉴别的要点。
2．与猩红热鉴别
发热、皮疹及黏膜表现、血白细胞显著升高均可见于猩红热，在学龄前儿童，川崎病需要与猩红热鉴别。鉴别点：①手足硬肿仅见于川崎病，不见于猩红热；②猩红热没有冠状动脉损伤，与川崎病不同；③抗生素疗效不同。猩红热时抗生素疗效显著，但对于川崎病，抗生素治疗无效。
3．与其他病毒感染所致的发热出疹性疾病的鉴别
如麻疹、传染性单核细胞增多症等。鉴别点：①皮疹形态及其与发热的关系；②其他相对特征性的变化如麻疹的Koplic斑，传染性单核细胞增多症时外周血异常淋巴细胞显著增多等等；③血常规示白细胞数显著增多，以中性粒细胞为主，C-反应蛋白显著增高均不支持病毒感染。
4．细菌性颈部淋巴结炎
川崎病伴颈部淋巴结显著肿大者为多发性淋巴结（每个淋巴结约1cm左右）集聚而成，B超显示呈非化脓性改变；细菌性淋巴结炎时多为单个淋巴结肿大，淋巴结B超可见化脓性改变。三、 发生冠状动脉瘤的高危因素
高危因素包括：①男孩，发病年龄< 1岁；②发热超过16天或反9复发热；③血WBC > 30 × 10/L；④血沉> 100/h；⑤C-反应蛋白显著升高；⑥血沉和C-反应蛋白反复增加；⑦心电图Ⅱ、Ⅲ和AVF导联ST-T异常，深Q波。第八节 过敏性紫癜诊断注意事项
过敏性紫癜为儿童最常见的血管炎之一，主要依据临床表现诊断，无特异性诊断依据。但需要结合必要的实验室检查排除其他可能的诊断，如血小板减少性紫癜等。
1．与血小板减少性紫癜鉴别
以皮肤紫癜为主要表现时需要与血小板减少性紫癜鉴别，根据皮疹的分布和形态，以及血常规检查一般不难鉴别。
2．与其他结缔组织疾病鉴别
以关节炎和肾脏损害为主要表现时需要与其他结缔组织疾病进行鉴别，如系统性红斑狼疮和风湿性疾病。血沉、抗“O”、补体C3、补体C4、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体等检测有助于鉴别。
3．与急腹症鉴别
以消化道症状为首发症状，在皮疹尚未出现时往往容易误诊，需要与急腹症进行鉴别。血常规、腹部B超、血、尿淀粉酶检查等有助于鉴别。必要时需要剖腹探查。第九节 消化道出血诊断注意事项一、 消化道出血部位的判断
上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便，下消化道出血多表现为便血，粪便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。上、下消化道出血的鉴别见表1-5：表1-5 上、下消化道出血的鉴别二、 判断出血是否处于活动期
活动性出血的指征：①反复呕血或转为呕新鲜血。黑便次数增多或转为暗红，柏油样便，肠鸣音活跃。②周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。脉搏慢而复快或不稳定。血压仍有下降趋势。③红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容下降，网织红细胞升高。④在补液扩容后，尿量正常，但血尿素氮持续增高。⑤鼻胃管灌洗出血性液体。⑥内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。第十节 发热待查诊断注意事项一、 结缔组织病常见特征
长期发热是结缔组织病常见的临床症状，很多发热性结缔组织疾病具有共同的临床特征：①感染中毒症状轻，虽然发热程度很高，但患儿的精神食欲很好。②抗感染治疗无效，经应用多种强效广谱抗生素治疗，发热不能被控制。③多系统受累症状，肝、脾和淋巴结肿大、皮疹、关节痛、浆膜腔积液等都是最常见的症状。④非特异性炎症指标升高，如C-反应蛋白升高、血沉增快等。二、 结缔组织病与传染性单核细胞增多症的鉴别
传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的感染性疾病，是儿科常见的发热性疾病之一。该病临床表现为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可以伴随有皮疹、肝脾肿大、血小板减少等多脏器受累症状，需要与发热性结缔组织疾病鉴别。鉴别重点：①传染性单核细胞增多症时外周血白细胞总数虽然增加，但分类以淋巴细胞为主，且异型淋巴细胞比例在10%以上。②EB病毒特异性抗体，抗EB病毒衣壳抗原和早期抗原IgM抗体阳性可以辅助诊断。三、 结缔组织病与恶性肿瘤性疾病的鉴别
很多情况下结缔组织疾病需要与恶性肿瘤性疾病，尤其是血液、淋巴系统恶性疾病相鉴别，后者也常常表现为发热反复出现或持久不退，可以合并有出血和贫血症状、肝脾淋巴结增大，必要时需要行相应部位的影像学检查、骨髓穿刺检查或活检组织病理学检查以鉴别和明确诊断。四、 年龄与性别在发热待查鉴别诊断中的作用
不同疾病有不同的好发人群，发病年龄与性别对疾病的诊断具有重要意义。如川崎病男女均可发病，但多发生于婴幼儿，而系统性红斑狼疮多发生于年长的女性。第十一节 出疹性传染病诊断注意事项一、 各种出疹性传染病的识别
各种出疹性传染病仍是儿科临床常见的疾病，也是疾病预防控制中心需要监测的疾病，每年都有小范围的流行，多在小学和托幼机构中。及时发现并隔离传染源对控制疾病的流行非常重要。二、 传染病报卡
对于麻疹、猩红热、水痘、手足口病都需要及时报卡，向所属疾病预防控制中心汇报所疑诊的传染病，对控制大范围疾病的流行非常重要，也是临床医师的义务。三、 手足口病与疱疹性咽峡炎的鉴别
疱疹性咽峡炎为柯萨奇A组病毒感染所致，好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见数个至数十个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡。病程约为1周左右。手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见）引起的急性传染病，多见于学龄前尤其是3岁以内的儿童。由于近年来重症手足口病的致死性，目前该病为丙类法定传染病。除口腔疱疹外，手、足和臀部往往可见小疱疹，重症可有精神欠佳、易惊、抽搐、呼吸困难等表现。所有体检发现口腔内疱疹的患儿均需警惕手足口病的可能性，必要时行咽拭子病毒DNA检测以明确病原。四、 常见发热伴出疹性疾病的鉴别（表1-6）表1-6 常见发热伴出疹性疾病的鉴别第十二节 急性链球菌感染后肾小球肾炎诊断注意事项一、 鉴别诊断
1．与IgA肾病的鉴别
由于二者均在感染后发生且均以血尿为主要表现，因此，以血尿为突出表现的急链后肾小球肾炎应与IgA肾病鉴别。鉴别重点：①IgA肾病的血尿前驱感染史一般较短，往往在感染同时或感染后24～48小时出现肉眼血尿；②IgA肾病时血清补体C3正常。
2．与急性非链球菌感染后肾小球肾炎的鉴别
除A组β溶血性链球菌外，其他的细菌或病毒也可引起类似的临床表现，鉴别要点：血ASO不高，补体C3不低。
3．与慢性肾炎急性发作的鉴别
既往肾炎病史不详，但可能在某次感染后出现症状。鉴别要点：①慢性肾炎的患儿可能伴随持续的明显贫血，而急链后肾小球肾炎时多为轻度贫血，是由于循环充血后血液被稀释所导致，随病情缓解，贫血短期内缓解；②肾脏超声检查：慢性肾炎患儿的肾脏体积往往是缩小的，而急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿的肾脏体积是增大的。二、 肾穿刺活检
急性链球菌感染后肾小球肾炎的典型病理改变为毛细血管内增生性肾小球肾炎。但由于本病临床一般不难诊断，且多为自限性病程，经对症处理后可以好转，一般无需肾活检病理检查。如病情进行性加重，或补体C3持续降低不回升，或大量蛋白尿达肾病水平时才需要进行肾活检病理检查，以排除急进性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎、肾炎型肾病等。第十三节 肾病综合征注意事项一、 肾病综合征常见并发症的及时防治
1．感染
肾病患儿极易罹患各种感染，常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等。因此，对肾病患儿应加强感染的预防，注意避免与感染性疾病患儿的接触，加强口腔黏膜、肛周黏膜的护理。
2．电解质紊乱和低血容量
低盐饮食、利尿剂与激素的应用，以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致电解质紊乱。对应用激素治疗的患儿，应常规补充维生素D和钙剂。在治疗过程中应常规监测电解质。
3．血栓形成
肾病患儿普遍存在高凝状态，易致各种动、静脉血栓形成。因此，对肾病患儿应常规监测出凝血功能，应用抑制血小板凝集的药物（如双嘧达莫）和降脂药物（如藻酸双酯钠），以及小分子量肝素等改善高凝状态，预防血栓形成。由于血栓缓慢形成者其临床症状多不明显，因此，应对不同部位血栓形成的临床表现保持高度警惕。
4．急性肾功能衰竭
5%微小病变型肾病可并发急性肾功能衰竭，因此，临床应监测尿量和体重的增减、电解质和肌酐、尿素氮的变化，早期发现肾功能衰竭，及时处理。
5．肾上腺皮质功能不全
对于应用激素治疗的肾病患儿，在激素减量过程或在肾病治疗过程中遇感染、手术等应激状态时，应警惕肾上腺皮质功能不全的发生。二、 肾病综合征的肾上腺皮质激素疗效判断
开始应用皮质激素治疗后，依据患儿对激素治疗的效应分为：①激素敏感：指治疗8周内尿蛋白转阴，水肿消退；②激素部分敏感：水肿消退，但尿蛋白仍+～++；③激素耐药：治疗8周，尿蛋白仍++以上；④激素依赖：对激素敏感，用药8周内尿蛋白转阴，但减量或停药2周内复发，恢复用药又可缓解，重复上述过程2～3次者。三、 肾穿刺活检
根据典型临床表现和辅助检查，原发单纯型肾病综合征一般不难诊断。该病常见的病理改变为微小病变，一般无需肾活检病理检查。肾病综合征时肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎型肾病或慢性肾小球肾炎者。
肾病综合征患儿的预后与其病理类型及激素治疗效应密切相关，临床上可根据不同临床特征，特别是对激素治疗的反应，对病理类型做出初步判断。临床表现为原发单纯型肾病综合征、激素敏感者，病理一般为微小病变；临床表现为肾炎型肾病综合征、激素依赖或耐药者，病理一般为非微小病变，常见的有系膜增生性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化。膜增生性肾炎常呈慢性进展的临床过程，多数有血补体下降，而膜性肾病在儿童多系继发性，主要继发于乙型肝炎病毒相关肾炎和狼疮肾炎。第十四节 血尿待查第十五节 肾上腺皮质危象诊断注意事项
1．提高警觉对早期诊断至关重要。在长期应用糖皮质激素的患儿，若突然减停激素、存在感染或异常体液丢失（呕吐、腹泻）时，应提高警惕，注意维持出入量平衡，密切监测血压、心率、末梢循环和意识状况。
2．肾上腺皮质危象往往病情凶险，进展迅速，如未及时诊治可导致患儿死亡。故存在高危因素的儿童，如果临床怀疑此病时，应急查电解质，同时迅速补充肾上腺皮质激素和等渗葡萄糖盐水，缓解水、电解质和酸碱失衡，维持生命体征稳定。第十六节 多尿多饮诊断注意事项一、 多尿多饮的症状鉴别
多尿是临床相对常见的症状，多由于肾小球滤过增多（如精神性多饮多尿时）或需要排除的溶质异常增多（如糖尿病时）超过了肾小管的浓缩功能，或者肾脏浓缩功能障碍（如慢性肾疾病、尿崩症等）导致了尿量增多。患儿在多尿的同时是否伴随多饮很重要，尤其是患儿夜间起尿时是否饮水，临床应准确记录患儿的出入量，如多饮多尿2> 2L/m时为病理现象。二、 糖尿病酮症酸中毒
绝大多数的儿童糖尿病患者为1型糖尿病，患者起病多较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。糖尿病的典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”）。但婴儿多饮多尿不易被发觉，可很快发生脱水和酮症酸中毒。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为：起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和神志的改变。对糖尿病酮症酸中毒保持高度警惕性是减少误诊和漏诊的重要因素，其中，尿量不少的休克是提示糖尿病酮症酸中毒的重要线索。在其他原因导致的休克患儿，尿量减少或无尿是常见现象，而糖尿病酮症酸中毒时，患儿虽然存在明显脱水征甚至休克迹象，但尿量不减少具有重要提示意义。第十七节 泌尿系感染诊断注意事项一、 尿常规与尿培养细菌学检查
尿常规检查简单易行，是临床怀疑泌尿系感染必做的辅助检查。如清洁中段尿离心沉渣镜检白细胞> 10个/高倍视野，高度提示泌尿系感染。需要注意的是清洁中段尿标本的留取，需要叮嘱患儿家长注意标本的留取方法，必要时可以复查尿常规以排除标本污染的可能性。
尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中5454段尿培养菌落数≥10/ml可确诊，10～10/ml为可疑，< 10/ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32个细菌，一般认为菌落34数在10～10/ml间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的2女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥10/ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿系感染。临床高度怀疑泌尿系感染而尿普通细菌培养阴性的，应作L-型细菌和厌氧菌培养。对于尿培养标本的留取，应尽量在抗生素应用前留取标本。二、 不同年龄儿童急性泌尿系感染症状的不同
急性泌尿系感染的临床症状随患儿年龄的不同存在着较大差异：①新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。常伴有败血症，局部排尿刺激症状多不明显。②婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热为突出症状。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状多不明显，有的存在排尿时哭闹不安症状，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。③年长儿：尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊等，可伴有发热、寒战、腹痛、腰痛和肾区叩击痛等。三、 无症状性菌尿
无症状性菌尿是指在健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状性尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用抗菌药物治疗。疗程7～14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。第十八节 急性淋巴细胞白血病诊断注意事项
急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的白血病类型，诊断时外周血白细胞总数可以是减低、正常或升高。需要与以下疾病鉴别：一、 再生障碍性贫血
白细胞总数减少的急性淋巴细胞白血病需要与再生障碍性贫血鉴别。鉴别要点：①外周血原始和幼稚淋巴细胞，再生障碍性贫血时全血细胞减少，外周血白细胞分类淋巴细胞比例常明显增高，无原始和幼稚淋巴细胞，而急性淋巴细胞白血病时外周血中常可见原始和幼稚淋巴细胞；②肝、脾、淋巴结肿大，再生障碍性贫血时肝、脾、淋巴结不大，而急性淋巴细胞白血病往往有肝、脾、淋巴结增大；③骨髓象，再生障碍性贫血时骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生，而急性淋巴细胞白血病时骨髓增生活跃，见大量原始和幼稚淋巴细胞。二、 传染性单核细胞增多症
本病肝、脾、淋巴结常肿大，外周血白细胞总数增高并出现异型淋巴细胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；特异性EB病毒抗体检查阳性；骨髓象无白血病改变。三、 类白血病反应
外周血白细胞总数升高的急性淋巴细胞白血病需要与类白血病反应鉴别。类白血病反应为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血象中出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。类白血病反应时血小板数多正常；白细胞分类以中性粒细胞为主，可以伴有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；而急性淋巴细胞白血病时外周血白细胞总数升高，以淋巴细胞为主，血小板数常常是减低的。四、 幼年特发性关节炎
急性淋巴细胞白血病伴有关节浸润症状时，临床出现发热、关节疼痛症状，需要与幼年特发性关节炎鉴别。急性淋巴细胞白血病往往伴随有贫血、出血等造血系统受累症状，而幼年特发性关节炎多不伴随出血症状。具体需要结合病程、C-反应蛋白、类风湿因子等辅助检查进行鉴别，必要时行骨髓穿刺进一步鉴别诊断。第十九节 贫血待查第二十节 特发性血小板减少性紫癜诊断注意事项
血小板减少是临床常见的现象，原因众多，而特发性血小板减少性紫癜是常见的原因之一，诊断时需要与以下疾病鉴别：一、 感染伴随的血小板减少
很多感染性疾病可以伴随血小板的减少，随着感染被控制，血小板恢复正常。与特发性血小板减少性紫癜的鉴别点：①感染与血小板减少发生时间上的关系，特发性血小板减少性紫癜多发生于感染后1～3周，而不是感染的同时。目前认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，而是由于病毒感染后使机体产生相应的抗体。这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核-吞噬细胞系统所清除，患者血清中血小板相关抗体（PAIgG）含量多增高。②血小板减少持续的时间，急性特发性血小板减少性紫癜持续时间≤6个月，> 6个月为慢性型，而感染性疾病伴随的血小板减少持续时间往往较短，随感染控制多在1～2周内恢复。二、 药物引起的血小板减少
很多药物都可以引起血小板减少，包括抗生素和化疗药物等，血小板减少与药物应用时间上的关系有助于鉴别，停用可疑药物后血小板上升则支持诊断。三、 与血液系统恶性疾病鉴别
特发性血小板减少性紫癜有时需要与外周血白细胞总数不升高的急性淋巴细胞白血病或再生障碍性贫血相鉴别。骨髓检查有助于明确诊断。四、 自身免疫性疾病
某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮有时以血小板减少为首发症状，需要结合有无其他症状如关节疼痛、发热等考虑。抗核抗体、补体C3、抗“O”、C-反应蛋白等检查则有助于明确诊断。五、 过敏性紫癜
过敏性紫癜也是出血性斑丘疹，但形态与血小板减少性紫癜不同。过敏性紫癜的皮疹高出于皮面，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部。而血小板减少性紫癜多为针尖大小的皮内或皮下出血点，皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。此外，过敏性紫癜时血小板数正常，因此，二者一般易于鉴别。第二十一节 化脓性脑膜炎诊断注意事项一、 不同病原感染导致的中枢神经系统感染的鉴别
1．起病急缓程度有助于病原判断。化脓性细菌和病毒感染多急性起病，不同的是前者的感染中毒症状更重，二者的血常规改变显著不同；结核性感染多为亚急性起病；隐球菌感染多为慢性或隐匿起病。
2．脑脊液检查是病原鉴别的关键，尤其是脑脊液内细胞数及其分类、蛋白和糖的变化（详见本书第三章第四节）。所有细菌性中枢神经系统感染时脑脊液内的糖都可以降低，无论是化脓性细菌、结核菌还是隐球菌等，但病毒性感染时脑脊液内的糖含量一般是正常的。细菌性中枢神经感染时脑脊液内蛋白水平可以显著升高，而病毒性感染时脑脊液内蛋白的水平多轻度升高。化脓性细菌感染时脑脊液内白细胞数显著升高，以多核细胞为主，而结核菌、隐球菌和病毒感染时，细胞数轻、中度升高，以单核细胞为主。
3．对于不同细菌引起的中枢神经系统感染的鉴别，脑脊液内细胞数的多少和分类非常重要，但要注意发病初期或应用抗生素后，脑脊液的改变可以不典型。二、 化脓性脑膜炎并发症
化脓性脑膜炎可以发生多种并发症，如硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水、脑性低钠血症等。其中，最常见的为硬膜下积液。硬膜下积液没有特异性的临床症状，发生该并发症时的临床表现与化脓性脑膜炎时的临床表现并无显著区别，仍然是高热、频繁呕吐、惊厥和意识障碍等。由于硬膜下积液的高发生率，保持对化脓性脑膜炎并发症的高度警惕性是早期诊断的关键。对发生于婴幼儿的化脓性脑膜炎，如果应用抗生素后体温下降不满意或体温降而复升者，首先考虑是否发生了硬膜下积液或脑室管膜炎等并发症。三、 婴幼儿化脓性脑膜炎的特点
由于婴幼儿的前囟和骨缝未完全闭合，能够一定程度缓解颅内压力。因此，婴幼儿由于颅内压增高而导致的头痛和呕吐症状不明显，即使呕吐，喷射性呕吐的特点也不突出。不可因为家长描述患儿的呕吐为非喷射性就排除颅内感染的可能。
婴幼儿的精神反应状况对中枢神经系统感染的诊断具有重要意义。健康婴幼儿对体温升高的耐受性强于年长儿和成年人。体温升高可以伴随一些非特异性症状如食欲不振、精神萎靡等。感染发生于中枢神经系统以外如上呼吸道或胃肠道时，精神萎靡的症状多仅限于发热时，且症状多不严重，经物理降温或药物降温后，患儿精神状态往往好转。如患儿精神差、嗜睡症状严重、与体温升高程度不平行时，应高度警惕中枢神经系统感染的可能性，必要时应进行脑脊液检查。第二十二节 结核性脑膜炎诊断注意事项一、 与其他病原感染导致的中枢神经系统感染的鉴别关键点
1．与病毒性脑（膜）炎的鉴别重点在于脑脊液内糖的水平 结核性脑膜炎时脑脊液内糖和氯化物降低，而病毒性感染时脑脊液内糖含量是正常的。
2．与化脓性脑膜炎的鉴别重点在于脑脊液内细胞的分类 多数情况下，化脓性脑膜炎时脑脊液内的细胞数显著增多，以多核细胞为主，而结核性脑膜炎时脑脊液内的细胞分类以单核细胞为主。
3．与隐球菌性脑膜炎的鉴别在于病原体的检测 结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎的鉴别是最困难的，因为二者的脑脊液改变是非常相似的。鉴别的重点是病原体的确定，脑脊液墨汁染色阳性和（或）乳胶凝集试验新型隐球菌特异性抗原检测阳性可以确诊为隐球菌性脑膜炎，而脑脊液涂片抗酸染色阳性、结核抗原和抗体检测阳性可确诊结核性脑膜炎。PPD试验、TB spot检测则有助于结核性感染的诊断。
其他有助于二者鉴别的有：①起病方式与病情进展速度：结核性脑膜炎多为亚急性起病，临床表现为早、中、晚三期，每期持续时间约1～2周，而隐球菌性脑膜炎多为慢性起病，进展更缓慢。如果病程已经数周或数月以上，而疾病进展不显著，则首先考虑隐球菌性脑膜炎。②慢性消耗症状：虽然结核感染和隐球菌感染时均可以伴随发热、乏力等非特异性感染中毒症状，但随病程延长，结核感染的消耗
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